OXIGENIOTERAPIA

Fisioterapia Respiratória / UTI

Prof. Mara Ribeiro
Uma das principais indicações de oxigenioterapia são os casos de Hipoximia.

A hipoxemia pode ser causada por:

• hipoven3lação;

• shunt;

• alteração da difusão;

• alteração da ven3lação/perfusão;

• alteração no transporte da hemoglobina.

CORREÇÃO DA HIPOXEMIA

A hipoxemia ocorre quando há redução da pressão alveolar de oxigenio, que

pode ser corrigida pelo aumento da fração de oxigênio inspirada. Tendo estabelecido
claros objetivos clínicos, as adequadas avaliação e eficácia da oxigenoterapia são
matéria de exame clínico e medida de gases sanguíneos, visto que a administração do
oxigênio é constante e previsível e necessita de conhecimento do mecanismo de
oxigenação, técnica e fração de oxigênio inspirado.

O oxigênio é prescrito para paciente hipoxêmico para aumentar a tensão do

oxigenio alveolar e diminuir o esforço respiratório. Embora tenha a função de salvar
vidas, em certas circunstâncias, pode ser letal, se prescrito e/ou administrado
incorretamente.
EFEITOS COLATERAIS DO OXIGÊNIO

Estresse oxidativo

Todos os órgãos corpóreos mostram-se comprometidos quando expostos a altos níveis de

oxigênio. O pulmão é o órgão mais afetado. As lesões pulmonares ocorrem principalmente por causa
do estresse oxidativo, definido como o excesso de radicais livres no organismo. As espécies reativas de
oxigêrnio (ERO) são subprodutos do metabolismo celular e se constituem de átomos ou moléculas que
contêm oxigênio e apresentam um elétron não pareado na sua órbita externa. Eles são capazes de
reagir com outras moléculas contra as quais colidem, retirando elétrons dessas substâncias e
modificando suas estruturas moleculares.
 As ERO podem promover a peroxidação lipídica da membrana celular e, consequentemente, induzir
a formação de moléculas vasoativas e pró-inflamatórias, o que altera a barreira lipídica e aumenta a
permeabilidade da membrana.

Assim, o evento inicial da toxicidade por hiperóxia nos pulmões é a formação excessiva de ERO,
sendo os radicais hidroxila e superóxido os mais frequentemente relacionados à lesão pulmonar.

Podem ocorrer ativação e recrutamento tanto de neutrófilos, quanto de macrófagos alveolares, com
consequente formação de membrana hialina, edema, hiperplasia e proliferação de células epiteliais
alveolares tipo II, destruição das células epiteliais tipo I, fibrose intersticial e remodelamento vascular
pulmonar.
Atelectasia de absorção

A utilização de altas concentrações de oxigênio promove depleção rápida dos níveis de

nitrogênio do organismo, havendo uma redução de nitrogênio no gás alveolar. Esse fenômeno
pode causar colapso pulmonar, pois o oxigênio difunde-se rapidamente para o sangue e o alvéolo
perde sua fonte de estabilização. Assim, a pressão gasosa no interior do alvéolo cai
progressivamente até que haja colapso. Esse fenômeno é chamado de atelectasia de absorção.
 FIO2 IDEAL

Atualmente, vários estudos vêm demonstrando que o uso aproximado de 100% de FiO2
traz efeitos deletérios, como traqueite, hiperemia de mucosa, edema e diminuição dos
movimentos ciliares brônquicos, demonstrado em broncoscopia.

Alterações espirométricas são vistas após 24 horas e diminuição da complacência estática

após 48 horas de exposição a 100% de FiO2. É observado um aumento do estresse oxidativo
em pacientes saudáveis submetidos a uma FiO2 a 28% por apenas 30 min.

Assim, vários são os meios que podem ser utilizados com o intuito de reduzir a
necessidade de altas FiO2, como níveis ótimos de pressão positiva expiratória final (PEEP –
positive end-expiratory pressure), recrutamento alveolar, posição prona e otimização do débito
cardíaco.
SISTEMAS DE LIBERAÇÃO DE OXIGÊNIO

Existem três modelos básicos de liberação de oxigênio:

· sistemas de fluxo baixo,
· sistema com reservatório e
· sistema de fluxo alto.

Os sistemas cercados, comumente identificados como uma quarta categoria, na

realidade, são reservatórios que envolvem a cabeça ou o corpo. Cada modelo compartilha

características, capacidades e limitações comuns.

