Deborah Bernardes / Medcurso / Obstetrícia / Aula 06

Fórcipe Obstétrico, Sofrimento Fetal Agudo, Crônico e Puerpério

Fórcipe Obstétrico:

 Tipos:

o Simpson: mais utilizado. Qualquer variedade de posição, exceto situação transversa.

o Kielland: rotação. Pode ser aplicado em situação transversa. Corrige assinclitismo.
o Piper: cabeça derradeira.

 Pegada ideal: biparietomalomentoniana.

 Classificação:

o Desprendimento ou fórcipe de alívio:

 Couro cabeludo visível.

 Crânio fetal atingiu o assoalho pélvico.
 Sutura sagital no diâmetro anteroposterior do estreito inferior.
 Rotação < 45 graus.

o Baixo:

 Plano + 2 de DeLee ou abaixo dele.

 Rotações < ou > que 45 graus.

o Médio:

 Acima de +2 de DeLee
 Cabeça insinuada

 Indicações:

o Indicações profiláticas: pacientes cardiopatas (no período expulsivo há aumento do débito

cardíaco).
o Indicações maternas: exaustão materna.
o Indicações fetais: sofrimento fetal agudo.

 Condições de praticabilidade:

o Condições maternas:

 Dilatação total
 Proporcionalidade da bacia.
 Canal do parto sem obstáculos.
 Reto e bexiga vazios.

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o Condições fetais:

 Feto vivo
 Cabeça inusitada
 membrana rotas

 Complicações maternas: laceração de trajeto, lesão de reto e bexiga e hemorragia.

 Complicações fetais: céfalo-hematoma, hemorragia intracraniana e escoriações/lacerações.

 Vácuo-extrator: indicações similares às do fórcipe obstétrico (essa técnica pode causar mais
sofrimento ao bebe).

o Principais diferenças:

 Não utilizar com IG < 34 semanas.

 Falha após 3 trações sem descida.
 Cesariana na falha de aplicação.
 Risco maior de céfalo-hematoma.

Sofrimento Fetal Agudo:

 Ocorre durante o trabalho de parto, resulta em hipóxia, acidose (resultado final do sofrimento fetal),
hipercapnia.

 Fatores relacionados:

o Pressão arterial materno média.

o Resistência dos vasos uterinos.

 Etiologia:

o Hiperatividade uterina na hora do parto.

o Hipotensão materna.
o Gestação de alto risco.
o Acidentes com o cordão umbilical.
o Parto prolongado.
o Amniorrexe prematura (na bolsa rota pode acontecer prolapso do cordão  cordão sai antes
do bebe).

 Diagnóstico:

o Monitorização da movimentação fetal: 5-10x em 1-2h. Fácil, sem custo. Influenciada por outros
fatores e da muito falsos positivos.
o Microanálise do sangue fetal: mede-se o pH do feto a partir de uma microgota de sangue,
fazendo um corte na cabeça. Método invasivo, precisa romper a bolsa. Método em desuso.

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 7,25: normal
 7,20-7,25: repetir em 30 min.
 <7,20: comprometimento fetal.

o Eliminação de mecônio: relaxamento do esfíncter anal por hipóxia. Pode ser sinal de sofrimento
fetal ou apenas maturação gastrointestinal.
o Avaliação da frequência cardíaca fetal (FCF): método mais utilizado. Avalia indiretamente o
sistema nervoso autônomo. Ex: sonar e cardiotocografia.

 Frequência cardíaca fetal:

o Fisiologicamente:

 Parassimpático: nervo vago  bradicardia.

 Simpático: noradrenalina  aumento da frequencia cardíaca.

o Hipóxia  perda do estímulo simpático  perda das acelerações  perda da variabilidade 

bradicardia e desacelerações tardias  perda dos movimentos, respiração e tônus fetal.

Obs: ocorre o desequilíbrio do sistema simpático e parassimpático.

Obs: as acelerações na cardiotocografia são sinais de bem estar fetal. A variabilidade de

acelerações em comparação a linha de base também são sinais de bem estar fetal.

o Avaliação da frequência cardíaca fetal:

1. Ausculta fetal intermitente: sonar; se houver dúvida  cardiotocografia.

 Gestações de baixo risco:

 Fase ativa: 30 min

 Período expulsivo: 15 min

 Gestações de alto risco:

 Fase ativa: 15 min

 Período expulsivo: 5 min

2. Cardiotocografia: não deve ser feita rotineiramente e precisa de um grau de maturidade

do bebe (~ >36 semanas).

 Reduz o risco de convulso neonatal, mas aumenta a taxa de cesariana.

 Conceitos:

 Linha de base: é a FCF média em um intervalo de 10 minutos. O normal é ficar

em torno de 140 bpm.
 Variabilidade: diferença entre o maior e o menor valor da FCF em 1 min.
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 Variabilidade moderada: 5-25 (faixa de normalidade)

 Variabilidade acentuada: > 25

 Variabilidade < 25: mínima (pode estar assim por sono fetal ou
medicamento).
 Variabilidade ausente: péssimo prognóstico.

