ÍNDICE

URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS 7

ANAFILAXIA 7
BRADICARDIA COM PULSO (AHA 2020) 8
CETOACIDOSE DIABÉTICA 9
CRISES CONVULSIVAS 11
CRISES HIPERTENSIVAS 13
DROGAS VASOATIVAS 13
HIPERTENSÃO INTRACRANIANA 14
HIPOGLICEMIA 14
INTOXICAÇÃO EXÓGENA 14
PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA (AHA 2020) 15
QUEIMADURAS 18
SEDAÇÃO 20
SEPSE, SEPSE COM DISFUNÇÃO ORGÂNICA E CHOQUE SÉPTICO 21
SEQUÊNCIA RÁPIDA 26
SÍNDROME INFLAMATÓRIA MULTISSISTÊMICA ASSOCIADA À COVID-19 (SIM-P) 26
TAQUICARDIA COM PULSO (AHA 2020) 27
TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO (TCE) 27

ALERGIA E IMUNOLOGIA 31

ALERGIA ALIMENTAR 31
IMUNIZAÇÕES 31
IMUNODEFICIÊNCIAS PRIMÁRIAS 32
SÍNDROMES AUTO-INFLAMATÓRIAS 33

CARDIOLOGIA 36

CARDIOPATIAS CONGÊNITAS 36
ENDOCARDITE INFECCIOSA 38
HIPERTENSÃO ARTERIAL 40
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA 47
SÍNCOPE 49

DERMATOLOGIA 52

ANOMALIAS VASCULARES 52
DERMATOSES ECZEMATOSAS 52
DERMATOSES ERITEMATO-ESCAMOSAS 55
DERMATOSES NEONATAIS 55
QUADROS INFECCIOSOS 61
MISCELÂNIA 66

ENDOCRINOLOGIA 69

1
CETOACIDOSE DIABÉTICA 69
DIABETES MELLITUS 69
DISTÚRBIOS DO CRESCIMENTO 70
DISTÚRBIOS DO CÁLCIO (CA) 71
DISTÚRBIOS DO MAGNÉSIO (MG) 71
DISTÚRBIOS DO SÓDIO (NA) 72
DISTÚRBIOS DO POTÁSSIO (K) 72
GASOMETRIA 73

GASTROENTEROLOGIA 76

DIARREIA AGUDA 76
DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO (DRGE) 76

GENÉTICA 78

DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE (DMD) 78

ERROS INATOS DO METABOLISMO (EIM) 78
SÍNDROME DE DOWN 79

HEMATOLOGIA 82

ANEMIA FALCIFORME 82
DEFICIÊNCIA DE GLICOSE-6-FOSFATO DESIDROGENASE (G6PD) 84
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE MICROANGIOPATIAS TROMBÓTICAS 84
TROMBOCITOPENIA IMUNE PRIMÁRIA (ANTIGO PTI) 85

INFECTOLOGIA 87

ACRODERMATITE PAPULAR DA INFÂNCIA (SÍNDROME DE GIANOTTI-CROSTI) 87

CONJUNTIVITES 87
CHIKUNGUNYA 87
CORONAVÍRUS 2019 (SARS-COV-2) 89
DENGUE 91
DOENÇA FEBRIL INESPECÍFICA (ENTEROVÍRUS) 94
DOENÇA MÃO-PÉ-BOCA (COXSACKIE A16) 94
ERITEMA INFECCIOSO (PARVOVÍRUS B19) 95
ESCABIOSE 95
ESCARLATINA (STREPTOCOCCUS PYOGENES OU ESTREPTOCOCO -HEMOLÍTICO DO GRUPO A) 96
EXANTEMA SÚBITO (HERPES VÍRUS HUMANO TIPO 6 OU 7) 96
FEBRE AMARELA 97
FEBRE SEM SINAIS LOCALIZATÓRIOS (FSSL) 98
HERPANGINA (ENTEROVÍRUS) 99
H1N1 99
MENINGITE 101
PARASITOSES 102
PEDICULOSE 104
RUBÉOLA (VÍRUS DO GÊNERO RUBIVIRUS, FAMÍLIA TOGAVIRIDAE) 104
SARAMPO (VÍRUS PARAMYXOVIRIDAE) 105

2
SÍNDROME DA MONONUCLEOSE INFECCIOSA (EPSTEIN-BARR) 107
SÍNDROME INFLAMATÓRIA MULTISSISTÊMICA ASSOCIADA À COVID-19 (SIM-P) 108
VARICELA (VÍRUS VARICELA-ZÓSTER) 109
PRECAUÇÕES (ISOLAMENTOS) 111
PROFILAXIA DO TÉTANO ACIDENTAL 112
ZIKA VÍRUS 112

NEFROLOGIA 114

SÍNDROME NEFRÍTICA 114

SÍNDROME NEFRÓTICA 114

NEONATOLOGIA 117

APNEIA DA PREMATURIDADE 117

ANEMIA NEONATAL 117
CALCULANDO A IDADE GESTACIONAL 117
CITOMEGALOVIROSE CONGÊNITA 120
CLASSIFICAÇÕES 120
CHOQUE 121
DESCONFORTO RESPIRATÓRIO 121
DISPLASIA BRONCOPULMONAR 122
DROGAS ANTIEPILÉPTICAS NO PERIODO NEONATAL 123
ENCEFALOPATIA HIPÓXICO-ISQUÊMICA 123
ENTEROCOLITE NECROSANTE (ECN) 124
ESCORE APGAR (AMPLIADO) 125
ESCORE CRIB 126
EXPOSIÇÃO PERINATAL AO HIV 127
HEMORRAGIA PERI-INTRAVENTRICULAR (HPIV) 128
HERPES SIMPLES (VHS) 128
HIDRATAÇÃO 129
HIPERTENSÃO PULMONAR PERSISTENTE NEONATAL (HPPN) 129
HIPOCALCEMIA 130
HIPOGLICEMIA NEONATAL 130
ICTERÍCIA NEONATAL 132
POLICITEMIA NEONATAL 135
REANIMAÇÃO NEONATAL 135
ROTINA PREMATURIDADE 138
RUBÉOLA CONGÊNITA 140
SEGUIMENTO AMBULATORIAL DO PREMATURO 140
SEPSE NEONATAL 140
SÍFILIS CONGÊNITA 148
SORO DE MANUTENÇÃO E NPP 151
TOXOPLASMOSE CONGÊNITA 152
TRIAGEM NEONATAL 154
VARICELA CONGÊNITA 155
ZIKA E MICROCEFALIA 156

NEUROLOGIA 159

3
ATAXIAS AGUDAS 159
CEFALEIA 159
COMA 163
CRISE CONVULSIVA FEBRIL 164
EPILEPSIA 165
MORTE ENCEFÁLICA (2017) 168
PARALISIA CEREBRAL 169
PARASSONIAS 169
TRANSTORNO DO DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE (TDAH) 172
TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) 174
SÍNDROME DE GUILLAIN-BARRÉ 176
SÍNDROME DE WEST (SÍNDROME DOS ESPASMOS INFANTIS) 177

ONCOLOGIA 179

EMERGÊNCIAS ONCOLÓGICAS 179

PNEUMOLOGIA 182

ASMA 182
BRONQUIOLITE 183
CÁLCULO DE TENDA DE O2 183
LARINGITE 184

PUERICULTURA 186

ADOLESCENTE 186
ALIMENTAÇÃO 189
COMO VESTIR O BEBÊ DE ACORDO COM O CLIMA 194
DESIDRATAÇÃO 196
DESNUTRIÇÃO 198
CALENDÁRIO VACINAL (SBP 2020) 201
CARÊNCIA DE MICRONUTRIENTES 204
CRESCIMENTO 208
DENTES 209
DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR 210
FREQUÊNCIA DE CONSULTAS 211
HIDRATAÇÃO 212
OBESIDADE 212

REUMATOLOGIA 215

DOENÇA DE KAWASAKI 215

PÚRPURA DE HENOCH-SCHÖNLEIN 216

ANEXOS 218

ANTÍDOTOS 218

4
DILUIÇÕES 220
DROGAS - EMERGÊNCIA 220
DROGAS - INFUSÃO CONTÍNUA 222
MEDICAÇÕES GERAIS 223
PRINCIPAIS ALÉRGENOS 232

5
6
URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS

ANAFILAXIA

CONCEITOS

CRITÉRIOS

 Quadro cutâneo/mucoso + Quadro respiratório ou cardiovascular

 Após alérgeno provável  Dois ou mais: Quadro cutâneo/mucoso ou Quadro respiratório ou Quadro cardiovascular
ou Quadro gastrointestinal
 Após alérgeno conhecido  Hipotensão
o 1 mês a 1 ano: < 70mmHg
o 1 a 10 anos: < [70 + (idade x 2)]
o 11 a 17 anos: < 90mmHg

TRATAMENTO

 Adrenalina (na apresentação 1mg/ml): 0,01mg/kg ou 0,01ml/kg por via IM no vasto lateral da coxa
o Dose máxima:
 0,3mg em menores de 12 anos
 0,5mg em maiores de 12 anos
o Dose pode ser repetida a cada 5-15 minutos, ou mesmo antes, se indicado pelo quadro clínico.
 Glucagon (pacientes em terapia com betabloqueadores com refratariedade ao tratamento com adrenalina): 0,02
a 0,03mg/kg por via EV
o Dose máxima: 1mg/dose
 Outros (2ª e 3ª linha):
o Suporte respiratório
 Manutenção de vias aéreas pérvias + Oxigênio suplementar
 Broncodilatadores (quando há broncoespasmo associado)
 Fenoterol: 0,25mg/3kg de peso (1 gota/3 kg)  até 10 gotas, em 3-5ml de SF0,9%
 Salbutamol spray: 100-200mcg a cada 5 minutos
o Suporte circulatório
 Posicionamento: posição supina com elevação de membros inferiores (exceto nos casos de grave
comprometimento respiratório) | Paciente não pode levantar-se ou sentar-se pelo risco de colapso
súbito (síndrome do ventrículo vazio).
 SF 0,9% em bolus 20ml/kg  Indicado quando não há resposta à adrenalina, se hipotensão arterial à
admissão e se hipotensão ortostática
 Se hipotensão persistente: adrenalina contínua em BIC 0,1mcg/kg/min + Monitoramento cardíaco
o Corticosteroides (sem muita evidência) – Tentativa de prevenção dos quadros bifásicos
 Metilprednisolona 1-2mg/kg/dia por via EV por um ou dois dias
 Prednisona 1-2mg/kg/dia por VO
o Anti-histamínicos (antagonistas dos receptores H1 da histamina): alívio de quadros mucocutâneos
 Difenidramina 1 a 2mg/kg por via EV
 Dose máxima: 50mg
 Observação por 4 a 6 horas
o Pacientes mais graves, maior tempo de observação.

7
BRADICARDIA COM PULSO (AHA 2020)

8
CETOACIDOSE DIABÉTICA

DIAGNÓSTICO

 Glicemia > 200mg/dl

 pH < 7,3 + Bicarbonato < 15mEq/L
 Urina 1: Cetonúria 4+ | Glicosúria 4+

CLASSIFICAÇÃO

Leve Moderada Grave

Glicemia (mg/dl) > 200 > 200 > 200

pH sérico < 7,3 < 7,2 < 7,1

Bicarbonato sérico (mEq/L) < 15 < 10 <5

Cetonemia (mmol/L) >3 >3 >3

Cetonúria Presente Presente Presente

Osmolalidade sérica (mOsm/kg) Variável Variável Variável

Ânion-gap > 10 > 12 > 12

TRATAMENTO

Expansão inicial
- SF0,9% 10ml/kg/h EV em 1 hora até 1000ml. Podendo repetir ACM.
- Obs.1: Se choque = iniciar 20ml/kg aberto
- Obs.2: Se K 4,5mEq/L com acidose e diurese presente acrescentar K (40mEq/L) já na expansão inicial

Reparação residual
- Reidratar em 36h: 1/2 do volume total nas primeiras 12h e 1/2 nas outras 24h seguintes.
- RR1: Infundir 1/2 do VT subtraindo volume expansão inicial + 1/2 volume manutenção Holliday (para 12h) nas primeiras 12h + KCL 19,1%
- RR2: Após as primeiras 12h: infundir a outra metade do volume total em 24h; associada ao volume de manutenção pela regra de Holliday
(para 24h)
- Obs.: manter SF0,9% com glicemia > 250. Se glicemia < 250 ou queda > 90 em 1h = fazer [ ]SG5% (SF0,9% + SG50%)

Insulina Regular EV:

- Após a primeira expansão: 0,1UI/Kg/h EV em BIC
- Diluição 100UI em 100ml SF0,9%
- Caso glicemia < 250 ou queda > 90 em 1h, fazer: [ ]SG5% (SF0,9% + SG50%) e reduzir insulina para 0,05UI/Kg/h
Esquema IM ou SC: 0,15-0,2UI/kg a cada 2h
- Após cetonúria negativa e gaso pH > 7,3 e Bic > 15 fazer regular SC 0,1UI/Kg/dose a cada 4-6h
- Insulina NPH 0,3-0,5UI/Kg/dia SC na manhã seguinte da melhora da cetoacidose
Bicabornato: não há benefício clínico na maioria dos casos.
- Utilizar: graves com pH < 6,9 ou aumento K+ + repercussão cardíaca
- Dose: 1-2mEq/kg em 1h
Fosfato
- Repor se P < 1mg/dl
- Dose (Fosfato de potássio 20mEq/L): descontar dos 40mEq/L de KCL no SM
- Lembrar: excesso de P pode causar hipocalemia.

Administração de potássio: sempre a partir dar 2a hora

- Se K inicial for < 4,5mEq/L + acidose = repor na expansão
- Se 4,5 e 6,5mEq/L - repor na segunda hora - após expansão inicial e comprovar se paciente está urinanado
- Se K > 6,5 aguardar diurese antes da reposição, paciente oligoanúrico não pode repor.
- Dose 40mEq/L (KCl 19,1% = 2,5mEq/ml)
- Velocidade de infusão 0,2-0,3mEq/L = 0,5mEq/Kg/h

Edema cerebral
- Cefaleia, redução FC, sinais neurológicos, aumento PA, vômitos e queda Sat O 2.
- Na suspeita: reduzir fluidos para 1/3 + Manitol + TC de crânio
Dose: Manitol 0,5-1g/Kg EV em 20 min e repetir se não houver resposta após 30-60min.
- Alternativa ao Manitol: solução salina hipertônica a 3%, 3,5-5ml/Kg em 10-15 min.

9
FLUXOGRAMA

Desidratação | Náusea | Vômito | Hálito cetônico | Dor abdominal | Taquipneia

Suspeita clínica de CAD

Avaliação clínica:
Coleta: Glicemia | Gasometria venosa | Cetonemia e/ou Urina 1 | Dosagem sérica de Na+/K+/Cl-

Glicemia > 200mg/dl

pH < 7,30
Bic < 15mEq/L
Cetonúria > 3+
DIAGNÓSTICO CONFIRMADO = Iniciar tratamento

Fluidoterapia apenas com NaCl Insulinoterapia Resposição

0,9% eletrolítica

Insulina regular EV em SC intermitente:

BIC: 0,1UI/kg/h para 0,15-0,2UI/kg 2/2h Se K+ < 4.5mEq/L
Choque: 20ml/kg Sem choque: com acidose e
aberto até 10ml/kg/h em 1 queda linear de 70- (queda de
90mg/dl/h 100mg/dl/h) diurese presente,
estabilidade hora acrescentar
40mEq/L de K+ já na
expansão inicial

Se necessitar de mais Glicemia capilar Glicemia capilar

volume: 10ml/kg/h até 1/1h 1/1h
hidratação clínica

Ajuste de dose Se queda > que

0,05UI/kg/h ideal: reduzir dose
Se Dx < 250mg/dl ou queda conforme taxa de 0,1UI/kg a cada 2h
> 90mg/dl em 1 hora = Soro queda
ao meio (com SG50%) e
reduzir insulina para
0,05UI/kg/h
Dx = 200-250mg/dl
Dx = 200-250mg/dl

Dieta liberada assim que

houver aceitação
Soro de manutenção se não Após cetonúria
aceitar dieta e DX < Reduz dose pela negativa e gaso: pH >
200mg/dl (suspenso tão metade ou inicia 7,3 e Bic > 15 =
logo aceitação VO) esquema SC + Regular 0,1UI/kg a
liberação de dieta cada 4-6h + liberação
ou SM de dieta ou SM

Insulina NPH 0,3-

0,5UI/Kg/dia SC na
manhã seguinte da
melhora da
cetoacidose

10
ABORDAGEM INICIAL

À entrada A cada hora Até a correção da acidose Após a correção da

acidose

Oxigênio Controles de Controles de 2/2h nas primeiras Controles a cada

Se instabilidade glicemia capilar nas 6h e outro controle após 12h de 4h, nas 24h
hemodinâmica: acesso venoso primeiras 12h tratamento seguintes
adequado

Coletar: Se suspeita Controles séricos a cada 2h: Controles séricos a

- Glicemia plasmática e capilar infecciosa, após - Glicemia cada 4h, nas 24h
hidratação inicial: seguintes:
- Gasometria venosa - Na+ | K+ | Cl- | P - Glicemia
- Hemograma após
- Sódio, potássio, cloro e ureia 4-6h Cetonemia/cetonúria às micções - Gasometria
venosa
Cálculo da osmolalidade sérica - Hemocultura Balanço hídrico a cada 2-4 horas
efetiva dependendo da gravidade - Na+ | K+
- Urocultura
Cálculo do ânion-gap
- Radiografia de
Pesquisa de corpos cetônicos tórax
na urina e/ou pesquisa da
cetoneia em sangue capilar

CRITÉRIOS DE RESOLUÇÃO DE CAD

 Glicose < 200mg/dl + Bic > 18 + pH 7,3

CRISES CONVULSIVAS

 Diazepam (10mg/ml) – máx 10mg

o EV: 0,3mg/kg/dose ou P x 0,06 = ml
o VR: 0,5mg/kg/dose ou P x 0,1 = ml
o Pode repetir 3x
 Midazolam (5mg/ml) – máx 6mg
o EV, IM, VR, IO ou IN: 0,05 a 0,2mg/kg/dose
 Fenitoína (50mg/ml) – máx 1g
o EV:20mg/kg
o Diluir 1:10 em Soro fisiológico 0,9% - máx 200ml em 20 minutos
o Manutenção: 5-7mg/kg/dia (após 12h ataque)
 Fenobarbital (200mg/ml) – máx 1g
o EV: 20mg/kg
o Diluir com SG 5%
o Manutenção: 3-5mg/kg/dia (após 12h ataque)

CRISES GENERALIZADAS
 Ácido valpróico (50mg/ml): 10-15mg/kg/dia – começo 12/12h (máx 60mg/kg/dia)

CRISE FOCAL
 Carbamazepina (20mg/ml)
o 1ª semana: 5mg/kg/dia
o 2ª semana: 10mg/kg/dia
o Se mantiver crise:15mg/kg/dia (máx 20mg/kg/dia)
 Obs.: mioclonia piora com carbamazepina, se não souber qual é: ácido valpróico.
 Fenobarbital (40mg/ml): 3-5mg/kg

11
 o 1 gota = 1mg
o 1ml = 40mg = 40 gotas

ESTADO DE MAL EPILÉPTICO

 Definição: episódio único de crise epiléptica com duração > 30 minutos ou uma série de crises epilépticas que
se repete a intervalos curtos, mas sem recuperação da consciência entre elas, com duração > 30 minutos.
 EME generalizado: lesões irreversíveis do SNC podem ocorrer a partir de 20 minutos do início das crises.

TRATAMENTO

Estabilização inicial (abertura de via aérea, oferta de O2, acesso venoso e monitorização cardíaca + oxímetro de
pulso)
Administrar glicose a 25% 2ml/kg se hipoglicemia ou impossibilidade de realização da glicemia capilar

Diazepam 0,2-0,3mg/kg ou midazolam 0,3mg/kg EV - até 3 doses

Alternativas se não tiver acesso: Diazepam VR 0,5mg/kg ou Midazolam VO 0,5mg/kg ou IN/IM 0,2mg/kg

Fenitoína 15 a 20mg/kg

Fenobarbital 20mg/kg ou Valproato de sódio 20-40mg/kg (em maiores de 2 anos)

Se EME mantido, considerá-lo refratário

UTI + Monitorização contínua com EEG

Tratamento com droga de infusão contínua:

Midazolam 0,05-1mg/kg/h
Tiopental 3-5mg/kg/h
Propofol 5-10mg/kg/h

INVESTIGAÇÃO

 História + exame físico geral e neurológico

 Glicemia, hemograma, eletrólitos, função hepática, função renal e gasometria
 Pacientes com diagnóstico prévio de epilepsia e em tratamento contínuo: dosagem sérica dos níveis plasmáticos
do fármaco utilizado
 Se suspeita: triagem toxicológica

12
  Neuroimagem: suspeita de EME secundário a lesões cerebrais e EME de origem desconhecida
 Punção lombar: suspeita de quadros infecciosos ou inflamatórios
 EEG

CRISES HIPERTENSIVAS

EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA X URGÊNCIA HIPERTENSIVA

 Emergência: quadro grave, a ponto de causar disfunção de órgão-alvo | Pode apresentar: convulsão, hemorragia
intracraniana, déficit neurológico focal, leucoencefalopatia posterior reversível (PRES), insuficiência cardíaca congestiva,
papiledema, hemorragia retiniana e perda aguda de visão | Idealmente tratada em UTI
 Urgência hipertensiva: quadro de hipertensão grave, com risco de lesão progressiva, mas sem evidência clínica de
acometimento recente | Sintomas leves: náusea, cefaleia e borramento visual

TRATAMENTO

 Emergência (EV contínua)

o Labelatol: 0,25-3mg/kg/h
 CI: asma, DPOC, disfunção de VE e diabetes mellitus
o Nitroprussiato de sódio: 0,3-0,5g/kg/min (máx 10g/kg/min)
o Outras
 Nicardipina: 1-3g/kg/min
 Hidralazina: 0,1-0,6mg/kg/dose a cada 4-6h (máx 20mg)
 Esmolol: 25-50g/kg/min (máx 500g/kg/min)
 Urgência (VO)
o Para doses: vide Hipertensão Arterial

DROGAS VASOATIVAS
𝑃×𝐷𝑜𝑠𝑒×1,44
𝐴𝑝𝑟𝑒𝑠𝑒𝑛𝑡𝑎çã𝑜

 Dobutamina (apresentação 12,5mg/ml) – Inotrópico

o 5-20mcg/kg/min
o Paciente normotenso ou hipotenso
𝑃 𝑥 𝑑𝑜𝑠𝑒 𝑥 1,44
o 12,5
 Dopamina (apresentação 5mg/ml) – Inotrópico
o 5-15mcg/kg/min
o Paciente normotenso
𝑃 𝑥 𝑑𝑜𝑠𝑒 𝑥 1,44
o
5
 Noradrenalina (apresentação 1 e 2mg/ml)
o 0,1-0,2mcg/kg/min – Choque quente
o Pacientes hipotensos
𝑃 𝑥 𝑑𝑜𝑠𝑒 𝑥 1,44
o 1
 Adrenalina (apresentação1mg/ml)
o 0,1-0,2mcg/kg/min – Choque frio
o Pacientes hipotensos
𝑃 𝑥 𝑑𝑜𝑠𝑒 𝑥 1,44
o 1
 Milrinona (apresentação 1mg/ml) – Vasodilatador / usado na HP
o 0,2-0,7mcg/kg/min
o Choque frio, PA normal e RVP aumentada + Noradrenalina
𝑃 𝑥 𝑑𝑜𝑠𝑒 𝑥 1,44
o
1
 Vasopressina (apresentação 20UI/ml)

13
 o 0,0005-0,008U/kg/min
o Se dose da Noradrenalina > 1mcg/kg/min: Associar!
𝑃 𝑥 𝑑𝑜𝑠𝑒 𝑥 1,44
o 20
 Nitroprussiato de sódio (apresentação 25mg/ml) - Vasodilatador
o 0,3-0,5mcg/kg/min
𝑃 𝑥 𝑑𝑜𝑠𝑒 𝑥 1,44
o
25
 Hidrocortisona (apresentação 50mg/ml) – Choque refratário
o 100mg/m²/dia 6/6h
o Insuficiência adrenal: 2mg/kg EV (Dose máxima: 100mg)
 Óxido nítrico – via inalatória
o Usar quando: índice de oxigenação (IO) > 25
𝑀𝐴𝑃 𝑥 𝐹𝑖𝑂2 𝑥 100
 𝐼𝑂 = 𝑃𝑎𝑂2
o Dose inicial: 20 ppm
o Reavaliação quando FiO2 < 60%
 2-5 ppm a cada 4 horas até que chegue na dose 5ppm  redução 1ppm a cada 4 horas
o Duração: 3 a 5 dias
o Efeito colateral: meta-hemoglobinemia, edema pulmonar e disfunção plaquetária

𝐹𝑙𝑢𝑥𝑜 𝑣𝑒𝑛𝑡𝑖𝑙𝑎𝑑𝑜𝑟 𝑥 𝑑𝑜𝑠𝑒 𝑁𝑂 𝑑𝑒𝑠𝑒𝑗𝑎𝑑𝑎 𝑥 1000

𝐶𝑜𝑛𝑐𝑒𝑛𝑡𝑟𝑎çã𝑜 𝑁𝑂 𝑛𝑜 𝑐𝑖𝑙𝑖𝑛𝑑𝑟𝑜

DILUIÇÃO EM BIC

4,8ml  7,2ml  12ml  24ml  12ml 

0,2ml/h 0,3ml/h 0,5ml/h 1ml/h 2ml/h

HIPERTENSÃO INTRACRANIANA

TRÍADE DE CUSHING
 Alteração respiratória
 Bradicardia
 Hipertensão arterial

TRATAMENTO
 Elevar a cabeceira 45º
 NaCl 3% 6 a 10ml/kg em bolus ou 0,1-1ml/kg/h
 Manitol 0,25-1g/kg (com cautela) – pode ser repetido. Manter osmolalidade plasmática < 310mmol/L
 Hiperventilação leve (PaCO2 30-35mmHg) em HIC refratária
o Evitar a hiperventilação profilática

HIPOGLICEMIA

 0,5 a 1g/kg EV (SG25% = 2-4ml/kg | SG10% = 5-10ml/kg)

INTOXICAÇÃO EXÓGENA

 Dieta zero
 Medidas gerais (avaliar contraindicações)
o Tiamina 50-100mg EV
o SG 50% 1-2ml/kg EV
o Lavagem gástrica: carvão ativado 1g/kg – solução: 1g de carvão ativado + 8ml de água VO ou SOG

14
 o Bicarbonato de sódio 8,4% - 1-2mEq/kg EV 4/4h – diluir com o mesmo volume de SG5% e correr em 1h
 Suporte
o Diazepam 0,2-0,3mg/kg/dose EV
o Oxigênio
o Monitorização
o Sinais vitais + diurese + balanço hídrico 3/3h
 Opiáceos e opioides  Naloxona (0,4mg/ml): 0,01-0,03mg/kg EV em 2-3min (máx 10mg)
o Overdose de opioides (recomendação atualizada AHA 2020): pacientes em PCR, a ventilação de resgate
ou a ventilação com bolsa-máscara deverá ser mantida, até que a respiração espontânea retorne
 Benzodiazepínico  Flumazenil (0,1mg/ml) 0,01mg/kg EV lento
 Metanol
o Etanol + SG5% (solução a 10%) 0,8mg/kg EV (ataque) + 130mg/kg/h
o Ácido folínico 1-2mg/kg EV 4/4h
 Carbamatos ou organofosforados
o Atropina (0,25mg/ml) 0,01-0,05mg/kg EV 30/30min
o Pralidoxima 20-40mg/kg + SF0,9% (solução final a 1-2,5%) na velocidade de 10-20mg/kg/h
 Paracetamol  Acetilcisteína 140mg/kg VO (ataque) + 70mg/kg VO 4/4h – diluir com suco de frutas na proporção
1:4
 Neurolépticos, metoclopramida e bromoprida
o Biperideno (5mg/ml) 0,06-0,1mg/kg/dose EV ou IM até 6/6h (máx 5mg/dose)
o Difenidramina (50mg/m) 5mg/kg/24h em 3-4 doses IM ou EV (máx 50mg)

SÍNDROME ANTICOLINÉRGICA
 Atropina, escopolamina, antidepressivo tricíclico,anti-parkinsoniano,antagonista H1
 Agitação ou sonolência, confusão mental, alucinação visual, mucosa seca, rubor cutâneo, hipertermia, retenção
urinária, diminuição do RHA, midríase.

SÍNDROME DE DEPRESSÃO NEUROLÓGICA

 Benzodiazepínicos, barbitúricos, descongestionante tópico, antidepressivo tricíclico, organofosforados, álcool,
morfina
 Sonolência, coma, hiporreflexia, miose, hipotensão, bradicardia, hipotermia e edema pulmonar.

SÍNDROME COLINÉRGICA
 Organofosforados, cogumelos
 Sialorreia, lacrimejamento, diurese, diarreia e vômitos, bradicardia, broncoespasmo, convulsão

SÍNDROME SIMPATICOMINÉTICA
 Anfetaminas, cafeína, ecstasy, cocaína
 Agitação, alucinações, sudorese, taquicardia, hipertensão, midríase, tremores, convulsões e arritmias.

SÍNDROME DE LIBERAÇÃO EXTRAPIRAMIDAL

 Domperidona, plasil, haloperidol
 Rigidez muscular, tremores, alterações da postura, acatisia, distonia e acinesia

PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA (AHA 2020)

 Adrenalina (apresentação: 1mg/ml) - 1ml de adrenalina + 9ml de SF 0,9%  0,01mg/kg ou 0,1ml/kg

 Bicarbonato (apresentação: 10ml a 8,4%) – Dose: 1mEq/kg
o 1mEq = 1ml
o Diluir 1:1 com SF 0,9%

15
16
PRINCIPAIS RECOMENDAÇÕES ATUALIZADAS

 Alterações na taxa de ventilação assistida

o Ventilação de resgate: para bebês e crianças com pulso, mas esforço respiratório ausente ou inadequado, é
aconselhável fornecer uma respiração a cada 2 a 3 segundos (20-30 respirações por minuto)
o Durante RCP com via aérea avançada: intervalo de frequência respiratória de 1 ventilação a cada 2-3
segundos (20 a 30/min), de acordo com a idade e condição clínica. Taxas superiores a essa podem
comprometer a hemodinâmica
 Tubo endotraqueal com cuff: escolher TET com cuff, em vez de sem cuff para intubar bebês e crianças – Atenção
ao tamanho, à posição e à pressão de insuflação do cuff (normalmente < 20-25cmH2O)
 Pressão cricoide durante a IOT: uso rotineiro não é recomendado
 Administração precoce da epinefrina: aconselhável administrar a dose inicial de epinefrina em até 5 minutos
depois do início das compressões torácicas
 Monitoramento invasivo da PA para avaliar a qualidade da RCP: para pacientes com monitoramento invasivo
contínuo da PA no momento da PCR, é aconselhável que os socorristas usem a PAD para avaliar a qualidade da
RCP.
 Detecção e tratamento de convulsões depois do Retorno da Circulação Espontânea (RCE)
o Quando disponível, o monitoramento por EEG é recomendado para detecção de convulsões depois de uma
PCR em pacientes com encefalopatia persistente.
o Tratar as convulsões clínicas depois da PCR
o Tratar o estado epiléptico não convulsivo depois da PCR em consulta com especialistas
 Avaliação e suporte para sobreviventes de PCR: avaliar os pacientes em relação à necessidade de serviços de
reabilitação.
 Choque hemorrágico: se choque hemorrágico após trauma, aconselhável administrar derivados do sangue em
vez de cristaloides, para ressuscitação de volume contínuo.
 Miocardite
o Devido ao alto risco de PCR em crianças com miocardite aguda que demonstram arritmia, bloqueio cardíaco,
alterações do seguimento ST e/ou baixo débito cardíaco – transferência para monitoramento e tratamento
em UTI é recomendado
o Para crianças com miocardite ou cardiomiopatia e débito cardíaco baixo refratário, o uso pré-PCR de SVE ou
suporte circulatório mecânico pode ser benéfico para fornecer suporte ao órgão final e evitar a PCR
o Dado os desafios de uma ressuscitação bem sucedida, a consideração precoce e RCP extracorpórea é
recomendada.

VERIFICAÇÃO DOS CUIDADOS PÓS-PCR

 Oxigenação e ventilação
o Metas
 Normoxemia entre 94 e 99%
 PaCO2 adequada para o quadro subjacente do paciente e limite a exposição à hipocapnia ou hipercapnia
grave
 Monitorização hemodinâmica
o Defina metas hemodinâmicas específicas e revise diariamente
o Monitore com telemetria cardíaca
o Monitore PA
o Monitore o lactato, o débito urinário e a saturação de O2 venoso central para ajudar a orientar os tratamentos
o Use bolus de fluidos parenterais com ou sem inotrópicos ou vasopressores para manter uma PAS > que o P 5
para idade e sexo
 Controle direcionado da temperatura
o Meça e monitore continuamente a temperatura central
o Evite e trate a febre imediatamente depois da PCR e durante o reaquecimento
o Se comatoso, aplique o controle direcionado de temperatura (32-34oC) seguido por 36-37,5oC ou apenas o
controle de 36-37,5oC
o Evite os calafrios
o Monitore PA e trate a hipotensão durante o reaquecimento

17
 Neuromonitoramento
o Se encefalopatia (e recursos disponíveis), monitore com EEG contínuo
o Trate as convulsões
o Considere exames de imagem do cérebro logo no início para diagnosticar as causas tratáveis da PCR
 Eletrólitos e glicose
o Meça a glicemia e evite a hipoglicemia
o Mantenha os eletrólitos nas faixas normais para evitar possíveis arritmias potencialmente fatais
 Sedação
o Trate com sedativos e ansiolíticos
 Prognóstico
o Sempre considere várias modalidades (clínicas e outras) em vez de um único fator preditivo
o As avaliações podem ser modificadas por controle direcionado de temperatura ou por hipotermia induzida
o Considere EEG em conjunto com outros fatores no período de 7 dias depois da PCR
o Considere exames de imagem neurológicas como RNM, durante os primeiros 7 dias.

QUEIMADURAS

CLASSIFICAÇÃO

QUANTO À PROFUNDIDADE
 Primeiro grau: somente epiderme  eritema, calor e dor. Não há bolhas, não causam agressão fisiológica e,
geralmente, cicatrizam dentro de 3 a 6 dias
 Segundo grau (espessura parcial): epiderme e parte da derme  formação de bolhas. Edema mais intenso e
lesão extremamente dolorosa. Cicatrizam em 10 a 20 dias.
 Terceiro grau (espessura total): derme  indolores, de aspecto branco-pérola
 Quarto grau: tecidos subjacentes, como gordura subcutânea, fáscia, músculo ou osso  geralmente associadas
a queimaduras elétricas de alta voltagem.

QUANTO À GRAVIDADE
 Leves: lesões de segundo grau que envolvem menos de 15% da SCT em adultos e menos de 10% em crianças < 10
anos ou adultos > 50 anos; e também as queimaduras de 3º grau < 2% da SCT. Incluem-se somente lesões que não
apresentem risco funcional e que não envolvam olhos, orelhas, face, mãos, pés, períneo ou superfícies articulares
 Moderadas: lesões de 2º grau de 10 a 20% da SCT em crianças e idosos, e de 15 a 25% em adultos; e também as
de 3º grau de 2 a 10% que não impliquem risco funcional e que não envolvam olhos, orelhas, face, mãos, pés,
períneo ou superfícies articulares. Excluem-se lesões de alta voltagem, todas as queimaduras envolvendo lesão
inalatória ou outros traumas associados e as lesões em pacientes com doença de base. Pacientes devem ser
hospitalizados.
 Graves:
o 2º grau > 20% da SCT em pacientes menores de 10 anos e maiores de 50 anos ou > 25% em adultos
o Lesões de 3º grau maiores que 10% da SCT
o Queimaduras envolvendo face, olhos, orelhas, mãos, pés, períneo ou grandes articulações, que possam
causar prejuízo funcional e/ou estético.

QUANTO À EXTENSÃO

Para o cálculo da superfície corpórea queimada incluem-se somente as lesões de 2º e 3º graus. Multiplica-se a
superfície corpórea total da criança pela porcentagem de queimaduras (excetuando-se as lesões de primeiro grau).

18
INDICAÇÕES DE INTERNAÇÃO EM PACIENTES PEDIÁTRICOS
 Queimaduras de 2º grau > 10%
 Queimaduras de 3º grau > 2%
 Qualquer queimadura de 2º ou de 3º grau que envolva áreas críticas: face, mãos, pés, genitais, períneo ou grandes
superfícies articulares
 Queimaduras circunferenciais de tórax ou extremidades (risco de síndrome compartimental e necessidade de
escarotomia)
 Queimadura química significativa
 Queimaduras elétricas de alta voltagem ou acidentes por raios
 Traumas concomitantes (fraturas, TCE, etc.)
 Doenças de base pré-existentes
 Suspeita de lesão inalatória: história de incêndio em espaço fechado; paciente inconsciente no local do acidente;
queimaduras faciais e do pescoço; narinas, sobrancelhas e/ou cílios chamuscados; lábios queimados; secreções
carbonáceas; taquipneia, rouquidão, tosse, chiado.
 Suspeita de maus-tratos ou negligência
 Falta de suporte doméstico para cuidado da ferida, o que aumenta o risco de infecção e aprofundamento da lesão
 Queimaduras leves infectadas

TRATAMENTO
 Retirada de roupas, anéis, relógios e cintos
 Se suspeita de lesão inalatória: oxigênio a 100% em máscara (mesmo na ausência de lesão de pele)
 Uso de água corrente em temperatura ambiente sobre as lesões pode ser feito nos primeiros 15 minutos do
acidente para tentar evitar aprofundamento da lesão.
 Esfriamento contraindicado por predispor à hipotermia
 Reanimação hídrica de crianças com mais de 10% da SCT queimada: 2 acessos venosos periféricos calibrosos
(preferencialmente em áreas não queimadas)
o Sinais de choque: infundir 20ml/kg de Ringer Lactato ou Soro Fisiológico em bolus, repetindo se necessário,
antes de calcular o volume necessário para as 24h.
 Controle adequado da dor
o Morfina 0,1mg/kg EV com efeito durante 1-2 horas

19
 o Fentanil 2µg/kg EV lento seguido de infusão contínua de 1a10mg/kg/h
o Midazolam (ação de amnésia anterógrada, ansiolítica, psicosedativa, hiponótica e relaxante muscular)
 Orelhas e ouvidos
o Avaliação precoce da córnea
o Orelhas: tratadas com acetato de mafenide tópico  para reduzir incidência e condricte supurativa. Se
condricte: cirurgia
 Tórax: queimaduras superficiais devem ser tratadas com escarotomias (risco de restrição ventilatória)
 Abdome: passar sonda nasogástrica para descompressão gástrica, reduzindo possibilidade de aspiração.
Prescrever protetores da mucosa gástrica.
o Dieta enteral precoce
o Crianças com queimaduras > 15-20% da superfície corpórea devem ficar inicialmente em jejum via oral
(possibilidade de íleo adinâmico)
 Gênito-urinário: passar cateter de Foley para monitorização do débito urinário e adequação da reanimação
hídrica.
o Em queimaduras elétricas pode ocorrer mioglobinúria e hemoglobinúria  aumentar o volume de hidratação
infundido, mantendo débito urinário de 2ml/kg/h. A alcalinização da urina através da administração de
bicarbonato pode facilitar o clearence da mioglobina. Se necessário, usar manitol.
 Extremidades: devem ser elevadas para evitar piora do edema. Risco de síndrome compartimental.
 Imunoprofilaxia do tétano indicada nas queimaduras > 10%  toxoide tetânico (0,5ml) + imunoglobulina
antitetânica (250U).
 Manter ambiente aquecido, além do uso de cobertores.
 Profilaxia de tromboembolismo pulmonar
 Fluidoterapia (Ringer lactato preferível ao soro fisiológico) – fórmula de Galveston:
o 5000ml/m² SCQ/24h (perdas) + 2000ml/m² SCT/24h (manutenção)
o Primeiras 24h contando do horário do trauma e não da chegada ao pronto-socorro
o Subtrair qualquer volume dado após o acidente, no transporte ou em outro serviço.
o Infundir metade do volume nas primeiras 8 horas após o acidentes e metade nas dezesseis horas restantes.
Não se adiciona potássio.
o Em lactentes (baixa reserva de glicogênio hepático): associar glicose 5% ao RL
o Após 24h: 3750ml/m² SCQ/24h + 1500ml/m² SCT/24h  adiciona-se glicose e potássio, se a função renal
estiver preservada.
o Infusão de coloide só é feita a partir de 24 horas da lesão, quando a integridade capilar estiver restabelecida.
 Albumina se < 2g/dl
 [Hm]: se Ht < 24 (manter Hb > 8g/dl) ou em cirurgias com perdas sanguíneas muito elevadas.
 Plasma fresco: TP 1,5x maior que o controle; TTPA 1,2x maior que o controle – em crianças que estão
sangrando ou farão procedimento invasivo ou que resulte e perda sanguínea de metade ou mais do
volume sanguíneo.
 Contagem de plaquetas geralmente diminui (dilucional) durante a fase inicial. Retorna ao normal no
final da primeira semana.
 Tópico
o Áreas queimadas devem ser exaustivamente limpas e os restos necróticos e cremes devem ser retirados
diariamente, com administração de antibioticoterapia tópica a seguir
o Medicação de escolha: sulfadiazina de prata (exceto na face – pode alterar cor da pele) / face: bacitracina
ou pomada oftalmológica

SEDAÇÃO

SEDAÇÃO CONTÍNUA
𝑃×𝐷𝑜𝑠𝑒×1,44 𝑃×𝐷𝑜𝑠𝑒×24
(se 1,44 = min) (se 24 = h)
𝐴𝑝𝑟𝑒𝑠𝑒𝑛𝑡𝑎çã𝑜 𝐴𝑝𝑟𝑒𝑠𝑒𝑛𝑡𝑎çã𝑜

MEDICAÇÕES

 Midazolam (apresentação 5mg/ml) – 0,1 a 0,6mg/kg/h

20
 𝑃×𝐷𝑜𝑠𝑒×24
o 5
 Fentanil (apresentação 50mcg/ml) – 1 a 6mg/kg/h
𝑃×𝐷𝑜𝑠𝑒×24
o
50
 Cetamina (apresentação 50mg/ml) – 5 a 20mcg/kg/min
𝑃×𝐷𝑜𝑠𝑒×1,44
o 50
 Atracúrio (apresentação 10mg/ml) – 5 a 20mcg/kg/min
𝑃×𝐷𝑜𝑠𝑒×1,44
o 10

DILUIÇÃO EM BIC

4,8ml  7,2ml  12ml  24ml  12ml 

0,2ml/h 0,3ml/h 0,5ml/h 1ml/h 2ml/h

SEDAÇÃO EM BOLUS

 Midazolam
o VO (apresentação 2mg/ml): 0,5 a 0,75mg/kg/dose
o IN (apresentação 1mg/ml): 0,1 a 0,5mg/kg/dose
o EV (apresentação 5mg/ml): 0,1 a 0,3mg/kg/dose
 Cetamina (apresentação 50mg/ml): 1mg/kg (Dose máxima 7g)
 Propofol (apresentação 10mg/ml): 1 a 3mg/kg (Dose máxima 40mg)
 Atracúrio (apresentação 10mg/ml): 0,3 a 0,5mg/kg

ANTÍDOTO

 Flumazenil (apresentação 0,1mg/ml): 0,01mg/kg

o Antagonista de benzodiazepínicos
 Naloxone (apresentação 0,4mg/ml): 0,01mg/kg (Dose mínima: 0,2mg | Dose máxima: 2mg)
o Antagonista de opióides

SUSPENSÃO SEDAÇÃO (SE ABSTINÊNCIA)

 Lorazepam: 0,1mg/kg/dose inicialmente de 6/6h

o Se uso de Midazolam por mais de 5 dias ou numa dose cumulativa maior que 60mg/kg
 Metadona: 0,1mg/kg/dose inicialmente de 6/6h
o Se uso de Fentanil por mais de 5 dias ou numa dose cumulativa maior que 1,5mg/kg

SEPSE, SEPSE COM DISFUNÇÃO ORGÂNICA E CHOQUE SÉPTICO

SÍNDROME DE RESPOSTA INFLAMATÓRIA SISTÊMICA

Grupo etário Temperatura (oC) FC (bpm) FR Contagem de leucócitos

(rpm) (x103/mm3)
Taquicardia Bradicardia

0 dias a 1 > 38,5 ou < 36 > 180 < 100 > 50 > 34
(Oral/Retal/Timpânica)
semana

> 37,9 ou < 35,4 (Axilar)

1 semana a 1 > 38,5 ou < 36 > 180 < 100 > 40 > 19 ou < 5
(Oral/Retal/Timpânica)
mês

> 37,9 ou < 35,4 (Axilar)

21
 1 mês a 1 ano > 38,5 ou < 36 > 180 < 90 > 34 > 17,5 ou < 5
(Oral/Retal/Timpânica)

> 37,9 ou < 35,4 (Axilar)

(Oral/Retal/Timpânica)
2 a 5 anos > 38,5 > 140 NA > 22 > 15,5 ou < 6
(Axilar)
> 37,9
(Oral/Retal/Timpânica)
6 a 12 anos > 38,5 > 130 NA > 18 > 13,5 ou < 4,5
(Axilar)
> 37,9
(Oral/Retal/Timpânica)
13 a < 18 anos > 38,5 > 110 NA > 14 > 11,5 ou < 4,5
(Axilar)
> 37,9

FC (LIMITE SUPERIOR) AJUSTADA PELA IDADE E TEMPERATURA

Temperatura (oC) 0-2 anos > 2 a 6 anos > 6 a 13 anos > 13 anos

< 37,8 180 140 130 110

> 37,8 a < 38,3 185 145 135 115

> 38,3 a < 38,9 190 150 140 120

> 38,9 a < 39,4 195 155 145 125

> 39,4 a < 40 200 160 150 130

> 40 a < 40,6 205 165 155 135

> 40,6 210 170 160 140

*Para cada aumento em 0,5-0,6oC, a FC aumenta em 5bpm.

DEFINIÇÃO

SIRS Presença de pelo menos 2 critérios:

- Hipertermia ou hipotermia*

- Taquicardia

- Taquipneia

- Leucocitose ou Leucopenia ou > 10% de formas jovens de neutrófilos*

Infecção Infecção suspeita ou confirmada ou síndrome clínica associada a alta probabilidade de infecção

Sepse SIRS + infecção confirmada ou suspeita

Sepse grave Sepse + Disfunção cardiovascular ou SDRA ou Sepse + 2 ou mais das demais disfunções orgânicas

Choque Sepse + Disfunção cardiovascular

séptico

*Em pediatria, um dos critérios de SIRS deve incluir o *.

22
DISFUNÇÃO ORGÂNICA

Cardiovascular •Hipotensão arterial OU

•Necessidade de medicação vasoativa para manter a PA OU
(apesar de infusão fluídica •Sinais de perfusão orgânica inadequada (acidose metabólica não explicada,
hiperlactatemia, oligúria, TEC prolongado, diferença entre a temperatura
> 40ml/kg em 1 hora) central e a periférica > 3ºC.

•PaO2/FiO2 < 300 na ausência de cardiopatia congênita cianótica ou doença

pulmonar pré-existente OU
•PaCO2 > 65mmHg ou 20mmHg acima do valor basal OU
Respiratória •Necessidade comprovada de FiO2 > 50% para manter a saturação > 92%
(comprovada por necessidade de aumento do fluxo após tentativa de redução)
OU
•Necessidade de ventilação mecânica não invasiva

•Glasgow < 11 OU
Neurológica •Queda Glasgow > 3 em relação ao basal

•Plaquetas < 80mil/mm3 OU

Hematológica •Queda de 50% da contagem de plaquetas a partir do maior valor registrado nos
últimos 3 dias (para pacientes crônicos hematológicos/oncológicos) ou INR > 2

Hepática •BT > 4mg/dl ou TGP > 2 vezes o limite normal para a idade

•Creatinina > 2 vezes o valor normal para a idade ou aumento de 2x a partir de

Renal valores basais

 Observações
o Hipotensão é um sinal tardio de choque em crianças
o Escore SOFA não é validado em crianças

SINAIS DE ALERTA

Cor e temperatura Características do

TEC Perfusão mental
da pele pulso

Perfusão renal Pressão arterial Pressão de pulso

CONDIÇÕES DE ALTO RISCO PARA SEPSE

 Doenças malignas
 Asplenia, incluindo Síndrome da Imunodeficiência Combinada
 Transplante de medula óssea
 Presença de CVC
 Transplante de órgão sólido
 Imonodeficiência, imunossupressão
 Paralisia cerebral

23
TRATAMENTO = PACOTES

RECONHECIMENTO
 Triagem
o Hipotermia ou Hipertermia
o Alteração do nível de consciência
o Vasodilatação periférica
o Aumento do TEC
o Hipotensão
o Taquicardia
o Taquipneia
o Diminuição da diurese
 Avaliação clínica dos pacientes positivos na triagem dentro de até 15 minutos
 Início da ressuscitação dentro dos próximos 15 minutos.

RESSUSCITAÇÃO
 Obter acessos IV/IO (idealmente 2 acessos)
 Cristaloide balanceado (solução Ringer, Ringer Lactato ou PlasmaLyte = menos sódio e menos cloreto) – bolus de
10-20ml/kg até 40-60ml/kg na primeira hora de tratamento
o Interromper se sinais de sobrecarga de volume
o Após a fase de ressuscitação, crianças gravemente doentes tendem a reter água livre e reduzir perdas
insensíveis
o Regimes de volume que limitam ou evitam balanço hídrico positivo = redução do tempo de hospitalização e
menor incidência de complicações
 Iniciar terapia antimicrobiana empírica de amplo espectro dentro da primeira hora de tratamento para pacientes
com choque ou dentro das primeiras 3 horas para pacientes com sepse, sem choque.

ANTIBIOTICOTERAPIA
 Infecção comunitária
o Foco pulmonar
 RN: Precoce = Ampicilina + Amicacina | Tardio = Oxacilina + Amicacina  Dose depende da IG e dos
dias de vida
 Lactentes: Ceftriaxone 100mg/kg/dia (24/24h ou 12/12h) + Oxacilina 150-200mg/kg/dia (6/6h)
 Crianças e adolescentes: Ceftriaxone 100mg/kg/dia (24/24h ou 12/12h) + Oxacilina 150-200mg/kg/dia
(6/6h) + Claritromicina 15mg/kg/dia (12/12h)
 Se choque tóxico: Ceftriaxone 100mg/kg/dia (24/24h ou 12/12h) + Oxacilina 150-200mg/kg/dia
(6/6h) + Claritromicina 15mg/kg/dia (12/12h) + Clindamicina 40mg/kg/dia (8/8h)
o Foco urinário: Ceftriaxone 100mg/kg/dia (24/24h ou 12/12h)
o Foco abdominal: Metronidazol 30-40mg/kg/dia (6/6h) + Ampicilina 200mg/kg/dia + Gentamicina 5-
7mg/kg/dia (24/24h) OU Ceftriaxone 100mg/kg/dia (24/24h ou 12/12h) + Metronidazol 30-40mg/kg/dia
(6/6h)
o Pele e partes moles: Oxacilina 150-200mg/kg/dia (6/6h)
 Se sinais de necrose ou choque tóxico: Oxacilina 150-200mg/kg/dia (6/6h) + Clindamicina 40mg/kg/dia
(8/8h)
o Meningite: Ceftriaxone 100mg/kg/dia (24/24h ou 12/12h) OU Cefotaxima 300mg/kg/dia (6/6h)
o Sem foco definido: Ceftriaxone 100mg/kg/dia (24/24h ou 12/12h)
 Se imunossuprimido: Cefepime 100-150mg/kg/dia (8/8h) + Vancomicina 40-60mg/kg/dia (6/6h)
 Se uso prévio de ATB de amplo espectro, uso de NPP ou cirurgia abdominal: + Fluconazol
12mg/kg/dia (24/24h)
 Infecção associada à assistência à saúde
o Foco pulmonar
 Cefepime 100-150mg/kg/dia (8/8h)
 Se fatores de risco para MRSA: Cefepime 100-150mg/kg/dia (8/8h) + Vancomicina 40-60mg/kg/dia
(6/6h)
 Se uso prévio de cefalosporina de 3ª geração ou alto risco para ESBL: Meropenem 60-
120mg/kg/dia (6/6h) + Amicacina 15mg/kg/dia (24/24h)
 Foco urinário: Cefepime 100-150mg/kg/dia (8/8h) OU Meropenem 60-120mg/kg/dia (6/6h)

24
 o Foco abdominal: Cefepime 100-150mg/kg/dia (8/8h) + Metronidazol 30-40mg/kg/dia (6/6h) OU Meropenem
60-120mg/kg/dia (6/6h) + Vancomicina 40-60mg/kg/dia (6/6h) (se uso prévio de antibiótico)
o Pele e partes moles: Cefepime 100-150mg/kg/dia (8/8h) + Vancomicina 40-60mg/kg/dia (6/6h)
o Corrente sanguínea associada à cateter: Piperacilina-Tazobactam 300mg/kg/dia (8/8h) OU Meropenem 60-
120mg/kg/dia (6/6h) OU Vancomicina 40-60mg/kg/dia (6/6h)
o Meningite: Vancomicina 40-60mg/kg/dia (6/6h) + Ceftriaxone 100mg/kg/dia (24/24h ou 12/12h) OU
Cefepime 100-150mg/kg/dia (8/8h)
 Sem foco definido: Piperacilina-Tazobactam 300mg/kg/dia (8/8h) OU Meropenem 60-120mg/kg/dia
(6/6h) + Vancomicina 40-60mg/kg/dia (6/6h)
 Iniciar infusão periférica (ou central se já disponível) de terapia inotrópica

Iniciar com infusão periférica IV/IO de inotrópico: preferencialmente Epinefrina 0,05-

0,3mcg/kg/min

Titular epinefrina entre 0,05-0,3mcg/kg/min para choque hipodinâmico (frio)

Titular norepinefrina em 0,05mcg/kg/min para choque hiperdinâmico (com
vasodilatação)

PA baixa
PA normal PA baixa
Choque quente
Choque frio Choque frio
ScvO2 > 70%
ScvO2 < 70% ScvO2 < 70%
Já recebendo
Já recebendo epinefrina Já recebendo epinefrina
norepinefrina

Associar norepinefrina
Associar vasopressina se
Associar Milrinone ou para PA
disponível
vasodilatador nitroso Associar Dobutamina,
Associar epinefrina ou
Considerar Levosimensan milrinone ou
dobutamina se queda IC
levosimensan se queda IC

 Observações
o Utilizar O2 suplementar e suporte ventilatório durante todo o tratamento
 Cânula nasal de alto fluxo e ventilação não invasiva
o Garantia de via aérea e de ventilação invasiva deve ser considerada precocemente (poupar gasto energético
e garantir a segurança do paciente)
o Sedação, analgesia e VPP antes da adequada ressuscitação de volume podem causar quedas significativas
pré-carga e precipitar instabilidade hemodinâmica grave durante a IOT
o Pré-medicação com atropina e sedação com Ketamina (medicações de escolha)
o Hipoglicemia e hipocalcemia devem ser imediatamente corrigidas
o Testar e, se necessário, tratar hipotireoidismo e insuficiência adrenal

ESTABILIZAÇÃO
 Monitorização hemodinâmica avançada para otimizar volume, drogas vasoativas, terapias hormonais
(corticosteroides)
o ECO, ScvO2, Doppler
 Objetivos hemodinâmicos
o IC entre 3,3-6,0L/min/m2
o ScvO2 > 70%
o iRVS e PA dentro do normal para a idade
 Manter Hb > 7g/dl nos pacientes hemodinamicamente estáveis
o Instável, manter Hb > 10g/dl
 Confirmar uso de terapia antimicrobiana adequada e controle do foco

PERFORMANCE
 Medir aderência aos pacotes de Reconhecimento, Ressuscitação e Estabilização
 Realizar análise causa-raiz para identificar barreiras que impeçam a melhor aderência a cada pacote
 Estabelecer planos de ação para superar as barreiras identificadas.

25
CHOQUE SÉPTICO – RECOMENDAÇÕES ATUALIZADAS (AHA 2020)

 Bolus de fluido: aconselhável administrar fluidos em alíquotas de 10ml/kg ou 20ml/kg com reavaliação
frequente.
 Escolha do vasopressor: em choque séptico refratário a fluidos, é aconselhável usar epinefrina ou norepinefrina
com infusão vasoativa inicial.
o Se epinefrina ou norepinefrina não estiverem disponíveis, considerar dopamina.
 Administração de corticosteroides: para bebês e crianças que não responde a fluidos e requerem suporte
vasoativo, pode ser aconselhável considerar corticoides de dose de stress.

SEQUÊNCIA RÁPIDA

Bloqueio
Sedação Analgesia IOT
Neuromuscular

 Pré-oxigenar  Tentar chegar a 100%

TAMANHO DA CÂNULA

 Recém-nascido (baseado no peso ao nascimento):

o < 1.000g = 2,5mm
o Entre 1.000 e 2.000g = 3,0mm
o Entre 2.000 e 3.000 = 3,5mm
o > 3.000g = entre 3,5 e 4mm
𝐼𝑑𝑎𝑑𝑒 𝐼𝑑𝑎𝑑𝑒
 Com cuff: + 3,5 | Sem cuff: +4
4 4

FIXAÇÃO DA CÂNULA

 RN: peso + 6
 3 x no da cânula

MEDICAÇÕES
 Atropina (apresentação 0,25-0,5mg/ml)
o Evitar bradicardia em < 1 ano
o 0,02mg/kg (dose mínima: 0,1mg / dose máxima: 1mg)
o Ampola 0,25mg/ml  2ml + 8ml SF | 10ml = 0,5mg
 Midazolam (apresentação 5mg/ml): 0,1 a 0,4mg/kg
 Cetamina (apresentação 50mg/ml): 1 a 4 mg/kg
 Propofol (apresentação 10mg/ml): 0,5 a 2mg/kg
o Não fazer em cardiopatas
 Atracúrio (apresentação 10mg/ml): 0,5mg/kg
o Relaxante muscular

SÍNDROME INFLAMATÓRIA MULTISSISTÊMICA ASSOCIADA À COVID-19 (SIM-P)

Vide capítulo de Infectologia.

26
TAQUICARDIA COM PULSO (AHA 2020)

TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO (TCE)

< 2 ANOS

ECG < 14
Sim
Alteração mental TC de crânio

Fratura Palpável

27
 ECG < 14

Hematoma parietal, temporal ou

Alteração occipital | Perda da consciência > 5 | Não: TC não
Não
mental Mecanismo grave | Queixa dos pais recomendada
de alteração do comportamento

Fratura Palpável
Sim: observar 6
horas ou TC

> 2 ANOS

Sim TC
ECG = 14 | Alteração
mental | Fratura base do Sim: Observação por
crânio Perda de
consciência | 6 horas ou TC
Não vômitos |
Mecanismo grave |
Cefaleia intensa Não: TC não
recomendada

ESCALA DE COMA DE GLASGOW MODIFICADA (< 3 ANOS)

Leve: 13-15 Moderada: 9-12 Grave: < 8

Motor Verbal Abertura ocular

6 Espontâneo - -
5 Retirada ao toque Balbucio -
4 Retirada a dor Irritado/Choro Espontâneo
3 Flexão Choro a dor Ordem verbal
2 Extensão Gemidos a dor Est. Doloroso
1 Não mexe Ausente Ausente

EXAME DE IMAGEM
 Casos moderados e graves
 Casos leves que apresentem:
o Alteração do estado mental: agitação, sonolência, questionamento repetitivo ou resposta lenta à
comunicação verbal
o Suspeita de fratura craniana à palpação
o Hematoma subgaleal importante em região occipital, temporal ou parietal
o Perda de consciência
o Mecanismo de trauma grave: ejeção de veículo, morte de outro passageiro ou capotamento, pedestre ou
ciclista sem capacete atingido por um veículo motorizado, quedas superiores a 0,9m (< 2 anos) ou > 1,5m (>
2 anos), ou cabeça atingida por um objeto de alto impacto.
o O paciente não está agindo normalmente na percepção dos pais
o A critério médico
 Se suspeita de lesão cervical: Rx de coluna cervical e, se o paciente tiver indicação de TC, realizar também
janela cervical.
 Pacientes com distúrbios de coagulação devem realizar TC
 TC de crânio deve ser repetida no caso de qualquer piora neurológia

28
TCE LEVE
 Observação por um período mínimo de 4 horas e máximo de 8 horas
 TC de crânio normal:
o Geralmente não tem necessidade de repetir a TC
o Geralmente não necessitam de hospitalização.

