Resumo

PNEUMOLOGIA Prof.
Ricardo Siufi | Pneumologia Intensiva 2
APRESENTAÇÃO:
PROF. RICARDO
SIUFI
Estrategista, seja muito bem-vindo ao curso de Pneumologia
do Estratégia MED! Meu nome é Ricardo Siufi, mais conhecido
como Siufi. Com muito orgulho, sou um dos professores do time
de Pneumologia do Estratégia MED.
Assim como você, ao longo de minha carreira, tive diversas
dúvidas. Acredite em mim, nossa jornada é mais sinuosa do que
você imagina!
No período do ensino médio, na verdade, eu não sabia qual
seria meu destino. Minha única certeza era de que eu exerceria
uma profissão cuja principal atividade fosse o CUIDADO.
Logo após me formar, prestei vestibular para Nutrição, mas,
em seguida, mudei minha escolha, não completei o processo
seletivo e prestei para Medicina. Fui aluno da Universidade
Federal do Triângulo Mineiro (UFTM), instituição que guardo com
muito carinho e orgulho, na qual me graduei em 2012!
Durante o internato, passei pelos mesmos dilemas que
você: a escolha da especialidade e a escolha do melhor curso
Pré-Residência. A decisão sobre a especialidade foi fácil: queria
Cardiologia e ponto, era uma certeza! No entanto, optei por não
realizar curso Pré-Residência no quinto e sexto anos. Eu tinha um
foco muito claro em resolver questões como forma de sedimentar
a teoria conquistada ao longo dos seis anos de graduação. Foi
bastante difícil, montei meu cronograma e, por vezes, precisei
refazê-lo; recorria a alguns resumos e não tinha materiais focados
Estratégia
MED
PNEUMOLOGIA Prof. Ricardo Siufi | Pneumologia Intensiva 3
nas provas. De qualquer maneira, estudei resolvendo um bom “Professor, mas era Nutrição, depois Cardiologia e, por fim,
montante de questões e provas ao longo do sexto ano e, assim, Pneumologia. E agora Gestão?”.
fui aprovado em Clínica Médica na Universidade Estadual de É exatamente a essa reflexão que eu quero chegar para
Campinas (UNICAMP) e em primeiro lugar na Residência em deixar alguns recados para você:
Clínica Médica da Faculdade de Medicina de São José do Rio 1 – A vida, assim como a Medicina, é cheia de verdades
Preto (FAMERP). transitórias. Portanto, erre, mas corrija rapidamente, redirecione
Tranquei minha vaga, pois fiquei o ano de 2013 no sua jornada e aprenda com seus erros. Essa máxima também é
Exército Brasileiro (EB) em Brasília e, após, cursei Clínica Médica válida para questões!
na UNICAMP (2014 – 2015). Durante a Residência, pensei em 2 - Independentemente do seu posto ou de sua graduação,
diversas especialidades, mas percebi que a certeza da Cardiologia VOCÊ é um exemplo para alguém. Portanto, não se subestime.
foi transitória. Considerei Reumatologia e, ao final, prestei para 3 – Seja feliz em sua trajetória. Os desfechos podem
Pneumologia. Fui aprovado em primeiro lugar na Residência de ser muito efêmeros para serem os únicos merecedores da sua
Pneumologia na UNICAMP, onde também cursei meu mestrado. felicidade.
Assim, concluí minha formação em 2018. 4 – Viva SEU sonho. A vida é muito curta para vivermos
Por quatro anos, fui médico assistente da Unidade de os sonhos dos outros. O melhor para o próximo pode não ser o
Emergência Referenciada (UER) da UNICAMP, onde pude ver o melhor para você.
que, de fato, o interno espera de um preceptor e quais são as Saiba que o Estratégia MED tem ciência de sua principal
dores que enfrentamos durante a reta final. Até então, eu tinha função: intermediar a realização do SEU SONHO!
vivido minha experiência e, nesse período, por quatro anos, pude Caso tenha alguma dúvida, estou a sua disposição no
vivenciar a realidade de mais de 400 formandos. Fórum, ambiente em que compartilharemos experiências e
Atualmente, sou docente em Pneumologia na Faculdade dúvidas que surgirão ao longo do caminho.
São Leopoldo Mandic (SLM), em Campinas, e curso MBA (Master Um grande abraço e bons estudos!
Business Administration) Executivo em Gestão de Saúde no
Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE).
@pneumologinsta
Estratégia MED /estrategiamed
@estrategiamed t.me/estrategiamed
Estratégia
MED
PNEUMOLOGIA Pneumologia Intensiva Estratégia
MED
SUMÁRIO
COMO A PNEUMOLOGIA INTENSIVA É COBRADA NAS PROVAS? 10

1.0 INTRODUÇÃO
11
2.0 INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA 12
2.1 DEFINIÇÃO 12
2.2 CLASSIFICAÇÃO 13
2.3 ETIOLOGIA 14
2.4 FISIOPATOLOGIA 16
2.4.1 DISTÚRBIOS DA RELAÇÃO VENTILAÇÃO/PERFUSÃO (V/Q) 17
2.4.2 SHUNT 18
2.4.3 DISTÚRBIOS DA DIFUSÃO 19
2.4.4 DIMINUIÇÃO DA FRAÇÃO INSPIRADA DE OXIGÊNIO (FIO2) 19
2.4.5 HIPOVENTILAÇÃO 20
2.5 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 20
2.6 DIAGNÓSTICO 20
2.6.1 GASOMETRIA ARTERIAL 21
2.7 TRATAMENTO 22
2.7.1 DISPOSITIVOS DE FORNECIMENTO DE OXIGÊNIO 22
2.7.1.1 CÂNULA NASAL DE BAIXO FLUXO (CATETER NASAL) 22
2.7.1.2 MÁSCARA FACIAL SIMPLES 23
2.7.1.3 MÁSCARA DE VENTURI 23
2.7.1.4 MÁSCARA NÃO REINALANTE (MNR) 24
3.0 CUIDADOS COM A VIA AÉREA 25

3.1 INTRODUÇÃO 25
3.2 PRINCÍPIOS DO MANEJO DA VIA AÉREA 25
3.2.1 DECISÃO DE INTUBAR 25
Prof. Ricardo Siufi | Resumo Estratégico | Setembro 2021 4

MED
3.2.2 ABORDAGEM DO PACIENTE 26
3.3 DEFINIÇÕES 26
3.3.1 VIA AÉREA CRÍTICA OU VIA AÉREA IMEDIATA (CRASH AIRWAY) 27
3.3.2 VIA AÉREA FALHA (VAF) 27
3.3.3 VIA AÉREA DIFÍCIL (VAD) 27
3.4 AVALIAÇÃO DA VIA AÉREA 28
3.4.1 DIFICULDADE NA LARINGOSCOPIA: LEMON 28
3.4.2 DIFICULDADE NA VENTILAÇÃO BVM: ROMAN 30
3.4.3 DIFICULDADE COM O DISPOSITIVO EXTRAGLÓTICO: RODS 30
3.4.4 DIFICULDADE NA CRICOTIREOIDOSTOMIA: SMART 31
3.5 ALGORITMOS DE TOMADA DE DECISÃO NA VIA AÉREA 32
3.5.1 VIA AÉREA CRÍTICA OU VIA AÉREA IMEDIATA (CRASH AIRWAY) 33
3.5.2 VIA AÉREA DIFÍCIL (VAD) 34
3.5.3 VIA AÉREA FALHA (VAF) 35
3.6 MANEJO BÁSICO DA VIA AÉREA 36
3.6.1 MÉTODOS MANUAIS 36
3.6.1.1 MANOBRA DE HEIMLICH 36
3.6.1.2 MANOBRA DE ELEVAÇÃO DO MENTO E MANOBRA DE TRAÇÃO DA MANDÍBULA 38
3.6.2 EQUIPAMENTOS BÁSICOS 38
3.6.2.1 CÂNULA NASOFARÍNGEA (CNF) 38
3.6.2.2 CÂNULA OROFARÍNGEA (COF) 39
3.6.2.3 VENTILAÇÃO BOLSA–VÁLVULA–MÁSCARA (VBVM) 40
VENTILAÇÃO 41
3.6.2.3.3 MANOBRA DE SELLICK (PRESSÃO CRICOIDE) 41
3.7 MANEJO AVANÇADO DA VIA AÉREA 42
3.7.1 INTRODUÇÃO 42
3.7.2 LARINGOSCOPIA DIRETA 42
3.7.2.1 ANATOMIA PARA A LARINGOSCOPIA DIRETA 43
3.7.2.2 MANUSEIO DO LARINGOSCÓPIO 43

MED
3.7.2.3 POSICIONAMENTO DO PACIENTE 43
3.7.2.4 TÉCNICA PADRÃO DE LARINGOSCOPIA DIRETA 44
3.7.2.5 LÂMINA CURVA X LÂMINA RETA 46
3.7.2.6 BURP 46
3.7.2.7 INTRODUTORES DO TUBO ENDOTRAQUEAL (BOUGIE) 47
3.7.2.8 CONFIRMANDO A IOT 47
3.7.2.9 VIDEOLARINGOSCÓPIO (VL) 48
3.7.3 DISPOSITIVOS EXTRAGLÓTICOS 48
3.7.3.1 SUPRAGLÓTICOS 48
3.7.3.1.1 MÁSCARA LARÍNGEA (ML) 49
3.7.3.2 DISPOSITIVOS INFRAGLÓTICOS OU RETROGLÓTICOS 50
3.7.3.2.1 COMBITUBE® 50
3.7.3.2.2 TUBO LARÍNGEO 51
3.7.4 BRONCOFIBROSCOPIA FLEXÍVEL 51
3.7.5 MANEJO CIRÚRGICO DA VIA AÉREA 51
3.8 TÉCNICAS DE MANEJO DA VIA AÉREA 53
3.8.1 SEQUÊNCIA RÁPIDA DE INTUBAÇÃO (SRI) 53
3.8.1.1 TÉCNICA 54
3.8.1.1.1 PREPARAÇÃO 55
3.8.1.1.2 PRÉ-OXIGENAÇÃO 55
3.8.1.1.3 PRÉ-INTUBAÇÃO (OU PRÉ-TRATAMENTO) 55
3.8.1.1.4 PARALISIA COM INDUÇÃO 56
3.8.1.1.5 POSICIONAMENTO ADEQUADO DO PACIENTE 57
3.8.1.1.6 POSICIONAMENTO DO TOT COM CONFIRMAÇÃO 57
3.8.1.1.7 PÓS-INTUBAÇÃO: MANEJO 57
4.0 VENTILAÇÃO MECÂNICA 58

4.1 INTRODUÇÃO 58
4.2 VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO INVASIVA (VMNI) 58
4.2.1 INTRODUÇÃO 58
4.2.2 DEFINIÇÕES E TERMINOLOGIAS 59
4.2.3 PRESSÃO POSITIVA CONTÍNUA NA VIA AÉREA (CPAP) 60

MED
4.2.4 DOIS NÍVEIS DE PRESSÃO (BIPAP) 60
4.2.5 VANTAGENS X DESVANTAGENS 61
4.2.6 INDICAÇÕES 62
4.2.7 CONTRAINDICAÇÕES 63
4.3 CATETER NASAL DE ALTO FLUXO (CNAF) 64
4.4 VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA (VMI) 65
4.4.1 CONCEITOS E DEFINIÇÕES 65
4.4.2 FASES DO CICLO RESPIRATÓRIO 66
4.4.2.1 DISPARO 66
4.4.2.2 INSPIRAÇÃO 67
4.4.2.3 CICLAGEM 67
4.4.2.4 EXPIRAÇÃO 67
4.4.3 TERMINOLOGIA 68
4.4.3.1 VOLUME CORRENTE (VC) 69
4.4.3.2 VOLUME-MINUTO (VM) 69
4.4.3.3 PRESSÃO DE PICO (PPICO) 69
4.4.3.4 PRESSÃO DE PLATÔ (PPL) 69
4.4.3.5 PEEP (POSITIVE END-EXPIRATORY PRESSURE) 70
4.4.3.6 DRIVING PRESSURE (DP) 70
4.4.3.7 TEMPO DE RAMPA (RISE TIME) 70
4.4.3.8 FLUXO INSPIRATÓRIO 71
4.4.3.9 TEMPO INSPIRATÓRIO 71
4.4.3.10 TEMPO EXPIRATÓRIO 71
4.4.3.11 RELAÇÃO I:E 71
4.4.3.12 FIO2 72
4.4.3.13 COMPLACÊNCIA 72
4.4.3.14 ELASTÂNCIA 72
4.4.3.15 RESISTÊNCIA 72
4.4.4 CICLOS RESPIRATÓRIOS (MODOS VENTILATÓRIOS) 73
4.4.4.1 CICLOS CONTROLADOS (MODO CONTROLADO) 73
4.4.4.2 CICLOS ASSISTIDOS (MODO ASSISTIDO) 74

MED
4.4.4.3 CICLOS ESPONTÂNEOS (MODO ESPONTÂNEO) 75
4.4.5 MODALIDADES VENTILATÓRIAS BÁSICAS 75
4.4.5.1 VOLUME CONTROLADO (VCV) 76
4.4.5.2 PRESSÃO CONTROLADA (PCV) 77
4.4.5.3 PRESSÃO DE SUPORTE (PSV) 78
4.4.5.4 VENTILAÇÃO MANDATÓRIA INTERMITENTE SINCRONIZADA (SIMV) 79
4.4.6 AJUSTES INICIAIS NA VMI 80
4.4.7 AUTOPEEP – O QUE É? 81
4.4.8 LESÃO PULMONAR INDUZIDA PELA VENTILAÇÃO INVASIVA 82
4.4.9 DESMAME DA VMI 83
5.0 SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO AGUDO 84

5.1 DEFINIÇÃO E EPIDEMIOLOGIA 84
5.2 FISIOPATOLOGIA 85
5.3 ETIOLOGIA/FATORES PREDISPONENTES 86
5.4 QUADRO CLÍNICO-RADIOLÓGICO 86
5.5 TRATAMENTO 88
5.5.1 PRINCÍPIOS DA VENTILAÇÃO MECÂNICA 88
5.5.2 TERAPIAS DE RESGATE EM HIPOXEMIA REFRATÁRIA 89
5.5.3 TERAPIAS FARMACOLÓGICAS 90
6.0 HEMOPTISE 91
6.1 ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA 93
6.2 EXAMES E PROCEDIMENTOS 94
6.2.1 RADIOGRAFIA DE TÓRAX 94
6.2.2 TOMOGRAFIA DE TÓRAX E ANGIOTOMOGRAFIA 94
6.2.3 BRONCOSCOPIA 94
6.2.3.1 BRONCOSCOPIA RÍGIDA X BRONCOSCOPIA FLEXÍVEL 95
6.2.4 ARTERIOGRAFIA E EMBOLIZAÇÃO DA ARTÉRIA BRÔNQUICA 95
6.2.5 CIRURGIA 95
6.3 MANEJO DA HEMOPTISE NÃO AMEAÇADORA À VIDA 96
6.4 MANEJO DA HEMOPTISE AMEAÇADORA À VIDA 97

MED
6.4.1 RECOMENDAÇÕES GERAIS: 97
6.4.2 ABORDAGEM ESPECÍFICA 98
7.0 LISTA DE QUESTÕES 99

8.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 100
9.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 102

MED
COMO A PNEUMOLOGIA INTENSIVA É COBRADA NAS

PROVAS?
PNEUMOLOGIA INTENSIVA
Futuro Residente, revisei 278 questões sobre Pneumologia
Intensiva entre 2003 e 2021 e tenho uma novidade para contar
NAS PROVAS
para você: sua incidência em provas está em crescente, assim como
a avalanche de novas publicações acerca do assunto. 8% 14%
Os temas são de igual importância e a incidência das questões
dentro das provas de Residência e de Revalidação aponta mais para 17% 6%
temas como manejo da via aérea e ventilação mecânica (VM),
o que está alinhado com a importância de tais temas nas provas
práticas. Entretanto, é provável que tenhamos um aumento das
questões sobre o tema nos próximos anos, sobretudo questões 24% 31%
sobre síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) e VM.
Teremos novidades sobre os temas nos próximos meses e
anos e, como você já sabe, nossos resumos estão em constante
transição e andam juntos com as atualizações na literatura. Por
isso, fique de olho em nossas revisões direcionadas para sua prova Insuﬁciência respiratória aguda Manejo básico da via aérea
que eu prometo ajudá-lo(a)!

