Relatório de Tutoria P4 M3 2021-2

PROBLEMA 5 – “A Biópsia!!!”
João Carlos foi, essa semana, para o ambulatório de oncologia, onde presenciou a
consulta da paciente M.R.S., 40 anos. Ela estava em acompanhamento de câncer de mama
diagnosticado aos 33 anos. Informava que havia perdido a mãe por câncer de mama e que sua
irmã apresentou suspeita de câncer de mama no ano anterior, aos 34 anos. Há 07 anos M.R.S.
tinha detectado um nódulo em mama esquerda de cerca de 2,5 cm. Nenhum linfonodo foi
detectado ao exame físico, USG ou MMG. Feito biópsia. Conclusão do anatomopatológico:
carcinoma ductal infiltrante grau histológico II. O laudo da imunohistoquímica mostrava
receptores de estrógenos positivos em 90% das células, receptores de progesterona positivos
em 90% das células, oncoproteína c-erb2 (HER 2) positivo 3+, Ki-67 de 25%.
Foi realizada, na época do diagnóstico, cirurgia conservadora da mama e avaliação
de linfonodal axilar pela técnica do linfonodo sentinela, que foi negativo. Foi encaminhada para
quimioterapia adjuvante com o esquema DCT (docetaxel, carboplatina, trastuzumabe) por 6
ciclos, seguido de Radioterapia adjuvante. Completou mais 40 semanas de trastuzumabe (ao
todo um ano). Após os seis ciclos de DCT iniciou também tamoxifeno durante 5 anos.
Agora, M.R.S. procurou atendimento médico porque estava apresentando há dois
meses dor na coluna de forte intensidade. A cintilografia óssea mostrou lesão em L4, L5 e
costelas, sugerindo metástáses óssea. O restante dos exames de estadiamento estavam
normais. Foi recomendado tratamento paliativo com quimioterapia associada a inibidor de
osteólise.
INSTRUÇÃO: conhecer o papel do câncer de mama e a importância de sua detecção
precoce
Oncoproteína cerb2 (HER 2) positivo 3+:
 O receptor HER2 é uma proteína localizada na membrana das células epiteliais. Essa
sigla significa Human Epidermal growth factor Receptor-type 2, ou seja, receptor tipo 2
do fator de crescimento epidérmico humano. Trata-se de uma proteína que, em
quantidades normais, cumpre um papel importante no crescimento e desenvolvimento
de várias células epiteliais.
 O problema relacionado a esse receptor é que o câncer de mama se desenvolve
justamente a partir de células epiteliais, como as encontradas no tecido glandular da
mama. Algumas mulheres apresentam uma mutação no HER2, que provoca um
 funcionamento anormal, levando ao crescimento descontrolado das células, ou seja, à
formação de um tumor.
 A exacerbação dos receptores HER2 também pode indicar que se trata de um tumor
mais agressivo.
 Se o resultado da imunohistoquímica for 3+, o câncer é HER2+. Esses tumores
geralmente são tratados com medicamentos que têm como alvo a proteína HER2.
Ki-67: O Ki-67 (ou MIB-1) é um marcador utilizado na avaliação imunoistoquímica do
câncer de mama. Trata-se de uma substância liberada durante a divisão celular.
Portanto, os tumores que se dividem mais tem Ki-67 mais elevado.
Linfonodo sentinela: O linfonodo sentinela é o primeiro linfonodo que recebe a drenagem
linfática proveniente do câncer de mama. A sua detecção tem a finalidade de predizer o
estado da axila e evitar o esvaziamento axilar nos pacientes sem comprometimento
metastático.
DCT: (docetaxel, carboplatina, trastuzumabe)
TAMOXIFENO: É uma molécula que tem a capacidade de se ligar ao receptor de
estrógeno presente em várias células do nosso corpo. Quando ingerido, ele ocupa os
receptores deste hormônio e impede a atuação deste.
Cintilografia óssea:
 É um exame indicado pelo médico quando a pessoa apresenta dor óssea,
infecção ou lesão nos ossos que não conseguem ser vistas por outros exames.
Desta forma, a cintilografia ajuda a diagnosticar várias doenças ósseas como
infecções, artrite, fratura ou alterações na circulação sanguínea do osso, por
exemplo.
 Além disso, a cintilografia ajuda a avaliar próteses nos ossos e a detectar se
existem metástases ósseas, que ocorrem quando o câncer de outra parte do
corpo se espalha para os ossos.
Tratamento paliativo: A Organização Mundial de Saúde define como “o tratamento
completo e ativo de pacientes, cujas doenças não mais respondem a tratamentos
curativos; portanto, o objetivo principal é conseguir controlar a dor e outros sintomas, bem
como problemas psicológicos, sociais e espirituais”.
Inibidores da osteólise: O uso de Inibidores da Osteólise (Bisfosfonatos) no tratamento
oncológico tem o objetivo de inibir a reabsorção óssea, oferecendo controle das
complicações ósseas e, eventualmente, reduzindo a dor.
2º Passo: Definir o Problema