TCE MODERADO E GRAVE

 TCE moderado (principalmente com ECG < 11) e TCE grave: indicação de internação em UTI

CONDUÇÃO INICIAL
 Seguir ABCDE
 Manter via aérea pérvia
o IOT se:
 ECG < 8
 Sinais de hipertensão intracraniana e iminência de herniação
 Tríade de Cushing: hipertensão, bradicardia e alteração respiratória
 Exame alterado da pupila: assimétrica, fixa ou pupilas dilatadas
 Queda de dois ou mais pontos na ECG
 Postura em extensão
o Cuidados na IOT
 Evitar hiperestender a coluna cervical
 Se colar cervical: retirá-lo
 Jaw-thrust
 Sequência rápida de IOT
 Medicações da IOT uteis para controlar HIC: etomidato (pode causar supressão adrenal) e tiopental
(pode causar depressão cardiovascular).
 Evitar Cetamina
 Se sondagem gástrica: SOG (risco de fratura de base de crânio – mesmo sem sinais)
o Reconhecimento e tratamento rápido do choque e de hipotensão arterial
 Ressuscitação fluídica 20ml/kg o mais rápido possível com solução salina
 Manter PAS > 70mmHg entre 1 e 12 meses /PAS > 70 + (2 x idade) mmHg entre 1 e 10 anos / PAS >
90mmHg em > 10 anos
o Controle e reconhecimento de alterações eletrolíticas
o Tratamento a hipoglicemia

OUTRAS CONDUTAS
 Controle da dor
 Controle da temperatura
 Suporte nutricional
 Convulsão
o Considerar fenitoína
 Evitar corticosteroides

29
30
ALERGIA E IMUNOLOGIA

ALERGIA ALIMENTAR

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

 Cutâneas: urticária (pruriginosa) e angioedema | dermatite atópica (principal alérgeno alimentar = ovo)
 Gastrointestinais:
o Síndrome da Alergia Oral (ou Síndrome de Alergia Alimentar Associada ao Pólen): consumo de frutas e vegetais frescos
= manifestações imediatas acometendo a orofaringe (edema, hiperemia, prurido e sensação de queimação em lábios,
língua, palato e garganta) | Sintomas desaparecem poucos minutos após término do contato com o alimento | Alimentos
tipicamente envolvidos: banana, cereja, kiwi, maçã, nozes, pera, aipo, batata e cenoura.
o Esofagite eosinofílica: pensar nesse diagnóstico em crianças com suspeita de DRGE que não apresentam melhora clínica
| Tratamento: Inibidores de Bomba de Prótons 1-2mg/kg/dose de 12 em 12 horas por 8-12 semanas; corticosteroides
em casos mais graves: Fluticasona e budesonida deglutidos.
o Gastrite e Gastroenterite eosinofílicas: dor abdominal, náuseas, diarreia, má absorção e perda ponderal (algumas crianças
apresentam edema pela hipoalbuminemia decorrente da enteropatia perdedora de proteínas) | Principais alimentos
envolvidos: leite de vaca, soja, ovo e trigo
o Síndrome da enterocolite induzida por proteína alimentar (FPIES = food protein induced enterocolitis syndrome):
náuseas e vômitos intratáveis, como hipotonia, apatia e diarreia (com muco e/ou sangue) | Principais alimentos: proteína
do leite de vaca e soja (tolerância por volta de 2-3 anos de idade); Outros: peixe, galinha, trigo e arroz (evolução das
reações é mais prolongada)
o Proctocolite eosinofílica ou alérgica (APLV): sangue nas fezes | Tolerância costuma ocorrer ainda nos primeiros 12 meses
de vida
 Respiratórias: não costumam ser manifestações isoladas | Síndrome de Heiner: manifestação da APLV = anemia, atraso no
crescimento, hemossiderose pulmonar e pneumonia recorrente, com infiltrados pulmonares persistentes.

TRATAMENTO

 Urgência: Quadro cutâneo isolado, urticária e/ou angioedema: anti-histamínico oral por, no mínimo, 7 dias. Casos mais graves:
curso rápido de corticosteroides sistêmicos | Sintomas respiratórios isolados: nebulização com broncodilatador, mantido por
5 dias (principalmente se história de asma) | TGI isoladas: suspensão do alimento, tratamento sintomático e soluções
hidratantes
 Ambulatorial: exclusão do alimento
o Em lactentes em AME, a mãe deve ser submetida à dieta de exclusão do alérgeno
 Alergia à Proteína do Leite de Vaca (APLV): Fórmulas e dietas à base de proteína extensamente hidrolisada = Aptamil Pepti,
Pregomin Peptil, Pregestemil Premium, Nutramigen Premium, Alfaré, Altherá, AlergoMed
o Fórmulas e dietas à base de aminoácidos: não alergênicas. Recomendadas para crianças com persistência dos sintomas
em uso de hidrolisados proteicos ou com síndrome de má absorção grave com intenso comprometimento nutricional
= Alfamino, Neocate LCP, AminoMed, Puramino
o Obs.: Fórmulas à base de proteína isolada de soja (NAN Soy, Aptamil Soja 2) apenas em maiores de 6 meses
 Crianças geralmente desenvolvem tolerância até 2 ou 3 anos

IMUNIZAÇÕES

 Logo após a administração de uma vacina, passam-se alguns dias antes que o indivíduo comece a produzir
anticorpos.

COMPOSIÇÃO DAS VACINAS

 Vacinas de agentes vivos: BCG, vacina oral de rotavírus humano, vacina oral contra poliomielite, febre amarela,
tríplice viral (sarampo, rubéola, caxumba), tetraviral (sarampo, rubéola, caxumba e varicela), vacina da dengue.

31
 o Microrganismos atenuados: provocam uma infecção que é semelhante à infecção natural no organismo,
porém mais branda | Grande capacidade protetora após apenas uma dose | Imunidade bastante prolongada
| Podem ser inibidas pela presença de anticorpos séricos
 Vacinas não vivas: hepatite B, vacina pneumocócica 10 valente, vacina inativada contra a poliomielite, vacina
meningocócica C, vacina penta (DTP + hemófilo tipo B + hepatite B), hepatite A, DTP, dT, dTpa e HPV, vacina
pneumocócica 13 valente, vacina pneumocócica polissacarídica, vacina meningocócica conjugada ACWY e
meningocócica B recombinante.
o Antígenos inativados | Comum necessidade de várias doses para obtenção de títulos protetores de
anticorpos | Podem conter adjuvantes (imunopotencializador – ex.: alumínio)

IMUNODEFICIÊNCIAS PRIMÁRIAS

SINAIS DE ALERTA

 Menores de 1 ano
o Infecções fúngicas, virais e/ou bacterianas graves ou persistentes
o Reações adversas a vacinas de germe vivo, em especial BCG
o Diabetes mellitus persistente ou outra doença autoimune e/ou inflamatória
o Quadro sepse-símile, febril, sem identificação de agente infeccioso
o Lesões cutâneas extensas
o Diarreia persistente
o Cardiopatia congênita (em especial anomalias dos vasos de base)
o Atraso na queda do coto umbilical (> 30 dias)
o HF de imunodeficiência ou de óbitos precoces por infecção
o Linfocitopenia (< 2.500 céls/mm3) ou outra citopenia ou leucocitose sem infecção, persistente
o Hipocalcemia com ou sem convulsão
o Ausência de imagem tímica ao Rx de tórax
 Criança
o Duas ou mais pneumonias no último ano
o Quatro ou mais novas otites no último ano
o Estomatites de repetição ou monilíase por mais de 2 meses
o Abscessos de repetição ou ectima
o Um episódio de infecção sistêmica grave (meningite, osteoartrite, septicemia)
o Infecções intestinais de repetição/diarreia crônica
o Asma grave, doença do colágeno ou doença autoimune
o Evento adverso ao BCG e/ou infecção por micobactéria
o Fenótipo clínico sugestivo de síndrome associada à imunodeficiência
o História familiar de imunodeficiência

NA CONSULTA

 Anamnese
o História pré-natal
o Idade de início das manifestações clínicas; tipo, localização e duração das infecções; microrganismos envolvidos; formas
de tratamentos necessários e resposta aos mesmos
o Histórico de reações vacinais e momento da queda do coto umbilical
o HF de IDP, consanguinidade, mortes precoces em crianças na família
 Exame físico
o Avaliar crescimento
o Avaliar presença de tonsilas; fácies típica;
o Avaliar presença de comorbidades
 Avaliação complementar inicial (diante da suspeita de IDP)
o Hemograma
o Dosagem de imunoglobulinas (se não disponível: eletroforese de proteínas - diminuição de imunoglobulinas sugerida pela
ausência ou diminuição da fração gama)

32
 o Rx de tórax (avalia timo) e rx de cavum (avalia adenoides)
o Teste cutâneo de hipersensibilidade tardia
o Testes para avaliação da função oxidativa (principalmente se abscessos de repetição)
o Sorologia anti-HIV
o Avaliação da atividade do complemento (screening: dosagem do complemento hemolítico - CH50)

SÍNDROMES AUTO-INFLAMATÓRIAS

 Episódios inflamatórios que se manifestam por febre, erupção cutânea, artrite, serosite, etc.

SÍNDROMES FEBRIS IDIOPÁTICAS (PFAPA – FEBRE PERIÓDICA, AFTAS, FARINGITE E ADENITE

CERVICAL)

 Entre 1 e 4 anos | Resolução espontânea por volta dos 10 anos de idade.

 Episódios recorrentes de febre alta, estomatite aftosa, faringite (pode haver úlceras e exsudatos) e adenite
cervical | Crianças assintomáticas entre os episódios febris (intervalo clássico: 28 dias)
 Diagnóstico de exclusão | Resposta dramática ao uso de corticoides
 Tratamento
o Prednisona 1-2mg/kg/dia por um ou dois dias

FEBRE FAMILIAR DO MEDITERRÂNEO (FFM)

 Episódios recorrentes de febre, serovite e sinovite de início súbito e curta duração (6h a 4 dias) | Dor abdominal
intensa + prostração, artrite de grandes articulações e dor torácica (pleurite) | Rash erisipeloide (lesão
eritematosa dolorosa em pés e região pré-tibial)
 Critérios diagnósticos (> 1 critério principal OU > 2 critérios menores OU 1 critério menor + 5 critérios de suporte
o Critérios principais: Peritonite | Pleurite ou pericardite | Monoartrite em quadril, joelho ou tornozelo |
Febre isolada
o Critérios menores: Dor abdominal, torácica ou articular | Dor em membros inferiores durante exercícios |
Resposta favorável à colchicina
o Critérios de suporte: HF de FFM | Origem étnica apropriada (judeus, turcos, armênios e árabes) | Idade <
20 anos no início da doença | Remissão espontânea do ataque | Assintomático entre crises | Exames
laboratoriais anormais durante as crises: leucocitose, aumento de PCR, amiloide A sérico ou fibrinogênio |
Proteinúria episódica ou remoção do apêndice normal | Consaguinidade dos pais
 Tratamento: Colchicina

SÍNDROME PERIÓDICA ASSOCIADA AO RECEPTOR DO FATOR DE NECROSE TUMORAL – TRAPS

 Duração mais prolongada dos episódios febris (podem durar várias semanas)
 Conjuntivite, edema periorbitário doloroso, dor abdominal, mialgia focal micratória, erupção eritematosa
dolorosa
 Episódios iniciam antes dos 20 anos de idade
 Tratamento das crises: corticoterapia

SÍNDROME DA HIPERIMUNOGLOBULINA D COM FEBRE PERIÓDICA – HIDS

 Episódios febris recorrentes, com duração de 4-6 dias, em geral no primeiro ano de vida
 Faringite, linfadenopatia cervical dolorosa, dor abdominal, artralgia, vômitos e diarreia.
 Diagnóstico: clínica + níveis de IgD > 100U/ml em duas dosagens (intervalo de um mês)
 Não existe tratamento específico

SÍNDROME DE FEBRES PERIÓDICAS ASSOCIADAS À CRIOPIRINA

33
 Forma leve = Síndrome autoinflamatória famíliar (febre + urticária migratória, congestão conjuntival e artralgias)
| Forma intermediária = Síndrome de Muckle-Wells (febre, urticária migratória, congestão conjuntival, artralgias
+ perda auditiva neurossensorial progressiva) | Forma mais grave = Síndrome neurológica, cutânea e articular
crônica da criança (CINCA) - febre, urticária migratória, congestão conjuntival, artralgias + perda auditiva
neurossensorial progressiva + crescimento prejudicado, características faciais típicas (olhos protuberantes,
macrocefalia, bossa frontal e nariz em sela)
 Sintomas no primeiro ano de vida – desencadeados pela exposição ao frio
 Diagnóstico muito provável se associação de marcadores inflamatórios elevados com pelo menos duas das
seguintes: erupções urticariformes, episódios desencadeados pelo frio, perda auditiva neurossensorial, sintomas
musculoesqueléticos, meningite asséptica crônica e anormalidades esqueléticas | Confirmação através de testes
genéticos

34
35
CARDIOLOGIA

CARDIOPATIAS CONGÊNITAS

ACIANÓTICAS

COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR (CIV)

 Clínica
o CIV pequena (Qp/Qs entre 1 e 1,5): assintomático | Sopro holossistólico no bordo esternal esquerdo inferior
o CIV moderada (Qp/Qs entre 1,5 e 2) e CIV ampla (Qp/Qs > 2): hiperfluxo pulmonar, com aumento de
sobrecarga de ambas as câmaras ventriculares | Sintomas de insuficiência cardíaca, dispneia, baixo ganho
ponderal e infecções pulmonares de repetição
o Intensidade do sopro é maior que na CIA
 Rx de tórax (CIV ampla): Cardiomegalia com aumento biventricular, do AE e da artéria pulmonar | Intensificação da trama
vascular pulmonar
 ECG (CIV ampla): sobrecarga biventricular = somatório das ondas R e S (V1 e V5), se maior do que 35mm = sobrecarga
ventricular
o Sobrecarga ventrículo direito: R em V1 e S em V5 | Sobrecarga ventrículo esquerdo: S em V1 e R em V5

COMUNICAÇÃO INTERATRIAL (CIA)

 Clínica: assintomático (maioria) | Dispneia, palpitações e fadiga aos esforços | Infecções respiratórias de
repetição | Déficit ponderal | Desdobramento fixo e amplo de segunda bulha (b2) | Sopro sistólico mais audível
em borda esternal esquerda média e alta
o CIA ampla: sopro diastólico, tipo ruflar, em foco tricúspide
 Rx de tórax: aumento de AD e VD | Aumento da artéria pulmonar (2o arco esquerdo proeminente) | Aumento da circulação
pulmonar (sem sinais de congestão)
 ECG: Sobrecarga de VD | Desvio do eixo cardíaco para a direita | sobrecarga de AD (CIA maior) | Distúrbio na condução do
ramo direito

PERSISTÊNCIA DO CANAL ARTERIAL (PCA)

 Semelhante à CIV, com sinais e sintomas de insuficiência cardíaca

 Clínica: pulsos periféricos amplos | Sopro sistólico no 2º espaço intercostal esquerdo ou em região infraclavicular
esquerda | sopro é contínuo ou em maquinário
 Rx de tórax (PCA ampla): aumento das câmaras esquerdas | aumento da trama vascular pulmonar | aumento da artéria
pulmonar e da aorta
 ECG: sinais de sobrecarga de VE ou biventricular
o Sobrecarga ventrículo esquerdo: somatório das ondas S em V1 e R em V5 > 35mm
 Tratamento clínico (RNPT)
o Indometacina (mais efetiva em RN < 2 semanas): 0,2mg/kg em infusão lenta, de 30 minutos, 12/12h | Total: 3 doses
o Ibuprofeno (menos efeitos colaterais | relatos de hipertensão pulmonar após seu uso)
 RN < 70h de vida: primeira dose 10mg/kg | doses seguintes: 5mg/kg
 70-108h de vida: primeira dose 14mg/kg | doses seguintes: 7mg/kg
 108-180h de vida: primeira dose: 18mg/kg | doses seguintes: 9mg/kg
 Doses com intervalos de 24h entre elas
o Contraindicações: Hemorragia nas últimas 24h | Contagem de plaqueta < 50.000/mm3 | Insuficiência renal (Cr > 1,8mg/dl)
| Bilirrubina sérica > 12mg/dl | Enterocolite necrosante | Cardiopatia congênita dependente do canal arterial

DEFEITO DO SEPTO ATRIOVENTRICULAR (DSAV)

 Clínica: dispneia, baixo crescimento ponderoestatural e infecções respiratórias de repetição | Sopro discreto ou ausente

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 Rx de tórax: cardiomegalia com aumento biventricular, do AE e da artéria pulmonar | Intensificação da trama vascular
pulmonar
 ECG: hemibloqueio anterior esquerdo | Paciente sem hipertensão pulmonar importante: sobrecarga biventricular, com padrão
de distúrbio de condução do ramo direito | Hipertensão pulmonar: sobrecarga nas cavidades direitas

COARCTAÇÃO DA AORTA (COAO)

 Clínica
o Leve: Fraqueza ou dor nos membros inferiores após exercícios físicos | Alteração clássica: diferença na PA e nos pulsos
dos membros superiores para os inferiores [Pulsos femorais, tibiais posteriores e pediosos são débeis ou ausentes |
Atraso no pulso femoral em relação ao radial (normal: pulso femoral percebido logo antes do pulso radial) | PA membros
superiores > PA membros inferiores (normal: PAS membros inferiores é 10-20mmHg maior do que nos membros
superiores) | Hipertensão arterial identificada nos membros superiores] | Frêmito nos espaços intercostais | Se valva
bicúspide: sopro ou estalido de ejeção na área aórtica irradiando-se para a região cervical
o Grave: Sinais de hipoperfusão dos membros inferiores, acidose e insuficiência cardíaca grave | Cianose diferencial
(membros superiores rosados e inferiores cianóticos) | Manifestações ainda no período neonatal (após fechamento do
canal arterial)
 Rx de tórax
o CoAo leve: erosões costais (vasos colaterais) | "algarismo 3" (dilatação pré e pós-estenótica na região da coarctação)
o CoAo grave (RN com insuficiência cardíaca): cardiomegalia | congestão pulmonar
 Tratamento clínico: RN com CoAo grave: infusão de prostaglandina E1 para manutenção do canal arterial, permitindo o fluxo
para os membros inferiores | Assim que estabilidade = intervenção cirúrgica

ESTENOSE AÓRTICA VALVAR

 Clínica: insuficiência cardíaca grave com o fechamento do canal arterial | Paciente pode ser assintomático, mas sinais de
congestão pulmonar e baixo débito sistêmico aparecem com o crescimento em consequência à disfunção diastólica

CIANÓTICAS

TETRALOGIA DE FALLOT (T4F)

 Clínica: cianose | Dedos em banqueta de tambor (crianças maiores) | Hipodesenvolvimento ponderoestatural |

Sopro sistólico ao longo da borda esternal esquerda (pode ter frêmito) | Segunda bulha praticamente única
o Crises hipercianóticas (blue spells): hiperpneia | Agitação | Agravamento (ou surgimento) de cianose | Pode
evoluir com hemiparesia, convulsões, síncope | Durante a crise: sopro sistólico diminui
 Medidas: Posicionar criança com joelhos fletidos em direção ao peito (pode abortar a progressão de um quadro
inicial por aumentar resistência vascular periférica e reduzir o shunt direita-esquerda) | Oferecer oxigênio | Morfina
(relaxa o septo infundibular, melhorando o fluxo de saída para a artéria pulmonar) | Betabloqueadores (a redução da
FC permite que o VD ganhe tempo entre uma contração e outra e consiga ejetar uma maior quantidade de sangue
na artéria pulmonar)
 Rx de tórax: área cardíaca normal | botão aórtico saliente | arco pulmonar escavado | coração em bota ou em tamanco
holandês (ponta cardíaca acima do diafragma) | vasos pulmonares pouco desenvolvidos, hilos pouco expressivos
 ECG: Sobrecarga de VD (somatório das ondas R em V1 e S em V5 | positivo se maior do que 35mm) | Onda T positiva em
V1 | Onda R proeminente nas derivações precordiais direitas
 Tratamento clínico: Infusão contínua de prostaglandina já nas primeiras horas de vida (manter canal arterial aberto)

TRANSPOSIÇÃO DAS GRANDES ARTÉRIAS (TGA)

 Clínica
o Sem CIV: cianose nas primeiras horas de vida (concomitante ao fechamento fisiológico do canal arterial) | Segunda bulha
pode ser única e alta (aorta mais anteriorizada) | Sem tratamento, hipóxia evoluirá com acidose e choque
o Com CIV: se pequena = quadro semelhante ao septo íntegro | Sopro holossistólico indistinguível daquele auscultado em
uma CIV isolada
 Rx de tórax: Sombra cardíaca com formato de "ovo deitado" | TGA simples: Fluxo pulmonar e área cardíaca normais | TGA
com CIV: fluxo pulmonar e área cardíaca aumentado

37
 ECG: TGA simples: sobrecarga ventricular direita = somatório R em V1 e S em V5 > 35mm | TGA com CIV: sobrecarga
biventricular (Sobrecarga ventrículo esquerdo: S em V1 e R em V5 > 35mm)
 Tratamento clínico (Essencial para manter o paciente vivo até a cirurgia): Iniciar imediatamente infusão contínua de
prostaglandina E1 | Não oferecer (ou mínimo possível) oxigenioterapia (excesso de oxigênio pode induzir o
fechamento do canal) | Corrigir distúrbios metabólicos | Atriosseptostomia com cateter-balão (Rashkind) permite a
comunicação entre o AD e AE, aumentando a mistura = indicada se paciente mantiver hipóxia grave e acidose apesar da
prostaglandina

SÍNDROME DA HIPOPLASIA DO VENTRICULO ESQUERDO

 Clínica: inicialmente pode aparentar normalidade (leve cianose ou pele um pouco acinzentada) | Com poucas horas: quadro
de baixo débito, com piora da cianose, queda da perfusão, taquicardia, insuficiência respiratória e hipotermia | Quadro de
acidose metabólica se instala acompanhado de anúria, hipoglicemia e hipotensão | Com o fechamento do canal arterial, quadro
pode evoluir para choque e óbito em poucas horas. | Bulhas cardíacas são nítidas, com segunda bulha única e clique de ejeção
pulmonar | Pulsos reduzidos ou ausentes nos quatro membros
 Rx de tórax: cardiomegalia leve a moderada com aumento da trama vascular pulmonar
 ECG: alterações inespecíficas, com sobrecarga atrial e ventricular direita | anormalidades difusas da repolarização ventricular
e do segmento ST podem aparecer por isquemia coronariana
 Tratamento clínico visa estabilizar o doente para cirurgia: Prostaglandina E1 (manter canal arterial pérvio) | Oxigênio não deve
ser utilizado (pois estimula fechamento do canal) | Algumas vezes: CO 2 ajuda a manter o equilíbrio hemodinâmico

ESTENOSE DA ARTÉRIA PULMONAR

 Clínica: maioria é assintomática, com crescimento e desenvolvimento normais | Decorrer dos anos: dispneia aos esforços,
fadiga, dor precordial e síncope | Estenose crítica: sinais e sintomas precoces | pode ocorrer morte súbita | Ausculta:
estalido protossistólico, sopro sistólico de ejeção na borda esternal esquerda alta com segunda bulha hipofonética (pode
haver frêmito)

ATRESIA PULMONAR
 Clínica: cianose é central, precoce e sua intensidade depende do diâmetro do canal arterial (com o fechamento do canal
arterial, cianose intensifica-se: taquipneia, palidez e choque) | Segunda bulha é única | sopro cardíaco ausente ou discreto | Se
bom fluxo pelo canal arterial: sopro contínuo na borda esternal esquerda alta e na região infraclavicular esquerda | Pode-se
auscultar sopro sistólico de regurgitação tricúspide | Se hepatomegalia, suspeitar de CIA restritiva (limitando o shunt do AD
para o AE), levando à insuficiência cardíaca direita
 Rx de tórax: área cardíaca normal | circulação pulmonar reduzida
 ECG: QRS desviado para esquerda, sem hemibloqueio anterior esquerdo | Aumento do AD e sobrecarga do VE | Alterações
no seguimento ST podem aparecer (isquemia miocárdica)
 Tratamento clínico: instalar prostaglandina E1 || Corrigir distúrbios acidobásicos e hidroeletrolíticos | Ventilação mecânica
(pacientes graves)

ENDOCARDITE INFECCIOSA

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

 Aguda: principal agente = S. aureus | grave e rapidamente progressiva | febre alta, prostração e aparência
toxêmica
 Subaguda: febre prolongada + perda ponderal | fadiga, artralgia, mialgia, sudorese, cefaleia, calafrios, náuseas
e vômitos | Sopro cardíaco novo ou mudança de padrão de sopro preexistente | Hemoculturas persistentemente
positivas no contexto de tratamento antibiótico apropriado.
 Extracardíacas: petéquias, esplenomegalia, embolização séptica, fenômenos imunológicos (glomerulonefrite,
manchas de Roth e nódulos de Osler), fenômenos vasculares (lesões de Janeway, hemorragia conjuntival,
aneurismas micóticos)

DIAGNÓSTICO

CRITÉRIOS DE DUKE

38
 Definitiva Provável Excluída
Presença de um dos dois critérios
patológicos Outro diagnóstico explica os achados
OU
Um critério maior e um menor OU

Dois critérios maiores OU

Resolução dos sintomas com menos de

4 dias de ATB OU

Um maior e três menores OU

Três critérios menores Ausência de evidência patológica de EI

em peças cirúrgicas ou em autópsias
Cinco critérios menores de pacientes que receberam ATB por
menos de 4 dias.


 Critérios patológicos
o Microrganismos demonstrados por cultura ou exame histológico de vegetação ou abscesso cardíaco
o Vegetação ou abscesso intracardíaco confirmado por exame histológico mostrando endocardite ativa
 Critérios clínicos maiores
o Microrganismos compatíveis com EI em 2 amostras de hemocultura: S. viridans, S. bovis, grupo HACEK, S.
aureus ou enterococos, na ausência de um foco primário
o Microrganismos compatíveis com EI em hemoculturas persistentemente positivas: no mínimo duas amostras
positivas coletadas com intervalos > 12 horas OU total de três amostras OU a maioria de > 4 amostras (com
intervalo de uma hora entre a primeira e a última)
o Hemocultura única positiva para Coxiella burnetti ou IgG antifase 1 > 1:800.
o Ecocardiograma com: massa intracardíaca móvel em valva, estruturas subvalvares ou em material
implantado OU abscesso OU nova deiscência parcial de prótese valvar OU nova regurgitação valvar
 Critérios clínicos menores
o Condição cardíaca predisponente
o Febre > 38ºC
o Fenômenos vasculares: embolização arterial, infartos pulmonares sépticos, aneurisma micótico, hemorragia
intracraniana, hemorragia conjuntival, lesões de Janeway
o Fenômenos imunológicos: glomerulonefrite, nódulos de Osler, manchas de Roth, fator reumatoide positivo
o Hemocultura positiva que não se enquadra como critério maior ou evidência sorológica de infecção ativa por
microrganismo compatível com EI.
 Variação (+ critérios menores): baqueteamento digital, esplenomegalia, hemorragias e petéquias, VHS e PCR
elevador, hematúria microscópica.

HEMOCULTURA

 Pacientes que não estão recebendo ATB: três amostras em diferentes momentos no período de 24 horas
 Pacientes em vigência de ATB ou na suspeita de EI subaguda: pelo menos cinco amostras
 Aparência toxêmica: três coletas realizadas em menos de 1 hora e ATB empírica iniciada.

ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO

 Identifica tamanho, forma, localização e mobilidade da lesão

 Avalia a presença de disfunção valvar
 Visualiza êmbolos, derrame pericárdico e formação de abscesso miocárdico

39
 Risco de complicações é maior se o eco demonstra: vegetações com mais de 1cm | aumento do tamanho das
vegetações durante o tratamento | piora da disfunção valvar e da função ventricular | Presença de abscesso
cavitário ou pseudoaneurisma

TRATAMENTO

 Tratamento prolongado: 4-6 semanas

 Até identificação do agente:
o Nelson = vancomicina + gentamicina
o SBP
 Se PO tardio ou EI adquirida na comunidade: penicilina cristalina OU ceftriaxone + gentamicina
 Se EI nosocomial associada a cateter, PO precoce (< 60 dias) ou pacientes alérgicos a penicilina:
vancomicina + gentamicina
 Abordagem cirúrgica
o HMC positiva após uma semana de ATB
o Abscesso na válvula ou no miocárdio
o Aumento do tamanho da vegetação após início do tratamento
o Um ou mais eventos embólicos importantes durante as primeiras duas semanas de tratamento
o Ruptura de folhetos ou cordas valvares, do seio da aorta ou do septo interventricular
o Insuficiência valvar aguda com ICC intratável
o Endocardite fúngica

PROFILAXIA

 Para quem indicar: histórico de EI prévia | cardiopatias congênitas cianóticas não corrigidas | portadores de
próteses valvares ou condutos intracardíacos | transplantados com lesão orovalvar | lesão valvar residual pós
febre reumática | cardiopatias congênitas reparadas por cateterismo, envolvendo um dispositivo de oclusão ou
stent, durante os primeiros 6 meses após o procedimento
 Quando indicar: procedimentos odontológicos que envolvam perfuração da mucosa oral ou manipulação de
tecido gengival ou região periapical dos dentes | procedimentos envolvendo incisão ou biópsia da mucosa do
trato respiratório: amigdalectomia adenoidectomia, broncoscopia com biópsia | cirurgia cardíaca com colocação
de material protético
 Como fazer: realizada uma hora antes do procedimento
o Sem restrições = Amoxicilina 50mg/kg
o Impossibilidade de receber VO = Ampicilina ou Cefazolina 50mg/kg | Ceftriaxone – 50mg/kg
o Alérgicos à penicilina = Cefalexina 50mg/kg | Clindamicina 20mg/kg | Azitromicina ou Claritromicina
15mg/kg

HIPERTENSÃO ARTERIAL

TAMANHO DO MANGUITO DE ACORDO COM A FAIXA ETÁRIA

Faixa etária Circunferência do braço (cm) Tamanho do manguito (cm)

Recém-nascidos 6-11 2,5x5

Crianças pequenas 10-19 6x12

Crianças maiores 18-26 9x18

Adultos 25-35 12x23

Adultos de braços grandes 33-47 15x33

Obesos 46-66 18x36

40
TÉCNICA DE AFERIÇÃO

 Ponto médio entre acrômio e olecrano  medir circunferência do braço

o Altura: 40% da circunferência
o Comprimento: 80-100% da circunferência (medida da bolsa de ar)
 Criança em repouso por 2-3 minutos antes da aferição
 Maiores de 3 anos: criança sentada, com as costas apoiadas e pés descruzados apoiados no chão
 Menores de 3 anos: decúbito dorsal
 Realizar aferição no braço direito (inflar manguito até 20-30mmHg acima do valor que o pulso radial desaparece)
 Se medida nos membros superiores for elevada, medir nos membros inferiores.

CLASSIFICAÇÃO

 Níveis normais de PA variam em função do sexo, idade e estatura do indivíduo

Classificação 1-13 anos > 13 anos

Normal PAS e PAD < p90 PA < 120/80mmHg
PA elevada PAS ou PAD > p90 e < p95 OU PA 120/<80 a 129/<80mmHg
120/80mmHg e < p95 (o que for menor)
Hipertensão
Estágio 1 > p95 e < p95 + 12mmHg OU 130/80 a 139/89mmHg
130/80 a 139/89mmHg (o que for menor)
Estágio 2 > p95 + 12mmHg OU > 140/90mmHg
> 140/90 (o que for menor)

 Níveis normais por faixa etária

Faixa etária PAS

0 dias a 1 mês < 60

> 1 mês a 1 ano < 70

> 1 ano a 10 anos < 70 + (2 x idade em anos)

> 10 anos < 90

41
TABELAS PERCENTIL DE PA: AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS (AAP) – 2017

MENINOS

42
43
MENINAS

44
45
CONDUTA

Medida da PA

Normal PA elevada HAS I HAS II

Assintomático =
Sintomático =
Repetir em 1-2 Aferir em MMII +
Sem fator de risco Com fator de risco Repetir em 6 meses encaminhar para
semanas repetir em 1
emergência
semana

Persistir: aferir PA Persistir: MAPA +

Anual Toda consulta Normal p90 a p95 em MMII + repetir Tratamento + Nefro
em 1-3 meses ou Cardio

Persistir: MAPA +
Seguimento de Aferir PA em MMII +
Tratamento + Nefro
rotina repetir em 6 meses
ou Cardio

Normal:
p90 a p95: MAPA +
Seguimento de
Nefro ou cardio
rotina

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

 Evitar, a princípio, diuréticos* e beta-bloqueadores*

Medicamento Idade Dose inicial Dose máxima Posologia Formulação

1a CP: 12,5 | 25 | 50 |
< 1 ano 0.05mg/kg/dose
4x/dia 100mg
Captopril 6mg/kg/dia
> 1 ano 0.5mg/kg/dose
3x/dia SÇ: 1mg/ml

0.08mg/kg/dia 0.6mg/kg/dia CP: 5 | 10 | 20mg

1a
Enalapril > 1 mês
2x/dia
até 5mg/dia ou 40mg/dia SÇ: 1mg/ml

0.7mg/kg/dia 1.4mg/kg CP: 25 | 50 | 100mg

Losartana > 6 anos 1x/dia
Até 50mg/dia ou 100mg/dia SÇ: 2,5mg/ml

0.6mg/kg até
1-5 anos 0.1mg/kg/dia CP: 2,5 | 5 | 10mg
Anlodipina 5mg/dia 1x/dia
> 6 anos 2.5mg/dia SÇ: 1mg/ml
10mg/dia

0.2- 3mg/kg/dia 1a
Nifedipina < 17 anos CP: 10 | 20 | 30 | 60mg
0.5mg/kg/dia até 120mg/dia 2x/dia

2mkg/kg/dia
Atenolol* < 17 anos 0.5-1mg/kg/dia 1x/dia CP: 25 | 50 | 100mg
Até 100mg/dia

46
 2a
Propranolol* < 17 anos 1mg/kg/dia 8mg/kg/dia CP: 10 | 40 | 80mg
4x/dia

25mcg/kg/dia 1a
Clonidina > 12 anos 5-20 mcg/kg/dia CP: 0,1 | 0,15 | 0,20mg
2x/dia
Até 0.9mg/dia

1a CP: 20 | 40 | 80mg
Furosemida* < 17 anos 0.5-2mg/kg/dose 6mg/kg/dia
2x/dia SÇ: 10mg/ml

< 2 anos
1mg/kg/dia 37.5mg/dia
1a
Hidroclorotiazida* CP: 12,5 | 25 | 50mg
2 a 12 2x/dia
2mg/kg/dia 100mg/dia
anos

7.5mg/kg/dia 3a
Hidralazina 0.75mg/kg/dia CP: 25 | 50mg
4x/dia
Até 200mg/dia

3.3mg/kg/dia
1a
Espironolactona < 17 anos 1mg/kg/dia CP: 25 | 50 | 100mg
2x/dia
Até 100mg/dia

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

QUADRO CLÍNICO

 Lactentes
o Sudorese de polo cefálico
o Alterações respiratórias: Taquipneia | Dificuldade nas mamadas | Aumento do trabalho respiratório
o Perfusão sistêmica inadequada (baixo DC): Taquicardia | Ritmo de galope | Cardiomegalia | Perfusão periférica lentificada
| Hepatomegalia | Oligúria | Edema periférico | Alteração do nível de consciência
o Crescimento inadequado: Intolerância alimentar | Vômitos | Baixo ganho ponderal
 Crianças maiores: Taquicardia | Taquipneia | Fadiga | Intolerância ao exercício | Falta de apetite e dificuldade de crescimento
e desenvolvimento são frequentes | Distensão venosa e edema periférico
 Adolescentes: Dispneia | Taquipneia | Fadiga | Intolerância ao exercício | Ortopneia | Dispneia paroxística noturna | Sintomas
gastrointestinais

AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR

 Laboratorial: Eletrólitos | Função renal | Gasometria

 Radiografia de tórax (cardiomegalia)
 ECG
 Ecocardiograma

CLASSIFICAÇÃO DE GRAVIDADE

NEW YORK HEART ASSOCIATION (NYHA)

I. Sem sintomas e nenhuma limitação em atividades rotineiras | Mais de 6 METs na ergometria

II. Leves sintomas e limitações em atividades rotineiras | Confortáveis no repouso (dispneia a esforços habituais)
| De 4 a 6 METs na ergometria
III. Com limitação importante na atividade física | Atividades menores que as rotineiras produzem sintomas |
Confortáveis somente em repouso (dispneia a esforços menores que os habituais) | 2 a 4 METs na ergometria

47
IV. Severas limitações | Sintomas presentes mesmo em repouso | Não tolera a ergometria.

CLASSIFICAÇÃO DE ROSS (CANADIAN CARDIOVASCULAR SOCIETY)

I. Assintomático
II. Leve taquipneia ou diaforese na alimentação em lactentes | Dispneia aos exercícios em crianças maiores
III. Importante dispneia ou diaforese na alimentação em lactentes | Tempo de alimentação muito prolongado, com
déficit de crescimento | Em crianças maiores, importante dispneia aos exercícios
IV. Sintomas de taquipneia, retrações, roncos ou diaforese em repouso

AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGY (ACC) E AMERICAN HEART ASSOCIATION (AHA)

A. Pacientes com aumento de risco de desenvolver IC, mas que têm função cardíaca normal e sem evidências de
sobrecarga de câmaras cardíacas | Exemplos: exposição prévia a agentes cardiotóxicos, HF de miocardiopatias
genéticas, coração univentricular, transposição congenitamente corrigida dos grandes vasos da base
B. Pacientes com morfologia ou função cardíaca anormal, mas sem sintomas de IC passado ou no presente |
Exemplos: insuficiência aórtica com sobrecarga de VE, história de antraciclina com função sistólica do VE
deprimida
C. Pacientes com doença cardíaca estrutural ou funcional | Sintomas de IC no passado ou no presente
D. Pacientes com estágio final de IC, necessitando de infusão de agentes inotrópicos, suporte circulatório
mecânico, transplante cardíaco.

TRATAMENTO

RECÉM-NASCIDO

 Investigação imediata de sepse ou cardiopatia congênita dependente de canal arterial

 Providenciar acesso venoso, exames laboratoriais (incluindo hemocultura) e uso empírico de antibióticos
 Tratar o DC baixo = infusão de Dobutamina 5-10mcg/kg/min
 Corrigir acidose = infusão de fluidos e bicarbonato (se necessário)
 Se hipotensão e hipoglicemia não responsivos à dobutamina: avaliar insuficiência adrenal
 Correção de anemia
o Alvo: Hb 13g/dl para acianóticos | 15g/dl para cianóticos
 Prematuros com canal arterial com percussão (após descartar cardiopatia canal-dependente): indometacina EV ou
ibuprofeno enteral
 RN com cardiopatia canal-dependente: infusão contínua de prostaglandinas PGE1 (Prostin® | Alprostatil®): 0,05 a
0,1mcg/kg/min EV (ampolas 500mcg/ml)
o Após efeito desejado, reduzir dose para 0,05-0,025 e 0,01mcg/kg/min
o Se não responsivo, pode aumentar dose para 0,4mcg/kg/min
 Taquiarritmias (usualmente taquicardia supraventricular paroxística e bloqueio AV completo): tratamento farmacológico ou
cardioversão elétrica

DEMAIS CRIANÇAS

 UTI
 Iniciar infusão de furosemida (fazer balanço hídrico rigoroso)
 Iniciar infusão de Dopamina, Dobutamina (5-10mcg/kg/min) ou Milrinona* (0,3 a 1,0mcg/kg/min)
o Aumentam DC | reduzem pressão de enchimento cardíaco, resistência vascular pulmonar e resistência vascular
sistêmica | mínimo efeito na FC ou hipertensão arterial | aumentam contratilidade e reduzem a pós-carga por
vasodilatação periférica, sem aumento importante no consumo de oxigênio
 Nitroprussiato (0,5-1,0mcg/kg/min) e nitroglicerina (0,1-0,5mcg/kg/min) ou nesiritide (iniciar com 0,01mcg/kg/min até
0,03mcg/kg/min) = uteis em pacientes com pressão venosa central elevada e congestão pulmonar
 Crianças maiores podem necessitar de cateter venoso central ou cateter arterial pulmonar para monitorizar a pressão
venosa e o DC durante a estabilização

48
AMBULATORIAL (APÓS COMPENSAÇÃO)

 Após compensação do quadro de IC | Medicações orais + Suporte nutricional + Acompanhamento frequente | Tripé: digital,
diuréticos e inibidores da enzima conversora
 Digital: Reduz a estimulação neuro-humoral | Melhora o desempenho físico | Reduz hospitalizações
o Pacientes com arritmias ou pós-IAM apresentaram aumento da mortalidade (administrar droga com cuidado nessas
situações)
o Digoxina (12/12h): 5mcg/kg/dia em RNPT | 8mcg/kg/dia em RNT | 10mcg/kg/dia do 1 o mês aos 2 anos
 Atenção aos sinais de intoxicação digitálica (recusa alimentar, náuseas e vômitos) acompanhados ou não de
insuficiência renal
 Diuréticos: prescritos se observador sinais de retenção hídrica (hepatomegalia, congestão pulmonar ou edemas)
o Furosemida: 1mg/kg/dose 12/12h (pode chegar a 6/6h)
 IC mais severa: 2mg/kg/dose 6/6h OU acrescentar HCTZ 2mg/kg/dia 12/12h
 Atenção aos efeitos colaterais: hipopotassemia, elevação da creatinina e ácido úrico, hipotensão, cãimbras, etc.
 Pacientes recebendo mais de 1mg/kg/dose de furosemida, sem IECA, pode ser adicionado Espironolactona
(retém potássio | remodelamento cardíaco)
 IECA: indicado na presença de disfunção do VE (mesmo assintomática) | Captopril ou Enalapril
 Antagonista da angiotensina II: Vasodilatadores | Boa opção para os que não toleram IECA | Só podem ser usadas em
crianças maiores e adolescentes
 Betabloqueadores: crianças com miocardiopatia dilatada

SÍNCOPE

 80%: Síndrome autonômica (síncope neurocardiogênica/vasovagal | tônus vagal excessivo | síncope reflexa/situacional | síncope
ortostática)
 Importante investigar casos de síncope para descartar condições graves (sempre solicitar ECG)

ANAMNESE

 Detalhes sobre o ambiente | Posição do paciente no momento do episódio | Presença de aura ou sinais neurológicos focais |
Prática de atividade física | Tempo de duração | Se houve recuperação complelta da consciência | Presença de pródromos
(tontura, fraqueza, sudorese, náusea, alterações visuais) ou gatilhos (coleta de sangue, injeção IM, estresse emocional)
 Antecedentes pessoais: presença de doença cardíaca congênita ou adquirida | Cirurgia cardíaca reparadora | Uso de
medicações ou drogas ilícitas
 Meninas em menarca: descartar gravidez
 História familiar: morte súbita | Arritmias | Doenças cardíacas congênitas | Epilepsia
o Sinais de alerta para condições mais graves

EXAME FÍSICO

 PA e FC com paciente sentado e, após 5-10min, em posição ortostática

o Queda > 20mmHg na PAS ou > 10mmHg na PAD: síncope vagal mediada
 Fundoscopia
 Testar função cerebelar
 Observar padrão da marcha
 Testar reflexos profundos
 Manobra de Romberg: paciente em pé, com os pés juntos, sem nenhum apoio, pedir para fechar os olhos | Se cair após fechar
os olhos ou não conseguir nem juntar os pés = Déficit proprioceptivo | Se cair apenas alguns segundos após fechar os olhos:
Déficit labiríntico ou cerebelar (queda para o lado da lesão).

AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR

 ECG
 Tilt test

49
TRATAMENTO

 Síndrome neurocardiogênica ou vasovagal

o Explicar benignidade do quadro
o Reconhecimento dos estímulos desencadeantes (evitar novas exposições)
o Casos recorrentes: tratamento não farmacológico = aumento da ingestão de água (pelo menos 2 litros/dia) e sal (até
10g sódio por dia), suspender medicamentos que possam piorar os sintomas (ex: diureticos e vasodilatadores)
o Tilt training: paciente em pé com região escapular apoiada na parede e os pés afastados 15cm da parede durante 10-
15min/dia

50
51
DERMATOLOGIA

ANOMALIAS VASCULARES

HEMANGIOMAS DA INFÂNCIA

 Não está presente ao nascimento

 Complicações: Ulcerações | Infecção secundária | Sangramento | Compressão

TRATAMENTO

QUANDO INDICAR
 Principais indicações: ulcerações | risco de desfiguração | perda funcional
 Hemangiomas palpebrais e periorbitários
o Avaliados por oftalmologista com experiência em leões vasculares
o Oclusão palpebral pode levar à amaurose ou ambliopia
 Hemangiomas genitais/anais: costumam crescer e ulcerar, gerando perda de tecido e possível desfiguração estética
 Hemangiomas labiais e no nariz
o Labiais ulceram com frequência
o Nasais costumam crescer e causar destruição da cartilagem nasal, com desfiguração
 Hemangiomas em qualquer região com crescimento acelerado e/ou prejuízo significativo
 Quando recomendado - iniciar tratamento ainda nos primeiros meses de vida, na fase proliferativa

COMO FAZER
 HI mistos e profundos: propranolol sistêmico
o 2 a 3mg/kg/dia de 8/8h ou 12/12h
o Iniciar com dose mais baixa: 0,5mg/kg/dia e aumentar a cada 4-5 dias
o Duração: manter durante toda a fase proliferativa (até 9 ou 12 meses) por risco de recidiva
o Cuidados: monitorar FC, PA e ECG | considerar inicio do tratamento hospitalar
o Efeitos colaterais: hipoglicemia, bradicardia, hipotensão, broncoespasmo e distúrbio do sono
o CI: bradicardia sinusal, hipotensão, falência cardíaca, asma brônquica e hipersensibilidade ao propranolol
o Possível CI: síndrome PHACES pelo risco de AVC
 HI superficiais: timolol tópico (lesões pequenas, superficiais e sem comprometimento funcional)
 Corticosteroides têm uso restrito aos casos de CI aos betabloqueadores
o Prednisolona 1-4mg/kg/dia durante 1-3 meses

DERMATOSES ECZEMATOSAS

DERMATITE ATÓPICA

52
DIAGNÓSTICO

 Deve haver prurido (ou referência a ele) nos últimos 12 meses associado a pelo menos 3 dos critérios:
o Pele seca ou história de xerose no último ano
o História pessoal de rinite ou asma (ou HF em parente de primeiro grau de rinite ou asma nos menores de 4 anos)
o Idade de início precoce (em geral antes do 2o ano de vida)
o História de lesões em regiões de flexura
o Dermatite na região flexural visível (menores de 4 anos: incluir região malar e fronte e face extensora dos membros)
 Outras alterações que podem estar presentes
o Dupla prega ou prega de Dennie-Morgan: dupla linha na pálpebra inferior (mais comum em lactentes, tendendo a
desaparecer)
o Sinais de Hertoghe: rarefação ou ausência de pelos no terço lateral dos supercílios (ato de coçar repetidamente)
o Ceratose (ou queratose pilar - pele de galinha): pequenas pápulas eritematosas ou da cor da pele, localizadas
principalmente nos óstios foliculares dos braços, coxas e faces (tende a desaparecer na puberdade)
o Queilite (pode ter apenas sequidão nos lábios ou descamação com fissuras e eczema perioral)
o Ptiríase alba (face e braços)
o Dermografismo branco
o Escurecimento periorbital
o Palidez facial (centro da face)
o Hiperlinearidade palmar e plantar
o Alterações oculares: prurido | fotofobia | ceratoconjuntivite: prurido e dor ocular crônicos, além de lacrimejamento,
hiperemia e turvação visual (complicações: catarata, ceratocone, ceratite infecciosa e glaucoma induzido por
corticoides)
o Eczema nos mamilos

TRATAMENTO

 Educação do paciente e familiares: caráter crônico e recidivante da doença | orientações sobre fatores desencadeantes
 Hidratação e higienização da pele (umectação do estrato córneo e estabilização da barreira epidérmica)
o Orientações para o banho:
 Pele limpa com suavidade
 Preferência para limpeza com sindets (detergentes sintéticos ou "sabões sem sabão" | possuem pH neutro ou
ligeiramente ácido (semelhante ao da pele: 5-5,5), fazem pouca espuma e provocam pouca irritação | Avène,
Atorderm, Cetaphil...)
 Sabonetes líquidos tendem a ser mais fisiológicos do que sabonetes em barra
 Banhos mornos com duração de 5 a 10 minutos
 Secar criança com toalha macia, sem fricção
o Orientações para hidratação
 Hidratantes aplicados na pele ainda úmida (primeiros 3 minutos após o banho) | aplicar na pele com e sem
lesão
 Base do tratamento: emolientes - hidratantes devem ser usados, no mínimo, 2x ao dia em quantidades
suficientes em toda a pele.

53
CONTROLE DOS FATORES DESENCADEANTES

 Principais fatores agravantes: detergentes, alvejantes, sabões, amaciantes, roupas sintéticas, cloro de piscinas, fumaça de
cigarro, poluentes
 Lavagem de roupa:
o Sabão líquido com pH neutro
o Lavar roupas novas antes do uso
 Outras orientações: Usar roupas não sintéticas | Natação em piscinas com baixas concentrações de cloro
 Controle de alérgenos ambientais:
o Ácaros de poeira doméstica (Dermatophagoides pteronyssinus e farinae): utilização de colchões, travesseiros e edredons
de espuma e com capas impermeáveis
o Averiguar se há possível envolvimento de alérgenos alimentares

TRATAMENTOS FARMACOLÓGICOS

 Tratamentos reativos: usados apenas nas lesões e nos períodos de crise

 Tratamentos proativos: usados após a melhora das crises, sendo mantidos 2x/semana por até 3 meses (indicados nos pacientes
com dermatite moderada a grave).

CORTICOESTEROIDES TÓPICOS
 Eczemas agudos: cremes e loções
 Fases de liquenificação: pomadas
 Cuidados
o Região genital tem alta absorção (oclusão por fraldas e roupas): preferir CE de baixa ou média potência
o Sempre usar a menor potência possível para controlar a inflamação
 Lesões moderadas a graves: tratamento com média potência (resultados mais rápidos e tempo de uso encurtado)
o Efeitos colaterais: atrofia cutânea, estrias, alterações da pigmentação, fragilidade vascular

IMUNOMODULADORES TÓPICOS
 Inibidores de calcineurina tópicos - não são primeira escolha
o Inibidores disponíveis
 Pimecrolimo (Elidel) - a partir dos 3 meses
 Tacrolimo (Protopic) - a partir dos 2 anos
o Devem ser usados 2x/dia assim que surgirem as primeiras lesões e mantidos até, no máximo, por uma semana após o
desaparecimento das mesmas
o Podem ser usados com maior segurança que os CE na face, região genital e áreas próximas às mucosas.

CONTROLE DO PRURIDO
 Anti-histamínicos (eficácia limitada)
 Outros:
o Capsaicina (alivia o prurido, mas há recorrência com a interrupção)
o Antagonistas de receptores canabioides (presentes em alguns cremes)
o Gabapentina e pregabalina
o Antidepressivos
o Terapias psicossomáticas

DERMATITE DE CONTATO

TRATAMENTO
 Eczemas agudos: compressas frias para alívio
 Corticosteroides tópicos são primeira linha de tratamento
o Baixa potência (hidrocortisona): regiões de pele mais fina
o Alta potência em pomada: regiões de pele espessa e liquenificada (como mãos e pés)
 Inibidores de calcineurina
o Inibidores disponíveis
 Pimecrolimo (Elidel) - a partir dos 3 meses

54
  Tacrolimo (Protopic) - a partir dos 2 anos
o Devem ser usados 2x/dia assim que surgirem as primeiras lesões e mantidos até, no máximo, por uma semana após o
desaparecimento das mesmas
o Podem ser usados com maior segurança que os CE na face, região genital e áreas próximas às mucosas.
 Na DCA: remoção do alérgeno e orientação quanto à alternativas seguras

DERMATOSES ERITEMATO-ESCAMOSAS

DERMATITE SEBORREICA

QUADRO CLÍNICO
 Lactente
o Crosta láctea = crostas amareladas, graxentas ou oleosas no couro cabeludo e sobrancelhas
 Principal local acometido: vértice e fronte
o Lesões podem ser confluentes
o Placas eritemato-descamativas em sulco nasolabial, pregas retroauriculares, cervicais, axilares, região umbilical e
períneo
o Região das fraldas pode ser acometida | quadros de candidíase podem coexistir.
o Não há prurido (ou é discreto)
o Forma disseminada, eritrodérmica - primeiros 3 meses de vida
 Pré-adolescentes e adolescentes
o Face, sulco nasolabial e região retroauricular
o Couro cabeludo com descamação fina (caspa)
o Blefarite = acometimento dos cílios = eritema e escamas amareladas

TRATAMENTO
 Lesões somem com o tempo - tratamento é estético
 Substâncias para amolecimento das escamas, com a suave remoção das mesmas (vaselina, óleo mineral, óleo de amêndoas)
 Medicamentos tópicos
o Couro cabeludo: sabonetes ou xampus a base de enxofre ou ácido salicílico (3-5%) | xampu de cetoconazol 2%
 2x/semana por 2 semanas
o Algumas situações: cetoconazol 2% creme 1x/dia por 1-2 semanas
o Hidrocortisona 1% creme em casos mais resistenes
o Inibidores de calcineurina em casos resistentes
 Inibidores disponíveis
 Pimecrolimo (Elidel) - a partir dos 3 meses
 Tacrolimo (Protopic) - a partir dos 2 anos
 Devem ser usados 2x/dia assim que surgirem as primeiras lesões e mantidos até, no máximo, por uma semana
após o desaparecimento das mesmas

 Podem ser usados com maior segurança que os CE na face, região genital e áreas próximas às
mucosas.

DERMATOSES NEONATAIS

55
MANCHAS SALMÃO

Manchas salmão
•Costuma desaparecer até o final do terceiro ano de vida
(maturação do SN que inerva os vasos da região)
•Características principais: mancha de coloração rósea, com limites
indefinidos, desaparece com vitropressão | mais intensa durante o
choro
•Localização: região occipital ("bicada da cegonha"), região frontal,
glabela ("beijo dos anjos") e/ou nas pálpebras superiores |
manchas na nuca podem persistir até a vida adulta.
•Não há indicação de tratamento

MANCHAS EM VINHO DO PORTO

Manchas em vinho do porto

•Permanente
•Mancha de coloração vinhosa intensa e homogênea
(no RN a coloração é mais rósea | aspecto vinhoso
vai sendo evidenciado com o passar dos anos) | sem
alteração por esforço
•Localiza-se na face e costuma ser unilateral e
isolada
•Pode estar associada com a síndrome de Sturge-
Weber (sugerido quando a mancha está presente na
região inervada pelo ramo oftálmico do nervo
trigêmeo | associa-se a alterações neurológicas
oculares, principalmente glaucoma)
• Desordem vascular que engloba a constelação de
sinais e sintomas, incluindo uma malformação
capilar facial (mancha em vinho do porto),
anomalias dos vasos cerebrais (angioma
leptomeníngeo) e anomalias da vasculatura ocular,
levando ao glaucoma.
• Pacientes podem apresentar convulsões, cefaleia,
atraso no desenvolvimento, hemiparesia.
•Pode ser feito tratamento com laser, o mais
precocemente possível.

MILIA (OU CISTOS DE MILIA)

Milia (ou cistos de Milia)

•Pequenos cistos de inclusão epidérmicos | Pápulas
peroladas com 1 a 2mm de diâmetro
•Podem estar presentes ao nascimento ou surgirem depois
•40-50% dos RN
•Desaparecem ainda no primeiro mês de vida
•Encontradas comumente na fronte e/ou mento, mas podem
ocorrer em qualquer local do corpo
• Pérolas de Epstein: pequenos cistos de queratina
localizados na cavidade oral do RN, semelhante à milia.
•Não há indicação de tratamento específico

MILIÁRIA

56
 Miliária
•Resultado da sudorese associada com obstrução das glândulas
sudoríparas = retenção de suor
•Mais comum em climas quentes, durante episódios febris e em
crianças mantidas muito agasalhadas
•Pequenas vesículas puntiformes, com 1 a 2mm de diâmetro na
face, região cervical, tronco e áreas flexurais
•Cristalina: mais superficial (obstrução no nível do estrato
córneo) | vesículas cristalinas | sem eritema | surgem nos
primeiros dias de vida
•Rubra: é a popular brotoeja | obstrução mais profunda, há
processo inflamatório | formação de pápulas, vesículas e
pústulas com eritema subjacente | costuma aparecer após a
primeira semana de vida
•Tratamento: evitar o aquecimento excessivo, com uso de
roupas adequadas e manutenção da criança em locais frescos
• Talcos em pó devem ser evitados por risco de aspiração.

ERITEMA TÓXICO

Eritema tóxico
•Autolimitado e benigno
•20-60% dos RN a termo
•Início entre o segundo e terceiro dias de vida
•Vesículas, pápulas ou pústulas com 1-3mm de diâmetro |
halo eritematoso ao redor das lesões | se assemelham a
picadas de inseto
•Surgem na face e se espalham para tronco e
extremidades | regiões palmar e plantar costumam ser
poupadas
•Diagnóstico é clínico
• Avaliação complementar: presença de eosinófilos (teste
de Tzanck - coloração com Giemsa ou Wright)
•Não há indicação de tratamento específico

MELANOSE PUSTULAR TRANSITÓRIA NEONATAL

Melanose Pustular Transitória Neonatal

•Benigna e autolimitada
•Acomete 1 a 4% dos RN - mais comum em
fototipos V e VI (pele morena escura e negra)
•Vesículas e pústulas presentes ao nascimento
- lesões se rompem em 24-48h com surgimento
de máculas hiperpigmentadas com colarete
descamativo (podem persistir por meses)
•Presentes em qualquer região (incluindo região
palmar e plantar)
•Se dúvida diagnóstica: coleta de material da
pústula = acúmulo de neutrófilos e escassos
eosinófilos, com cultura para bactérias negativa
•Não há tratamento específico

ACNE NEONATAL

57
 Acne neonatal
•Estimulação das glandulas sebáceas por andrógenos
maternos
•Características: pápulas eritematosas e pústulas no
nariz, região malar e fronte | não há formação de
comedões
•Resolução espontânea em 1-3 meses
•Não há necessidade de tratamento específico

HIPERPLASIA SEBÁCEA

Hiperplasia sebácea
•Hipertrofia das glândulas sebáceas (exposição aos
andrógenos maternos e do próprio RN)
•Pápulas amareladas, distribuídas principalmente na
região nasal, malar e lábio superior
•Involuem nas primeiras semanas de vida

ACROPUSTULOSE INFANTIL

Acropustulose Infantil
•Doença benigna crônica ou recorrente (surtos a cada 2-
4 semanas, com lesões que perduram por 5-10 dias)
•Pode começar no período neonatal e persistir nos
primeiros dois anos de vida
•Vesículas e pústulas pruriginosas nas mãos e pés
•Tratamento nos surtos pode ser feito com
corticoesteroides tópicos
•Diagnóstico diferencial importante com escabiose

FOLICULITE PUSTULOSA EOSINOFÍLICA

Foliculite Pustulosa Eosinofílica

•Desde o nascimento ou durante os primeiros dias de vida
•Pústulas amareladas predominantemente no couro cabeludo e na
face, mas também no tronco e nas extremidades
•Pústulas geralmente formam crostas 2 a 3 dias após o surgimento e
podem recidivar em grupos
•Curso da doença (períodos de atividade e desaparecimento) pode
durar vários anos
•Prurido e irritabilidade são comuns em lactentes mais jovens
•Tratamento é moderadamente bem sucedido com o uso de
corticosteroides tópicos de baixa e média potência e/ou
antibióticos
• Anti-histamínicos podem ajudar a controlar o prurido
• Outros: dapsona, cimetidina oral e prednisona sistêmica.

MANCHAS MONGÓLICAS

58
 Manchas mongólicas
•Mais comuns em RN asiáticos e negros
•Defeito na migração dos melanócitos da crista neural
durante o desenvolvimento embrionário, com
acúmulo de células na derme
•Manchas de coloração azulada ou acinzentada
(poucos centímetros ou cobrindo grandes áreas)
•Localização mais comum: região lombossacra
(cuidado: pode parecer um hematoma).
•Involução espontânea com o passar dos anos e não
demanda qualquer intervenção específica

NERVOS MELANOCÍTICOS CONGÊNITOS (NMC)

Nevos Melanocíticos Congênitos (NMC)

•Ao nascimento: manchas com coloração que variam do
castanho claro ao preto azulado | ou placas infiltradas
espessas e pilosas (pelos podem estar presentes ao
nascimento ou surgirem depois)
•Nevos gigantes: mais comuns na região posterior do
tronco ou na cabeça | podem estar associados a
melanocitose leptomeníngea (mais comum quando o
nevo é na região da cabeça ou na linha média do tronco
e acompanhado de vários pequenos nevos "satélites").
• Conduta: controversa | Tem que encaminhar para o
especialista | Alguns indicam remoção, ainda que
parcial (nem sempre possível pela extensão e
localização) | Acompanhamento periódico e realização
de biópsia de lesões suspeitas

OUTROS

Bolhas de sucção
•Bolhas ou ulcerações presentes ao nascimento
•Mais comuns nos antebraços, lábios ou dedos
•Resultado da sucção intrautero pelo próprio feto
•Desaparecem nas primeiras duas semanas de vida

Lanugem
•Pelos finos e não pigmentados que recobrem a pele do RN
•Mais abundantes no RN pré-termo
•Recobrem dorso, ombros e face

Verniz caseoso
•Substância graxenta, de coloração branco-amarelada que
recobre a pele do RN
•Mais comum e abundante no RN termo | lubrifica a pele
do RN (facilita passagem pelo canal de parto)
•Secreção sebácea + células de pele descamada e lanugem
•Não deve ser removido mecanicamente nas primeiras
horas de vida do RN

59
 Acrocianose
•Achado comum
•Revertido com o aquecimento da criança

Cútis marmórea fisiológica

•Máculas de coloração azulada ou esbranquiçada, com
disposição reticulada
•Mais comum no tronco e extremidades
•Desaparece com o aquecimento da criança

Cútis marmórea telangiectásica congênita

•Lesões permanentes de coloração azul-violeta
•Não melhoram com o aquecimento
•Não é simetrica
•Discreta atrofia local
•Podem estar associadas com outras malformações.