Manejo avançado da via aérea Ven�lação mecânica
SDRA Hemop�se

MED
Capítulo
1.0 INTRODUÇÃO
Didaticamente, dividimos todos os tópicos da pneumologia e
reservamos ao tema Pneumologia Intensiva, talvez, o resumo com maior interface
com a prova prática.
É muito importante o domínio de alguns temas, como anatomia e
fisiologia respiratória, para o completo entendimento do resumo que se segue.
Iniciarei o resumo conversando sobre insuficiência respiratória
aguda (IRpA). Acompanhamos um aumento vertiginoso de casos dessa doença frente
à pandemia de COVID-19 e, talvez, por isso, observaremos um aumento importante
em sua incidência nas provas de Residência Médica e de Revalidação. Dessa maneira,
é importante que você saiba diferenciar os principais tipos de IRpA, bem como esteja
atento aos principais mecanismos fisiopatológicos de cada caso.
Figura 1. Ventilação bolsa-válvula-máscara, técnica com dois
operadores.
Em seguida, falarei sobre a abordagem da via aérea, desde o exame físico até conceitos (como
acesso à via aérea) e dispositivos de fornecimento de oxigênio. Não se assuste com o número de recursos
visuais presentes neste resumo. A ideia é facilitar o entendimento completo da matéria.
Manterei a linearidade do assunto, e os tópicos da sequência são Ventilação Mecânica e Ventilação
Mecânica Não Invasiva (VMNI), temas em que já observávamos um aumento da incidência antes mesmo
da pandemia de COVID-19. Portanto, reserve sua energia, pois abordarei desde conceitos iniciais em VM e
VMNI até modos ventilatórios e VM em situações especiais, como na DPOC, SDRA e na COVID-19. A ideia
não é formar especialistas em VM, mas sim ensinar os conceitos, a fisiologia em torno da VM, bem como os
ajustes iniciais e a resolução de questões sobre VM.
Figura 2. Ventilador mecânico
microprocessado. Fonte:
Shutterstock.
Nosso quinto assunto talvez seja o de maior relevância nas provas de Residência: Síndrome do
Desconforto Respiratório Agudo (SDRA). Por último, trataremos de hemoptise, tema extremamente
interessante, com causas muito heterogêneas e com fluxogramas diagnósticos e terapêuticos que, por
vezes, são motivos de perguntas em provas.
Figura 3. Tomografia de tórax compatível

com SDRA. Fonte: Shutterstock.
Portanto, este resumo merece atenção integral, bem como uma releitura às vésperas das provas para
sedimentar os conhecimentos nele presentes e já ficar craque para as provas práticas.
Figura 4. Hemoptise.
Fonte: Shutterstock.

MED
Capítulo
2.0 INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA
2.1 DEFINIÇÃO
A insuficiência respiratória aguda (IRpA) é uma síndrome das mais complexas dentro da clínica médica e comum a
várias patologias de etiologia pulmonar e extrapulmonar. É condição associada à alta morbimortalidade e com tendência
a um aumento em sua incidência e prevalência, segundo dados epidemiológicos recentes.
Pode ser definida como a incapacidade do sistema respiratório de manter a troca gasosa adequada pela dificuldade na oferta
de oxigênio aos tecidos ou pela inadequada remoção de gás carbônico (CO2) pelos pulmões.
Uma outra definição presente na literatura define a IRpA como a inabilidade dos pulmões em suprir as demandas metabólicas do
organismo como consequência da insuficiência da oxigenação tissular e/ou falência da homeostase do CO2.
Estrategista, a IRpA é uma síndrome, não uma doença, sendo diversas as entidades clínicas que podem cursar com ela.
Convencionalmente, é definida a partir de uma gasometria arterial com uma PaO2 < 55-60 mmHg (ou saturação menor do que 90%)
ou um valor de pH menor do que 7,34 quando associado a uma PaCO2 acima de 45-50 mmHg.

MED
2.2 CLASSIFICAÇÃO
Didaticamente, o sistema respiratório pode ser dividido em

Insuficiência respiratória
duas grandes partes: os pulmões e a “bomba” ventilatória, que é
composta pela parede torácica, pelos centros respiratórios e pelos
nervos periféricos e espinhais, todos responsáveis pela mecânica Falência pulmonar Falência da “bomba”
respiratória (Fluxograma 1).
Partindo do pressuposto da divisão do sistema respiratório
em dois grandes compartimentos, convencionou-se classificar
Falências nas trocas Falência ventilatória, o
a IRpA como hipoxêmica (ou tipo I) e ventilatória (hipercápnica gasosas, o que se que se manifesta como
manifesta como hipercapnia
ou tipo II). Tal classificação é de extrema importância, visto que hipoxemia
reflete o comprometimento funcional e a necessidade de planos
diferentes de tratamento. Fluxograma 1. Mecanismos da IRpA. Fonte: adaptado de ERJ (2003).
Na Tabela 1, estão relacionadas as principais características gasométricas de cada tipo de IRpA.
Tipos de insuficiência Ve n t i l a ç ã o
Gasometria arterial Oxigenação Condições clínicas
respiratória (IRpA) alveolar (VA)
Gradiente
Tipos / Variáveis pH PaCO2 PaO2 VA alveoloarterial Doenças
de O2
Pneumonia, SDRA,
Tipo I (hipoxêmica) á â ââ á áá pneumocistose, EAP,
TEP.
Hipoventilação,
Tipo II (hipercápnica) ââ áá â ââ Normal intoxicação por
benzodiazeínicos
Pneumonia + fadiga
Mista â á ââ â á
muscular
SDRA: Síndrome do desconforto respiratório agudo; EAP: Edema agudo pulmonar; TEP: Tromboembolismo pulmonar
Tabela 1. Tipos de IRpA, características gasométricas, ventilação alveolar e exemplos de condições clínicas.
A IRpA hipoxêmica ou tipo I caracteriza-se por uma PaO2 com acidemia — quadros observados no curso natural das IRpA,
baixa em ar ambiente ou em pacientes com necessidade de ou seja, caso nenhuma intervenção terapêutica seja realizada.
oxigenoterapia suplementar. A IRpA hipercápnica ou tipo II cursa Abordaremos com detalhes algumas nuances sobre gasometria
com PaCO2 alta e com acidemia resultante. Já na IRpA mista, arterial no tópico “diagnóstico”.
podemos observar hipoxemia grave associada à retenção de CO2

MED
2.3 ETIOLOGIA
A IRpA tipo I tem quatro principais mecanismos; no entanto, sua principal causa é a inadequação do equilíbrio
entre ventilação e perfusão (ou distúrbio V/Q), ao passo que a IRpA tipo II está, invariavelmente, em maior ou menor grau,
associada à hipoventilação alveolar. Vale lembrar que a progressão da hipoventilação pode cursar com hipoxemia, por isso
os tipos de IRpA tendem a ser intercambiáveis.
Nas Tabelas 2 e 3, estão relacionadas as causas de cada tipo de IRpA.
Causas de insuficiência respiratória hipoxêmica (tipo I)
Distúrbio ventilação / perfusão
Edema agudo de pulmão
Cor pulmonale
Doenças pulmonares intersticiais
Tromboembolismo pulmonar (efeito espaço morto)
DPOC / Asma
Efeito shunt
Grandes atelectasias
Pneumonias lobares
Distúrbio da difusão
Pneumonias virais
Pneumocistose
Tabela 2. Causas de IRpA hipoxêmica. Fonte: adaptado de UpToDate. Acesso: maio/2021

MED
Causas de insuficiência respiratória hipoxêmica (tipo II)
Depressão do drive respiratório
Acidente vascular cerebral
Síndrome da obesidade - hipoventilação (SOH)
Hiponatremia / hipoglicemia / hiperglicemia
Hipertensão intracraniana
Opioides / benzodiazepínicos / bloqueadores neuromusculares
Doença neuromuscular
Miastenia gravis
Esclerose múltipla
Síndrome de Guillain-Barré
Aumento da carga ventilatória
Cifoescoliose
Politrauma
Asma / doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), em fases avançadas

Tabela 3. Causas de IRpA hipercápnica. Fonte: adaptado de UpToDate. Acesso: maio/2021.
Futuro Residente, é importante que você saiba a diferença entre IRpA tipos I e II e, sobretudo, que a tipo II está associada à
hipoventilação. Portanto, por enquanto, decore a tabela da classificação das IRpA. Tente, também, interpretar as causas de IRpA tipo II e
tudo ficará mais claro.

MED
2.4 FISIOPATOLOGIA
Estrategista, antes de entrarmos no que podem cursar com hipoxemia, presentes no Fluxograma 2 e
cenário da fisiopatologia da IRpA, convido-o que serão explicados separadamente em seguida.
a revisitar o livro digital de Introdução à Portanto, para entendermos a IRpA, devemos reconhecer
Pneumologia e revisar conceitos acerca da os mecanismos da hipoxemia, sendo os principais:
membrana alveoloarterial e detalhes da • Distúrbio ventilação/perfusão (mais comum);
fisiopatologia pulmonar. • Shunt direita-esquerda;
• Alteração da difusão;
Embora a maior parte das IRpAs seja sabidamente
• Diminuição da fração inspirada de oxigênio (FiO2); e
multifatorial, elas podem ser secundárias a diversos mecanismos
• Hipoventilação.
Fluxograma 2. Representação esquemática da fisiopatologia dos diferentes tipos de IRpA. Fonte: adaptado de ERJ (2003).
Vamos conversar sobre os mecanismos separadamente?

MED
2.4.1 DISTÚRBIOS DA RELAÇÃO VENTILAÇÃO/PERFUSÃO (V/Q)
Futuro Residente, a relação entre a ventilação (volume de

ar que circula nos pulmões em litros/minuto) e a perfusão (fluxo
sanguíneo pulmonar em litros/minuto) não é uniforme, mesmo em
um pulmão normal, sendo maior nos ápices pulmonares, quando as
unidades alveolares são mais ventiladas, mas menos perfundidas.
Uma das teorias é a hipótese gravitacional. Portanto, nos ápices
pulmonares, observa-se uma relação V/Q alta, ao passo que, nas
bases pulmonares, observamos alvéolos menos ventilados, mas,
em contrapartida, mais perfundidos. Em condições fisiológicas,
tal desigualdade não acarreta problemas, pois a baixa resistência
vascular pulmonar garante a perfusão adequada das áreas apicais
e compensa a baixa relação V/Q. Os distúrbios V/Q representam a
Figura 5. Definição de ventilação e perfusão. Fonte: adaptado de Osmosis.
principal causa de IRpA.
Entretanto, em condições patológicas, como na DPOC, o

desequilíbrio na relação V/Q ocorre por dois mecanismos: espaço
morto, em que há aumento da relação em algumas áreas devido à
destruição alvéolo-capilar e ao aumento do espaço morto fisiológico
(ventilo, mas não perfundo); e shunt intrapulmonar, em que há
presença de hipoventilação e atelectasias devido à hipersecreção
de muco e à hipertrofia da musculatura lisa da parede brônquica
(perfundo, mas não ventilo).
Outro exemplo de patologia que cursa com hipoxemia
por um desequilíbrio importante da relação V/Q é a Síndrome
do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA), na qual ocorre
diminuição significativa da complacência pulmonar, levando ao
colapso alveolar de áreas dependentes do pulmão (efeito shunt)
e hiperdistensão dos alvéolos das áreas não dependentes (espaço
Figura 6. Efeito da alteração da relação ventilação/perfusão nas trocas gasosas morto). O tema será abordado em um momento oportuno, mas o
em unidades pulmonares. Fonte: adaptado de West. entendimento da fisiopatologia da SDRA é de extrema importância
para o entendimento da posição prona.

MED
2.4.2 SHUNT
Estrategista, vamos aprender de uma vez por todas: a palavra shunt

(desvio) é o termo utilizado para descrever o sangue que entra no leito
arterial sem sequer passar por áreas pulmonares ventiladas, o que cursa
com uma redução da PaO2. Em condições fisiológicas, o shunt é observado
no sangue proveniente das artérias brônquicas coletado diretamente
pelas veias pulmonares e pelo fluxo sanguíneo coronariano, que o
drenam diretamente para o ventrículo esquerdo. No entanto, tais shunts não apresentam
repercussão clínica, já que representam uma pequena proporção do débito cardíaco.
No entanto, podem atingir maiores proporções em situações patológicas, como
em fístulas arteriovenosas pulmonares ou, eventualmente, na doença cardíaca com
comunicação entre as câmaras direitas e esquerdas.
Figura 7. Representação esquemática de uma
Tome cuidado! O shunt verdadeiro é a situação em que o sangue passa diretamente
unidade pulmonar que perfunde e não ventila -
do leito venoso para o arterial, sem passar pela circulação pulmonar. Já o efeito shunt ocorre efeito shunt.
quando as áreas pulmonares não ventiladas ou pouco ventiladas são perfundidas, que é um
dos extremos do distúrbio na relação ventilação/perfusão.
Atenção: o shunt não responde ao aumento da fração inspiratória de O2.
Efeito shunt é diferente de shunt verdadeiro, dois termos corriqueiramente confundidos na prática clínica.

MED
2.4.3 DISTÚRBIOS DA DIFUSÃO
Em última análise, as alterações

da difusão são caracterizadas por um
espessamento da membrana alveolocapilar,
que causa bloqueio ou diminuição da difusão.
Distúrbios da difusão, quando
isolados, normalmente não cursam com
IRpA devido à grande reserva funcional. Um dado interessante é
que a extensão da membrana alveolocapilar de um adulto tem a
área equivalente a uma quadra de tênis: 50-100 metros quadrados!
Entretanto, no contexto de doenças difusas, como pneumonias
virais (COVID-19), pneumocistose e linfangite carcinomatosa, ela
passa a ser patológica. Figura 8. Representação esquemática da membrana alveoloarterial. Fonte:
adaptado de Osmosis.
Estrategista, quanto mais espessa a parede da membrana e quanto menor for a superfície de trocas gasosas, menor será a taxa de
difusão dos gases.
A difusão dos gases respiratórios ocorre sempre que um alvéolo ventilado tem contato com um capilar
perfundido e o CO2 tem uma velocidade de difusão (constante de difusão) cerca de 20 vezes maior do que
a de O2. Por isso, os pacientes podem cursar com hipoxemia sem hipercapnia e progredir apenas quando há
presença de fadiga respiratória.
2.4.4 DIMINUIÇÃO DA FRAÇÃO INSPIRADA DE OXIGÊNIO (FIO2)
Geralmente, ocorre em decorrência da diminuição da pressão barométrica (hipóxia hipobárica) em grandes altitudes. Nesses casos,
a hipoxemia leva a um mecanismo conhecido como vasoconstrição hipóxica, com um aumento da resistência vascular pulmonar e da
hipertensão pulmonar, fato semelhante ao observado em pacientes com hipoxemia refratária à suplementação adequada de oxigênio.