Sistemas de fluxo baixo

Os sistemas de fluxo baixo dependem da existência de um reservatório anatômico (cavidade nasal

e oral) ou artificial de oxigênio, do fluxo de gás fornecido, da frequência respiratória, do volume
corrente e do volume-minuto do paciente. Depende essencialmente do padrão ventilatório do paciente,
isto é, de seu volume-minuto.
Cânula nasal

A cânula nasal é um dispositivo plástico descartável composto por duas pontas, ou

dentes, com aproximadamente 1 cm de comprimento, conectadas a um tubo longo de
pequeno calibre para o suprimento de oxigênio.

Insere-se as pontas diretamente nos vestíbulos do nariz, enquanto se fixa o tubo de

suprimento diretamente a um fluxômetro ou a um umidificador.

Os fluxos superiores a 6 a 8 L/min podem causar desconforto ao paciente, incluindo

ressecamento e sangramento. Nos neonatos e lactentes, pode-se limitar o fluxo ao máximo
de 2 L/min, que é c fortável e permite que o paciente fale, tussa e se alimente durante o
uso, podendo atingir FiO2 que varia de 24 a 44%,com fluxos de 1 a 6 L/min.
Máscaras faciais com reservatório

Existem três tipos de máscaras faciais: máscara simples, máscara de rei- nalação parcial
e máscara de não reinalação.

Máscara simples

Aumenta o reservatório artificial de oxigênio, permitindo maior inalação do gás na

inspiração. Envolve a boca e o nariz e há orifícios pelos quais o paciente expira. Caso haja uma
cessação do fluxo de oxigênio, pode-se inalar o ar ambiente por esses orifícios. A variação de
fluxo de entrada pode variar entre 5 e 12 L/min. Se houver necessidade de fluxo acima de 12
L/min, a máscara deve ser substituída por uma que propicie maior FiO2.
Máscaras com reservatório

Existem as máscaras de reinalação parcial e de não reinalação; ambas possuem uma

bolsa de reservatório flexível de 1 L fixada à entrada de oxigênio, possibilitando maior oferta
de FiO2 através de seu enchimento.

A máscara de reinalação parcial permite uma oferta de FiO2 de 60 a 80%, com fluxo de
7 a 10 L/min. O fluxo deve ser adequado para garantir que a bolsa seja esvaziada em
somente 1/3 do seu conteúdo durante a inspiração, para prevenir acúmulo de CO2 no
sistema.

As máscaras de não reinalação utilizam válvula unidirecional e devem receber fluxo

suficiente para evitar o esvaziamento da bolsa durante a expiração. A máscara de não
reinalação atinge FiO2 de 60 a 100%. A principal desvantagem dessa máscara é o
vazamento de ar ao redor do corpo da máscara e através da porta de expiração.
Tenda facial

É conhecida como máscara de macronebulização.Permite uma FiO2 entre 21 e 40%,

com fluxos de 6 a 15 L/min(dependendo do tipo de nebulizador). Assim como na máscara
facial simples, fluxos abaixo de 5 L/min aumentam o risco de reinalação de CO2. É indicada
nos casos de trauma facial ou de não adesão à máscara facial simples.
Colar de traqueostomia

Também chamado de máscara de traqueostomia, permite alcançar uma FiO2 entre 35 e

60%, com fluxos entre 6 e 15 L/min(dependendo do nebulizador). É indicado para os
pacientes traqueostomizados.
SISTEMAS DE FLUXO ALTO

São definidos como aqueles em que o fluxo de gás do aparelho é suficiente para satisfazer
todas as necessidades inspiratórias. O fluxo liberado pelo sistema é igual ou maior que o fluxo do
paciente.

Para qualificar um dispositivo de fluxo alto, o sistema deve fornecer um fluxo total de, no
mínimo, 60 L/min. Esse critério de fluxo é baseado no fluxo inspiratório máximo do adulto médio,
durante a ventilação corrente, que é de aproximadamente 3 vezes o volume-minuto. Como 20
L/min está próximo do limite superior dos volumes-minuto sustentáveis pelas pessoas doentes, um
fluxo de 3 × 20 ou 60 L/min deve ser suficiente na maioria das situações. Em raras acasiões, as
necessidades de fluxo serão iguais ou superiores a 100 L/min2.
Máscara de Venturi

Este tipo de máscara utiliza um alto fluxo de oxigênio, atingindo um pico de fluxo
inspiratório maior que o do paciente. O ar ambiente é arrastado em volta do jato de oxigenio
por orifícios laterais. A FiO2 pode variar de 24 a 50%, com fluxo de 6 a 15 L/min.
OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA

A oxigenoterapia hiperbárica (OHB) é uma modalidade terapêutica que oferta

100% de oxigênio puro em um ambiente pressurizado a um nível acima da pressão
atmosférica, entre 2 e 4 atmosferas. É aplicada em uma câmara para um ou diversos
pacientes.
OXIGENOTERAPIA DOMICILIAR DE USO PROLONGADO

A melhora da qualidade de vida em pacientes com DPOC também foi estudada quanto ao
aumento na tolerância ao exercício. Lilker et al. foram os primeiros a conduzir um estudo controlado
com DPOC usando oxigênio portátil comparado com ar comprimido. Três dos 9 pacientes com oxigênio
obtiveram uma distância maior caminhada em comparação com os que usaram ar.

Observou-se que o esforço para carregar o oxigênio portátil anulou o aumento na tolerância ao
exercício, então foi proposto que colocassem os cilindros de oxigênio em carrinhos com rodas.
 O efeito da hipoxemia crônica é provavelmente o fator de maior importância no agravamento da
doença pulmonar, pois consiste na mudança estrutural das pequenas veias pulmonares. Essa
remodelação da árvore vascular pulmonar induzida pela hipóxia é caracterizada por uma diminuição da
área seccional das artérias pulmonares.

No Brasil, a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT) definiu diretrizes para o seu
uso. A gasometria arterial em ar ambiente é imprescindível para a indicação e prescrição de ODP e deve
ser realizada sempre durante doença estável.

As indicações clássicas de ODP são:

• PaO2 ≤ 55 mmHg ou saturação ≤ 88% em repouso;

• PaO2 entre 56 e 59 mmHg, com evidências clínicas de cor pulmonale

ou policitemia (hematócrito ≥ 55%).

 A prescrição do fluxo ideal de oxigênio deve ser realizada por titulação individual, usando-se o
oxímetro de pulso no dedo ou lóbulo da orelha e adequando-se o fluxo de oxigênio até a obtenção de uma
saturação de pulso da oxi-hemoglobina (SpO2) maior ou igual a 90% (ideal de 90 a 92%). Recomenda-se
que, à prescrição de oxigênio durante o dia em repouso, se adicione 1 L a mais para uso noturno e,
quando possível, que a dose ideal para os esforços seja titulada individualmente por simulação das
atividades de vida diária ou pelo teste de esforço (teste de caminhada de 6 minutos ou teste do degrau
de 5 min).

Após a alta hospitalar por exacerbação de pneumopatia, antes de matricular o paciente no

programa de ODP, deve-se sempre realizar nova gasometria arterial após 90 dias da alta para confirmar
se a hipoxemia ainda está presente (ou seja, durante doença estável), pois a hipoxemia pode ser
transitória nessas situações. Já foi documentado que a hipoxemia transitória pode ser revertida em
aproximadamente 25 a 50% dos casos após a estabilização da doença pulmonar.
 VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA -
VNI

Fisioterapia Respiratória / UTI

Prof. Mara Ribeiro
● Para manter parcial ou totalmente a ventilação e a oxigenação o
paciente pode necessitar de um auxilio de um sistema externo não
invasivo que forneça pressão positiva ao sistema respiratório

● Aplicação realizada por meio de uma interface externa (que não seja
TOT ou TQT) acoplada ao paciente conectada a um gerador de
pressão positiva

● O OBJETIVO inclui:

Promoção da expansibilidade pulmonar

Gerando melhor troca gasosa

Diminuindo o trabalho respiratório

Pacientes Ventilados de Forma Não Invasiva
sob Pressão Positiva em Diversos Estudos

INTERFACES MODOS
UTILIZADOS

Adaptado de Meduri GU. Noninvasive Positive Pressure Ventilation in Patients

With Acute Respiratory Failure: Clinics in Chest Medicine, 1996
 Tipos de modos de VNI

CPAP

• Pressão constante nas vias aéreas – EPAP

• Ven3lação espontânea

Bilevel

• Dois níveis de pressão (IPAP = suporte inspiratório) e EPAP

• Ciclagem a fluxo
 Principais indicações da VNI

1. Asma
2. DPOC
3. Edema Agudo de Pulmão
4. SARA
5. Pneumonia
6. Retirada VM
7. Pós-Operatório
8. Atelectasias
 Principais indicações da VNI