Identificar a clínica, diagnóstico e tratamento do câncer de mama

 5º Passo: Formular os Objetivos Específicos de Aprendizagem
01: identificar os tipos histológicos, fatores de risco e fatores do câncer de mama
02: citar as manifestações clínicas e exames diagnósticos do câncer da mama.
03: discutir os tipos de tratamento em câncer de mama.

1- identificar os tipos histológicos, fatores de risco e fatores do câncer de

mama

FATORES DE RISCO
FATORES PROTETORES-INCA
tipos histológicos
Tipos histológicos
 DUCTAL-MAIS COMUM
 PIOR PROGNÓSTICO INVASIVO E INFLAMATÓRIO
 DESCARGA PAPILAR SEROSANGUINOLENTA
 
 Ductal in situ-
 Ductal invasivo
 Lobular in situ
 Lobular invasivo
 Inflamatório
 Doença de Paget
Ductal in situ (não rompe a membrana), ductal invasivo (rompe a membrana basal, e adentra o
tecido ao seu redor; 85%), lobular in situ, lobular invasivo, inflamatório, doença de Paget,
tubular, coloide ou mucinoso, adenoide cístico, cribiforme, papilífero, medular típico.
Curiosidade: Os termos ductal e lobular são ainda utilizados para descrever subtipos nos
carcinomas in situ e invasivos, porém evidências sugerem que esses carcinomas na verdade
se originam de células da unidade ducto lobular terminal.

FATORES DE RISCO
- Fatores ambientais ou comportamentais:
• Exposição à radiação ionizante
• Tabagismo
• Alcoolismo
• Obesidade e sobrepeso
• Sedentarismo

-Fatores endócrinos:
• História de menarca precoce (antes dos 12 anos) – devido obesidade, exposição hormonal
• Menopausa tardia (após os 55anos)
• nuliparidade
• Gravidez tardia (após 30 anos);
• TRH pós-menopausa (principalmente por mais de 5 anos)
• ACO

Raça e etnia: triplo negativo mais relacionado a mulheres negras

Os fatores genéticos/hereditários foram relacionados à presença de mutações em

determinados genes. Essas mutações são mais comumente encontradas nos genes BRCA1
e BRCA2, mas também são frequentes em outros genes como: PALB2, CHEK2, BARD1,
ATM, RAD51C, RAD51D e TP53 (Breast Cancer Association Consortium, 2021; Garber et
al, 1991). Mulheres que possuem vários casos de câncer de mama e/ou pelo menos um
caso de câncer de ovário em parentes consanguíneos, sobretudo em idade jovem, ou
câncer de mama em homem também em parente consanguíneo, podem ter predisposição
genética e são consideradas de risco elevado para a doença. O câncer de mama de caráter
hereditário corresponde, por sua vez, a apenas 5% a 10% do total de casos (Adami et al.,
2008).
Tabagismo: O tabagismo é atualmente classificado pela International Agency for Research on
Cancer (IARC) como agente carcinogênico com limitada evidência para câncer de mama em
humano, porém é contraditório pois são evidências sugestivas e não conclusivas.

Casos de câncer de mama na família, principalmente antes dos 50 anos.

-Fatores genéticos e hereditários:

· CA de ovário
· Mutação nos genes BRCA 1 e 2 (maior chance de desenvolver CA na mama contralateral)
· Histórico familiar de CA de mama abaixo de 50 anos ou em homens.