MED
2.4.5 HIPOVENTILAÇÃO
Ocorre quando o ar alveolar não se renova, cursando com Portanto, podemos concluir que a IRpA tipo II pode ser
diminuição da remoção de CO2 pelos pulmões, o que eleva sua secundária à diminuição da frequência respiratória (FR) e/ou ao
pressão parcial e dificulta a entrada de oxigênio nos alvéolos. A volume corrente (VC).
queda da pressão parcial de oxigênio nos alvéolos leva a baixos Como CO2 e pH são grandezas inversamente proporcionais,
níveis de oxigênio no sangue arterial e, consequentemente, à em casos de aumento agudo do CO2, observamos uma queda do
hipoxemia, caso o indivíduo esteja respirando em ar ambiente. pH, condição denominada de acidose respiratória.
2.5 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Futuro Residente, as manifestações clínicas podem ser

muito variadas; entretanto, como em todas as síndromes,
devemos ter um conjunto de sinais e sintomas, além dos
dados gasométricos. No caso da IRpA, os sintomas podem ser
tanto referentes à hipoxemia quanto à hipercapnia, conforme
descrito na Tabela 4.
O principal sintoma é a dispneia.
Tabela 4. Sinais e sintomas da insuficiência respiratória.
2.6 DIAGNÓSTICO
Estrategista, estamos frente a uma das grandes síndromes imediato e contínuo, com acurácia excelente quando a saturação
dentro da clínica médica e uma das que requerem maior habilidade de hemoglobina está acima de 70%.
e celeridade para serem prontamente conduzidas. Todavia, para Alguns fatores podem interferir na leitura da saturação,
sua adequada condução, é muitíssimo importante a identificação sendo os mais relevantes a má perfusão, as arritmias, os tremores
precoce, o reconhecimento de sua fisiopatologia e a pronta e a presença de esmaltes. Portanto, em casos selecionados, tanto
investigação da causa de base. o diagnóstico quanto o seguimento eventualmente deverão ser
A oximetria de pulso é extremamente útil e é uma ferramenta gasométricos.
amplamente disponível, não invasiva, que oferece resultado

MED
2.6.1 GASOMETRIA ARTERIAL
A gasometria arterial é um exame reincidente em provas de Residência Médica e de Revalidação. O tema será ostensivamente abordado
pela equipe de Nefrologia, mas, aqui, focarei nos principais pontos dos distúrbios respiratórios e no fluxograma de avaliação.
2 - Avaliação do 3 - Avaliação da resposta

1 - Análise do pH
distúrbio primário compensatória (se presente)
Valores de referência
Gasometria arterial pH = 7,35 - 7,45
pH < 7,35 pH > 7,45 PCO2 = 35 - 45 mmHg
Bic = 22 - 26 mEq/L
BE = -2 - +2
Acidose pH normal Alcalose
PCO2 > 45 Bic < 22
mmHg mEq/L
Respiratória Metabólica
Respiratória Metabólica (PaCO2) < (Bic > 26
35 mmHg) mEq/L)
BE Resposta compensatória na acidose respiratória:

BE normal: aumentado: Aguda: Bic aumenta 1 mEq/L para cada 10 mmH/g de PCO2 acima do LSN
aguda crônica Crônica: Bic aumenta 4 mEq/L para cada 10 mmH/g de PCO2 acima do LSN
Resposta compensatória na acidose respiratória:
Aguda: Bic aumenta 2 mEq/L para cada 10 mmH/g de PCO2 acima do LSN
Crônica: Bic aumenta 5 mEq/L para cada 10 mmH/g de PCO2 acima do LSN
Fluxograma 3. Interpretação sistemática da gasometria arterial, com foco nos distúrbios respiratórios. BE: Base excess; PCO2: Pressão Parcial do Gás Carbônico; LSN:
Limite Superior da Normalidade; BIC: Bicarbonato sérico.
O fluxograma deixa claro que o primeiro passo para a avaliação dos distúrbios gasométricos é a avaliação do pH. Na sequência,
devemos avaliar o distúrbio primário. No entanto, quero que você foque na acidose respiratória, condição em que temos pH reduzido
com PCO2 alta e, no contexto da diferenciação diagnóstica, devemos utilizar primariamente o base excess e, após, o bicarbonato sérico. O
bicarbonato alto também é um preditor de cronicidade de insuficiência respiratória.

MED
SAIBA MAIS: gradiente alveoloarterial

Pressão de CO2 no sangue arterial
Trata-se de uma ferramenta de extrema
importância para diferenciar IRpA tipos I e II.
G (A-a) = 130 - (PaO2 - PaCO2)
A fórmula deve ser utilizada para pacientes
Gradiente
em ar ambiente e em pressões atmosféricas. O alveoloarterial
Pressão de O2 no sangue arterial
valor normal do gradiente é MENOR DO QUE 15- Fórmula 2. Gradiente alveoloarterial.

20. Se normal, a IRpA é secundária à HIPOVENTILAÇÃO. Se maior
do que 15-20, estamos diante de alguma alteração no processo de oxigenação, que pode estar associada ou não à hipoventilação alveolar.
Vale lembrar que a fórmula é uma aproximação, considerando a altitude da cidade de São Paulo.
2.7 TRATAMENTO
O tratamento da IRpA envolve, inicialmente, a correção o pronto tratamento da doença que desencadeou a IRpA são de
da hipoxemia, bem como a garantia da ventilação alveolar extrema importância e devem ser realizados prontamente.
adequada com suporte ventilatório não invasivo ou invasivo e, Portanto, a abordagem inicial deve ser em sala de
para os pacientes candidatos, deve ser fornecida oxigenoterapia emergência, com monitorização cardíaca contínua, acesso venoso
suplementar no dispositivo adequado e devidamente titulado. periférico e oximetria digital para todos os pacientes.
Em paralelo à correção da IRpA, a correta identificação e
2.7.1 DISPOSITIVOS DE FORNECIMENTO DE OXIGÊNIO
O ar que respiramos apresenta uma concentração de oxigênio em torno de 21% ao nível do mar (FiO2 21%). Podemos aumentar o fluxo
e a concentração de oxigênio por meio de diferentes dispositivos, que serão abordados na sequência.
2.7.1.1 CÂNULA NASAL DE BAIXO FLUXO (CATETER NASAL)
Dispositivo de fornecimento de oxigênio mais utilizado,

o cateter nasal de baixo fluxo é um cateter simples que deve ser
inserido em ambas as narinas do paciente. O paciente respira o ar
ambiente misturado com o fluxo nasal de oxigênio. O fluxo máximo
que esse dispositivo permite oferecer, de forma adequada, é de 6
litros por minuto. Esse dispositivo é utilizado nos casos de dispneia
e dessaturação leves.
Figura 9. Posição do cateter nasal de baixo fluxo nas narinas e na

Prof. Ricardo Siufi | Resumo Estratégico | Setembro 2021 face do paciente. 22
MED
Pode ser encontrado em algumas fontes na literatura

como “cateter tipo óculos” pela forma com que se acopla à
face do paciente. Enquanto o paciente utiliza o dispositivo, ele
consegue falar, conversar e alimentar-se sem a interrupção
do fornecimento de O2. Para cada litro extra de oxigênio,
aumenta-se a FiO2 em cerca de 3-4% (Tabela 5). De acordo
com o UpToDate, as FiO2 alcançadas pelo cateter nasal de baixo
fluxo giram em torno de 25 a 40%, podendo variar com fluxo,
boca aberta ou fechada, tosse e volume/minuto.
Tabela 5. Fração inspirada de oxigênio estimada em pacientes em uso de cânula nasal

de baixo fluxo. Fonte: adaptado de UpToDate. Acesso: maio/2021.
2.7.1.2 MÁSCARA FACIAL SIMPLES
A máscara facial simples (Figura 10) é útil para pacientes com necessidade
de quantidades moderadas de oxigênio para manter uma saturação aceitável.
Entretanto, sua FiO2 não é confiável, muito embora forneça frações inspiradas de
oxigênio entre 35 e 50%. Cobre nariz e boca e deve ser utilizado fluxo entre 6 e
10 litros por minuto. Tal dispositivo não protege contra a aerossolização do meio
e, por isso, perdeu espaço no contexto da pandemia de COVID-19.
Figura 10. Máscara facial simples. Fonte: Shutterstock.
2.7.1.3 MÁSCARA DE VENTURI
A máscara de Venturi (figura 11) permite um controle mais preciso da FiO2. É

o dispositivo de escolha para desmame de oxigênio em pós-operatório e pode ser
utilizado em pacientes com dispneia e dessaturação moderada.
Cada uma de suas válvulas, chamadas válvulas de Venturi, tem o poder de

titular a FiO2, que pode variar de 24 a 50%. As frações estão escritas nas próprias
válvulas e variam com as cores.
Figura 11. Máscara de Venturi com as válvulas de

Prof. Ricardo Siufi | Resumo Estratégico | Setembro 2021 Venturi. Fonte: Shutterstock. 23
MED
2.7.1.4 MÁSCARA NÃO REINALANTE (MNR)
Dos dispositivos de fornecimento de oxigênio, a MNR (figura 12) é o que

consegue entregar a maior FiO2 para pacientes em ventilação espontânea
– de acordo com o UpToDate (acesso em junho/2021), até de 95%, muito
embora estudos recentes tragam a informação de uma FiO2 máxima de 80%.
Pacientes que requerem fluxo máximo por longos períodos pela MNR devem
ser transicionados para algum dispositivo de pressão positiva (VMNI ou VMI)
para melhores ajustes ventilatórios e fornecimento de maiores FiO2, tópico
que será abordado em um momento oportuno.
Figura 12. Máscara não reinalante (MNR). Fonte: Shutterstock. Um dado interessante é que não deve ser utilizado um fluxo menor do
que 10 litros por minuto na MNR, sob risco de reinalação de CO2.
O dispositivo ganhou importância no contexto da pandemia da COVID-19 por minimizar a aerossolização do meio e por fornecer
altas FiO2. Uma observação importante é que as válvulas presentes na máscara não devem ser ocluídas e nem retiradas.

MED
Capítulo
3.0 CUIDADOS COM A VIA AÉREA
3.1 INTRODUÇÃO
Estrategista, agora abordaremos os cuidados com a via aérea no paciente clínico, tópico com diversos recursos visuais para seu
completo aprendizado e para que você tenha um bom desempenho em suas estações práticas!
3.2 PRINCÍPIOS DO MANEJO DA VIA AÉREA
3.2.1 DECISÃO DE INTUBAR
Futuro Residente, antes de decorarmos as indicações de acesso à via aérea do paciente, devemos responder a três perguntas
fundamentais:
1. Há incapacidade de manter ou proteger a via aérea?
2. Há incapacidade de ventilar ou oxigenar?
3. Qual é a evolução clínica ou desfecho esperado?
De posse dessas três respostas, teremos

Indicação de Intubação Orotraqueal (IOT)
subsídios para tomar a decisão correta de
intubar ou não na maioria das ocasiões. Escala de Coma de Glasgow (ECG) ≤ 8
Em última análise, as três perguntas
Impossibilidade de manter via aérea pérvia
devem ser capazes de responder a todas as
indicações presentes na Tabela 6. Fadiga respiratória iminente
Hipoxemia refratária / Acidose respiratória grave
Instabilidade hemodinâmica grave / Parada

Cardiorrespiratória (PCR)
Procedimentos e cirurgias
Insuficiência respiratória aguda grave e refratária

Tabela 6. Indicações de intubação orotraqueal.

MED
3.2.2 ABORDAGEM DO PACIENTE
No contexto da Medicina de Emergência, ao avaliar um nome?”. Dessa forma, já na análise da voz do paciente, poderemos
paciente, o primeiro item a ser respondido deve ser sobre a patência avaliar diversas nuances, como o estado neurológico, além da
e a eficiência da via aérea. A eficiência pode ser confirmada a eficiência da voz.
partir do diálogo com o paciente, com perguntas como “qual é seu
Sinais importantes de obstrução da via aérea superior:

• Voz abafada (voz de “batata quente”);
• Incapacidade de deglutir por dor ou obstrução;
• Estridor;
• Dispneia.
Aproveite a primeira avaliação para acessar o estado mental de seu paciente e avaliar se, isoladamente, temos um critério para
acessar a via aérea do doente.
3.3 DEFINIÇÕES
Futuro Residente, leve para sua vida: via aérea difícil (VAD) é diferente de via aérea falha (VAF).
Estrategista, os dois cenários podem sim sobrepor-se, mas é extremamente importante que você saiba os dois conceitos
para seguir adequadamente os fluxogramas.
Via aérea definitiva é definida como um tubo endotraqueal posicionado na traqueia com balão insuflado. Pode ser obtida com
tubo orotraqueal, nasotraqueal ou via aérea cirúrgica – cricotireoidostomia ou traqueostomia.

MED
3.3.1 VIA AÉREA CRÍTICA OU VIA AÉREA IMEDIATA (CRASH AIRWAY)
Estrategista, estamos diante de um conceito novo na literatura, mas que pode perfeitamente estar presente em sua
prova: crash airway.
Caso o paciente em questão apresente um estado arresponsivo — e se acredite que ele provavelmente não reaja
nem resista à laringoscopia —, está definida via aérea crítica. Aqui, também estão contemplados os pacientes com
disfunção orgânica importante, que podem evoluir para PCR em poucos segundos ou minutos, condição chamada de
pré-PCR.
3.3.2 VIA AÉREA FALHA (VAF)
A via aérea falha existe em dois cenários clínicos diferentes:

- “Não intubo e não oxigeno”: de acordo com o UpToDate (acesso em junho/2021), é definida a qualquer momento,
durante a tentativa de IOT, quando temos um fracasso na IOT (MESMO COM APENAS UMA TENTATIVA) e não conseguimos
uma saturação satisfatória, considerada acima de 90% ou estável entre 80 e 90%. É uma situação mais grave. Também é
chamada de NINO devido às iniciais de sua apresentação clínica.
- “Não intubo, porém oxigeno”: de acordo com a mesma fonte, considera-se tal situação após três tentativas de IOT
por um operador experiente, sem sucesso, mesmo quando a ventilação bolsa-válvula-máscara (BVM) mantém saturação adequada. Frente a
esse quadro, há tempo para avaliar e executar diversas opções, pois o paciente está oxigenado.
3.3.3 VIA AÉREA DIFÍCIL (VAD)
De acordo com o algoritmo universal de abordagem à via

LEMON ROMAN
aérea, que veremos na sequência, pacientes não portadores de via
(Laringoscopia difícil) (Verificação BVM difícil)
aérea crítica devem ser submetidos a uma avaliação confiável e
reprodutível para a adequada identificação da VAD. Essa avaliação
Via aérea difícil
deve ser fácil, prática e completa.
Na prática clínica, uma VAD é definida quando um exame RODS SMART
pré-IOT identificou atributos físicos que podem tornar o cenário (Didiculdade com dispositivos (Cricotireoidostomia difícil)
extraglótico)
mais difícil.

MED
3.4 AVALIAÇÃO DA VIA AÉREA
3.4.1 DIFICULDADE NA LARINGOSCOPIA: LEMON
Por vezes, laringoscopia e IOT difíceis estão ligadas a uma má visualização da glote. Em
outras palavras, quanto menos adequada for a visualização da glote, mais difícil será a IOT.
Figura 13. Fonte:

Figura 14. Fonte: Shutterstock
Shutterstock
Cormack e Lehane (CL) desenvolveram um outro sistema

de classificação mais utilizado para o grau de visualização da
laringe durante a laringoscopia, sendo CL1 a classificação ideal
e CL4, a pior possível. Os graus 3 (apenas epiglote visível) e
4 (nenhuma estrutura glótica visível) de CL estão fortemente
relacionados com VAD ou VAF.
Figura 15. Classificação de Cormack-Lehane para avaliar o grau de dificuldade

da visualização da glote durante a laringoscopia direta. No grau I, há
visualização completa; grau II, parcial; grau III, apenas da epiglote; e no grau
IV, nem a epiglote é vista.
Figura 16. Regra 3-3-2 para avaliação da via aérea - laringoscopia difícil.

MED
Na ausência de um método comprovado e validado e que, sobretudo, seja capaz de predizer dificuldade na IOT com alta acurácia, é
importante desenvolver uma abordagem que possibilite identificar pacientes difíceis de intubar. Nesse ponto, considerando tais dificuldades,
foi proposto o acrônimo LEMON para avaliar os pacientes em que a intubação é planejada. Tal avaliação inclui o planejamento do uso do
videolaringoscópio.
L – Olhe (Look) externamente: avaliar achados à ectoscopia que possam prejudicar a IOT.
E – Avalie (Evaluate), com a regra 3-3-2: esse passo é uma combinação de algumas variáveis que relacionam a abertura bucal e o
tamanho da mandíbula com a posição da laringe no pescoço em termos da probabilidade de sucesso de visualização das estruturas glóticas
durante a laringoscopia direta. O “3-3-2” na regra faz alusão às etapas da manobra em que, em dedos, teoricamente do próprio paciente,
são mensuradas as distâncias: A – distância de interincisivos (3 dedos); B – distância do espaço submandibular; e C – distância tireo-hioide (2
dedos).
M – Mallampati, escala de: Estrategista, estamos no item mais cobrado em provas dentro da avaliação da via aérea. A
classificação de Mallampati deve ser avaliada com o paciente sentado, com a boca em sua máxima abertura e com a maior
protrusão possível da língua, sem que o paciente emita sons. Tal avaliação não deve ser realizada com um abaixador de
língua (espátula).
Figura 17. Classificação de Mallampati, utilizada para avaliação de possível via aérea difícil. As classes de 1 a 3 correspondem ao espaço disponível para IOT, levando em
conta a abertura da boca e o tamanho da língua. As classes 1 e 2 são bons preditores.
Dica de ouro: as questões cobram duas coisas: como deve ser realizado o exame físico para a obtenção da classificação de
Mallampati ou a classe à qual o paciente pertence.