Impetigo bolhoso neonatal

•RN na 1a ou 2a semana de vida (pode surgir já no 2o ou 3o
dia)
•Staphylococcus aureus - produz uma exotoxina esfoliativa
•Lesões principalmente em face, couro cabeludo e na área
das fraldas
•Bolhas flácidas e pústulas transitórias que se rompem, com a
formação de erosões recobertas por crostas

Necrose gordurosa subcutânea do recém-nascido

•Hipodermite benigna e autolimitada
•Início entre 1a e 6a semanas de vida
•Bebês geralmente saudáveis
•Eritema e edema - evolução para placas e nódulos de
consistência endurecida, bem delimitados, não
aderentes aos planos profundos

60
QUADROS INFECCIOSOS

CANDIDÍASE

ORAL

 Placas pseudomembranosas, confluentes, sobre base eritematosa

o Placas são removidas por espátula, evidenciando esta base
 Tratamento: nistatina em suspensão oral, 1ml, em cada canto da boca, 4x/dia por 14 dias

CUTÂNEA

 Área das fraldas: eritema intenso nas nádegas, abdoe inferior e porções internas das coxas | lesões com borda elevada e
escamas brancas na borda | presença de lesões satélite papulovesiculares
 Sempre deve ser considerada nos quadros que se desenvolvem após o uso de antibióticos
 Tratamento: antifúngicos tópicos por 14 dias

CERATOFITOSES

PTIRÍASE VERSICOLOR

 Situações predisponentes: altas temperatura e umidade | aumento da produção sebácea | predisposição familiar | uso de
corticosteroides e imunodeficiência
 Manchas e placas com descamação furfurácea no trono, face e pescoço | lesões podem ser hipopigmentadas, eritematosas,
acastanhadas ou marrons
o Descamação ao se raspar a pele com a unha (sinal da unha ou de Bernier) ou ao se esticar a pele (sinal de Zileri)
 Tratamento: agentes tópicos | recorrências são comuns

61
 o Xampu de sulfeto de selênio 2,5% | cetoconazol 2%
 Aplicar camadas sobre as lesões e deixar agir por 10 minutos antes de enxaguar durante 1-2 semanas
o Formas extensas: tratamento sistêmico com cetoconazol, itraconazol ou fluconazol

ESCABIOSE

QUADRO CLÍNICO
 Vesículas, pápulas ou pequenos sulcos ("tuneis")
 Regiões interdigitais | punhos (face anterior) | axilas (pregas anteriores) | região periumbilical | sulco interglúteo | órgãos
genitais externos nos homens
 Crianças e idosos: lesões nas palmas e plantas
 Prurido associado ao quadro costuma ser mais intenso à noite (deposição dos ovos)
 Diagnóstico em lactentes é mais difícil
o Lesões mais disseminadas | aspecto inflamatório exuberante
o Mãos e pés frequentemente acometidos | couro cabeludo pode ser acometido
o Não espere encontrar "túneis"
o Pode apresentar lesões urticadas ou eczematosas associadas (dificultando o reconhecimento do quadro)

TRATAMENTO
 Principal medicação sistêmica = Ivermectina
o Dose única: 200mcg/kg - repetir dose após 10 ou 15 dias
o Peso mínimo: 15kg
 Tratamentos tópicos:
o Enxofre a 10% (creme, loção ou em vaselina): pode ser feito nas crianças com menos de dois meses
 Uso à noite, do pescoço para baixo, por 3 noites consecutivas
 Repetir o tratamento após 1 semana
o Permetrina a 5% (loção cremosa): segura após os 2 meses
 Aplica-se uma vez, durante 8 a 12 horas, repetindo-se a aplicação após uma semana
 Primeira opção como tratamento tópico nos maiores de 2 meses
o Deltametrina 20mg/100ml (loção)
 Uma vez ao dia por 5 dias
 O prurido pode persistir por algum tempo, mesmo após o tratamento
o Se persistir por mais de 2 semanas, reavaliar
 Lavar roupas do doente com água quente
 Exposição solar + passar roupa com ferro quente
 Tratamento de todos os familiares (mesmo assintomáticos)

IMPETIGO

QUADRO CLÍNICO

IMPETIGO BOLHOSO

62
 Infecção estafilocócica
 Quadro decorre de uma toxina epidermolíticca secretada pela bactéria (semelhante síndrome de de pele escaldada)
 Lesões principalmente na face
 Vesículas que evoluem formando bolhas flácidas com paredes finas e de conteúdo claro | conteúdo torna-se turvo | após
ruptura: área de erosão com colarete da bolha ao redor
o Pode acometer os RN - lesões na área da fralda

IMPETIGO CROSTOSO

 S. aureus ou S. pyogenes
o Bactérias podem estar isoladas ou associadas (se isolada, estafilococo é mais encontrado)
o Vesículas ou pústulas com base eritematosa subjacente | lesões se rompem e, ao ressecarem, crosta de coloração
melicérica
o Lesões em áreas expostas: nariz e cavidade oral
o Comum presença de lesões satélite secundárias à autoinoculação

TRATAMENTO
 Quadro é autolimitado (mesmo sem tratamento)
 Orientar limpeza das mãos para evitar a autoinoculação
 Região acometida deve ser higienizada = sabonetes antissépticos por curto período
 Antimicrobianos tópicos se poucas lesões e apenas uma região do corpo acometida
o Mupirocina ou retapamulina
o Eficaz essencialmente para infecções estafilocócicas
 Tratamento sistêmico: mais do que 5 lesões ou mais que uma região topográfica afetada | lesões na cavidade oral (criança
pode retirar a pomada com a língua) | febre | linfadenomegalia
o Cefalexina ou amoxicilina + ácido clavulânico
 Crianças deve ser afastadas da escola por até 24 horas após o início do tratamento

MICOSES SUPERFICIAIS

TINEA CORPORIS

63
 Tronco e extremidades
 Contato frequente com animais domésticos leva ao quadro pelo Microsporum canis
 Lesões com distribuição assimétrica | placas anulares descamativas e circunscritas | região central mais clara e limites
descamativos, vesiculares, papulares ou pustulares
 Quadro clínico permite o diagnóstico
o Se dúvida: exame micológico direto e cultura para fungos
 Tratamento: agentes tópicos - ciclopirox | clotrimazol | cetoconazol | miconazol | oxiconazol | fenticonazol
o 1-2x/dia, por 2-3 semanas (melhora evidente na primeira semana, mas não interromper tratamento)

TINEA CAPITIS

 Alopecia descamativa com placas bem delimitadas e cabelos tonsurados (quebrados logo após sua emergência do folículo
piloso)
 Principal agente (Brasil): M. canis | também pode ser causado por Tricophyton tonsurans
 Quadros descamativos e pontos pretos
 Transmissão por fômites (cabelos, pentes, bonés) é bem documentada
 Quérion: processo inflamatório associado à tínea capitis = resposta do hospedeiro ao fungo (mais comum: M. canis).

o Placas infiltradas, alopecia, pústulas e drenagem e secreção purulenta

 Confirmação diagnóstica é importante = cultura de fungos
 Tratamento: griseofulvina 10-20mg/kg/dia VO 1x/dia - tomar após refeições gordurosas (maior absorção) | 6-8 semanas
o Pode ser feito tratamento concomitante com xampus antifúngicos (como cetoconazol)
o Se quérion: tratamento mais prolongado + corticosteroides por uma semana para mais rápida resolucão da inflamação

TINEA CRURIS

64
 Sexo masculino | adolescentes e adultos
 T. tonsurans
 Placas eritematosas, bem delimitadas, com bordas elevadas
 Região inguinal e raiz das coxas
 Simétricas e bilaterais (geralmente)
 Tratamento:
o Agentes tópicos - ciclopirox | clotrimazol | cetoconazol | miconazol | oxiconazol | fenticonazol
 1-2x/dia, por 3-4 semanas

TINEA PEDIS

 Menos comum em crianças

 Inflamação, descamação e maceração entre os pododáctilos (forma intertriginosa) ou formação de vesículas ou bolhas (forma
vesicular: mais comum no verão e em crianças)
 T. rubrum e T. mentagrophytes
 Tratamento: proteção dos pés e manutenção dos mesmos secos | antifúngicos tópicos 1-2x/dia por 2-3 semanas

MOLUSCO CONTAGIOSO

QUADRO CLÍNICO

 Pápulas, lisas, brilhantes, que podem ter uma coloração rósea ou a mesma cor da pele do paciente, com uma pequena
depressão no centro (umbilicadas)
 Identificadas preferencialmente nas axilas, face lateral do tronco, região genital e perianal e, também, na face
 Raramente acomete mucosas
 Lesões variam entre 2 e 3mm (algumas podem chegar até 1cm de diâmetro)

TRATAMENTO

65
 Conduta pode ser expectante: condição é frequentemente autolimitada e resolve-se espontaneamente em alguns meses
o Não é considerada a melhor conduta = risco de disseminação das lesões
 Curetagem ou expressão manual das lesões
o Curetagem é dolorosa = uso de anestésicos tópicos + pais esclarecidos
 Intervenções tópicas como crioterapia localizada com nitrogênio líquido ou substâncias cáusticas, como solução de hidróxido
de potássio
 Aplicação de imiquimode algumas vezes por semana pode ser eficaz

MISCELÂNIA

PRURIGO ESTRÓFULO

TRATAMENTO
 Prevenção da picada
o Uso de barreiras físicas: roupas | mosquiteiros nas camas | telas em janelas e portas das casas
o Aplicação de repelentes
 IR3535 (Loção antimosquito | Johnson e Johnson) | Loção | > 6 meses | Duração da ação: até 4h
 ICARIDINA (Exposis): duração: até 10h
 Apenas o Exposis Gel Infantil é permitido a partir dos 6 meses | restante apenas > 2 anos
 DEET: vários (seguir orientações do fabricante): todos são, pelo menos, para maiores de 2 anos.
 Controle do prurido: corticosteroides tópicos de média potência 1x/dia por 5 dias | anti-histamínicos orais se prurido
intenso | anti-histamínicos tópicos (cuidado: pode desencadear dermatite de contato)
 Paciência

URTICÁRIA E ANGIOEDEMA

TRATAMENTO
 Uso de anti-histamínicos: bloqueadores dos receptores H1 da histamina | preferência aos de segunda geração (menor efeito
sedativo)
 Difenidramina (50mg/ml): 1-2mg/kg EV (máx 50mg)
o Manutenção: 5mg/kg/dia 6/6h (máx 300mg/dia)
 Hixizine (10mg/5ml): 0,5-1mg/kg/dose 6/6h

66
 Loratadina (5mg/5ml):
o 2 a 12 anos (< 30kg): 5mg 24/24h
o > 12 anos (> 30kg): 10mg 24/24h
 Desloratadina (2,5mg/5ml):
o 6 meses a 2 anos: 1mg 24/24h
o 2 a 6 anos:1,25mg 24/24h
o 6 a 12 anos: 5mg 24/24h
 Cetirizina (1mg/ml)
o 6 meses a 2 anos: 0,25mg 24/24h
o 2 a 6 anos:2,5mg 24/24h
o 6 a 12 anos: 5mg 24/24h
 Fexofenadina (6mg/ml)
o 6 a 12 anos: 30mg 12/12h
o > 12 anos: 60mg 12/11h
 Casos graves/refratários: associar H1 de 1ª geração à noite e 2ª geração de dia ou associar H2 + corticoide
o Inibidor H2
 Ranitidina (EV: 25mg/ml)
 EV: 1mg/kg
 Manutenção: 2-4mg/kg/dia 8/8h (máx 200mg/dia)
 Cimetidina (150mg/ml)
 Lactente: 10-20mg/kg/dia 6-12h
 Crianças: 20-40mg/kg/dia
o Corticosteroide
 Metilprednisolona (40mg/ml): 1-2mg/kg/dose EV 6/6h (max 60mg)
 Hidrocortisona (50mg/ml):5-10mg/kg 6/6h
 Prednisolona (3mg/ml): 1mg/kg/dia por 3-7 dias
 Remoção do fator desencadeante

67
68
ENDOCRINOLOGIA

CETOACIDOSE DIABÉTICA

Vide capítulo de Urgências e Emergências.

DIABETES MELLITUS

Tipo de insulina Início de ação Pico Ao acaso

Ação ultrarrápida

- Lispro (Humalog®)
5-15 minutos 30 minutos a 1 hora 3-5 horas
- Asparte (Novorapid®)

- Glulisina (Apidra®)

Ação regular
30 minutos a 1 hora 2-4 horas 5-8 horas
- Regular

Ação intermediária

- NPH 2-4 horas 6-12 horas 10-18 horas

- Lenta

Ação prolongada

- Glargina (Lantus®) 2-4 horas Sem pico 20-24 horas

- Detemir (Levemir®) 1-3 horas 6-8 horas 18-22 horas

- Degludeca (Tresiba®) 21-41 minutos Sem pico 42 horas

DIABETES MELLITUS TIPO 1

69
 Duas doses de insulina intermediária (antes do café da manhã e antes de dormir) + 3 doses de insulina regular 30 minutos
antes das refeições (café da manhã, almoço e jantar)
o Insulina Regular: 30 minutos antes da refeição para que o pico coincida com a absorção do alimento
o Insulina intermediária ou NPH: adiciona-se protamina para retardar a absorção da insulina após aplicação no SC (misturar
para homogeneização)
 Variações
o Substituir insulina regular por insulinas ultrarrápidas (Lispro | Asparte | Glulisina): menos excursões hiperglicêmicas pós-
prandiais, menor risco de hipoglicemias e redução discreta da HbA1c | Permitem maior flexibilidade e conveniência
o Substituindo insulina NPH por insulina de ação prolongada (Glargina | Detemir): redução da variabilidade glicêmica e
redução de hipoglicemias (principalmente noturnas), com manutenção ou discreta melhora da HbA1c | Glargina:
aplicada 1x/dia, pela manhã ou à noite | Detemir: pode ser aplicada 1 ou 2x/dia | Não devem ser misturadas com outras
insulinas
 Dose inicial em pacientes recém-diagnosticados: 0,3 a 0,5U/kg/dia (tende a ser mais baixa nas crianças mais novas e maior nos
adolescentes)
o 40-60% da dose total = insulina basal
o NPH: 2/3 da dose de manhã e 1/3 à noite
o Restante da dose de insulina: contagem de carboidratos da refeição que se pretende comer: 500/dose total diária de
insulina
 Ex: dose total = 10U de insulina | razão insulina/carboidrato = 500/10 = 50/1 (1 unidade de insulina pra 50g de carboidrato)
| A essa dose, adicionar insulina de acordo com o fator de correção ou de sensibilidade (FS = 1500/dose total de insulina do
dia) = 1500/10 = 150 (1U leva a uma redução de 150mg/dl na glicemia) | Então, ex: se glicemia pré-prandial de 250mg/dl
e quisermos reduzir para 100mg/dl: fazer 1U extra de insulina regular
 Fator de correção ou de sensibilidade = quanto 1U de insulina reduz na glicemia
 Hiperglicemia matinal
 Fenômeno do Alvorecer (dawn phenomenon): hiperglicemia matinal devido ao pico fisiológico de GH durante a madrugada
(GH = hormônico contrainsulínico hiperglicemiante)
 Efeito Somogyi: hiperglicemia matinal de rebote decorrente de:
o Insulina NPH pré-jantar faz seu pico de madrugada (entre 03h00 e 04h00) num momento em que o paciente está em
completo jejum = hipoglicemia na madrugada, sem o paciente saber = hipoglicemia estimula a secreção pancreática de
glucagon, provocando hiperglicemia de rebote no início da manhã
 Diferenciação entre os dois fenômenos: dosagem da glicemia capilar às 03h00 (se hipoglicemia = Somogyi | Se normal ou
elevada = fenômeno do alvorecer)
o Medida genérica: deslocar a NPH do final da tarde para a hora de dormir (22h) | manhã: NPH + regular | segunda
aplicação, antes do jantar: regular | terceira aplicação, antes de dormir, NPH | uma dose extra pode ser incluída no
almoço para compensar o atraso da NPH vespertina

DIABETES MELLITUS TIPO 2

 Atividade física e dieta: dieta hipocalórica com baixo teor de lipídios + 30 a 60 minutos de atividade física pelo menos 5x na
semana
 Metformina: dose inicial 500mgdia (pode ser aumentada até o máximo de 2g/dia)
o Investigar função renal e hepática antes (ClCr < 30ml/min/1,73m2 = metformina contraindicada)
o HbA1c < 8,5% e assintomáticos: metformina
o HbA1c > 8,5%, glicemia > 250mg/dl e francamente sintomáticos: insulinoterapia (mesmo esquema do DM1) | Após
compensação inicial: introduzir metformina

DISTÚRBIOS DO CRESCIMENTO

AVALIAÇÃO INICIAL

 Velocidade de Crescimento (VC): intervalo de 6 meses entre aferições

 Idade óssea (determinada pela maturação óssea epifisária) – Método de Greulich-Pyle (mão e punho esquerdos
através de radiografia local) | Estatura final atingida quando da fusão completa da cartilagem de crescimento
 Alvo genético
[𝑎𝑙𝑡𝑢𝑟𝑎 𝑑𝑎 𝑚ã𝑒 (𝑐𝑚)+(𝑎𝑙𝑡𝑢𝑟𝑎 𝑑𝑜 𝑝𝑎𝑖 −13)]
o Sexo feminino:
2
[𝑎𝑙𝑡𝑢𝑟𝑎 𝑑𝑜 𝑝𝑎𝑖 (𝑐𝑚)+(𝑎𝑙𝑡𝑢𝑟𝑎 𝑑𝑎 𝑚ã𝑒+13)]
o Sexo masculino: 2
 Relações corporais (SS/SI): Segmento inferior: distância entre a parte superior da sínfise púbica até o chão (paciente em pé
em uma superfície plana) | Segmento superior: subtrair a medida do segmento inferior da altura da criança

70
 o Ao nascimento: 1,7
o Aos 3 anos: 1,3
o Entre 8 e 10 anos: 1
o Até o final da puberdade: entre 0,9 e 1
 Investigação da baixa estatura
o Anamnese detalhada + exame físico cuidadoso
 Altura dos pais (medir, não apenas inquirir)
 Obtenção cuidadosa dos dados antropométrico
o Mesmo sem baixa estatura, criança com desvio em sua curva deve ser avaliada
o Hemograma | VHS | Glicemia de jejum | Lipidograma completo | Proteínas total e frações | TGO e TGP | Cálcio e
Fósforo | Fosfatase alcalina | Ureia e creatinina | EAS e parasitológico de fezes | TSH e T4 livre | IGF-1 e IGFBP-3 | teste
de estímulo de secreção de GH | Anticorpos antiendomísio e antitransglutaminase tecidual | cariótipo | idade óssea |
radiografia de esqueleto | RNM ou TC de crânio e sela

DISTÚRBIOS DO CÁLCIO (CA)

 Ca basal: 0,5 a 1mEq/kg

 Necessidade basal: 20-50mg/kg/dia ou 1-2ml/kg

HIPOCALCEMIA
 Ca ionizado < 1mEq/L
 Ca total: < 6mg/dl no RNPT
< 7mg/dl no RNT
< 8mg/dl em crianças
 Gluconato de cálcio 10%
o 1ml = 0,5mEq = 100mg VO/EV
o 0,5 a 1ml/kg em 5 a 10 minutos
o Para correção rápida: diluir 1:1 em água destilada
o Após – correção lenta: 2-4ml/kg/dia
 Para cada ↓pH em 0,1 = acrescenta 0,2mg/dl
 Para cada ↑1 grama de albumina = ↑Ca total 0,8mg/dl
 Para cada ↓1 grama de albumina = ↓Ca total 0,8mg/dl

HIPERCALCEMIA (CA ION > 2,7MEQ/L - CA TOTAL > 10,5MG/DL)

 Restaurar volemia SF 0,9% 20ml/kg
 Excreção renal = SF 0,9% 10-20ml/kg + Furosemida 1mg/kg 6/6h + SM 2x manutenção base
 Calcitonina 4UI/kg IM 12/12h
 Etidronato 7,5mg/kg em 24h
 Diminuição da absorção intestinal: prednisona 1-2mg/kg/dia VO 4/4h
 Corrigir Mg, Na, P e K!

DISTÚRBIOS DO MAGNÉSIO (MG)

 Mg basal: 0,2-0,3mEq/kg
 Necessidade basal: 0,25-0,5mEq/Kg/dia

HIPOMAGNESEMIA (MG < 1,8MG/DL)

 Sulfato de magnésio 10%: 1ml = 0,8mEq = 100mg
 Sulfato de magnésio 50%: 1ml = 4mEq = 500mg
o Correção: 25-50mg/kg a cada 4-6 horas – infundir em 30-50 minutos – diluir em água destilada ou SG 5% 30-
50ml
o Manutenção: 0,03 a 0,5mEq/kg

71
HIPERMAGNESEMIA (MG > 3MG/DL)
 Tratamento: hidratar EV
 Sintomas se > 5mg/dl
o Se sinais de gravidade/sintomas: administrar gluconato de cálcio 10% 0,5ml/kg

DISTÚRBIOS DO SÓDIO (NA)

 Normal: 135-145
 Basal: 2-3mE1/100ml
 NaCl 20%: 1ml = 3,4mEq
 NaCl 10%: 1ml = 1,7mEq
 NaCl 3%: 1ml = 0,5mEq (15ml NaCl 20% + 85ml de água destilada)

HIPONATREMIA (NA < 135)

 FeNa < 1%: pré-renal // FeNa > 2,5%: renal

NA ENTRE 125-135
 Começar lento nas primeiras 24 horas aumentando oferta VO ou EV

SINTOMÁTICOS OU < 120

 Correção rápida: solução hipertônica 3%
 Atingir valor entre 120-125
 Velocidade de infusão: 2,5 (crônico) a 5 (agudo) mEq/kg/hora
o Respeitar aumento de sódio 10mEq/dia
 𝑁𝑎 (𝑚𝐸𝑞) = [𝑁𝑎𝑑 − 𝑁𝑎𝑒𝑛𝑐 ]𝑥 0,6 𝑥 𝑝𝑒𝑠𝑜

HIPERNATREMIA (NA > 150 // SINTOMAS: NA > 160)

 Aguda = começar rápido: ↓0,5-1mEq/L/hora
 Crônica = começar lento: ↓0,5mEq/L/hora (máx 10mEq/L em 24 horas)
𝑁𝑎𝑖 − 𝑁𝑎𝑠
 𝑚𝑁𝑎𝑠 = (𝑃 𝑥 0,6)+1
 ↓mEq em 1L
o mNas = queda prevista após 1L da solução escolhida
 infundir 1L da infusão respeitando a queda máxima
o Nai
 SG 5%= 0 mEq/L
 Solução salina 0,2% = 34mEq/L
 SF 0,9% = 154mEq/L
 Solução salina 3% = 513mEq/L
 SG 5% : SF 0,9% = 77mEq/L
𝑁𝑎𝑒𝑛𝑐
 Deficit Al = 0,6 𝑥 𝑃 [( ) − 1] - SFG
140

DISTÚRBIOS DO POTÁSSIO (K)

 Potássio basal: 2,5mEq/kg

 KCl 19,1% ---- 1ml = 2,5mEq

HIPOCALEMIA (K < 3,5 --- GRAVE: K< 2,5)

K ENTRE 3 E 3,5 (CASO CRÔNICO)

 1 a 4mEq/kg/dia (máx 80mEq/dia) em 2 a 4 doses

72
 VO xarope KCl 6%  5ml = 4mEq

K ENTRE 2,5 E 3,5 (COM SINTOMAS LEVES)

 3-6mEq/kg/dia em soro de manutenção
 Concentração veia periférica: 40-60mEq/L
 Concentração veia central: 60-80mEq/L

K < 2,5 OU SINTOMAS GRAVES

 0,2 a 0,5mEq/kg/h (máx 20mEq/h) por 3 a 6 horas
 Fazer exames de controle após

HIPERCALEMIA (K > 5)
 ECG: onda T apiculada, PR prolongado que evolui para ausência de onda P  suspender a oferta

K > 6  SOLICITAR ECG, SE ALTERADO:

 Gluconato de Cálcio 10% 1-2ml/kg EV em 5-10 minutor
o Diluir 1:1 em água destilada
 Bicarbonato de sódio: 1-2mEq/kg EV em 10 minutos (bicarbonato de sódio 8,4%: 1-2ml/kg diluído 1:1 em água
destilada)
 Glicoinsulina:
o Glicose 0,5 a 1g/kg 1:1 insulina regular (1 unidade para cada 5g de glicose)
o Para cada ↓0,1 pH altera ↓0,3-0,6 K
 ± Inalação com β2
 Sorcal: 0,5 a 1g/kg VO ou VR 6/6h

GASOMETRIA
Ph 7,35-7,45
pO2 60-100
pCO2 35-45
HCO3 22-26
Lactato 0,5-1,6 (art.) ou 0,63-2,44 (ven.)
BE 0±3

NA ACIDOSE
 𝑝𝐶𝑂2𝑒𝑠𝑝𝑒𝑟𝑎𝑑𝑜 = (1,5 𝑥 𝐻𝐶𝑂3) + 8
o pCO2 calculado > pCO2 real = Acidose mista
o pCO2 calculado < pCO2 real = acidose metabólica + alcalose respiratória

NA ALCALOSE
 pCO2 esperado na alcalose = HCO3 + 15
 AG = [Na] – [Cl] + [HCO3]  Valor normal: 12 ± 2

CORREÇÃO BIC

PELO BE
 BE x P x 0,3 = ml
o Diluição: 1:3 em 2 horas

PELO BIC

73
 BIC oferecido = (BIC esperado – BIC obtido) x 0,3 x P
o Infundir em 1 hora
o Diluir 1:3 de água destilada

74
75
GASTROENTEROLOGIA

DIARREIA AGUDA

 Avaliação e tratamento: vide Desidratação.

 Indicação de antimicrobianos:
o Quadros de DISENTERIA = Tratamento antimicrobiano se caso suspeito de Shigelose (sangue nas fezes e
comprometimento do estado geral) = Ciprofloxacina 15mg/kg a cada 12h VO por 3 dias.
o Suspeita de cólera: azitromicina, ciprofloxacina ou doxiciclina
o Giardíase sintomática com confirmação laboratorial: Metronidazol 15mg/kg/dia 3x ao dia, por 5 dias
o Se imunocomprometido, menor de 3 meses ou paciente com doença hemolítica: tratar se coprocultura com
Salmonella.

DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO (DRGE)

TRATAMENTO

 Refluxo gastroesofágico (RGE) quando não causa sintomas ou complicações = fisiológico

o Afeta até 60% dos lactentes ate o 4º mês de vida, com resolução espontânea em 90 a 95% dos casos até o
final do primeiro ano.
o Tranquilizar pais sobre benignidade do quadro.

NÃO FARMACOLÓGICO

 Evitar exposição ao tabagismo passivo

 Posição vertical por 20 a 30 minutos após as mamadas
 Decúbito dorsal nos períodos de sono
 Evitar uso de roupas apertadas
 Pacientes que usam fórmula: espessamento da dieta através do uso de fórmulas que substituem uma porcentagem
da lactose do amido (arroz, milho, goma jataí) + fracionar o volume das dietas + posicionamento adequado
durante as mamadas
 Crianças maiores e adolescentes: evitar refeições volumosas, gordurosas e muito calóricas | Refrigerantes,
chocolate, chá e café podem piorar os sintomas
 Evitar alimentação próximo ao horário de dormir
 Orientar redução de peso em pacientes obesos.

FARMACOLÓGICO

 Lactentes (< 1 ano)

o Antes de considerar o uso de medicações para os lactentes, atualmente preconiza-se a exclusão da proteína
do leite de vaca da dieta
o Tratamento farmacológico: reservado aos pacientes com sintomas mais graves que não melhoraram após
todas as medidas expostas acima.
o Encaminhar ao gastroenterologista pediátrico

76
77
GENÉTICA

DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE (DMD)

 Definição: fraqueza muscular causada pela ausência da proteína distrofina | É progressiva, levando a dificuldades
motoras para caminhar, correr, pular, se levantar e, nos estágios mais avançados, dificuldades para respirar.

ATENÇÃO AOS SINTOMAS

 Dificuldade para levantar do chão, utilizando as próprias mãos para escalar o corpo
 Caminhar na ponta dos pés
 Dificuldade de aprendizado e comportamento (alguns casos)
 Quedas frequentes, sem motivo evidente
 Dificuldade em acompanhar o ritmo dos colegas durante atividades físicas e brincadeiras
 Aumento da panturrilha
 Sintomas de fraqueza muscular

ERROS INATOS DO METABOLISMO (EIM)

AMINOACIDOPATIAS

FENILCETONÚRIA

 Deficiência da enzima fenilalanina hidroxilase (fenilalanina  tirosina)

 Espectro de gravidade
o Grave: fenilalanina > 20mg/dl (1.200mmol/L)
o Moderada: fenilalanina entre 10 e 20mg/dl (600-1.200mmol/L)
o Leve: fenilalanina entre 2 e 10mg/dl (120-600mmol/L)
 Principais alterações: deficiência intelectual, convulsões, alterações comportamentais, microcefalia e alterações
cutâneas (rash eczematoide ou seborreico).
 Tratamento
o Dieta pobre em fenilalanina (durante toda a vida)

DOENÇA DA URINA DO XAROPE DE BORDO (LEUCINOSE)

 Deficiência da atividade do BCKDC levando ao acumulo de leucina, isoleucina e valina.

 Tratamento: restrição dietética para o resto da vida

ACIDEMIAS ORGÂNICAS

DEFICIÊNCIA DE BIOTINIDASE

 Compromete metabolismo da Biotina

 Tratamento: reposição diária de biotina

DISTÚRBIOS DO CICLO DA URÉIA

 Risco de descompensações metabólicas ao longo da vida

 Tratamento dos quadros agudos = remoção da amônia (diálise ou medicações)

DESORDENS DO METABOLISMO DOS CARBOIDRATOS

78
 Associação de hipoglicemia, disfunção hepática, miopatias e/ou cardiomiopatias.

DOENÇAS DE DEPÓSITO DO GLICOGÊNIO

 Doença de von Gierke (Deficiência de G6PD): tratamento = manter glicemia (amido de milho cru).
 Doença de Pompe: tratamento = reposição enzimática + medidas de suporte
 Galactosemia = catarata + sepse por E.coli + substâncias redutoras na urina.

SÍNDROME DE DOWN

 Cuidado com a pessoa com síndrome de Down – Acompanhamento por ciclo de vida (MS, 2012)

RN | < 1 ano Crianças 1-10 Adolescentes Adultos Idosos

anos

TSH (aos 6 meses e TSH (anual) TSH (anual) TSH (anual) TSH (anual)
1 ano)

Hemograma (aos 6 Hemograma Hemograma (anual) Hemograma (anual) Hemograma

meses e 1 ano) (anual) (anual)

Cariótipo*

Glicemia de jejum, Glicemia de jejum, Glicemia de jejum,

Exames

triglicerídeo e triglicerídeo e triglicerídeo e

lipidograma (na lipidograma (na lipidograma (na
presença de presença de presença de
obesidade) obesidade) obesidade)

Radiografia de Radiografia de Radiografia de Radiografia de

coluna cervical** coluna cervical** coluna cervical** coluna cervical**
(aos 3 e 10 anos) (se necessário) (se necessário) (se necessário)

Ecocardiograma*** Ecocardiograma Ecocardiograma (se Ecocardiograma (se Avaliação

(se necessário) necessário) necessário) cardiológica

Visão (6 meses) Visão (anual) Visão (bianual) Visão (trianual) Visão (trianual)
Avaliações

Audição (6 meses) Audição (anual) Audição (anual) Audição (anual) Audição (anual)

Avaliação Avaliação Avaliação

ginecológica ginecológica ginecológica
(anual) (anual) (anual)

Posicionamento do Posicionamento Posicionamento do Posicionamento do Posicionamento do

pescoço do pescoço pescoço pescoço pescoço

Estimulação global Atividade física Atividade física Atividade física Atividade física

Estímulo ao Alimentação Alimentação Alimentação Alimentação

aleitamento saudável saudável (cuidado saudável (cuidado saudável (cuidado
Orientações

materno com obesidade) com obesidade) com obesidade)

Contato com Hábitos de vida Hábitos de vida Hábitos de vida Hábitos de vida
outros pais saudáveis saudáveis saudáveis saudáveis

Apoio da Socialização Socialização Socialização Socialização

comunidade

Escolaridade Escolaridade e Escolaridade e Inclusão social e

adaptação preparo para econômica
curricular emprego

79
 Estimular Estimular Estimular independência e inclusão no
autocuidado autocuidado e mercado de trabalho e autonomia para
autonomia para atividades de vida diária
atividades de vida
diária

Risco de Risco de exploração Risco de exploração Risco de

exploração sexual sexual sexual exploração sexual

Mudanças de Comportamento Comportamento Cuidados com

comportamento social adequado social adequado sinais de Alzheimer
(autismo) e depressão

Risco de lesão Risco de lesão Risco de lesão Risco de lesão

cervical no lazer cervical pelo uso de cervical pelo uso de cervical pelo uso
computador e computador e de computador e
esporte esporte esporte

Observar presença Observar presença

de transtorno de transtorno
obsessivo- obsessivo-
compulsivo compulsivo

Cuidado com Cuidado com Cuidado com

apneia do sono apneia do sono apneia do sono

Prevenção de Prevenção de Prevenção de

gravidez gravidez gravidez

Planejamento
financeiro e de
cuidados futuros

o *Cariótipo deve ser solicitado durante o 1º ano de vida ou em qualquer momento se não tiver sido realizado
ainda
o **Avaliação radiológica deve ser realizada aos 3 e 10 anos, e em outros momentos na presença de
sintomatologia (dor cervical, fraqueza, torcicolo, alteração vesical e intestinal). Quando solicitada, deve ser
realizado primeiramente em posição neutra, estando dentro da normalidade se procede com a avaliação
dinâmica em extensão e flexão. Alguns serviços de atendimento à síndrome de Down optam pelo
acompanhamento clínico dispensando este exame.

***Caso o primeiro ecocardiograma afaste malformações cardíacas, não é necessário repeti-lo.

80
81
HEMATOLOGIA

ANEMIA FALCIFORME

FEBRE

 Paciente deve ser avaliado dentro das 4 horas de início do sintoma: sinais de instabilidade hemodinâmica | grau
de palidez | tamanho do baço | saturação de oxigênio | presença de sinais e sintomas neurológicos
 Avaliação laboratorial: hemograma completo | contagem de reticulócitos | hemocultura | punção lombar se
sinais meníngeos ou < 1 ano sem foco definido
 Todos os pacientes < 3 anos e com temperatura > 38,3 oC devem ser internados
 Conduta e tratamento
o Iniciar ceftriaxona EV 50-75mg/kg (dose máxima 4g/dia)
o Se suspeita de meningite: Vancomicina 15mg/kg/dose (máx 1g)
o Se alérgico a cefalosporina: clindamicina 10-15mg/kg
o Se osteomielite: cefuroxima 100mg/kg/dia
o Se não detectada etiologia, manter antibióticos por 72 horas e suspender caso hemocultura negativas e
paciente clinicamente estável

CRISE ÁLGICA OU VASO-OCLUSIVA (MAIS COMUM)

 Solicitar HMG, Retic, BTF, PCR, Rx de tórax

 Detectar complicações, hidratar, oxigênio, afastar infecção, aquecer e repouso.

LEVE (1-4)
 Ambulatorial
 Repouso
 Ofertar líquidos
 Medicações
o AAS 10mg/kg/dose VO 4/4h
o Paracetamol 10-15mg/kg/dose 6/6h (máx 1g/dia)
o Dipirona 5-10mg/kg/dose 6/6h (máx 1g/dia)
o Ibuprofeno 5-10mg/kg/dose 6-8h (máx 2g/dia)

MODERADA (5-7)
 Hidratação EV (com cautela!)
 > 12 anos
o Codeína VO 0,5-0,75mg/kg/dose 4/4h (máx 60mg/dia)
o Tramadol 0,5mg/kg/dose 4/4h (máx 5mg/kg/dia)

82
 < 12 anos
o Morfina 0,1mg/kg EV ou SC 3-4h

INTENSA (8-10)
 Hidratação EV (com cautela!)
 > 12 anos
o Codeína VO 0,5-0,75mg/kg/dose 4/4h
o Tramadol 0,5mg/kg/dose 4/4h (máx 5mg/kg/dia)
o Morfina 0,1-0,2mg/kg EV ou SC 3-4h (Máx 10mg/dose)
 VO: 0,3-0,6mg/kg 4/4h
 < 12 anos
o Morfina 0,1mg/kg EV ou SC 3-4h

AVC
 Hemiparesia + afasia ou disfagia, convulsão e monoplegia
o Cefaleia isolada não é fator preditivo
 TC pode ser normal nos primeiros dias – descartar aneurismas
 RM ou angio-RM
 Transfusão
o HT < 30 – 10ml/kg – expansão
o HT > 30 – exsanguineo parcial
 Neuro/Ventilação assistido
o Terapia anticonvulsivante
o Tratamento edema cerebral

PRIAPISMO
 Ereção dolorosa e > 4 horas
 Hidratação e analgesia EV
 Oxigenioterapia e calor local
 Urologista
 Transfusão concentrado de hemácias (Hb 8 a 10)

SÍNDROME TORÁCICA AGUDA

 Febre + dor torácica + alteração respiratória (tosse + dispneia + taquipneia + hipoxemia) + alteração radiológica
 Hemog, PCR, Retic, HMC, Rx de tórax, Gaso
 Oxigenio
 Hidratação
 Analgesia
 ATB (penicilina ou ampicilina) – patógeno atípico +
o Macrolídeo – caso grave – Oxa + Ceftriaxone
 Toracocentese (se derrame)
 Concentrado de Hm se Hb < 5 ou sintomático ou se piora clínica ou radiológica
 Exsanguíneo transfusão parcial se PaO2 < 70, queda 25% do nível basal de PaO2, ICC, pneumonia rapidamente
progressiva, dispneia acentuada com taquipneia

SEQUESTRO ESPLÊNICO (5 MESES A 2 ANOS)

 Aumento do baço + queda Hb 2-3 do valor basal ou < 6g/dl + reticulocitose + palidez súbita ou sinais de
hipovolemia
 Elevar Hb 9-10g/dl (diluir volume em duas transfusões com intervalo de 8 horas
o [ ] Hm 3-5ml/kg

83
 Exsanguíneo se houver descompensação cardiorrespiratória
 Esplenectomia (após resolução da crise aguda). Em maiores de 2 anos, após 2ª crise

CRISE APLÁSICA
 Após processo infeccioso – parvovírus B19 – autolimitado – 7 a 10 dias.

DEFICIÊNCIA DE GLICOSE-6-FOSFATO DESIDROGENASE (G6PD)

 Defeito enzimático ligado ao cromossomo X

 Pode resultar em hemólise após doença aguda ou ingestão de medicamentos oxidantes
 Tratamento é de suporte

SUBSTÂNCIAS CONTRAINDICADAS
 Antimaláricos: Primaquina | Pamaquina | Cloroquina | Mepramina (Quinacrina) | Tefonoquina | Pentaquina
 Antibacterianos: Nitrofurantoina | Furazolidona | Nitrofurazona | Ácido nalidíxico | Cloranfenicol | Doxorrubina
 Anti-helmínticos: Stibofen | Niridazol
 Analgésicos: AAS | Acetofenetidina | Acetanilida | Fenacetina | Fernazopridina-ácido paraminosalicicio | Isobutil
Nitrito
 Sufinamidas e sulfonas: Sulfanilamida | Sulfapiridina | Sulfadimidine | Sulfacetamida | Sulfafurazole |
Salcilazosulfapiridine | Dapsona | Sulfoxona | Glucosulfona | Septrin | Sulfametoxazol | Tiazolsufona |
Sulfassalazina
 Outros: Análogos da vitamina K | Naftalina | Dimercaprol | Azul de metileno | Arsina | Acetilfenil-hidrazina |
Azul de toluidina | Mepacrine | Henna | Vinho tinto | Fava | Água tônica | Betanaftol | Urato Oxidase |
Probenecida | Acidose | Diabetes | Infecções

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE MICROANGIOPATIAS TROMBÓTICAS

Trombocitopenia: Contagem plaquetária < 150mil/mm³ ou > 25% de redução da linha basal E Hemólise Microangiopática: Esquizócito
e/ou LDH elevada e/ou Haptoglobina reduzida e/ou Hb reduzida

E um ou mais dos seguintes

Sintomas neurológicos: confusão e/ou Lesão renal: creatinina elevada e/ou Sintomas gastrointestinais: Diarreia +/-
convulsões e/ou outras anomalias TFGe reduzida e/ou pressão arterial sangue e/ou náusea/vômitos e/ou dor
cerebrais elevada e/ou urinálise anormal abdominal e/ou gastroenterite

Avaliar a atividade da ADAMTS13 e teste para toxina Shiga/EHEC

Enquanto se espera pelos resultados da ADAMTS13, um nível de creatinina sérica > 150-200µmol/L (>1.7-2.3mg/dl) ou uma
contage plaquetária > 30mil/mm³ praticamente descarta o diagnóstico de deficiência grave da ADAMTS13 (PTT)

Atividade < 5% da ADAMTS13 Atividade > 5% da ADAMTS13 Toxina Shiga/EHEC positivo

PTT SHUa STEC-SHU

84
TROMBOCITOPENIA IMUNE PRIMÁRIA (ANTIGO PTI)

 Caracterizada pela presença de trombocitopenia periférica isolada (contagem de plaquetas < 100.000/mm3) e
ausência de condições secundárias que reduzam a contagem plaquetária.
 Tratamento
o Transfusão de plaquenas apenas em sangramentos com risco de óbito
o Prednisolona VO 4mg/kg/dia por 4 dias ou 1-2mg/kg/dia (máximo 60mg) por 2 a 3 semanas | Dexametasona
(formas refratárias e crônicas) 20-40mg/m2 VO ou EV por 4 dias a cada 15 a 28 dias, por 4-6 ciclos (dose
máxima 40mg/dia)
o Imunoglobulina 0,8-1g/kg/dia EV por 1-2 dias
 Metilprednisolona 30mg/kg/dia por 3 dias (máxima 1000mg) pode ser alternativa à Imunoglobulina

85
86
INFECTOLOGIA

ACRODERMATITE PAPULAR DA INFÂNCIA (SÍNDROME DE GIANOTTI-CROSTI)

 Mais comum entre 2 e 6 anos

 Aparecimento de erupção monomórfica, eritematopapular, não pruriginosa | Lesões tem topo achatado e
distribuem-se na face, nas nádegas e nas extremidades (costuma poupar tronco) | Lesões desaparecem em 15-
20 dias

CONJUNTIVITES

 Compressas de água filtrada gelada ou soro fisiológico e lágrimas artificiais

 Tobramicina colírio: 1-2 gotas no olho afetado 4/4h

CONJUNTIVITE AGUDA HEMORRÁGICA (ENTEROVÍRUS)

 Dor ocular, fotofobia, lacrimejamento, turvação visual, eritema e congestão conjuntival, edema palpebral,
linfadenopatia pré-auricular e, eventualmente, hemorragia subconjuntival e ceratite superficial.
 Se secreção ocular purulenta: infecção bacteriana secundária

CHIKUNGUNYA

 Para guardar: parecida com a Dengue, porém menos grave e com maior sintomatologia articular.
 Febre de início súbito (tipicamente > 39ºC) e poliatralgia intensa (predomínio em mãos e pés)
o Dor geralmente poliarticular e simétrica | Grandes e pequenas articulações
 Outros: cefaleia, dor difusa nas costas, mialgia, náusea, vômito, poliartrite, erupção cutânea (maculopapulares,
envolvendo troncos e extremidades ou eritema difuso que cede sob pressão | Criança: rash vesico-bolhoso) e
conjuntivite
 O indivíduo que tem Chikungunya fica imune ao vírus
 Doença subaguda e crônica: exantema, vômitos, sangramento e úlceras orais (mais associados ao sexo feminino)
| Dor articular, edema e maior duração da febre (mais prevalentes quanto maior a idade do paciente)
o Após primeiros 14 dias pode ocorrer uma recaída dos sinais com alguns pacientes  poliartrite distal, com
reexacerbação da dor articular e tenossinovite hipertrófica subaguda nos punhos e tornozelos | astenia,
prurido generalizado e exantema maculopapular
o Fatores de risco para cronificação: sexo feminino, desordem articular preexistente e maior intensidade das
lesões articulares na fase aguda.

DIAGNÓSTICO

 Leucopenia com linfopenia < 1.000cél/mm3 | VHS e PCR geralmente elevados | Elevação discreta das enzimas
hepáticas, da creatinina e da CPK
 Solicitar ureia, creatinina, TGO, TGP, glicemia de jejum e hemograma
 Fase crônica: solicitar HBsAg, anti-HCV, anti-HIV, anti-CMV, toxoplasmose e Rx de tórax
 Pode ser detectado através de sorologia, PCR e isolamento viral.

TRATAMENTO

 Correto tratamento da dor na fase aguda reduz o risco de cronificação  Paracetamol ou Dipirona
o Tramadol e codeína reservados aos casos de artralgia sem resposta aos analgésicos comuns ou dor muito
intensa.
o Evitar AINES e AAS | Não prescrever corticoide sistêmico
 Hidratação oral abundante
 Compressas frias nas articulações acometidas de 4 em 4 horas, por 20 minutos.
 Fase crônica: pode prescrever corticoide = hidroxicloroquina 6mg/kg/dia (máx 600mg/dia) VO por 6 semanas

87
 Droga Posologia Observações

0-29 dias: 10-15mg/kg de 6-8h

30 dias - 3 meses: 10mg/kg de

Paracetamol
6-8h Dose máxima: 4g/dia = 275gotas/dia
200mg/ml
3 meses – 12 anos: 10-15mg/kg
de 6-8h

Conforme peso e < 3 meses ou < 5kg não devem ser tratadas com
Dipirona 500mg/ml
recomendações do fabricante dipirona

Dose máxima: 60mg/dia

> 1 ano: 0,5mg/kg/peso
Codeína Dor refratária a dipirona e paracetamol
corporal ou 15mg/m2 de 4-6h
Não recomendado para criança prematura e RN.

Dose máxima: 400mg/dia = 160 gotas/dia

Tramadol > 14 anos: 20 gotas de 4-6h Contraindicado até 14 anos de idade

Administrar associado a bromoprida (10mg)  náusea

Dose máxima: 2400mg/dia

Ibuprofeno 50 ou Não usar na fase aguda da doença (primeiros 14 dias)
30-40mg/kg/dia em 3-4x ao dia
100mg/ml
pelo risco de complicações hemorrágicas e disfunção
renal

Dose máxima: 1.000mg/dia

Naproxeno 10-20mg/kg/dia 12/12h Não usar na fase aguda da doença (primeiros 14 dias)
pelo risco de complicações hemorrágicas e disfunção
renal

Dose máxima: 40mg/dia

0,5mg/kg/dia por no máximo 3
Prednisolona Fazer desmame após uso prolongado
semanas
Não utilizar na fase aguda

Dose máxima 600mg/dia

Sulfato de
6mg/kg/dia Fase crônica da doença
hidroxicloroquina
Contraindicado em paciente com retinopatia

Dose máxima: 25mg/semana

Metotrexato 0,5mg/kg/semana (VO ou SC)
Fase crônica

DIFERENCIAÇÃO DENGUE | CHIKUNGUNYA | ZIKA

Sinais/Sintomas Dengue Zika Chukungunya

Sem febre ou subfebril (<

Febre > 38oC Febre alta > 38oC
38oC)

Duração 4 a 7 dias 1-2 dias subfebril 2-3 dias

Surge a partir do 4o
Rash Surge no 1o ou 2o dia Surge 2-3 dias
dia

88
 Frequência 30 a 50% dos casos 90 a 100% dos casos 50% dos casos

Mialgia (frequência) +++ ++ +

Artralgia (frequência) + ++ +++

Intensidade da dor
Leve Leve/moderada Moderada/Intensa
articular

Frequente e de leve Frequente e de moderado a

Edema articular Raro
intensidade intenso

Conjuntivite Raro 50-90% dos casos 30%

Cefaleia +++ ++ ++

Hipertrofia ganglionar + +++ ++

Discrasia hemorrágica ++ Ausente +

Risco de morte +++ + ++

Acometimento
+ +++ ++
neurológico

Leucopenia +++ +++ +++

Linfopenia Incomum Incomum Frequente

Trombocitopenia +++ Ausente (raro) ++

CORONAVÍRUS 2019 (SARS-COV-2)

CRITÉRIOS PARA TRIAGEM EM CRIANÇAS

 Triagem positiva para outros patógenos respiratórios (ex: Influenza, VSR, Mycoplasma pneumoniae) não exclui
COVID-19.
 Sintomas mais comuns
o Febre
o Tosse seca
o Cansaço
 Outros
o Dor no corpo
o Dor de garganta
o Diarreia
o Conjuntivite
o Cefaleia
o Anosmia
o Erupção na pele ou descoloração dos dedos (mãos e/ou pés)
 Sintomas graves
o Dispneia
o Dor ou pressão no peito
o Perda de fala ou movimento.
 Suspeita em crianças:
o Paciente com pelo menos um sintoma respiratório de provável causa infecciosa nos últimos 14 dias (tosse,
congestão nasal, coriza, dor de garganta, dispneia) com ou sem febre
o Febre sem sinais localizatórios

89
 Idade Frequência

Bebê 30-53

1 a 3 anos 22-37

Pré-escolar 20-28

Escolar 18-25

Adolescente 12-20

CLASSIFICAÇÃO DE GRAVIDADE

 Leve = febre, mal-estar, tosse, sintomas de trato respiratório superior.

 Moderada = sintomas leves + dispneia
o Pacientes podem apresentar comprometimento de via aérea inferior e ainda assim serem considerados
pacientes com doença moderada.
 Grave
o Hipóxia (sat O2 < 93% em ar ambiente ou PaO2/FiO2 < 300mmHg)
o Taquipneia ou desconforto respiratório
o Envolvimento de mais de 50% do parênquima pulmonar ao exame de imagem.

CONDUTA AMBULATORIAL

 Crianças com infecção suspeita ou documentada e sintomas leves (febre, tosse, faringite, outros sintomas
respiratórios) devem permanecer em casa a não ser que tenham alguma condição crônica que aumenta o risco
de infecção grave ou evolução desfavorável.

90
RISCO DE EVOLUÇÃO DESFAVORÁVEL

 Menores de 1 ano
 Doença pulmonar crônica (ex: asma moderada/severa)
 Doença cardiovascular
 Imunossuprimidos
 Doenças hematológicas (ex: anemia falciforme)
 Doença renal crônica em diálise
 Doença hepática crônica
 Doenças endócrinas (ex: diabetes mellitus)
 Obesidade severa

TRATAMENTO HOSPITALAR

 Antibioticoterapia: como os sintomas da infecção pulmonar por COVID-19 são difíceis de diferenciar de uma
pneumonia bacteriana, considerar tratamento empírico para pneumonia adquirida na comunidade em pacientes
ainda sem diagnóstico confirmado ou se suspeita clínica de coinfecção apesar de diagnóstico confirmado de
COVID-19.
 Profilaxia para TEP: recomendada em todos os pacientes hospitalizados com COVID-19.
 Uso de anti-inflamatórios: existem poucos dados com relatos de riscos com uso de AINEs em casos de COVID-19.
Assim, em quadro de incerteza, recomendado uso de paracetamol como agente anti-pirético de escolha. Se AINEs
forem necessários, recomendado usá-los nas menores doses efetivas.
 Evitar medicações administradas por nebulização: risco de aerolização do vírus.
 Evitar uso de glicocorticoides sistêmicos: a não ser em casos com indicação (ex: exacerbação de doença
pulmonar crônica) – corticoides têm sido associados a aumento de mortalidade em pacientes com Influenza e
demora na eliminação do vírus em pacientes com infecção por MERS-Cov.
 Uso de BRA e IECA: pacientes em uso contínuo dessas medicações devem continuar seu uso se não houver outra
razão para sua descontinuação.
 Estatinas: devem continuar sendo usadas em pacientes que já faziam uso da medicação.
 Agentes imunomoduladores: a decisão sobre descontinuar o uso de prednisona, biológicos ou outras drogas
imunossupressoras deve ser avaliada caso a caso em pacientes com infecção por COVID-19. Em pacientes em uso
dessa medicação, mas sem infecção por COVID-19 não há evidências que suportem a suspensão rotineira da
medicação.

TRATAMENTO ESPECÍFICO

 Remdesivir: estão sendo realizados estudos randomizados para avaliar a eficácia da medicação em casos
moderados ou graves
 Plasma de indivíduos convalescentes: está em estudo o uso de plasma convalescente em pacientes com doença
grave ou em risco de morte por COVID-19.

OBSERVAÇÕES

 Transmissão por leite materno: ainda não se sabe se o vírus pode ser transmitido através do leite materno (uma
única pesquisa foi feita até o momento e, nela, não foi encontrado o vírus no leite materno das 6 pacientes
testadas). Ainda assim, o contágio por gotículas pode ocorrer durante a amamentação, assim precauções devem
ser tomadas durante o aleitamento.
 Transmissão vertical: SARS-COV-2 não foi detectado em sangue de cordão umbilical. Até o momento, estudos
indicam que a transmissão vertical é improvável.

DENGUE

CLASSIFICAÇÃO (GRUPOS)

91
 Grupo A = caso suspeito | ausência de sinais de alarme | sem comorbidades, grupo de risco ou condições clínicas
especiais
 Grupo B = casos suspeito | ausência de sinais de alarme | com sangramento espontâneo de pele (petéquias) ou
induzido (prova do laço positiva) | risco social | condições clínicas especiais e/ou comorbidades: lactentes (< 2
anos); gestantes; portadores de HAS ou outras doenças ACV graves, diabetes mellitus, DPOC, doenças
hematológicas crônicas (anemia falciforme e púrpuras), doença renal crônica, doença ulcerosa péptica,
hepatopatias e doenças autoimunes.
 Grupo C = caso suspeito + presença de algum sinal de alarme (vide abaixo)
 Grupo D = caso suspeito + presença de sinais de choque, sangramento grave ou disfunção grave de órgãos (vide
abaixo)

DENGUE (ANTIGA “DENGUE CLÁSSICA”)

 Caso suspeito de dengue (criança = febre sem outro foco em área de risco): febre (2 a 7 dias) em pessoa que viva
em área com casos de dengue OU que tenha viajado nos últimos 14 dias para área com ocorrência de transmissão
da doença + 2 ou mais:
o Náuseas, vômitos
o Exantema
o Mialgias, artralgia
o Cefaleia, dor retro-orbital
o Petéquias
o Prova do laço positiva
o Leucopenia
 Menores de dois anos: choro persistente, adinamia ou irritabidade = cefaleia, artralgia ou mialgia
 Exantema, quando presente, pode se apresentar sob todas as formas, com ou sem prurido, precoce ou tardio.

DENGUE COM SINAIS DE ALARME

 Todo caso de dengue que, no período de declínio (defervescência) da febre apresenta um ou mais dos seguintes:
o Dor abdominal intensa e contínua ou dor à palpação do abdome
o Vômitos persistentes
o Acúmulo de líquidos (ascite, derrame pleural, pericárdico)
o Sangramento de mucosas
o Letargia ou irritabilidade
o Hipotensão postural ou lipotimia
o Hepatomegalia > 2 cm
o Aumento progressivo do hematócrito
 Período crítico: entre o 3o e o 7o dia de doença

DENGUE GRAVE

 Choque = taquicardia, extremidades frias e tempo de enchimento capilar > 3 segundos | pulso débil ou
indetectável, pressão diferencial convergente < 20mmHg | Hipotensão arterial em fase tardia, acumulação de
líquidos com insuficiência respiratória
 Sangramento grave (hematêmese, melena, metrorragia volumosa, sangramento do SNC)
 Comprometimento grave de órgãos: dano hepático importante (AST/ALT > 1000), SNC (alteração da consciência),
coração (miocardite)...

DIAGNÓSTICO

 Hemograma completo: avaliar hemoconcentração (elevação do hematócrito) – grupo A (a critério médico) e B

 Albumina sérica, transaminases, radiografia de tórax e ultrassonografia de abdome (grupo C)
 Glicose, ureia, creatinina, eletrólitos, gasometria, TAP, PTT, ecocardiograma (grupo C)

92
 Detecção viral (até o 5o dia do início dos sintomas): antígeno NS1, isolamento viral, PRT-PCR e imuno-
histoquímica
 Sorologia (a partir do 6o dia): ELISA
(𝑃𝐴𝑆+𝑃𝐴𝐷)
 Prova do laço (avalia fragilidade capilar): Verificar a PA do paciente  Calcular o valor médio ( ) 
2
insuflar novamente o manguito até o valor médio e manter por 3 minutos em crianças e 5 minutos em adolescentes
 Desenhar quadrado de uma polegada (2,5cm de lado) no antebraço da pessoa no local com maior concentração
de petéquias  Contar número de petéquias  Prova positiva:
o Crianças = 10 ou mais petéquias
o Adolescentes = 20 ou mais petéquias

SINAIS VITAIS EM CRIANÇAS

 Frequência respiratória
o < 2 meses = até 60rpm
o 2 meses a 1 ano = até 50rpm
o 1 a 5 anos = até 40rpm
o 5 a 8 anos = até 30rpm
 Frequência cardíaca

Idade Acordado Média Dormindo

0-2m 85-205 140 80-160

3-23m 100-190 130 75-160

2-10a 60-140 80 60-90

> 10a 60-100 75 50-90

 Pressão arterial

Idade PAS PAD

Recém-nascido 60-70 53-66

Lactente 87-105 53-66

Pré-escolar 95-105 53-66

Escolar 97-112 57-71

o > 1 ano: cálculo do limite inferior da PAS (P5) = 𝑃𝐴𝑆 𝑃5 = (𝑖𝑑𝑎𝑑𝑒 𝑒𝑚 𝑎𝑛𝑜𝑠 × 2) + 70

CONDUTA

 Grupo A
o Exames complementares a critério médico
o Manejo sintomático = Dipirona e paracetamol (evitar AAS e AINE)
o Hidratação oral: volume diário para adolescentes (> 13 anos) = 60ml/kg/dia, sendo 1/3 com solução salina
e no início, com volume maior. Para os 2/3 restantes, orientar ingestão de líquidos caseiros
 Menor de 13 anos: até 10kg = 130mg/kg/dia | 10-20kg = 100ml/kg/dia | > 20kg = 80ml/kg/dia  1/3
na forma de SRO e restante através de água, sucos, chás.
 Manter hidratação durante todo o período febril e por até 24-48h após defervescência da febre
 Grupo B
o Obrigatório solicitar hemograma

93
 o Hidratação oral conforme grupo A até o resultado de exames
o Se Ht normal (bom prognóstico) = seguimento ambulatorial, com reavaliação diária
 Grupo C
o Reposição volêmica imediata
o Exames para confirmação de dengue
o Volume inicial: 10ml/kg/h de SF0,9% nas primeiras 2h (expansão)  reavaliar Ht após expansão  Se sem
melhora do Ht, repetir a expansão até 3x
 Reavaliar sinais vitais, PA e diurese após 1h de expansão
 Se melhora clínica e laboratorial = iniciar fase de manutenção
 1ª fase: 25ml/kg em 6h. Se melhora, iniciar 2ª fase: 25ml/kg em 8h (1/3 fisiológico e 2/3 soro
glicosado)
o Internação por pelo menos 48h
o Solicitar: hemograma completo, albumina sérica e transaminases | Rx de tórax PA, perfil e Laurell | US
abdome
 Outros (conforme necessidade): glicemia, ureia, creatinina, eletrólitos, gasometria, coagulograma e
ecocardiograma.
o Se sem melhora clínica, conduzir como grupo D
 Grupo D = leito de UTI até estabilização
o Expansão rápida parenteral, com solução salina isotônica 20ml/kg em até 20 minutos – pode repetir por 3x
o Reavaliação clínica a cada 15-30 minutos e de HT em 2h | Monitorização contínua
o Se melhora clínica e laboratorial: retornar para fase de expansão do grupo C
o Se resposta inadequada, com persistência do choque:
 Ht em ascensão após reposição volêmica adequada  expansores plasmáticos (albumina*, coloides)
 Se Ht em queda e persistência do choque  investigar hemorragias e avaliar coagulação
 Se hemorragia, transfundir concentrado de hemácias (10-15ml/kg/dia)
 Se coagulopatia, avaliar necessidade de uso de plasma fresco 10ml/kg, vitamina K endovenosa e
crioprecipitado (1UI para cada 5-10kg)
 Considerar transfusão de plaquetas se: sangramento persistente não controlado, depois de
corrigidos os fatores de coagulação e do choque, e com trombocitopenia e INR maior que 1,5x o
valor normal.
 Se Ht em queda com resolução do choque, ausência de sangramentos, mas com surgimento de outros
sinais de gravidade, observar: sinais de desconforto respiratório, sinais de insuficiência cardíaca
congestiva e investigar hiper-hidratação  tratar com diminuição importante da infusão de líquido, uso
de diuréticos e drogas inotrópicas
 Interromper ou reduzirà velocidade mínima a infusão de líquidos se houver término do extravasamento
plasmático | normalização da PA, do pulso e da perfusão periférica | Diminuição do HT, na ausência de
sangramento | Diurese normalizada | Resolução dos sintomas abdominais.

PREVENÇÃO

 Vacina (rede privada) = Dengvaxia® | vírus vivo recombinante atenuado | proteção contra os sorotipos 1 a 4 |
Indicada para pacientes entre 9 e 45 anos que já tiveram dengue
o Esquema: 3 doses SC, com intervalo de 6 meses entre cada dose (0, 6 e 12 meses)
o Eficácia: 60% | Evita formas mais graves em 80-95%

DOENÇA FEBRIL INESPECÍFICA (ENTEROVÍRUS)

 Crianças pequenas e menores de 1 ano

 Febre (duração aproximada de 3 dias), mal-estar e irritabilidade | pode apresentar dor abdominal, odinofagia,
hiperemia conjuntival, adenomegalia | Duração total da doença: 4 a 7 dias (pode se estender para mais de 1
semana)
 Pode ocorrer exantemas: maculares, maculopapulares, vesiculares e petequiais

DOENÇA MÃO-PÉ-BOCA (COXSACKIE A16)

94

 Lesões na cavidade oral (vesículas  ulcerações  lesões rasas com hiperemia ao redor), nas mãos, nos pés e
nas nádegas (maculopapulares, vesiculares e/ou pustulares)
 Quadro dura cerca de 1 semana

ERITEMA INFECCIOSO (PARVOVÍRUS B19)

 Na fase de exantema, o paciente já não transmite mais a doença

 Manifestações clínicas
o Pode ser assintomático
o Exantema em 3 fases

2a fase: disseminação para tronco e

3a fase (1-3 semanas): exantema recidiva
1a fase: eritema malar bilateral (“face extremidades proximais. Lesões maculares
quando paciente se expõe ao sol, calor,
esbofeteada”) eritematosas com clareamento central
estresse e exercício
(rendilhamento)


o Indíviduos com doenças hemolíticas crônicas: crise aplásica (que coincide com a viremia) + febre, mal-estar,
letargia + palidez, taquicardia e taquipneia
o Síndrome papular-purpúrica em “luvas e meias”: febre + prurido + eritema + edema doloroso nas mãos e
pés
o Miocardite, encefalite, meningite asséptica e neuropatia perif[erica
 Tratamento = sintomáticos

ESCABIOSE

 Pápulas eritematosas, vesículas, nódulos, tuneis e prurido intenso

 Escoriações, crostas melicéricas e pústulas (infecção secundária)
 Axilas, palmas e plantas (lactentes)
 Espaços interdigitais, axilas, punhos, região glútea e genital (escolares e adolescentes)
 Escabiose norueguesa: imunodeprimidos

95
 Nódulo escabiotico: reação de hipersensibilidade após tratamento

TRATAMENTO
 Lavagem roupa com agua quente e exposição ao sol
 < 2meses: enxofre 8-10% em creme ou vaselina 1x/dia à noite por 3 dias. Repetir após 7 dias.
 > 2 meses: permetrina 1 ou 5% - aplicar no corpo após o banho 1x à noite. Deixar 8-12h e enxaguar. Reaplicar
após 7 dias
o Deltrametrina loção a 20mg/100ml: aplicar 1x/dia por 5 dias
 > 15kg: ivermectina 6mg/cp – 200mcg/kg VO em dose única. Repetir após 7 dias.