Obs: a perda da variabilidade é um sinal de sofrimento fetal.

 Acelerações: aumentos transitórios na FC, aumento de 15 bpm em relação a

linha média, por pelo menos 15s.

 Duas acelerações fala contra sofrimento fetal agudo.

 Não ter acelerações não significa necessariamente sofrimento fetal.

 Desacelerações: queda transitória da FCF.

 DIP I ou cefálico ou precoce: queda coincide com as contrações. Por

causa das contrações, acontece uma desaceleração momentânea mas não
é sinal de sofrimento fetal.
 DIP II ou placentário ou tardio: queda após a contração. Mal prognóstico.
 DIP III ou umbilical ou variável: variável em relação à contração uterina,
as desacelerações acontecem antes, durante ou depois.

- DIP III desfavorável: recuperação lenta, ausência de retorno à linha de

base e desaceleração bifásica (padrão em W).

 Classificação do colégio americano de GO da FCF: usando a cardiotocografia.

 Categoria I: categoria normal.

 Linha de base 110-160 bpm

 Variabilidade moderada
 Sem DIP II ou III
 Com/ sem DIP I ou aceleração

 Categoria II:
 Categoria III: pior prognóstico.

 Ausência de variabilidade e: DIP II ou III recorrente, bradicardia e padrão

sinusoidal.

 Conduta:

 Categoria I: reavaliar.
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 Categoria III: parto pela via mais rápida.

Sofrimento Fetal Crônico

 Conceitos: agressão lenta, durante semanas a meses. Feto lança mão de mecanismos compensatórios.

 Pode-se manifestar como:

o Crescimento intrauterino restrito

o Oligodramnia
o Alterações na dopplerfluxometria (USG que avalia o fluxo sanguíneo).

 Etiologia:

o Doenças maternas: vasculopatias, tabagismo, uso de drogas.

o Doenças da placenta: insuficiência placentária, placenta prévia, infarto placentário.
o Doenças fetais: infecções congênitas, aneuploidias, malformações congênitas.

 Diagnóstico: é fundamental saber a idade gestacional.

o Medida do fundo uterino: rastreamento em população de baixo risco.

o Apenas solicitar ultrassonografia se: medida do fundo uterino for 3 cm abaixo da IG ou se a
medida for abaixo do p10.
o Ultrassonografia:

 Mostra o peso fetal estimado medindo: o diâmetro biparietal / circunferência cefálica,

circunferência abdominal e comprimento do fêmur.
 CIUR: definido quando o peso fetal estimado for menor que o p10.

 Tipos de CIUR:

o Simétrico ou tipo I:

 5 a 10% dos casos de CIUR.

 Acomete no 2º trimestre (hiperplasia celular)
 Simetricamente pequeno: é um bebe que teve algum acometimento no início da
gestação.

 Podendo ser por: infecções congênitas, aneuploidias, anomalias congênitas ou

exposição à drogas.

o Assimétrico ou tipo II:

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 70-80% dos casos de CIUR.
 Acomete no 3º trimestre (hipertrofia celular).
 Circunferência abdominal fica reduzida pela quebra de glicogênio hepático.

 Avaliação fetal:

1. Oligodramnia:

o Índice de líquido amniótico (ILA): <5 cm; o útero é dividido em 4 quadrantes e é feito a
medição.
o Maior bolsão vertical < 2 cm

2. Perfil biofísico fetal:

o O perfil biofísico fetal é composto pela cardiotocografia + 4 achados USGs !*

o Achados USG:

 Movimentos respiratórios
 Movimentos fetais
 Tônus fetal
 Volume de líquido amniótico (apenas no sofrimento fetal crônico) !*

o A ordem de perda do perfil biofísico fetal acontece de maneira inversa ao desenvolvimento

embriológico.

Obs: ordem  tônus fetal, movimentos fetais, movimentos respiratórios e FCF

O primeiro a sofrer no perfil biofísico fetal é a FCF !*

Obs: resultados abaixo ou iguais a 4 deve-se realizar o parto imediatamente.

o Conduta:

 10/10 ou 8/10 (LA normal)  acompanhar

 8/10 (oligo) e 6/10  considerar parto
 6/10 (oligo) 4 a 0/10  parto na viabilidade

3. Dopplerfluxometria: estudo hemodinâmico do feto. Detecta precocemente a diminuição da

perfusão nos casos de insuficiência placentária.

o Insuficiência placentária  vasodilatação de órgãos nobres  vasoconstricção da periferia 

centralização fetal (centralização da artéria cerebral média do bebe).
o Se na dopplerfluxometria der uma relação umbílico/cerebral < 1  ausência de centralização.
o Relação U/C > 1  centralização.
o Ducto venoso: é uma comunicação que tem no fígado onde a veia hepática joga o sangue no
átrio direito.