MED
O – Obstrução/Obesidade: os quatro sinais de obstrução de vias aéreas ditos anteriormente devem ser avaliados. No que tange aos
obesos, com frequência, esses pacientes têm visualizações glóticas ruins pela laringoscopia direta e, por si só, tal achado deve ser considerado
como um preditor de laringoscopia difícil.
N – Mobilidade cervical (Neck): a capacidade de movimentar o pescoço e a cabeça durante a IOT é um dos principais fatores para obter
uma melhor visualização no procedimento. Alguns pacientes terão uma dificuldade importante nessa etapa, como é o caso de pacientes com
colar cervical, espondilite anquilosante, hipercifose, pacientes com artrodese de coluna cervical e alguns pacientes com artrite reumatoide.
3.4.2 DIFICULDADE NA VENTILAÇÃO BVM: ROMAN
Futuro Residente, a ventilação BVM é o ponto alto do M – Mallampati/Vedação da máscara/

manejo básico da via aérea e tem importância destacada como Masculino: a classificação de Mallampati foi
manobra de resgate quando a IOT falhou. A ventilação BVM deve abordada anteriormente e o sexo masculino
ser factível antes da administração do bloqueio neuromuscular e os compromete também a ventilação com
indicadores validados para uma ventilação bem-sucedida podem dispositivo BVM. Alguns outros achados, como
ser lembrados de acordo com o acrônimo ROMAN: barba cerrada, sangue ou debris na face e ruptura
R – Restrição/Radiação: radioterapia na região cervical é um da continuidade tecidual na porção inferior da
dos maiores preditores de dificuldade ou falha na ventilação, assim face, podem dificultar a vedação da máscara do
Figura 18. Fonte:
como doenças pulmonares que, em essência, forneceriam uma dispositivo. Shutterstock.
resistência à ventilação, como asma, DPOC, doenças pulmonares A – Idade (Age): idade acima de 55 anos é
restritivas, entre outras. um preditor de risco isolado que dificulta a ventilação BVM.
O – Obesidade/Obstrução/Apneia obstrutiva do sono: N – Nenhum dente: em algumas referências, citado como
também chamados de triplo O, os três atributos estão interligados paciente edêntulo.
e dificultam sobremaneira a ventilação.
3.4.3 DIFICULDADE COM O DISPOSITIVO EXTRAGLÓTICO: RODS
A alocação de um dispositivo extraglótico, muitas vezes, dificuldade na colocação do dispositivo

permite tempo de resgate valioso de uma via aérea falha e é extraglótico e no fornecimento da ventilação
uma alternativa à IOT, sobretudo no ambiente extra-hospitalar. por meio do dispositivo, que são explicadas
No entanto, assim como os outros preditores, aqui também pelo acrônimo RODS.
observamos algumas situações em que podemos encontrar
Figura 19. Fonte:

Shutterstock

MED
3.4.4 DIFICULDADE NA CRICOTIREOIDOSTOMIA: SMART
Embora não existam contraindicações absolutas para a realização de uma

cricotireoidostomia no contexto da emergência em adultos, algumas condições
podem tornar difícil sua realização, como cirurgias recentes ou antigas, presença
de uma massa ou hematoma, obesidade ou anatomia prejudicada, radioterapia
prévia com presença de lesão actínica ou tumor local. Tais achados são resumidos no
acrônimo SMART.
Estrategista, chegamos ao fim desta parte importante do resumo. Dê uma
olhada no resumo com os principais acrônimos utilizados antes de passarmos para o
próximo tópico de discussão.
Figura 20. Localização anatômica da membrana

cricotireóidea.
Figura 21. Principais acrônimos utilizados na avaliação da via aérea e o que avaliam.

MED
3.5 ALGORITMOS DE TOMADA DE DECISÃO NA VIA AÉREA
Com a finalidade de minimizar os erros, bem como de O Fluxograma 4 traz o algoritmo universal
melhorar a eficiência na tomada de decisão no contexto da via da via aérea no departamento de emergência. Veja
aérea, alguns algoritmos foram propostos. Um dos objetivos é que a definição de VAF é crucial. Portanto, se você
simplificar algumas das complexidades do manejo da via aérea esqueceu esse conceito por um momento, retorne
de emergência, definindo diferentes cenários e propostas de ao tópico e revise-o, pois, independentemente
resolução dos problemas. Como estamos frente a uma emergência, do que foi utilizado no início (via aérea imediata,
as respostas dos nossos algoritmos são sempre binárias: “sim” e sequência rápida de intubação – SRI ou VAD), se houver falha na
“não”. obtenção da via aérea, o algoritmo da VAF deve ser prontamente
Em linhas gerais, todos os algoritmos de via aérea iniciam acionado!
com a decisão de intubar e terminam quando a via aérea está
assegurada, seja por IOT, seja por outro método de acesso à via
aérea.
Algoritmo universal da via aérea no departamento de amergência
Inconsciente,
arresponsivo, pré -
parada
cardiorespiratória
Sim Não
Ir para o algoritmo Via aérea difícil?

de via aérea crítica
(”crash airway”) Sim Não
Falhou
Ir para o algoritmo Sequência Rápida

de via aérea difícil de Intubação (SRI)
Ir para o algoritmo
de via aérea falha Falhou
Falhou
Ir para o algoritmo Ir para o algoritmo

de via aérea falha de via aérea falha
Fluxograma 4. Algoritmo universal da via aérea. Fonte: adaptado de Walls (2019).

MED
3.5.1 VIA AÉREA CRÍTICA OU VIA AÉREA IMEDIATA (CRASH AIRWAY)
No contexto de um paciente
Algoritmo da Via Aérea Crítica ou “Crash Airway”
inconsciente, não responsivo ou
no cenário de pré-PCR, devemos,
imediatamente, acionar o algoritmo da via aérea crítica ou
(”crash airway”)
crash airway. Nele, podemos observar identificada
que sempre estamos frente a um paciente
com pulso, mas com risco de vida imediato. A ideia central
da via aérea crítica é que estaremos diante de um paciente Manter oxigenação
minimamente reativo, a ponto de não reagir nem resistir
à laringoscopia. Portanto, em um primeiro momento, a
sedoanalgesia não se faz necessária. Sim
Tentativa de IOT
Antes de iniciar a abordagem, supõe-se que a Manejo pós IOT
bem-sucedida?
ventilação BVM já tenha sido instituída.
Não
Veja que todas as perguntas são binárias e que a via
final de todo algoritmo de via aérea na emergência sempre Sim
Falha em manter a
termina em dois braços: sucesso na obtenção de uma via Via aérea falha
oxigenação?
aérea ou na VAF.
Não
Succinilcolina 2
mg/Kg em bolus IV
Tentar IOT
Sim
Sucesso? Manejo pós IOT
Não
Falha em manter a Sim

Via aérea falha
oxigenação?
Não
≥ 3 tentativas por
profissional Sim
experiente?
Não
Fluxograma 5. Algoritmo da via aérea crítica ou crash airway. Fonte: adaptado de Walls
(2019).
MED
3.5.2 VIA AÉREA DIFÍCIL (VAD)
Futuro Residente, talvez aqui esteja imediatamente, antes que haja deterioração rápida do paciente até
um dos fluxogramas mais temidos quando uma PCR, como anafilaxia com indicação de via aérea.
estudamos via aérea. Portanto, bastante 2. “Melhor tentativa” – aquela tentativa que, pela avaliação
atenção, pois tentarei deixá-lo o mais claro do profissional, tenha maior chance de sucesso, ou seja, com
possível. paciente devidamente sedado, com analgesia adequada e, caso
Uma coisa é fato: você já está indicado, com o adequado bloqueio neuromuscular.
craque na identificação de uma VAD com os acrônimos fixados 3. “SRI com preparação dupla” – sequência rápida de
anteriormente. Caso você a identifique, o primeiro passo é pedir intubação no cenário em que o plano de resgate (em geral a
ajuda, a depender das circunstâncias clínicas específicas, bem cricotireoidostomia) é claramente estabelecido e o operador está
como da habilidade do profissional. preparado para passar imediatamente para a técnica de resgate,
Veja que temos alguns conceitos novos em nosso fluxograma: caso a IOT com o uso da SRI não alcance sucesso e o paciente
1. “Forçado a agir” – ainda que a via aérea seja identificada perfaça critérios para VAF.
como difícil, as condições do paciente forçam o profissional a agir
Algoritmo da Via Aérea Difícil (VAD)
Previsão de VAD Peça ajuda!
A melhor tentativa
Forçado a agir? Seguir com SRI obteve sucesso?
Não
Não Sim
Falha em manter a Via aérea falha Manejo pós IOT

oxigenação?
Não
Previsão de sucesso Sim Sim

com ventilação BVM Previsão de sucesso SRI com preparação
ou DEG? com a IOT dupla
Não Não
Técnica com paciente Sim Adaptado Wall,

acordado obteve Cuidado pós IOT 2019
sucesso?
Não
Videolaringoscopia, SRI: Sequência Rápida de Intubação; IOT: Intubação Orotraqueal;

broncofibroscopia BVM: Bolsa-Válvula-Máscara; DEG: Dispositivo Extraglótico.
flexível, máscara
laríngea,
cricotireoidostomia
Fluxograma 6. Algoritmo da via aérea difícil. Fonte: adaptado de Walls,(2019). SRI: Sequência Rápida de Intubação;
IOT: Intubação Orotraqueal; BVM: Bolsa-Válvula-Máscara; DEG: Dispositivo Extraglótico;

MED
3.5.3 VIA AÉREA FALHA (VAF)
Estrategista, a VAF é uma via sempre possível dentro de paciente não consiga (NINO), temos pouco tempo para agir antes
nossos algoritmos e, diferentemente da VAD, em que o objetivo é que ocorra hipóxia cerebral, por isso a ação deve ser imediata.
alocar um tubo na traqueia com o balonete insuflado, no contexto Podemos tentar a inserção de um único dispositivo extraglótico
da VAF, ações são necessárias para o fornecimento adequado da simultaneamente à preparação para cricotireoidostomia.
oxigenação de emergência, especialmente no cenário NINO. Entretanto, em um cenário de “não intubo, mas oxigeno”, vários
Universalmente, o primeiro passo deve ser pedir ajuda tão dispositivos estão disponíveis para a obtenção de uma via aérea e
logo a VAF a maioria também oferece algum grau de proteção. Vale lembrar
seja identificada. Após, devemos atuar em dois cenários que, entre os dispositivos extraglóticos, a máscara laríngea é o
distintos: o paciente consegue ou não consegue oxigenar? Caso o dispositivo preferível.
Algoritmo da Via Aérea Falha (VAF)
Critérios para VAF Peça ajuda!
Pode-se tentar um DEG

Falha em manter a Sim Cricotireoidostomia
oxigenação?
Videolaringoscopia,
broncofibroscopia Se contraindicada
flexível, DEG,
cricotireoidostomia
Adaptado Walls,
2019
Tubo Endotraqueal
com balonete Manejo pós IOT
posicionado?
IOT: Intubação Orotraqueal; DEG: Dispositivo Extragiótico.

Fluxograma 7. Algoritmo da via aérea falha. Fonte: adaptado Walls (2019).

MED
3.6 MANEJO BÁSICO DA VIA AÉREA
Estrategista, o ponto central 3. Ventilação apropriada.

do manejo básico da via aérea é a Nesse contexto, as causas mais comuns de obstrução alta
ventilação bolsa-válvula-máscara da via aérea (via aérea não patente) são: queda da língua sobre
(VBVM) e todos os algoritmos acima a parede posterior da faringe e corpo estranho. Os indivíduos
partem do pressuposto de que o inconscientes apresentam um relaxamento da musculatura da
faringe que sustenta a língua, por isso devemos lançar mão, em
manejo básico das vias aéreas está sendo realizado. A avaliação
caráter imediato, de manobras ou métodos que tornem a via aérea
da dificuldade da VBVM foi descrita anteriormente no acrônimo
pérvia novamente.
ROMAN, que deve ser revisado.
Tais métodos podem ser divididos em manuais (ou
Para garantirmos uma VBVM bem-sucedida, precisamos
manobras manuais) ou com o uso de equipamentos básicos, ou
de três fatores:
1. Via aérea patente; seja, o manejo básico das vias aéreas.
2. Vedação adequada da máscara; e
3.6.1 MÉTODOS MANUAIS
Futuro Residente, tenha um conceito em mente: a abertura das vias aéreas deve anteceder a colocação da máscara facial. Vale
lembrar que a oclusão funcional das vias aéreas é comum em pacientes torporosos em posição supina, sobretudo em pacientes sob o efeito
de drogas de ação central e bloqueadores neuromusculares.
3.6.1.1 MANOBRA DE HEIMLICH
Caso estejamos frente a um paciente com obstrução de via aérea alta por corpo estranho, devemos
simular a tosse com alguma manobra. A mais bem descrita é a manobra de Heimlich ou manobra de
desobstrução das vias aéreas que, em última análise, é a pressão abdominal com elevação súbita do
diafragma, com aumento da pressão intratorácica, de modo que o paciente consiga expulsar o corpo estranho
que obstrui totalmente as vias aéreas.
O paciente apresentará sinais de obstrução, como tosse ineficaz, incapacidade de emitir sons, apneia
e sinal universal do engasgo.
Em crianças com idade superior a um ano, desde que conscientes, a manobra deve ser realizada da
seguinte maneira: Figura 22. Sinal universal do
engasgo. Fonte: Shutterstock.

MED
1. O operador deve posicionar-se atrás da

vítima, em pé ou de joelhos, a depender da altura
da vítima.
2. Envolver a vítima com os braços, uma
das mãos deve estar com o punho fechado e o
polegar voltado para o abdome, na linha média
entre o apêndice xifoide e o umbigo da vítima. A outra mão deve ser
posicionada sobre a primeira, firmemente, para manter o contato
com o abdome da vítima.
3. Deve-se aplicar compressões de maneira vigorosa, com
pressão para dentro e para cima, como um abraço apertado. Em
obesos e gestantes, como o abdome é de difícil acesso, as compressões
devem ser realizadas da mesma maneira no tórax, mas ao nível do
esterno. Figura 23. Manobra de Heimlich.
4. As compressões não devem ser interrompidas até que o

objeto saia ou até que a vítima não esteja mais responsiva, quando devemos migrar para o cenário seguinte.
Em caso de pessoas desacordadas (Figura 24):
1. Com a vítima deitada, sentar-se de frente para ela, sobre

suas pernas.
2. Posicionar as mãos abertas, uma sobre a outra, na região
do abdome superior da vítima, próxima ao tórax.
3. Fazer pressão para baixo e para cima
(em direção ao tórax do paciente), utilizando o
peso do corpo e repetindo quantas vezes forem
necessárias.
A complicação mais frequentemente
observada nessa manobra é a lesão ou fratura de
arco costal. A mais temida é a lesão de vísceras.
Figura 24. Manobra de Heimlich em paciente inconsciente.

MED
3.6.1.2 MANOBRA DE ELEVAÇÃO DO MENTO E MANOBRA DE TRAÇÃO DA MANDÍBULA
Estrategista, para que a via aérea ventile adequadamente,

espontaneamente ou sob VBVM, é necessário que ela esteja
parcial ou totalmente pérvia. Para isso, devemos realizar,
preferencialmente, a manobra de inclinação da cabeça com
elevação do mento. Vale lembrar que, para pacientes com suspeita
de trauma cervical que eventualmente estejam em uso de
colar cervical, a manobra que devemos utilizar é a manobra de
anteriorização da mandíbula. As manobras são abordadas com
maiores detalhes no livro de Via Aérea no Trauma, da disciplina de
Cirurgia Geral.
Figura 25. Manobra de elevação do mento e manobra de tração da mandíbula.
3.6.2 EQUIPAMENTOS BÁSICOS
Uma outra maneira de garantir a perviedade das vias aéreas é por meio da utilização de equipamentos básicos, como a cânula
orofaríngea (COF) e a cânula nasofaríngea (CNF).
3.6.2.1 CÂNULA NASOFARÍNGEA (CNF)
As CNFs estão disponíveis em vários tamanhos, com base

no diâmetro de sua luz interna. Deve ser utilizado o menor tubo
efetivo para minimizar trauma nasal. Elas podem ser indicadas
para pacientes despertos ou com reflexo de tosse presente,
diferentemente da COF, que deve ser utilizada apenas no contexto
de arresponsividade ou com reflexo de vômito ausente.
Como podemos observar na figura 26, o tamanho adequado
também pode ser aferido medindo-se a distância da ponta do nariz
do paciente até o ângulo da mandíbula ou do lóbulo da orelha,
como no caso de nossa ilustração. Figura 26. Cânula nasofaríngea.
A CNF deve ser passada sob lubrificação com lidocaína gel e
o mento deve estar elevado durante sua passagem, devendo ser escolhida a maior narina do paciente para sua alocação. Vale lembrar que,
assim como a sondagem nasoenteral, a CNF está absolutamente contraindicada na suspeita de fratura de base de crânio, sobretudo em
pacientes com diagnóstico de fratura de lâmina crivosa.