ESCARLATINA (STREPTOCOCCUS PYOGENES OU ESTREPTOCOCO -HEMOLÍTICO DO GRUPO A)

 Mais frequente entre 5 e 15 anos (incomum antes dos 3 anos) | Bastante contagiosa (transmissão interrompia
após 24h do início de antibiótico)
 Manifestações clínicas
o Fase prodrômica: odinofagia e febre (sem tosse) – faringe hiperemiada, amígdalas aumentadas e cobertas
com exsudato, petéquias no palato e adenomegalia cervical.
o Fase exantemática (costuma surgir 24-48h após o início das manifestações clínicas): impressão de hiperemia
cutânea difusa = lesões papulares puntiformes eritematosas (com clareamento à digitopressão) | pele áspera
| exantema surge em volta do pescoço e se dissemina para o tronco e extremidades (mais intenso em áreas
de dobras = sinal de Pastia) | Sinal de Filatov (hiperemia na região malar com palidez peribucal) – exantema
some após 3-4 dias deixando fina descamação
o Cavidade oral: inicialmente língua em morango branco (papilas hipertrofiadas recobertas por camada
branca)  língua e morango vermelho ou em framboesa (papilas hiperemiadas e proeminentes)


 Tratamento = tratamento da faringite estreptocócica | objetivos: encurtar duração da doença, reduzir a
transmissão do agente para outros indivíduos, reduzir o risco de complicações supurativas, prevenir a febre
reumática
o Penicilina V oral 250mg/dose (até 27Kg) ou 500mg/dose (> 27Kg) 2-3x/dia por 10 dias
o Penicilina G benzatina 600.000UI (até < 27kg) ou 1.200.000UI (>27kg) em dose única IM
o Amoxicilina 50mg/kg/dia 2-3x/dia por 10 dias
o Alérgicos: cefalexina, clindamicina, eritromicina ou azitromicina (azitromicina = 5 dias)

EXANTEMA SÚBITO (HERPES VÍRUS HUMANO TIPO 6 OU 7)

 Pico: entre 6 e 9 meses (infecção nos primeiros 2 anos de vida)

 Manifestações clínicas
o Fase prodrômica: febre alta (desaparece repentinamente após 72h) + irritabilidade, hiperemia faríngea,
conjuntival ou da membrana timpânica, rinorreia, sintomas do TGI, linfadenomegalia nas cadeias da cabeça
e pescoço.
 Manchas de Nagayama: pequenas úlceras na junção entre úvula e palato
o Fase exantemática: surge algumas horas após o desaparecimento da febre – lesões maculopapulares róseas,
não pruriginosas (pode ser morbiliforme)
 Surge no tronco e daí se dissemina para cabeça e extremidades (forma centrífuga)
 Some em algumas horas a 3 dias

96
 
o Doença febril inespecífica
o Encefalite e meningoencefalite, convulsões
o Reativação da infecção  Encefalite Límbica Aguda Pós-Transplante (PALE)
 Tratamento: sintomáticos

FEBRE AMARELA

FLUXO PARA PACIENTES COM SUSPEITA DE FEBRE AMARELA

Mora em ou frequentou área de risco nos últimos 15

Notificação e coleta de
dias + Febre (medida ou aferida) + Cefaleia ou Náuseas
Óbitos: encaminhar ao SVO sorologia/PCR para Febre
ou Vômito ou Dor abdominal ou Mialgia ou Artralgia ou
Amarela
Sangramento ou Icterícia

Coletar imediatamente: transaminases, INR, hemograma, Ureia e

creatinina (incluir CPK quando suspeita de leptospirose)

TGO/TGP > 3mil U/L e/ou

Exames alterados, porém: TGO/TGP: 500-3000U/L ou
INR > 1,5 e/ou
TGO/TGP < 500U/L e INR 1,3-1,5 ou
Plaqueta < 90mil/mm³ e/ou
INR < 1,3 e Plaqueta 90mil-100mil/mm³
Exames normais Disfunção renal e/ou
Plaqueta > 100mil/mm³ e ou
Fenômeno hemorrágico e/ou
U < 75mg/dl e U > 75mg/dl ou
Encefalopatia e/ou
Cr < 1,2mg/dl Cr > 1,2mg/dl
Instabilidade clínica

Reavaliação clínica e
Tratamento e orientações Provável internação na UTI
laboratorial a cada 12 horas,
conforme necessidade clínica enfermaria
até 96 horas

EFEITOS ADVERSOS PÓS-VACINAÇÃO

Evento adverso Descrição Tempo entre Conduta Observação

vacinação e
efeito adverso

97
 Manifestações Dor, eritema e 1-2 dias Notificar abscessos, lesões Não contraindica
locais enduração por 1 a 2 extensas ou com limitação de revacinação
dias movimentos, e casos não
graves muito frequentes

Manifestações Febre, mialgia e A partir do 3º Analgésicos e antitérmicos Não contraindica

sistêmicas cefaleia leves, dia revacinação
duração de 1 a 3 dias

Anafilaxia Hipotensão, choque, Nos primeiros Notificar e investigar Revacinação

manifestações 30 minutos até contraindicada
respiratórias e 2 horas
cutâneas

Doença Febre, meningismo, 7-21 dias Notificar e investigar também Revacinação

neurológica convulsões, torpor outras síndromes neurológicas contraindicada
graves; diagnóstico
diferencial

Doença Hepatite, insuficiência Primeiros 10 Cuidados intensivos, terapia Revacinação

viscerotrópica renal, hemorragias dias dialítica precoce. contraindicada
aguda

SINAIS DE ALERTA PARA FORMAS GRAVES

Clínicos Laboratoriais

•Icterícia •Ht em elevação (20% acima do

•Hemorragias valor basal prévio ou VR)
•Colúria •Transaminases acima de 10x o VR
•Oligúria (TGO é geralmente mais elevado
que TGP)
•Vômitos constantes
•Diminuição do nível de •Creatinina elevada
consciência •Coagulograma alterado
•Dor abdominal intensa

ESQUEMA VACINAL
 Crianças de 6 meses a 8 meses e 29 dias: a dose administrada não será considerada para rotina
 Crianças de 9 meses até 4 anos, 11 meses e 29 dias: dose inicial ou revacinação
 Pessoas a partir de 5 anos de idade que receberam uma dose da vacina antes de completar 5 anos de idade:
revacinação
 Pessoas a partir de 5 anos de idade que nunca foram vacinadas ou sem comprovante de vacinação: Dose inicial
(aprazar reforço ou revacinação para 10 anos
 Pessoas a partir de 5 anos de idade que receberam 2 doses da vacina: não vacinar
 Pessoas com 60 anos ou mais que nunca foram vacinadas ou sem comprovante de vacinação: avaliar necessidade
 Gestantes: vacinação contraindicada (avaliar caso impossibilidade de adiar dose)
 Mulheres que estejam amamentando crianças com até 6 meses de idade: vacinação não está indicada, adiar até
criança completar 6 meses.
 Viajantes internacionais: seguir recomendações do Regulamento Sanitário Internacional (RSI)

FEBRE SEM SINAIS LOCALIZATÓRIOS (FSSL)

 Febre = temperatura retal > 38,3ºC | temperatura oral > 38ºC | temperatura axilar > 37,8ºC
 FSSL: febre com menos de 7 dias de duração em uma criança em que história clínica e exames físicos cuidadosos
não revelam sua causa.

98
 3 a 36
< 30 dias 1 a 3 meses
meses

Internação Hemograma Aferir

Hemograma Urinálise temperatur
Hemocultura | Urocultura Urocultura a
Punção lombar
ATB empírico

Baixo risco Alto risco T < 39oC T > 39oC

Internação Reavaliação diária

Reavaliação Hemograma Situação
Considerar
diária Hemocultura | Urocultura vacinal
investigação ITU
Punção lombar
ATB empírico

Completa Incompleta

Investigar ITU
Investigar
Liberar para domicílio
ITU
com reavaliação diária

Sem
evidência
de ITU

Hemocultura Colher hemograma, se Leuco >

Ceftriaxone 50mg/kg dose 15.000: Ceftriaxone 50mg/kg dose Colher hemocultura
única única Reavaliação em 24 horas
Reavaliação em 24 horas Reavaliação em 24 horas


o Baixo risco: Paciente previamente hígido | Exame físico normal | Leucócitos entre 5mil e 15mil | Bastões <
1.500 | Relação bastões/neutrófilos totais < 0,2 | Urinálise normal  Se um dos critérios ausentes =
internação
o < 30 dias: basta o relato familiar de febre

HERPANGINA (ENTEROVÍRUS)

 Febre alta, odinofagia, lesões vesiculares e ulceradas principalmente na faringe posterior (não disseminadas por
toda a cavidade oral)

H1N1

 Na ausência de outro diagnóstico específico, considerar o paciente com febre de início súbito, mesmo que
referida, acompanhada de dor de garganta e pelo menos um dos sintomas: mialgia, cefaleia ou artralgia.
 Obs.: em crianças menores de 2 anos considerar, na ausência de outro diagnóstico específico, febre de início
súbito, mesmo se referida, e sintomas respiratórios: tosse, coriza e obstrução nasal.

99
 Fatores de risco: população indígena, crianças < 2 anos, pneumopatias (incluindo asma), cardiovasculopatias
(excluindo HAS), doenças hematológicas (incluindo anemia falciforme), distúrbios metabólicos (incluindo DM),
transtornos neurológicos e do desenvolvimento que possam comprometer a função respiratória ou aumentar o
risco de aspiração (disfunção congênita, lesões medulares, epilepsia, paralisia cerebral, síndrome de Down, AVC
ou doenças neuromusculares), imunossupressão (medicamentos, neoplasias, HIV/AIDS), nefropatias e
hepatopatias
 Sinais de piora do estado clínico: persistência ou agravamento da febre por mais de 3 dias, miosite comprovada
por CPK (> 2 a 3 vezes), alteração do sensório, desidratação e, em crianças, exacerbação dos sintomas
gastrointestinais.

TRATAMENTO
 Oseltamivir (Tamiflu)

Faixa etária Tratamento

Adulto 75mg – 12/12h – 5 dias

< 15kg 30mg – 12/12h – 5 dias

> 15 a 23kg 45mg – 12/12h – 5 dias

Criança maior de 1 ano de idade
> 23 a 40kg 60mg – 12/12h – 5 dias

> 40 kg 75mg – 12/12h – 5 dias

< 3 meses 12mg – 12/12h – 5 dias

Criança menor de 1 ano de idade
3 a 5 meses 20mg – 12/12h – 5 dias

100
 6 a 11 meses 25mg – 12/12h – 5 dias
 Zanamivir (> 7 anos): 10mg – duas inalações de 5mg – 12/12h – 5 dias

MENINGITE

 Bacterianas: mais comuns no inverno | Virais: predominam no verão

DIAGNÓSTICO

 Se forte suspeita clínica, hemograma e provas inflamatórias normais não excluem a necessidade de realização de
punção lombar
 Se suspeita, colher duas amostras de hemocultura
 Punção lombar
o Se evidência clínica de aumento da pressão intracraniana ou presença de sinais neurológicos focais  TC
antes da punção
o Contraindicações relativas: alterações de coagulação e plaquetopenia
o Materiais: lidocaína sem vasoconstritor | seringa e agulha para injeção do anestésico | tubos de coleta |
luvas e campos estéreis | máscara | solução degermante | gaze para limpeza local | agulha espinhal de
calibre variável
o Paciente sentado em em decúbito lateral
o Local da punção
 Crianças mais velhas: entre L2 e L3
 < 1 ano: entre L3 e L4
o Bisel: para cima no paciente em decúbito lateral e para o lado nos pacientes sentados.
o Angulação da agulha: 30-45º na direção cranial.

ANÁLISE DO LÍQUOR
 Conta rápida: descontar 1 leuco para cada 500 Hemácias
 Conta correta: Hm (HMG) ---------- Leuco (HMG)
Hm (LCR) ------------ X
o Até X = normal
o > X = meningite

Características Normal Bacteriana Viral

Aspecto Límpido Turvo Límpido
Cor Incolor (“água de rocha”) Branco-leitoso ou xantocrômico Incolor
0-5 em > 3 meses Geralmente > 1.000 5-500
Leucócitos
0-10 em < 3 meses Predomínio de neutrófilos Predomínio de linfócitos
< 40mg/dl
Glicose 45-100mg/dl Normal
< 2/3 da glicemia
Proteínas 15-50mg/dl 100-500 Discretamente aumentada

MENINGITES BACTERIANAS
 Início do tratamento com antibiótico deve ser o mais precoce possível
 Medidas de suporte: vias aéreas pérvias, fornecimento de oxigênio e estabilidade hemodinâmica e eletrolítica
 Primeiras 48h: monitorização de sinais vitais, nível de consciência, diurese e avaliação neurológica sequencial

NEISSERIA MENINGITIDIS

 Doença meningocócica = infecção pelo meningococo

 Meningite meningocócica

101
 Meningococcemia = septicemia provocada pelo meningococo (se isolada, sem meningite, tem pior prognóstico)

TRATAMENTO

 Se suspeita clínica alta: ATB empírico logo após a punção lombar.

 Manter vigilância hemodinâmica e garantir acesso venoso
 Corticoide (controverso): Dexametasona 0,15mg/kg/dose 6/6h por 2 dias  reduz o risco de perda auditiva em
crianças com meningite por Haemophilus influenzae b.

ESCOLHA DO ATB EMPÍRICO

 < 2 meses: Ampicilina + cefalosporina de 3ª geração (ceftriaxone) ou aminoglicosídeo (gentamicina)
 > 2 meses: cefalosporina de 3ª geração (ceftriaxone)
o Se indisponibilidade ou contraindicação: ampicilina + cloranfenicol

DOSES RECOMENDADAS

Antibióticos Dose (crianças)

Ampicilina 300mg/kg/dia - 6/6h ou 4/4h

Ceftriaxona 100mg/kg/dia - 12/12h

Cloranfenicol 25mg/kg/dose - 6/6h

Gentamicina 7,5mg/kg/dia - 8/8h

Penicilina 200mil-400mil UI/kg/dia - 6/6h ou 4/4h

Oxacilina 150-200mg/kg/dia - 6/6h

Vancomicina 60mg/kg/dia - 6/6h

Aciclovir 30mg/kg/dia - 8/8h

QUIMIOPROFILAXIA DE CONTACTUANTES
Neisseria meningitidis Rifampicina 600mg 12/12h por 2 dias, ou 10mg/kg/dose 12/12h por 2 dias
(preferencialmente até 48h da exposição)
Haemophilus influenzae Rifampicina 20mg/kg/dose (máximo 600mg) 24/24h por 4 dias
tipo B
Ceftriaxona IM – adultos 250mg dose única // crianças (< 12 anos): 125mg dose
única.
Neisseria meningitidis -
Alternativas Ciprofloxacino: 500mg dose única
Azitromicina 500mg, dose única

PROGNÓSTICO

 Fatores relacionados a um pior prognóstico: < 6 meses | rebaixamento do nível de consciência no momento da
admissão | estado nutricional | convulsões prolongadas | níveis muito baixos de glicorraquia | agente etiológico

PARASITOSES

ASCARIDÍASE
 Dor abdominal periumbilical
 Náusea, vômitos e flatulência

102
 Eliminação do parasita
 Sinais de suboclusão
 Migração para via biliopancreática
 Mebendazol 100mg VO 2x/dia por 3 dias ou Albendazol 400mg VO dose única

ANCILOSTOMÍASE
 Dermatite pruriginosa
 Hemorragias
 Perversão do apetite
 Diarreia profusa ou constipação
 Anorexia, polifagia e anemia
 Alta carga parasitária: desnutrição grave, atraso DNPM
 Mebendazol 100mg VO 2x/dia por 3 dias ou Albendazol 400mg VO dose única – repetir após 7-14 dias.

HIMENOLEPÍASE
 Assintomático
 Dor abdominal em FID
 Astenia, diarreia, irritabilidade
 Praziquantel 30mg/kg/dia em 3 tomadas

ESTRONGILOIDÍASE
 Diarreia ou disenteria crônica
 Sintomas dispépticos que mimetizam úlcera
 Síndrome de má absorção ou enteropatia perdedora de proteína
 Tiabendazol 500mg VO, 1cp para cada 10kg em 2 tomadas ou Albendazol 400mg VO 1x/dia por 3 dias

ENTEROBÍASE OU OXIURIASE
 Dor abdominal, diarreia, náusea e vômitos
 Fezes mucossanguinolentas e tenesmo
 Prurido anal e vulvar (noturno)
 Mebendazol 100mg VO 2x/dia por 3-5 dias ou Albendazol 400mg VO dose única

TENÍASE
 Náusea, vômito e diarreia
 Alteração do apetite, perda de peso, atenia e irritabilidade
 Mebendazol 100mg VO 2x/dia por 3 dias ou Albendazol 400mg VO 24/24h por 3 dias.

GIARDÍASE
 Diarreia aquosa (fezes líquidas) explosivas e fétidas
 Diarreia persistente ou intermitente
 Metronidazol 500mg VO 8/8h por 7 dias

AMEBÍASE
 80%: assintomáticos
 Hemorragias, perfuração intestinal, peritonite e oclusão intestinal
 Colite – tríade: fezes mucossanguinolentas, cólicas abdominais e tenesmo
 Abscesso hepático: febre alta, distensão abdominal, irritabilidade, queda do estado geral, hepatomegalia
dolorosa e diarreia prévia.

103
 Oxacilina 500mg VO 6/6h por 5-7 dias ou Secnidazol 2g (2cp) em dose única noturna ou dividida em 2 doses.

BALANTIDIASE OU COLITE AMEBIANA

 Disenteria fulminante (perfuração e hemorragia intestinal)
 Oxacilina 500mg VO 6/6h por 5-7 dias ou Secnidazol 2g (2cp) em dose única noturna ou dividida em 2 doses.

CRIPTOSPORIDÍASE
 Imunocompetentes: enterite aguda e autolimitada
 Imunocomprometidos: diarreia aquosa, desidratação grave  desnutrição e má-absorção
 Sintomas respiratórios: tosse, taquipneia, laringite, sibilância e rouquidão
 Manifestações extra-intestinais: pancreatite e hepatite
 Azitromicina 5-10mg/kg/dia VO 24/24h

SÍNDROME DE LOEFFLER
 Ascaridíase e ancilostomíase
 Fase larval
 Broncoespasmo
 Pneumonia intersticial e sinais de insuficiência respiratória

PEDICULOSE

 Cabelos: água morna ou vinagre ou combinação partes iguais vinagre + condicionador.

o Permetrina 5%: aplicar nos cabelos por 10 minutos e enxaguar. Repetir após 7 dias
o > 5 anos e >15kg: ivermectina 200mcg/kg VO dose única. Repetir após 7 dias.

RUBÉOLA (VÍRUS DO GÊNERO RUBIVIRUS, FAMÍLIA TOGAVIRIDAE)

 Transmissão (secreções nasofaríngeas): de 5 dias antes a 6 dias após o início do exantema

 Manifestações clínicas
o Pródromos (pode estar ausente na criança): febre baixa, dor de garganta, conjuntivite, cefaleia, mal-estar
e anorexia | Linfadenomegalia (suboccipital, retroauricular e cervical posterior)
o Exantemática: exantema maculopapular róseo (rubeoliforme) | Surgem na face e pescoço | Disseminação
rápida para tronco e extremidades | Duração não costuma ultrapassar 3 dias | Não apresenta descamação |
Manchas de Forchheimeer (lesões puntiformes rosadas no palato mole)

104
 
 Diagnóstico: detecção de anticorpos IgM no sangue na fase aguda | Identificação viral: amostras coletadas até o
5o dia a partir do início do exantema.
 Complicações: artrite (autolimitada), trombocitopenia (autolimitada), encefalite pós-infecciosa (quadro
neurológico 7 dias após o início do exantema)
 Tratamento: analgésicos e antipiréticos | Imunoglobulina e corticoides em casos de trombocitopenia grave
 Prevenção: afastar de suscet[iveis até 7 dias após o surgimento do exantema | Bloqueio vacinal (até 72h)
o Gestantes não podem ser vacinadas: avaliar por sorologia, acompanhar e orientar (Imunoglobulina não
garante a prevenção fetal)

SARAMPO (VÍRUS PARAMYXOVIRIDAE)

 Período de transmissão (gotículas e aerossol): início cerca de 3 dias antes da erupção cutânea e vai até 4-6 dias
após seu início | Precaução de contato aéreo (aerossol e gotículas).
 Primeira dose da vacina: habitualmente aos 12 meses

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

 Fase prodrômica (entre 2 e 4 dias): febre (elevação progressiva) com pico no início do exantema, decaíndo a
partir dai | Conjuntivite: tipicamente não purulenta, intensa, muitas vezes associada a fotofobia | Tosse: intensa
e marcante | Manchas de Koplik (patognomônico): surge 1-4 dias antes do exantema = pequenas manchas branco
azuladas com 1mm de diâmetro e halo eritematoso (tipicamente identificadas na mucosa jugal, mas podem ser
identificadas também na conjuntiva e mucosa vaginal).

105
 Fase exantemática (dura em torno de 5 dias): lesões maculopapulares eritematosas, com áreas de pele sã de
permeio, podendo confluir em algumas áreas (morbiliforme) | Progressão craniocaudal lenta, começa na fronte
(próximo a linha de implantação capilar), na região retroauricular e na nuca. Progridem para o tronco e atingem
as extremidades no terceiro dia.

o
 Fase de convalescença ou remissão: exantema adquire aspecto acastanhado e desaparece na mesma sequência
em que surgiu, dando lugar a uma fina descamação da pele, com aspecto furfuráceo (“farelo”) | Tosse é o último
sintoma a desaparecer.

DIAGNÓSTICO

 Detecção de anticorpos IgM na fase aguda (identificada 1-2 dias após o início do exantema e permanece elevada
por até 1 mês). Se negativa após 72h do exantema, solicitar nova amostra

106
 Investigação viral: urina, secreções nasofaríngeas, sangue, líquor por PCR (reação em cadeia da polimerase) 
amostras coletadas até o 5o dia a partir do início do exantema (preferencialmente nos 3 primeiros dias)

COMPLICAÇÕES

 Pneumonia: principal causa de morte

 Otite média aguda: complicação bacteriana mais comum
 Bronquiolite, traqueíte, crupe, sinusite, mastoidite
 Diarreia e vômitos, apendicite
 Convulsões, encefalite (complicação grave, com prognóstico desfavorável)

TRATAMENTO

 Medidas de suporte: hidratação adequada, uso de antipiréticos, oxigênio umidificado (se comprometimento
respiratório)
 Vitamina A (duas doses: no dia do diagnóstico e no dia seguinte)
o < 6 meses: 50mil UI em cada dose
o 6-12 meses: 100mil UI em cada dose
o > 12 meses: 200mil UI em cada dose

PROFILAXIA

 Vacinação de bloqueio (até 72h): vacinação dos suscetíveis (pessoas do mesmo domicílio, vizinhos próximos,
creches...). Nessas situações, crianças entre 6 meses e 1 ano pode receber uma dose da vacina (essa criança
continuará recebendo a vacina as 12 e 15 meses).
 Imunoglobulina (até 6 dias): para contactuantes intradomiciliares suscetíveis menores de 6 meses, gestantes e
imunocomprometidos.

SÍNDROME DA MONONUCLEOSE INFECCIOSA (EPSTEIN-BARR)

 Não é comum sua identificação antes dos 4 anos de idade (infecções subclínicas)
 Vírus torna-se latente após infecção primária
 Associação entre EBV e neoplasias: carcinoma nasofar[ingeo, linfoma de Burkitt, doença de Hodgkin, doenças
linfoproliferativas e leiomiossarcomas
 Manifestações clínicas
o Mal-estar, fadiga, febre aguda ou prolongada (duração > 1 semana), cefaleia, odinofagia, náusea, dor
abdominal, mialgia
o Linfadenopatia generalizada | Esplenomegalia (50%) | Hepatomegalia (10%)
o Achados da orofaringe são indistinguíveis da faringite estreptocócica (hipertrofia amigdaliana, exsuadto com
petéquias no palato)
o Pode haver edema palpebral (sinal de Hoagland)
o 3-15%: exantema maculopapular | 80% dos pacientes apresentam exantema quando fazem uso de amoxicilina
ou ampicilina.
 Avaliação complementar
o Leucocitose (10.000-20.000 cél/mm3) com 20-40% de linfócitos atípicos | Pode haver trombocitopenia
(50.000-200.000 plaquetas/mm3) | elevação discreta das transaminases
o Anti-VCA (antígenos do capsídeo viral) e anti-EBNA (antígeno nuclear): fase aguda = aumento rápido de IgM
e IgG anti-VCA (IgG será detectado para o resto da vida) | anti-EBNA: aparecem 3-4 semanas após a infecção
aguda

Anti-VCA Anti-EA Anti-EBNA Situação

IgM IgG

107
 - - - - Sem infecção pregressa

+ + +/- - Infecção aguda

- + Baixo/- + Infecção pregressa

 Complicações (incomuns): ruptura esplênica (< 0,5%) = afastamento dos esportes de contato e de atividades
físicas mais intensas) | obstrução de vias aéreas superiores (< 5%) | Sintomas neurológicos = cefaleia (50%),
convulsões e ataxias (1-5%), Guillain-Barré e síndrome de Reye (evitar AAS), síndrome de Alice no país das
maravilhas (distorção visual de formas e tamanhos = metamorfopsia) | Hematológicas = anemia hemolítica com
Coombs direto positivo, anemia aplásica, trombocitopenia | Miocardite, pneumonia intersticial, pancreatite,
parotidite e orquite.

SÍNDROME INFLAMATÓRIA MULTISSISTÊMICA ASSOCIADA À COVID-19 (SIM-P)

 Ocorre dias a semanas após infecção pelo COVID-19

 Suas manifestações clínicas são semelhantes à doença de Kawasaki, à síndrome de choque associada à síndrome
de Kawasaki, à síndrome de ativação macrofágica e à síndrome do choque tóxico

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

 ACV: disfunção miocárdica, miocardite, pericardite, aneurismas coronarianos, hipotensão arterial e choque
cardiogênico
 Renais: doença renal aguda dialítica
 AR: dispneia, taquipneia e hipoxemia
 Hematológica: trombose (localizada ou sistêmica), anemia, leucopenia, linfopenia, plaquetopenia e coagulopatia
de consumo
 TGI: dor abdominal intensa, vômito e diarreia
 Mucocutâneas: edema e fissura de lábios, língua em framboesa, eritema de orofaringe, conjuntivite, exantema
polimórfico, vesículas e eritema pérnio
 Neurológico: cefaleia persistente, convulsão e psicose
 Febre persistente
 Pode evoluir para insuficiência respiratória aguda e síndrome da disfunção de múltiplos órgãos

ALTERAÇÕES LABORATORIAIS

 Provas de atividade inflamatória aumentadas: PCR, VHS, procalcitonina e ferritina

 Marcadores de coagulopatia aumentados: TP, TTPa e D-dímero
 Provas de função miocárdicas aumentadas: troponina e N-terminal do peptídeo natriurético tipo B (NT-proBNP)
 Aumento de citocinas pró-inflamatórias, principalmente, IL-1, IL-2, IL-6, IL-7, anti-TNF alfa e fator estimulador
de colônias e granulócitos

DIAGNÓSTICO

 Febre elevada (> 38oC) e persistente (> 3 dias) MAIS

 Pelo menos duas das seguintes
o Conjuntivite não purulenta OU lesão cutânea bilateral OU sinais de inflamação mucocutânea (oral, mãos, pés)
o Hipotensão arterial ou choque
o Manifestações de disfunção miocárdica, pericardite, valvulite ou alterações coronarianas (englobando achados
no ecocardiograma ou aumento de troponina ou NT-por-BNP)
o Indícios de coagulopatia (TP, TTPa ou D-Dímero aumentados)
o Manifestações TGI agudas (diarreia, vômito ou dor abdominal) MAIS
 Aumento de marcadores inflamatórios (VHS, PCR...) MAIS

108
 Afastar outras casas de origem infecciosa e infamatória (sepse bacteriana, síndromes de choque estafilocócico
ou estreptocócico) MAIS
 Evidência de COVID-19 ou história de contato com caso da infecção

TRATAMENTO

 Cuidados intensivos
 Imunoglobulina endovenosa (IGEV): 1-2g/kg em 12 horas
 Corticosteroides: considerar administração junto com IGEV em casos graves e/ou refratários – metilprednisolona
10-30mg/kg/dia or 1 a 3 dias consecutivos, seguido de 2mg/kg/dia por 5 dias. Desmame gradual em 2-3 semanas.
 Anticoagulantes
o AAS: em SIM-P com manifestações da síndrome de Kawasaki e/ou trombocitose (>450.000) – Dose = 30-
50mg/kg/dia. Reduzir para 3-5mg/kg/dia (máximo 80mg/dia) assim que a criança estiver afebril há 48
horas. Manter até que número de plaquetas esteja normal e haja confirmação de coronárias sem
alterações com, no mínimo, 4 semanas do diagnóstico.
o Enoxaparina: associar ao AAS quando houver aneurismas coronarianos com z-score > 10

VARICELA (VÍRUS VARICELA-ZÓSTER)

 Transmissão: contato direto + aerossóis

 Vírus não é eliminado, após controle da doença = latência  se reativação = herpes-zóster

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

VARICELA

 Fase prodrômica: ausente em crianças menores | Crianças maiores: febre moderada, mal-estar, adinamia,
anorexia e dor abdominal
 Fase exantemática: polimorfismo = mácula eritematosa e pruriginosa  pápula  vesícula de conteúdo cristalino
 crostas
o Primeiras lesões no couro cabeludo, face e tronco (distribuição centrípeta)
o Surgimento das novas lesões dura entre 2-4 dias  viremia interrompida quando todas as lesões tornam-se
crostas e novas lesões param de surgir
o Todas as crostas desaparecem em 1-2 semanas deixando áreas de hipo ou hiperpigmentação

o
 Outras manifestações
o Breakthrough variella (varicela em indivíduos vacinados): pelo menos 42 dias após vacinação | causada pelo
vírus selvagem | evolução mais benigna, lesões maculopapulares e em menor número
 Se ocorrer com menos de 42 dias, pode ser por vírus selvagem ou reação vacinal
o Varicela no período neonatal: duas formas de infecção: comunidade e hematogênica transplacentária
(crianças nascidas de mulheres com varicela iniciada de 5 dias antes até 2 dias após o parto = risco de
desenvolver doença grave)
 Sintomas surgem entre o final da primeira semana e o início da segunda semana.
o Varicela congênita: infecção no início da gestação = risco de malformações = lesões cicatriciais cutâneas
com padrão zosteriforme (acompanham trajeto de um dermátomo), hipoplasia dos membros e anomalias
neurológicas, oculares, renais e do sistema nervoso autônomo

109
  Risco de herpes-zóster no 1º ano de vida
 Criança sem varicela com anticorpos IgG contra o vírus mesmo após 12-18 meses de vida = infecção
intrauterina.

HERPES ZÓSTER

 Lesões vesiculares agrupadas em um ou dois dermátomos adjacentes (região torácica é a mais acometida)
 Idosos: surgimento de vesículas costuma ser precedido por queimação no local
 Crianças: exantema leve, sem outras queixas, não costuma evoluir com neuralgia (imunocomprometidas podem
evoluir com neuralgia)

COMPLICAÇÕES

 Infecções bacterianas cutâneas (principais agentes: estreptococo do grupo A e Staphylococcus aureus),

pneumonia, meningoencefalite (alteração do nível de consciência, rigidez de nuca e convulsões) e ataxia
cerebelar aguda (alteração do equilíbrio, da fala e nistagmo); síndrome de Reye (rara) = disfunção hepática com
hipoglicemia e encefalopatia = precipitada pelo uso de AAS
 Varicela progressiva: surgimento prolongado de lesões, envolvimento visceral, coagulopatia e hemorragias graves
 Hepatite leve

TRATAMENTO

 Maioria: sintomáticos = antitérmicos e anti-histamínicos | Infecção bacteriana secundária = antibióticos

 Aciclovir oral 20mg/kg/dose (máximo 800mg) 4x ao dia, por 5 dias | Iniciado nas primeiras 24h do início do
exantema (até no máximo 72h)
o Pacientes com mais de 12 anos (não gestantes)
o Crianças com mais de 12 meses com doenças cutâneas ou pulmonares crônicas
o Indivíduos que usam corticoide sistêmico em dose não imunossupressora e por tempo curto e
intermitente, ou que usam corticoide inalatório
o Indivíduos que fazem uso crônico de salicilatos
o Segundo caso em um mesmo domicílio
 Aciclovir EV 500mg/m2/dose de 8/8h por 7-10 dias (dose para maiores de 1 ano) ou até 48 após o surgimento da
última lesão ativa | Droga pode ser iniciada mesmo após 72h do início do exantema
o Doença grave ou progressiva (envolvimento visceral)
o Imunossupressão (incluindo corticoterapia em dose imunossupressora)
o RN com varicela neonatal por exposição perinatal = 10mg/kg/dose de 8/8h

PREVENÇÃO

 Pré-exposição = vacina (vírus vivo atenuado)

 Pós-exposição
o Vacinação de bloqueio: 3-5 dias após exposição  MS só libera a vacina para surtos em creche ou hospital
(crianças maiores de 9 meses)
o Imunoglobulina Humana Antivaricela-zóster (IGHAVZ): até 96 horas após exposição

110
  Dose: 125UI para cada 10kg de peso (dose mínima 125UI, dose máxima 625UI) IM
 Indivíduos de alto risco: imunodeprimidos, gestantes e RNPT (> 28 semanas só recebe se a mãe não tiver
tido varicela | < 28 semanas ou < 1kg sempre recebe)
 RN independente da idade gestacional, de mães nas quais a varicela apareceu nos últimos 5 dias de
gestação ou até 48 depois do parto.
 Menor de 9 meses: não recebe se for contato com varicela na comunidade.

PRECAUÇÕES (ISOLAMENTOS)

MECANISMOS

Mecanismo Agentes infecciosos

Contato HIV, hepatite A e B, estafilococos, etc.

Direto VSR, hepatite B, CMV, pseudômonas, estafilococos, etc.

Indireto Virus, bactérias como enterococo

Gotículas Influenza, Caxumba, rubéola, estreptococos, pertussis, etc.

Aerossóis Sarampo, tuberculose, varicela

Veículo Salmonella, HIV, hepatite A, B e C, cólera, Legionella, etc.

Vetor Malária, febre amarela, etc.

TEMPO DE ISOLAMENTO
 Diarreias infecciosas: enquanto durar a doença
 Hepatite A
o < 3 anos: enquanto hospitalizadas
o 3 a 14 anos: 2 semanas após início do quadro
 Infecções ou colonizações por bactérias multirresistentes: até obter resultado de culturas negativo ou enquanto
durar ATB. MRSA: isolamento até a alta.
 Infecções virais por VSR, parainfluenza, adenovírus, enterovírus (< 6 anos ou imunodeprimidos): enquanto durar
a doença
 Rubéola: até 7 dias após aparecimento do exantema
o Congênita: enquanto internado
 Varicela (catapora): isolar até que as lesões estejam em fase de crosta e não haja mais vesículas.

PRECAUÇÃO POR GOTÍCULAS

 Coqueluche: 5 dias
 Caxumba: 9 dias após início do edema
 Difteria faríngea: duas culturas negativas com intervalo de 24h
 Meningite por Haemophilus influenzae: 24h de terapia
 Meningite meningococo e meningococcemia: até 24h após início do tratamento
 Parvovirus B19: durante toda a infecção quando houver doença crônica em imunodeprimido
 Pneumococo multirresistente: até que a cultura seja negativa
 Pneumonia por Mycoplasma: durante toda a fase da doença
 Rubéola: até 7 dias após início do exantema

PRECAUÇÃO POR AEROSSÓIS

 Sarampo: durante a internação
 Exantema vesicular (varicela): até fase de crosta

111
 Varicela e herpes-zoster: até fase de crosta
 Tuberculose pulmonar: 14 dias após início da terapêutica, com baciloscopia negativa
 Tuberculose em pacientes com HIV: 30 dias após início da terapêutica.

PRECAUÇÃO DE CONTATO
 Acinetobacter baumanii
 Klebsiella pneumoniae
 Enterobacterias
 Pseudomonas aeruginosa

PROFILAXIA DO TÉTANO ACIDENTAL

 Parâmetro: situação vacinal do paciente | risco de tétano do ferimento | Presença de comorbidades ou de

possibilidade de seguimento do caso
 Ferimentos com risco mínimo (ferimentos superficiais, limpos, sem corpos estranhos ou tecidos desvitalizados)
o Três ou mais doses sendo a última a mais de 10 anos: vacinar + limpeza e desinfecção, lavar com SF 0,9% e
substâncias oxidantes ou antissépticas e debridar o foco de infecção
o Incerta ou menos de 3 doses (incompleta): vacinar + limpeza e desinfecção, lavar com SF 0,9% e substâncias
oxidantes ou antissépticas e debridar o foco de infecção
 Ferimentos com alto risco (ferimentos profundos; ferimentos superficiais sujos; com corpos estranhos ou tecidos
desvitalizados; queimaduras; feridas puntiformes ou por armas brancas e de fogo; mordeduras; politraumatismos
e fraturas expostas.
o Três doses ou mais, sendo a última entre 5 e 10 anos: vacinar (1 reforço) +
o Três ou mais doses sendo a última a mais de 10 anos: vacinar + Soro antitetânico (se imunodeprimidos,
desnutrição grave ou idosos) e/ou Imunoglobulina (suspeita de que cuidados com o ferimento não serão
adequados) + desinfecção, lavar com SF 0,9% e substâncias oxidantes ou antissépticas e remover corpos
estranhos e tecidos desvitalizados + debridamento do ferimento e lavar com água oxigenada
o Incerta ou menos de 3 doses (incompleta): vacinar + Soro antitetânico e/ou Imunoglobulina + desinfecção,
lavar com SF 0,9% e substâncias oxidantes ou antissépticas e remover corpos estranhos e tecidos
desvitalizados + debridamento do ferimento e lavar com água oxigenada

ZIKA VÍRUS

 Mais de 80% das pessoas infectadas não desenvolvem manifestações clínicas

 Exantema maculopapular pruriginoso, febre baixa intermitente, hiperemia conjuntival não purulenta e sem
prurido, artralgia, mialgia e cefaleia.
o Sintomas geralmente desaparecem em 3-7 dias | Artralgia pode durar 1 mês
o Menos comuns: edema, odinofagia, tosse seca, hematospermia e alterações TGI (principalmente vômitos)
 Complicações: microcefalia, síndrome de Guillain-Barré (SGB), encefalites, parestesias, paralisia facial...
 Diagnóstico: leucopenia, trombocitopenia e ligeira elevação da LDH, GGT e de marcadores de atividade
inflamatória (PCR, fibrinogênio e ferritina) | Detecção direta do vírus até 4-7 dias após o início dos sintomas
(ideal até o 4o dia).
 Tratamento: paracetamol ou dipirona para controle da febre e manejo da dor.
o Desaconselhado uso de AINES e AAS
 Não há vacina

112
113
NEFROLOGIA

SÍNDROME NEFRÍTICA

 5 a 12 anos
 Edema (recupera em 7-15 dias) + HAS (2-3 dias após melhora do edema) + insuficiência renal + hematúria
macroscópica (até 4 semanas)
 1-2 semanas: faringite estreptocócica
 3-6 semanas: piodermite estreptocócica

EXAMES
 EAS: hematúria, cilindros hemáticos, proteinúria < 3g/24h
 HMG: anemia normo (hemodiluição e hemólise)
 Complemento: ↓↓C3 (recupera em 6-8sem) e C4 ↓ ou normal
 ASLO + (faringite)
 Anti-DNAse B +
 Urina 24h: verificar proteinúria
 Bx renal: IRA, síndrome nefrótica, ausência de infecção estreptocócica, comprometimento normal, hematúria,
↓C3, proteinúria > 2 meses.

TRATAMENTO
 Restrição hídrica: 20ml/kg/dia + volume da diurese
 Diuréticos: somente se IC  furosemida 4mg/kg/dia 6/6h
 Nifedipina: 0,3mg/kg SL4-6h  se encefalopatia hipertensiva
 Hidralazina: 0,25-0,5mg/kg 4-6h  na emergência hipertensiva
 Penicilina G Benzatina (erradicar cepa)
o < 6 anos: 600mil UI IM
o > 6 anos: 1.200.000 UI IM

SÍNDROME NEFRÓTICA

 Proteinúria > 50mg/kg/dia

 Hipoalbuminemia < 2,5g/dl
 Edema + hipercolesterolemia + lipidúria
 Maioria: lesão mínica

EXAMES
 EAS: proteinúria, hematúria
 Uri 24h: PTN > 150mg/dia
o Nefrótica: 50mg/kg/dia
 Eletroforese de proteínas: hipoalbuminemia
 IgG 1 e 2 ↓↓, IgA e IgM ↑
 Colesterol e triglicérides ↑
 Complemento: normal
 Sorologias HIV, hepatite A, B e C, Toxoplasmose, CMV, sífilis e mononucleose
 Bx renal: síndrome nefrótica no 1º ano de vida, síndrome nefrótica em adolescentes, hipocomplementemia, não
remissão clínica e laboratorial entre 4-8 semanas de corticoterapia seguida ou não de 3 doses de pulsoterapia
com metilprednisolona, recidivas persistentes acima de 12-18 meses após o diagnóstico

TRATAMENTO
 Dieta hipossódica ou assódica (se edema ou hipertensão)

114
 Repouso relativo
 Diuréticos (quadro de assódica)
o HCTZ 2-5mg/kg/dia VO 12/12h
o Furosemida 2-5mg/kg/dia VO 2-4 doses
 Se hipocalemia: espironolactona1-5mg/kg/dia 24/24h
 Albumina (edema volumoso e resistente): albumina 20% 0,5-1g/kg/dia
 Corticoide: prednisona 60mg/m² (máx 80mg/dia) dividido em 3 doses dia ou dose única por 28 dias
 Se remissão: prednisona 35mg/m² (máx 60mg/dia) em dias alternados – dose única pela manhã – por 6 meses.
 Se resistência: pulsoterapia com metilprednisolona 30mg/kg/dose (máx 1g) em dias alternados de 3-6 doses no
total

Se remissão: prosseguir com corticoterapia VO dias alternados, diminuindo a dose progressivamente.

115
116
NEONATOLOGIA

APNEIA DA PREMATURIDADE

 Definição: pausa na respiração por um tempo > 20 segundos OU com qualquer duração, se associado à cianose ou à
bradicardia
 Tratamento
o Metilxantinas: Aumento na sensibilidade dos receptores ao CO2 | Potencialização do trabalho do diafragma |
Diminuição da sensibilidade à depressão hipóxica
 Cafeína: Ataque = 10mg/kg/dia | Manutenção: 3,5 a 10mg/kg/dia

ANEMIA NEONATAL

 8 a 12 semanas: Hb valores mínimos

 Risco: RNPT com RCIU
 Sinais e Sintomas: Dificuldade de alimentação / Letargia / Baixo ganho ponderal / Hipoatividade / Apneia /
Taquipneia / Respiração periódica / Bradicardia / Taquicardia / Abertura do Canal Arterial
 Hemotransfusão: 15 a 20 ml/kg
o Doença respiratória ou cardiopatia congênita
o Incompatibilidade ABO
o Sepse, pneumonia, displasia
o RNPT, FC > 180bpm, FR > 80irpm por 24 horas, ganho de peso < 10g/dia em 4 dias, submetido a cirurgia, >
9 episódios de apneia ou bradicardia a cada 12 horas ou 2 em 24 horas necessitando de máscara.

TRATAMENTO
 Sulfato ferroso 1 gota/kg/dia VO 24/24h = 1mg/kg/dia 30 minutos antes da refeição.

PROFILAXIA

 Lactente que foi nascido a termo, peso adequado para a IG, em AME ou não: 3 meses até 2 anos: 1mg/kg/dia de Fe elementar
 Lactente que foi nascido a termo, peso adequado para a IG, em uso de menos de 500ml de fórmula infantil por dia: 3 meses
até 2 anos: 1mg/kg/dia de Fe elementar
 Lactente que foi nascido pré-termo e a termo, entre 1.500 e 2.500g
o 30 dias de vida até 1 ano: 2mg/kg/dia de Fe elementar
o 1 ano até 2 anos: 1mg/kg/dia de Fe elementar
 RNPT com peso entre 1.500 e 1.000g
o 30 dias de vida até 1 ano: 3mg/kg/dia de Fe elementar
o 1 ano até 2 anos: 1mg/kg/dia de Fe elementar
 RNPT com peso menor que 1.000g
o 30 dias de vida até 1 ano: 4mg/kg/dia de Fe elementar
o 1 ano até 2 anos: 1mg/kg/dia de Fe elementar
 Principais suplementos disponiveis: sais ferrosos, sais férricos, ferro aminoquelado, complexo de ferro
polimaltoso* (ferripolimaltose) e ferro carbonila

CALCULANDO A IDADE GESTACIONAL

CAPURRO (SOMÁTICO)

 Idade gestacional (dias) = K (204) + soma de pontos

o Dividir o resultado por 7 = IG em semanas
 Valor mínimo de IG: 29 semanas e 1 dia.
 Pode ser realizado logo ao nascer

117
Textura da pele
•0 - Muito fina e gelatinosa
•5 - Fina e lisa
•10 - Algo mais grossa. Discreta descamação superficial
•15 - Grossa, sulcos superficiais e descamação em pés e mãos
•20 - Grossa e apergaminhada

Forma da orelha
•0 - Pavilhão auricular disforme e achatado
•8 - Bordo do pavilhão parcialmente encurvado
•16 - Encurvamento parcial de todo o pavilhão superior
•24 - Encurvamento bem definido de todo o pavilhão auricular
Glândula mamária
•0 - Impalpável
•5 - Palpável, < 5mm
•10 - Palpável, entre 5-10mm
•15 - Palpável, > 10mm
Pregas plantares
•0 - Ausentes
•5 - Marcas vermelhas mal definidas na metade anterior da planta
•10 - Marcas vermelhas bem definidas na metade anterior da planta e sulcos no terço anterior das plantas
•15 - Sulcos na metade anterior das plantas
•20 - Sulcos profundos, além da metade anterior das plantas

Formação da aréola
•0 - Apenas visível
•5 - Aréola visível, não elevada, < 0,75cm
•10 - Aréola visível, não elevada, > 0,75cm
•15 - Aréola elevada > 0,75cm

NEW BALLARD

 Escore mais acurado se realizado entre 12 e 20 horas de vida (pode ser realizado até 96 horas de vida)
 IG para RN entre 20 e 44 semanas

MATURIDADE NEUROMUSCULAR

Sinal -1 0 1 2 3 4 5

Postura

Ângulo do punho

Recolhimento do braço

Angulação poplítea

Sinal do cachecol

118
Manobra calcanhar-orelha

MATURIDADE SOMÁTICA

-1 0 1 2 3 4 5

Pele Pegajosa, Gelatinosa, Lisa, Descamação Áreas Pele em Coriácea,

friável e vermelha, macia, superficial pálidas com pergaminh fissuras,
transparent translúcida veias e/ou fissuras, o, fissuras preguead
e visíveis exantema, veias raras profundas, a
poucas veias sem veias

Lanugem Nenhuma Esparsa Abundante Fina Áreas Na maior

glabras parte
glabro

Superfície Calcanhar > 50mm Fracas Prega Pregas nos Pregas em

2
plantar ao hálux: sem pregas marcas transversa /3 toda a sola
40-50mm: -1 vermelhas anterior anteriores
| < 40mm: - apenas da sola
2

Glândula Imperceptív Pouco Aréola Aréola Aréola Aréola

mamária el perceptível plana, sem pontilhada, elevada, completa,
broto broto de 1 a broto de 3 a broto de 5-
2mm 4mm 10mm

Olhos/Orelh Pálpebras Pálpebras Orelha Orelha bem Formada e Cartilagem

as fundidas: abertas, levemente curvada; firme; espessa;
Fracamente: orelha curva; ressalto ressalto orelha
-1 | plana ressalto suave, mas imediato firme
Fortemente: permanece lento e rápido
-2 dobrada suave

Genitália Bolsa Bolsa Testículos Testículos Testículos Testículo

masculina escrotal escrotal no canal descendo e baixos e pendular e
plana e vazia, superior, poucas bom rugas
macia enrugament raras rugas rugas enrugament profundas
o mínimo o

Genitália Clitóris Clitóris Clitóris Pequenos e Grandes Grandes

feminina proeminente proeminent proeminent grandes lábios lábios
e lábios ee ee lábios proeminent cobrindo o
planos pequenos aumento igualmente es e clitóris e
lábios dos proeminent pequenos pequenos
visíveis pequenos es lábios lábios
lábios menores

ESCORE (NEUROMUSCULAR + SOMÁTICA)

 - 10 = 20 semanas
 - 5 = 22 semanas
 0 = 24 semanas
 5 = 26 semanas
 10 = 28 semanas
 15 = 30 semanas
 20 = 32 semanas
 25 = 34 semanas

119
  30 = 36 semanas
 35 = 38 semanas
 40 = 40 semanas
 45 = 42 semanas
 50 = 44 semanas

CITOMEGALOVIROSE CONGÊNITA

 Maioria dos RN é assintomático | Alterações clínicas mais comuns: calcificações periventriculares (mas podem
ocorrer em qualquer local), microcefalia, trombocitopenia, hepatoesplenomegalia, petéquias | Surdez
neurossensorial (criança pode ter exame normal ao nascimento)
 Infecção pode ocorrer por infecção materna durante a gestação ou por reativação de um processo latente.

INVESTIGAÇÃO

 Testes sorológicos são falhos | Recomendado pesquisa do vírus (urina e saliva do RN)
o Detecção do DNA viral por PCR
o Urina e saliva: deve ser coletada nas primeiras 3 semanas de vida da criança
 Exames:
o Aferição do peso, comprimento e perímetro cefálico
o Determinação da hepatimetria e do tamanho do baço
o Fundoscopia ocular ao nascimento e com 12 e 60 meses
o Avaliação auditiva: ao nascimento e várias vezes até os 3 anos | Após os 3 anos: a cada 6 meses até os 6
anos de idade
o US de crânio | Se alterações, realizar TC de crânio | calcificações e/ou cistos periventriculares, áreas de
gliose, vasculite, ventriculomegalia, distúrbios na migração neuronal, atrofia cortical*, porencefalia* e
hidranencefalia*
 *: mais graves
o Hemograma completo, bilirrubina total e frações, transaminases séricas, avaliação do LCR (celularidade,
proteinorraquia, glicorraquia e pesquisa do DNA do CMV)

TRATAMENTO

 Em casos de doença grave: Ganciclovir 6mg/kg/dose EV 12/12h, por 6 semanas

o Como é muito tóxico, alternativa: ganciclovir VO por 6 meses (tratamento caro)

CLASSIFICAÇÕES
 Quanto à idade gestacional
o Pré-termo: nascido com menos de 37 semanas de gestação
 Imaturidade extrema: IG < 28 semanas (ou 196 dias)
 RNPT tardio: IG entre 34 e 36 semanas e 6 dias
o A termo: nascido entre 37 e 41 semanas e 6 dias de gestação
o Pós-termo: nascido com 42 semanas ou mais de gestação
 O RN quanto ao seu peso de nascimento:
o Baixo peso ao nascer: < 2.500g (entre 1.500 e 2.499g)
o Muito baixo peso ao nascer: < 1.500g (entre 1.000 e 1.499g)
o Extremo baixo peso ao nascer: < 1.000g
 O RN quanto à relação peso/idade gestacional ao nascimento
o PIG: abaixo do percentil 10
o AIG: entre os percentis 10 e 90
o GIG: acima do percentil 90
 Avaliando a restrição ao crescimento intrauterino:
o RCIU simétrica (proporcional): limitação tanto do crescimento corporal quanto cerebral. Todas as medidas (peso,
comprimento e PC) estão abaixo do percentil 10

120
 o RCIU assimétrica (desproporcional): 80% dos casos | comprometimento muito mais importante do crescimento
corporal do que do crânio (cerebral) | percentil perímetro cefálico = percentil estatura > percentil peso.

CHOQUE

 Expansão 10-20ml/kg em 30 minutos – 3x

 PAM < 30
 Dopamina 5-7mcg/kg/min OU Dobutamina 5-20mcg/kg/min OU Adrenalina 0,1mcg/kg/min

DESCONFORTO RESPIRATÓRIO

121
 CENTRAL (crise de apneia e
cianose)
- Anoxia
- Hemorragia intracraniana Secundária à pneumopatia
- Depressão por drogas

Miocardite
CARDÍACA (cianose resistente
- Infecciosa Acianótica
ao oxigênio) - Anóxica - Coarctação da aorta

Cianótica
Cardiopatia congênita
- Hipoplasia do VE
- Ventrículo único
- Transposição dos grandes
vasos
AGUDO - Drenagem anômala de veias
- História obstétrica e perinatal

- Membrana hialina pulmonares

- Broncoaspiração
- Caracterização clínica
- Radiografia de tórax

- Pneumopatias infecciosas
- Pneumomediastino
- Taquipneia transitória
- Bronquiolite
- Hemorragia pulmonar
PULMONAR (desconforto - Cisto pulmonar
respiratório progressivo) - Enfisema lobar
- Malformações
- Agenesia
- Hipoplasia
METABÓLICA
- Acidose metabólica
- Hipotermia
- Hipoglicemia CRÔNICO
- Displasia broncopulmonar
- Síndrome de Wilson-Mikity
HEMATOLÓGICA
- Anemia
- Poliglobulia Doenças diafragmáticas
- Hipovolemia - Eventração
- Hérnia

Malformações da caixa
torácica

OUTRAS Miopatias

Obstrução de vias aéreas

- Obstrução nasal
- Atresia de coanas
- Macroglossia
- Doença de corda vocal
- Doença de laringe
- Bócio congênito
- Outras

DISPLASIA BRONCOPULMONAR

122
  Taquipneia, sinais de desconforto respiratório, episódios de cianose, baixo ganho ponderal e
hipoxemia/hipercarbia moderadas
RN dependente de O2 Idade Gestacional ao nascimento
suplementar aos 28 dias de
< 32 semanas > 32 semanas
vida
36 semanas de IGc ou na alta 56 dias de vida ou na alta
Época de reavaliação hospitalar (o que ocorrer hospitalar (o que ocorrer
primeiro) primeiro)
DBP leve Ar ambiente Ar ambiente
DBP moderada Em FiO2 < 0,30 Em FiO2 < 0,30
DBP grave Em FiO2 > 0,30 e/ou VPP Em FiO2 > 0,30 e/ou VPP
(CPAP/VM) (CPAP/VM)

 Tratamento
o Suplementação de oxigênio: cânula nasal | contínua | alguns necessitam de oxigênio domiciliar | mais
comum: fim da necessidade de oxigênio após os 2 anos de vida
o Diuréticos: melhora na mecânica ventilatória, diminuindo as necessidade de oxigênio e suporte ventilatório
 Quando dependência de ventilação mecânica
o Beta-agonistas por via inalatória | reduzem a resistência ao fluxo aéreo | indicados para tratamento do
broncoespasmo associado à doença
o Corticosteroides: corticoterapia sistêmica em doses elevadas facilita extubação e reduz a necessidade de
suporte ventilatório | associada a vários efeitos colaterais
o Suporte nutricional e restrição hídrica: suplementação de calorias, proteínas e gorduras | evitar oferta
excessiva de volume (recomendado: taxa hídrica diária de 140-150ml/kg)
o Metilxantinas: cafeína e teofilina = atuam no drive respiratório, melhoram a força contrátil diafragmática,
relaxam o músculo liso peribrônquico e reduzem a resistência vascular
o Profilaxia contra infecções: candidatas ao uso do palivizumabe (anticorpo monoclonal específico para o VSR)

DROGAS ANTIEPILÉPTICAS NO PERIODO NEONATAL

DAE Ataque Manutenção Observações

3-
Fenobarbital 20-40mg/kg EV 5mg/kg/dia
12/12h VO

3-4mg/kg
Fenitoína 20mg/kg EV lenta Uso VO é ineficaz na 1ª semana de vida
EV 6-12h

0,25mg/kg EV
Diazepam Uso em bolus; pode ser repetido 1-2x
0,5mg/kg VR

0,05mg/kg EV em
Lorazepam O uso pode ser repetido
2-5 minutos

ENCEFALOPATIA HIPÓXICO-ISQUÊMICA

 Asfixia perinatal = acidemia metabólica ou mista profunda (pH < 7.0) em sangue arterial de cordão umbilical |
Apgar de 0-3 por mais de 5 minutos | Manifestações neurológicas no período neonatal (convulsões, hipotonia,
hiporreflexia, coma) | Disfunção orgânica multissistêmica.

ESTÁGIOS

I. Asfixia leve: RN é hiperalerta, com aumento do tônus muscular | Tremores, dificuldade na alimentação | FR
normal ou aumentada | costuma permanecer por 24-48h | Evolução costuma ser favorável, sem sequelas.

123
II. Asfixia moderada: RN letárgico, com dificuldade para se alimentar | episódios de apneia ou convulsões durante
os primeiros dias | Se resolve em 1 semana | 30% de chances de incapacidade no futuro | 6% evolui para óbito.
III. Asfixia grave: estupor e criança hipotônica ou inconsciente | convulsões podem permanecer por muitos dias |
episódios de apneia frequentes | Recuperação pode demorar semanas ou nunca ocorrer.

AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR

 EEG | US transfontanela | TC de crânio (partos traumáticos) | RM com difusão (anormalidades de parênquima)

 Ecocardiograma | ECG (supra de ST e inversão da onda T)
 Efeitos renais: aumento no risco para secreção inapropriada do ADH e necrose tubular aguda
 TGI: maior risco de enterocolite necrosante
 “Fígado de choque”: aumento das transaminases, diminuição da albumina, aumento das bilirrubinas, diminuição
dos fatores de coagulação e consumo do glicogênio | CIVD
 Pulmão: aumento na resistência vascular pulmonar, hemorragia pulmonar e edema pulmonar | asfixia  apneia
 asfixia.

TRATAMENTO

 Hipotermia terapêutica: principal estratégia neuroprotetora

o Indicações: IG > 35 semanas | Peso de nascimento > 1.800g | Menos de 6 horas de vida | Preencher os
critérios:
 Evidência de asfixia perinatal: Gasometria arterial de sangue do cordão ou na primeira hora de vida
com pH < 7 OU Apgar < 5 no 10º minuto de vida OU Necessidade de ventilação mecânica além do 10º
minuto de vida.
 Evidência de encefalopatia moderada a severa antes de 6 horas de vida: convulsão, nível de consciência,
atividade espontânea, postura, tônus, reflexos e sistema autonômico.
o Resfriamento apenas da cabeça ou corporal total (mais indicado) | Iniciado antes de 6 horas de vida, com
até 72 horas de duração | Manter temperatura retal entre 33,5ºC  0,5 (32 a 35ºC dependendo do serviço)
 Manutenção da ventilação adequada
 Manutenção da perfusão cerebral e orgânica
 Manutenção do status metabólico normal
 Controle das convulsões (primeira linha = fenobarbital)
 Controle do edema cerebral

ENTEROCOLITE NECROSANTE (ECN)

 Diante da suspeita clínica, suspender imediatamente a nutrição por via enteral, realizar SOG e manter a sonda em drenagem
para aliviar a distensão abdominal | SOG mais calibrosa possível
 Esquema antimicrobiano inicial determinado pelo padrão de germes da instituição | Deverá cobrir gram-negativos e
anaeróbios (ampicilina + gentamicina + metronidazol)
 Principal indicação para intervenção cirúrgica é a perfuração intestinal (presença de pneumoperitônio) | Outras indicações:
deterioração clínica, presença de alça intestinal fixa nos exames radiográficos seriados, evidência de alterações no líquido
peritoneal (fezes ou cultura positiva)

Estádio Sinais sistêmicos Sinais intestinais Sinais radiológicos Tratamento

I – ECN suspeita

Resíduo gástrico
aumentado, distensão Dieta zero,
Temperatura instável, Intestino normal ou
IA abdominal leve, antibióticos por 3
apneia, bradicardia. íleo leve.
vômitos, sangue oculto dias.
nas fezes.

124
 Resíduo gástrico
aumentado, distensão Dieta zero,
Temperatura instável, Intestino normal ou
IB abdominal leve, antibióticos por 3
apneia, bradicardia. íleo leve.
vômitos, sangue vivo dias.
pelo reto.

II – ECN evidente

Resíduo gástrico
aumentado, distensão
IIA – abdominal leve, Dilatação intestinal, Dieta zero,
Temperatura instável,
Doença vômitos, sangue vivo pneumatose antibióticos por 7-
apneia, bradicardia.
leve pelo reto + ausência intestinal. 10 dias.
de sons intestinais e
dor abdominal.

Resíduo gástrico
aumentado, distensão
abdominal leve,
Temperatura instável, Dilatação intestinal,
vômitos, sangue vivo Dieta zero,
IIB – Doença apneia, bradicardia + pneumatose intestinal
pelo reto, ausência de antibióticos por 14
moderada acidose metabólica e + gás em veia porta
sons intestinais e dor dias.
trombocitopenia leve. com ou sem ascite.
abdominal + celulite
abdominal, massa no
QID

III – ECN avançada

Resíduo gástrico
aumentado, vômitos,
Temperatura instável,
sangue vivo pelo reto, Dieta zero,
apneia, bradicardia e
IIIA – ausência de sons Dilatação intestinal, antibióticos por 14
trombocitopenia leve +
Doença intestinais, celulite pneumatose dias, ressuscitação
hipotensão, acidose
grave abdominal, massa no intestinal, gás em volumétrica,
respiratória e
Intestino QID + sinais de veia porta + ascite inotrópicos, suporte
metabólica, coagulação
intacto peritonite evidente. ventilatório, avaliar
intravascular disseminada
generalizada, dor e paracentese.
(CIVD), neutropenia.
distensão abdominal
intensas.

Resíduo gástrico
aumentado, vômitos, Dieta zero,
Temperatura instável,
sangue vivo pelo reto, antibióticos por 14
IIIB – apneia, bradicardia e
ausência de sons Dilatação intestinal, dias, ressuscitação
Doença trombocitopenia leve +
intestinais, celulite pneumatose volumétrica,
grave hipotensão, acidose
abdominal, massa no intestinal, gás em inotrópicos, suporte
respiratória e
QID + sinais de veia porta + ventilatório, avaliar
Perfuração metabólica, coagulação
intestinal peritonite pneumoperitônio. paracentese +
intravascular disseminada
generalizada, dor e intervenção
(CIVD), neutropenia.
distensão abdominal cirúrgica.
intensas.

