Pré Natal

A função do pré natal é prevenir, diagnosticar e tratar tudo que possa atrapalhar a gravidez, o parto e o puerpério. Em
todas as consultas de pré-natal devemos fazer exame clínico e obstétrico. Pode ser de baixo risco ou de alto risco
(PNAR), este último quando se identifica qualquer intercorrência clínica e/ou obstétrica, na mãe e/ou no feto.

Consultas de Pré Natal

As consultas de pré natal possuem uma periodicidade. No PNAR quem determina os intervalos entre as consultas é o
obstetra de acordo com a patologia que ele encontrou. No pré natal de baixo risco, aquele que não foi identificada
nenhuma intercorrência na mãe e nem no feto, deve-se seguir recomendações da OMS:

 DX de gestação – 32 semanas = Consultas MENSAIS

 32 – 37 semanas = Consultas QUINZENAIS
 37 – 40 semanas = Consultas SEMANAIS
 40 – 42 semanas = Consultas a cada 3 dias

Ou seguir as recomendações do Ministério da Saúde Brasileiro:

 DX de gestação – 28 semanas = Consultas MENSAIS

 28 – 36 semanas = Consultas QUINZENAIS
 36 semanas – Final da gestação = Consultas SEMANAIS

OBS: Não existe alta do pré natal, alta só ocorre quando a paciente interna na maternidade.

Pela OMS, só se considera que a paciente fez pré natal, se ela tiver o mínimo de 6

consultas. Exame Clínico

Teoricamente, em toda consulta deve-se de fazer o exame físico geral e acrescentar o exame obstétrico. O que consta
o exame obstétrico:

 Inspeção – Procurar sinais do efeito da progesterona no organismo.

 Palpar obstétrico – Mensuração da AU, e manobras do palpar obstétrico, escola francesa e escola alemã, a mais
utilizada no Brasil é a alemã, que é mais completa, é craniocaudal e mais organizada; a francesa não possui uma
sequência. Aqui acrescentamos a ausculta do BCF.

- Escola Francesa – 3 tempos: Exploração do fundo do útero, escava ou estreito superior da bacia e do dorso fetal.

- Escola Alemã – Mais completa e craniocaudal, atualmente chamadas de

Manobras de Leopold – Exploração do fundo do útero, dorso fetal, mobilidade
cefálica (Originalmente é a manobra de Leopold) e escava ou estreito superior
da bacia.

- Mensuração da AU: Deve ser feita com a fita métrica “colada” na pele da
gestante, medindo a distância entre a porção superior da sínfise púbica até
onde termina a curvatura do útero, com a borda cubital da mão.
 - Ausculta do BCF: Depende do aparelho que temos para fazer a ausculta.

 USTV: BCF com 5 semanas

 US Pélvico: BCF com 8 semanas
 Sonar: BCF com 12 semanas, quando o útero sai da pelve
 PNAR: BCF com 16 semanas

Vamos auscultar o BCF no foco, que é o local onde o examinador melhor

ausculta o BCF. Não existe um único foco, e ele depende da IG, da
apresentação fetal e o lado do dorso fetal. O ideal é auscultar durante 1
minuto.

 IG < 20 semanas, não importa a apresentação fetal e nem o

lado do dorso: Auscultar o BCF infraumbilical, na linha média.
 IG > 20 semanas, apresentação pélvica: Auscultar o BCF
supraumbilical, do lado D ou E, do lado onde estiver o dorso
do feto.
 IG > 20 semanas, apresentação cefálica: Traçar uma linha
imaginária da cicatriz umbilical até a crista ilíaca do lado que
estiver o dorso do feto, linha de Ribemont-Dessaignes, e no meio
dessa linha eu ausculto o BCF.

 Exame dos genitais: Especular e toque vaginal (TV) – NÃO se faz exame especular e TV em todas as consultas
de pré natal. Quando fazer? Em todas as primeiras consultas de pré natal, e toda vez que a paciente se queixar
de dor, sangramento e perda de líquido. Sempre nessa ordem, especular primeiro e depois o TV.
 Pelvimetria externa: Hoje em dia não se utiliza mais, pelo advento da US.
Mas é importante saber o conjugado verdadeiro, que é o diâmetro real da
bacia de uma mulher. Medimos esse conjugado através do TV, com a mão
em forma de “pistola”, introduzimos os dedos na vagina da paciente, o
polegar vai bater na sínfise púbica, e os dedos que estão lá dentro vão em
direção ao promontório. A medida que obtemos pelo TV é o conjugado
diagonalis. O conjugado verdadeiro = conjugado diagonalis menos 1,5 ou 2
cm.

Exames complementares

 Tipagem sanguínea, para avaliar principalmente incompatibilidade Rh.

- Se vier ou se comportar como RH – devemos aprofundar a investigação pedindo fator rh do marido “ pai “.