MED
3.6.2.2 CÂNULA OROFARÍNGEA (COF)
As COFs ou cânulas de Guedel estão disponíveis

em diversos comprimentos (medidos em centímetros) e
objetivam estender-se do incisivo central até a iminência
da epiglote, na parede posterior da faringe, gerando um
pertuito que não permita a queda da língua na parede
posterior da orofaringe.
A escolha do tamanho da COF deve ser estimada selecionando
uma COF que se estenda da rima labial até o lobo da orelha ou o ângulo
da mandíbula. Se a cânula for muito longa, sua ponta empurrará a epiglote
para baixo, ao passo que, se for muito curta, a ponta ficará localizada bem
acima do ângulo da mandíbula e provocará piora da obstrução alta das
vias aéreas.
Figura 27. Cânula orofaríngea.
Figura 28. Escolha do tamanho da cânula orofaríngea.
A COF deve ser inserida na boca aberta em posição invertida, com sua
extremidade deslizando ao longo do palato. Conforme progride, na transição do
palato duro com o palato mole, deve ser rotacionada 180° até sua posição final,
com o rebordo em contato contra os lábios. Tal técnica minimiza a chance da COF
deslocar a base da língua posteriormente.
Figura 29. Colocação da cânula orofaríngea.

MED
3.6.2.3 VENTILAÇÃO BOLSA–VÁLVULA–MÁSCARA (VBVM)
A VBVM é a parte mais importante no manejo básico da via

aérea e, por mais que pareça uma fase simples, é extremamente
complexa e vários erros são frequentemente observados na
rotina. O procedimento permite ao operador um tempo hábil até a
preparação para acesso à via aérea definitiva. A BVM e suas divisões
estão ilustradas na Figura 30.
Figura 30. BVM e suas divisões.
O sucesso da VBVM depende, como falamos acima, da via aérea patente, da

vedação adequada e da ventilação apropriada. A patência da via aérea é obtida por
meio dos métodos vistos anteriormente.
Figura 31. Técnica com uma mão — ventilação bolsa-

válvula-máscara.

MED
Idealmente, a máscara deve cobrir nariz e boca do paciente e,

desde que bem acoplada, a face do paciente deve ser puxada de encontro
à máscara e não o inverso. Isso tem implicações significativas sobre o
método mais efetivo de manter a máscara após a obtenção da vedação
mais adequada.
Figura 32. Técnica com duas mãos — ventilação bolsa-válvula-máscara.
Sempre que possível, a técnica com as duas mãos deve ser utilizada.
VENTILAÇÃO
O objetivo é a ventilação sem pressão inspiratória excessiva, com a administração de 10-12 respirações com volume reduzido (5-7 mL/
kg, o que para um adulto médio gira em torno de 500 mL). A inspiração deve ter a duração de 1-2 segundos cada uma.
3.6.2.3.3 MANOBRA DE SELLICK (PRESSÃO CRICOIDE)
Por motivos apresentados anteriormente,

devemos minimizar a chance de insuflação gástrica
durante a VBVM. Portanto, caso não tenhamos
limitação de equipe, essa técnica deve ser utilizada. A
manobra envolve a compressão posterior da cartilagem
cricoide, tentando ocluir o esôfago cervical e fazendo
com que ele vá de encontro à porção anterior dos corpos vertebrais.
Um erro comum é a pressão excessiva, que pode levar à distorção da
via aérea e à maior dificuldade durante a VBVM.
Figura 33. Manobra de Sellick ou pressão cricoide.

MED
Estrategista, não a confunda com a manobra BURP, que será explicada adiante.
3.7 MANEJO AVANÇADO DA VIA AÉREA
3.7.1 INTRODUÇÃO
Futuro Residente, aqui abordaremos os métodos de obter sucesso nas estações práticas das provas!
obtenção de uma via aérea definitiva, procedimento denominado Vale lembrar que os algoritmos da tomada de decisão já foram
de manejo avançado da via aérea. Também abordaremos os estudados, por isso abordaremos apenas as questões técnicas, bem
dispositivos extraglóticos que, por vezes, não são necessariamente como vantagens e desvantagens de cada procedimento. Aperte os
definitivos, mas excelentes alternativas em casos selecionados. cintos e vamos em frente!
Relembro-o de que chegamos a uma parte crucial para quem quer
3.7.2 LARINGOSCOPIA DIRETA
Embora a videolaringoscopia tenha conquistado seu espaço, principalmente

no contexto da pandemia, a laringoscopia direta (LD) é o método de escolha e
mais comumente utilizado para submeter os pacientes à IOT no departamento
de emergência, visto que, em mãos experientes, pode apresentar uma alta taxa de
sucesso com recursos mais baratos e reutilizáveis.
O conceito do procedimento é simples e, em última análise, devemos criar

uma linha reta entre a boca e a laringe para obter uma adequada visualização
das pregas vocais, em sua maior extensão possível, a depender da classificação de
Figura 34. Laringoscópio Cormack-Lehane, que foi apresentada anteriormente. Figura 35. Laringoscópio com
com lâmina curva. lâmina reta. Fonte: Shutterstock.
Fonte: Shutterstock.
Na técnica, deve ser utilizado um cabo de laringoscópio acoplado a uma
lâmina de LD, que pode ser curva (Macintosh) ou reta (Miller). Ambas as lâminas podem ser encontradas com uma boa variedade de
tamanhos, sendo que os tamanhos 3 e 4 são comumente utilizados para adultos.

MED
3.7.2.1 ANATOMIA PARA A LARINGOSCOPIA DIRETA
O adequado
reconhecimento dos planos
anatômicos é fundamental
para uma LD de sucesso. Sendo
assim, as estruturas que devem
ser prontamente reconhecidas
são pregas vocais, epiglote,
aritenoides e esôfago.
Figura 36. Principais referências anatômicas durante a laringoscopia.
3.7.2.2 MANUSEIO DO LARINGOSCÓPIO
O laringoscópio sempre deve ser segurado com a mão esquerda do operador e

pela parte de baixo do cabo, de forma que a lâmina tenha contato com a eminência
hipotenar da mão esquerda. O operador deve estar em posição ereta e em boa altura.
Figura 37. Manuseio do

laringoscópio.
3.7.2.3 POSICIONAMENTO DO PACIENTE
Figura 38. Posição olfativa.

MED
Em condições ideais, a cabeça e o pescoço do paciente que

será submetido à LD devem ser posicionados na posição olfativa
ou sniff position. Uma vez que o paciente esteja na posição olfativa
com um coxim suboccipital de 4-6 cm (Walls, 2019), observaremos
o alinhamento com convergência de três eixos: eixo oral, eixo
faríngeo e eixo laríngeo. Para obtermos sucesso na posição, a
coluna cervical deve ser fletida em direção anterior, ao mesmo
tempo em que a cabeça é estendida (dorsiflexão).
Figura 39. Alinhamento dos eixos oral, faríngeo e laríngeo.
3.7.2.4 TÉCNICA PADRÃO DE LARINGOSCOPIA DIRETA
Estrategista, a técnica da laringoscopia,

em um primeiro momento, independe do tipo
de lâmina.
No início do procedimento, devemos
abrir a boca do paciente o máximo que
conseguirmos. Após, inserir a lâmina do
laringoscópio na goteira lingual direita ao longo da lateral interna da
mucosa jugal direita, sempre empurrando a língua para a esquerda.
Na sequência, acompanhamos o trajeto da ponta da lâmina fixamente,
de maneira cuidadosa, e progredimos até a base da língua. Após a
visualização da epiglote, que é o principal ponto anatômico de
referência, nossa laringoscopia pode prosseguir para dois caminhos:

MED
1. Se lâmina curva, deslocar a epiglote indiretamente,

localizando a ponta da lâmina na base da valécula, que é o sulco entre
a base da língua e a face lingual da epiglote.
Figura 40. Laringoscopia com lâmina curva — posicionamento da ponta do

laringoscópio na base da valécula.
2. Se lâmina reta, levantar diretamente a epiglote com a ponta da lâmina.
Figura 41. Laringoscopia direta com lâmina reta —

ponta do laringoscópio sobre a epiglote.
Figura 42. Introdução do tubo orotraqueal após adequada visualização das pregas vocais. Fonte: Shutterstock.

MED
Nas duas situações, após visualizar adequadamente as pregas vocais, passa-se o tubo orotraqueal (TOT) através das pregas vocais até
a traqueia, garantindo que o balonete do TOT se posicione imediatamente abaixo das pregas vocais.
Deve-se evitar o movimento de báscula durante a realização do procedimento pelo risco de trauma e avulsão dentária. A
tração do cabo do laringoscópio deve ser realizada em direção superior e caudal, em direção única e reta.
3.7.2.5 LÂMINA CURVA X LÂMINA RETA
A lâmina reta é preferível na LD de pacientes em que o padrão é

inesperadamente difícil devido à presença de dentes incisivos superiores
proeminentes e grandes, língua grande ou pacientes que eventualmente
apresentem alguma restrição na abertura bucal.
Figura 43. Lâmina curva x lâmina reta. Fonte: adaptado

de Shutterstock.
3.7.2.6 BURP
A manipulação laríngea externa é uma manobra

que objetiva trazer a abertura glótica para o ângulo
de visão do laringoscopista. Também é conhecida pelo
acrônimo BURP (Back Up Right Pressure) porque a
manobra consiste em uma pressão para trás (back),
para cima (up) e para direita (right). A manobra da
laringoscopia bimanual difere apenas por quem faz a pressão, mas a orientação é a
mesma.
Tal técnica, muitas vezes, permite tornar uma via aérea ou intubação difíceis
em uma intubação exequível. Seu benefício serve tanto para lâmina curva quanto para
lâmina reta e a manobra aumenta a chance de intubação bem-sucedida.
Figura 44. Manobra de manipulação laríngea externa

realizada por dois operadores – manobra de BURP.

MED
Estrategista, dica de ouro! O BURP é diferente da manobra de Sellick!
3.7.2.7 INTRODUTORES DO TUBO ENDOTRAQUEAL (BOUGIE)
Trata-se de um equipamento barato que pode melhorar o sucesso da

IOT quando há dificuldade na visualização da glote.
É um dispositivo longo que possui uma ponta levemente curvada. Uma
outra indicação de uso desse equipamento é a dificuldade de passagem do TOT
por pouco espaço livre na cavidade oral ou quando eventualmente existe a
necessidade de se manter a imobilização cervical.
Figura 45. Técnica de introdução do bougie.
3.7.2.8 CONFIRMANDO A IOT
Futuro Residente, a confirmação

da IOT deve ser sistematicamente realizada.
O padrão atual, segundo Walls (2019), é
a detecção do gás carbônico no final da
expiração (ETCO2 – End Tidal CO2), mas
pode ser também utilizada a capnografia
em forma de onda contínua, que é o método mais confiável
para confirmar a posição correta do TOT. Em outras palavras, Figura 46. Capnografia em forma de onda nas duas situações mais cobradas: intubação
traqueal e esofágica.
na intubação traqueal, observamos uma onda quadrada que
persiste por pelo menos seis respirações, ao passo que, na intubação esofágica, observamos uma ausência de onda.
Também de acordo com Walls (2019), a ausculta é importante para a detecção da intubação seletiva em brônquio principal direito
(mais comumente) e esquerdo; no entanto, não é confiável para confirmar o posicionamento traqueal do tubo.

MED
A radiografia de tórax é sistematicamente utilizada na prática costumeiramente gera dúvidas e discussões à beira do leito é o
clínica. Todavia, uma coisa que poucos sabem é que o exame não embaçamento (condensação) do TOT, achado não confiável para
deve ser utilizado para diferenciar se o TOT está na traqueia ou confirmação da posição do TOT; por isso, não deve ser utilizado
no esôfago, mas apenas para avaliar a profundidade adequada para checagem da sua posição.
para fins de avaliação da seletividade do TOT. Uma questão que
3.7.2.9 VIDEOLARINGOSCÓPIO (VL)
Futuro Residente, existe uma ampla gama de VL disponíveis para uso clínico;
no entanto, pelo seu custo elevado, ainda são pouco disponíveis na prática clínica.
A literatura compara a VL com a LD no departamento de emergência e tem
mostrado, de forma consistente, que a VL é superior ou, ao menos, igual à LD para
IOT.
Figura 47. Videolaringoscópio.
3.7.3 DISPOSITIVOS EXTRAGLÓTICOS
O conjunto de dispositivos de manejo da via aérea, que são inseridos na hipofaringe e no esôfago superior, ainda carece de
padronização. Aqui, trataremos tais dispositivos como extraglóticos, que podem ser subdivididos em supraglóticos (acima da laringe) e em
retroglóticos ou infraglóticos, que são os dispositivos inseridos às cegas no esôfago superior.
3.7.3.1 SUPRAGLÓTICOS

MED
3.7.3.1.1 MÁSCARA LARÍNGEA (ML)
Trata-se de um dispositivo de ventilação supraglótico que permite oxigenar o paciente de

maneira eficaz.
Deve ser utilizada em situações como resgate, quando VBVM é difícil e houve falha na
IOT, uma única tentativa na situação NINO, alternativa à IOT na PCR e no contexto de algumas
cirurgias eletivas. Não é considerada uma via aérea definitiva.
Figura 48. Máscara laríngea. Fonte:

Shutterstock.
A ML é um dispositivo de fácil inserção, uma vez que não

necessita de visualização direta. Uma outra vantagem que merece
destaque é o fato de ser, em geral, bem tolerada e produzir pouca
resposta hemodinâmica adversa na inserção.
É um tubo semicurvo que se inicia em um conector e termina
em uma pequena máscara inflável, com o balonete insuflado sobre o
introito da laringe. Entretanto, um dos fatores que limitam o uso da
ML é o risco de aspiração. Outros fatores são a limitação na ventilação
com pressão positiva, a compatibilidade somente com tubo traqueal
de pequeno calibre e a posição final da epiglote, que pode variar e
obstruir a passagem do tubo traqueal e/ou do fibroscópio.
Figura 49. Posição adequada da máscara laríngea com seu balonete insuflado
e sobre o introito da laringe, permitindo ventilação e vedação adequadas.

MED
3.7.3.2 DISPOSITIVOS INFRAGLÓTICOS OU RETROGLÓTICOS
Dentro do espectro dos dispositivos retroglóticos, todos compartilham características de projeto, como duas bolsas de grande volume
e baixa pressão, sendo que a bolsa proximal veda a orofaringe, ao passo que a bolsa distal veda o esôfago, com o gás saindo e entrando no
dispositivo e na via de entrada da laringe entre as duas bolsas.
3.7.3.2.1 COMBITUBE®
O tubo esofagotraqueal (Combitube®) é considerado

um dispositivo retroglótico e, para todos os fins, é um tubo
de duplo lúmen que é introduzido às cegas pela boca.
É desenhado, conforme explicado anteriormente, pelas
características compartilhadas com os demais dispositivos da
classe para ventilar os pulmões, independentemente de estar
locado na traqueia ou no esôfago. O dispositivo pretende
ser inserido no esôfago, embora possa ser remotamente
inserido na traqueia (< 5% das inserções).
Figura 50. Tubo esofagotraqueal ou Combitube®.
Estrategista, assim como a ML, o Combitube® não é uma via aérea definitiva.
Ao contrário do que foi apresentado para a ML, o Combitube®

tem sua evidência no contexto do ambiente pré-hospitalar, sendo também uma via aérea de resgate em caso de intubação
falha.
Um pequeno balonete distal e um grande proximal foram desenvolvidos para obliterar o esôfago/traqueia e a hipofaringe,
respectivamente.
Uma das maiores desvantagens do Combitube® é a impossibilidade de aspiração das vias aéreas quando na posição esofágica.
Entre suas complicações, incluem-se perfuração esofágica ou traqueal, incapacidade de proporcionar uma ventilação adequada e
laceração da faringe e da hipofaringe.

MED
3.7.3.2.2 TUBO LARÍNGEO
Também se trata de um dispositivo retroglótico de lúmen simples e de silicone

que supõe que a inserção às cegas resultará em posicionamento esofágico na maioria
das vezes. As duas bolsas são infladas simultaneamente, em uma única via, e o
dispositivo tem seu tamanho baseado na altura do paciente.
Figura 51. Tubo laríngeo. Fonte: Shutterstock.
3.7.4 BRONCOFIBROSCOPIA FLEXÍVEL
A IOT com broncoscópio flexível é uma técnica, por vezes, valiosa no manejo da via aérea, em especial nos pacientes em que
a laringoscopia e a IOT têm previsão de serem difíceis ou impossíveis. Os dispositivos endoscópicos podem ser utilizados inclusive para
avaliação diagnóstica da via aérea superior e para IOT.
3.7.5 MANEJO CIRÚRGICO DA VIA AÉREA
Figura 52. Localização anatômica da membrana cricotireóidea.