ESCORE APGAR (AMPLIADO)

Sinal 0 1 2 1 5 10 15 20
min. min. min. min. min.
Frequência Ausente < 100bpm > 100bpm
cardíaca
Respiração Ausente Irregular Regular
Tônus Flacidez total Alguma flexão Movimentos ativos
muscular
Irritabilidade Ausente Alguma reação Caretas e/ou espirros
reflexa

125
 Cor Cianose/palidez Corpo róseo Corpo e extremidades
Extremidades róseos
cianóticas
TOTAL
Reanimação
Comentários Minutos 1 5 10 15 20
O2 suplementar
VPP com máscara
VPP com cânula
CPAP nasal
Massagem cardíaca
Adrenalina/Expansor

ESCORE CRIB

 Risco de óbito em < 1,5kg e/ou < 31 semanas

Fator Pontuação

Peso nascimento (g)

> 1350 0

851-1350 1

701-850 4

< 700 7

Idade gestacional (semanas)

> 24 0

< 24 1

Malformação congênita

Ausente 0

Sem risco iminente de vida 1

Com risco iminente de vida 3

Excesso de bases máximo nas primeiras 12h

> -7 0

-7 a -9,9 1

-10 a -14,9 2

< -15 4

FiO2 mínima apropriada nas primeiras 12h

< 0,40 0

0,41-0,80 2

0,81-0,90 3

0,91-1,00 4

FiO2 máxima apropriada nas primeiras 12h

126
 < 0,40 0

0,41-0,80 1

0,81-0,90 3

0,91-1,00 5
 Grau 1: 0-5
 Grau 2: 6-10
 Grau 3: 11-15
 Grau 4: > 15

EXPOSIÇÃO PERINATAL AO HIV

 Limpar com compressas + banho com chuveiro ou torneira na sala de parto

 Cuidado com aspiração – evitar traumatismo em mucosas
 Não amamentar!
 Iniciar a primeira dose do AZT preferencialmente ainda na sala de parto, logo após os cuidados imediatos ou nas
primeiras 4 horas após o nascimento
 Anotar no resumo de alta do recém-nascido as informações do pré-natal, as condições do parto, o tempo de uso
do AZT injetável na mãe, o tempo de início de AZT xarope e da nevirapina para o RN com dose e periodicidade,
além das mensurações antropométricas e o tipo de alimento fornecido à criança. Essas informações deverão ser
anotadas e, com o resumo de alta, ser encaminhadas ao serviço de assistência especializada (SAE).
 A alta da maternidade é acompanhada de consulta agendada em serviço especializado para seguimento de
crianças expostas ao HIV. Recomenda-se que a data da primeira consulta seja entre 15 e 30 dias a contar do
nascimento

USO DE ARV NO PRÉ-NATAL E PERI-PARTO, COM CARGA VIRAL DOCUMENTADA < 1.000 CP/ML
NO 3º TRIMESTRE
 > 35 semanas: zidovudina 4mg/kg/dose de 12/12h por 4 semanas
 30-35 semanas: zidovudina 2mg/kg/dose 12/12h por 14 dias e 3mg/kg/dose 12/12h a partir do 15º dia – 4 semanas
de tratamento
 < 30 semanas: zidovudina 2mg/kg/dose 12/12h por 4 semanas

NÃO UTILIZAÇÃO DE ARV DURANTE A GESTAÇÃO OU USO DE ARV NA GESTAÇÃO, MAS CARGA
VIRAL DESCONHECIDA OU MAIOR OU IGUAL A 1.000 CÓPIAS/ML NO 3º TRIMESTRE
 Zidovudina (AZT)
o > 35 semanas: 4mg/kg/dose de 12/12h por 4 semanas
o 30-35 semanas: 2mg/kg/dose 12/12h por 14 dias e 3mg/kg/dose 12/12h a partir do 15º dia – 4 semanas de
tratamento
o < 30 semanas: 2mg/kg/dose 12/12h por 4 semanas
 Nevirapina (NVP): 1ª dose nas primeiras 48 horas de vida, 2ª dose 48h após 1ª dose e 3ª dose 96h após segunda
dose.
o Peso de nascimento > 2kg: 12mg/dose
o Peso de nascimento entre 1,5 e 2kg: 8mg/dose
o Peso de nascimento < 1,5kg: não usar NVP

ACOMPANHAMENTO
 Mensal nos primeiros 6 meses
 Bimensal a partir dos 6 meses
 A cada 3-4 meses: HMG, VHS, contagem CD4, CD8 e Carga viral
 Anualmente: sorologia CMV, Toxoplasmose e prova tuberculínica (> 2 anos)

127
  Adolescentes: sorologias sífilis, HCV, HTLV 1 e 2.

HEMORRAGIA PERI-INTRAVENTRICULAR (HPIV)

 Geralmente assintomático | Diagnóstico por US transfontanela de rotina: deve ser realizado em

o RN < 32 semanas ou < 1.500g ou > 32 semanas com fatores de risco (necessidade de reanimação em sala de
parto | desconforto respiratório grave | necessidade de VM | exposição à hipóxia e à hipercapnia | aspiração
habitual de COT | pneumotórax | variações amplas de PA | uso de expansores | policitemia | sepse | PCA
com sinais de descompensação).
 Alguns serviços: rastreamento para todo RN < 34 semanas)

ESTADIAMENTO

US TRANSFONTANELA

I. Hemorragia de matriz com sangramento intraventricular mínimo (< 10%)

II. Hemorragia ocupando 10-50% do volume intraventricular na vista parassagital
III. Hemorragia ocupando > 50% da área ventricular na vista parassagital, geralmente distendendo o ventrículo
lateral

TC DE CRÂNIO

I. Hemorragia isolada da matriz

II. Hemorragia intraventricular sem dilatação do sistema ventricular
III. Hemorragia intraventricular com dilatação do sistema ventricular
IV. Hemorragia intraventricular com sangramento intraparenquimatoso.

TRATAMENTO

Sem Sem tratamento Parada na

dilatação (acompanhar por 1 dilatação = Sem
progressiva ano) tratamento
(acompanhar por
Com 1 ano)
dilatação Acompanhamento por Parada na
lentamente 2 semanas dilatação =
progressiva Acompanhament Sem
Parada na dilatação = Dilatação o por 2 semanas tratamento
Sem tratamento progressiva (considerar
(acompanhar por 1 punção lombar) Dilatação
Com
dilatação ano) progressiva =
rapidamente DVE/DVP
progressiva Dilatação progressiva =
DVE/DVP

HERPES SIMPLES (VHS)

 VHS tipo I = lesões labiais | VHS tipo II = lesões genitais

 Infecção congênita é rara e grave | Tríade: vesículas cutâneas ou escaras de cicatrização, com alterações oculares
e microcefalia ou hidrocefalia.
 Infecção perinatal ocorre durante a passagem pelo canal de parto | RN sintomático no final da 1ª semana de vida
ou início da 2ª semana.

128
INFECÇÃO PERINATAL

 Localizada (olhos, boca e pele): ceratoconjuntivite, coriorretinite, úlcera de córnea, catarata e atrofia óptica |
Se não tratado, pode ocorrer infecção disseminada ou do sistema nervoso
 Neurológica: 2ª semana de vida | Letargia, irritabilidade, convulsões, crises de apneia e febre alta | Sem
tratamento, 50% evolui para óbito.
 Disseminada: sintomas na 1ª semana de vida | vômitos, anorexia, irritabilidade, desconforto respiratório,
convulsões, icterícia, hepatoesplenomegalia e petéquias | LCR com pleocitose à custa de linfomononucleares e
proteínas aumentadas.

INVESTIGAÇÃO

 Cultura do vírus em células teciduais (sangue, material das lesões, LCR, urina, fezes, secreções nasais, oculares,
orofaríngeas e secreção genital materna) = melhor método diagnóstico.
 Hemograma: neutropenia e queda de plaquetas | Transaminases e bilirrubinas elevadas na forma disseminada.

TRATAMENTO

 Aciclovir 20mg/kg/dose EV 8/8h por 14-21 dias

 Terapia com aciclovir oral por 6 meses após o término do tratamento parenteral é capaz de melhorar o
desenvolvimento neurológico das crianças com infecção do SNC

HIDRATAÇÃO

 GG = peso x 1.44 x VIG

𝐺𝐺 𝑥 100
 [𝐺𝑙𝑖] =
𝑉𝑜𝑙𝑢𝑚𝑒 𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙
o Veia periférica: 10 a 12,5%
o Veia central: até 25%
o Volume total: P x volume desejado
 RNT: 60-70ml/kg
 RNPT: 70-80ml/kg
 Aumentar 10ml/kg/dia até 150ml
 Eletrólitos
o 𝐶𝑎 = 2 𝑥 𝑝𝑒𝑠𝑜
2,5 𝑥 𝑝𝑒𝑠𝑜
o 𝐾=
2,5
3 𝑥 𝑝𝑒𝑠𝑜
o 𝑁𝑎 = 3,4
0,2 𝑥 𝑝𝑒𝑠𝑜 0,5 𝑥 𝑝𝑒𝑠𝑜
o 𝑀𝑔 = 1,66 (20%)
𝑜𝑢 𝑀𝑔 = 0,88 (10%)
o 𝑃 = 1 𝑥 𝑝𝑒𝑠𝑜 (1ml de P = 2mEq Na)
 Obs.: Soro glicosado
o SG 5%  5g = 100ml
o SG 10%  10g = 100ml
o SG 50%  50g = 100ml
 Hipoglicemia: 0,5 a 1g/kg
o Glicose 10% ------ 2mg/kg
Ou 2ml/kg

HIPERTENSÃO PULMONAR PERSISTENTE NEONATAL (HPPN)

 Desconforto respiratório + taquipneia + cianose progressiva

 Tratamento
o Oxigenioterapia cautelosa (evitar hipoxemia e hiperoxemia)
o Manutenção de normocarbia ou hipercapnia permissiva
o Suporte hemodinâmico

129
 o Óxido nítrico (iNO): vasodilatação | melhora relação ventilação-perfusão | Considerar quando o índice de
oxigenação ultrapassar 25
𝑃𝑀𝑉𝐴×𝐹𝑖𝑂2 ×100
 𝐼𝑂 = 𝑃𝑎𝑂2
| PMVA = pressão média das vias respiratórias
 Dose inicial: 20ppm
 Desmame iniciado 6-24 horas após o início da terapia
 Tratamento costuma ter duração de 5 dias

HIPOCALCEMIA

 Definição: valores de cálcio sérico < 7-7,5mg/dl ou Ca2+ < 4-4,4mg/dl

CAUSAS

 Precoce: prematuridade | asfixia | diabetes materno

 Tardia (5 a 7 dias após o nascimento): uso de fórmulas artificiais com concentração elevada de fosfato |
imaturidade da função renal e paratireoide
 Hipoparatireoidismo do RN: hiperparatireoidismo materno (suprimindo PTH do feto) | hipoparatireoidismo
congênito idiopático ou transitório (autolimitado; até 14 meses) | hipoparatireoidismo permanente (síndrome de
DiGeorge)

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

 Aumento da excitabilidade neuromuscular, tremores de extremidades, cianose, convulsões, vômitos ou

intolerância alimentar
 Sinal de Chvostek (tetania dos músculos da face) e sinal de Trousseau (compressão do braço com manguito do
esfigmomanômetro por mais de 3 minutos, produzindo espasmo carpopedal)

CONDUTA

 Solicitar ECG: arritmias, QT longo, ST longo e bradicardia

 Só instituir tratamento quando cálcio sérico < 7mg/dl ou Ca2+ < 4mg/dl
 Se convulsão, tetania ou apneia: gluconato de cálcio 10% 1 a 2ml/kg EV em 5-10 minutos (pode repetir dose se
não houver melhora)
o Após, manter infusão contínua de gluconato de cálcio 10% 5-8ml/kg/dia
 RN sintomático, mas estável: gluconato de cálcio 10% 5-8ml/kg/dia VO ou EV.

HIPOGLICEMIA NEONATAL

 Normal
o Entre 1 e 3 horas de vida: < 35mg/dl
o Entre 3 e 24 horas de vida: < 40mg/dl
o Após 12-24 horas de vida: < 45mg/dl
o Após 24 horas de vida: > 50mg/dl
o Por volta do 3º dia de vida: > 60mg/dl

CAUSAS
 Aumento da utilização de glicose – hiperinsulinismo: GIG | filhos de mãe diabética | eritroblastose fetal |
síndrome de Beckwith-Wiedemann (macrossomia, macroglossia, onfalocele e visceromegalia) | Hiperplasia de
células pancreáticas | hiperinsulinismo congênito | uso materno de betamiméticos, clorpropamida e diuréticos
tiazídicos | mau posicionamento do cateter umbilical | cessação abrupta da infusão de glicose em altas taxas |
após exsanguíneotransfusão com sangue com alta concentração de glicose | resposta exacerbada à transição
neonatal

130
 Diminuição na produção/reservas de glicose: prematuridade | RCIU | Ingestão calória insuficiente | atraso no
início da alimentação
 Aumento na utilização e/ou redução na produção: estresse perinatal | exsanguíneotransfusão utilizando sangue
com baixa concentração de glicose | erros inatos no metabolismo de carboidratos | deficiências endócrinas
(insuficiência adrenal, hipotalâmica ou pituitária; deficiência de glucagon e epinefrina) | Erro inato no
metabolismo de aminoácidos (acidemia propiônica, doença do xarope de bordo e tirosinemia) | Policitemia | uso
materno de betabloqueadores

MANIFESTAÇÃO
 Pode ser assintomático
 Tremores/abalos | Sudorese | Irritabilidade | Taquipneia ou apneia | Palidez | sucção fraca ou dificuldade
alimentar | choro fraco | alteração no nível de consciência | convulsões | hipotonia | bradicardia | cianose |
hipotermia.

TRIAGEM
 RNPT e RN PIG: 3, 6, 12 e 24 horas de vida | Após, a cada 8-12 horas até 72 horas de vida.
 RN de mãe diabética: 1, 2, 3, 6, 12 e 24 horas de vida | Após, a cada 8 horas até 72 horas de vida.
 Demais RN de risco: 3, 6, 12 e 24 horas de vida | Após, a cada 8 horas até 48 horas de vida.

TRATAMENTO
 RN prematuro tardio (34-36 semanas) | RNT PIG, filhos de mães diabéticas ou GIG
o Sintomático e < 40mg/dl = glicose EV = 200mg/kg de glicose (2ml/kg de glicose a 10%) em bolus + manutenção
de infusão contínua de glicose (velocidade: 6-8mg/kg/min)
 Na presença de sintomas, ponto de corte para intervenção: < 50mg/dl nas primeiras 48h de vida e <
60mg/dl após 48 horas de vida
o Assintomático

Nascimento a 4 horas de vida 4 a 24 horas de vida

Iniciar alimentação em até 1h Continuar alimentação a cada 2-3 horas

Avaliar glicemia 30 min após 1a Avaliar glicemia antes de cada
alimentação alimentação

Avaliação inicial < 25mg/dl Avaliação inicial < 35mg/dl

Alimentar e checar em 1 hora Alimentar e checar em 1 hora

24-40mg/dl = 35-45mg/dl =
< 25mg/dl = Glicose < 35mg/dl = Glicose
Realimentar/Glicos Realimentar/Glicos
EV EV
e EV se necessário e EV se necessário

 GG = VIG x Peso x 1,44
100
 [𝐺𝑙𝑖] = 𝐺𝐺 𝑥
𝑉𝑇
o Periférico: 10-12,5%
o Central: até 25%

HIPOGLICEMIA PERSISTENTE (> 5 A 7 DIAS)

131
 Investigar hiperinsulinismo, erro inato, quando necessidade de VIG 12 a 14  colher glicemia, cortisol, GH,
insulina sérica
𝑖𝑛𝑠𝑢𝑙𝑖𝑛𝑎
o Se insulina >10 em vigência de hipoglicemia e/ou 𝑔𝑙𝑖𝑐𝑜𝑠𝑒
> 0,3-0,5 = hiperinsulinemia
 Glucagon 20 a 200mcg/kg (máx 1mg)
 Hidrocortisona 10mg/kg/dia de 12/12h (considerar quando velocidade de infusão de glicose > 12mg/kg/min)

ICTERÍCIA NEONATAL
60% RNT 80% RNPT

ZONAS DE KRAMER
Zonas Local Nível Sérico

1 Cabeça/Pescoço 4-8mg/dl
2 Tronco até umbigo 5-12mdlg
3 Hipogástrio até coxas > 15mg/dl
4 Joelhos até tornozelos e cotovelos até punhos > 15mg/dl
5 Mãos e pés > 15mg/dl

ICTERÍCIA FISIOLÓGICA
 > 24 horas de vida
 RNT: pico por volta de 3 dias
 RNPT: pico BT por volta do 5º dia de vida

ICTERÍCIA PATOLOGICA
 < 24 horas de vida / BD > 1,5mg/dl ou > 10% da BT
 Aumento de BT > 5mg/dl/dia ou > 0,5mg/dl/h
 > 8 dias RNT e > 14 dias RNPT
 Associado: RN com anemia, plaquetopenia, letargia, perda de peso.

TRATAMENTO

FATORES DE RISCO EM RN > 35 SEMANAS DE IDADE GESTACIONAL

MAIORES

 BT sérica ou transcutânea na zona de alto risco antes da alta hospitalar

 Icterícia observada nas primeiras 24 horas
 Incompatibilidade sanguínea ou outras doenças hemolíticas conhecidas
 IG entre 35 e 36 semanas
 Irmão com icterícia neonatal tratado com fototerapia
 Céfalo-hematoma ou equimoses
 AME, especialmente se há problemas com a amamentação e a perda ponderal for excessiva
 Etnia asiática

MENORES

 BT sérica ou transcutânea na zona de risco intermediário alto antes da alta hospitalar

 IG entre 37 e 38 semanas
 Icterícia observada antes da alta hospitalar

132
 Irmão com icterícia neonatal
 Macrossomia ou mãe diabética
 Idade materna > 25 anos
 Sexo masculino

ZONAS DE RISCO (BHUTANI)

 RNT ou RNPT > 35 semanas:

CONDUTA

> 38 semanas e ausência de 35-37 semanas sem FR OU

Zona 35-37 semanas com FR
FR > 38 semanas com FR

Avaliar fototerapia. Avaliar fototerapia. Avaliar fototerapia.

Risco alto
BT em 4-24h BT em 4-24h BT em 4-8h

Risco
Reavaliação em 2 dias. Avaliar fototerapia. Avaliar fototerapia.
intermediário
Considerar nova BT. BT em 24h BT em 4-24h
alto

Risco Se alta com < 72h, follow-up

Se alta com < 72h, follow-up Se alta com < 72h, follow-up
intermediário em 2 dias.
em 2-3 dias em 2 dias
baixo Considerar nova BT

Se alta com < 72h, follow-up Se alta com < 72h, follow-up Se alta com < 72h, follow-up
Risco baixo
conforme rotina em 2-3 dias em 2 dias.

INDICAÇÕES DE FOTOTERAPIA

 RN com 35 semanas ou mais de IG

o Fatores de risco: Doença hemolítica isoimune | Deficiência de G6PD | Asfixia | Letargia significativa |
Instabilidade térmica | Sepse | Acidose | Albumina < 3.0g/dl (se medida)

133
 o
 Quadrados (linha superior) = Criança de baixo risco (> 38 semanas e bem)
 Retângulos (linha média) = Criança de médio risco (> 38 semanas + fatores de risco ou 35-37 semanas e
bem)
 Contínuo (linha inferior) = Criança de alto risco (35-37 semanas + fatores de risco)
 RNPT
o < 1 kg – iniciar fototerapia se BT > 4-6mg/dl (existem serviços que iniciam intervenção para todo RN baixo
peso extremo, independente do nível sérico de BT)
o 1-1,5kg – iniciar fototerapia se BT > 6-8mg/dl
o 1,5-2kg – iniciar fototerapia se BT > 8-10mg/dl
o 2-2,5kg – iniciar fototerapia se BT > 10-12mg/dl

FATORES QUE DEFINEM A EFICÁCIA DA FOTOTERAPIA

 Comprimento da onda de luz: faixa azul de 425 a 475 nanômetros

 Irradiância espectral (intensidade da luz): 8-10mW/cm2/nm = convencional | 30 mW/cm2/nm = alta intensidade
 Superfície corpórea exposta à luz

EXSANGUINEOTRANSFUSÃO
 RNPT < 1500g com BT nos 2 primeiros dias de vida
 Isoimunização Rh
o BT cordão: > 4,5mg/dl ou Hb < 11 ou aumento BI > 0,5mg/dl/h ou se Hb entre 11 e 13 com BI aumentando
0,5mg/dl/h ou se BI > 20mg/dl

ENCEFALOPATIA BILIRRUBÍNICA

 Fase aguda
o Fase 1: hipotonia, letargia, má sucção, choro agudo durante algumas horas
o Fase 2: hipertonia da musculatura extensora (opistótono), convulsões e febre
o Fase 3: hipertonia diminui ou cede e é substituída por hipotonia, que se instala após a primeira semana.
 Fase crônica = Kernicterus = coreoatetose, surdez, espasmo muscular involuntário e deficiência intelectual

COLESTASE NEONATAL – ATRESIA DE VIAS BILIARES

 Conceito clássico: quando a icterícia surge após 2 semanas de vida, ou quando persiste após esse período, é fundamental
que os níveis de BT e BD sejam determinados.

134
 Sinais de perigo (Alerta amarelo): cor amarelada da pele em crianças com mais de 2 semanas | Urina escura |
Fezes claras.

POLICITEMIA NEONATAL

 HT venoso > 65%

 HT venoso > 64% com 2 horas de vida
 HT venoso ou arterial umbilical > 63%
 Sinais e sintomas: Assintomáticos (maioria) / Recusa alimentar / Letargia / Hipotonia / Apneia / Tremores /
Convulsão / Trombose venosa central / Cianose / Taquipneia / Sopros / Cardiomegalia / Resistência Venosa
Pulmonar / Trombose da veia renal / Hematúria / Proteinúria / Icterícia / Hipoglicemia / Enterocolite / Priapismo

TRATAMENTO
 Fototerapia precoce
 Hidratação 20 a 40ml/kg/dia
 Exsanguineotransfusão: 2x volemia do RN  entre 80 e 100ml/kg de peso de acordo com o grau de prematuridade
do RN (quanto mais prematuro maior a relação da volemia/peso).
o Volume total exsanguíneo: 15 a 20ml/kg
o Retirar sangue da veia umbilical e substituir por albumina 5% ou SF 0,9% em veia periférica.

REANIMAÇÃO NEONATAL

 Diâmetro da cânula
o < 28 semanas ou 1.000g = 2,5mm
o 28-34 semanas ou 1.000-2.000g = 3,0mm
o 34-38 semanas ou 2.000-3.000g = 3,5mm
o > 38 semanas ou 3.000g = 3,5-4,0mm
 Posicionamento da cânula (profundidade de inserção) = peso estimado (kg) + 6
Prevenir a hipotermia Hipotermia Suporte respiratório
Providenciar - Iniciar reanimação com ar
avaliações necessárias - Utilizar saco plástico terapêutica
| Toucas | Berços ambiente no RN a termo e
- Hemograma Comunicar aos 21-30% no RNPT
- Hemocultura aquecidos |
Incubadoras pré- familiares a situação - Manter saturação alvo
- Glicemia da criança - Usar oxigênio umidificado
- Gasometria arterial aquecidas | Gases
umidificadas e aquecido
- Radiografia de tórax Aconselhamento - Usar CPAP na sala de parto
- Permitir o contato
pele a pele antenatal e preparo da - Ressuscitação com peça T
Suporte nutricional equipe
- Nutrição parenteral - Manter a temperatura - Uso de surfactante precoce
da sala de parto - Responder a todas as - Estratégia de ventilação
total | Nutrição enteral perguntas, discutir os
| Aleitamento materno gentil
Suporte cardiovascular planos de manejo e
- Prevenir a - Manter pressão acalmar as ansiedades
hipoglicemia arterial e perfusão da família
- Iniciar líquidos EV se - Detectar o choque - Definir os papéis e as
não é possível a ainda na fase responsabilidades de
alimentação compensada cada membro da equipe
- Cateterismo umbilical

135
RECOMENDAÇÕES ATUALIZADAS (AHA 2020)

 Todo nascimento deve ser acompanhado de pelo menos um profissional que possa realizar as etapas iniciais de
ressuscitação de um RN e iniciar VPP e cuja única responsabilidade seja o atendimento ao RN
 Colocar os bebês que não precisam de ressuscitação no contato pele com pele depois do nascimento pode ser
eficaz para melhorar a amamentação, o controle da temperatura e a estabilidade da glicemia.
 Para RN não vigorosos (com apneia ou esforço de respiração não eficaz) nascidos com líquido amniótico meconial,
a laringoscopia de rotina com ou sem aspiração endotraqueal não é recomendada
 Para RN não vigorosos nascidos com líquido amniótico meconial com evidências de obstrução de via aérea durante
a VPP, intubação e aspiração endotraqueal podem ser benéficas
 Para bebês que precisam de acesso vascular no momento do parto, a veia umbilical é a via recomendada
 Em RN que recebem ressuscitação, se não houver o retorno da FC e todas as etapas de ressuscitação tiverem sido
realizadas, o encerramento dos esforços de ressuscitação deverão ser discutidos entre a equipe de saúde e a
família. Um período razoável para essa consideração nas metas de tratamento é de 20 minutos depois do
nascimento.

REANIMAÇÃO RN > 34 SEMANAS (SBP 2016)

136
REANIMAÇÃO RN < 34 SEMANAS (SBP 2016)

137
ROTINA PREMATURIDADE

138
DEFINIÇÕES
 Pós-termo: > 42 semanas
 Termo: 37 a 41 semanas e 6 dias
 Pré-termo: < 37 semanas
o Limítrofe: 36 a 36 semanas e 6 dias
o Moderado: 31 a 35 semanas e 6 dias
o Extremo: < 31 semanas
o Tardio: 34 a 36 semanas e 6 dias
 Baixo peso: < 2,5kg
 Muito baixo peso: < 1,5kg
 Extremo baixo peso: < 1kg

VITAMINA K – LOGO APÓS O NASCIMENTO (IM)

 > 1,5kg – 1mg
 Entre 1kg e 1,5kg – 0,5mg
 < 1kg – 0,3mg
 0,1mg EV ou IM se jejum + NPP

VACINAS
 BCG > 2kg
 Hepatite B
o RNPT < 33 semanas e/ou < 2kg = 4 doses
 1ª no nascimento se peso > 1 kg
 2ª com 30 dias de vida
 3ª com 60 dias de vida
 4ª aos 6 meses
o RNPT > 33 semanas e/ou > 2kg = 3 doses
 1ª no nascimento se peso > 1 kg
 2ª com 60 dias de vida
 3ª aos 6 meses

ANTROPOMETRIA
 PC a cada 7 dias
 Comprimento a cada 15 dias
 Obs.: berço aquecido se > 1,7kg

EXAMES
 US transfontanela - RN MBP e/ou < 30 semanas: 7 a 14 dias / repetir entre 36 e 40 semanas
 HB/HT: antes da alta do RN MBP
 FA: antes da alta do RN MBP – se > 800, aumentar oferta calórica 200mg/kg/dia com fosfato tricalcico 12% (46mg
Ca e 23mg P/ml)
 Avaliação oftalmológica: RN MBP e/ou < 32 semanas – 1º exame com 4-6 semanas
 BERA
 Hemograma, ferro sérico, ferritina, transferrina, reticulócitos, cálcio, fósforo, FA.

MEDICAÇÕES
 Polivitamínico: com 7 dias de vida – 4 gotas/dia – alta com 12gotas/dia
 Ferro (noripurum 1 gota = 2,5mg): iniciar com 30 dias – 2-3mg/kg/dia

139
RUBÉOLA CONGÊNITA

EXAMES
 Sorologia
o IgM positivo = infecção ativa (mantem até 180 dias)
o IgM negativo e IgG negativo = descartar
o IgM negativo e IgG positivo = repetir após 3 meses
 Manutenção: confirma
 Queda: descarta
 PCR (urina e swab secreção nasofaríngea)

ACOMPANHAMENTO
 HMG e Plaqueta a cada 15 dias durante tratamento
 Avaliação neural, auditiva e fundo de olho de 3 em 3 meses
 Avaliação clínica mensal
 Após 1º ano: avaliação clínica, neural e fundo de olho de 6 em 6 meses

SEGUIMENTO AMBULATORIAL DO PREMATURO

 Primeira consulta: 7 a 10 dias após a alta

 Revisões mensais até 6 meses de idade corrigida
 Revisões bimestrais de 6 a 12 meses de idade corrigida
 Revisões trimestrais de 13 a 24 meses
 Revisões semestrais de 2 a 4 anos
 Revisões anuais de 4 a 18 anos

SEPSE NEONATAL

 Sepse neonatal = síndrome clínica caracterizada por sinais sistêmicos de infecção e acompanhada de bacteremia
no primeiro mês de vida.
 Comprovada = hemocultura positiva
 Clínica = hemocultura negativa
o Precoce: < 72 horas de vida | De origem materna e relacionada à complicações obstétricas pré-natais ou
intraparto
 EEB, E. coli, Staphilococus coagulase, H. influenzae, Listeria
 Obs.: em RN MBP a hemocultura é muitas vezes negativa.
o Tardia: > 72 horas de vida | De origem ambiental e relaciona-se ao ambiente hospitalar, à equipe assistencial
e aos visitantes da unidade neonatal.
 Staphilo coagulase negativo, S. aureus, Klebsiella, Pseudomonas, Enterococcus, EGB, Candida, Serratia,
Acinetobacter.
 Fatores de risco:
o Prematuridade, IOT, VM, CVC, nutrição parenteral, punção vascular periférica, sondas gástricas, transfusão
de hemoderivados, realização de procedimentos cirúrgicos
o Maternos: amniorrexe prematura e/ou prolongada, trabalho de parto prematuro sem causa, temperatura
materna > 38ºC, Corioamnionite (temperatura materna entre 38-39ºC e leucocitose materna e/ou líquido
amniótico purulento/fétido e/ou taquicardia fetal > 160bpm, útero doloroso), ITU e outras infecções
maternas com bacteremia não tratada ou com tratamento < 72h, colonização materna por Streptococcus ß
hemolítico do grupo B.
o Área física da UTI neonatal, relação de número de pacientes/equipe assistencial
 Infecção primária de corrente sanguínea
o Com confirmação biológica
 Uma ou mais hemoculturas positivas por microrganismo não contaminante de pele e não relacionado à
infecção em outro sítio

140
  Pelo menos um sinal: instabilidade térmica, bradicardia, apneia, intolerância alimentar, piora do
desconforto respiratório, intolerância à glicose, instabilidade hemodinâmica, hipoatividade/letargia e
pelo menos:
 Microrganismo contaminante de pele cultivado em > 2 hemoculturas colhidas em 2 locais diferentes
com intervalo máximo de 48 horas OU Staphilo coagulase negativo (SCN) em > 1 hemocultura
periférica na presença de cateter venoso central
o Sem confirmação microbiológica
 Pelo menos um sinal: instabilidade térmica, bradicardia, apneia, intolerância alimentar, piora do
desconforto respiratório, intolerância à glicose, instabilidade hemodinâmica, hipoatividade/letargia e
TODOS:
 Hemograma com mais de 3 parâmetros alterados e/ou PCR quantitativa alterada E hemocultura
não realizada ou negativa E ausência de infecção em outro sítio E terapia antimicrobiana instituída
e mantida pelo médico.

MANIFESTAÇÕES DA SEPSE PELO EGB

Característica Sepse precoce Sepse tardia

Do nascimento a 72 horas de
Idade de início De 72 horas a 30 dias de vida
vida

Irritabilidade, febre, dificuldade

Sintomas Desconforto respiratório, apneia
alimentar

Achados Pneumonia, sepse Sepse, meningite, osteoartrite

Complicações obstétricas
Frequentes Incomuns
maternas

Vertical (intraútero ou
Modo de transmissão Nosocomial, horizontal
intraparto)

Efeito da profilaxia intraparto Reduz a incidência Sem efeito

QUADRO CLÍNICO

 Distermia: Hipotermina (mais frequente) ou hipertermia

 Taquicardia
 Piora do padrão respiratório
 Aumento da necessidade de oxigênio
 Apneia/Desconforto respiratório
 FC: Desacelerações/Menor variabilidade da FC
 Letargia
 Icterícia
 Intolerância alimentar
 Distensão abdominal/Vômitos/Diarreia
 Pele: petéquias, esclerema (endurecimento do tecido celular subcutâneo)
 Hipo ou hiperglicemia
 Tremores/Convulsões

PREMATURO

 Primeiros sinais: apneia, bradicardia e cianose

 Hipoatividade/Letargia
 Esforço respiratório

141
TERMO

 Primeiros sinais: 6 horas de vida (primeiras 24h)

 Insuficiência respiratória (quadro progressivo)

MARCADORES DE GRAVIDADE

 Clínicos
o Pressão arterial
 PAM = IG nos primeiros 3 dias de vida (sem evidência científica)
 RNPT MBP  PAM = 30mmHg (não é unanime)
 PAS e PAD por curvas de percentis (melhor opção)
o FC
o Pulsos
o Tempo de enchimento capilar
 Laboratoriais
o pH arterial
o Lactato
o Ureia
o Creatinina
 Perfusão de órgãos
o Débito urinário
o Nível de consciência
o Tônus muscular

CONDUTA

SIM
Avaliação
diagnóstica
completa. SIM
Terapia Avaliação
Sinais de antibiótica
sepse diagnóstica
limitada. SIM SIM
neonatal? Mãe recebeu Observação
Terapia
antibiótica penicilina, > 48h
NÃO SIM
Corioamnionit ampicilina
ou Observação
e materna? NÃO > 48h
cefazolina NÃO
Havia EV > 4h
indicação de IG > 37
antes do semanas e
profilaxia parto? NÃO
para EGB bolsa rota < Avaliação
18h? diagnóstica
para a mãe? NÃO
Cuidados limitada.
clínicos de Observação
rotina > 48h

DIAGNÓSTICO
 Exames inespecíficos:
o Hemograma
o Escores hematológicos – Escore de Rodwell
o Reagentes de fase aguda (PCR e procalcitonina)

142
  PCR
 2-3 dias = pico máximo | > 4 dias = queda se controle de infecção
 2 PCR normais  VPN = 99,7%
 Isoladamente não é útil para diagnostico definitivo de infecção
 Procalcitonina (mais caro que PCR)
 Aumenta em 2-4 horas (pico em 6-8h)
o Mediadores inflamatórios - Citocinas (mais usados em estudos)
 Exames específicos
o Hemocultura
 Padrão ouro (baixa sensibilidade)
 Ideal = 2 coletas (2 sítios ao mesmo tempo) ou intervalo 12/24h
 Volume mínimo = 1ml (0,5ml é um volume insuficiente para detectar UFC)
o Líquor
 Diagnóstico de meningite (padrão ouro = cultura)
 Cuidado na punção se < 1500g, entre 1-3 dias de vida  maior risco de HPIV (hemorragias peri e
intraventriculares) graves
 Se confirmado meningite: repetir líquor em 48 horas.
o Urocultura
 Baixa positividade em sepse precoce
 Padrão-ouro: punção supra-púbica*/sondagem vesical
 Saco coletor = exame de triagem.
o Cultura de outros fluidos corporais
o RX de tórax

ÍNDICE HEMATOLÓGICO DE RODWELL

> 3 pontos sugere sepse Pontos

Leucopenia (< 5mil) ou Leucocitose (> 25mil ao nascimento ou > 30mil entre 12-24h ou > 21mil acima de 1
48 horas)

Neutropenia ou neutrofilia 1

Elevação de neutrófilos imaturos 1

Índice neutrofílico aumentado J/T (> 0,2) 1

Relação dos neutrófilos imaturos/segmentados (> 0,3) 1

Alterações degenerativas nos neutrófilos com vacuolização e granulação tóxica 1

Plaquetopenia (< 150mil/mm3) 1

> 3 (S = 96% e E=78%) | < 3 (VPN = 99%)

ESCORE DE RODWELL (AVALIAÇÃO DE NEUTRÓFILOS)

Idade Neutropenia Neutrofilia Imaturos J/T

143
 Ao nascer < 1800 > 5400 > 1100 > 0,16

12 horas < 7800 > 14400 > 1440 > 0,16

24 horas < 7000 > 12mil > 1280 > 0,16

36 horas < 5000 > 10mil > 1100 > 0,15

48 horas < 3600 > 8500 > 850 > 0,13

72 horas < 1800 > 7mil > 600 > 0,12

4 a 28 dias < 1800 > 5400 > 500 > 0,12

> 3 é sugestivo de sepse

TRATAMENTO

MEDIDAS GERAIS

 Monitorização: FC, FR, Sat O2, temperatura, PA, diurese, hematócrito, glicemia, glicosúria, gasometria, pH,
eletrólitos, plaquetas, etc.
 Suporte ventilatório
 Suporte hemodinâmico
 Controle de manifestações hemorrágicos
 Suporte nutricional

MEDIDAS ESPECÍFICAS

ANTIBIOTICOTERAPIA ENDOVENOSA

 Não prolongar antibioticoterapia

 Em caso de suspeita de sepse não confirmada, suspender antibioticoterapia em 48h

SEPSE PRECOCE
 Agentes mais frequentes
o Gram positivos: Streptococcus e Listeria monocytogenes
o Gram negativos: E. coli
o Fungos (mais com quadro de candidíase urogenital)
 Penicilina (Ampicilina ou Penicilina cristalina) + Aminoglicosídeo (Gentamicina)
 Anfotericina (se fungo na hemocultura do bebê)

Ampicilina

< 29 semanas 0-28 dias de vida 25-50mg/kg/dose 12/12h

> 28 dias de vida 25-50mg/kg/dose 8/8h

144
 30-36 semanas 0-14 dias de vida 25-50mg/kg/dose 12/12h

> 14 dias de vida 25-50mg/kg/dose 8/8h

> 36 semanas 0-7 dias de vida 25-50mg/kg/dose 12/12h

> 7 dias de vida 25-50mg/kg/dose 8/8h

Gentamicina

< 29 semanas 0-7 dias de vida 5mg/kg/dose 48/48h

8-28 dias de vida 4mg/kg/dose 36/36h

> 28 dias de vida 4mg/kg/dose 24/24h

30-34 semanas 0-7 dias de vida 4.5mg/kg/dose 36/36h

> 8 dias de vida 4mg/kg/dose 24/24h

> 35 semanas Todos 4mg/kg/dose 24/24h

TEMPO DE TRATAMENTO

 Sepse precoce sem agente: 5-7 dias

 Sepse por EGB: 10 dias
 Sepse por Listeria monocytogenes: 14 dias
 Sepse por Gram negativos: 10 dias
 Meningite por EGB: 14 dias
 Meningite por Listeria monocytogenes: 14-21 dias
 Meningite por Gram negativo: 21 dias
 Meningite sem agente: 14 dias
 Endocardite bacteriana: 4 semanas

SEPSE TARDIA
 Agentes mais frequentes
o Gram positivos: Staphylococcus coagulase negativo e Staphylococcus aureus
o Gram negativos
o Fungos
 Penicilina (Oxacilina) + Aminoglicosídeo (Amicacina)
o Vancomicina: se Staphylococcus resistente a oxacilina
o Piperacilina-Tazobactam: se gram negativo resistente ao aminoglicosídeo
o Cefalosportinas e Carbapenemicos: se meningite e/ou gram negativos resistentes ao aminoglicosídeo

Oxacilina

< 29 semanas 0-28 dias de vida 25mg/kg/dose 12/12h

> 28 dias de vida 25mg/kg/dose 8/8h

30-36 semanas 0-14 dias de vida 25mg/kg/dose 12/12h

> 14 dias de vida 25mg/kg/dose 8/8h

> 37 semanas 0-7 dias de vida 25mg/kg/dose 12/12h

145
 > 7 dias de vida 25mg/kg/dose 8/8h

Obs.: Se meningite, Oxacilina = 50mg/kg/dose

Amicacina

< 800g 0-14 dias de vida 16mg/kg/dose 48/48h

> 14 dias de vida 20mg/kg/dose 42/42h

801 a 1200g 0-14 dias de vida 16mg/kg/dose 42/42h

> 14 dias de vida 20mg/kg/dose 36/36h

1201 a 200g 0-14 dias de vida 15mg/kg/dose 36/36h

> 14 dias de vida 18mg/kg/dose 30/30h

2001 a 2800g 0-14 dias de vida 15mg/kg/dose 36/36h

> 14 dias de vida 18mg/kg/dose 24/24h

> 2800g 0-14 dias de vida 15mg/kg/dose 30/30h

> 14 dias de vida 18mg/kg/dose 20/20h

Vancomicina

< 29 semanas 0-14 dias de vida 10-15mg/kg/dose 18/18h

> 14 dias de vida 10-15mg/kg/dose 12/12h

30-36 semanas 0-14 dias de vida 10-15mg/kg/dose 12/12h

> 14 dias de vida 10-15mg/kg/dose 8/8h

> 37 semanas 0-7 dias de vida 10-15mg/kg/dose 12/12h

> 7 dias de vida 10-15mg/kg/dose 8/8h

Piperacilina + Tazobactam

< 29 semanas 0-28 dias de vida 100mg/kg/dose 12/12h

> 28 dias de vida 100mg/kg/dose 8/8h

30-36 semanas 0-14 dias de vida 100mg/kg/dose 12/12h

> 14 dias de vida 100mg/kg/dose 8/8h

> 37 semanas 0-7 dias de vida 100mg/kg/dose 12/12h

> 7 dias de vida 100mg/kg/dose 8/8h

TEMPO DE TRATAMENTO

146
 Sepse tardia sem agente: 7 dias
 Sepse por Gram negativos: 10 dias
 Sepse por S. aureus: 10 dias
 Sepse por EGB: 7 dias
 Meningite por S. aureus: 14-21 dias
 Meningite por Gram negativo: 21 dias
 Meningite sem agente: 14 dias
 Endocardite bacteriana: 4 semanas

SEPSE FÚNGICA

 Agente mais frequente: Candida albicans

 Iniciar com Anfotericina B deoxicolato
o Fluconazol pode ser usado como terapia inicial se o RN não recebeu fluconazol profilático (ou como
continuidade do tratamento após negativação da hemocultura)
o Anfotericina B lipossomal: pode ser usada como 1ª escolha, exceto se há envolvimento renal sem
comprometimento da função
Anfotericina B Deoxicolato

< 2000g < 7 dias de vida 1mg/kg/dia 24/24h

8-28 dias de vida 1mg/kg/dia 24/24h

> 2000g < 7 dias de vida 1mg/kg/dia 24/24h

8-28 dias de vida 1mg/kg/dia 24/24h

> 29 dias de vida 1mg/kg/dia 24/24h

Fluconazol

< 29 semanas 0-14 dias de vida 12mg/kg/dose 48/48h

> 14 dias de vida 12mg/kg/dose 24/24h

> 30 semanas 0-7 dias de vida 12mg/kg/dose 48/48h

> 7 dias de vida 12mg/kg/dose 24/24h

Anfotericina B Lipossomal

< 2000g < 7 dias de vida 5mg/kg/dia 24/24h

8-28 dias de vida 5mg/kg/dia 24/24h

> 2000g < 7 dias de vida 5mg/kg/dia 24/24h

8-28 dias de vida 5mg/kg/dia 24/24h

> 29 dias de vida 5mg/kg/dia 24/24h

TEMPO DE TRATAMENTO

 Sepse fúngica: 14-21 dias da 1ª hemocultura negativa

147
 Endocardite fúngica: 6 semanas

IMUNOTERAPIA

 Fator estimulador de colônias de granulócitos e granulócitos/macrófagos

o Indicação: RNPT com neutropenia moderada (< 1700) ou severa (< 500) e infecção sistêmica
 Leite humano
o RNPT alimentados com leite da própria mãe: menor taxa de sepse tardia, Enterocolite necrosante e
Rtinopatia da prematuridade e re-hospitalização no 1º ano de vida e melhora os resultados de
neurodesenvolvimento
 Prebióticos (sem evidências no uso isolado) | Probióticos (aumentam citocinas anti-inflamatórias e diminuem a
permeabilidade do intestino a bactérias e toxinas) | Simbióticos
 Lactoferrina: propriedades antimicrobiana (bacteriostática), imunoestimuladora, anti-inflamatória e anti-
apoptótica.
 Zinco: diminui marcadores de stress oxidativo e limita a produção de citocinas pró-inflamatórias
 Pentoxifilina: inibidor da fosfodiesterase com propriedades imunomoduladoras.Síndrome do desconforto
respiratório (Doença da Membrana Hialina)
 Manifestações clínicas desde o nascimento ou nas primeiras horas de vida = taquipneia, gemência a aumento do
trabalho respiratório (batimento de asa nasal, retração de musculatura respiratória)
 Fatores de risco: prematuridade | diabetes materno | parto operatório | sexo masculino | asfixia | segundo
gemelar | etnia branca
 CPAP precoce (preferencialmente ainda em sala de parto):
o Pressão máxima: 10-12cmH2O
 Indicações de suporte respiratório invasivo: episódios recorrentes de apneia | elevação dos níveis de PaCO2 > 55-
65mmHg (ou pH < 7,25-7,2) | PaO2 < 50mmHg apesar de FiO2 > 60%
o Ajustes iniciais:
 Modo: ventilação assistida-controlada ou ventilação mandatória intermitente sincronizada
 FiO2: conforme parâmetros
 PIP: 15-20cmH2O (de acordo com a expansão torácica e a ausculta pulmonar)
 PEEP: 3-5cmH2O
 FR: 50-60irpm
 Tempo inspiratório: < 0,3 segundos
 Relação I:E = 1:1,3 ou menor
 Fluxo: 6-8L/min
 Surfactante
o Dose inicial: 100-200mcg/kg | Múltiplas doses podem ser necessárias (intervalo mínimo de 6h)

SÍFILIS CONGÊNITA

148
 Realizar teste rápido de sífilis em toda gestante que chega
à maternidade, bem como nas mulheres em abortamento

Se teste rápido não reagente e Se teste rápido reagente:

ausência de infecção por sífilis: sem avaliar histórico de
necessidade de condutas para a tratamento de sífilis na
gestante e a criança. gestante.

A mãe foi tratada de forma adequada

durante a gestação?

Sim = Realizar teste não treponêmico Não

sérico da mãe e do RN, ao mesmo tempo. Notificar para sífilis congênita e realizar teste não
O teste não treponêmico da criança é treponêmiico sérico da mãe e do RN, ao mesmo tempo.
pelo menos duas diluições MAIOR que o Realizar no RN: HMG, glicemia, LCR (celularidade,
materno? glicorraquia, proteinorraquia e VDRL)

Sim =
Notificar para Não = exame físico O exame físico, os exames
sífilis da criança é laboratoriais são normais e o
congênita normal? teste não treponêmico do RN
Tratamento = é NR?
seguir no
fluxograma
como criança
nascida de Sim = Criança Não = teste
mãe não exposta a treponêmico
adequadamen sífilis. é NR?
te tratada. Sem
necessidade de
tratamento
imediato. Sim = Não Sim =
Realizar Penicilina
avaliação benzatina
para STORCH 50milUI/kg IM
dose única

Não = Notificar para LCR é

sífilis congênita normal?
Tratamento = seguir no
fluxograma como criança
nascida de mãe não
adequadamente tratada.

Não = Criança
Sim = Criança com com sífilis
sífilis congênita SEM congênita COM
neurossífilis = neurossífilis =
Penicilina cristalina Penicilina
OU procaína por 10 cristalina por 10
dias dias

EXAMES

149
 Testes imunológicos
o Não treponêmico (VDRL | RPR | TRUST)
 Um resultado reagente no teste não treponêmico em < 18 meses só tem significado clínico quando o
título encontrado for maior que o título materno em pelo menos duas diluições.
o Treponêmico (FTA-Abs | ELISA/EQL | TPHA/TPPA/MHA-TP | Teste rápido (TR)
o Negatividade sorológica não exclui infecção | Havendo suspeita, repetir o exame na criança durante o
acompanhamento nos primeiros meses de vida
 HMG: anemia, plaquetopenia, leucopenia ou leucocitose (em geral com linfocitose ou monocitose)
 VDRL positivo: THPA, FTAbs e Elisa
 LCR

Parâmetro Sugestivo de sífilis no RN Sugestivo de sífilis na criança > 28 dias

Leucócitos Maior que 25 células/mm3 Maior que 5 células/mm3

Proteína Maior que 150mg/dl Maior que 40mg/dl

VDRL Reagente Reagente

o Na impossibilidade de realizar a análise liquórica, tratar como neurossífilis.

 Rx de ossos longos (tíbia, fêmur e úmero)  osteocondrite, periostite, sinal de Wimberger (rarefação na margem
superior interna da tíbia bilateralmente)

TRATAMENTO

GESTANTE

 Sífilis primária ou secundária ou latente recente = penicilina G benzatina 2.400.000UI IM em dose única
(1,2milhão UI em cada glúteo)
 Sífilis terciária ou latente tardia ou com duração ignorada = penicilina G benzatina 2.400.000UI IM em 3
aplicações, com intervalo de 1 semana entre cada aplicação. Dose total: 7.200.000UI
 Tratamentos não penicilínicos são considerados inadequados durante a gestação, pois não há garantia de
que consigam tratar o feto.
 Tratar o parceiro

RECÉM-NASCIDO

FATORES FUNDAMENTAIS PARA AVALIAÇÃO DO TRATAMENTO MATERNO

 Administração de penicilina benzatina

 Início do tratamento até 30 dias antes do parto
 Esquema terapêutico de acordo com o estágio clínico
 Respeito ao intervalo recomendado de doses
 Avaliação quanto ao risco de reinfecção
 Documentação de queda do título do teste não treponêmico em pelo menos 2 diluições em 3 meses | Ou de 4
diluições em 6 meses após a conclusão do tratamento – resposta imunológica adequada.

DIAGNÓSTICO APÓS 1º MÊS DE VIDA

 Penicilina G cristalina (EV) 50.000 UI/kg/dose 4/4h por 10 dias

 Penicilina G Procaína (IM): 50.000 UI/kg/dose 12/12h por 10 dias
 Penicilina G Benzatina (IM): 50.000 UI/kg em dose única

ACOMPANHAMENTO

150
 Ambulatório: mensal até 6º mês e bimestrais do 6º até 18º mês
 VDRL: 1, 3, 6, 12 e 18 meses – interromper exame seguimento com 2 exames consecutivos negativos
 Acompanhar a titulação do teste não treponêmico aos 3 meses de idade e negativação aos 6 meses de idade em
crianças que tenham sido adequadamente tratadas no período neonatal
 Se elevação do título do teste não treponêmico, não negativação até os 18 meses de idade ou persistência de
títulos baixos: reavaliar a criança e considerar retratamento ou nova investigação
 Repetir exames imunológicos e reavaliação da criança se observados sinais clínicos compatíveis com a infecção
congênita de sífilis
 Acompanhamento oftalmológico, neurológico e audiológico semestrais por 2 anos (mesmo que teste da orelhinha
normal)
 Se LCR esteve alterado: reavaliação liquórica a cada 6 meses, até normalização do LCR
 Crianças tratadas inadequadamente = reavaliação clínico laboratorial

SORO DE MANUTENÇÃO E NPP

 RNT: 60-70ml/kg/dia
 RNPT: 70-80ml/kg/dia
o > 1,5kg: 60 a 80ml/kg/dia
o < 1,5kg: 80-90ml/kg/dia
 Aumentar 10-20ml/kg/dia até 150-170ml/kg/dia
 VT = P x Volume desejado

ELETRÓLITOS
 Na e K após 48 horas de vida
o Na – Peso > 1,5kg: 3 a 5 mEq/kg/dia
o K: 1 a 3 mEq/kg/dia
o 𝐶𝑎 = 2 𝑥 𝑃𝑒𝑠𝑜
2,5 𝑥 𝑃𝑒𝑠𝑜
o 𝐾= 2,5
3 𝑥 𝑃𝑒𝑠𝑜
o 𝑁𝑎 =
3,4
0,2 𝑥𝑝𝑒𝑠𝑜 0,5 𝑥 𝑝𝑒𝑠𝑜
o 𝑀𝑔 = 1,66 (20%) 𝑂𝑈 =
0,88
o 𝑃 = 1 𝑥 𝑃𝑒𝑠𝑜 (1ml = 2mEq Na)

NPP
 Iniciar nas primeiras 24h de vida em todos os RN com nutrição enteral contra-indicada
o Absolutas: enterocolite necrosante, íleomeconial, íleo paralítico, ECM, < 1,5kg e/ou < 30 semanas,
onfalocele, gastrosquise, atresia intestinal, atresia de esôfago, peritonite meconial, hérnia diafragmática,
síndrome do intestino curto, doença de Hirschprung
 Cateter periférico: < 300-900mOsm/L – [Gli] < 12,5%
 Cateter central: [Gli] < 25% - tempo prolongado
 Perda de peso: 2 a 3%/dia até10% na 1ª semana
 RNPT – oferta calórica – 85-90Kcal/kg/dia
 Suspender quando oferta VO 80-100kcal/kg/dia

Glicose < 1,25kg 1,25-1,5kg > 1,5kg

Início 4 4-5 4-6

Aumento/dia 1-2 1-2 2

Máximo 10-11 10-12 12

151
 Amino 10% < 1,25kg 1,25-1,5kg > 1,5kg

Início 2g/kg/dia 2 2,5-3

Aumento/dia 0,5-1 0,5-1 0,5-1

Máximo 3,5-4 3,5 3,5

Lipídio 20% < 1,25kg 1,25-1,5kg > 1,5kg

Início 1,2 2 2,5-3

Aumento/dia 0,5-1 0,5-1 0,5-1

Máximo 3 3-3,5 3,5-4

 Iniciar eletrólitos após diurese estabelecida e controles coletados

Eletrólitos Dose

NaCl 20% 2-4mEq/kg/dia 3,4mEq Na

KCl 19,1% 2-3mEq/kg/dia 2,5mEq K

GluCa 10% 1-2mEq/kg/dia 0,44mEq Ca

Fósforo 0,5-1mEq/kg/dia 0,66mEq Na/0,33mmol P

Sulf. Mg 10% 0,3-0,5mEq/kg/dia 0,8mEqMg

Oligo e Multivitaminas 1ml/kg/dia

o Razão Ca:P - 1,7:1 – ideal para mineralização óssea

CONTROLES
 Eletrólitos: 2x por semana
 Gaso: se necessário
 Ureia e creatinina: 1 x por semana
 Função hepática: 1 x por semana
 Triglicérides: 2 x por semana
o TG > 200: reduzir ou interromper dose lipídios
 Débito urinário: diário
 Peso RN: diário
 Glicemia: diário
o Manter Dx 60-120
 > 150: diminuir VIG se glicosúria

NECESSIDADE HÍDRICA
 RNT: 60-70ml/kg/dia
 RNPT: 70-80ml/kg/dia
o > 1,5kg: 60 a 80ml/kg/dia
o < 1,5kg: 80-90ml/kg/dia
 Aumentar 10-20ml/kg/dia até 150-170ml/kg/dia

TOXOPLASMOSE CONGÊNITA

152
 Podemos estabelecer diagnóstico de infecção aguda se for detectada soroconversão (exame previamente negativo
torna-se positivo) e/ou aumento em pelo menos 4x do título.
 Anticorpos IgM são detectados na 1ª ou 2ª semana após a infecção aguda e costumam permanecer elevados por
2-3 meses (ou mais)  IgG positivo com IgM positivo não indica necessariamente que a gestante foi agudamente
infectada  avaliar o índice de avidez de IgG
o Achado de um alto índice de avidez de IgG indica que a infecção ocorreu há mais de 3 ou 4 meses (cuidado!
O teste pode permanecer com baixa avidez por muitos meses, sem que isso indique que a infecção é
recente).
o Avaliação com significado no 1º trimestre

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
 Tríade de Sabin: hidrocefalia obstrutiva + coriorretinite + calcificação intracraniana difusa
 Outras: líquor com inexplicável pleocitose ou proteína elevada; hepatoesplenomegalia.

INVESTIGAÇÃO

 Investigação deve ser feita em todo RN ou lactente jovem, assintomático ou não, cuja mãe tenha relato de
soroconversão durante a gestação; naqueles com triagem neonatal com positividade para IgM; naqueles com
manifestações clínicas sugestivas de infecção pelo toxoplasma.
 Avaliação sorológica é dificultada pela presença de IgG materno | Títulos 4 ou mais vezes maiores que os maternos
sugerem infecção congênita | Crianças não infectadas: título IgG diminui progressivamente até negativação em
torno de 1 ano de vida.
 Presença de IgM antitoxoplasma coletada após o 5º dia de vida = infecção congênita (sensibilidade baixa) | Pode
ocorrer falso-positivo se coletado nos primeiros dias de vida.
 Rx simples de crânio: calcificações intracranianas difusas
 TC de crânio e US: evidenciam melhor a atrofia cortical e as dilatações ventriculares, além de revelarem
calcificações não vistas à radiografia
o Outros: nódulos calcificados em vísceras como fígado e baço
 Hemograma: linfocitose com eosinofilia | anemia e trombocitopenia | Bioquímica: elevação de DB | proteínas
totais e albumina mais baixas que VR
 Líquor: aspecto xantocrômico, com elevados valores de proteínas e baixos níveis de glicose | Pleocitose às custas
de céulas linfomonocitárias | Elevada contagem de eosinófilos | PCR pode ser positiva
 Fundoscopia: avaliação da retinite.

TRATAMENTO

 Tratamento durante os primeiros 12 meses de vida, independente da presença de sinais e/ou sintomas da doença.
 Se proteína liquórica muito elevada (> 1g/dl) ou retinite em atividade = corticoterapia sistêmica.
 Pirimetamina 2mg/kg/dia VO por 2 dias e, depois, 1mg/kg/dia por 2-6 meses (dependendo da intensidade do
acometimento) + 1mg/kg/dia 3x por semana até completar 1 ano de tratamento
 Sulfadiazina 100mg/kg/dia VO 12/12h por 1 ano
 Ácido folínico (durante uso da Pirimetamina e uma semana após o término): 10mg/dia 3x na semana.
 Prednisona 1mg/kg/dia VO 12/12h até diminuição dos níveis de proteína no LCR e/ou melhora da coriorretinite.
 Realizar HMG e plaquetas de 15/15 dias

153
ACOMPANHAMENTO

Avaliação neurológica, auditiva e fundo de olho de 3 em 3 meses – após 1º ano, de 6 em 6 meses

TRIAGEM NEONATAL

TESTE DO CORAÇÃOZINHO

154
TESTE DO PEZINHO

 Fenilcetonúria
 Hipotireoidismo congênito
 Hemoglobinopatias
 Fibrose cística
 Hiperplasia adrenal congênita
 Deficiência de biotinidase

TESTE DA ORELHINHA

 Emissões otoacústicas evocadas (EOA): avalia apenas sistema auditivo pré-neural (sistema de condução e cóclea)
o Falsos-positivos por vernix caseoso ou secreções no conduto auditivo
 Potencial auditivo de tronco encefálico (PEATE): capaz de detectar alterações desde a via neural até o tronco
o Grande número de falsos-positivos pela imaturidade do sistema nervoso central

TESTE DO OLHINHO

 Reflexo vermelho presente = normal

 Reflexo vermelho ausente (uni ou bilateral) = encaminhar ao oftalmologista
 Reflexo duvidoso = encaminhar ao oftalmologista

VARICELA CONGÊNITA

155
 Manifestações clínicas: nervos sensoriais: lesões cutâneas cicatriciais; hipopigmentação | olhos: microftalmia,
catarata, coriorretinite, atrofia óptica | SNC: microcefalia, hidrocefalia, calcificações | Plexos nervosos cervicais
e lombossacro: hipoplasia de extremidades, déficit motor e sensitivo, síndrome de Horner, disfunção
esfincteriana anal e retal

INVESTIGAÇÃO

 Feto: coleta de sangue do cordão ou biópsia do vilo coriônico (detecção de DNA ou sorologia)
 RN: história clínica de varicela na gravidez + manifestações clínicas típicas | Sorologia tem pouca utilidade
 Não há indicação de tratamento antiviral

ZIKA E MICROCEFALIA

MICROCEFALIA

 Aferir perímetro cefálico ainda na sala de parto (ou nas primeiras 24h de vida)
 Microcefalia (RN com 37 semanas): PC < 30,54cm em meninos e PC < 30,24cm em meninas

156
 Outras alterações: protuberância na região occipital + redundância de pele nessa região | desproporção
craniofacial | hipertonia, espasticidade | convulsões | irritabilidade | hiperexcitabilidade | exagero e
persistência dos reflexos primitivos | disfunção do tronco encefálico: problemas de deglutição | deformidades
articulares de membros e contratura de membros | anormalidades auditivas e oculares | anomalias cerebrais:
calcificações cerebrais em topografia cortical e subcortical

AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR

 US transfontanela ou TC de crânio
 Padrão-ouro: RT-qPCR (reação em cadeia da polimerase via transcriptase reversa)
 Detecção de anticorpos por sorologia (IgM ou IgG)
 Teste rápido positivo deve ser confirmado por ELISA ou outros ensaios imunológicos
 Crianças até o 8º dia de vida que apresentem microcefalia e/ou alteração do SNC (ou aqueles sem malformações
evidentes ao nascer cujas mães tiveram diagnóstico de infecção por Zika vírus confirmado) deverão ter amostras
de sangue e urina coletadas, simultaneamente, no momento do nascimento para realização do teste rápido, da
sorologia ELIA IgM anti-Zika e RT-qPCR.
 Fundoscopia
 Hemograma, transaminases hepáticas, bilirrubinas totais e frações, ureia e creatinina sérica, dosagem sérica de
lactato desidrogenase, PCR, ferritina.

157
158
NEUROLOGIA

ATAXIAS AGUDAS

Etiologia Pistas diagnósticas Investigação

Febre, exantema, sintomas TGI, Exclusão de outras etiologias, líquor com

Cerebelite aguda vacinação recente, sem rebaixamento celularidade e proteínas normais ou pouco
da consciência. elevadas.

Encefalomielite aguda
RM de crânio: múltiplas áreas de
desmielinizante pós- Depressão da consciência
desmielinização
infecciosa

Cefaleia importante, vômitos, RM de crânio: evidenciará lesão expansiva

Processos expansivos
alterações visuais na fossa posterior.

Instalação hiperaguda e história de Anamneses, busca domiciliar, screening

Intoxicação
contato com medicamentos ou álcool. laboratorial para intoxicação

Crises recorrentes de desequilíbrio, Anamnese, exame físico e neurológico

Vertigem paroxística
com duração de poucos minutos e (incluindo otoscopia); exame de imagem em
benigna
regressão espontânea poucos casos.

Vertigens, vômitos, otalgia e/ou Anamnese, exame físico e neurológico

Labirintite aguda nistagmo; sintomas variam de acordo (incluindo otoscopia); exame de imagem em
com a alteração posicional. poucos casos.