● Exacerbação da Asma
Utilizada em conjunto com terapia medicamentosa para melhorar à obstrução ao fluxo
aéreo e diminuir esforço respiratório em pacientes em crise asmática moderada e acentuada
● Exacerbação aguda do DPOC
Com objetivo de diminuir a necessidade de intubação, diminuição do tempo de internação
no hospital e diminuição da mortalidade
● Edema agudo de pulmão cardiogênico
Deve-se usar VNI (BIPAP com EPAP 5-10 e IPAP até 15 cm H2O) e ou CPAP de 5 a 10
cmH20 nos pacientes, visando diminuir a necessidade de intubação endotraqueal e redução
na mortalidade hospitalar
 Principais indicações da VNI

● SARA
Especialmente nos casos de SARA Leve, com os cuidados de se
observar as metas de sucesso de 30min a 2 horas. No caso de não
sucesso evitar retardar a intubação
*Na SARA Grave evitar utilizar VNI, devido à alta taxa de falência
respiratória e necessidade de IOT, especialmente em pacientes com
PaO2/FIO2 < 140.

● Pneumonia Adquirida na Comunidade Grave (PAC grave)

Pode-se utilizar a VNI em PAC grave com insuficiência respiratória
hipoxêmica, especialmente nos portadores concomitantes de DPOC
*No caso de não sucesso (30 min a 2h) evitar retardar a intubação
 Principais indicações da VNI

● Pós – Extubação

Com objetivo de encurtar a duração da ventilação invasiva,

reduzir a mortalidade, diminuir as taxas de pneumonia associada
à ventilação mecânica (PAV), gerando menos dias internação e
hospitalar na população de pacientes DPOC hipercápnicos.

* Usar VNI imediatamente após a extubação nos pacientes

de risco para evitar Insuficiência Respiratória Aguda (IRpA) e
reintubação (ação profilática)
 Principais indicações da VNI

● VNI em Pós-Operatório
Para tratamento da IRpA no pós-operatório imediato
de cirurgia abdominal e torácica. Para melhora da troca
gasosa, redução de atelectasias e diminuição do trabalho
respiratório, além de diminuição da necessidade de IOT e
da mortalidade.
Mantendo-se pressões inspiratórias mais baixas (EPAP
< 8 e IPAP < 15) – Cirurgia Torácica, Cirurgia Abdominal,
Cirurgia Cardíaca, e Cirurgia Bariátrica
 VNI na Insuficiência Respiratória

Hipoxêmica Hipercápnica
● DPOC
● Edema pulmonar cardiogênico
● Asma
● Pneumonia
● Fibrose cística
● ALI / SDRS
● Bronquiectasia
● Imunocomprometidos ● Depressão do SNC
● Trauma Torácico ● Lesão medular

● Fibrose pulmonar idiopática ● Neuropatia

● Neuromuscular
● Pós-cirúrgica
● Miopatia
● Cifoescoliose
Indicação dos modos ventilatórios
(exceto as contraindicações)

CPAP BILEVEL

EAP cardiogênico Hipercapnias agudas

Descanso da musculatura
PO de Cirurgia Abdominal
respiratória

Apneia do Sono Leve/Moderada EAP cardiogênico

Infecções de imunossuprimidos
 Quando começar?

● Pacientes com incapacidade de manter ventilação espontânea

○ Volume minuto > 4 lpm,
○ PaCO2 < 50 mmHg,
○ pH > 7,25

Devem iniciar uso de VNI com dois níveis de pressão, com a pressão inspiratória suficiente para manter um
processo de ven9lação adequada, visando impedir a progressão para fadiga muscular e/ou parada respiratória
 Critério de seleção da VNI na IRespA

● Diagnóstico Apropriado (de acordo com a patologia e nível de evidência para

uso de VNI), com potencial reversibilidade
● Estabelecimento da necessidade de VM:
● Dispnéia moderada a severa
● Taquipneia ( FR > 35 )
● Uso de musculatura acessória ou
● Movimento paradoxal do abdome
● Alterações gasométricas
pH < 7,35
PaCO2 > 45
PaO2 / FiO2 < 200

Liesching T. Chest 2003

 Contraindicações a VNI

Absolutas (sempre evitar)

• Necessidade de intubação de emergência
• Parada cardíaca ou respiratória
• Pneumotórax não drenado
• Instabilidade hemodinâmica ou elétrica (arritmias)

Rela3vas (analisar caso a caso risco x beneOcio)