MED
A cricotireoidostomia é, em última análise, o estabelecimento de

uma abertura cirúrgica por meio da membrana cricotireóidea, seguida
da colocação de um tubo de traqueostomia com balonete na traqueia.
Existem 4 principais formas para obter acesso à via aérea por meio
do acesso cirúrgico:
Figura 53. Cricotireoidostomia e seus reparos anatômicos.
VIA AÉREA CIRÚRGICA
CRICOTIREOIDOSTOMIA Técnica utilizada em cenários emergenciais como última opção de acesso à via
PERCUTÂNEA COM PUNÇÃO aérea na indisponibilidade de material ou de condições de obter outro acesso.
POR AGULHA Por meio desse dispositivo, é realizada a ventilação a jato transtraqueal.
CRICOTIREOIDOSTOMIA
Essa técnica é de fácil execução e fácil aprendizado. Utiliza-se o famoso “kit de
PERCUTÂNEA PELA TÉCNICA DE
crico” presente nas caixas de material de via aérea difícil.
SELDINGER
CRICOTIREOIDOSTOMIA Procedimento cirúrgico que necessita de curva de aprendizado e expertise. Está

ABERTA reservado a profissionais treinados.
Via aérea definitiva. Recomendada em intubações prolongadas (> 14 dias) sem

perspectiva de extubação e em situações em que o paciente não apresenta
TRAQUEOSTOMIA
condições de ventilar espontaneamente sem uma via aérea definitiva por tempo
indefinido.

MED
3.8 TÉCNICAS DE MANEJO DA VIA AÉREA
3.8.1 SEQUÊNCIA RÁPIDA DE INTUBAÇÃO (SRI)
Estrategista, mais importante universal da via aérea. Fique atento! O tema cai muito em provas!
do que conhecer a SRI é, de fato, saber Nele, podemos ver que o paciente candidato à SRI é o
quando se deve utilizá-la. Portanto, paciente consciente, responsivo e sem critérios para VAD, como
trago novamente um algoritmo já vimos nos acrônimos previamente apresentados.
conhecido por você: o algoritmo Pois bem, do que se trata a SRI?
Algoritmo universal da via aérea no departamento de emergência
Inconsciente,
arresponsivo, pré-
parada
cardiorespiratória
Sim Não
Ir para o algoritmo Via aérea difícil?

de via aérea crítica
(” crash airway”) Sim Não
Falhou
Ir para o algoritmo Sequência Rápida

de via aérea difícil de Intubação (SRI)
Ir para o algoritmo
de via aérea falha
Falhou Falhou
Ir para o algoritmo Ir para o algoritmo

de via aérea falha de via aérea falha
Fluxograma 8. Algoritmo universal da via aérea no departamento de emergência. Fonte: adaptado de Walls (2019).

MED
Em última análise, é a administração, após a pré-oxigenação e otimização do paciente, de um agente

indutor potente, seguido imediatamente por um agente bloqueador neuromuscular (BNM) de ação rápida
para induzir inconsciência e paralisia motora, para obtermos, assim, um cenário adequado e propício (melhor
tentativa) para a IOT.
E por que devemos utilizar a SRI?

A técnica parte do pressuposto de que o paciente não fez jejum antes da IOT, por isso está sob risco de aspiração de conteúdo gástrico.
O propósito da SRI é deixar o paciente inconsciente e paralisado para, então, intubar a traqueia com o paciente oxigenado e
fisiologicamente otimizado, sem o uso de VBVM, que pode cursar com distensão gástrica e aumentar o risco de aspiração.
3.8.1.1 TÉCNICA
Futuro Residente, para Os "7Ps" da Sequência Rápida de Intubação (SRI)

sintetizarmos os passos distintos da
1 Preparação
SRI, devemos utilizar os 7 Ps da SRI,
mas uma coisa precisa estar clara 2 Pré-oxigenação
para você: no contexto da emergência, algumas etapas ocorrerão 3 Pré-intubação (otimização)

de maneira simultânea.Relembro que os detalhes de cada passo,
com exceção do passo 4, foram pormenorizados ao longo do tópico Paralisia com indução (primeiro indução,
4
“Cuidados com a via aérea”, por isso serão apenas citados. depois paralísia)
5 Posicionamento adequado do paciente
Posicionamento do tubo orotraqueal (TOT)

6
com confirmação
7 Pós-intubação (manejo)
Tabela 7. Os 7 Ps da sequência rápida de intubação. Fonte: adaptado de Walls
(2019).

MED
3.8.1.1.1 PREPARAÇÃO
Trata-se do manejo do paciente crítico como um todo, com monitorização multiparamétrica e acessos venosos. Aqui, o paciente já
com o manejo básico da via aérea otimizado.
É importante também uma avaliação completa sobre a possibilidade de VAD com os acrônimos já apresentados. Todo o material para
o procedimento deve estar devidamente preparado e as medicações aspiradas.
3.8.1.1.2 PRÉ-OXIGENAÇÃO
Aqui, temos um cenário extremamente importante dentro da SRI, já que, em um

primeiro momento, não devemos submeter o paciente à VBVM.
Tal fase permite aumentar o tempo disponível até que ocorra dessaturação durante
a execução da SRI. Ela consiste na administração de oxigênio a 100% sob máscara simples
ou MNR durante 3 a 5 minutos antes da realização da intubação. Esse procedimento
promove a denitrogenação – lavagem do nitrogênio e criação de um reservatório
de oxigênio, utilizando-se a capacidade residual funcional (CRF) do paciente, que é o
principal reservatório pulmonar.
Os pacientes obesos dessaturam em um tempo menor quando comparados às
Figura 53. Máscara facial Figura 54.
simples. Fonte: Shutterstock. crianças e não obesos, por isso devem ser pré-oxigenados em posição ereta e com fluxo Máscara não
de oxigênio maior, se possível. reinalante. Fonte:
Shutterstock.
Estudos apontam (Anesthesiology, 1997) para um tempo de dessaturação de 8
minutos quando um adulto saudável de 70 kg é adequadamente pré-oxigenado.
3.8.1.1.3 PRÉ-INTUBAÇÃO (OU PRÉ-TRATAMENTO)
Essa etapa envolve a otimização, bem como a mitigação, de desidratação, sepse e cardiopatia, condições que podem complicar
áreas de vulnerabilidade cardiopulmonar que podem complicar o manejo do paciente crítico.
os esforços de reanimação, mesmo se a IOT for rápida e sem O fentanil é um dos agentes recomendados nessa fase,
incidentes. Portanto, tenha uma coisa em mente: se a necessidade com o objetivo de reduzir a resposta cardiovascular exacerbada
de IOT não for imediata, os parâmetros hemodinâmicos anormais e a pressão intracraniana; no entanto, sua aplicação pode cursar
devem ser normalizados o quanto antes. com depressão respiratória, hipotensão (por redução da atividade
O problema mais comumente observado é a hipotensão, simpática) e tórax rígido. Por motivos didáticos, será incluído na
mas também podemos encontrar pacientes com sangramento, tabela junto com as medicações da próxima fase.

MED
3.8.1.1.4 PARALISIA COM INDUÇÃO
Estrategista, aqui um agente indutor de ação rápida deve ser administrado em dose adequada para que o paciente evolua, rapidamente,
com perda da consciência e que tal perda seja seguida, de imediato, pela administração de um bloqueador neuromuscular, em geral, a
succinilcolina.
Principais medicamentos utilizados na SRI
Medicação /
Benefícios Desvantagens Contraindicações Dose
Características
Rápido início de
Hipotensão / risco de Hipersensibilidade ao 1 - 3 mcg/
Pré-tratamento Fentanil ação, potente
rigidez (tórax rígido) fentanil / bradicardia Kg
analgésico
Hipersensibilidade
Depressão miocárdica
Sedação com ao midazolan / 0,2 - 0,3
Midazolan dose-dependente /
amnésia depressão respiratória mg/Kg
depressão respiratória
e miocárdica
Não causa depressão Diminui limiar

miocárdica, efeito convulsivo, possível Hipersensibilidade ao 0,2 - 0,4
Etomidato
rápido e curto. supressão da produção etomidato mg/Kg
Indução Hipnótico de cortisol / mioclonias
Liberação de Cardiopatia isquêmica

catecolaminas Alucinações / sonhos / emergência
Quetamina 1 - mg/Kg
(aumento de FC e vívidos / disforia hipertensiva /
PA), broncoditação dissecção de aorta
Hipnótico / Risco de hipotensão / Hipotensão / síndrome 1,5 - 3

Propofol
Broncodilatação depressão miocárdica da infusão do propofol mg/Kg
Bloqueio rápido
Fasciculações / risco
e curto, principal Rabdomióse /
de hipertemia maligna 1 - 1,5
Succinilcolina droga na indução hipercalemia /
/ trismo / risco de mg/Kg
sequencial rápida insuficiência renal
paralisia prolongada
(ISR)
Paralisia
BNM
adespolarizante Bloqueio mais
/ droga de prolongado (40-60 Hipersensibilidade ao
Rocurônio 1 mg/Kg
escolha quando min) / taquicardia / rocurônio
succinilcolina está miopatia
contraindicada
Tabela 8. Principais características das principais medicações utilizadas na sequência rápida de intubação.

MED
É considerado o tempo ZERO no marco da SRI.

Após cerca de 30 segundos, caso utilizada a succinilcolina, o paciente evoluirá com miofasciculações, o que significa que está sob
bloqueio neuromuscular; portanto, ficará flácido.
3.8.1.1.5 POSICIONAMENTO ADEQUADO DO PACIENTE
Nesse ponto, o paciente é posicionado de maneira adequada

para a IOT. Vale lembrar que o tema foi discutido quando falamos
sobre laringoscopia direta.
Figura 55. Posição olfativa.
3.8.1.1.6 POSICIONAMENTO DO TOT COM CONFIRMAÇÃO
Após a administração do BNM, caso o paciente esteja de fato flácido, devemos prosseguir com a IOT (posicionamento do TOT). Vale
lembrar que todos os passos anteriores foram feitos visando a IOT! Portanto, caso o paciente não tenha comorbidade grave e os passos
anteriores tenham sido cumpridos, você terá um tempo hábil de apneia segura maior, permitindo que a IOT seja realizada de maneira delicada
e segura.
Após o posicionamento do TOT, ele deve ser checado conforme explicado anteriormente.
3.8.1.1.7 PÓS-INTUBAÇÃO: MANEJO
Futuro Residente, após a confirmação da localização do TOT, ele deve ser fixado junto à rima labial. Uma radiografia de tórax deve ser
sistematicamente solicitada para checar parênquima pulmonar e complicações, como pneumotórax e IOT seletiva, que é mais comum no
brônquio principal direito.

MED
Capítulo
4.0 VENTILAÇÃO MECÂNICA
4.1 INTRODUÇÃO
Estrategista, em linhas gerais, o suporte ventilatório é definido como a aplicação de pressão positiva na via aérea do paciente de
maneira artificial. Para todos os fins, pode ser subdividido em suporte invasivo e não invasivo.
Portanto, abordaremos os temas de maneira separada, iniciando pela ventilação mecânica não invasiva (VMNI) e, na sequência,
abordaremos a ventilação mecânica invasiva (VMI), ambas com diferentes graus de complexidade, mas de grande importância.
Suporte ventilatório - A ventilação artiﬁcial é

conseguida com a aplicação de pressão
positiva nas vias aéreas
Ventilação Mecânica Invasiva Ventilação Mecânica Não Invasiva

(Prótese introduzida na via aérea) (Máscara como interface)
Figura 56. Tipos de suporte ventilatório - invasivo e não invasivo.
4.2 VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO INVASIVA (VMNI)
4.2.1 INTRODUÇÃO
A VMNI pode ser definida como todo suporte ventilatório com pressão
positiva ofertado ao paciente por meio de uma máscara, aqui chamada de
interface, dispensando a necessidade de uma via aérea definitiva.
Figura 57. Ventilador Figura 58. Interface

mecânico não invasivo. oronasal da ventilação
mecânica não invasiva.

MED
4.2.2 DEFINIÇÕES E TERMINOLOGIAS
A VMNI é dividida em dois principais modos ventilatórios: o CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) e o BiPAP (Bi-level Positive
Airway Pressure, que em algumas referências também é encontrado como Biphasic Positive Airway Pressure), como descrito na Tabela 9.
Modos ventilatórios não invasivos
Modos Descrição
Pressão constante na via aérea. Ventilação espontânea (isoladamente, não gera

CPAP
ventilação)
Dois níveis de pressão (IPAP: pressão inspiratória e EPAP: pressão expiratória

BiPAP
positiva). Ciclagem a fluxo, é capaz de gerar ventilação.
CPAP: Continuous Positive Airway Pressure (Pressão Positiva Contínua na Via

Adaptado III Diretriz Brasileira
aérea) BiPAP: Bi-Level Positive Airway Pressure (Ventilação com Pressão Positiva
de Ventilação Mecânica, 2013
em dois níveis de pressão)
Tabela 9. Modos a serem programados na ventilação mecânica não invasiva (VMNI) - BiPAP e CPAP.
Neste momento, é de extrema importância que você saiba alguns conceitos e terminologias utilizadas na VMNI:
• IPAP (Inspiratory Positive Airway Pressure) –

pressão imposta pelo ventilador durante a inspiração.
• EPAP (Expiratory Positive Airway Pressure) –
pressão imposta pelo ventilador durante a expiração do
paciente.
• Pressão de suporte – é a diferença entre a IPAP e
a EPAP. Em outras palavras, é o delta pressórico, que é
responsável pela ventilação.
Figura 59. Representação gráfica do BiPAP.
Estrategista, um erro muito visto em discussões à beira do leito é a confusão na terminologia da VMNI,
sobretudo o tratamento de PS e IPAP como sinônimos.

MED
4.2.3 PRESSÃO POSITIVA CONTÍNUA NA VIA AÉREA (CPAP)
O modo CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) impõe um nível de pressão ao longo do ciclo respiratório. Tal modalidade não gera
fluxo e tem seu principal benefício na fase expiratória, por manter uma EPAP que, para todos os fins, é sinônimo de PEEP (Positive End
Expiratory Pressure), com melhora nas trocas gasosas.
Futuro Residente, é motivo de discussão na literatura se CPAP é uma modalidade de VMNI, visto que não fornece um delta
pressórico e, assim, não gera ventilação.
4.2.4 DOIS NÍVEIS DE PRESSÃO (BIPAP)
Também conhecida como VMNI com pressão positiva ou VMNI em dois níveis de pressão, a pressão do fluxo de ar programada oscila
entre uma pressão positiva inspiratória na via aérea (IPAP) e uma pressão positiva expiratória na via aérea (EPAP) e tal modo é denominado
de BiPAP (Bilevel Positive Airway Pressure). É capaz de gerar fluxo e, por isso, ventilação.
Estrategista, conceitualmente, podemos pensar no BiPAP como uma CPAP com pressão de suporte (PS).

MED
4.2.5 VANTAGENS X DESVANTAGENS
A Tabela 10 resume as principais vantagens e desvantagens da VMNI:
Vantagens e Desvantagens da Ventilação Mecânica Não Invasiva
Vantagens Desvantagens
Preserva vias aéreas superiores Desconforto pela interface / claustrofobia
Suporte ventilatório precoce Ajuste constantes da interface e dos parâmetros
Possibilidade de manter a comunicação com o paciente Possibilidade de lesão por pressão da pele em contato
e alimentação pela via oral com a interface
Facilidade de iniciar e retirar Sem proteção das vias aéreas
Sem acesso direto à árvore brônquica para aspiração de

Menor necessidade de sedoanalgesia
secreção.
Pode ser utilizada em ambiente domiciliar para casos

Pode prorrogar uma decisão semieletiva de intubação
crônicos
Sem complicações de ventilação mecânica invasiva,

como estenose de traqueia pós-intubação e pneumonia Poucas interfaces disponíveis na prática
asssociada à ventilação
Tabela 10. Vantagens e desvantagens da Ventilação Mecânica Não Invasiva.