Síndrome de Miller-Fisher Oftalmoplegia, ataxia e arreflexia Líquor com dissociação proteíno-citológica;

(variante SGB) generalizada eletroneuromiografia alterada

Pesquisa de neuroblastoma (exame de

Síndrome de Kinsbourne Ataxia, opsoclonus e mioclonias imagem de tórax e abdome); dosagem de
catecolaminas urinárias

Febre, sinais de irritação meníngea ou Líquor: quimiocitológico, culturas, Gram e

Meningites
de hipertensão intracraniana pesquisa de antígenos específicos.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

 Relutância para ficar em pé ou andar | Marcha ebriosa | falta de coordenação apendicular (dismetria) |
Dificuldade na realização de movimentos rápidos de modo alternado (disdiadococinesia) | alterações na fala:
distúrbios de ritmo, tom ou volume (disartria)
 Se ataxia sensitiva: piora evidente e instantânea do equilíbrio com o fechamento ocular (sinal de Romberg
positivo) | alterações no reconhecimento da posição dos dedos ou artelhos no espaço (anartrestesia)
 Frequente presença de nistagmo ou vertigem

CEFALEIA

PRIMÁRIAS

ENXAQUECA

 Na infância: dor frequentemente bilateral, com característica pulsátil | Irritabilidade, apatia, anorexia, náuseas
e vômitos podem ocorrer
A. Principais peculiaridades: curta duração das crises | possibilidade de ocorrência de várias crises em um
mesmo dia | unilateralidade menos marcante | menor intensidade | náuseas e vômitos, quando presentes,
mais proeminentes | caráter pulsátil menos frequentemente relatado | dor abdominal e dores em membros

159
 inferiores muitas vezes acompanhando a cefaleia | Síndromes periódicas da infância (abaixo) | Piora da
dor com o esforço físico.
 Enxaqueca sem aura
A. Ao menos 5 crises preenchendo os critérios de B a D
B. Crises de cefaleia com duração de 4 a 72h (sem tratamento ou com tratamento ineficaz). Em crianças e
adolescentes, as crises podem durar de 2 a 72h.
C. A cefaleia apresenta ao menos 2 das 4 características:
1. Localização unilateral
2. Caráter pulsátil
3. Intensidade moderada ou forte
4. Exacerbada ou levando o indivíduo a evitar atividades físicas rotineiras (por exemplo, caminhar ou
subir escada)
D. Durante a cefaleia, ao menos um dos seguintes sintomas:
1. Náuseas e/ou vômitos
2. Foto e/ou fonofobia
E. Não atribuída a outro transtorno listado nessa classificação
 Enxaqueca com aura
A. Ao menos 2 crises preenchendo os critério B e C
B. Um ou mais dos seguintes sintomas de aura completamente reversíveis
1. Visuais
2. Sensitivos
3. Fala e/ou linguagem
4. Motor
5. Topografia de tronco encefálico
6. Topografia retiniana
C. Ao menos duas das seguintes características
1. Pelo menos um sintoma de aura que se desenvolve gradualmente por 5 minutos e/ou dois ou mais
sintomas de aura ocorrendo sucessivamente
2. Cada sintoma de aura durando de 5 a 60 minutos
3. Ao menos um sintoma de aura unilateral
4. O sintoma de aura é acompanhado ou sucedido pela cefaleia em um intervalo de até 60 minutos
D. Não atribuída a outro transtorno listado nessa classificação e excluída a possibilidade de ataque isquêmico
transitório.
 Migrânea com aura hemiplégica: de minutos a 24-48h | Quadro deficitário sensitivo-motor | Manifestações
visuais | Náuseas e vômitos – Necessário realizar exames por imagem para diagnóstico diferencial com outras
doenças intracranianas
 Migrânea basilar: adolescentes | alterações do campo visual | Disartria | Vertigem | Diplopia | Ataxia | Zumbido
| Parestesias nos membros | alteração do nível de consciência – Necessário realizar exames por imagem para
diagnóstico diferencial com outras doenças intracranianas
 Migrânea oftalmoplégica: dor na região da órbita, uni ou bilateral, de grande intensidade | Paralisia transitória
dos nervos oculomotores | Diplopia, estrabismo e ptose palpebral | Alterações podem persistir por semanas ou
meses – Necessário realizar exames por imagem para diagnóstico diferencial com outras doenças intracranianas.

SÍNDROMES PERIÓDICAS

 Vômitos cíclicos: crises recorrentes e estereotipadas de náuseas, vômitos, palidez e letargia | Duração entre 1
hora e 5 dias | Resolução completa dos sintomas entre as crises | Não atribuída a outro transtorno
 Enxaqueca abdominal: crises recorrentes de dor abdominal, de duração entre 1 e 72h (não tratadas ou tratadas
sem sucesso), referida como de moderada a forte intensidade, localizada na linha média ou na região
periumbilical | Pode ser acompanhada de anorexia, náusea, vômito e palidez
 Dores nos membros inferiores (“dor do crescimento”): especialmente noturnas e durante a madrugada (acorda
a criança) | Queixa pode ser semanal, mensal ou ter intervalos maiores | Quadro de dor pode durar de 20 a 30
minutos
 Vertigem paroxística: crises recorrentes de vertigem intensa, com perda do equilíbrio, palidez facial, olhar
assustado, nistagmo e vômito, que se resolvem espontaneamente após alguns minutos a horas

160
  Cinetose: desconforto causado durante a viagem, por conta do movimento de um veículo, mesmo em trajetos
curtos | palidez cutânea, náuseas e vômitos
 Torcicolo paroxístico: súbita queda da cabeça para o lado | Pode vir acompanhado por náuseas e vômitos |
Duração do quadro pode ser de minutos, horas ou dias.

CEFALÉIA TENSIONAL

 Critérios diagnósticos (ICHD-3)

A. Ao menos 10 crises preenchendo os critérios de B a D
B. Crises de cefaleia com duração de 30 minutos a 7 dias
C. A cefaleia apresenta ao menos 2 das quatro características
1. Localização bilateral
2. Caráter em peso ou aperto (não pulsátil)
3. Intensidade fraca ou moderada
4. Não exacerbada por atividades físicas rotineiras (ex: caminhar ou subir escada)
D. Manifesta os seguintes sintomas
1. Sem náusea ou vômito
2. Foto ou fonofobia (não ambas)
E. Não atribuída a outro transtorno listado nessa classificação

SECUNDÁRIA

 Sinusites, otites e mastoidites: provocam cefaleia ou dor facial localizada próxima ao processo infeccioso-
inflamatório | À dor associam-se: febre, descarga nasal purulenta, edema facial, etc. | Rotoscopia e
percussão/palpação dos seios paranasais e mastoides contribuem no diagnóstico
 Distúrbios oftalmológicos (glaucoma, neurite retrobulbar, celulite periorbitária): dor ocular, periorbitária ou
mesmo cefaleia generalizada | pode ser acompanhada de redução da acuidade visual
 Traumatismos cranianos: cefaleia local ou generalizada
 Hemorragias intracranianas: cefaleia de instalação abrupta, intensidade severa, generalizada ou localizada na
região nucal | Associada a vômitos, algum grau de comprometimento da consciência, sinais de irritação
meníngea, hemorragias retinianas e/ou sinais localizatórios no exame neurológico.
 Hidrocefalia aguda: cefaleia de características semelhantes às da cefaleia da hipertensão intracraniana, com
nítida exacerbação ou predileção da dor pelo período noturno e madrugada (pode despertar a criança) | Vômitos
abundantes e rebeldes às medicações
 Meningites, encefalites: cefaleia generalizada ou localizada, geralmente no segmento cefálico posterior |
Associada a dor nucal, febre, náuseas ou vômitos, comprometimento do sensório e sinais de irritação meníngea
 Hipertensão arterial (GNDA, feocromocitoma, coarctação de aorta): cefaleia de instalação abrupta na vigência
de um pico hipertensivo | pode ser generalizada ou localizada em segmento cefálico posterior |
Feocromocitoma: sudorese, palpitações e ansiedade

DIAGNÓSTICO

 Anamnese
o Padrão temporal e modo de instalação das crises
o Horário preferencial das crises
o Frequência e duração das crises
o Localização
o Qualidade da dor
o Intensidade da dor
o Sintomas premonitórios e aura
o Sinais e sintomas acompanhantes da cefaleia
o Fatores desencadeantes
o Fatores de alívio e agravamento da cefaleia
 Sinais de alarme

161
 I
• Início abrupto = Hemorragia subaracnoidea, sangramento intratumoral, malformação vascular
e aneurisma

N
• Noturna = enxaqueca, cefaleia em salvas, cefaleia hípnica e hipertensão intracraniana

V
• Vômitos = hemorragia subaracnoidea, hidrocefalia e lesão expansiva intracraniana

E
• Esforço físico = hemorragia subaracnoidea, sangramento intratumoral, Chiari I, hipertensão
arterial, malformação vascular e aneurisma

S
• Sinais neurológicos focais = hipertensão intracraniana, doença cerebrovascular, hidrocefalia e
lesão expansiva intracraniana

T
• Temporalidade = Hipertensão intracraniana, lesão expansiva intracraniana, malformação
vascular e aneurisma

I
• Infecção suspeita = sinusite aguda, meningite, encefalite, infecção sistêmica, colagenoses e
arterites

G
• Grande intensidade ou a pior cefaleia = Hipertensão intracraniana, lesão expansiva
intracraniana, malformação vascular e aneurisma

A
• Associação com crises epilépticas = hipertensão intracraniana, lesão expansiva intracraniana,
malformação vascular e aneurisma

R
• Recente mudança comportamental ou declínico do rendimento escolar = Hipertensão
intracraniana, lesão expansiva intracraniana e comorbidade psiquiátrica

TRATAMENTO

 Orientações: manter boa higiene do sono | alimentação balanceada e em horários regulares | Perda de peso
para pacientes obesos ou com sobrepeso | hidratação adequada | atividade física regular | orientações quanto
a situações de estresse emocional, abuso de medicamentos e uso de substâncias tóxicas e ilícitas
 Tratamento agudo
o Paracetamol 10-15mg/kg/dose 4/4h
o Dipirona 10-15mg/kg/dose 4/4h
o Ibuprofeno 10-20mg/kg/dose 6/6h
o Naproxeno 2,5-5mg/kg/dose 6/6h
o Cetorolaco 0,5-1mg/kg/dose em dose única (máx 20mg/dose)
o Clorpromazina 0,25-0,5mg/dose 6/6h
o Crianças maiores
 Rizotriptano (> 6 anos)
 Sumatriptano (> 8 anos) – spray nasal 5-10mg ou SC 3-6mg
 Almotriptano e zolmitriptano (> 12 anos)
 Profilático: deve ser mantido por, pelo menos, 8-12 semanas para avaliar sucesso | Se sucesso, tratar por 6 a
12 meses (retirada gradual)
o Amitriptilina 0,25-1mg/kg/dia
o Trazodona 1mg/kg/dia
o Divalproato de sódio 15-45mg/kg/dia
o Topiramato 3-9mg/kg/dia
o Levetiracetam 20-40mg/kg/dia
o Propranolol 1-4mg/kg/dia
o Flunarizina 5-10mg/kg/dia
o Ciproeptadina 0,2-1,5mg/kg/dia
o Toxina botulínica tipo A 100UI

162
 o Coenzima Q10 1-3mg/kg/dia

COMA

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

ESCALA DE COMA DE GLASGOW

MENORES DE 5 ANOS
Leve: 13-15 Moderada: 9-12 Grave: < 8

Motor Verbal Abertura ocular

6 Espontâneo - -
5 Retirada ao toque Balbucio -
4 Retirada a dor Irritado/Choro Espontâneo
3 Flexão Choro a dor Ordem verbal
2 Extensão Gemidos a dor Est. Doloroso
1 Não mexe Ausente Ausente

MAIOR OU IGUAL A 5 ANOS

Leve: 13-15 Moderada: 9-12 Grave: < 8

Motor Verbal Abertura ocular

6 Obedece a comandos - -
5 Localiza estímulos dolorosos Orientado -
4 Retirada inespecífica Confuso Espontâneo
3 Flexão (Decorticação) Palavras inapropriadas Ordem verbal
2 Extensão (Descerebração) Palavras ininteligíveis Est. Doloroso
1 Ausente Ausente Ausente

MÍMICA FACIAL (“VERBAL” EM PACIENTES INTUBADOS)

5. Atividade facial/oromotora espontânea normal

4. Atividade espontânea menor que o usual ou somente responde ao toque

3. Careteamento vigoroso em resposta à dor

2. Careteamento leve ou alguma mudança na expressão facial em resposta à dor.

1. Ausente

TAMANHO E REATIVIDADE À LUZ

 Normal: tamanho entre 2-5mm + miose

 Lesões pontinas, intoxicação por opiáceos: pupilas mióticas/puntiformes
 Lesões mesencefálicas: pupilas médio-fixas

AVALIAÇÃO DA MOTRICIDADE OCULAR

 Reflexo córneo-palpebral: estímulo tátil na córnea, com gaze ou algodão  normal = fechamento das pálpebras
e desvio dos olhos para cima.
 Reflexo óculo-cefálico (“olhos de boneca”): movimentação da cabeça em todos os sentidos  normal =
movimentação dos olhos de forma conjugada na direção oposta ao movimento.
 Reflexo oculovestibular ou prova calórica: injeção de água destilada ou soro fisiológico em um dos condutos
auditivos  normal: desvio conjugado do olhar para o mesmo lado (líquido frio) ou lado oposto (líquido quente)

163
 o Não movimentação ou movimentação contrária ao esperado = possível lesão do tronco encefálico

AVALIAÇÃO DO PADRÃO RESPIRATÓRIO

 Se suspeita de morte encefálica: realizar teste de apneia

AVALIAÇÃO DA RESPOSTA MOTORA

 Observação da postura em repouso, da presença de movimentação espontânea ou da resposta aos estímulos

verbais ou dolorosos
 Avaliar reflexos superficiais, reflexos profundos e testes piramidais

AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR

 Todos: glicemia, hemograma completo, ureia, creatinina, sódio, potássio, cálcio, magnésio, fósforo, amônia,
lactato, gasometria arterial, trasaminases, coagulograma, urina tipo 1
 Suspeita de etiologia metabólica: TSH e T4 livre, cromatografia de aminoácidos e ácidos orgânicos, carnitina
total, livre e perfil sérico de acetilcarnitina, triagem toxicológica no sangue e na urina
 Suspeita de infecção no SNC: análise do LCR (considerar neuroimagem prévia à coleta), culturas de sangue e
urina
 Suspeita de EME: EEG
 Suspeita de lesão expansiva, isquêmica ou inflamatória: TC de crânio com contraste ou RM de encéfalo
 Vítimas ou suspeita de trauma: TC de crânio sem contraste, radiografias ósseas (a depender da topografia do
trauma) e cintilografia óssea.

ABORDAGEM

 ABCD da reanimação + tratamento da hipoglicemia + tratamento das convulsões

 Tratamentos empíricos
o Infecção do SNC
 Se meningite bacteriana: Ceftriaxona 100mg/kg (dose única, máximo 2g)
 Se encefalite herpética: Aciclovir 10mg/kg EV 8/8h
o Administração de antídotos específicos
 Intoxicação por opioide (miose, depressão respiratória e hipotonia): Naloxona
 Intoxicação por benzodiazepínico: Flumazeni
o Possível HIC
 Redução da pCO2 a 25-30mmHg
 Manitol 0,5 a 1g/kg EV
o Possível EME não convulsive: protocol de EME

CRISE CONVULSIVA FEBRIL

 Definição: toda crise que ocorre em vigência de febre, com temperatura > 38ºC, e que não seja decorrente de
infecções do SNC ou desordens metabólicas em crianças sem história de crise afebril prévia | Também se aplica
a febre precedendo ou sucedendo a crise dentro de 24 horas | Condição benigna e autolimitada, que não evolui
com anormalidades neurológicas e déficit cognitivo ao longo do tempo
 Geralmente entre 6 meses e 5 anos de idade (pode ser um pouco antes dos 6 meses) | Pico entre 14 e 20 meses

CLASSIFICAÇÃO

 Simples = crises generalizadas tônico-clônicas, com breve duração (nunca ultrapassando 15 minutos), que não
se repetem dentro do período de 24 horas e apresentam período pós-ictal breve.

164
  Complicadas (complexa ou atípica) = apresentam pelo menos uma das seguintes: crises de início focal | crises
muito prolongadas (superior a 15 minutos) | pós-ictal com presença de sinal neurológico ou sonolência
duradoura | recorrência dentro de um período de 24 horas.

INVESTIGAÇÃO

 Indicações de punção liquórica: crianças < 6* ou 12 meses | crianças entre 6 e 12 meses não vacinadas para S.
pneumoniae e H. influenzae tipo B | crianças em uso de antibióticos ou com clínica sugestiva de infecção do
SNC
 EEG: se crise simples e exame neurológico normal = não indicado | Crise complexa ou exame neurológico normal
= realizar EEG
 Hemograma e eletrólitos para esclarecimento da causa da febre.

TRATAMENTO

 Apenas se um ou mais fatores de risco para recorrência presentes

 Opções
o Profilaxia contínua com Fenobarbital (3 a 5 mg/kg/dia) ou Valproato de sódio (15 a 60mg/kg/dia)
o Profilaxia intermitente com Clobazam ou Diazepam, ambos na dose 0,5 a 1mg/kg/dia 12/12h  iniciar
medicação ao primeiro sinal de febre e interromper 24h após o último pico febril.

ACOMPANHAMENTO

 Risco de recorrência
o Idade precoce da criança na primeira crise febril (em especial menores de 1 ano)
o Grau de elevação da temperatura (risco maior sob baixas temperaturas: 38-39ºC)
o Duração da febre no primeiro evento: quanto menor a duração da febre (< 24h), maior a chance de
recorrência.
o História família de crise febril (menos comum)
 Risco de epilepsia (não há tratamento para prevenir epilepsia!)
o História familiar de epilepsia
o Presença de crise febril complicada
o Alteração do exame ou desenvolvimento neurológico.
o Febre com duração < 1hora antes da crise febril (menos comum)
o Histórico de crises febris recorrentes (menos comum)
o Quanto mais fatores presentes, maior o risco de desenvolvimento de epilepsia.

EPILEPSIA

 Definição: patologia que cursa com crises epilépticas, desde que estas ocorram sem condições tóxicas,
metabólicas ou febris.

165
 Se não foi
Foi uma Se foi, foi provocada, qual
convulsão? provocada? o tipo de
convulsão?

Há uma síndrome Qual tipo de

É epilepsia?
epiléptica? epilepsia?

Quais as
Qual a etiologia? comorbidades
presentes?

CRISES MOTORAS

 Automatismos: discretos movimentos que normalmente ocorrem na musculatura orofacial ou das mãos
 Atônicas: crises com perda do tônus muscular, que leva a quadro de quedas que realmente machucam.
 Clônicas: presença de abalos musculares clônicos.
 Espasmos epiléticos: movimentos bruscos em flexão ou extensão, normalmente em salvas, de curta duração.
 Hipercinéticas: crises motoras que compreendem movimentos mais agitados, como movimentos de pedalar ou
debater.
 Mioclônicas: contrações musculares súbitas semelhantes a choques, normalmente perceptivas e associadas ao
despertar.
 Tônicas: aumento do tônus muscular
 Tônico-clônica: caracterizada por perda súbita de consciência seguida de contração tônica finalizada pela fase
clônica, podendo ser acompanhada ou não de sialorreia e/ou libração esfincteriana.

CRISES NÃO MOTORAS

 Ausência: perda súbita e breve da consciência, como se a criança se “desligasse” por alguns segundos. Pode
vir acompanhada de alterações motoras muito discretas, como automatismos orais ou manuais.
 Autonômicas: crises que cursam com sintomas autonômicos, como taquicardia ou sudorese.
 Parada comportamental: clínica semelhante a ausência, diferem no EEG
 Cognitivas: presença de alterações cognitivas, como afasia, apraxia, alucinações ou déjà vu.
 Emocionais: manifestações afetivas com expressão emocional ocorrendo sem componente subjetivo (ex.: crises
gelásticas, que são crises com risos inapropriados, associada aos hamartomas hipotalâmicos).
 Sensoriais: intimamente relacionadas ao lobo temporal, tratam-se de crises que manifestam com sensações,
tais como medo ou alucinações olfativas desagradáveis
 Mioclonias palpebrais: contrações musculares súbitas das pálpebras.

INVESTIGAÇÃO

 Anamnese: Circunstância em que ocorreu (vigília ou sono) | Ambiente | Preservação ou não da consciência |
Presença de movimentos em um ou ambos os lados do corpo | Frequência e duração | Fatores desencadeantes
| Fatores de melhora.
 Avaliação complementar
o EEG: definição do tipo de epilepsia (não pode ser usado para excluir epilepsia)

166
 o Videoeletroencefalograma (VEEG): caracterização se anormalidades de comportamento e/ou
eletroencefalográficas são de natureza epiléptica | localização do local de origem das crises para pacientes
sabidamente com epilepsia, como procedimento pré-operatório para tratamento cirúrgico da epilepsia,
com a ressecção da área epileptogênica.
o Neuroimagem: pesquisar possibilidade de lesão associada à crise epiléptica ou de malformações cerebrais
que possam estar associadas | Preferência pela RM

TRATAMENTO

 Objetivo: controlar as manifestações, evitar efeitos colaterais das medicações e restaurar a qualidade de vida
do paciente.
 Tentar monoterapia, inicialmente com dose baixa e aumentar gradativamente, em caso de necessidade.
o Se falha: (1) Substituir medicação (monoterapia sequencial) | (2) Acrescentar nova medicação (politerapia)
o Nunca retirar droga de modo súbito, sempre de forma gradual.
 Tentar retirada da medicação após 2 anos sem crises, na ausência de lesão cerebral.

PRINCIPAIS FÁRMACOS

 Fenobarbital: 3 a 5mg/kg/dia de 24/24h a 12/12h

o Crises focais, crises tônico-clônicas generalizadas, crises neonatais
o Efeitos adversos mais comuns: agitação, alterações do humor, sonolência e depressão respiratória
 Fenitoína: 5mg/kg/dia de 12/12h a 8/8h
o Crises focais, crises tônico-clônicas generalizadas
o Efeitos adversos mais comuns: Alterações cognitivas, ataxia, neuropatia periférica, síndrome de Stevens-
Johnson
 Carbamazepina: 10 a 40mg/kg/dia de 12/12h a 8/8h
o Crises focais, crises tônico-clônicas generalizadas
o Efeitos adversos mais comuns: Alterações cognitivas, ataxia, hiponatremia, rash cutâneo, síndrome de
Stevens-Johnson
 Valproato de sódio: 20 a 50mg/kg/dia de 12/12h a 8/8h
o Crises tônico-clônicas generalizadas, ausências, espamos, mioclonias, crises focais (amplo espectro)
o Efeitos adversos mais comuns: Queda e alterações de cabelo, náuseas, vômitos, trombocitopenia e
teratogenicidade (defeitos de fechamento do tubo neural, malformações craniofaciais e outras)
 Oxcarbazepina: 10 a 40mgkg/dia de 12/12h a 8/8h
o Crises focais, crises tônico-clônicas generalizadas
o Efeitos adversos mais comuns: Alterações cognitivas, ataxia, hiponatremia, rash cutâneo, síndrome de
Stevens-Johnson
 Etossuximida: 3 a 6 anos: 15 a 40mg/kg/dia de 12/12h a 8/8h | > 6 anos: 600 a 1.500mg/dia
o Crises de ausência ou mioclonias
o Efeitos adversos mais comuns: Euforia, cefaleia, psicose, redução do apetite, lúpus eritematoso sistêmico
 Vigabatrina: 3 a 5mg/kg/dia de 24/24h a 12/12h
o Espasmos (síndrome de West), crises focais, crises tônico-clônicas generalizadas
o Efeitos adversos mais comuns: Sonolência, vertigem, fadiga, psicose | Constrição concêntrica do campo
visual irreversível.
 Clobazam: 0,5 a 1,mg/kg/dia de 12/12h a 8/8h
o Crises de ausência, atônicas, mioclônicas, focais e tônico-clônicas generalizadas (úteis em associação)
o Efeitos adversos mais comuns: Sedação, sonolência e hipersecreção brônquica
 Clonazepam: 0,05 a 0,2mg/kg/dia de 12/12h a 8/8h
o Crises de ausência, atônicas, mioclônicas, focais e tônico-clônicas generalizadas (úteis em associação)
o Efeitos adversos mais comuns: Sedação, sonolência e hipersecreção brônquica
 Topiramato: 5 a 10mg/kg/dia de 12/12h a 8/8h
o Crises tônico-clônicas generalizadas, ausências, espasmos, mioclonias, crises focais (amplo espectro)
o Efeitos adversos mais comuns: efeitos neurocognitivos, problemas de linguagem, alentecimento
psicomotor, parestesias, cálculo renal, glaucoma, hipertermia maligna, perda de peso.

167
EPILEPSEIA DE AUSÊNCIA DA INFÂNCIA

 Idade de início: início da fase escolar, entre 6 e 7 anos de idade

 Etiologia: forte predisposição genética
 Características: epilepsia benigna que cursa com elevada frequência diária de crises de ausência e sua indução
fácil pela hiperventilação, tanto clínica como eletrograficamente.
 Tipo de crise: quadro típico é composto por crises de ausência muito frequentes (pode chegar até 200
crises/dia). Alguns quadros mais atípicos podem estar associados a automatismos orais ou manuais. Podem
surgir crises tônico-clônicas generalizadas na adolescência.
 EEG: quando típica, apresenta complexos de espícula-onda com frequência de 3 ciclos/segundo.
 Tratamento e prognóstico: excelente resposta ao valproato de sódio (opção de escolha em casos de crises
tônico-clônicas associadas) e etossuximida | Excelente prognóstico. Crises normalmente não recorrem após
início do tratamento e o mesmo pode ser interrompido em um prazo médio de 4 anos.

MORTE ENCEFÁLICA (2017)

 Parâmetros clínicos a serem observados: coma não perceptivo | ausência de reatividade supraespinhal | apneia
persistente
 Pré-requisitos
o Presença de lesão encefálica de causa conhecida, irreversível e capaz de causar morte encefálica
o Ausência de fatores tratáveis que possam confundir o diagnóstico de ME
o Tratamento e observação em hospital pelo período mínimo de 6 horas | Se causa primária for encefalopatia
hipóxico-isquêmica, período mínimo de 24 horas
o Temperatura corporal > 35oC, saturação arterial de O2 > 94% e PAS > 100mmHg ou PAM conforme tabela:

Pressão Arterial
Idade
Sistólica Diastólica

Até 5 meses incompletos 60 43

De 5 meses a 2 anos incompletos 80 60

De 2 anos a 7 anos incompletos 85 62

De 7 a 15 anos 90 65
> 15 anos (igual adulto)
100

 Obrigatória realização mínima dos seguintes procedimentos:

o Dois exames clínicos (por médicos diferentes e capacitados para tal) que confirmem coma não perceptivo
e ausência de função do tronco encefálico | Um dos médicos deve necessariamente ser de uma das
especialidades: intesivista, neurologista, neurocirurgião ou médico de emergência | O exame clínico
deve demonstrar:
 Coma não perceptivo
 Ausência de reatividade supraespinhal = ausência dos reflexos fotomotor, córneo-palpebral,
oculocefálico, vestíbulo-calórico e de tosse.
o Teste de apneia que confirme a ausência de movimentos respiratórios após estimulação máxima dos
centros respiratórios
 Realizado uma única vez por um dos médicos responsáveis
 Ventilação com FiO2 de 100% por, no mínimo, 10 minutos (para atingir PaO2 > 200mmHg e PaCO2
entre 35 e 45mmHg)  instalar oxímetro digital e colher gasometria arterial inicial  desconectar
VM e estabelecer um fluxo contínuo de O2 por um cateter intratraqueal (6L/min) ou tubo T
(12L/min) ou CPAP (até 12L/min + até 10cmH2O)  Observar presença de qualquer movimento
respiratório por 8-10 minutos ou prever a elevação da PaCO2 de 5mmHg/min para estimar o tempo
de desconexão necessário  Coleta de nova gasometria arterial  reconectar VM

168
  Deve comprovar a ausência de movimentos respiratórios na presença de hipercapnia (PaCO 2 >
55mmHg)
o Exame complementar que comprove a ausência de atividade encefálica | Deve comprovar uma das
condições:
 Ausência de perfusão sanguínea encefálica OU
 Ausência de atividade metabólica encefálica OU
 Ausência de atividade elétrica encefálica
 Intervalo entre exames:
o Dos 7 dias completos (RNT) até 2 meses incompletos: 24 horas
o De 2 a 24 meses incompletos: 12 horas
o Acima de 2 anos: 1 hora
o “Na presença de alterações morfológicas ou orgânicas, congênitas ou adquiridas, que impossibilitam a
avaliação bilateral dos reflexos fotomotor, córneo-palpebral, oculocefálico ou vestíbulo-calórico, sendo
possível o exame em um dos lados e constatada ausência de reflexos do lado sem alterações
morfológicas, orgânicas, congênitas ou adquiridas, dar-se-á prosseguimento às demais etapas para
determinação de morte encefálica”.

PARALISIA CEREBRAL

 Forma espástica: presença de tônus elevado (aumento dos reflexos miotáticos, clônus, sinal de Babinski) |
Ocasionado por uma lesão no sistema piramidal
o Tetraparética (dupla hemiparesia): forma mais grave | Paciente não sustenta a cabeça, não rola, senta ou
anda na idade esperada | Deficiência intelectual e convulsões | Aumento do tônus e espasticidade nas 4
extremidades, diminuição da movimentação espontânea, reflexos vivos e resposta plantar em extensão.
o Hemiparética: apenas um dos lados do corpo é acometido | Acometimento dos braços é mais comum do
que o das pernas | Membro superior fica em flexão de cotovelo e punho | membro inferior em extensão
do joelho e pé em equinovaro, com retração do tendão de Aquiles | Marcha atrasada até 18-24 meses |
lado par ético: hiperreflexia, hipertonia, clono e sinal de Babinski
o Diparética (“paraplegia”): fraqueza nos MMII e relativa normalidade da força nos MMSS | Atraso nas etapas
de sentar e engatinhar | por volta de 1 ano, ao colocar a criança em pé, ocorre “entesouramento”(MMII se
estendem + adução) | marcha de modo digitígrado (na ponta dos pés) e com cruzamento de uma perna à
frente da outra por hipertonia da musculatura adutora das coxas (marcha da síndrome de Little) |
Prognóstico intelectual excelente
 Forma discinética (ou extrapiramidal): hipotonia, com controle de cabeça ruim, aumento do tono apendicular
com desenvolvimento de rigidez e distonia | postura de opistótono | fala é muito difícil (quando adquirida:
diástrica e de difícil compreensão) | Disacusia é bastante frequente | pode ocorrer distúrbios de deglutição |
se adquirir marcha: aspecto grotesco pelos movimentos atetoides | estreitamente relacionada aos casos de
icterícia neonatal grave não tratada (Kernicterus) e casos de asfixia perinatal
 Forma atáxica: incoordenação estática e cinética | Marcha ebriosa e com base alargada (atáxica) | instabilidade
estativa | dismetria | disdiadococinesia (incapacidade de realizar movimentos alternados) | tremores de
intenção | nistagmo | fala disártrica ou escandida.

TRATAMENTO

 Terapias de reabilitação: fisioterapia | fonoaudiologia | terapia ocupacional | psicologia | pedagogia

 Órteses para mãos e pés (diminuir retrações tendíneas e deformidades osteoarticulares)
 Medicações para tratar a espasticidade: benzodiazepínicos | baclofeno e tizadina | dantrolene sódico |
clonidina | toxina botulínica (injeta em determinados agrupamentos musculares para reduzir hipertonia |
injetada nas glândulas salivares para reduzir a sialorreia)
 Anticonvulsivantes para controle da epilepsia (se presente)

PARASSONIAS

DEFINIÇÃO

169
 Comportamentos episódicos anormais que invadem o sono. Estágio intermediário entre o sono e a vigília.
 Devem ser diferenciados dos distúrbios de movimento relacionados ao sono (movimentos simples e
estereotipados)
 Podem mimetizar crises convulsivas noturnas

AVALIAÇÃO CLÍNICA – PERGUNTAS IMPORTANTES

 Criança está acordada ou dormindo durante o episódio?

 Horário que os episódios costumam ocorrer
 Descrição dos comportamentos, movimentos e sintomas manifestados (idealmente, vídeo mostrando)
 Intervenção dos cuidadores ameniza ou exacerba os sintomas?
 Criança sai ou permanece na cama?
 Criança lembra do evento?
 Os sintomas ocorrem em sonecas?
 Criança tem sintomas acordado?

PARASSONIAS DO SONO NREM (TRANSTORNOS DO DESPERTAR)

 Características em comum
o Ocorre nas primeiras horas de sono (transição de ondas lentas para estágios superficiais ou vigília)
o Duração de até 30-40 minutos
o Criança pode parecer estar acordada, com olhos abertos
o Criança evita o conforto dos pais
o Difícil acordá-la nos episódios | Quando acordam, estão confusas
o Não se lembram do evento no dia seguinte
o Tendem a desaparecer na adolescência (pode permanecer até a vida adulta)
o Não são secundárias a distúrbios neurológicos ou psiquiátricos
 Critérios diagnósticos
o A: Episódios recorrentes de despertares parciais
o B: Ausência de resposta (ou resposta inapropriada) aos esforços de intervenção ou redirecionamento da
pessoa durante o sono
o C: Ausência de associação cognitiva ou ideação do sonho
o D: Amnésia completa ou parcial dos episódios
o E: O distúrbio não é melhor explicado por outra doença do sono, alteração mental, medicação ou uso de
substância.
 Obs:
o Os eventos geralmente ocorrem no primeiro terço do maior período de sono
o O indivíduo pode ficar confuso ou desorientado por vários minutos após o episódio

DESPERTAR CONFUSIONAL

 Criança senta na cama, chora, fica desorientada e confusa

 Espontâneo ou após despertar forçado
 Permanece sentado na cama
 Critérios diagnósticos
o A: O transtorno preenche os critérios para transtorno do despertar
o B: O episódio é caracterizado por confusão mental ou comportamento confuso que ocorre enquanto o
paciente está na cama
o C: Há ausência de terror ou deambulação fora da cama

TERROR NOTURNO

 Criança senta na cama, grita, chora, se agita, fica desorientada

 Quanto mais os pais interferem, mais intensos ficam os sintomas

170
 Entre 4 e 12 anos
 Acompanhado de rubor facial, taquicardia, sudorese
 Pode coexistir com sonambulismo
 Critérios diagnósticos
o A: O transtorno preenche os critérios para transtorno do despertar
o B: Os despertares são caracterizados por episódios abruptos de terror, tipicamente começando com uma
vocalização alarmante como um grito
o C: Há um intenso medo e sinais de despertar autonômico, incluindo midríase, taquicardia, taquipneia e
diaforese durante o episódio.

SONAMBULISMO

 Pode iniciar com um despertar confusional ou abruptamente do sono

 Sai da cama
 Mantém os olhos abertos, marcha desajeitada, pode responder a perguntas com respostas sem sentido
 Idade média de início: 8-12 anos
 Benigno, mas pode levar a lesões graves
 Critérios diagnósticos
o A: O transtorno preenche os critérios para transtorno do despertar
o B: Os despertares são associados a deambulação ou outros movimentos complexos fora da cama.

PARASSONIAS DO SONO REM

TRANSTORNO DE PESADELOS

 Presença recorrente e estendida de sonhos disfóricos, bem lembrados

 Usualmente levam ao despertar. Podem ter medo de dormir novamente e buscam conforto dos pais
 Conteúdo está relacionado ao desenvolvimento
 Critérios diagnósticos
o A: Episódios recorrentes de sonhos extensos, extremamente disfóricos e bem lembrados, que usualmente
envolvem ameaças a sobrevivência, segurança ou integridade física
o B: Ao despertar do sonho disfórico, a pessoa rapidamente se torna orientada e alerta
o C: A experiência do sonho causa estresse clinicamente significante ou prejuízo social, ocupacional ou em
outra importante área de funcionamento, como indicado pela presença de pelo menos 1 dos abaixo:
 Distúrbio de humor
 Resistência ao sono
 Prejuízo cognitivo
 Impacto negativo no funcionamento familiar ou no cuidador
 Problemas comportamentais
 Sonolência diurna
 Fadiga ou baixa energia
 Função ocupacional ou educacional prejudicada
 Função interpessoal/social prejudicada

TRANSTORNO COMPORTAMENTAL DO SONO REM

 Perda da atonia muscular durante o sono REM – raro em crianças

 Vivencia sonhos usualmente violentos – chutes e socos dormindo

PARALISIA ISOLADA E RECORRENTE DO SONO REM

 Inabilidade de movimentar-se voluntariamente ao início do sono ou ao despertar. Pode estar associado a

alucinações ou a sensação de presença de estranhos
 Intrusão da atonia do sono REM na vigília

171
TRANSTORNO DO DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE (TDAH)

DIAGNÓSTICO

DSM-V

A. Um padrão persistente de desatenção e/ou hiperatividade-impulsividade que interfere com o funcionamento

ou desenvolvimento. Em ambos os domínios, seis (ou mais) dos seguintes sintomas devem persistir por pelo
menos 6 meses, em um grau que é inconsistente com o nível de desenvolvimento, e tem um impacto negativo
diretamente sobre as atividades sociais e acadêmicas/profissionais. Para adolescentes e adultos mais velhos
(17 anos ou mais), pelo menos 5 sintomas são obrigatórios:
1. Desatenção
a. Muitas vezes, deixa de prestar atenção a detalhes ou comete erros por descuido na escola, no trabalho
ou durante outras atividades
b. Muitas vezes tem dificuldade em manter a atenção em tarefas ou atividades lúdicas (por exemplo,
tem dificuldade em permanecer focado durante as palestras, conversas ou leitura longa)
c. Muitas vezes parece não escutar quando lhe dirigem a palavra (por exemplo, a mente parece divagar,
mesmo na ausência de qualquer distração óbvia)
d. Muitas vezes não segue instruções e não termina tarefas domésticas, escolares ou no local de trabalho
(por exemplo, começa tarefas, mas rapidamente perde o foco e é facilmente desviado)
e. Muitas vezes tem dificuldade para organizar tarefas e atividades (por exemplo, dificuldades no
gerenciamento de tarefas sequenciais, dificuldade em manter os materiais e os pertences em ordem,
é desorganizado no trabalho, tem má administração do tempo, não cumpre prazos)
f. Muitas vezes evita, não gosta ou está relutante em envolver-se em tarefas que exijam esforço mental
constante (por exemplo, trabalhos escolares ou trabalhos de casa ou, para os adolescentes mais velhos
e adultos: elaboração de relatórios, preenchimento de formulários, etc).
g. Muitas vezes perde coisas necessárias para tarefas ou atividades (por exemplo, materiais escolares,
lápis, livros, ferramentas, carteiras, chaves, documentos, óculos, telefones móveis)
h. É facilmente distraído por estímulos externos
i. É muitas vezes esquecido em atividades diárias (por exemplo, fazer tarefas escolares | adolescentes
e adultos mais velhos: retornar chamadas, pagar contas, manter compromissos)
2. Hiperatividade-impulsividade
a. Frequentemente agita as mãos ou os pés ou se remexe na cadeira
b. Muitas vezes levanta-se ou sai do lugar em situações em que se espera que fique sentado (por exemplo,
deixa o seu lugar na sala de aula, no escritório ou outro local de trabalho, ou em outras situações que
exigem que se permaneça no local)
c. Muitas vezes, corre ou escala em situações em que isso é inadequado (em adolescentes ou adultos,
esse sintoma pode ser limitado a sentir-se inquieto)
d. Muitas vezes, é incapaz de jogar ou participar em atividades de lazer calmamente
e. Não para ou frequentemente está a “mil por hora”(por exemplo, não é capaz de permanecer ou fica
desconfortável em situações de tempo prolongado, como em restaurantes e reuniões)
f. Muitas vezes fala em excesso
g. Muitas vezes deixa escapar uma resposta antes da pergunta a ser concluída (por exemplo, completa
frases das pessoas | não pode esperar por sua vez nas conversas)
h. Muitas vezes tem dificuldade em esperar a sua vez (por exemplo, esperar em fila)
i. Frequentemente interrompe ou se intromete (por exemplo, intrometer-se em conversas, jogos ou
atividades, começa a usar as coisas dos outros sem pedir ou receber permissão).
B. Vários sintomas de desatenção e/ou hiperatividade-impulsividade devem estar presentes antes dos 12 anos de
idade
C. Vários sintomas de desatenção e/ou hiperatividade-impusividade devem estar presenter em dois ou mais
contextos (por exemplo, em casa, na escola ou trabalho, com os amigos ou familiares | em outras atividades)
D. Há uma clara evidência de que os sintomas interferem ou reduzem a qualidade do funcionamento social,
acadêmico ou ocupacional

172
 E. Os sintomas não ocorrem exclusivamente durante o curso da esquizofrenia ou outro transtorno psicótico, e não
são melhor explicados por outro transtorno mental (por exemplo, transtorno de humor, transtorno de
ansiedade, transtorno dissociativo, transtorno de personalidade).

TRIAGEM (SNAP-IV)

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

 Metilfenidato (Ritalina®, Concerta®)

o Metilfenidato – 5 a 60mg/dia (0,5 a 1mg/kg) – Duração do efeito: 3-4h
o Metilfenidato LA – 20 a 60mg/dia – Duração do efeito: 6-8h
o Metilfenidato OROS – 18 a 72mg/dia – Duração do efeito: 10-12h
 Anfetaminas (Aderall®, Venvanse®)

173
 o Lisdexanfetamina – 30 a 70mg/dia – Duração do efeito: 10-12h
 Atomoxetina (Strattera®) – 0,5 a 1,4mg/kg/dia – Duração do efeito: 10-12h
 Imipramina (antidepressivo tricíclico) – 1 a 3mg/kg/dia – Duração do efeito: 12-24h
 Bupropiona – 3 a 6mg/kg/dia (máx 300mg) – Duração do efeito: 20h
 Agonista alfa-adrenérgico (Clonidina) – 0,05mg/kg/dia – Duração do efeito: 5-25h

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA)

DIAGNÓSTICO

SINAIS DE ALERTA

 Ausência de vocalização aos 6 meses de idade

 Ausência de balbucio de sílabas com consoantes aos 12 meses de idade
 Ausência de comunicação por gestos aos 12 meses de idade
 Fala não inclui palavras simples, além de “mama” e “papa” ditas espontaneamente aos 16 meses de idade
 Fala não inclui frases de duas palaras aos 24 meses de idade ou de três ou mais palavras aos 36 meses de idade
 Regressão ou estagnação dos marcos do desenvolvimento a partir da perda de habilidades da comunicação
verbal e não verbal.

DSM-V
A. Déficits persistentes na comunicação social e na interação social em múltiplos contextos, conforme manifestado
pelo que se segue, atualmente ou por história prévia (os exemplos são apenas ilustrativos, e não exaustivos):
1. Déficit na reciprocidade socioemocional, variando, por exemplo, de abordagem social anormal e
dificuldade para estabelecer uma conversa normal a compartilhamento reduzido de interesses, emoções
ou afeto, e dificuldade para iniciar ou responder a interações sociais.
2. Deficit nos comportamentos comunicativos não verbais usados para interação social, variando, por
exemplo, de comunicação verbal e não verbal pouco integrada à normalidade no contato visual e
linguagem corporal, ou déficit na compreensão e no uso de gestos a ausência total de expressões faciais
e comunicação não verbal.
3. Déficit para desenvolver, manter e compreender relacionamentos, variando, por exemplo, de dificuldade
em ajustar o comportamento para se adequar a contextos sociais diversos a dificuldade em compartilhar
brincadeiras imaginativas, ou em fazer amigos a ausência de interesses por pares.
B. Padrões restritivos e repetitivos de comportamento, interesses ou atividades, conforme manifestado por pelo
menos dois dos seguintes, atualmente ou por história prévia (os exemplos são apenas ilustrativos, e não
exaustivos):
1. Movimentos motores, uso de objetos ou fala estereotipados ou repetitivos (por exemplo, estereotipias
motoras simples, alinhar brinquedos ou girar objetos, ecolalia, frases idiossincráticas)
2. Insistência nas mesmas coisas, adesão inflexível a rotinas ou padrões ritualizados de comportamento
verbal ou não verbal (como sofrimento extremo em relação a pequenas mudanças, dificuldade com
transições, padrões rígidos de pensamento, rituais de saudação, necessidade de fazer o mesmo caminho
ou ingerir os mesmos alimentos diariamente).
3. Interesses fixos e altamente restritos que são anormais em intensidade ou foco (por exemplo, forte apego
a, ou preocupação com objetos incomuns, interesses excessivamente circunscritos ou perseverativos)
4. Hiper ou hiporreatividade a estímulos sensoriais ou interesse incomum por aspectos sensoriais do
ambiente (como indiferença aparente a dor/temperatura, reação contrária a sons ou texturas
específicas, cheirar ou tocar objetos de forma excessiva, fascinação visual por luzes ou movimento).
C. Os sintomas devem estar presentes precocemente no período do desenvolvimento, mas podem não se tornar
plenamente manifestos até que as demandas sociais excedam as capacidades limitadas ou podem ser
mascarados por estratégias aprendidas mais tarde na vida. Esses sinais causam prejuízo clinicamente
significativo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo no
presente, e não são melhor explicados por prejuízos da inteligência ou por atraso global do desenvolvimento

174
 D. Os sintomas causam prejuízo clinicamente significativo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas
importantes da vida do indivíduo no presente.
E. Esses distúrbios não são mais bem explicados por deficiência cognitiva ou atraso global do desenvolvimento.

TESTES DE TRIAGEM (RECOMENDADO PARA TODA CRIANÇA ENTRE 18 E 24 MESES DE IDADE)

 Childhood Austism Rating Scale (CARS)

 Austism Behavior Checklist (ABC)
 Escala de Observação para Diagnóstico do Autismo
 Modified Checklist for Autism in Toddlers (M-CHAT): Pedir aos pais para responder às perguntas abaixo para a
criança. Se comportamento foi observado algumas vezes (por exemplo, uma ou duas vezes), mas a criança não
o faz habitualmente, responder como NÃO:

175
CLASSIFICAÇÃO

 Interação/Comunicação social
o Nível 1: prejuízo notado sem suporte | Dificuldade em iniciar interações sociais respostas atípicas ou não
sucedidas para abertura social | Interesse diminuído nas interações sociais | falência na conversação |
Tentativas de fazer amigos de forma estranha e malsucedida.
o Nível 2: déficit marcados na conversação | prejuízos aparentes mesmo com suporte | iniciação limitada
nas interações sociais | resposta anormal/reduzida a aberturas sociais
o Nível 3: prejuízos graves no funcionamento | iniciação de interações sociais muito limitadas | resposta
mínima a aberturas sociais
 Comportamento restritivo/repetitivo
o Nível 1: comportamento interfere significativamente com a função | dificuldade para trocar de atividades
| independência limitada por problemas com organização e planejamento
o Nível 2: comportamentos suficientemente frequentes, sendo óbvios para observadores casuais |
comportamento interfere com função numa grande variedade de ambientes | aflição e/ou dificuldade para
mudar o foco ou ação.
o Nível 3: comportamento interfere marcadamente com função em todas as esferas | dificuldade extrema
de lidar com mudanças | grande aflição/dificuldade de mudar o foco ou ação

SÍNDROME DE GUILLAIN-BARRÉ

 Polirradiculoneuropatia inflamatória aguda | Doença desmielinizante | Ocorre após processos infecciosos (1-3
semanas) nos quais há formação de anticorpos com reação cruzada contra estruturas da membrana do nervo
periférico

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

 Quadro clínico clássico = redução de força nas pernas (paraparesia) que vai subindo para a musculatura proximal
dos membros inferiores e que podem surgir quedas e dificuldades para deambular
 Fraqueza muscular ascendente, progressiva, simétrica, flácida e arreflexa.
 Redução (ou abolição) dos reflexos e redução do tônus muscular, bilateralmente (raramente, pode ser
assimétrico)
 Evolução é progressiva
 Atenção! Síndrome de Miller-Fischer (variante da SGB) = oftalmoplegia + ataxia + arreflexia generalizada, com
posterior disfagia, disfonia e debilidade da musculatura de tronco e membros.
 Pode evoluir com fraqueza da musculatura respiratória = principal causa de morte.
 Pode haver alteração sensitiva: formigamento

DIAGNÓSTICO

 Análise do líquor: aumento das proteínas (> 45mg/dl) com citologia normal (< 10 células, mononuclear) 
alteração surge geralmente após 1 semana.
o Paciente HIV positivo: pode haver hiperproteinorraquia com aumento da celularidade.
 Eletroneuromiografia: polirradiculoneuropatia com padrão desmielinizante, diminuição da velocidade de
condução nervosa e bloqueio de condução.

TRATAMENTO

 Imunoglobulina Humana EV 0,4g/kg durante 5 dias (total de 2g/kg)

o Principais efeitos colaterais: reações alérgicas cutâneas, cefaleia, vômitos, meningite asséptica,
papiledema e proteinúria (IRA)
 Alternativa: Plasmaférese = troca do volume plasmático em um total de 250ml/kg, dividida em 5 dias alternados
(troca dos autoanticorpos circulantes)

176
 o Riscos: passagem do CVC, hipotensão, arritmia cardíaca, reação alérgica à reposição de albumina,
hipocalcemia, anemia e trombocitopenia.
 Local ideal para monitorização = UTI
 Controle da dor neuropática
 No geral, doença é autolimitada

SÍNDROME DE WEST (SÍNDROME DOS ESPASMOS INFANTIS)

 Idade de início: primeiro ano de vida | Pico entre 4 e 7 meses de vida

 Tríade clássica: espasmos infantis + atraso ou involução do DNPM + padrão de hipsarritmia (ritmo caótico, com
acentuada desorganização da atividade elétrica) no EEG
 Tratamento: ACTH IM em dose baixa ou Prednisolona VO em dose elevada
o Se espasmos decorrentes de esclerose tuberosa: Vigabatrina
 Prognóstico: quanto mais tardio o início do tratamento, pior o prognóstico.

177
178
ONCOLOGIA

EMERGÊNCIAS ONCOLÓGICAS

SÍNDROME DA VEIA CAVA SUPERIOR | SÍNDROME MEDIASTINAL SUPERIOR

 Conjunto de sinais e sintomas decorrentes de compressão, obstrução ou trombose da veia cava superior
 Sinais e sintomas: dispneia | tosse | disfagia | ortopneia | rouquidão
o Ansiedade | edema e pletora de face e pescoço | cefaleia | tontura | letargia | confusão mental | síncope
| visão distorcida | dor torácica
o Sintomas são agravados pela posição supina ou quando colocado na posição fetal para punção lombar
 Diagnóstico: história clínica + exame físico
o Rx de tórax com massa em mediastino
o Hemograma completo: anemia, trombocitopenia, leucopenia, leucocitose, neutropenia ou presença de
blastos
o Aspirado/biópsia da medula óssea: blastos leucêmicos ou infiltração medular
o Bioquímica: elevações séricas da ureia, ácido úrico e desidrogenase lática
o Alfafetoproteína e gonadotrofina coriônica elevadas
 Tratamento
o Tradicional: radioterapia
o Se piora dos sintomas por conta do edema: Metilprednisolona EV 1mg/kg/dose de 6/6h
o Evitar procedimentos mais invasivos que necessitem de sedação (ex: IOT)
o Manter a criança sentada, em decúbito lateral esquerdo
o Infusão EV em MMSS é contraindicada

HIPERLEUCOCITOSE

 Presença de leucócitos no sangue periférico > 100.000/mm3 | LMA > 200.000/mm3 | LLA e LMC > 300.000/mm3.
 Sinais e sintomas: geralmente assintomático | Pode ocorrer alteração de consciência, cefaleia, visão turva,
convulsões, coma, sintomas de AVC, papiledema, priapismo e dactilite
 Avaliação laboratorial: hemograma, DHL, eletrólitos, ácido úrico, função renal e coagulograma
 Tratamento
o Hidratação EV 3L/m2/dia
o Alopurinol 250-500mg/m2/dia VO (Máx 800mg)
o Se plaquetas < 200.000/mm3 = concentrado de plaquetas
o Evitar concentrado de hemácias se paciente hemodinamicamente estável (aumento de viscosidade
sanguínea)

SÍNDROME DE LISE TUMORAL

 Anormalidades metabólicas resultantes da morte de células tumorais e da liberação de seu conteúdo na circulação
 Tríade clássica: hiperuricemia, hiperfosfatemia e hiperpotassemia
 Manifestações geralmente aparecem em 12 a 72 horas após o início da terapia citotóxica
 Sinais e sintomas: dor abdominal, sensação de plenitude, dor lombar, náusea, vômitos, diarreia, desidratação,
tetania, insuficiência cardíaca, disritmias cardíacas, letargia, hematúria, convulsões, alterações do nível de
consciência e possível morte súbita.
 Diagnóstico:
o Atenção à PA, ritmo e FC, presença de massa abdominal e de efusões pleurais, ascite, sinais de
compressão de VCS ou de síndrome mediastinal superior e sinais de anoxia cerebral
o Hemograma, DHL, eletrólitos, ácido úrico, função renal, albumina sérica e parcial de urina
 Tratamento
o Hidratação 3L/m2/dia
o Se redução do fluxo urinário (< 60ml/m2/hora ou < 1ml/kg/h): furosemida EV 0,5-1mg/kg

179
COMPRESSÃO DA MEDULA ESPINHAL

 Sinais e sintomas: dor nas costas que não alivia quando o paciente está em decúbito dorsal | fraqueza,
anormalidades sensoriais e/ou motoras, alterações esfincterianas.
 Diagnóstico: história clínica e exame físico, com atenção especial ao exame neurológico
 Tratamento
o Dexametasona 1-2mg/kg, seguida de 0,25-0,5mg/kg/h de 6/6h

NEUTROPENIA FEBRIL
 Internação hospitalar, coleta de culturas e ATB empírico
 Definição: febre (Taxilar > 38ºC ou dois picos de 37,8oC em 24h) + Neutropenia: < 500células/mm³ ou 500-1000
células/mm³ com tendência à queda.

AVALIAÇÃO INICIAL
 Início da febre e data da última quimioterapia (estimar duração da neutropenia)
 Exame físico minucioso
 HMG, TGO, TGP, eletrólitos, ureia e creatinina  realizados a cada 3 dias de ATB
 PCR, VHS e calcitonina
 Colher culturas
 Rx de tórax

ALTO RISCO PARA NEUTROPENIA FEBRIL

 Doença onco-hematológica
 Temperatura > 39ºC
 Monócitos < 100/mm³
 Rx de tórax alterada
 PCR > 90mg/dl
 Hipotensão arterial
 Plaquetas < 50mil/mm³
 Intervalo entre o término do último ciclo de QT e o início da febre < 7 dias.

CONDUTA E TRATAMENTO
 Se instabilidade hemodinâmica
o Coleta de hemocultura
o SF 0,9% 20ml/kg aberto
o ATB de largo espectro:
 Piperacilina + Tazobactam 300mg/kg/dia 8/8h
 Meropenem 120mg/kg/dia 8/8h + Vancomicina 40mg/kg/dia 6/6h
 Se estabilidade hemodinâmica
o Procurar foco da infecção pela história clínica + exame físico
o Rx de tórax | US abdominal | coleta de material de escarro, urina e fezes | Hemocultura de sangue periférico
e de cateter
 Pacientes portadores de Febre de Origem Indeterminada, sem foco, sem cateter e com Rx de tórax normal: soro
de manutenção durante as primeiras 24 horas.
o Coletar hemocultura
o Iniciar Piperacilina + Tazobactam 300mg/kg/dia 8/8h OU
o Cefepime 50mg/kg/dose 8/8h

180
181
PNEUMOLOGIA

ASMA

MEDICAÇÕES

Β2 DE CURTA DURAÇÃO:
 Fenoterol (Berotec®)
o Nebulização (5mg/ml): 0,07-0,15mg/kg a cada 20 minutos por 3 vezes (máx: 5mg = 1ml)  1 gota = 0,25mg
/ Mín: 1 gota a cada 3kg / Máx: 1 gota a cada 1,5kg
o Spray (100mcg/jato): 1 jato a cada 2-3kg a cada 20 minutos por 3x (máx:10 jatos)
 Salbutamol (Aerolin®)
o Nebulização (5mg/ml): 0,07-0,15mg/kg a cada 20 minutos por 3 vezes (máx: 5mg = 1ml) / 1 gota a cada 3kg
o Spray (100mcg/jato): 2-6 jatos a cada 20 minutos por 3x (GINA 2017)
o Injetável (0,5mg/ml):
 Bolus: 15-20mcg/kg em 10 a 15 minutos
 Infusão contínua: 0,5-1mcg/kg/min (máx: 8-15mcg/kg/min)

BROMETO DE IPRATRÓPIO (ATROVENT®)

 Nebulização (0,25mg/ml)
o < 10kg: 0,125mg (0,5ml = 10 gotas) a cada 20min 3x
o > 10kg: 0,250mg (1ml = 20 gotas) a cada 20min 3x
 Spray (0,02mg/jato)
o < 5 anos: 2 jatos a cada 20min 3x
o > 5 anos: 4 jatos a cada 20min 3x

CORTICOSTEROIDES
 Prednisolona (3mg/ml): 1-2mg/kg/dia – máx: 60mg
 Hidrocortisona (50mg/ml + 2ml de diluente) – máx 250mg
o Ataque: 4-8mg/kg EV
o Manutenção: 1-2mg/kg/dose 4-6h
 Metilprednisolona (40mg/ml) – máx: 60mg
o Ataque: 2mg/kg/dose
o Manutenção: 0,5-1mg/kg/dose EV 6/6h

SULFATO DE MAGNÉSIO 10% (1ML = 100MG)

 50 a 100mg/kg/dose (máx 2g) – 1ml = 100mg
𝑃𝑒𝑠𝑜 𝑥 𝐷𝑜𝑠𝑒
 = 𝑚𝑙
𝐴𝑝𝑟𝑒𝑠𝑒𝑛𝑡𝑎çã𝑜 (100)
 Diluir com SG 40ml e correr em 40 min
 Pode fazer inalação com β2 junto
 Monitorar PA
 Se não responder, não repetir.

TERBUTALINA (0,5MG/ML)
 Ataque: 10mcg/kg
𝑃𝑒𝑠𝑜 𝑥 𝐷𝑜𝑠𝑒
 𝐴𝑝𝑟𝑒𝑠𝑒𝑛𝑡𝑎çã𝑜 (500)
= 𝑚𝑙
 Diluir sempre SG 5% (30-50ml) e correr em 30-50 minutos
 Manutenção: 0,2-0,6mcg/kg/min

182
 𝑃𝑒𝑠𝑜 𝑥 𝐷𝑜𝑠𝑒 𝑋 1,44
 = 𝑚𝑙
𝐴𝑝𝑟𝑒𝑠𝑒𝑛𝑡𝑎çã𝑜 (0,5)
 Diluir em SG para 12, 24 ou 72h

BECLOMETASONA (50MCG/JATO)
 Dose: 2 jatos 12/12h

DILUIÇÃO EM BIC
 4,8ml  0,2ml/h
 7,2ml  0,3ml/h
 12ml 0,5ml/h
 24ml  1ml/h
 48ml  2ml/h

CLASSIFICAÇÃO DA CRISE (< 5 ANOS)

Sintomas Moderada Grave

Alteração consciência Não Agitado, confuso

Sat O2 > 95% < 92%

Fala Sentenças Palavras

FC < 100 0 a 3 anos: > 200

4 a 5 anos: > 180

Cianose Ausente +/-

Chiado Variável Silencioso

BRONQUIOLITE

 Idade: 0 a 2 anos
 Início agudo de coriza, tosse, espirro – precedidos ou não de febre
 Taquipneia com ou sem insuficiência
 Sinais de obstrução de vias aéreas inferiores com sibilos e expiração prolongada

TRATAMENTO
 Oxigenioterapia: manter saturação de O2 > 92%
 Hidratação
 Broncodilatadores: teste terapêutico – 1 gota/kg
 Hipertônica (1:6)
o NaCl 20% ---------- 0,5ml
Água destilada ---- 3ml
o NaCl 20% ---------- 0,7ml
Água destilada ---- 4,3ml
o NaCl 20% ---------- 1,5ml
Água destilada ---- 8,5ml

CÁLCULO DE TENDA DE O 2
𝑉𝑜𝑙𝑢𝑚𝑒 𝑑𝑒 𝑎𝑟 𝑐𝑜𝑚𝑝𝑟𝑖𝑚𝑖𝑑𝑜+𝑉𝑜𝑙𝑢𝑚𝑒 𝑑𝑒 𝑜𝑥𝑖𝑔ê𝑛𝑖𝑜
 𝐹𝑖𝑂2 = 𝑉𝑜𝑙𝑢𝑚𝑒 𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙
o Volume de ar comprimido =21% ou 0,21

183
 o Volume de oxigênio: 100% ou 0,1
o Volume total (tendas no Santa Marcelina): 14 litros
𝑣𝑜𝑙𝑢𝑚𝑒 × 0,21+𝑣𝑜𝑙𝑢𝑚𝑒 𝑥 1,0
o 𝐹𝑖𝑂2 = 14
 Obs.: FiO2 60% = 7 litros de ar comprimido e 7 litros de oxigênio.