• Incapacidade de cooperar, proteger as vias aéreas, ou secreções abundantes
• Rebaixamento de nível de consciência (exceto acidose hipercápnica em DPOC)
• Falências orgânicas não respiratórias (encefalopatia, arritmias malignas ou hemorragia digestivas graves com instabilidade
hemodinâmica)
• Cirurgia facial ou neurológica
• Trauma ou deformidade facial
• Alto risco de aspiração
• Obstrução de vias aéreas superiores
• Anastomose de esôfago recente (evitar pressurização acima de 20 cmH2O)
Ajustando os Parâmetros da Ventilação

1. Posicione a cabeceira do paciente a 45º

2. Explique ao paciente a técnica e suas vantagens,

obtendo a sua confiança e colaboração

3. Conecte a máscara ao respirador

A.
Farias

4. Ligue o respirador e ajuste os parâmetros iniciais

Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, J. de Pneumologia 2000

Abou-Shala N,Meduri GH. Critical Care Medicine, 1998
 Ajustando os Parâmetros da Ventilação
5. Ajustes iniciais:

● EPAP = 8 a 10 cm H2O

● IPAP = 12 cm H2O a 15 cm H2O ,

● FiO2 para SaO2 > 90 mmHg.

Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, J. de Pneumologia 2000

A. Farias
 Ajustando os Parâmetros da Ventilação

6. Ajuste a máscara gentilmente e a

fixe manualmente quando iniciar o
método

• Observe a sincronia entre o

respirador e o paciente

• Atente para pontos de

vazamento e maior atrito

• Se necessário proteja-os com

adesivos/gazes

Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, J. de Pneumologia 2000

A. Farias
Ajustando os Parâmetros da Ventilação

7. Após a sincronia ser obtida , fixe a máscara com o

fixador
• Evite apertar demais
• Pequenos vazamentos podem ser permitidos se não comprometerem a eficácia da ventilação
• Distribua igualmente a pressão sobre a máscara
• Proteja do atrito as áreas de contato com as tiras

Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, J. de Pneumologia 2000, V26

Abou-Shala N,Meduri GH. Critical Care Medicine, 1998
 Ajustando os Parâmetros da Ventilação

9. Observe vazamentos e FR

10. Questione o paciente quanto ao seu conforto

11. Regule os parâmetros de alarme e vent. de apnéia do

respirador

12. Solicite ao paciente que informe qualquer desconforto

ou necessidade

13. Estabeleça vigilância especial na primeira hora

Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, J. de Pneumologia 2000
A. Farias Abou-Shala N,Meduri GH. Critical Care Medicine, 1998
 Tipos de Interfaces de VNI

● Máscaras Nasais
Podem ser usadas em Insuficiência Respiratória Aguda Leve, em pacientes com claustrofobia
ou má adaptação à máscara facial.
Podem-se combinar diferentes interfaces quando os pacientes necessitam de assistência
ventilatória contínua para evitar os pontos isquêmicos devido à redução de fluxo sanguíneo
secundária a pressão que a máscara exerce no rosto do paciente
 Tipos de Interfaces de VNI

● Máscaras oro-nasais (faciais):

Usar máscaras faciais na Insuficiência Respiratória Aguda Leve e Moderada, visando melhora rápida dos
parâmetros fisiológicos (trocas gasosas e trabalho respiratório).
Monitorizar tolerância e efeitos colaterais como ulcera em pontos de apoio e, distensão gástrica.
 Tipos de Interfaces de VNI

● Máscara facial total e Capacete

Utilizar nas situações de Insuficiência Respiratória hipoxêmica mais
graves por permitir uma pressurização maior das vias aéreas;
Por cobrir todo o rosto, distribui a pressão da máscara exercida na
pele evitando pontos de pressão em torno do nariz e reduzindo o risco
de lesões cutâneas
Grande espaço morto gera uma limitação para sua aplicação em
pacientes com distúrbio de ventilação, devendo ser corrigida com
aplicação de maiores níveis de suporte pressórico.
Esta interface pode gerar também assincronia de disparo determinado
pelo atraso na liberação do fluxo inspiratório, com consequente
elevação do trabalho respiratório
 Quando descontinuar?

● O uso de VNI deve ser monitorado por profissional

da saúde à beira-leito de 30min a 2 horas.

● Para ser considerado sucesso, deve ser observado:

○ Diminuição da FR,
○ Aumento do VC,
○ Melhora do nível de consciência,
○ Diminuição ou cessação de uso de musculatura acessória,
○ Aumento da PaO2 e/ou da SpO2
○ Diminuição da PaCO2 sem distensão abdominal
significativa.
Quando não há sucesso, recomenda-se imediata IOT e ventilação invasiva. Espera-se sucesso na população
hipercápnica com o uso da VNI em 75% dos casos, e nos hipoxêmicos em cerca de 50%