MED
4.2.6 INDICAÇÕES
Indicações de Ventilação Mecânica Não Invasiva (VMNI)
Evidência
Indicação Recomendações
favorável
Exacerbação aguda
hipercápnica da doença Diminui necessidade de intubação orotraqueal (IOT), tempo de internação
Forte
pulmonar obstrutiva e mortalidade. Deve ser utilizado o BiPAP para reversão da hipercapnia.
crônica (EADPOC)
Edema agudo
Diminui necessidade de IOT e mortalidade hospitalar. Pode ser utilizado
de pulmão (EAP) Moderada
tanto o BiPAP quanto o CPAP.
cardiogênico
Pacientes com neoplasia sem proposta curativa ou outras doenças

Cuidados paliativos Moderada terminais com dispneia refratária. Respeitar a autonomia e tolerância do
paciente.
Quando indicada de maneira precoce em pacientes imunossuprimidos

com insuficiência respiratória aguda, tem impacto na sobrevida,
Imunossuprimidos Moderada
necessidade de IOT e taxa de evolução para pneumonia nosocomial. Pode
ser utilizado tanto o CPAP quanto o BiPAP.
Insuficiência
respiratória aguda Recomendado nos 7 dias do pós-operatório, sobretudo procedimentos de
Moderada
(IRpA) no pós- alto risco de atelectasia no pós-operatório.
operatório
Pós-extubação imediata
Deve ser utilizada imediatamente após a extubação em um grupo
em pacientes de alto
Baixa selecionado de pacientes sob risco para tal complicação, como pacientes
risco de falência à
obesos, com doença respiratória cardiovascular e outras.
extubação
Diretriz Brasileira de VM (2013): a VMNI pode ser utilizada em conjunto

com a terapia medicamentosa para melhorar a obstrução ao fluxo aéreo
Exacerbação aguda de Sem e diminuir esforço respiratório em pacientes em crise asmática moderada
asma evidência e grave. -ATS/ERS (2017): dada a incerteza das evidências, não podemos
oferecer uma recomendação sobre o uso de VMNI para IRpA devido a
asma.

MED
Síndrome do Diretriz Brasileira de VM (2013): pode-se utilizar a VMNI na síndrome de

desconforto Sem desconforto respiratório agudo (SDRA), especialmente nos casos de SDRA
respiratório agudo evidência leve, com cuidado de observar as metas de sucesso de 0,5 a 2 horas. No
(SDRA) caso de não sucesso, evitar retardar a intubação.
Tabela 11. Indicações de Ventilação Mecânica Não Invasiva (VMNI). Adaptado, European Respiratory Society (ERS), 2017.
Futuro Residente, fique atento! Quando a falência respiratória pós-extubação já está estabelecida (nas primeiras 48 horas
pós-extubação, o chamado IRpA de novo na literatura), a VMNI não parece prevenir a necessidade de reintubação, por isso o
paciente deve ser submetido à reintubação.
4.2.7 CONTRAINDICAÇÕES
Trata-se de um tópico controverso, sobretudo se analisarmos as questões que cobram tal conceito nos últimos anos. Entretanto,
devemos estar atualizados e pautados em uma referência robusta e o que temos é a III Diretriz Brasileira de Ventilação Mecânica, publicada
em 2013.
É importante saber que, para fazer VMNI, o paciente tem que ter drive respiratório. A mais importante contraindicação absoluta à
VMNI é a indicação imediata de VMI.
Contraindicações à ventilação mecânica não invasiva (VMNI)
ABSOLUTAS (SEMPRE EVITAR)
Necessidade de intubação orotraqueal de emergência
Parada cardíaca ou respiratória
RELATIVAS (ANALISAR RISCO X BENEFÍCIO)
Incapacidade de cooperar, proteger vias aéreas ou secreções abundantes
Rebaixamento do nível de consciência (exceto acidose hipercápnica em DPOC)
Falência orgânicas não respiratórias (encefalopatia, taqui ou bradiarritmias, hemorragia digestiva, instabilidade
hemodinâmica)

MED
Cirurgia facial ou neurológica
Trauma ou deformidade facial
Alto risco de aspiração
Obstrução de vias aéreas superiores
Anastomose de esôfago recente
Adaptado de III Diretriz Brasileira de Ventilação Mecânica (2013)
DPOC: Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica

Tabela 12. Principais contraindicações à VMNI.
4.3 CATETER NASAL DE ALTO FLUXO (CNAF)
Futuro Residente, o CNAF é um suporte

ventilatório não invasivo, já que sua interface
é nasal, consagrado na esfera da pediatria e
que vem conquistando cada vez mais seu
espaço em pacientes adultos.
É uma combinação de delivery de
oxigênio associado à pressão positiva em pacientes com indicação
de assistência ventilatória.
Entre seus benefícios bem estabelecidos na literatura estão
redução na taxa de intubação e, em casos selecionados, poder
apresentar impacto na mortalidade.
Figura 60. Diferença nas interfaces - CNAF x VNI.

MED
4.4 VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA (VMI)
Estrategista, quem vê os ventiladores atuais (ventiladores de quarta geração) não imagina que eles são
fruto de uma evolução de décadas de estudo e de hipóteses que mais se adaptariam à respiração fisiológica,
respeitando a reprodutibilidade do método. E o mais incrível, acredite, é que, em um dado momento da história,
os ventiladores ventilavam com pressões negativas para simular a respiração fisiológica!
Atualmente, estamos na fase do ventilador microprocessado, capaz de diversas funcionalidades que não
se limitam apenas a ventilar o paciente, mas a gerar uma alça de feedback entre a ventilação e os aspectos
fisiopatológicos pulmonares. Talvez aí esteja o maior avanço na ventilação mecânica.
Figura 60. Ventilador

mecânico de quarta
geração. Fonte:
Shutterstock.
4.4.1 CONCEITOS E DEFINIÇÕES
Os ventiladores modernos fornecem uma mistura pressurizada de ar comprimido e oxigênio, fechando e abrindo de maneira cíclica as
válvulas inspiratória e expiratória por meio de controle microprocessado.
Observe que o controlador determina o fluxo a ser gerado, bem como a mistura de ar a ser entregue ao doente. Tal fluxo imposto
provocará aumento nas pressões das vias aéreas de acordo com as características mecânicas do sistema respiratório, ou seja, de acordo com
a complacência e a resistência, que são inerentes ao paciente.
Parâmetros
programados pelo
usuário
Controlador
microprocessado
Características inerentes ao
Partes mecânicas do Fluxo para o paciente
paciente (complacência,
ventilador
resistência, esforço muscular)
Figura 61.
Estrategista, entenda: o ventilador mecânico é, em última análise, um gerador de FLUXO.

MED
4.4.2 FASES DO CICLO RESPIRATÓRIO
Futuro Residente, quem foi que “DICE” que

a parte mais difícil do entendimento da VMI é sua
interpretação gráfica? Fique tranquilo, não é um erro
de português, mas apenas um método mnemônico
para que você decore as fases do ciclo respiratório.
Figura 62. Fases do ciclo respiratório.
Estrategista, aqui está, provavelmente, o momento mais crítico do estudo da ventilação

mecânica e, talvez, o que mais ajuda a interpretar a representação gráfica das curvas.
Antes de falarmos das fases propriamente ditas, quero que saiba que tudo o que acontece
nas fases tem relação direta com as válvulas inspiratória e expiratória.
Figura 63. Válvulas inspiratória e

expiratória do ventilador mecânico.
Fonte: adaptado de Shutterstock.
4.4.2.1 DISPARO
É a mudança da fase expiratória para a fase inspiratória. Aqui, ocorre o fechamento da válvula expiratória e a abertura da válvula
inspiratória. O disparo pode ser desencadeado pelo ventilador ou pelo paciente (controlado ou assistido, respectivamente). Quando
assistido, ou seja, realizado pelo paciente, o disparo acontece após a detecção de esforço inspiratório do paciente, que pode ser por detecção
de uma mudança de pressão (queda) ou de fluxo (aumento) medida nas vias aéreas.
Estrategista, a variável que determina o disparo (a pressão ou a fluxo) é a SENSIBILIDADE.

MED
4.4.2.2 INSPIRAÇÃO
Nessa fase, o ventilador deverá insuflar os pulmões do paciente com o objetivo de manter as variáveis de controle preestabelecidas.
Para isso, deverá vencer as propriedades elásticas e resistivas do sistema respiratório.
Veja que, nessa fase, a válvula inspiratória está aberta e a expiratória está totalmente fechada.
4.4.2.3 CICLAGEM
Trata-se da interrupção da inspiração (fechamento da válvula inspiratória) e abertura da válvula expiratória. Com isso, dá-se início ao
processo de expiração.
Futuro Residente, é a transição da inspiração para a expiração.
4.4.2.4 EXPIRAÇÃO
Nessa fase, o ventilador permite o recolhimento elástico pulmonar de maneira passiva.

Estrategista, a única variável de controle que tem influência na expiração é a PEEP, visto que é uma pressão positiva ao final da
expiração de um processo passivo.
A expiração é um processo passivo que ocorre com fechamento da válvula inspiratória e abertura parcial da válvula expiratória
para que uma PEEP seja mantida.

MED
O gráfico representa uma curva fluxo por tempo e explica, dentro da curva, as fases do ciclo respiratório.
Figura 64. Gráfico fluxo por tempo, com representação esquemática das fases do ciclo respiratório.
4.4.3 TERMINOLOGIA
Estrategista, diversas vezes fui abordado à beira do leito por estudantes de Medicina que falaram que desistiram do
estudo de ventilação mecânica por parecer um universo à parte, com diversas expressões novas e representações gráficas
que parecem não fazer sentido.
Veja, meu papel aqui é de facilitador para seu completo entendimento da matéria. Para isso,
preciso que se esforce ao máximo para gravar as principais terminologias em ventilação mecânica. Aqui,
falaremos sobre os principais parâmetros que podem ser ajustados ou monitorizados ao longo da ventilação mecânica.

MED
4.4.3.1 VOLUME CORRENTE (VC)
É o volume de gás mobilizado durante um ciclo respiratório

É importantíssimo que você tenha esse conceito em mente, uma vez que o principal parâmetro ventilatório a ser perseguido ou
ajustado na SDRA é o volume corrente, idealmente de 4 - 6 mL/kg.
4.4.3.2 VOLUME-MINUTO (VM)
É o produto da frequência respiratória pelo volume corrente

Frequência Respiratória
(Fórmula 4) ou, em última análise, o volume de gás mobilizado
durante um minuto. Vale lembrar que variações no volume-minuto
são inversamente proporcionais às variações da PaCO2. Não
decore, mas saiba o conceito, e a definição de volume-minuto virá VM = VC x FR
naturalmente.
Volume Minuto Volume Corrente
Fórmula 4. Volume-minuto.
4.4.3.3 PRESSÃO DE PICO (PPICO)
É a pressão máxima (pico) das vias aéreas atingida durante a inspiração.
4.4.3.4 PRESSÃO DE PLATÔ (PPL)
É a representação indireta da pressão alveolar, registrada durante uma pausa inspiratória de 2 segundos, na ausência de esforço do
paciente. É útil tanto para o cálculo da Driving Pressure (DP) quanto da complacência, conceitos que serão estudados na sequência.
Uma definição muito interessante da Ppl é a pressão da via aérea ao final da inspiração, já que a pressão de pico é a máxima pressão
que a via aérea atinge para vencer o componente resistivo.

MED
4.4.3.5 PEEP (POSITIVE END-EXPIRATORY PRESSURE)
É a pressão positiva ao final da expiração e tem a finalidade de evitar o colapso alveolar cíclico e melhorar a oxigenação, prevenindo
lesão pulmonar. Uma PEEP elevada pode trazer efeitos deletérios, como elevação da pressão de platô, levando à hiperdistensão pulmonar e,
em casos mais avançados, choque obstrutivo.
No entanto, enquanto a PEEP pode recrutar alvéolo e estabilizar algumas unidades alveolares, ela também pode contribuir para a
distensão excessiva e para o desenvolvimento de lesão pulmonar induzida pela ventilação (VILI), tema que será abordado à frente.
4.4.3.6 DRIVING PRESSURE (DP)
Também chamada de pressão de distensão pulmonar ou

pressão motriz, a DP é a diferença entre a pressão de platô e a Driving Pressure = Pplatô - PEEP
PEEP. Idealmente, deve ser, no máximo, de 15 cmH2O.
Fórmula 5. Driving pressure ou pressão de distensão.
Veja uma representação esquemática de

uma curva de pressão por tempo de um paciente
que foi submetido a uma pausa inspiratória de 2
segundos. Nesse momento (fluxo zero), calculamos
a pressão de platô, um equivalente à pressão Driving
Pressure
alveolar. A pressão de platô – PEEP é um equivalente
da distensão alveolar, ou seja, o quanto a pressão
alveolar varia ao longo dos ciclos ventilatórios.
Figura 65. Curva de pressão por tempo com pausa inspiratória para avaliação da pressão de platô
e cálculo do driving pressure.
4.4.3.7 TEMPO DE RAMPA (RISE TIME)
Em outras palavras, é o tempo necessário para a pressurização do sistema, por isso pode ser controlado apenas nos modos ventilatórios
à pressão.

MED
4.4.3.8 FLUXO INSPIRATÓRIO
O fluxo é a velocidade com que o ar é administrado na ventilação mecânica.

Tenha em mente que o ventilador mecânico é, em última análise, um gerador de fluxo. O fluxo é a velocidade de deslocamento de
um fluido (ar ou líquido) e pode ser chamado de vazão, determinado por meio da relação volume por tempo.
4.4.3.9 TEMPO INSPIRATÓRIO
É o tempo de insuflação pulmonar. Na representação gráfica das curvas ventilatórias, é a fase do ciclo respiratório em que a curva de
volume está em sua fase ascendente e a curva de fluxo se encontra acima da linha de base.
4.4.3.10 TEMPO EXPIRATÓRIO
É o tempo de exalação do ar pulmonar, tempo total da fase expiratória. Na representação gráfica das curvas ventilatórias, é a fase do
ciclo respiratório em que a curva de volume está abaixo da linha de base e a curva de volume está em decrescente.
4.4.3.11 RELAÇÃO I:E
É a relação entre o tempo inspiratório e expiratório. É de extrema importância

para o entendimento da ventilação mecânica em situações especiais, como nos pacientes
portadores de asma e DPOC.
Um exemplo prático: um paciente assume apenas ciclos controlados (programados
pelo ventilador) e sua frequência respiratória é programada para 20 respirações por minuto.
Veja que cada ciclo respiratório terá a duração de 3 segundos (60 segundos/20 respirações
por minuto). Assim, o tempo inspiratório será de um segundo e, consequentemente, o
tempo expiratório será de 2 segundos.
Observe um exemplo prático na representação gráfica das curvas de fluxo e
volume por tempo. Note que o tempo inspiratório dura enquanto o volume aumentar e
enquanto o fluxo estiver acima da linha de base, ao passo que o tempo expiratório dura
enquanto o volume reduzir e o fluxo estiver abaixo da linha de base (abaixo do fluxo
zero).
Figura 66. Curva de volume por tempo e de fluxo por
tempo, com representação esquemática de um ciclo
respiratório e suas divisões em tempo inspiratório e
tempo expiratório.
MED
4.4.3.12 FIO2
É a fração inspiratória de oxigênio na mistura fornecida ao paciente. O tópico foi abordado quando falamos da IRpA. A FiO2 ao ar
ambiente é de 21% e a fração fornecida pelo ventilador varia de 21 a 100%, a depender do programado pelo operador.
4.4.3.13 COMPLACÊNCIA
Um aumento do volume pulmonar durante a fase inspiratória leva a uma expansão pulmonar e da parede torácica, distendendo,
assim, as estruturas elásticas do sistema respiratório. Dessa forma, define-se complacência como a variação de volume do sistema ventilado
(parênquima pulmonar e estruturas adjacentes) em resposta a uma variação de pressão (no caso, a driving pressure).
Os pulmões possuem estruturas de sustentação que

exercem uma força oposta e proporcional à deformação. Complacência = Volume Corrente
Assim, em última análise, trata-se da capacidade de Pplatô - PEEP
distensão pulmonar. Portanto, quanto maior a DP, menor Fórmula 6. Complacência pulmonar.
a complacência.
4.4.3.14 ELASTÂNCIA
Trata-se da capacidade do pulmão de retornar a seu estado inicial. É o inverso da complacência.
4.4.3.15 RESISTÊNCIA
Para que o ar se movimente através das vias aéreas, é necessário

que exista uma diferença de pressão na direção do movimento. No Resistência = Ppico - Pplatô
paciente em ventilação mecânica, tal resistência é a chamada resistência
de vias aéreas e é dependente do tamanho e do diâmetro da via aérea,
Fluxo
assim como de algumas propriedades do gás. Em última análise, é tudo Fórmula 7. Resistência das vias aéreas.
que impede o ar de chegar aos alvéolos.