LARINGITE

ESCORE DE GRAVIDADE (SBP)

Sinal 0 1 2 3

Estridor Ausente Com agitação Leve em repouso Grave em repouso

Retração Ausente Leve Moderada Grave

Entrada de ar Normal Normal Diminuida Muito diminuída

Cor Normal Normal Cianótica com agitação Cianótica em repouso

Nível de consciência Normal Agitação sob estímulo Agitação Letárgico

LEVE (< 6)

 Inalação com Budesonida 0,25mg/ml - 1ml

MODERADA (7-8) | GRAVE (>8)

 Adrenalina (1:1000) – 0,5ml para cada 1-2kg (máx 5ml)  manter em observação por 6 horas
 Dexametasona (10mg/2,5ml): 0,15 a 0,6mg/kg (máx 10mg)

PARA CASA
 Prednisolona 2mg/kg/dia VO por 3d OU Budesonida inalatória 2mg/dose de 12/12h por 5 dias

184
185
PUERICULTURA

ADOLESCENTE

ESTÁGIOS DE TANNER

SEXO FEMININO

Mamas Pelos

•M1: mamas pré-adolescentes •P1: ausência de pelos pubianos

•M2: broto mamário, com pequena •P2: crescimento esparso de pelos finos,
elevação de mama e da papila e aumento discretamente pigmentados, lisos ou
do diâmetro da aréola discretamente encaracolados ao longo
•M3: crescimento da mama e da aréola dos grandes lábios
parecendo uma pequena mama adulta. •P3: pelos mais escuros, mais espessos e
Não há separação dos contornos da mais encaracolados, distruibuindo-se na
mama e da aréola sínfise púbica
•M4: crescimento e projeção da aréola e •P4: pelos do tipo adulto, porém não
da papila, formando uma elevação acima atingindo a superfície interna das coxas
do corpo da mama •P5: pelos adultos em tipo e quantidade,
•M5: estádio adulto, com projeção apenas atingindo a superfície interna da coxa
da papila

SEXO MASCULINO

186
 Genital Pelos

•G1: Pênis, testiculo e escroto de •P1: pelos pubianos ausentes

aparência e tamanhos infantis •P2: crescimento esparso de pelos finos,
•G2: início de aumento de testículos e discretamente pigmentados, lisos ou
escroto, cuja pele se torna mais fina e pouco encaracolados, ao longo da base
mais avermelhada, não há aumento do do pênis
pênis •P3: pelos mais pigmentados, mais
•G3: continua o crescimento escrotal e o espessos e mais encaracolados em
pênis aumenta principalmente em pequena quantidade na sínfise púbica
comprimento •P4: pelos com características adultas,
•G4: continua o crescimento de testículos porém não atingindo a superfície interna
e escroto. Há aumento do pênis em das coxas
comprimento e m diâmetro tornando-se •P5: adulto
a glande evidente
•G5: adulto

TRÊS FASES DISTINTAS

PRECOCE (ENTRE 10 E 13 ANOS)

 Estágio de Tanner: 1-2

 Desenvolvimento puberal
o Meninas: caracteres secundários (mama, pelos pubianos, pelos axilares)
o Meninos: caracteres sexuais secundários (aumento do testículo e desenvolvimento genital)
 Cognição e moral: operações concretas | Egocentrismo | Incapaz de perceber os resultados de suas ações em
longo prazo | Segue regras para evitar a punição
 Identidade: preocupação com as modificações corporais | Autoconsciência sobre aparência e atração
 Família: necessidade de privacidade | Exploração dos limites de dependência/independência
 Colegas: formam pares de afinidade do mesmo sexo
 Sexualidade: aumento do interesse pela anatomia sexual | ansiedade e questionamentos sobre as mudanças
puberais | capacidade limitada de intimidade

MÉDIA (ENTRE 14 E 17 ANOS)

 Estágio de Tanner: 3-5

 Desenvolvimento puberal
o Meninas: pico da velocidade de crescimento (Tanner 2-3) | Menarca (Tanner 3-4)
o Meninos: estirão de crescimento (Tanner 4) | Polução/ejaculações noturnas | Pelos faciais e
corporais | Mudanças vocais
 Cognição e moral: operações formais: início do pensamento abstrato | pode perceber as implicações
futuras de suas ações, mas não aplica a sua tomada de decisão | grandes emoções determinam a tomada de
decisões | Senso de invulnerabilidade | Habilidade crescente de ver outras perspectivas
 Identidade: preocupação com atratividade | aumento da introspecção
 Família: conflitos além do controle | luta por independência e autonomia | aumento da separação dos pais
 Colegas: Intenso envolvimento em grupos | Preocupação com a cultura do grupo | Conformidade
 Sexualidade: testagem da capacidade de atrair os parceiros | Início dos relacionamentos e atividade sexual
| Questionamentos sobre a orientação sexual

TARDIA (18-21 ANOS)

 Estágio de Tanner: 5
 Desenvolvimento puberal: maturação sexual desacelera | aumento de massa muscular em meninos

187
  Cognição e moral: futuro com senso de perspectiva | Idealismo | Capaz de pensar em coisas
independentemente | Melhora do comportamento impulsivo | Melhora da avaliação risco versus benefício |
Capaz de distinguir lei de moralidade
 Identidade: imagem corporal mais estável | a atratividade ainda pode ser uma preocupação
 Família: separação física e emocional da família | aumento da autonomia | Relação “adulta” com os pais
 Colegas: Grupos e valores do grupo diminuem de importância
 Sexualidade: foco na intimidade e formação de relações estáveis | planejamento do futuro e compromisso

AUTONOMIA, PRIVACIDADE E CONFIDENCIALIDADE

Quebra do sigilo Manutenção do sigilo

Presença de qualquer tipo de violência: emocional | maus Ficar, namoro | Iniciação sexual (excluída violência
tratos | sexual | bullying | Interpessoal no namoro, etc por sedução ou imposição explícita)

Uso escalonado (cada vez maior) de álcool e outras drogas Experimentação de psicoativos (sem sinais de
| Sinais de dependência química dependência)

Autoagressão, ideações suicidas ou de fuga de casa | Orientação sexual, conflitos com identidade de
Tendência homicida gênero

Prescrição de contraceptivos (para adolescente com

Gravidez | Abortamento
maturidade para adesão)

IST (afastada violência sexual e desde que

Sorologia positiva de HIV (comunicar os familiares e a
adolescente tenha maturidade para adesão ao
parceira sexual)
tratamento)

Não adesão à tratamentos, deixando o adolescente ou

terceiros em risco

Diagnóstico de doenças graves, quadros depressivos e

outros transtornos do campo mental

ASPECTOS PRÁTICOS DA CONSULTA

ANAMNESE

ADOLESCENTE E FAMILIARES

 Motivo da consulta
 Histórico da situação atual
 Situação vacinal
 Dados de gestação, parto e condições de nascimento
 Condições de habitação, ambiente e rendimento escolar, exposição a ambientes violentos, uso de
tecnologia da informática (tempo em celular, games, computador)
 História familiar: configuração, dinâmica e funcionalidade (com quem o adolescente mora, situação
conjugal dos pais e consanguinidade, outros agregados na residência, harmonia ou situações
conflituosas no ambiente)
 Dados sobre sono, lazer, atividades culturais, exercícios físicos, religião

APENAS ADOLESCENTE

 Percepção corporal e autoestima

 Relacionamento com a família, ocorrência de conflitos

188
 Utilização das horas de lazer, relações sociais, grupo de iguais, desenvolvimento afetivo, emocional e
sexual
 Outros espaços por onde o adolescente transita: escola, comunidade, grupo de jovens e trabalho
 Crenças e atividades religiosas
 Situações de risco e vulnerabilidade (contato com drogas lícitas e ilícitas)
 Aspectos relacionados aos comportamentos sexuais, gênero e orientação sexual, saúde reprodutiva,
gestações não planejadas, infecções sexualmente transmissíveis
 Ocorrência de acidentes, submissão à violências
 Tempo de exposição às telas digitais (celulares, notebooks, televisão e videogames)

EXAME FÍSICO

 Prudente e recomendável a presença de uma terceira pessoa (alguém da área da saúde ou, se o
adolescente preferir, de sua estrita confiança)
 Oportunidade de abordar temas educativos (orientação de autoexame das mamas, avaliação de genitais
e pilificação, meninos: orientar quanto à importância de avaliar a consistência e tamanho de seus
testículos)
 Avaliação da genitália (final do exame físico)
 Maturação sexual pelos critérios e Tanner | Orquidômetro para avaliar o volume testicular

ALIMENTAÇÃO

ALEITAMENTO MATERNO

OS PRIMEIROS MIL DIAS

Gravidez Recém-nascido 0-6 meses 6-24 meses

•Suplementação materna de •Aleitamento materno •Aleitamento materno •Aleitamento continuado

ferro, folato, cálcio ou de exclusivo e imediato exclusivo •Alimentação complementar
múltiplos micronutrientes •Atraso no clampeamento do •Lavagem das mãos ou higiene •Suplementação preventiva de
•Sal iodado cordão umbilical •Transferência condicionada zinco | Uso de zinco no
•Intervenções para reduzir a •Suplementação de vitamina A de renda (com educação manejo da diarreia
poluição do ar em ambientes nutricional) •Suplementação de vitamina A
internos e o uso de tabaco •Mosquiteiros tratados com •Sal iodado
•Vermifugação inseticidas •Múltiplos micronutrientes em
•Tratamento preventivo pó
intermitente para malária •Lavagem das mãos ou higiene
•Tratamento da desnutrição
severa aguda
•Vermifugação
•Suplementação e fortificação
de ferro
•Transferência condicionada
de renda (com educação
nutricional)
•Mosquiteiros tratados com
inseticidas

ASPECTOS PRÁTICOS DA AMAMENTAÇÃO

 Posicionamento
o Bebê bem apoiado
o Bebê com a cabeça e tronco alinhados (pescoço não torcido)
o Corpo do bebê próximo ao da mãe

189
 o Rosto do bebê de frente para a mama, com nariz em oposição ao mamilo
 Pega
o Boca bem aberta
o Lábio inferior virado para fora
o Aréola um pouco mais visível acima da boca do bebê
o Queixo tocando a mama
 Sinais de técnica incorreta
o Bochechas do bebê encovadas durante a sucção
o Ruídos da língua
o Mama muito esticada ou deformada durante a mamada
o Dor à amamentação
 Frequência e duração das mamadas: bebê deve mamar sobre livre demanda | Esvaziamento gástrico do recém-nascido = 1-4
horas | Sugar a mama até esvaziá-la | Oferecer as duas mamas em todas as mamadas

ORDENHA E ARMAZENAMENTO

 Preparo do frasco para guardar o leite

o Frasco de vidro incolor com tampa plástica
o Retire o rótulo e o papel de dentro da tampa
o Lave bem com água e sabão e depois ferva a tampa e o frasco por 15 minutos (contar o tempo a partir da
fervura)
o Escorra o frasco e a tampa sobre um pano limpo até secar
o Depois de seco, feche bem o frasco sem tocar com a mão na parte interna da tampa
o Deixar vários frascos preparados | No momento da coleta, identificar o frasco com seu nome, data e hora
da coleta
 Higiene pessoal antes de iniciar a coleta
o Retire anéis, aliança, pulseiras e relógio
o Coloque uma touca ou lenço no cabelo e amarre uma toalha/lenço/pano/máscara na boca
o Lave as mãos e os braços até o cotovelo com bastante água limpa e sabão
o Lava as mamas apenas com água limpa
o Seque as mãos e as mamas com toalha/pano limpo ou papel-toalha, evitando deixar resíduos de papel
 Local adequado para retirar o leite
o Lugar confortável, limpo e tranquilo
o Forre uma mesa com pano limpo para colocar o frasco e a tampa
o Evite conversar durante a retirada do leite
 Ordenha
o Massageie as mamas com a ponta dos dedos, fazendo movimentos circulares no sentido da aréola para o
corpo
o Coloque o polegar acima da linha onde acaba a aréola e os dedos indicador e médio abaixo da aréola
o Firme os dedos e empurre para trás em direção ao corpo
o Aperte o polegar contra os outros dedos até sair o leite | não deslize os dedos sobre a pele
o Pressione e solte, pressione e solte muitas vezes | Manobra não deve doer se a técnica estiver correta
o Despreze os primeiros jatos ou gotas
o Abra o frasco e coloque a tampa sobre a mesa forrada com a abertura para cima
o Colha o leite no frasco, colocando debaixo da aréola
o Mude a posição dos dedos ao redor da aréola para esvaziar todas as áreas
o Alterne a mama quando o fluxo de leite diminuir e repita a massagem e o ciclo várias vezes
o Duração: 20 a 30 minutos, em cada mama
o Após terminar a coleta, feche bem o frasco
 Como conservar o leite ordenhado
o Após a coleta guarde imediatamente o frasco na geladeira, no congelador ou freezer, em posição vertical
o Se o frasco não ficar cheio, você pode completa-lo em outra coleta no mesmo dia
o Deixe sempre um espaço de 2 dedos entre a boca do frasco e o leite
o Leite cru (não pasteurizado) pode ser conservado em geladeira por 12 horas e no freezer ou congelador
por até 15 dias.

190
 Como oferecer o leite ordenhado à criança
o Oferecer por copo, xícara ou colher
o Descongelar em banho-maria (água quente em forno desligado), agitando o frasco lentamente para misturar
bem o leite até que não reste nenhuma pedra de gelo
o Não pode ser fervido nem aquecido em micro-ondas
o Amorne apenas a quantidade de leite que o bebê for utilizar | Leite morno que sobrar deve ser desprezado

USO DE SUBSTÂNCIAS PELA MÃE

 https://toxnet.nlm.nih.gov/newtoxnet/lactmed.htm

PROBLEMAS DURANTE A AMAMENTAÇÃO

 Traumas mamilares: manter aleitamento | Iniciar a mamada na mama menos afetada | Ordenhar a mama antes
da mamada | Usar diferentes posições para amamentar | Analgesia sistêmica | Evitar contato do mamilo com
roupas = conchas protetoras de mamilo com perfuração para ventilação
 Ingurgitamento mamário: manter amamentação em livre demanda | Ordenha manual antes das mamadas |
Massagens delicadas da mama | Compressas frias entre as mamadas (máximo 15 minutos) | Analgésicos
sistêmicos, se necessário | Uso ininterrupto de sutiãs de alças largas e firmes | Ordenha manual ou mecânica
caso o bebê não sugue
 Mastite: não interromper o aleitamento | Esvaziamento da mama (preferencialmente pela mamada) | Cefalexina,
amoxicilina + ácido clavulânico ou Eritromicina por 10 dias | Analgésicos e antitérmicos
 Abscesso mamário: drenagem cirúrgica + antibiótico | Amamentação pode ser mantida (se interrupção na mama
afetada, esvaziá-la regularmente e manter amamentação na mama sadia)
 Candidíase mamilar: uso tópico nas mamas de pomadas de clotrimazol ou miconazol | Violeta de genciana nos mamilos e na
boca dos bebês | Se tratamento tópico não eficaz = tratamento da nutriz com fluconazol VO por 14 dias | Enxaguar mamilos
e secá-los ao ar após mamadas | Expor mamilos à luz por alguns minutos por dia | Eliminar chupetas e bicos de mamadeira
(ou fervê-los por 20 minutos pelo menos 1x/dia)
 Galactocele: excisão cirúrgica
 Mamilos planos ou invertidos: podem dificultar, mas não impedem | Ordenhar o leite e oferecer em copinho quando o bebê
não sugar adequadamente | Tentar diferentes posições | Treinar manobras de protusão do mamilo antes das mamadas e nos
intervalos (Compressas frias nas aréolas e fazer sucção do mamilo com uma seringa de 10 ou 20ml com a ponta estreita
cortada e o êmbolo inserido nessa extremidade durante 30 a 60 segundos)

SUPLEMENTAÇÃO

FERRO

 Lactente que foi nascido a termo, peso adequado para a IG, em AME ou não: 3 meses até 2 anos: 1mg/kg/dia de Fe elementar
 Lactente que foi nascido a termo, peso adequado para a IG, em uso de menos de 500ml de fórmula infantil por dia: 3 meses
até 2 anos: 1mg/kg/dia de Fe elementar
 Lactente que foi nascido pré-termo e a termo, entre 1.500 e 2.500g
o 30 dias de vida até 1 ano: 2mg/kg/dia de Fe elementar
o 1 ano até 2 anos: 1mg/kg/dia de Fe elementar
 RNPT com peso entre 1.500 e 1.000g
o 30 dias de vida até 1 ano: 3mg/kg/dia de Fe elementar
o 1 ano até 2 anos: 1mg/kg/dia de Fe elementar
 RNPT com peso menor que 1.000g
o 30 dias de vida até 1 ano: 4mg/kg/dia de Fe elementar
o 1 ano até 2 anos: 1mg/kg/dia de Fe elementar
 Principais suplementos disponiveis: sais ferrosos, sais férricos, ferro aminoquelado, complexo de ferro polimaltoso*
(ferripolimaltose) e ferro carbonila.

191
VITAMINA D

 A partir da primeira semana de vida até 12 meses: 400UI/dia

 Entre 12 e 24 meses: 600UI/dia
 RNPT: suplementação profilática oral de vitamina D (400UI/dia) iniciada quando peso > 1.500g e houver tolerância plena à
nutrição enteral

VITAMINA A

 Indicada em regiões com alta prevalência de deficiência dessa vitamina [Nordeste, Minas Gerais (norte, Vale do Jequitinhonha
e Vale do Murici) e São Paulo (Vale do Ribeira)]
 Suplementação feita na forma de megadoses por via oral a cada 4 a 6 meses
o Crianças de 6 a 12 meses: 100.000UI
o Crianças de 12 a 72 meses: 200.000UI
 Sempre avaliar se a criança não está utilizando algum suplemento que contenha vitamina A, evitando a hipervitaminose A

ALIMENTAÇÃO COMPLEMENTAR

PROGRESSÃO DAS REFEIÇÕES

 Até 6o mês: leite materno exclusivo

 6o ao 24o mês: leite materno complementado
 6o mês: frutas (amassadas ou raspadas) | primeira para principal de múltiplas misturas
 7o a 8o mês: segunda papa principal de misturas múltiplas
 9o a 11o mês: gradativamente passar para a refeição da família com ajuste de consistência
 12o mês: comida da família, observando a adequação dos alimentos

COMPOSIÇÃO DAS REFEIÇÕES

 Número de porções diárias recomendadas de acordo com a faixa etária:

Nível 6 a 11 1a3 Pré-escolar e Adolescentes e

Grupo alimentar
pirâmide meses anos escolar adultos

Cereais, pães, tubérculos e

1 3 5 5 5a9
raízes

192
 Verduras e legumes 3 3 3 4a5
2
Frutas 3 4 3 4a5

Leite
Leites, queijos e iogurtes 3 3 3
materno*
3
Carnes e ovos 2 2 2 1a2

Feijões 1 1 1 1

Óleos e gorduras 2 2 1 1a2

4
Açúcar e doces 0 1 1 1a2

ORIENTAÇÕES IMPORTANTES

 Carnes não devem ser retiradas após o cozimento | devem ser picadas, amassadas ou desfiadas | vísceras devem ser cozidas
demoradamente
 Ovos (clara e gema) podem ser introduzidos a partir dos 6 meses, cozidos (para evitar contaminação bacteriana)
 Óleos vegetais (soja ou canola) devem ser usados no preparo das refeições (3-3,5ml para cada 100g de preparo)
 Papas não podem ser liquidificadas ou peneiradas, apenas amassadas. | a consistência dos alimentos é progressivamente
aumentada
 Frutas como sobremesa (contribui para absorção de ferro não-heme) | frutas como lanche | sucos devem ser evitados
 SBP: alimentos considerados alergênicos devem ser oferecidos um a um a cada 3-5 dias (ovo, soja, trigo, peixe e frutos do
mar)
 Oferecer água potável para a criança
 Alimentos pré-prontos industrializados devem ser desaconselhados
 Mel não deve ser oferecido nos primeiros 2 anos de vida (os esporos do Clostridium botulinum são capazes de produzir toxinas
na luz intestinal e levar ao botulismo).
 Respeitar sinais de saciedade da criança
 Em caso de recusa de novos alimentos, ofertá-los novamente várias vezes após a recusa inicial (até 8-15 vezes para boa
aceitação).

PRÉ-ESCOLAR (ENTRE 2 E 6 ANOS)

 Refeições e lanches em horários fixos todos os dias

 Cinco ou seis refeições: café da manhã, lanche matinal, almoço, lanche vespertino, jantar e lanche/ceia antes de dormir
 Refeições feitas com a criança junto aos outros membros da família (família é modelo)
 É importante haver um tempo para cada refeição. Se a criança não aceitar o alimento, a refeição é encerrada até o
momento da próxima
 Tamanho das porções de acordo com o grau de aceitação da criança (não obrigar a comer tudo que está no prato)
 Sobremesas não são recompensas
 Oferta de líquido durante as refeições deve ser controlada. Água após as refeições
 Consumo diário de suco:
o Entre 1 e 3 anos: 120ml/dia
o Entre 4 e 6 anos: 175ml/dia
 Refrigerantes, balas, salgadinhos e doces devem ser evitados | limitar o consumo de excesso de gordura, sal e açúcar
 Devem ser oferecidos alimentos ricos em ferro, cálcio, vitamina A, vitamina D, zinco e fibras
o Ingestão diária recomendada de cálcio:
 1 a 3 anos: 500 a 700mg/dia
 4 a 8 anos: 800 a 1000mg/dia
 Caso não seja atingida na dieta, suplementar

Idade Alimentos Total de cálcio (mg)

193
 1 xícara de leite integral (250ml) 290

1 a 3 anos 1 fatia de queijo branco (30g) 205

1 laranja 96

2 xícaras de leite integral (500ml) 580

1 fatia de queijo branco (30g) 205

4 a 8 anos
1 laranja 96

1 unidade média de mamão 62

ESCOLAR (ENTRE 7 E 10 ANOS)

 Respeitar hábitos regionais e da família

 Cinco refeições ao dia: café da manhã, almoço, lanche vespertino, jantar e lanche da noite
 Alimentos devem prover energia e nutrientes em quantidade e qualidade adequadas ao crescimento, ao desenvolvimento e à
prática de atividades físicas
 Estimular a própria criança a servir seu prato (com orientações adequadas sobre porções)
 Alimentação deve ser variada e incluir todos os grupos alimentares | estimular o consumo de peixes marinhos duas vezes por
semana
 Priorizar o consumo de carboidratos complexos (arroz integral, pão integral, batata, bolos com farinhas integrais e fibras)
 Consumir diariamente 5 porções de frutas, verduras e legumes
 Limitar o consumo de sucos (250ml ao dia dos 7 aos 18 anos)
 Restringir o consumo de gorduras saturadas | evitar consumo de refrigerantes, balas e guloseimas | controlar ingestão de sal
(inferior a 5g/dia)
 Estimular a prática de atividades físicas | reduzir o tempo de atividades sedentárias

ADOLESCENTE (ENTRE 10 E 20 ANOS)

 Dieta deve ser variada

 Ingestão de açúcar simples deve ser de até 5% do valor energético total
 Consumo de frutas, verduras e legumes deve ser diário e variado
 Estimular consumo de peixes marinhos 2x/semana
 Consumo de gorduras saturadas deve ser limitado | controlar ingestão de sal | limitar o consumo de refrigerantes e sucos
artificiais
 Manter o consumo de cálcio apropriado | consumir alimentos ricos em ferro e zinco
 Estimular prática de atividade física

COMO VESTIR O BEBÊ DE ACORDO COM O CLIMA

ABAIXO DE 16 O C

ENTRE 16 O C E 17 O C

194
ENTRE 18 O C E 21 O C

ENTRE 22 O C E 23 O C

ENTRE 24 O C E 25 O C

ACIMA DE 26 O C

195
DESIDRATAÇÃO

 Mínima ou ausente: perda ponderal < 3%

 Leve ou moderada: perda ponderal 3-9%
 Grave: perda ponderal > 9%

AVALIAÇÃO

OBSERVE

Condição Bem, alerta Irritada, intranquila Letárgico ou inconsciente

Olhos Normais Fundos | Lágrimas ausentes Fundos | Lágrimas ausentes

Bebe com dificuldade ou é incapaz

Sede Bebe normalmente Sedento, bebe avidamente
de beber

EXPLORE

Desaparece
Sinal da prega Desaparece lentamente Desaparece muito lentamente
rapidamente

Pulso Normal Rápido e fraco Muito fraco

Enchimento Normal (até 3

Prejudicado (3 a 5 segundos) Muito prejudicado (> 5 segundos)
capilar segundos)

DECIDA

NÃO TEM SINAIS DE Se apresentar dois ou mais Se apresentar ou ou mais sinais

Diagnóstico
DESIDRATAÇÃO sinais: TEM DESIDRATAÇÃO acima: TEM DESIDRATAÇÃO GRAVE

TRATE

PLANO B – pese o paciente, se PLANO C – pese o paciente e inicie o

Use PLANO A
possível plano C com urgência

PLANO A – SEM DESIDRATAÇÃO

 Maior ingestão de líquidos
 Soro caseiro (utilizando a colher-medida): colocar 200ml de água limpa filtrada ou fervida em um copo |
Acrescentar uma medida pequena e rasa de sal (aproximadamente uma pitada) | Acrescentar duas medidas
grandes e rasas de açúcar (aproximadamente um punhado) | Mexer bem e dar para a criança em colheradas.

196
 o
 Pode oferecer SRO após cada evacuação aquosa (não é obrigatório)
o < 1 ano: 50-100ml de líquido
o 1 a 10 anos: 100-200ml de líquido

o
 Suplementação de zinco: benefício na duração e gravidade do quadro | Diminuição no risco de novos episódios de diarreia
nos 2-3 meses seguintes
o Menores de 6 meses: 10mg/dia por 10 dias
o Maiores de 6 meses: 20mg/dia por 10 dias
 Manter alimentação habitual
 Orientar sobre sinais de gravidade: Não consegue beber nem mamar no peito | Piora do estado geral |
Aparecimento ou piora da febre | Sangue nas fezes | Dificuldade para beber

PLANO B – DESIDRATAÇÃO LEVE A MODERADA

 SRO 75ml/kg para as primeiras 4h | Se peso da criança for desconhecido e não puder ser obtido: volume pode ser
estimado pela idade da criança (se a criança desejar um volume maior do que o calculado, esse deve ser
oferecido).

IDADE < 4 MESES 4-11 MESES 12-23 MESES 2-5 ANOS

PESO (KG) <6 6 a < 10kg 10 a < 12kg 12 a 19kg
VOLUME (ML) 200-400 400-700 700-900 900-1.400
o Administrar com colher, copo ou mesmo seringas
o É comum presença de vômitos nas primeiras 2h de tratamento (não impede que a TRO seja eficaz) | Se
vômitos: aguardar 10 minutos e reiniciar a administração de TRO, mais lentamente
 Se vômitos persistirem: ondansetrona (6 meses a 2 anos: 2mg | > 2 anos: 4mg)
 Aleitamento materno mantido | Outros alimentos não são oferecidos nesse período
 Observações:

197
 o SRO contraindicada em caso de distensão abdominal com íleo paralítico
o Reavaliação periódica
o Avaliação final após 4h:
 Sinais de desidratação grave = iniciar plano C
 Sinais de desidratação (não grave) = repetir plano B (agora pode oferecer alimentos)
 Ausência de sinais de desidratação = liberada com plano A (iniciar alimentação ainda no serviço de
saúde).

PLANO C – DESIDRATAÇÃO GRAVE

 Reidratação por via EV – caso a criança seja capaz de ingerir líquidos, oferecer SRO VO enquanto a hidratação
venosa é providenciada.
 Tipo de solução e volume: 100ml/kg de RL ou SF0,9%
 Tempo de administração
o < 1 ano: 30ml/kg em 1h + 70ml/kg em 5h
o > 1 ano: 30ml/kg em 30min + 70ml/kg em 2h30min
 Reavaliação a cada 30 min. Se não houver melhora no estado de desidratação, aumentar a velocidade de
gotejamento
o Tão logo a criança esteja apta a receber líquidos VO = iniciar oferta de SRO 5ml/kg/h
o Após administração do volume calculado = avaliação = escolher plano A, B ou C.

DESNUTRIÇÃO

FISIOPATOLOGIA

 Sistema endócrino
o T3 (redução na produção de calor e consumo de energia), insulina e IGF-1
o GH (estímulo para lipólise) e cortisol
o Glicose com  estoques de glicogênio
 Sistema imunológico
o Imunidade celular (atrofia do timo, linfonodos e amígdalas)
o Contagem de linfócitos CD4 com CD8 preservadi; IgA secretória
o Fagocitose
o Maior suscetibilidade para infecções
 Sistema gastrointestinal
o Atrofia vilositária com perda de dissacaridases
o Hipoplasia de criptas
o Alterações na permeabilidade intestinal
o Maior crescimento bacteriano (diminuição da acidez gástrica)
o Atrofia pancreática
o Infiltração gordurosa do fígado (no Kwashiorkor)
 Sistema cardiovascular
o Comprometimento das miofibrilas com piora na contratilidade
o Diminuição do débito cardíaco
o Bradicardia e hipotensão
o Predisposição para arritmias
 Sistema respiratório
o Massa muscular torácica
o Piora da função ventilatória (risco ainda mais aumentado se houver hipocalemia ou hipofosfatemia);
hipóxia
 Sistema neurológico
o Número de neurônios
o Sinapses, arborizações dendríticas e mielinização
o do tamanho do cérebro (córtex cerebral mais fino e crescimento cerebral mais lento)

198
 o Função global, motora e memória
 Sistema hematológico
o Anemia normocrômica (exacerbada por deficiência de ferro, folato e/ou infecções)
o Coagulação preservada.

CLASSIFICAÇÃO
𝑃 𝑃𝑒𝑠𝑜 𝑒𝑛𝑐𝑜𝑛𝑡𝑟𝑎𝑑𝑜×100
 Critério de Gómez (muitos falsos positivos – Não considera estatura): =
𝐼 𝑃𝑒𝑠𝑜 𝑖𝑑𝑒𝑎𝑙 (𝑝50)
o > 90 = não desnutrido
o 76-90% = primeiro grau
o 61-75% = segundo grau
o 60% ou menos = terceiro grau
o Obs.: se edema nutricional, independente da relação peso/idade = desnutrido grave ou terceiro grau
𝐸𝑠𝑡𝑎𝑡𝑢𝑟𝑎 𝑒𝑛𝑐𝑜𝑛𝑡𝑟𝑎𝑑𝑎×100 𝑃𝑒𝑠𝑜 𝑒𝑛𝑐𝑜𝑛𝑡𝑟𝑎𝑑𝑜×100
 Classificação de Waterlow: 𝐸/𝐼 = 𝐸𝑠𝑡𝑎𝑡𝑢𝑟𝑎 𝑖𝑑𝑒𝑎𝑙 (𝑝50)
| 𝑃/𝐸 = 𝑃𝑒𝑠𝑜 𝑖𝑑𝑒𝑎𝑙 𝑝𝑎𝑟𝑎 𝑒𝑠𝑡𝑎𝑡𝑢𝑟𝑎 𝑜𝑏𝑠𝑒𝑟𝑣𝑎𝑑𝑎
o Eutrófico: P/E > 90% do peso adequado para sua estatura + E/I > 95% da estatura ideal para sua idade.
o Desnutrido atual ou agudo: E/I > 95% + P/E < 90% do p50
o Desnutrido crônico: E/I < 95% + P/E < 90% do p50
o Desnutrido pregresso: E/I < 95% + P/E > 90% do p50

Valores críticos Peso/Idade Estatura/Idade Peso/Estatura IMC/Idade

0-10 anos 0-19 anos
0-5 anos 5-19 anos

< p0,1 Muito baixo peso para Muito baixa estatura para Magreza Magreza
< EZ -3 idade idade acentuada acentuada

> p 0,1 e < p 3 Baixo peso para idade Baixa estatura para idade Magreza Magreza

> EZ -2 e < EZ -1

> p 15 e < p 85 Peso adequado para Estatura adequada para Eutrofia Eutrofia
idade idade
> EZ -1 e < EZ 1

> p 85 e < p97 Risco de sobrepeso (0-5 anos)

Sobrepeso (5-19 anos)
> EZ 1 e < EZ 2

> p97 e < p 99,9 Sobrepeso (0-5 anos)

Obesidade (5-19 anos)
> EZ 2 e < EZ 3

> p 99,9 Peso elevado para idade Obesidade (0-5 anos)

Obesidade grave (5-19 anos)
> EZ 3

TRATAMENTO

1ª FASE - ESTABILIZAÇÃO

 Hipoglicemia (glicemia < 54mg/dl)

o Criança consciente = solução de glicose a 10% VO ou início da alimentação | Verificar glicemia novamente
em 30 minutos | Alimentação de 2/2h por, no mínimo, 24h
o Criança com alteração do nível de consciência, dificuldade para deglutição ou convulsão = 5ml/kg de
glicose a 10%, seguida de infusão contínua | Aferir glicemia após 30 minutos | Alimentação em intervalos
regulares
 Hipotermia (Taxilar < 35ºC ou Tretal < 35,5ºC) = técnica canguru | agasalhar a criança (incluindo cabeça) |
Aquecedores | Portas e janelas fechadas | trocar frequentemente fraldas, roupas e lençóis molhados.

199
 o NÃO usar bolsas de água quente ou frascos de soro aquecidos (risco de queimaduras)
 Desidratação e choque: preferir hidratação VO com SRO (ReSoMal) | Se ReSoMal não disponível, utilizar SRO
padrão, mas diluído em mais água e acrescentar açúcar, minerais e vitaminas | 5ml/kg a cada 30 minutos VO
ou SNG
o Hidratação EV apenas se colapso circulatório: SF0,45% + SG5% OU RL + SG5% 15ml/kg em 1 hora.
o Cuidado com hiper-hidratação
o Transfusão de sangue total: se não há melhora após 1h de hidratação EV e/ou Hb < 6g/dl (com sintomas
respiratórios) ou < 4g/dl.
 Eletrólitos:
o Potássio 3-4mmol/kg/dia nos preparados alimentares
o Magnésio 0,4-0,6mmol/kg/dia nos preparados alimentares
o Cuidado na avaliação do sódio sérico (hiponatremia dilucional) – sem indicação para correção
 Infecção: considera-se que toda criança com desnutrição grave têm infecção e deve receber antibióticos desde
o início do tratamento
o Sem complicações: Amoxicilina 25mg/kg VO 12/12h por 5 dias
o Com complicações aparentes: Gentamicina 7,5mg/kg/dia IM ou EV 24/24h por 7 dias + Ampicilina
50mg/kg/dose IM ou EV 4/4h por 2 dias, seguido por Amoxicilina 25-40mg/kg VO 8/8h por 5 dias
o Se diarreia persistente, adicionar Metronidazol 7,5mg/kg VO 8/8h por 7 dias
 Micronutrientes
o Vitamina A
 Sem manifestações oculares: dose única no dia de internação de acordo com a idade (< 6 meses =
50.000UI | 6-12 meses = 100.000 UI | > 12 meses = 200.000 UI)
 Com manifestações oculares: 1ª dose no 1º dia de internação | 2ª dose no dia seguinte | 3ª dose no
mínimo 3 semanas após a 2ª dose (< 6 meses = 50.000UI | 6-12 meses = 100.000 UI | > 12 meses =
200.000 UI)
 Se lesão ocular inflamatória: proteger os olhos com compressas úmidas em SF0,9% | Gotas oftálmicas
de tetraciclina e atropina | Tamponar os olhos pelo risco de lesão adicional
 Obs.: OMS = suplementação diária de vitamina A em doses baixas (5.000UI) da internação até a alta.
o Ácido fólico: 5mg VO no 1º dia + 1mg/dia por no mínimo 2 semanas
o Ferro: suplementação somente a partir da segunda semana de tratamento

REINICIAR ALIMENTAÇÃO

 Oferta líquida total: 120-140ml/kg/dia

 Taxa calórica total: 80-100kcal/kg/dia
 Taxa de proteínas: 1-1,5g/kg/dia
 Baixa osmolaridade e baixo teor de lactose
 Frequência e volume das alimentações: 11ml/kg/refeição de 2/2h (dias 1 e 2) | 16ml/kg/refeição de 3/3h (dias
3, 4 e 5) | 22ml/kg/refeição de 4/4h (dias 6 e 7)
 Podem ser usados preparados padronizados (preparado alimentar inicial) com 75kcal/100ml e 0,9g de
proteína/100ml de solução.
 Se a criança não conseguir ingerir pelo menos 80kcal/kg/dia = restante por SNG | < 6 meses, priorizar
reestabelecimento do aleitamento materno.
 CUIDADO com a síndrome de realimentação (hipofosfatemia grave | alterações no metabolismo do sódio |
hipocalemia | hipomagnesemia)

2ª FASE – REABILITAÇÃO (INÍCIO COM O RETORNO DO APETITE)

 Refeições a cada 4 horas + Preparado alimentar de crescimento rápido (100kcal/100ml + 2,9g de

proteína/100ml)
 Taxa calórica total: 150-220kcal/kg/dia
 Taxa de proteínas: 4-5g/kg/dia
 Suplementação de ferro, se necessário

200
3ª FASE – ACOMPANHAMENTO

 Ambulatorial
 Alta quando: P/E > EZ -2 (ou circunferência braquial > 125mm) e não apresentar edema há pelo menos 2 semanas

CALENDÁRIO VACINAL (SBP 2020)

1. BCG (Tuberculose): aplicada em dose única, primeiras 12h após o nascimento (deltoide direito – 0,1ml)
a. Hanseníase (comunicantes domiciliares): segunda dose pode ser aplicada com intervalo mínimo de 6
meses após a primeira dose.
b. Em recém-nascidos filhos de mães que utilizaram imunossupressores na gestação, pode estar indicado
o adiamento da vacinação
c. Prevenção de formas graves da tuberculose (miliar e meníngea)
d. Evolução da lesão vacinal: após 3-4 semanas, surge nódulo no local  4-5 semanas: nódulo evolui para
pústula  úlcera de 4-10mm  6-12 semanas: crosta
i. Não cobrir a úlcera ou aplicar medicação tópica
e. Eventos adversos
i. Úlcera > 1cm, sem cicatrização após 12 semanas: notificação + tratamento com isoniazida
10mg/kg/dia (máx 400mg/dia) até melhora
ii. Abscesso subcutâneo frio: notificação + isoniazida | Abscesso quente: tratar como qualquer
infecção cutânea bacteriana.
iii. Linfadenopatia regional supurada: notificação + isoniazida | Linfadenopatia regional não
supurada: notificação e acompanhamento
f. Contraindicações relativas: PN < 2 kg | afecções dermatológicas no local da vacinação ou generalizadas
| imunossupressão (adiar vacina por 1-3 meses)
g. Contraindicações absolutas: HIV positivos (RN exposto ao HIV deve ser vacinado)| Imunodeficiências
congênitas ou adquiridas

201
 h. Situações especiais: RN coabitante de um caso de tuberculose bacilífero: não vacinar | contactante
domiciliar de um caso de hanseníase: revacinar se sem cicatriz vacinal
2. Hepatite B: primeira dose aplicada idealmente nas primeiras 12 horas de vida | intramuscular (não
administrar no glúteo) | Segunda dose indicada com 1 ou 2 meses de idade | Terceira dose realizada aos 6
meses
a. Crianças com peso de nascimento < 2kg ou IG < 33 semanas devem receber 4 doses da vacina (0, 2, 4 e
6 meses)
b. Vacina combinada DTP/Hib/HB (Penta) incorporada ao calendário aos 2, 4 e 6 meses | Lactentes que
fazem uso dessa vacina recebem 4 doses da vacina Hepatite B
c. Clínicas privadas: vacina recombinante A+B que pode ser usada na primovacinação entre 1-15 anos (2
doses com intervalo de 6 meses); > 16 anos: (0, 1 e 6 meses)
d. Sorologia vacinal para pacientes de grupo de risco especial (1-2 meses após término do esquema)
i. Anti-HBs negativo após dois esquemas completos = não respondedor e suscetível.
e. Mãe portadora crônica de hepatite B: vacina + imunoglobulina (até 7 dias do parto)  administração
pode ser simultânea.
f. RN < 33 semanas ou < 2kg: vacina ao nascer e aos 2, 4 e 6 meses
3. DTP/DTPa (Difteria, Tétano e Pertussis) – Tríplice bacteriana: preferência pela vacina DTPa (acelular), pois
é menos reatogênica e tem eficácia similar | 5 doses: 2, 4 e 6 meses com reforço aos 15 meses; segundo
reforço entre 4 e 6 anos de idade | Após, reforço com dT a cada 10 anos.
a. Intramuscular – dose 0,5ml
b. Vacina Penta (até 6 anos, 11 meses e 29 dias)  Difteria, tétano, coqueluche, hepatite B e Haemophilus
influenzae tipo b
c. Eventos adversos
i. Rubor, calor, endurecimento e edema local = muito frequente
ii. Febre: primeiras 24 horas (se HF ou pessoal de convulsão ou febre > 39,5 oC após dose anterior:
antipiréticos no momento da vacinação
iii. Sonolência (até 72h após) | Anorexia e vômitos | Choro persistente (> 3h: nas primeiras 48h após
= dar analgésicos)
iv. Episódio hipotônico-Hiporresponsivo (EHH): hipotonia + hiporresponsividade + palidez ou cianose
 transitório e autolimitado  usar DTPa nas doses subsequentes
v. Convulsão (até 72h após)  usar DTPa nas doses subsequentes
vi. Encefalopatia (sintomas envolvendo a consciência | sintomas de localização | sintomas de
irritação do córtex  C administração do componente pertussis para as doses subsequentes = usar
DT.
vii. Apneia + bradicardia + queda da saturação após primeira dose aos 2 meses em nascidos com menos
de 31 semanas e/ou menos de 1000g = primeira dose com DTPa
4. dT/dTpa: Adolescentes com esquema primário de DTP ou DTPa completo devem receber um reforço com dT
ou dTpa aos 14 anos de idade (alguns locais: 10 anos) | Esquema primário para tétano incompleto: completado
com uma ou duas doses da vacina contendo o componente tetânico | 7 anos ou mais nunca imunizadas (ou
histórico desconhecido): devem receber três doses da vacina (0, 2 e 4 meses) | Gestantes: devem receber a
cada gravidez, uma dose da vacina dTpa a partir da vigésima semana de gestação
5. Hib: recomendada em três doses aos 2, 4 e 6 meses de idade | Intramuscular | Quando utilizada pelo menos
uma dose de vacina combinada com componente pertussis acelular (clínicas privadas) uma quarta dose da
Hib deve ser aplicada aos 15 meses
a. Eventos adversos: dor, eritema, febre, irritabilidade e sonolência
b. Pacientes imunodeprimidos que iniciam o esquema após 1 ano de idade devem receber 2 doses da
vacina, com intervalo de 4 a 8 semanas entre as doses
6. VIP/VOP: três primeiras doses aos 2, 4 e 6 meses deve ser obrigatoriamente com a vacina pólio inativada
(VIP) | Evitar VOP em crianças imunocomprometidas e nos seus contatos domiciliares
a. VIP (0,5ml IM): contraindicada em indivíduos que tem reação alérgica a neomicina, estreptomicina e
polimixina B
i. Recebem apenas VIP: imunodeprimidas; contato domiciliar ou hospitalar de imunodeprimidos;
transplante de órgãos ou de medula óssea; história de paralisia flácida associada à vacina, após
dose anterior de VOP; crianças filhas de mãe HIV+ antes da definição diagnóstica

202
 ii. VOP (2 gotas VO): utilizada nos reforços aos 15 meses e 4 anos | Não reaplicar se criança cospe,
vomita ou regurgita | Paralisia flácida pós-vacinal: quadro agudo febril, com déficit motor flácido
de intensidade variável, geralmente assimétrico
7. Pneumocócica conjugada: indicada para todas as crianças até os 5 anos de idade
a. PNI: 10-valente (S. pneumoniae 1, 4, 5, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19F, 23F) | duas doses aos 2 e 4 meses,
seguidas de um reforço aos 12 meses (pode ser aplicada até os 4 anos e 11 meses)
i. Crianças saudáveis com esquema completo com a VPC10 podem receber uma dose adicional da
VPC13 até os 5 anos de idade
b. SBP: usar 13-valente (sempre que possível): sorotipos 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F e 23F
| três doses no primeiro ano (2, 4 e 6 meses) e uma dose de reforço entre 12 e 15 meses de vida
c. Crianças saudáveis com esquema completo com a vacina 10-valente podem receber uma dose adicional
da 13-valente até os 5 anos de idade
d. Crianças com risco aumentado para doença pneumocócica invasiva: vacina polissacarídica 23-valente a
partir dos 2 anos de idade (intervalo mínimo de 2 meses entre elas)
e. Polissacarídea 23-valente: não induz soroproteção em menores de 2 anos de idade
8. Meningocócica conjugada: lactentes > 2 meses de idade, crianças e adolescentes | Preferencialmente a
vacina MenACWY | Crianças com esquema vacinal completo podem se beneficiar de uma dose adicional da
vacina MenACWY a qualquer momento (respeitar intervalo mínimo de 1 mês entre as doses)
a. Brasil: MenC, MenACWY-CRM e MenACWY-TT a partir de 2 meses | MenACWY-D a partir de 9 meses
b. MenC: duas doses aos 3 e 5 meses de idade | reforço entre 12 e 15 meses | Se início após 1 ano de
idade: dose única
c. MenACWY-CRM: três doses aos 3, 5 e 7 meses de idade | reforço entre 12 e 15 meses | Iniciando entre
7 e 23 meses: 2 doses, sendo que a segunda dose deve ser após 1 ano de idade (mínimo 2 meses de
intervalo) | Início após os 24 meses: dose única
d. MenACWY-TT: duas doses, aos 3 e 5 meses de idade | Reforço entre 12 e 15 meses | Início após 1 ano
de idade: dose única
e. MenACWY-D: a partir dos 9 meses de idade | Duas doses entre 9 e 23 meses (3 meses de intervalo entre
elas) | acima de dois anos: dose única
9. Meningocócica B recombinante: lactentes a partir de 3 meses de idade, crianças e adolescentes | Para
aqueles que iniciam a vacinação entre 3 e 12 meses: duas doses com intervalo mínimo de 2 meses entre elas,
além de uma dose de reforço no 2º ano de vida | Para aqueles que iniciam a vacinação entre 12 e 23 meses:
duas doses com intervalo mínimo de 2 meses entre elas, além de uma dose de reforço | Vacinação após os 2
anos e adolescentes: duas doses com intervalo de 2 meses entre elas.
10. Rotavírus (não reaplicar)
a. Vacina monovalente (PNI): 1,5ml VO | duas doses | Primeira dose aos 2 meses (limites de 1 mês e 15
dias até, no máximo, 3 meses e 15 dias) | Segunda dose aos 4 meses (limites de 3 meses e 15 dias até,
no máximo, 7 meses e 29 dias) | Oferece proteção cruzada contra outros sorotipos.
b. Vacina pentavalente (clínicas privadas): três doses, aos 2, 4 e 6 meses | Primeira dose no máximo até
3 meses e 15 dias | Terceira dose até 7 meses e 29 dias (intervalo de 2 meses entre as doses | mínimo:
4 semanas)
c. Contraindicações: imunodeficiência | imunossupressão | malformações congênitas não corrigidas do
TGI | história de invaginação prévia e reação anafilática a dose anterior
11. Influenza: indicada para todas as crianças e adolescentes a partir dos 6 meses de idade | Modificada
anualmente | Primovacinação de crianças com idade < 9 anos: 2 doses, com intervalo de 1 mês entre elas |
Deve ser feita anualmente
a. Trivalente
b. Quadrivalente (contempla uma segunda variante da cepa B)  clínicas privadas
c. Campanha 2019: crianças entre 6 meses e 6 anos incompletos | Gestantes | Puérperas (até 45 dias após
o parto) | > 60 anos | trabalhador de saúde | população indígena | sistema prisional | professores |
portadores de doenças crônicas.
d. SBP: vacinação para todas as crianças.
e. Histórico de anafilaxia ao ovo não é mais contraindicação! Administrar em ambiente adequado para
tratar manifestações alérgicas graves.
12. Sarampo, Caxumba, Rubéola e Varicela: 0,5ml SC | aos 12 meses devem ser feitas, na mesma visita, primeira
dose da tríplice viral + varicela (administração separada) ou vacina tetraviral (tetraviral: maior frequência

203
 de febre) | 15 meses: segunda dose, preferencialmente SCRV (intervalo mínimo de 3 meses) | segunda dose
de varicela aos 4 anos de idade
a. Situações de risco: possível vacinar imunocompetentes de 6 a 12 meses com a SCR
b. Surtos ou contato íntimo com caso de varicela: vacina varicela a partir de 9 meses de vida
c. Obs.: nesses casos, doses antes dos 12 meses não são consideradas válidas  aplicação de mais 2 doses
após 1 ano de idade
d. Vacina varicela pode ser indicada na profilaxia pós-exposição dentro de 5 dias após o contato
(preferencialmente 72h)
e. Varicela-zóster: MS recomenda uma dose entre 4 e 6 anos, 11 meses e 29 dias
13. Hepatite A: IM | duas doses, a partir dos 12 meses de idade | SBP: duas doses, 12 e 18 meses | PNI: dose
única aos 15 meses (até 4 anos, 11 meses e 29 dias)
14. Febre amarela: 0,5ml SC |Dose única a partir dos 9 meses
a. Evitar vacinação no mesmo dia da tríplice viral (intervalo de 30 dias)
b. Falhas vacinais primárias (< 2 anos): segunda dose a partir dos 4 anos de idade
c. Adiar vacinação em mulheres que estão amamentando até a criança completar 6 meses de idade
(ATENÇÃO: se surto, vacinar a mãe e interromper aleitamento por 10 dias)
15. HPV (HPV2 e HPV4): duas doses com intervalo de 6 meses entre elas se entre 9 e 14 anos | três doses (0, 1,
2 e 6 meses) em maiores de 15 anos
a. Imunodeprimidos devem receber o esquema de três doses
16. Dengue: três doses (0, 6 e 12 meses) | crianças a partir de 9 anos até no máximo 45 anos que já tiveram
infecção prévia pelo vírus da dengue | Contraindicada para gestantes, mulheres que amamentam e
portadores de imunodeficiências | Não deve ser administrada simultaneamente com outras vacinas do
calendário

CARÊNCIA DE MICRONUTRIENTES

VITAMINAS

 Hidrossolúveis: vitaminas do complexo B e vitamina C | Baixa capacidade de armazenamento = mesmo a ingestão

de quantidades excessivas não está associada a um potencial tóxico (conteúdo suprafisiológico é eliminado na
urina)
 Lipossolúveis: vitaminas A, D, E e K | Adminsitração excessiva pode ser tóxica.

VITAMINA A (RETINOIDES)

 Ações: Composição dos pigmentos visuais de cones e bastonetes | Integridades dos epitélios | Função imune |
Crescimento ósseo | Função reprodutiva | Hematopoiese e desenvolvimento embrionário
 Principal causa da deficiência: ingestão inadequada de vitamina A ou de gorduras | Secundária a doenças que
causam má absorção, parasitoses, DII, hepatopatias, pancreatopatias e infecções.
 Manifestações clínicas: queratinização dos epitélios mucosos do trato respiratório, urinário, digestivo e córnea
(córnea = redução da produção do filme lacrimal, secura ocular (xeroftalmia), ulcerações, perfuração e ruptura)
| Xeroftalmia | Cegueira noturna (nictalopia) | pele seca e escamosa (xerodermia), com aspecto de lixa |
prematuridade, RCIU e infecções neonatais
 Tratamento: vitamina A 50.000-200.000 UI/dose, de acordo com a idade da criança
 Hipervitaminose A
o Aguda = anorexia, irritabilidade, vômitos, sonolência e abaulamento de fontanela (pseudotumor cerebral)
o Crônica = anorexia, limitação dos movimentos, dores ósseas, craniotabes, eritema e descamação da pele,
queilose, alopecia, hepatomegalia, função hepática anormal.

VITAMINA D

 Ações: aumenta a reabsorção de cálcio no intestino e nos rins | aumenta calcificação | reduz a secreção de PTH
 Fontes: síntese cutânea (90%) | óleo de peixe, ovas de peixe, gema de ovo, fórmulas lácteas e cereais
enriquecidos com vitamina D | vegetais e fermento

204
 o Melanina é um fator que reduz a síntese cutânea da vitamina D
 Causas de deficiência: nutricional (leite materno é pobre em vitamina D – importância da exposição solar) |
insuficiência renal crônica, deficiência congênita, diminuição da absorção ou aumento na degradação
 Manifestações clínicas: Osteomalacia | raquitismo
 Tratamento
o < 1 mês de vida: 1.000UI/dia por 2-3 meses + dose mais baixa de manutenção após por 4-6 meses
o 1-12 meses: 1.000-5.000UI/dia por 2-3 meses + dose mais baixa de manutenção após por 4-6 meses
o > 12 meses: 5.000UI/dia por 2-3 meses + dose mais baixa de manutenção após por 4-6 meses
 Hipervitaminose D
o Manifestações: náuseas, vômitos, dor abdominal, constipação, anorexia e pancreatite | hipertensão e
arritmias (redução do intervalo QT) | Letargia, confusão, alucinações e coma | Poliúria, desidratação |
Hipernatremia | IRA e IRC | nefrolit[iase e nefrocalcinose
o Tratamento: hidratação venosa com ou sem diuréticos de alça, uso de glicocorticoides, uso de bifosfonados,
eliminar fontes de vitamina D e reduzir a ingesta diária de cálcio.

VITAMINA E

 Ações: antioxidante, prevenindo a formação de radicais livres e protegendo a integridade das ações enzimáticas
celulares.
 Fontes: óleos (milho, girassol, soja, algodão), ovos, fígado, sementes, nozes, margarina e vegetais de folhas
verdes.
 Causas de deficiência: RNPT | síndromes de má absorção intestinal (insuficiência pancreática, fibrose cística,
doenças biliares, síndrome do intestino curto e doença celíaca) | Abetalipoproteinemia
 Manifestações clínicas: RNPT: desenvolvem em torno do 2o mês de vida anemia hemolítica, trombocitose e
edema (pálpebras, genital e membros inferiores) | Sintomas neurológicos (deficiência prolongada): neuropatia
periférica, ataxia e oftalmoplegia, perda dos reflexos profundos.
 Tratamento
o Deficiência por má-absorção: 1U/Kg/dia de vitamina E
o Prematuros: 25-50U/dia de vitamina E por 1 semana e, depois, ingestão diária.

VITAMINA K (NAFTOQUINONAS)

 Ações: síntese hepática de fatores de coagulação (II, VII, IX e X) | Metabolismo ósseo

 Fontes: Vitamina K1 (filoquinona) = vegetais de folhas verdes (couve, espinafre, brócolis, repolho), legumes
(batata), óleos vegetais, fígado | Vitamina K2 (menoquinona) = bactérias intestinais | Vitamina K3 (menadiona)
= sintético
 Causas: restrição dietética, modificação da microbiota intestinal, má absorção de lipídios, doenças hepáticas
avançadas, uso prolongado de NPT sem suplementação de vitamina K
 Clínica
o Doença hemorrágica do RN: Precoce = primeiro dia de vida; associado ao uso materno de drogas que possam
interferir com a vitamina K (fenobarbital, fenitoína, varfarina, rifampicina e isoniazida) ou com alguma
coagulopatia congênia | Clássica = entre o 2º e o 7º dias de vida; diminuição moderada nos fatores II, VII, IX
e X com 48-72h de vida em todos os RN (prevenida pela administração de vitamina K logo após o nascimento)
| Tardio = a partir da 2ª semana de vida (até 6 meses); decorrente da carência de vitamina K ou associada
à má absorção e doença colestática.
 Avaliação complementar: alargamento do TAP | Plaqueta e fibrinogênio estão normais.
 Tratamento: Vitamina K1 IM ou EV | Plasma fresco ou sangue total nas situações graves ou de urgência
 Prevenção: RN = vitamina K1 0,5-1mg IM ou EV ou Vitamina K oral | Síndromes disabsortivas: uso semanal ou
diário de vitamina K
 Hipervitaminose K: anemia hemolítica, hiperbilirrubinemia e Kernicterus | Risco especial: deficiência de G6PD

VITAMINA C (ÁCIDO ASCÓRBICO)

205
 Ações: hidroxilação da lisina em prolina na formação de colágeno | metabolismo dos neurotransmissores
(dopamina  norepinefrina | Triptofano  serotonina) | conversão do colesterol nos hormônios esteroides |
Biossíntese da carnitina | aumenta a absorção intestinal do ferro não heme | regulação do sistema
hematopoiético.
 Fontes: frutas cítricas (acerola, caju, morango, laranja, manga, goiaba, melão) | Vegetais (couve, brócolis,
pimentão verde)
 Causas: ingestão inadequada | rara antes dos 6 meses
 Manifestações clínicas
o Escorbuto (achados mais comuns entre 6 meses e 2 anos): anorexia, irritabilidade, febre baixa, taquipneia
e hipersensibilidade dolorosa nos membros inferiores | dor em membros inferiores (“posição de rã”) | Edema
tenso nos membros e hemorragia subperióstea, edema articular, artralgia e fraqueza | rosário nas junções
costocondrais e depressão esternal | gengivas: edema esponjoso com pontos hemorrágicos | Púrpura e
equimoses cutâneas | Petéquias perifoliculares na pele | prejuízo na cicatrização de feridas | Dificuldade
de consolidação de fraturas ósseas | Síndrome de Sjögren-like: xerostomia, ceratoconjuntivite seca e
aumento de parótidas | anemia por carência de ferro e folato | Anemia por carência de ferro e folato
o Rx de tórax e de ossos longos: osteopenia, adelgaçamento da cortical da diáfise, linha de Fraenkel (linha
branca espessa na metáfise), sinal do anel de Wimberger (núcleo epifisário com centro rarefeito e periferia
densa) | Hemorragia subperióstea (imagem em “halteres” ou “clavas”).
 Tratamento: vitamina C: 100-200mg/dia VO ou EV  deve ser mantido por várias semanas após a melhora clínica.
 Hipervitaminose C: náuseas, vômitos e formação de cálculos renais.

VITAMINA B1 (TIAMINA)

 Ações: coenzima da carboxilase

 Fontes: carnes (principalmente porco), vísceras e peixe | Germe de trigo, gema de ovo, leite, nozes
 Causas: desnutrição grave, após cirurgias, após neoplasias | Dietas a base de arroz polido, alcoolismo
 Beribéri: fadiga, irritabilidade, apatia, depressão, sonolência, baixa capacidade de concentração, anorexia,
náusea, dor abdominal | neurite periférica | ptose palpebral | atrofia do nervo óptico | rouquidão e afonia por
parestesia das cordas vocais | Ataxia | aumento da pressão intracraniana | Meningismo | insuficiência cardíaca
congestiva | Encefalopatia de Wernicke (raro em crianças) = ataxia, alterações oculomotoras e confusão mental.
 Tratamento: tiamina 10mg/dia IM ou EV por uma semana + doses orais mais baixas por pelo menos 6 semanas.

VITAMINA B2 (RIBOFLAVINA)

 Ações: Reações de energia para geração de energia

 Fontes: leite e seus derivados, carnes e vísceras (fígado, rins e coração), ovos, legumes e vegetais verde-escuros.
 Deficiência isolada é rara | países com baixo consumo de carne
 Manifestações clínicas: queilite ou estomatite angular, queilose, glossite | conjuntivite, ceratite, fotofobia e
lacrimejamento | dermatite seborreica | Anemia
 Tratamento: Vitamina B2 3-10mg/dia VO

VITAMINA B3 (NIACINA)

 Ação: geração de energia

 Fontes: fígado, peixes, carnes, aves, amendoim, cereais integrais | endógena
 Causas: deficiência isolada é rara – regiões em que o milho é o principal alimento | anorexia nervosa | alterações
no metabolismo do triptofano = doença de Hartnup e síndrome carcinoide.
 Manifestações clínicas: Pelagra = dermatite | diarreia | demência
 Tratamento: vitamina B3

VITAMINA B5 (ÁCIDO PANTOTÊNICO)

 Ações: geração de energia

 Fontes: vísceras, carnes, peixes, ovos, legumes, verduras, cogumelo e amendoim.

206
 Manifestações clínicas: cefaleia, irritabilidade, insônia | lesões descamativas de mucosa | emagrecimento e
distúrbio de crescimento

VITAMINA B6 (PIRIDOXINA)

 Ações: cofator de reações enzimáticas envolvendo carboidratos, aminoácidos e lipídeos | síntese de

neurotransmissores (serotonina e dopamina)
 Fonte: fígado, carnes, aves, peixes, feijões e ervilhas
 Causas: dietas vegetarianas restritas | drogas (d-penicilamina, isoniazida, L-dopa, corticoides, anticoncepcionais
e anticonvulsivantes) | diálise
 Manifestações clínicas: crises convulsivas nos primeiros 10 dias de vida | queilose e glossite | dermatite
seborreica | anemia hipocrômica e microcítica, linfopenia e redução na produção de anticorpos | neuropatia
periférica
 Tratamento:
o Crises convulsivas neonatais: 100mg EV ou IM da vitamina B6 + manutenção 2-10mg IM ou 10-100mg VO
o Deficiência: 5-25mg/dia por 3 ou mais semanas

VITAMINA B7 (BIOTINA)

 Ação: síntese de RNA, proteínas, glicídios e ácidos graxos

 Fonte: leite, ovos, carnes, vísceras, amendoim e cogumelos | endógena: síntese no cólon
 Causas: redução da microbiota intestinal normal | consumo exagerado de albumina do ovo (antagoniza efeitos
da B7)
 Tratamento: 1-10mg VO

VITAMINA B9 (ÁCIDO FÓLICO)

 Ações: síntese das purinas e pirimidinas | conversão homocisteína  metionina

 Fontes: vegetais verdes, frutas | vísceras
 Causas: ingestão inadequada | diminuição da absorção intestinal | anormalidades congênitas no metabolismo |
drogas: anticonvulsivantes
 Manifestações clínicas: anorexia, fraqueza, glossite e esplenomegalia | anemia megaloblástica | má absorção
hereditária de folato | deficiência de folato cerebral | gestante: defeitos de fechamento do tubo neural
 Tratamento: ácido fólico ou folínico 0,5-1mg/dia VO ou IM por 3-4 semanas ou até resolução da anemia.