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Centralização da artéria cerebral média  diástole zero  diástole reversa (90% de
comprometimento do fluxo) ducto venoso.

 Ducto venoso é o último vaso antes do óbito fetal.

 Parto imediato.

o Artérias uterinas:

 Incisura bilateral de artéria uterina precisa desaparecer no 2º trimestre, se não

desaparecer, quer dizer que houve problema na 2ª onda de invasão trofoblástica.

 Alto valor preditivo negativo.

o Conduta:

 Centralização fetal: parto > 34 semanas.

 Diástole zero: parto > 32 - 34 semanas.
 Diástole reversa, ducto venoso alterado: parto imediato via cesariana.

Puerpério:

 Conceitos:

o 6 – 8 semanas após o parto.

o Retorno dos órgãos reprodutivos e readaptação do organismo feminino.
o Momento de surgimento de diversos distúrbios.
o Útero:

 Em 10 – 14 dias o útero passa a ser um órgão intrapélvico.

 Colo fecha em uma semana pós parto.

o Ovários:

 Ovulação em 6 – 8 semanas (sem amamentação).

o Mamas:

 Colostro (primeiro leite)

 Apojadura até o 3º dia.

o Lóquios: perda de sangue vaginal que ocorre depois do parto.

 3 – 4 dias: vermelhos.
 Até a 2ª semana: róseos (meio acastanhado).
 Após 2ª semana: serosos e brancos.

 Hemorragia pós-parto:

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o Sangramento > 0,5L no parto vaginal ou > 1L na cesariana ou que torna a paciente sintomática /
sinais de hipovolemia.
o Principal causa de morte materna no mundo.
o Manifestações:

 Hipotonia / atonia uterina

 Laceração de trajeto
 Retenção placentária
 Distúrbios da coagulação
 Rotura uterina

 Inversão uterina
 4 T’s: tônus, trauma, tecido e trombina.

o Fatores predisponentes:

 Multiparidade
 Placentação anômala (acretismo placentário)
 Parto prolongado ou rápido
 Anestesia geral
 Útero de Couvelaire
 Sobredistensão uterina
 Cesariana prévia e atual
 Atonia uterina prévia

o Atonia uterina:

 Quadro clínico:

 Hemorragia precoce
 Útero subinvoluído, amolecido.

 Medidas gerais:

 Acesso venoso, hemoderivados

 Massagem uterina (bimanual)  Manobra de Hamilton.

 Tratamento medicamentoso:

 Ocitocina, metilergonovina, misoprostol.

 Ácido tranexâmico (indicado no controle de sangramento)

 Técnicas de tamponamento:

 Balão de Bakri (tratamento caro)

 Sonda de Foley

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 Tratamento cirúrgico:

 Sutura de B-Lynch
 Ligadura de artérias uterinas, hipogástricas

 Prevenção: 10 UI ocitocina IM após expulsão fetal.

o Laceração de trajeto:

 Feto macrossômico
 Manobra de Kristeller

 Parto operatório
 Conduta:

 Revisão do canal do parto (sempre revisar o canal do parto após o parto).

o Retenção placentária:

 Útero aumentado
 Outras causas excluídas (atonia, laceração etc)
 Conduta:

 Ocitócitos
 Remoção da placenta (extração manual ou com ajuda de artefatos)

 Infecção puerperal: febre (> 38ºC) por mais de 48 horas nos primeiros dez dias, exceto primeiras 24
horas.

o Infecções de útero e anexos

o Infecção de ferida operatória
o Infecções da mama
o Infecções de outros sítios
o Endometrite: forma mais frequente, início do processo.

 Fatores de risco: cesariana, RPMO prolongada, infecções, doenças maternas, baixo nível
socioeconômico, trauma no canal do parto.
 Quadro clínico:

 Útero subinvoluído, amolecido.

 Febre (achado muito específico para endometrite).
 Colo aberto, lóquios fétidos.

 Tratamento: clindamicina + gentamicina.

 Complicações:

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 Parametrite (paramétrio é o tecido que circunda o útero).
 Salpingite
 Abscesso pélvico
 Peritonite
 Tromboflebite pélvica séptica  prova terapêutica acrescentando heparina
(diagnóstico de exclusão em pacientes que mantêm a febre apesar da
antibioticoterapia). !*

 Alterações mamárias:

o Ingurgitamento mamário: estase láctea repentina. Bom estado geral. Desconforto mamário,
hipertermia local.

o Fissura mamária: erosões em torno dos mamilos. Associado a pega inadequada. Porta de
entrada.
o Mastite puerperal: infecção da glândula mamária.

 Agente etiológico: Staphylococcus aureus

 Sinais flogísticos na mama
 Febre alta

 Tratamento:

 Analgésicos, antitérmicos
 Cefalosporina de 1ª geração  cefalexina (antibiótico compatível com
aleitamento).
 Manutenção da amamentação
 Esvaziamento da mama

 Abscesso mamário: coleção purulenta  drenagem cirúrgica; manter antibioticoterapia.

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