- Fração anti Du – mesmo quando RH + a paciente se comporta como RH -. Depos da solicitação devemos buscar anticorpos
por meio do coombs indireto ( indicação da circulação materna ) , o direto é na circulação fetal ( não solicitado ) .
 Hemograma completo, e repete no 3º trimestre. (hemodiluição -11 ou 10 no 3 tri -anemia )
 Leucograma representa infecção quando dobra
 Plaquetas ( atenção por microangiopatia HELP consequencia da pré eclampsia )
 Urina 1 e Urocultura, 1 repete no 2º e 3º trimestre, pois a ITU é a infecção mais comum no ciclo
gravídico- puerperal, e possui uma explicação fisiológica pra isso.
 PPF, o ideal são 3 amostras na 1ª consulta de pré natal, pois tratamos todas as verminoses na gravidez de
preferência após 20 semanas de IG, exceto a esquistossomose que não tem medicamentos seguros para
serem usados durante a gravidez.
 Colpocitologia oncológica (CCO), deve ser coletado na 1ª consulta de pré natal ou em qualquer
idade gestacional pela oportunidade .Coleta dupla (igual ) .
 Glicemia de jejum, solicitado na 1ª consulta e repetida em 24-28 semanas no teste de tolerância a glicose (75g).
 Strepto B (Swab), coletado em torno de 35-37 semanas, material vaginal e anal, lembrando que a coleta é
sem espéculo, no terço inferior da vagina. ( Pelo ministerio da saude não é obrigatorio )
 Sorologias obrigatórias, pois são passíveis de tratamento durante o ciclo gravídico-puerperal.
 o Sífilis, VDRL – Repetido no 3º trimestre
o HIV – Repetido no 3º trimestre ( zerar a transmissão vertical )
o Toxoplasmose trata com espiramicina
o Hepatite B – imonoglobulina
o **** Rubeola – No pós parto podemos fazer vacina no puorperio

CMV – estimassa que seja a maior infecção mas não muda conduota
 OBS: A rubéola normalmente é solicitada, pois se a paciente for não reagente, conseguimos vaciná-la no puerpério,
não pode na gestante pois a vacina é de vírus vivo atenuado. O HTLV é bloqueio contra o aleitamento, então se
puder fazer é bom.

 US, o ideal é um US a cada trimestre da gestação. Qual a importância do US em cada trimestre?

o 1º Trimestre
 Cálculo da IG, pelo CCN, esta é a principal função desse 1º USG –
 DX de gestação, DX de certeza.
 Número de fetos, única ou gemelar.
 Localização, tópica ou ectópica.
o 2º Trimestre – Morfológico.
 Morfologia, vai estudar toda a formação do bebê, estrutura por estrutura, o ideal é que
seja feita por volta de 20 semanas de gestação.
 Crescimento fetal para idade gestacional .
o 3º Trimestre – Voltado para os anexos do feto, LA e placenta.
 Crescimento fetal.
 Líquido amniótico (LA), quantifica o ILA.
 Localização placentária, inserção baixa ou não.
 Idade placentária, grau de calcificação placentária, para avaliar a oxigenação da placenta, se
for muito calcificada tem que pedir um doppler.

*** PERGUNTA DE PROVA: Não tenho dinheiro para fazer US todo trimestre, só tenho dinheiro pra fazer um US na
gravidez inteira, com que IG eu faço esse US? 20 semanas, até essa IG ele ainda é confiável para calcular a IG, não é o
ideal para cálculo que é até 12-13 semanas, e além disso estuda toda a formação do feto.

- Rastreamento de malformações, hoje se faz principalmente rastreamento para a Sd. de Down, é claro que se tiverem
outras características suspeitas da mãe, não é um pré natal de baixo risco e pensaremos em outras síndromes. Mas o
foco do rastreamento no pré natal de baixo risco é a Sd. de Down.

 1º passo é a avaliação da translucência nucal (TN), que é uma prega na nuca do bebê que tem que ter menos de
2,5 mm, medido no período entre 11-13 semanas de gestação.
 Se o resultado da TN vier alterado, passamos para um segundo passo que é a avaliação do osso nasal, avaliando
sua presença ou não.
o Se o osso nasal estiver AUSENTE, isso aumenta ainda mais o risco de Sd. de Down. E a partir desse
momento vamos particularizar os casos, deve ser explicado para paciente o risco e decidir com o
casal se vale a pena investigar ou não, pois não se pode interromper a gestação devido está síndrome
 Se o casal optar por investigar, a pesquisa do cariótipo do feto é realizada através de exames invasivos, o que
determina qual exame fazer é a IG:
o Biópsia do vilo corial, pode ser feito até 8-10 semanas – É o que oferece mais riscos.
o Amniocentese, a partir de 14 semanas – É o mais seguro.
o Cordocentese, a partir de 16 semanas.
 ** é a avaliação da translucência nucal (TN), mesmo depois período entre 11-13 semanas de gestação pode ser
ralacionado a idade gestacional .

Complementos

 Ferro: 30-60 mg de Fe elementar por dia – 20 semanas até 1 mes pós parto pelo sangramentos .
 Ácido Fólico: Ajuda o fechamento do tubo neural. 5 mg por dia desde o desejo de gestação ou diagnostico de
gestação até o final do 1º trimestre. Alguns estudos mostram que manter o ácido fólico até o final da
gravidez, o RN tem uma incidência menor de leucouses, tem um risco menor de anemia, leucopenia e
plaquetopenia. Existe uma discussão da dose, pois 5 mg é uma dose muito alta, 400 mcg/dia é a dose
necessária que vem sendo prescrita em alguns países, porém a mulher brasileira já apresenta uma deficiência
de ácido fólico, então continua-se utilizando a dose de 5 mg.
 Carbonato de Cálcio, utilizado para diminuir o risco de pré-eclâmpsia. 1250 mg de cálcio o que equivale a 500 mg de
calcio elementar no período de 16-36 semanas.Em primigestas ***

Calendário Vacinal
 DTPA, duplo adulto
o Se paciente estiver com o esquema COMPLETO, o reforço é a cada 5 anos na grávida (10 anos em não
grávidas). Então se a última dose dela for a menos de 5 anos, não precisa fazer nada. Se a última dose
for a mais de 5 anos, faz um reforço.
o Se o esquema for INCOMPLETO, faz as 3 doses com o intervalo de 2 meses.
 Hepatite B, pode ser indicada na 1ª consulta, são 3 doses habituais como é feito fora da gravidez.intevalo de 2 e 6
meses .
 Gripe H1N1, pode ser feita em qualquer idade gestacional.
 RUBEOLA SÓ NO PÓS PARTO **