VITAMINA B12 (CIANOCOBALAMINA)

 Ações: fundamental para o sistema hematopoiético (conversão hemocisteína  metionina) e nervoso (defeitos
de mielinização)
 Fontes: carne, leite, ovos
 Causas: dieta vegetariana restrita (incluindo crianças em AME filhas de mulheres vegetarianas restritas) | anemia
perniciosa | gastrectomia | síndrome de má absorção intestinal | Infestação pelo Diphyllobothrium latum |
deficiência genética de transcobalamina II
 Manifestações clínicas: astenia, anorexia, fraqueza, irritabilidade e glossite atrófica | anemia megaloblástica |
eritropoiese ineficaz | síndrome de degeneração combinada da medula | osteoporose
 Tratamento
o Manifestações hematológicas: 1mg IM de cianocobalamina

MINERAIS

ZINCO

207
 Fonte: ovos, leite, carnes e crustáceos
 Tratamento: 0,5-1mg/kg/dia | Se acrodermatite enteropática: 2mg/kg/dia

COBRE

 Fonte: ostra, nozes, grãos

 Tratamento: 2-3mg/dia de cobre em solução de cobre 1%

CRESCIMENTO

PESO
 Ao nascer
o Perda de até 10% do peso
o Volta ao normal por volta do 10º dia de vida
 1º trimestre: ganho de 25-30g/dia = 700g/mês
 3º ao 6º mês:
o Peso duplicado no 4º/5º mês
o 2º trimestre: 20 a 25g/dia = 600g/mês
 12 meses: peso do nascimento triplicado
o 3º trimestre: 500g/mês ou 15g/dia
o 4º trimestre: 300-400g/mês ou 12g/dia
o 15g/dia
 2º ano: peso de nascimento triplicado
o A partir dos 2 anos: ganho ± 2kg/ano até 8 anos (3-3,5kg/ano)
 Peso quadriplica aos 2 anos
 Estimativa de peso
𝑖𝑑𝑎𝑑𝑒+9
o 3 a 12 meses: (meses)
2
o 1 a 6 anos: (idade x 2) + 8
𝑖𝑑𝑎𝑑𝑒 𝑥 7−5
o 7 a 12 anos:
2

PERÍMETRO CEFÁLICO (ATÉ 2 ANOS)

 Ao nascer: aproximadamente 35cm (PC > PT)
 1º trimestre: 2cm/mês
 2º trimestre: 1cm/mês
 3º trimestre: 0,5cm/mês
 4ª trimestre: 0,5cm/mês
 Ao final do primeiro ano: esperado incremento de cerca de 12cm
 2 anos: + 2cm
 Pré-escolar até 18 anos: + 5cm
 Adulto: 54cm

SUPERFÍCIE CORPORAL
𝑃 𝑥 4+7
 (90+𝑃)

ESTATURA
 Ao nascer: aproximadamente 50cm
 0 a 12 meses: 25cm/ano (1º trimestre: 15cm / 2º trimestre: 20cm)
 12-14 meses: 12cm/ano
 2 a 4 anos: 7-8cm/ano

208
 4-6 anos: 6cm/ano
 6 anos a puberdade: 5cm/ano
 Puberdade:
o Meninos: 9,5cm/ano
o Meninas: 8,3cm/ano
 Alvo genético
𝑎𝑙𝑡𝑢𝑟𝑎 𝑝𝑎𝑖+(𝑎𝑙𝑡. 𝑚ã𝑒+13)
o Menino: 2
± 8,5
𝐴𝑙𝑡𝑢𝑟𝑎 𝑚ã𝑒+(𝑎𝑙𝑡.𝑝𝑎𝑖−13)
o Menina: ± 8,5
2
 Fórmula para estimativa (2 a 12 anos): idade x 6 + 77

CLASSIFICAÇÃO NUTRIC IONAL

Peso/Idade Estatura/Idade Peso/Estatura IMC/Idade

Valores críticos
0-10 anos 0-19 anos
0-5 anos 5-19 anos

< p0,1 Muito baixo peso para Muito baixa estatura para Magreza Magreza
< EZ -3 idade idade acentuada acentuada

> p 0,1 e < p 3

Baixo peso para idade Baixa estatura para idade Magreza Magreza
> EZ -2 e < EZ -1

> p 15 e < p 85
Eutrofia Eutrofia
> EZ -1 e < EZ 1

> p 85 e < p97 Peso adequado para Risco de sobrepeso (0-5 anos)
idade Sobrepeso (5-19 anos)
> EZ 1 e < EZ 2
Estatura adequada para
idade
> p97 e < p 99,9 Sobrepeso (0-5 anos)
Obesidade (5-19 anos)
> EZ 2 e < EZ 3

> p 99,9 Obesidade (0-5 anos)

Peso elevado para idade
Obesidade grave (5-19 anos)
> EZ 3

SITUAÇÕES ESPECIAIS

RECÉM-NASCIDO PRÉ-TERMO

 Até as crianças completarem 40 semanas de Idade Gestacional Corrigida: curva de crescimento intrauterino
 Após 40 semanas de IGC: curvas de crescimento da OMS
 Até 3 anos, usar IGC
 IGC: subtrair da idade atual da criança o número de semanas faltantes para atingir 40 semanas.

DENTES

ERUPÇÃO DENTES DE LEITE

Dentes Mandíbula Maxila

Incisivo central 6 meses 7 ½ meses

Incisivo lateral 7 meses 9 meses

1º molar 12 meses 14 meses

209
 Canino 16 meses 18 meses

2º molar 20 meses 24 meses

 5 a 6 meses: época em que costuma aparecer o primeiro dente de leite | Criança pode apresentar alteração
do sono, aumento da salivação, coceira nas gengivas e irritabilidade.
 10 a 12 meses: época em que costuma aparecer o primeiro molar de leite
 3 a 6 anos: aos 3 anos a criança já tem todos os dentes de leite (20 dentes no total)
 6 a 18 anos: em torno dos 6 anos, inicia-se a troca dos dentes de leite pelos dentes permanentes (total: 32
dentes)

ERUPÇÃO DENTES PERMANENTES

Mandíbula Maxila
Dentes
Menina Menino Menina Menino

1º molar 5-6 ½ 6-6 ½ 6-6 ½ 6-6 ½

Incisivo central 6-6 ½ 6-6 ½ 5 ½ -6 7–7½

Incisivo lateral 6½ 7-7 ½ 6½-7½ 8–8½

1º pré-molar 9 ½ - 10 ½ 10-12 9–9½ 9 ½ - 10

Canino 9-9 ½ 10-10 ½ 9–9½ 11 – 12 ½

2º pré-molar 10 ½ - 11 11-12 10-10 ½ 10 ½ - 11

2º molar 11-13 11-13 12-13 12-13

Siso 18-25 18-25 18-25 18-25

DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR

DE ZERO A 12 MESES

210
DE 12 MESES A 3 ANOS

FREQUÊNCIA DE CONSULTAS

211
 1º ano: até 15 dias de vida, 1, 2, 4, 6, 9 e 12 meses
 2º anos: 18 e 24 meses
 > 2 anos: anual.

HIDRATAÇÃO

PESO CALÓRICO
 10kg: Peso calórico = Peso
 10-20kg: Peso calórico = 10 + 0,5 x Y
 > 20kg: Peso calórico = 15 + 0,2 x Z

EXPANSÃO: 10-20ML/KG

MANUTENÇÃO (HOLLIDAY)
 SG 5% ou SG 10%
o < 10kg = 100ml/kg
o 11-20kg = 1000ml + 50ml/kg (para cada kg > 10)
o > 21-40kg = 1500ml + 20ml/kg (para cada kg > 20)
o > 40kg = adulto
 Glicose 50% = 10% do valor total do SG 5%

OBESIDADE

Índices antropométricos

Crianças de 0 a 5 anos Crianças e adolescentes de 5 a 19

Valores críticos incompletos anos

Peso para IMC para

IMC para idade
estatura idade

> EZ -2 e < EZ
> p3 e < p85 Eutrofia Eutrofia
+1

> p85 e p85 e > EZ +1 e < EZ

Risco de sobrepeso Sobrepeso
<p97 +2

> EZ +2 e < EZ
> p97 e < p99,9 Sobrepeso Obesidade
+3

> p99,9 > EZ +3 Obesidade Obesidade grave

EXAMES NA AVALIAÇÃO INICIAL DE CRIANÇAS E ADOLESCENTES OBESOS (SBP 2012)

Valores de
Exame Interpretação
referência

< 100mg/dl Adequado

Glicemia de jejum (jejum de 8
100-125mg/dl Ampliar avaliação
horas)
> 126mg/dl Diabetes mellitus

Colesterol
Perfil lipídico < 150mg/dl
total Obs.: Valores de referência válidos entre 2 e 19
(jejum de 12
anos
horas)
LDL-c < 100mg/dl

212
 HCL-c
> 45mg/dl
Triglicerídeos < 100mg/dl
Alanina aminotransferase (ALT) <40U/L

 Avaliação ampliada: + insulinemia de jejum, AST, GGT, US hepático e avaliação da composição corporal
 Resistência insulínica = HOMA-IR (Homeostasis Assessment of Insulin Resistance):
𝑚𝑚𝑜𝑙 𝑚𝑈
𝐺𝑙𝑖𝑐𝑒𝑚𝑖𝑎 𝑑𝑒 𝑗𝑒𝑗𝑢𝑚 ( )×𝐼𝑛𝑠𝑢𝑙𝑖𝑛𝑒𝑚𝑖𝑎 𝑑𝑒 𝑗𝑒𝑗𝑢𝑚 ( )
𝐿 𝑚𝑙
o
22,5
o Valores acima de 3,5 = resistência insulínica
o Para converter mg/dl para mmol/L: multiplicar por 0,05

SÍNDROME METABÓLICA (DE 10 A 16 ANOS)

 Segundo IDF (International Diabetes Federation), não é possível dar o diagnóstico antes dos 10 anos

Circunferência abdominal > p90 (ou limite em adultos | Utilizar o que for menor) e, no mínimo, mais dois
dos seguintes achados

Hipertrigliceridemia > 150mg/dl

Baixo HDL-c < 40mg/dl

Hipertensão arterial Sistólica > 130mmHg e diastólica > 85mmHg

Intolerância à glicose Glicemia de jejum > 100mg/dl (recomendado TOTG) ou presença de DM tipo 2

TRATAMENTO

 Objetivo: 6 refeições por dia (café da manhã, lanche da manhã, almoço, lanche da tarde, jantar e ceia) +
intervalo de 3 horas entre cada uma.
 Redução gradativa da quantidade de alimentos consumidos em excesso
 Incentivo para o consumo crescente de alimentos não habituais e de grande importância nutricional
 Após os 2 anos: pelo menos 60 minutos de atividades físicas moderadas ou vigorosas diariamente | Pais devem
tentar ser modelos para um estilo de vida mais ativo
 Medicamentos (tratamento jamais deve ser iniciado pelo uso de medicamentos):
o Fluoxetina (depressão) – cp de 20mg e gotas 1mg/gota – dose inicial: 10mg/dia – a partir de 8 anos
o Sertralina (compulsão) – cp 25, 50 e 100mg – dose inicial: 25mg/dia – a partir de 6 anos
o Metformina (melhorar a sensibilidade à insulina) – cp 500 e 850mg – Dose inicial: 500mg/dia
 Obs.: Cirurgia bariátrica = indicada apenas para crianças/adolescentes com maturação esquelética completa
ou quase completa, com IMC > 40 e com comorbidades, cujo tratamento multidisciplinar por pelo menos 6
meses tenha falhado.

213
214
REUMATOLOGIA

DOENÇA DE KAWASAKI

 Vasculite de médio calibre

 Menores de 5 anos (80%)

DIAGNÓSTICO
 Febre > 5 dias + 4:
o Conjuntivite bilateral sem exsudato
o Alteração nos lábios e cavidade oral
o Linfadenopatia cervical - > 1,5cm – unilateral
o Edema em mãos e pés
o Exantema polimorfo

ALTERAÇÕES CARDÍACAS
 Miocardite
 Aneurisma de coronária

EXAMES COMPLEMENTARES
 Hemograma
o Anemia normo/normo
o Leuco normal ou aumentado
o Plaquetas normais ou aumentadas (>1.000.000)
 VHS e PCR aumentados (persiste por até 4 a 6 semanas)
 Piúria estéril
 Aumento de enzimas hepáticas
 Líquor: pleocitose (aumento de leucócitos)
 Ecocardiograma
o No diagnóstico
o Repetir em 2-3 semanas
o Repetir em 6 a 8 semanas

TRATAMENTO
 Imunoglobulina EV: 2g/kg
 AAS 80-100mg/kg/dia VO 6/6h até 14 dias
 Fase de convalescença: AAS3-5mg/kg VO 24/24h por 6 a 8 semanas
 Manutenção (acometimento coronária): AAS 3-5mg/kg VO 24/24h ± Clopidogrel 1mg/kg/dia (máx 75mg/dia)

215
PÚRPURA DE HENOCH-SCHÖNLEIN

 2 a 8 anos, masculino
 Pródromo: IVAS

SINAIS E SINTOMAS
 Rash purpúrico palpável: nádegas e pernas
 Dor abdominal + dor articular sem sinais flogísticos
 Hemorragia gastrointestinal
 Renal: hematúria, síndrome nefrítica, síndrome nefrótica
 SNC: raro, cefaleia, alteração comportamental
 Abdome: dor leve, cólica, vômitos
 Ao exame físico: BEG, púrpura palpável não pruriginosa.
o Petéquia  púrpura  equimose

EXAMES COMPLEMENTARES
 Hemograma: normal, plaquetas normais ou aumentadas
 Urina 1: início do quadro, após 7-15 dias e mensal por 6 meses
 Complemento: diminuído
 IgA: aumentado

TRATAMENTO = SINTOMÁTICOS
 Artralgia
o Ibuprofeno 5-10mg/kg/dose 6/6h
o Diclofenaco 2-3mg/kg/dia VO 2-4x/dia
 Artrite, edema e dor abdominal intensa
o Prednisona 1-2mg/kg/dia VO 5-7 dias

216
217
ANEXOS

ANTÍDOTOS

Agente toxicante Antídoto Dose/Via

Antidepressivos tricíclicos,
Dose em bolus 1,5ml/kg EV. Pode repetir até 3x
atenolol, anestésicos locais, Solução lipídica 20%
(se PCR)
bloqueadores de canais de cálcio

Carbamatos | Fosforados Atropina Dose em bolus 0,05mg/kg EV ou IM

Dose: 0,01mg/kg até 0,2mg em bolus EV (não

Benzodiazepínicos Flumazenil usar se intoxicação mista com pró-
convulsivante)

Bolus lento 0,05mg/kg até 5mg (pode repetir

após 10 min). Se resposta clínica, seguir infusão
-bloqueadores Glucagon
70mcg/kg/h (máx 5mg/h). Diluir em 100ml de
SF0,9%

Gluconato de cálcio 0,6ml/Kg EV (máx 60ml). Pode ser repetido a

Bloqueadores de canal de cálcio
10% cada 10-20 minutos por até 4x

Diluir para solução 30mg/ml

0,2ml/kg até 10ml (300mg) EV em pacientes

Nitrito de sódio hígidos
(3×𝐻𝑏)−3
Crianças e pacientes anêmicos: ml/kg
100
de nitrato 3% EV
Cianeto e seus derivados
Tiossulfato de sódio 250mg/kg até 12,5g (50ml a 25%) EV

70mg/kg até máx de 5g EV, em 15 min.

Hidroxicobalamina Reconstituir cada 2,5g em 100ml SF 0,9%. Se

necessário repetir, metade da dose em 1h de
infusão.

0,25mg/kg até 10mg EV em 10-20 minutos

Vitamina K -
Cumarínicos 12/12h (se sangramento) ou 24/24h (se sem
Fitomenadiona
sangramento)

Anticorpos anti- 40mg EV neutralizam 0,6mg de digoxina (se

Digoxina
digoxina impossibilidade de dosagem, 5 ampolas)

Ataque: 15mg/kg diluído em 250ml SF0,9% em

Fomepizole 30 min, seguido de 10mg/kg diluído em 250ml
SF0,9% a cada 12h (total: 4 doses)

SNG: ataque 0,8g/kg (concentração de 40%) +

manutenção: 130mg/kg/h
Etilenoglicol | Metanol
Etanol EV: ataque 0,8g/kg (concentração de 10%) em
1h + manutenção: 70mg/kg/h (não etilistas) a
150mg/kg/h (etilista inveterado)

1mg/kg (máx 50mg) EV 6/6h = máximo 6 doses

Ácido folínico
em 24h

Fenotiazinas | Metoclopramida | Dose: 0,04mg/kg EV – pode ser repetido com

Biperideno
Butifenonas intervalo 6/6h

218
 Diluição: 10ml de água estéril

15mg/kg/h EV contínuo por 12 a 24h diluído em

Ferro Deferoxamina
SF0,9%

Dose (para neutralizar 100UI de heparina)

- Se heparina EV: imediatamente:1-1,5mg | 30-

60 min após: 0,5-0,75mg | > 2h: 0,25-0,375mg
(EV)
Heparina Sulfato de protamina
- Se heparina SC: 1-1,5mg de protamina para
cada 100UI de heparina sendo metade da dose
EV lentamente + metade em infusão contínua
por 8-16h (EV)

Isoniazida Piridoxina 70mg/kg em 15 min (EV)

Dose: 1-2mg/kg EV (0,1-0,2ml/kg de solução a

Metemoglobinizantes Azul de metileno 1%) em 10 min.

Diluição: 50ml SG5%

Ácido 2-3 dimercapto

Chumbo
succínico (DMSA)
10mg/kg VO 8/8h por 5 dias. Após, mesma dose
de 12/12h por 14 dias
Ácido 2-3 dimercapto
succínico (DMSA)
Arsênio
DMPS 30mg/kg/dia EV por 5 dias

Ácido 2-3 dimercapto

Cobre
succínico (DMSA)
10mg/kg VO 8/8h por 5 dias. Após, mesma dose
de 12/12h por 14 dias
Ácido 2-3 dimercapto
succínico (DMSA)
Mercúrio
DMPS 30mg/kg/dia EV por 5 dias

Oxigênio a 100% máscara facial ou tubo

Monóxido de carbono Oxigênio a 100%
endotraqueal

0,01mg/kg EV – se ineficaz, aumentar para

0,1mg/kg
Opioides Naloxona
Diluir em SF0,9%

VO: ataque 140mg/kg (máx 15g) | Manutenção

70mg/kg (máx 7,5g) 4/4h (total de 17 doses) |
Diluir em água filtrada

EV (diluir em SG5%)

- Ataque (1a etapa): 150mg/kg (máx 15g) +

200ml de diluente em 60 min
Paracetamol N-acetilcisteína - 2a etapa: 50mg/kg (máx 5g) + 500ml de
diluente em 4h

- 3a etapa: 100mg/kg (máx 10g) + 500ml de

diluente em 16h

- Obs.: pacientes com peso entre 21-40kg =

metade do volume de diluente informado
acima.

219
 < 12 anos: 2g/kg SNG | Diluição: 3ml de
manitol para cada grama de terra de Fuller
Paraquat Terra de Fuller > 12 anos: ataque 120g | Manutenção: 60g de
4/4h por 12h (intercalar com carvão ativado) |
Diluição: 200ml de manitol

DILUIÇÕES

Medicação Diluição Diluente

Aciclovir 7mg/ml Sem restrição

Sem restrição 10mg/ml em 30 minutos Sem restrição

Anfotericina B 0,1mg/ml (2-3 horas) Soro glicosado

Bactrim 25mg/ml (60-90minutos) Soro glicosado 5%

Cefepime 40mg/ml Sem restrição

Ceftriaxone < 40mg/ml Sem restrição

Ceftazidima < 40mg/ml Sem restrição

Cefuroxima < 30mg/ml Sem restrição

Cloranfenicol <20mg/ml Sem restrição

Clindamicina 18mg/ml (10-60 minutos, não exceder 30mg/min) Sem restrição

Fenitoína 1-10mg/ml SF 0,9% ou RL (não usar SG)

Linezolida 2mg/ml (30-120 minutos) Sem restrição

Meropenem 50mg/ml (15-30 minutos) Sem restrição

Metronidazol 5-8mg/ml(30-60 minutos) Sem restrição

Polimixina B 1.000U/ml Soro glicosado 5%

Polimixina E (colistimetato) 75mg/ml Água para injeção

Vancomicina 5mg/ml (60 minutos) Sem restrição

Difenidramina 25mg/ml(10-15 minutos) Sem restrição

Fluconazol 2mg/ml (não exceder 200mg/h) Sem restrição

Gentamicina 10mg/ml (30-60 minutos) Sem restrição

Imipenem 5mg/ml (15-60 minutos) Sem restrição

Ondansetrona 1mg/ml Sem restrição

Oxacilina < 40mg/ml (15-30 minutos) Sem restrição

DROGAS - EMERGÊNCIA

 Adenosina (3mg/ml): 0,1-0,2mg/kg (máx: 12mg) – infundir bolus rápido de 3-5ml de SF 0,9% após a droga
 Amiodarona (50mg/ml): 5mg/kg (máx: 300mg) – diluir em SG5% na concentração máxima de 2mg/ml
 Anlodipina (cp 5mg | 10mg): 0,1-0,3mg/kg VO
 Atenolol (cp 25mg | 50mg | 100mg): 1-2mg/kg VO (máx: 200mg/dia)
o Contraindicado em edema pumonar e choque cardiogênico

220
 Atropina (0,25mg/ml): 0,02mg/kg (máx criança: 0,5mg | máx adolescente: 1,0mg)
 Bicarbonato de sódio (8,4% - 1mEq/ml): 1mEq/Kg
o RN: usar 4,2%
o Velocidade máxima: 1mEq/kg/h
 Carvão ativado: 1g/kg/dose VO ou SNG (máx: 50g/dose) – diluição 1:10 | Em doses repetidas, associar laxativo
 Cetamina (50mg/ml): 0,5-2,0mg/kg | Velocidade máxima: 0,5mg/kg/min | Concentração máxima: 2mg/ml
 Cloreto de cálcio (10% - 100mg/ml): 20mg/kg (máx: 1g) – Não usar IM ou SC
 Codeína (cp 30mg e 60mg | solução oral: 3mg/ml): 1mg/kg VO
 Dexametasona (4mg/2,5ml | 2mg/ml): 0,6mg/kg IM ou EV (máx: 16mg)
o Laringite aguda
o Pode ser usado na mesma dose VO
 Difenidramina (50mg/ml): 1-2mg/kg (máx: 50mg/dose)
o Contraindicado em crise asmática aguda
 Diazepam (5mg/ml): 0,2-0,5mg/kg IM ou VR (máx: 0,6mg/kg)
 Enalapril
o Bolus: 5-10mcg/kg/dose
o VO: 0,1-0,5mg/kg/dia (máx: 40mg/dia)
 Epinefrina (1:1000 – 1mg/ml): 0,01mg/kg EV ou IO (máx 1mg)
o Endotraqueal: 0,1mg/kg = 0,1ml/kg (1:1000) – máx 2,5mg
o Anafilaxia: 0,01mg/kg = 0,01ml/kg (1:1000) IM – máx 0,5mg (0,5ml)
o Laringite (inalatório): 3 a 5 ampolas
 Etomidato (2mg/ml): 0,2-0,4mg/kg
 Fenitoína (50mg/ml): 15-20mg/kg (máx: 1500mg) | Velocidade máxima 1mg/kg/min
o Não diluir em glicose
o Utilizar 25-50ml de SF para 100mg de fenitoína
 Fenobarbital sódico (100mg/ml): 15-20mg/kg (máx 800mg)
o Evitar > 30mg/min em criança
 Fentanil (500mcg/ml): 1-4mcg/kg (máx 100mcg)
 Flumazenil (0,1mg/ml): 0,01-0,05mg/kg (máx 0,02mg/dose)
 Furosemida (10mg/ml): 0,5-6mg/kg/dose
 Glicose: 0,5-1,0g/kg | 10%: 5-10ml/kg | 25%: 2-4ml/kg
o 10%: 1ml = 0,10g
o 25%: 1ml = 0,25g
 Gluconato de cálcio (10% - 100mg/ml): 60-100mg/kg | Velocidade máxima: 100mg/min | Concentração máxima:
50mg/ml
o Não administrar IM ou SC | Evitar veias periféricas
 Haloperidol (5mg/ml)
o 6 a 12 anos: 1-3mg/dose | > 12 anos: 5mg/dose | Máx: 0,15mg/kg/dia
o Pode ser repetido a cada 4-8 horas
 Hidralazina (20mg/ml): 0,2-0,6mg/kg (máx 25mg/dose)
 Hidrato de cloral (xarope a 10% - 500mg/5ml): 25-100mg/kg VO ou VR (máx 2g/dose)
 Hidrocortisona (500mg/4ml): 4-8mg/kg (máx 500mg/dose)
o Crise adrenal: ataque de 50mg/m2
 Lidocaína (2% - 20mg/ml): 1-2mg/kg (máx: 100mg)
 Manitol (20% - 0,2g/ml): 0,5-1,0g/kg EV | Infusão lenta: 20-30 minutos
 Metilprednisolona (125mg/2ml): 0,5-1mg/kg (máx 250mg/dose)
o Asma: ataque de 2mg/kg
 Midazolam (5mg/ml): 0,1-0,4mg/kg (máx 10mg/kg)
o Antídoto: flumazenil
 Morfina VO (cp 10mg | 30mg)
o 3 a 6 meses: 0,1mg/kg/dose | > 6 meses: 0,2-0,5mg/kg/dose (máx 15-20mg) | De 3/3h ou 4/4h
 Morfina EV (1mg/ml): 0,1-0,2mg/kg (máx 15mg/dose)
 Naloxona (0,4mg/ml): 0,01-0,1mg/kg (máx 2mg)
 Propofol (10mg/ml): 1-3mg/kg

221
  Propranolol (cp 10mg | 40mg | 80mg): 1-3mg/kg/dose (máx 60mg/dia)
 Rocurônio (10mg/ml): 0,1-1,2mg/kg
 Salbutamol inalatório (spray 100mcg | nebulização 5mg/ml): 0,15mg/kg (mínimo 2,5mg) a cada 20 minutos, 3x
 Succinilcolina (100mg): 1-2mg/kg (máx 150mg/dose)
 Sulfato de magnésio (50% - 500mg/ml): 25-50mg/kg (máx 2g/dose)
 Terbutalina (0,5mg/ml): 10mcg/kg (máx 500mcg) | infusão em 10 minutos
 Tiopental (1g pó para diluição): 3-5mg/kg
 Tramadol (50mg/ml): 1-2mg/kg

DROGAS - INFUSÃO CONTÍNUA

 Amiodarona (50mg/ml) – diluir em SG5% (concentração máxima: 2mg/ml)

o Ataque: 5mg/kg
o Manutenção: 5-10mcg/kg/min
 Cetamina (50mg/ml) – associar midazolam
o Ataque: 1-4mg/kg
o Manutenção: 5-10mcg/kg/min
 Dobutamina (12,5mg/ml) – Inotrópico, vasodilatador – Evitar em hipotensos | Pode ser feito IO
o Dose: 2-20mcg/kg/min
 Dopamina (5mg/ml) – Inotrópico, vasodilatador renal e esplânico em doses baixas | Vasopressor em doses altas |
Pode ser feito IO
o Dose: 2-20mcg/kg/min
 Epinefrina (1mg/ml) – Inotrópico, vasodilatador em baixas doses | Cronotrópico e vasopressor em doses altas |
Pode ser feito IO
o Dose: 0,1-1,0mcg/kg/min
 Fentanil (50mcg/ml) – Pode causar rigidez torácica (se ocorrer, usar bloqueador neuromuscular)
o Ataque: 2-7mcg/kg
o Manutenção: 1-10mcg/kg/hora
 Lidocaína (20mg/ml) – Pode causar hipotensão, assistolia, convulsões e parada respiratória
o Ataque: 1mg/kg/dose
o Manutenção: 20-50mcg/kg/min
 Midazolam (5mg/ml)
o Ataque: 0,2-0,4mg/kg
o Sedação: 0,1-0,3mg/kg/hora
o Mal convulsivo: 1-18mcg/kg/min
 Milrinona (1mg/ml) - Inodilatador
o Ataque: 50-75mcg/kg em até 1 hora
o Manutenção: 0,25-0,75mcg/kg/min
 Morfina (1mg/ml) – Antídoto = Naloxone
o Ataque: 0,1-0,2mg/kg
o Manutenção: 0,025-2,5g/kg/hora
 Nitroglicerina (5mg/ml) – Pode causar hipotensão
o 0,1-1mcg/kg/min (até 5mcg/kg/min)
 Nitroprussiato de sódio (25mg/ml) – Diluir em solução glicosada | Necessita de fotoproteção | Risco de intoxicação
em insuficiência renal ou hepática
o 0,5-1mcg/kg/min (até 8mcg/kg/min)
 Noreprinefrina (1mg/ml) – Vasopressora | Não recomendada diluição em SF 0,9%
o 0,1-2,0mcg/kg/min
 Octeotride (0,05mg | 0,1mg | 0,5mg) – Monitorizar glicemia e PA
o Ataque: 1mcg/kg
o Manutenção: 1-2mcg/kg/hora
 Proprofol (10mg/ml) – Insolúvel em água
o Ataque: 1-2mg/kg
o Manutenção: 25-300mcg/kg/min

222
 Rocurônio (10mg/ml) – Associar sedação
o Ataque: 0,6-1,2mg/kg
o Manutenção: 6-10mcg/kg/min
 Protaglandina E1 (500mcg/ml) – Monitorizar apneia, hipotensão e hipoglicemia
o 0,01-0,1mcg/kg/min
 Salbutamol (500mcg/ml) – Monitorizar ritmo cardíaco, potássio sérico e glicemia
o Ataque: 15mcg/kg – Infundir em 10 minutos
o Manutenção: 0,1-15mcg/kg/min
 Terbutalina (0,5mg/ml) - Monitorizar ritmo cardíaco, potássio sérico e glicemia | Diluição com SF pode aumentar
o risco de edema pulmonar
o Ataque: 100mcg/kg (infundir em 10 minutos)
o Manutenção: 0,1-4,0mcg/kg/min
 Tiopental (0,5g | 1,0g) – Monitorização hemodinâmica
o Ataque: 2-5mg/kg
o Manutenção: 10-100mcg/kg/min
 Vasopressina (20U/ml) – Uso em PCR e hipotensão resistente às catecolaminas | Dose máxima bolus: 40U
o Ataque: 0,4-1U/kg
o Manutenção: 0,00002-0,002U/kg/min

MEDICAÇÕES GERAIS

ANALGÉSICOS E ANTIPIRÉTICOS
 Ibuprofeno (100mg/ml ou cp: 200, 300, 400 e 600mg)
o Antitérmico: 5-10mg/kg/dose até 6/6h (máx 40mg/kg/dia)
o Analgésico: 4-10mg/kg/dose x 3-4
o Anti-inflamatório: 30-50mg/kg/dia dividido 3x4 (Max 2,4g/dia)
 Dipirona (Gotas: 500mg/ml | Xarope: 50mg/ml)
o 1ml = 20 gotas = 500mg | 1 gota = 25mg
o VO
 Crianças: 10-25mg/kg/dose x 4
 Lactentes: 10mg/kg/dose x 4
 Pré-escolar: 15mg/kg/dose x 4
 Escolar: 25mg/kg/dose x 4
 Gota: 1gota/kg/dose
 Xarope: 0,4-0,5ml/kg/dose
o EV: 15mg/kg/dose = 0,03ml/kg/dose
 Paracetamol (Gotas 200mg/ml | Xarope 32mg/ml | Cp 500mg): 10-15mg/kg/dose x 4 (1gt/kg)
o 1ml = 15 gotas = 200mg | 1 gota = 13mg
 Morfina
o EV (ampola 10mg/ml, o2mg/ml e 1mg/ml): 0,1-0,2mg/kg/dose 2-4h (Max 15mg/dose)
o VO (Cp 10 e 30mg | Gotas 10mg/ml): 0,3-0,6mg/kg/dose
 Nalbufina (ampola 10mg/ml): 0,1-0,15mg/kg/dose x 4-8
 Tramadol: 5mg/kg/dia dividido 2-3 – 1-1,5mg/kg/dose 8/8h (ampola 50mg/ml)
o 1ml = 40 gotas = 100mg
o VO (Cápsula 50 e 100mg / Gotas 50mg/ml e 100mg/ml): 0,6-1gt/kg/dose x 3 (2,5mg/gt)

ANTI-ÁCIDOS
 Hidróxido de aluminio (cp 230mg e 300mg | Xarope 61,5mf/ml e 61,95mg/ml): 330-1000mg/dose 3-6h
 Hidróxido de magnésio (xarope 80mg/ml e 400mg/ml): 2,5-5ml/dose x 4  anti-ácido
o Laxante
 < 2 anos: 0,5ml/kg/dose
 2-5 anos: 5-15ml/dia
 6-11 anos: 15-30ml/dia
 Ranitidina (Xarope 15mg/ml | Cp 150 e 300mg / Efervescente de 150 e 300mg / Ampola 50mg/2ml)

223
 o 1-2mg/kg/dose EV x 3
o VO: 4-6mg/kg/dia 12/12h (Max 300mg/dia)
 Omeprazol (Cp 10, 20 e 40mg | Amp 40mg)
o Crianças: iniciar com 0,7mg/kg/dia 24/24h
o Maiores de dois anos:
 < 20kg: 10mg/dia 24/24h
 > 20kg: 20mg/dia

ANTIBIÓTICOS
 Amicacina (50mg/ml) – diluição: amicacina 2ml + 98ml SF0,9% (solução 1mg/ml) – infundir em 1-2h
o Neonatos:
 < 27 semanas: 15-20mg/kg/dose 48/48h
 28-33 semanas: 15-20mg/kg/dose 36/36h
 > 34 semanas: 15mg/kg/dose 24/24h
 Meningite
 < 7 dias e > 2kg: 15-20mg/kg/dia 12/12h
 > 7 dias e > 2kg: 30mg/kg/dia 8/8h
o Crianças: 15-30mg/kg/dia 8/8h ou dose única diária
o Dose máxima: 1,5g/dia
o Ajuste renal (por Clearence de Creatinina)
 > 50: sem reajuste
 30-50: 12-18h
 10-29: 18-24h
 < 10: 48-72h
 Amoxicilina (Suspensão 250mg/5ml, 400mg/5ml e 500mg/5ml | Cp 500 e 875mg): 50-100mg/kg/dia 8/8h ou
12/12h (400)
o Dose máxima: 1,5g/dia (10ml/dose da apresentação de 250mg/5ml ou 6,25ml/dose da apresentação de
400mg/5ml)
o Ajuste renal (por Clearence de Creatinina)
 >30: sem reajuste
 10-29: 8-20mg/kg/dose 12/12h
 < 10: 8-20mg/kg/dose 24/24h
 Amoxicilina + clavulanato (Suspensão: 250mg+62,5mg/5ml, 400mg+57mg/5ml | Cp 500+125mf, 875+125mg): 50-
100mg/kg/dia VO 8/8h (dose máxima: 10ml/dose da apresentação de 250mg/5ml ou 6,25ml/dose da
apresentação de 400mg/5ml)
o Vide amoxicilina
 Ampicilina (Susp. oral 50mg/ml | Cp 500 e 1000mg | Ampola 100, 500 e 1000mg):
o 100-400mg/kg/dia 6/6h
o Dose máxima: 12g/dia
 Azitromicina (200mg/5ml): 10mg/kg/dia 24/24h
 Cefaclor (susp. Oral: 250mg/5ml | cp 500mg | cápsula 250 e 500mg)
o > 1 mês: 20-40mg/kg/dia 8-12h*
o Dose máxima: 2g/dia
 Cefalexina (susp oral 250mg/5ml | cp 500 e 1000mg | cápsula 250 e 500mg)
o 25-100mg/kg/dia VO 6-8h
o Profilaxia ITU: ¼ da dose – Dose única diária
o Ajuste renal (por Clearence de Creatinina)
 10-40: 8-12h
 < 10: 12-24h
o Dose máxima: 4g
 Cefazolina (amp 250, 500 e 1000mg)
o 50-150mg/kg/dia 8/8h (máx 2g)
o Ajuste renal (por Clearence de Creatinina)
 > 70: sem reajuste

224
  40-70: 60% da dose habitual 12/12h
 20-40: 25% da dose habitual 12/12h
 5-20: 10% da dose habitual 24/24h
 Cefepime (amp 0,5, 1 e 2g)
o 50mg/kg/dose 8-12h
o Dose máxima: 2g/dia
 Cefotaxima (amp 125mg/ml e 250mg/ml)
o 50-300mg/kg/dia 4-6h
o Dose máxima: 12g/dia
 Ceftriaxone (amp 250, 500 e 1000mg)
o 50-100mg/kg/dia 12/12h
o Dose máxima: 4g/dia
 Cefuroxima (amp 750mg / susp. 250mg/5ml | cp 250 e 500mg)
o Oral: 20-30mg/kg/dia 12/12h
 Dose máxima: 1g/dia (10ml/dose)
o IM/EV: 75-100mg/kg/dia 8/8h
 Dose máxima: 4,5g/dia
o Ajuste renal (por Clearence de Creatinina)
 > 30: sem reajuste
 10-29: 12/12h
 < 10: 24/24h
 Ciprofloxacino (cp 250, 500, 750 e 1000mg)
o Oral: 20-30mg/kg/dia 12/12h
 Dose máxima: 1,5g/dia
o EV: 20-30mg/kg/dia 12/12h
 Dose máxima: 800mg/dia
 Claritromicina (susp 125mg/5ml e 250mg/5ml | cp 250 e 500mg | EV 500mg)
o 15mg/kg/dia 12/12h
o Dose máxima: 1g/dia
 Clindamicina (cp 300mg / Amp 150mg/ml)
o EV: 20-40mg/kg/dia 6-8h
 Dose máxima: 1,8g/dia
o VO: 8-25mg/kg/dia 6-8h
 Etambutol (cp 400mg | solução 25mg/ml)
o > 6 anos: até 25kg: 25mg/kg/dia | Entre 25 e 35kg: 600mg/dia | Entre 35 e 45kf: 800mg/dia | > 45kg:
1200mg/dia
 Gentamicina (amp 10mg/ml, 20mg/ml, 40mg/ml, 80mg/ml, 140mg/ml)
o 7,5mg/kg/dia 8/8h
o Ajuste renal (por Clearence de Creatinina)
 > 50: sem reajuste
 30-50: 12-18h
 10-29: 18-24h
 < 10: 48-72h
o Garasone (otite externa) – Gentamicina + Betametasona: 3 a 4 gotas, 2 a 4 vezes ao dia (máximo 10 dias)
 Isoniazida (cp 100 e 300mg)
o < 15 anos e < 40kg: 10-15mg/kg/dose VO 24/24h (máx 300mg/dose)
o < 15 anos e > 40kg OU > 15 anos: 5mg/kg/dose VO 24/24h (máx 300mg/dose)
 Levofloxacina (cp 250, 500 e 750mg | EV 5mg/ml e 25mg/ml)
o < 5 anos: 8-10mg/kg/dose 12/12h
o > 5 anos: 10mg/kg/dose 24/24h (máx 750mg/dia)
 Linezolida (cp 600mg | EV 2mg/ml)
o < 12 anos: 10mg/kg/dose 8/8h
 Dose máxima: 600mg
o > 12 anos: 600mg 12/12h
 Meropenem (amp 500, 1000 e 2000mg)

225
 o 10-20mg/kg/dose 8/8h
o Dose máxima: 6g
o Ajuste renal (por Clearence de Creatinina)
 > 50: sem reajuste
 30-50: 20-40mg/kg/dose 12/12h
 10-29: 10-20mg/kg/dose 12/12h
 < 10: 10-20mg/kg/dose 24/24h
 Metronidazol (cp 250 e 400mg | susp. 200mg/5ml | Fr. 500mg/100ml)
o 30-50mg/kg/dia 8/8h
o Dose máxima VO: 2,25g/dia
o Dose máxima EV: 1,5g/dia
 Neomicina + Bacitracina (pomada 5mg/g de neomicina + 250UI/g de bacitracina)
o Usar fina camada na região afetada de 2 a 5x/dia, por no máximo 8-10dias)
 Neomicina 2,5mg/g + Betametasona 0,5mg/g + Cetoconazol 20mg/g (creme/pomada) – Trok-N
o Fina fina camada na região afetada de 1 a 2x/dia
 Oxacilina (EV 500mg)
o 50-100mg/kg/dia 6/6h
o Dose máxima: 4g/dia
 Penicilina G Benzatina
o < 27kg: 600mil UI IM dose única
o > 27kg: 1,2mil UI IM dose única
o Sífilis: 50mil UI/kg – Dose máxima: 2,4milhões UI
 Penicilina G Cristalina
o Diluir 50mil unidades/ml em SF 0,9% ou SG 5% - Infundir em 30-60minutos
 Sífilis congênita: 50milUI/kg/dose EV de 4/4h ou 6/6h (máx 24milhões de UI/dia)
 Penicilina G Procaína
o 25-50mil UI/kg/dia 12-24h
o Dose máxima: 4,8milhões em 24h
 Penicilina V (cp 500mil unidades | solução 80mil unidades/ml)
o < 12 anos: 25mil-90mil UI/kg/dia de 8/8h
o > 12 anos: 200mil-500mil UI 8/8h
 Piperacilina + Tazobactam (EV 2g+250mg e 4g+500mg)
o < 2 meses: 100mg Pipe/kg/dose 6/6h
o 2-9 meses: 80mg Pipe/kg/dose 8/8h
o > 9 meses: 100mg Pipe/kg/dose 8/8h
o Dose máxima: 16g/dia
o Ajuste renal (por Clearence de Creatinina)
 > 50: sem reajuste
 30-50: 35-50mg Pipe/kg 6/6h
 < 30: 35-50mg Pipe/kg 8/8h
 Pirazinamida (cp 500mg | susp 150mg/5ml)
o < 40 kg: 35mg/kg/dia VO 24/24h
o 40-55kg: 1000mg VO 24/24h
o 56-5kg: 1500mg VO 24/24h
o 76-90kg: 2000mg VO 24/24h
 Polimixina B (EV 500mil UI)
o < 2 anos: 15mil-45mil UI/kg/dia 12/12h
o > 2 anos: 15mil-25mil UI/kg/dia 12/12h
o Ajuste renal (por Clearence de Creatinina)
 50% da dose 12/12h
 < 5: 15% da dose habitual 12/12h
 Rifampicina (susp. 20mg/ml | cápsula 300mg)
o Tuberculose: 10-20mg/kg/dia 24/24h (máx 600mg/dose)
o Profilaxia de Haemophilus influenzae: 20mg/kg/dia VO 24/24h (máx 600mg/dose)
o Hanseníase: 10-20mg/kg/dia VO 24/24h (máx 600mg/dose)

226
 Sulfametoxazol + Trimetoprima (susp. 200+40mg/5ml e 400+80mg/5ml | cp 400+80mg e 800+160mg)
o 8-12mg TMP/kg/dia 12/12h
o Dose máxima: 160mg TMP
 Vancomicina (fr-amp 500 e 1000mg)
o 40-60mg/kg/dia 6/6h
o Dose máxima: 4g/dia

ANTIFÚNGICOS SISTÊMICOS
 Anfotericina B (EV 5mg/ml): 1mg/kg/dia 24/24h (Max 100mg/dia)
 Cetoconazol (cp 200mg): 3-6mg/kg/dia 24/24h (Max 800mg/dia)
 Fluconazol (cápsula 50mg, 100mg e 150mg | EV 2mg/ml) 12mg/kg/dia 24/24h (Max 150mg/dia)
 Nistatina (VO 100mil UI/ml | drágeas 500mil UI): 1-3ml 6/6h

ANTIFÚNGICOS TÓPICOS

 Cetoconazol
o Shampoo (20mg/g e 20g/ml)
o Solução dermatológica 20mg/g: usar na região afetada 1x/dia
 Nistatina pomada (100mil UI/g + óxido de Zinco 200mg/g): aplicar 2 ou mais vezes ao dia na área afetada

ANTIVIRAIS E ANTI-RETROVIRAIS
 Aciclovir (VO)
o > 2 anos: 200mg/dose x 5 (Max: 80mg/kg/dia)
o < 2 anos: 100mg/dose x 5 (Max: 80mg/kg/dia)

ANTICONVULSIVANTES
 Ácido valproico:
o Inicial: 15mg/kg/dia 8-12h  aumentar a cada semana em 5-10mg/kg/dia (até 60mg/kg/dia 8/8h)
o Habitual: 30-60mg/kg/dia 8-12h
o Máxima: 100mg/kg/dia
 Carbamazepina: 10-20mg/kg/dia 6-12h (até 35mg/kg/dia)
 Fenitoína
o Ataque: 15-18mg/kg // manutenção: 4-10mgkg/dia 8-12h
o 1º dia: 15mg/kg/dia 12-24h // 2º dia: 10mg/kg/dia 12-24h // 3º dia: 5-8mg/kg/dia 12-24h
 Fenobarbital
o Ataque: 20mg/kg/dose (1 dose de 15mg/kg e outra de 5mg/kg 12h após)
o VO: 3-5mg/kg/dia 12-24h
 Topiramato
o Inicio: 1-3mg/kg/dia 12-24h (Max 25mg)
o Manutenção: 5-9mg/kg/dia 12/12h
 Vigabatrina: 1g/dia (40-200mg/kg/dia)

ANTIDIARREICOS E INIBIDORES DO PERISTALTISMO

 Saccharomyces boulardii (floratil®): 100-200mg 12/12h por 2-5 dias

ANTIEMÉTICOS E PROCINÉTICOS
 Bromoprida
o VO: 0,5-1mg/kg/dia 8/8h
o EV: 0,03mg/kg/dose 8/8h
 Dimenidrato: 5mg/kg/dia 6/6h ou 1-1,5mg/kg/dose x 4 (Max 75mg/dia < 6 anos // 150mg/dia entre 6-12anos
// 300mg/dia > 12anos)
 Domperidona: 0,25-0,4mg/kg/dose x 3-4 (2,5ml para cada 10kg/dose x 3 – antes das refeições)

227
 Metoclopramida: 0,4-0,8mg/kg/dia 6/6h
 Ondansetrona: EV 0,15mg/kg/dose 8/8h (Max 8mg/dose)
o VO: até 0,3m²: 1mg/dose 8/8h // 0,3-0,6m²/dose 8/8h // 0,6-1m² 3mg/dose 8/8h // 4mg/dose 8/8h

ANTIESPASMÓDICOS E ANTICOLINÉRGICOS
 Dimeticona: < 2 anos: 20mg/dose x 4-6 // > 2anos: 40mg/dose x 4-6
 Hioscina: VO 0,1-0,3mg/kg/dose x 3 (5-10gotas/dose x 3) // EV 5mg/dose

ANTIESPASMÓDICOS E ANTICOLINÉRGICOS URINÁRIOS

 Oxibutinina: < 5 anos 0,2mg/kg/dose x 2-4 // > 5 anos: 5mg/dose x 204

ANTI-HIPERTENSIVOS
 Captopril: 1-2mg/kg/dia em 3-4doses
 Enalapril: 0,1-0,15mg/kg/dia em 12-24h
 Anlodipino: 0,05-0,2mg/kg/dia em 12-24h (aumento até 0,6mg/kg/dia em 12-24h)
 Propranolol:
o VO: 0,5-1mg/kg/dia em 2-4doses
o EV: 0,1mg/kg/dose x 3-4
 Hidralazina
o VO: 0,75-1mg/kg/dia em 2-4doses (Max 25mg/dose)
o EV: 0,1-0,2mg/kg/dose (Max 20mg/dose)

AINE
 Cetoprofeno: 1mg/kg/dose x 3-4

ANTI-HISTAMÍNICOS
 Celestamina (Dexclorfeniramina + Betametasona)
o Apresentações: Xarope 2mg/5ml // Gotas 2mg/5ml // Comprimidos 2mg
o Posologia:
 2 a 6 anos: 1,25ml-2,5ml 8/8h
 6 a 12 anos: 2,5ml 8/8h
 Gotas: 1 gota a cada 2kg 8/8h
 Cetirizine (> 6 meses):
o 6-12m: 2,5mg/dose x 1
o 1-2a: 2,5mg/kg x 1-2
o 2-5a: 2,5mg/dose x 1
o 6-12a: 5mg/dose x 1 ou 2
 Dexclorfeniramina: 0,15mg/kg/dia 6/6h
o Apresentações (Polaramine): Líquido 2mg/5ml // Gotas 2,8mg/ml // Creme 1mg/g
o Posologia
 2-6 anos: 1,25ml 8/8h // 1 gota a cada 2kg 3x ao dia // Creme: 2x/dia
 Desloratadiana
o 2-5anos: 1,25mg/dose x 1
o 6-11anos: 2,5mg/dose x 1
 Difenidramina: 5mg/kg/dia 3-4 doses
 Hidroxizina: 2mg/kg/dia em 3-4doses
 Loratadina:
o 2-5 anos: 5mg/dose x 1
o > 5 anos: 10mg/dose x 1

ANTIPARASITÁRIOS
 Albendazol (susp 40mg/ml | cp mastigável 400mg)

228
 o < 2 anos: 200mg/dose VO em dose única
o > 2 anos e adolescentes: 400mg/dose VO em dose única ou 1x/dia por 3 dias
 Annita® (susp 20mg/ml | cp 500mg) - > 1 ano: 7,5mg/kg 12/12h por 3 dias (máx 500mg)
 Ivermectina (cp 6mg) – maiores de 5 anos:
o 15-24kg: meio cp VO dose única
o 25-35kg: 1cp VO dose única
o 36-50kg: 1cp e meio VO dose única
o 51-65kg: 2cp VO dose única
 Mebendazol (100mg/5ml) - (> 2 anos): 100mg 12/12h por 3 dias

ESCABICIDAS E PEDICULICIDAS
 Deltametrina
o LOÇÃO: friccionar nas áreas afetadas após o banho e deixar até o próximo banho, repetir por 4 dias
consecutivos e mais 4x após um intervalo de 7 dias
o XAMPU: aplicar e friccionar levemente e manter a espuma sem enxaguar por 10 minutos. Depois enxaguar
bem. Repetir por 4 dias consecutivos e mais 4x após um intervalo de 7 dias
 Permetrina: lavar o cabelo normalmente e aplicar uma vez no cabelo pré-lavado incluindo nuca e atrás da
orelha, deixar agir por 10 minutos e enxaguar. Remover lêndeas com pente fino, água/vinagre 1:1. Pode repetir
em 7-10 dias.
 Permetrina na escabiose (loção 1% = 10mg/ml e loção 5% = 50mg/ml (> 2 meses) | Emulsão tópica 1% e 5% (> 2
anos): passar a loção ou creme em todo o corpo abaixo do pescoço e deixar por 12h (neonatos: 6h), remover
com banho. Realizar diariamente por 7 dias e, após, a cada 2 dias até que os sintomas desapareçam.

ANTITUSSÍGENOS E SEDATIVOS DA TOSSE

 Clobutinol (xarope 20mg/5ml): 1,8-2,4mg/kg/dose x 3

MUCOLÍTICOS E EXPECTORANTES
 Acetilcisteina: 15mg/kg/dia 8/8h
o Nebulização: 0,2ml/kg (amp 300mg/3ml) sem diluir ou volume igual de SF0,9% até de 6/6h
 Ambroxol®, Mucovit® (15mg/5ml):
o 2-6 anos: 2,5-5ml/dose 12/12h
o 6 a 12 anos: 5-10ml/dose 8/8h
o > 12 anos: 6,5-13,5ml/dose 8/8h
 Fitoterápicos
o Abrilar®, Torante® (xarope 7mg/ml, 7,5mg/ml e 15mg/ml)
 Entre 2 e 7 anos: 2,5ml 8/8h
 > 7 anos: 5ml 8/8h

CORTICOSTERÓIDES SISTÊMICOS
 Betametasona (elixir 0,1mg/ml | cp 0,5 e 2mg | Gotas 0,5mg/ml | sol. 0,5mg/ml): 0,4mg/kg/dia 6-12h
(habitual: 0,5 a 6mg/dia)
 Hidrocortisona (fr-amp: 100 e 500mg)
o ASMA GRAVE: Ataque: 4-8mg/kg/dia (Max 250mg) // manutenção: 2mg/kg/dose x4
o Anti-inflamatório e imunossupressão:
 EV: 1-5mg/kg/dia 12/12h
 Dexametasona (elixir 0,5mg/5ml | cp 0,5mg, 0,75mg e 4mg | amp 10mg/2,5ml)
o Fisiológica basal: 0,03 a 0,15mg/kg/dia ou 0,6-0,75mg/m²/dia 6-12h
o Anti-inflamatório e imunossupressão: 0,08-0,3mg/kg/dia 6-12h ou 2,5-10mg/m²/dia
o Edema cerebral: 1-2mg/kg (inicial) – 1-1,5mg/kg/dia 4-6x após
 Metilprednisolona (cp 4mg | fr-amp: 40mg/ml): 1mg/kg/dose x4
 Prednisolona (sol. 3mg/ml | cp 5mg, 20mg e 40mg): 1-2mg/kg/dia 1-2x
o Apresentações (PredSim®): Xarope 3mg/ml // Gotas 11mg/ml

229
CORTICOSTERÓIDES TÓPICOS

 Hidrocortisona 1% creme ou pomada: aplicar na região acometida 1-2x/dia por 5-7 dias
 Dexametasona creme 1mg/g: aplicar pequena quantidade no local afetado 2-3x/dia
 Mometasona creme/pomada 1mg/g: aplicar fina camada 1x/dia

DIURÉTICOS
 Espironolactona 1,5-3,5mg/kg/dia 1-4x
 Furosemida 1-6mg/kg/dia 1-4x
 Hidroclorotiazida:
o < 6 meses: 2-4mg/kg/dia 12/12h
o > 6 meses: 2mg/kg/dia 12/12h

FERRUGINOSOS
 Sulfato ferroso
o Anemia grave: 3-6mg/kg de Fe por dia 12/12h / prematuros: 4-6mg/kg 8/8h
o Profilático: 1mg/kg por dia

LAXANTES E CATÁRTICOS
 Hidróxido de magnésio: 0,5ml/kg/dose x 1
 Lactulose: 0,3-0,5ml/kg/dia 12/24h

SUPLEMENTOS

 Biozinc® (2mg/0,5ml)
o Crianças sem perdas anormais: até 5 anos: 100mcg de Zn/kg/dia | > 5 anos: 2,5-4mg/dia
o Perdas digestivas: 0,2-0,5mg/kg/dia

SUPORTE AVANÇADO DE VIDA EM PEDIATRIA (SAVP) – MARÇO 2020

 Adenosina = TSV = 0,1mg/kg EV/IO rápido (máx 6mg), segunda dose 0,2mg/kg EV/IO aplicação rápida (máx 12mg)
 Amiodarona
o TSV, TV com pulso = 5mg/kg EV/IO em dose de ataque por 20 a 60 minutos (máx 300mg), repetir até a dose
máxima diária de 15mg/kg (2,2g em adolescentes)
o Parada sem pulso (FV/TV sem pulso) = 5mg/kg EV/IO em bolus (máx 300mg), repetir até a dose máxima diária
de 15mg/kg (2,2g em adolescentes)
 Bicabornato de sódio
o Acidose metabólica (intensa), hipercalemia = 1mEq/kg EV/IO em bolus lento
o Overdose de bloqueadores dos canais de sódio )ex: antidepressivos tricíclicos) = bolus de 1-2mEq/kg EV/IO
até que o pH sérico seja > 7,45 (7,5-7,55 para envenenamento grave), seguido de infusão EV/IO de 150mEq
de solução NaHCO3/L titulada para manter alcalose.
 Brometo de ipratrópio = Asma = 250-500mcg via inalação a cada 20 minutos, conforme necessidade x 3 doses
 Cloreto de cálcio 10% = hipocalcemia, hipercalemia, hipermagnesemia, overdose de bloqueadores dos canais de
cálcio = 20mg/kg (0,2ml/kg) EV/IO administração lenta durante parada, repetir conforme a necessidade.
 Dexametasona = laringite aguda (crupe) = 0,6mg/kg PO/IM/EV (máx 16mg)
 Dextrose (glicose) = Hipoglicemia = 0,5-1g/kg EV/IO (SG25% = 2-4ml/kg | SG10% = 5-10ml/kg)
 Dobutamina = Insuficiência cardíaca, choque cardiogênico = 2-20mcg/kg/min EV/IO; titular até efeito desejado
 Dopamina = Choque cardiogênico, choque distributivo = 2-20mcg/kg/min EV/IO; titular até efeito desejado
 Epinefrina
o Parada sem pulso, bradicardia (sintomática)
 0,01mg/kg (0,1ml/kg da concentração 0,1mg/ml) EV/IO a cada 3-5min (dose única máxima: 1mg)
 0,1mg/kg (0,1ml/kg da concentração 1mg/ml) ET a cada 3-5min
o Choque hipotensivo = 0,1-1mcg/kg/min EV/IO (considere doses mais altas se necessário)

230
 o Anafilaxia
 0,01mg/kg (0,01ml/kg da concentração 1mg/ml) IM a cada 15 minutos conforme a necessidade (dose
única máxima de 0,3mg)
 Auto-injetor IM 0,3mg (se peso > 30kg) ou auto-injetor IM júnior 0,15mg (entre 10 e 30Kg)
o Laringite aguda (crupe) = 3mg (3ml da concentração de 1mg/ml) + 3ml de SF0,9% via inalação
 Etomidato = SRI = 0,2-0,4mg/kg EV/IO durante 30-60 segundos (máx 20mg) produzirão sedação rápida por pelo
menos 10-15 min.
 Gluconato de cálcio = hipocalcemia, hipercalemia, hipermagnesemia, overdose de bloqueadores dos canais de
cálcio = 60mg/kg (0,6ml/kg) EV/IO administração lenta durante a parada; repetir conforme a necessidade.
 Hidrocortisona = insuficiência suprarrenal = 2mg/kg EV por bolus (máx 100mg)
 Lidocaína = FV/TV sem pulso, taquicardia de complexo largo (com pulso)
o 1mg/kg EV/IO por bolus
o Manutenção: infusão EV/IO de 20-50mcg/kg/min (repita a dose de bolus se a infusão for iniciada mais de 15
minutos após o tratamento com bolus inicial)
o 2-3mg/kg ET
 Metilprednisolona = Asma (estado de Mal Asmático), choque anafilático
o 2mg/kg EV/IO/IM (máx 60mg): use apenas sal acetato IM
o Manutenção: 0,5mg/kg EV/IO a cada 6h (máx 120mg/d)
 Milrinona = disfunção miocárdica e RVS/RVP aumentada = doses de ataque 50mcg/kg EV/IO durante 10-60min
seguida por 0,25-0,75mcg/kg/min EV/IO
 Naloxona = reversão narcótica (opiácea)
o Reversão total necessária (overdose) = 0,1mg/kg EV/IO/IM/SC a cada 2 min conforme necessidade (dose
máxima 2mg)
o Reversão total não necessária (depressão respiratória associada a uso de narcótico terapêutico) = 1-5mcg/kg
EV/IO/IM/SC; titular para o efeito desejado
o Manter reversão = 0,002-0,16mg/kg/h EV/IO
 Nitroglicerina = insuficiência cardíaca, choque cardiogênico
o 0,25-0,5mcg/kg/min EV/IO; titule em 1mcg/kg/min a cada 15-20 min, conforme tolerância. A faixa de
dosagem típica é 1-5mcg/kg/min (máx 10mcg/kg/min)
o Em adolescentes: comece por 5-10mcg/min e aumente até o máximo de 200mcg/min.
 Nitroprussiato = choque cardiogênico (isto é, associado à alta RVS), hipertensão grave = dose inicial de 0,3-
1mcg/kg/min EV/IO; titular até o efeito desejado.
 Noradrenalina = choque hipotensivo (geralmente distributivo – isto é, baixa RVS e refratário a fluidos) = 0,1-
2mcg/kg/min EV/IO; titular até efeito desejado
 Procainamida = TSV, Flutter atrial/auricular, TV com pulso = 15mg/kg EV/IO em dose de ataque durante 30-
60min (não use rotineiramente com amiodarona)
 Protaglandina E1 (PGE1) = doença cardíaca congênita dependente do canal arterial (todas as formas) = 0,05-
0,1mcg/kg/min EV/IO inicialmente e, em seguida, 0,01-0,05mcg/kg/min
 Sulfato de atropina
o Bradicardia (sintomática)
 0,02mg/kg EV/IO (dose máxima única de 0,5mg), é possível repetir a dose uma vez a cada 3-5min, dose
total máxima de 1mg para crianças e 3mg para adolescentes
 0,04-0,06mg/kg ET
o Toxinas/Overdose (ex: organofosfato, carbamato)
 < 12 anos = inicialmente 0,05mg/kg EV/IO, em seguida, repetir e dobrar a dose a cada 5 min até reverter
os sintomas
 > 12 anos = inicialmente 1mg EV/IO, em seguida, repetir e dobrar a dose a cada 5 min até reverter os
sintomas
 Sulfato de magnésio = Asma (estado de mal asmático refratário), Torsades des Pointes, Hipomagnesemia
o TV sem pulso = 25-50mg/kg EV/IO em bolus (máx 2g)
o TV com pulso = 25-50mg/kg EV/IO por 10-20 min (máx 2g)
o Estado de Mal Asmático = 25-50mg/kg EV/IO infusão lenta por 15-30min (máx 2g)
 Terbutalina = Asma (estado de mal asmático), hipercalemia
o Infusão EV/IO de 0,1-10mcg/kg/min; considere ataque de 10mcgkg EV/IO por 5 min
o 10mcg/kg SC a cada 10-15min até a infusão EV/IO ser iniciada (dose única máxima: 0,4mg)

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 Vasopressina = Hipotensão resistente a catecolaminas) = infusão contínua de 0,0002-0,002UI/kg/min (0,2-
2mU/kg/min)

PRINCIPAIS ALÉRGENOS

ISOLADOS

ALIMENTOS Galinha, carne F83 Queijo (tipo Cam, Brie, Candida albicans M5
Abacate F96 Gergelim F10 Roqf) F82 Cladosporium
Abacaxi F210 Glúten F79 Queijo (tipo Cheddar) herbarum M2
Abóbora F225 Kiwi F84 F81 Penicillium notatum
Alho F47 Lagosta F80 Soja F14 M1
Ameixa F255 Laranja F33 Salmão F41 Penicillium glabrum
Amêndoa F20 Leite F2 Sardinha F61 M209
Amendoim F13 Limão F208 Uva F259 S. enterotoxin A M81
Arroz F9 Lula F58 Trigo F4 S. enterotoxin B M223
Atum F40 Maçã F49 Trigo negro F11 S. enterotoxin C M226
Aveia F7 Mamão F293 Vaca, carne F27 INSETOS/VENENOS
Avelã F17 Manga F91 DROGAS Barata do esgoto i206
Banana F92 Mel F247 Amoxicilina C6 Barata doméstica i6
Batata F35 Melão F87 Ampicilina C5 Formiga lava-pé i70
Cabra, leite F300 Mexilhão azul F37 Clorexidina C8 Mutuca i204
Cacau F93 Milho F8 Folcodina C261 Pernilongo i71
Caranguejo F23 Morango F44 Insulina bovina C71 Veneno Abelha (Apis
Castanha de caju F202 Nozes F256 Insulina humana C73 melífera) i1
Castanha do Pará F18 Ovo F245 Insulina suína C70 Veneno Marimbondo
Cebola F48 Ovo, clara F1 Morfina c260 (polistes spp.) i4
Cenoura F31 Ovo, gema F75 Penicilina G C1 Veneno Vespa (Vespula
Cereja F242 Peixe F3 Penicilina V C2 spp.) i3
Cevada F6 Pêra F94 MICRORGANISMOS/ OUTROS
Côco F36 Pêssego F95
FUNGOS Algodão O1
Corante vermelho Pimenta preta F220
Alternaria alternata Látex K82
carmim F340 Pimenta vermelha F279
M6 Folha de tabaco O201
Ervilha F12 Pimenta verde F263
Pimentão F218 Aspergillus fumigatus
Espinafre F214 M3
Feijão branco F15 Polvo F59
Porco, carne F26 Aspergillus niger M207

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