FATORES PROTETORES
 Multiparidade em idade não avançada
 Prática de atividade física
 Peso corporal adequado
 Amamentação

2- Citar as manifestações clínicas e exames diagnósticos

do câncer da mama.
Bi-RADS
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
• Nódulo fixo e indolor em 90% dos casos
• Saída espontânea de líquido sanguinolento
• Alterações no mamilo
• Vermelhidão e/ou retração da pele, com um aspecto de casca de laranja

EXAME FÍSICO
FEBRASGO,EXAME 40 ANOS INICIA ATÉ 74 ANOS.

EXAMES DIAGNÓSTICOS
 Radiografia de tórax
 Tomografia computadorizada
 Ressonância magnética
 Ultrassom
 Tomografia por emissão de pósitrons (PET scan)
 Cintilografia óssea
Para a investigação, além do exame clínico das mamas, exames de imagem podem ser
recomendados, como mamografia, ultrassonografia ou ressonância magnética. A confirmação
diagnóstica só é feita, porém, por meio da biópsia, técnica que consiste na retirada de um
fragmento do nódulo ou da lesão suspeita por meio de punções (extração por agulha) ou de
uma pequena cirurgia. O material retirado é analisado pelo patologista para a definição do
diagnóstico.

→ Pelo Ministério da Saúde recomenda-se:

- Mamografia de rastreamento, realizado quando não há sinais nem sintomas suspeitos,
ofertada para mulheres entre 50 e 69 anos, a cada dois anos.
- Mamografia diagnóstica, realizado com a finalidade de investigação de lesões suspeitas da
mama, pode ser solicitada em qualquer idade, a critério médico.
- Exame clínico das mamas (inspeção e palpação) anual para mulheres a partir dos 40 anos.
- Para mulheres com risco elevado, recomenda-se mamografia e exame clínico das mamas a
partir dos 35 anos de idade e acompanhamento clínico individualizado para essas mulheres.
- Aproximadamente 5% dos casos de câncer de mama ocorrem em mulheres com alto risco
para desenvolvimento dessa neoplasia. Risco elevado de câncer de mama inclui:
● História familiar de câncer de mama em parente de primeiro grau antes dos 50 anos ou
de câncer bilateral ou de ovário em qualquer idade; história familiar de câncer de mama
masculino; e diagnóstico histopatológico de lesão mamária proliferativa com atipia ou
neoplasia lobular in situ.

→ Pela Febrasgo recomenda-se:

- Mamografia anual dos 40-69 anos.

Bi-Rads
0 - exame inconclusivo
1 - exame normal ou exame negativo
2 - exame com achados certamente benignos
3 - Exame com achados provavelmente benignos
4 - exame com achados suspeitos
5 - exame com elevado risco de câncer
6- exame com lesão maligna previamente conhecida

Biópsia
Atualmente, os métodos de escolha para se diagnosticar o câncer de mama são as biópsias
percutâneas realizadas por agulha grossa (core biópsia e biópsia a vácuo).

Biópsia por agulha grossa (Core biopsy). A biópsia de fragmento com agulha ou core biopsy
consiste na retirada de fragmentos de tecido, com uma agulha de calibre um pouco mais
grosso que da PAAF, acoplada a uma pistola especial. O posicionamento da agulha de biópsia
poderá ser guiado por ultrassom, mamografia ou ressonância magnética. O procedimento é
realizado com anestesia local e geralmente se retiram vários fragmentos de alguns milímetros.
Esse é geralmente o tipo de biópsia preferido se houver suspeita de câncer de mama.
Biópsia a vácuo ou mamotomia. A biópsia vácuo-assistida é uma forma de se obter tecido
mamário para análise histológica em procedimento percutâneo (não cirúrgico), sendo por isso
considerada minimamente invasiva. Ela pode ser realizada mediante orientação mamográfica
(no caso requer o uso do recurso da estereotaxia), ultrassonográfica ou por ressonância
magnética. Essa é a forma de biópsia percutânea que obtém a maior quantidade de tecido.
Estudos demonstraram que com essa obtenção de maior quantidade de tecido a taxa de
subestimativa no diagnóstico das microcalcificações mamárias é menor que a da biópsia de
fragmento estereotáxica, diminuindo, assim, a necessidade de biópsias cirúrgicas. A
desvantagem da biópsia vácuo-assistida é seu custo, consideravelmente maior que o da
biópsia de fragmento.

Biópsia do linfonodo sentinela, pra identificar estadiamento e presença de metástase.

3- Discutir os tipos de tratamento em câncer de mama.

 BRCA 1,BRCA 2-NA MULHER LIGADO A CA DE MAMA E OVÁRIO
 BRCA1 ,BRCA 2,NO HOMEM RELACIONADO A CA DE MAMA E PRÓSTATA
 LIGADO A CA DE PÂNCREAS
 Tratamentos locais. A terapia local visa tratar um tumor localmente, sem afetar o resto
do corpo. Os tipos de terapia local utilizados para o câncer de mama incluem:
o Cirurgia
o Radioterapia.
 Tratamentos sistêmicos. A terapia sistêmica se refere ao uso de medicamentos que
podem ser administrados por via oral ou diretamente na corrente sanguínea para atingir as
células cancerígenas em qualquer parte do corpo. Dependendo do tipo de câncer de mama,
diferentes tipos de tratamentos sistêmicos podem seu usados, incluindo:
o Quimioterapia.
o Hormonioterapia.
o Terapia alvo.
o Imunoterapia.

Tratamento
Depende do estadiamento (fase em que a doença se encontra) e do tipo histológico/grau do
tumor
Doença diagnosticada em fase inicial > potencial de cura com Tto.
Doença metastática – tto busca aumentar a sobrevida da pct.

Importantes avanços na abordagem do câncer de mama aconteceram nos últimos anos,

principalmente no que diz respeito a cirurgias menos mutilantes, assim como a busca da
individualização do tratamento (Sledge et al., 2014). O tratamento varia de acordo com o
estadiamento da doença, suas características biológicas, bem como das condições da
paciente (idade, status menopausal, comorbidades e preferências).
O prognóstico do câncer de mama depende da extensão da doença (estadiamento), assim
como das características do tumor. Quando a doença é diagnosticada no início, o tratamento
tem maior potencial curativo. Quando há evidências de metástases (doença a distância), o
tratamento tem por objetivos principais prolongar a sobrevida e melhorar a qualidade de
vida.

Estádios I e II
A conduta habitual consiste de cirurgia, que pode ser conservadora, com retirada apenas do
tumor (Moran et al., 2014); ou mastectomia, com retirada da mama e reconstrução mamária.
A avaliação dos linfonodos axilares tem função predominantemente prognóstica (Giuliano et
al., 2011).
Após a cirurgia, o tratamento complementar com radioterapia pode ser indicado em algumas
situações. Já a reconstrução mamária deve ser sempre considerada nos casos de
mastectomia.
O tratamento sistêmico será determinado de acordo com o risco de recorrência (idade da
paciente, comprometimento linfonodal, tamanho tumoral, grau de diferenciação), assim como
das características tumorais que ditarão a terapia mais apropriada.

Estádio III
Pacientes com tumores maiores, porém ainda localizados, enquadram-se no estádio III.
Nessa situação, o tratamento sistêmico (na maioria das vezes, com quimioterapia) é a
modalidade terapêutica inicial. Após resposta adequada, segue-se com o tratamento local
(cirurgia e radioterapia).

Estádio IV
Nesse estádio, é fundamental que a decisão terapêutica busque o equilíbrio entre a resposta
tumoral e o possível prolongamento da sobrevida, levando-se em consideração os potenciais
efeitos colaterais decorrentes do tratamento. A modalidade principal nesse estádio é
sistêmica, sendo o tratamento local reservado para indicações restritas.

ANOTAÇÕES:
O “melhor” tratamento é a cirurgia. Mas depende de cada caso específico.
Mastectomia simples
Mastectomia radical

HER2+: trastuzumabe.

Acompanhamento: Exame de imagem não é de rotina. Mas anamnese e exame físico sim.
De 3 em 3 meses.

Resolução do Problema
Deve-se responder a pergunta do problema levantado na tutoria