MED
4.4.4 CICLOS RESPIRATÓRIOS (MODOS VENTILATÓRIOS)
Futuro Residente, os modos ventilatórios definem como os ciclos ventilatórios serão iniciados (“disparados”), mantidos e finalizados.
Dica Estratégica: o ciclo respiratório, como vimos anteriormente, inclui tanto a fase inspiratória quanto a expiratória.
Entretanto, as classificações dos ciclos e modos baseiam-se, principalmente, na fase inspiratória.
Os ciclos podem ser classificados em controlados, assistidos e espontâneos.
Aluno Estratégia MED, é de grande importância que você deposite toda sua atenção no completo entendimento da mecânica
dos ciclos respiratórios, pois, afinal de contas, essa etapa é fundamental para o entendimento dos modos ventilatórios e sua divisão
em controlado, assistido-controlado, assistido ou espontâneo.
4.4.4.1 CICLOS CONTROLADOS (MODO CONTROLADO)
Os ciclos controlados são iniciados, controlados e

finalizados exclusivamente pelo ventilador mecânico, de
acordo com características predeterminadas pelo operador.
São iniciados de acordo com um critério de tempo,
pelo ajuste da frequência respiratória. A partir do início de
um ciclo controlado, o papel do ventilador mecânico será
determinar o modo de atuação das válvulas de fluxo e
exalação conforme o controle determinado pelo operador.
Figura 67. Gráfico de pressão, fluxo e volume em função do tempo — três ciclos respiratórios
controlados, com disparo a tempo. Não observamos a influência do paciente.

MED
Veja o gráfico de pressão, fluxo e volume, respectivamente, em função do tempo e repare que temos o disparo nas linhas tracejadas
verticais. No momento do disparo, o fluxo está na linha de base (fluxo zero) e não são observadas deflexões negativas na curva de pressão,
que permanece ao nível da PEEP. Aproveite o ensejo e revise as fases do ciclo respiratório. Esse gráfico é uma reprodução esquemática da
representação gráfica do que é mostrado no painel do ventilador mecânico.
Nos modos controlados, a frequência respiratória programada é a mesma frequência respiratória

que o paciente apresenta.
4.4.4.2 CICLOS ASSISTIDOS (MODO ASSISTIDO)
Já os ciclos assistidos são iniciados pelo paciente,

mas são controlados e finalizados pelo ventilador. Aqui,
o início do ciclo respiratório dá-se pelo reconhecimento
do esforço inspiratório do paciente pelo ventilador, que
pode ser por uma alteração no fluxo ou na pressão das
vias aérea.
No disparo a fluxo, é preciso que o paciente
mantenha um fluxo contínuo na via aérea, conforme
explicado no gráfico de pressão, fluxo e volume,
respectivamente, em função do tempo. Nele, observamos
três ciclos respiratórios assistidos que foram disparados
pelo esforço inspiratório do paciente, detectados a partir
de variações de fluxo, que são destacadas no gráfico. Figura 68. Gráfico de pressão, fluxo e volume por tempo com três ciclos assistidos, que
são disparados pelo esforço do paciente e detectados pela presença da variação de fluxo
(disparo a fluxo).

MED
Já no disparo à pressão, é necessário que não exista

fluxo na via aérea. Veja, no gráfico, que a curva fluxo x tempo
se encontra na linha de base no momento do disparo.
Assim, a queda da pressão alveolar resultante do esforço
inspiratório do paciente é transmitida à via aérea. Dessa
Limiar de
disparo à pressão
ajustado pela
SENSIBILIDADE
forma, é possível sua detecção por um transdutor, que a

compara ao nível de sensibilidade ajustado e dispara um
ciclo respiratório.
Figura 69. Gráfico de pressão, fluxo e volume por tempo com três esforços respiratórios
assistidos, disparados pelos esforços inspiratórios, que são detectados a partir de
variações de pressão, o que é chamado de disparo à pressão.
Dica Estratégica: a frequência respiratória dos pacientes que assumem ciclos assistidos é maior do que a frequência respiratória
programada pelo controlador no ventilador mecânico.
4.4.4.3 CICLOS ESPONTÂNEOS (MODO ESPONTÂNEO)
Os ciclos respiratórios espontâneos são iniciados pelo paciente e podem ser controlados e finalizados, parcial ou totalmente, pelo
paciente. O ventilador pode manter, por exemplo, um fluxo contínuo no circuito e o paciente pode respirar espontaneamente, controlando
totalmente a frequência, o fluxo e o volume. No entanto, pode também ser parcialmente assistido quando o ventilador auxilia na inspiração
do paciente, aumentando o fluxo na via aérea em resposta a um esforço, como ocorre no modo pressão de suporte.
4.4.5 MODALIDADES VENTILATÓRIAS BÁSICAS
Estrategista, a combinação das modalidades ventilatórias nada mais é do que um modo ventilatório a volume ou à pressão associado
à característica dos ciclos disponibilizados (controlados, assistidos ou espontâneos).

MED
4.4.5.1 VOLUME CONTROLADO (VCV)
Trata-se de uma modalidade ventilatória assistida/controlada, porque permite a ocorrência de ciclos ventilatórios
disparados a tempo, à pressão ou a fluxo (tempo ou o paciente).
É a modalidade ventilatória mais utilizada no mundo!
A ciclagem ocorre quando o volume corrente (VC) ajustado pelo operador é fornecido ao paciente pelo ventilador
mecânico. Vale lembrar que o cálculo do VC deve ser feito de acordo com o peso predito ou ideal.
Um ponto importante que você deve saber é

que o VC independe do esforço muscular do paciente,
visto que, no modo VCV, a velocidade de entrega do
VC será constante a depender do fluxo definido.
O dado mais importante do modo VCV é que
as pressões alcançadas na via aérea dependem
exclusivamente das características mecânicas
intrínsecas do paciente, como resistência e
complacência, sendo que a resistência está relacionada
à Ppico, enquanto a complacência está relacionada à
Pplatô.
Figura 70. Gráfico de volume, fluxo e pressão por tempo no modo VCV, com a realização da
pausa inspiratória para o cálculo da pressão de platô. Observe que, no momento da pausa
inspiratória, o fluxo deve ser zero (na linha de base).
No gráfico de pressão, fluxo e volume por tempo no modo VCV, podemos observar que o fluxo permanece constante enquanto o
volume está sendo entregue e a pressão pode variar. Na forma de onda quadrada, o aumento do volume é linear, independentemente da
complacência do sistema respiratório. Aproveite para observar que, no gráfico, podemos avaliar que só temos ciclos controlados, visto que o
fluxo estabiliza na linha de base e não observamos deflexões abaixo da PEEP na fase expiratória da curva de pressão por tempo.

MED
4.4.5.2 PRESSÃO CONTROLADA (PCV)
Também chamado de PCV (do inglês Pressure Controlled Ventilation), é o modo ventilatório que pode ser
disparado pelo paciente (pressão ou fluxo) ou pelo tempo, enquanto a ciclagem é determinada pelo tempo inspiratório
(modalidade controlada à pressão, ciclada a tempo). Nesse modo, programamos a pressão que será aplicada nas
vias aéreas durante a inspiração, bem como o tempo inspiratório (ou, a depender do modelo do ventilador utilizado,
a relação I:E). Portanto, quando a maior pressão das vias aéreas for atingida (Ppico), o VC entregue vai variar de
acordo com as características do paciente (complacência e resistência).
Dica Estratégica: devemos buscar a menor pressão necessária para a obtenção do VC ideal para o paciente. Caso o paciente
precise de altas pressões para obter o VC alvo, devemos avaliar a ventilação com VC mais baixos e, eventualmente, cogitar a hipercapnia
permissiva, manobra que será abordada adiante.
A ciclagem acontece quando o tempo inspiratório

programado é atingido e o volume dependerá da pressão ajustada
(variável de controle), bem como das características mecânicas
do sistema respiratório do paciente (complacência e resistência).
Estrategista, em suma, a modalidade PCV é limitada à pressão e
ciclada a tempo.
Figura 71. Curva de pressão, fluxo e volume ao longo do tempo no modo pressão
controlado ou PCV (Pressure Controlled Ventilation) – a pressão permanece
constante, o pico de fluxo é o mesmo, mas o volume pode variar.

MED
Dica: no modo PCV, o ventilador apresenta fluxo livre para manter a pressão na via aérea constante e a ventilação é ciclada
a tempo.
Em suma: VCV – pressão variável a cada ciclo, PCV – volume variável a cada ciclo.
“Siufi, maravilha! Já estou craque em ventilação mecânica e sei acoplar meu paciente em um modo controlado! Mas qual deles é
melhor?”
A resposta é: aquele com que você estiver mais familiarizado (CHEST, 2015), visto que não há diferença em relação à mortalidade,
bem como ao tempo de ventilação mecânica, quando comparados os dois modos ventilatórios.
4.4.5.3 PRESSÃO DE SUPORTE (PSV)
Também chamado de PSV (do inglês Pressure

Support Ventilation), trata-se de um modo espontâneo e
o VC, o FR e o tempo inspiratório são determinados pelo
paciente. É um importante modo ventilatório no contexto
do desmame ventilatório e devemos ajustar a pressão de
suporte (diferença entre Ppico e PEEP).
Figura 72. Gráfico de pressão, fluxo e volume por tempo em paciente no modo ventilatório
PSV. Veja que a ciclagem é de acordo com a porcentagem do pico de fluxo inspiratório e,
quanto menor a porcentagem, maior o tempo inspiratório.
Como podemos observar no gráfico de pressão, fluxo e volume por tempo no modo PSV, a ciclagem ocorre quando o fluxo inspiratório
cai a uma determinada percentagem do pico de fluxo.

MED
Estrategista, no modo PSV, todos os ciclos são disparados pelo paciente!
4.4.5.4 VENTILAÇÃO MANDATÓRIA INTERMITENTE SINCRONIZADA (SIMV)
Antes de tudo, quero que saiba que o modo SIMV (do inglês, Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation) está em desuso e
devemos evitar sua utilização na prática clínica, pois, de acordo com as Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica (2013), mostrou-se
associado a aumento do tempo de retirada da ventilação mecânica.
Aqui, os ciclos controlados podem ser ciclados a volume ou limitados à pressão e os ciclos espontâneos devem ser associados à PSV.
Em última análise, caracteriza-se por permitir a presença de ciclos controlados, assistidos e espontâneos dentro de uma mesma janela de
tempo, que é determinada pela frequência respiratória do modo controlado.
Tabela 12. Modalidades ventilatórias convencionais (básicas) com as principais variáveis de controle e características quanto aos ciclos respiratórios.

MED
Dica de ouro do Estratégia MED para você nunca mais errar na identificação das curvas da VM:
- Curva de fluxo: é a única que tem componente positivo e negativo (ultrapassa a linha de base);
- Curva de volume: é a única que toca a linha de base, na ausência de autoPEEP (o tema será abordado adiante);
- Curva de pressão: não toca a linha de base, pelo uso da PEEP.
Estrategista, existem novas modalidades ventilatórias, mas não serão citados aqui por dois motivos: o primeiro, por jamais terem sido
cobrados em provas de Residência e de Revalidação, e o segundo, porque, na prática clínica, mais de 85% dos casos são resolvidos apenas
com os modos ventilatórios apresentados.
4.4.6 AJUSTES INICIAIS NA VMI
Estrategista, apresentarei algumas recomendações quanto aos ajustes iniciais da ventilação mecânica a seguir, mas
reforço que não devemos nos apegar a nenhuma receita pronta acerca dos parâmetros da VM, mas sempre individualizar
a estratégia ventilatória, a depender das características da mecânica pulmonar dos pacientes.
AJUSTES VENTILATÓRIOS INICIAIS - O QUE SABER?
• FiO2 – após a IOT, FiO2 100% e reduzir progressivamente até alvo oximétrico, que, em pacientes não
crônicos, deve ser entre SpO2 de 93 a 97%. Cuidado com a hiperóxia! De acordo com UpToDate (acesso
junho/2021), pacientes sob risco são aqueles com FiO2 > 60% por tempo prolongado. Pacientes com FiO2 >
100% por um período maior do que 24 horas podem apresentar lesões. E quais são os principais riscos? 1.
Aumento da formação de espécies reativas de oxigênio; 2. Vasoconstrição hiperoxêmica (hipóxia tecidual
paradoxal); e 3. Atelectasia de reabsorção.
• FR – deve ser programada inicialmente entre 12 e 16 respirações por minuto e, após, ajustada de
acordo com a necessidade ventilatória – tolerar pH até 7,2 com pCO2 até 70-80 mmHg para prosseguir
com VC baixo.
• VC – ajustar para 6 mL/kg o peso ideal ou predito.
• Relação I:E – entre 1:2 e 1:3.
• PEEP – tem a finalidade de manter os alvéolos abertos ao final da expiração e é recomendada,
inicialmente, PEEP de 5 cmH2O. Em pacientes portadores de SDRA, podem ser necessários valores maiores
de PEEP.
• Sensibilidade – pressão: 1,0 cmH2O; fluxo: 2,0 L/min.
• Os demais parâmetros devem ser ajustados conforme o modo ventilatório escolhido, lembrando que
Ppico deve ser menor do que 40 cmH2O; Pplatô menor do que 30 cmH2O; e DP menor do que 15 cmH2O.

MED
4.4.7 AUTOPEEP – O QUE É?
Estrategista, o fenômeno da autoPEEP faz parte da hiperinsuflação dinâmica. Assim, pacientes em

VMI podem apresentar aprisionamento aéreo (dificuldade na eliminação do ar) e, consequentemente,
hiperdistensão alveolar. Esse fenômeno pode estar presente na sua prova dentro de três cenários diferentes:
pacientes portadores da SDRA, pela heterogeneidade pulmonar; pacientes asmáticos, pela alta resistência da
via aérea; e em pacientes portadores da DPOC, visto que podem apresentar uma complacência patologicamente
alta, fazendo grandes volumes quando são submetidos a uma pressão transpulmonar nem tão grande.
Para diagnosticar autoPEEP, devemos estar atentos à curva fluxo x tempo e observar que o fluxo inspiratório se inicia antes do término
do fluxo expiratório anterior. Em última análise, não chega à linha de base (fluxo zero).
Para quantificar a autoPEEP, é necessário medir a pressão das vias aéreas durante a realização de uma pausa expiratória.
Figura 73. Curva de fluxo em função do tempo em paciente com autoPEEP. Observe que a curva de fluxo não volta à linha
de base — o paciente apresenta fluxo expiratório no momento em que o ventilador dispara um novo ciclo.
Estrategista, não confunda:

Pplatô: pausa inspiratória
AutoPEEP: pausa expiratória
O primeiro passo para correção da autoPEEP é uma diminuição do volume corrente e/ou da FR. Caso não melhore, devemos reduzir
o tempo inspiratório, visto que, assim, aumentaremos o tempo expiratório.

MED
4.4.8 LESÃO PULMONAR INDUZIDA PELA VENTILAÇÃO INVASIVA
A VM, quando bem utilizada, pode previamente existente, conceitos denominados, respectivamente,
ser terapêutica. Entretanto, quando há de lesão pulmonar induzida pelo ventilador (LPIV) e lesão
utilização de altas pressões e altos VC, ela pulmonar associada à ventilação (LPAV), dois espectros com
pode cursar com uma lesão pulmonar aspectos histológicos semelhantes à SDRA. O espectro da lesão
nova ou exacerbar uma lesão pulmonar pulmonar na VM pode ser dividido em:
Espectro da Lesão Pulmonar na Ventilação Mecânica
LPAV LPIV
Volutrauma
Barotrauma Atelectrauma
Biotrauma
Fluxograma 9. Lesão pulmonar pela ventilação mecânica — espectro e subtipos.
Volutrauma: alto VC pode promover estiramento pulmonar alteração da permeabilidade vascular. Os

e é responsável por danos à membrana alvéolo-capilar, cursando pacientes mais acometidos pelo atelectrauma
com reações inflamatórias e alteração na permeabilidade vascular, são os portadores de SDRA, devido a sua
heterogeneidade pulmonar.
levando, por conseguinte, ao edema pulmonar.
• Biotrauma: é a via final comum das
Barotrauma: presença de ar extra-alveolar induzido pela
lesões pulmonares induzidas e associadas pela
ventilação mecânica em consequência da ruptura alveolar por meio
ventilação. Em última análise, são alterações
da hiperdistensão alveolar que, na maioria das vezes, é causada inflamatórias promovidas pela liberação de citocinas e outros
por altas Pplatô. Tem um grande espectro de manifestações, mediadores inflamatórios pelos mecanismos previamente
como enfisema intersticial ou subcutâneo, pneumotórax, descritos.
pneumomediastino e pneumoperitônio. Ao conjunto de medidas que utilizamos para evitar tanto
• Atelectrauma: o colapso cíclico das unidades alveolares a LPIV quanto a LPAV, convencionou-se chamar de ventilação
gera efeito sobre a função do surfactante e hipóxia regional, protetora.
o que cursa com liberação de mediadores inflamatórios e

MED
4.4.9 DESMAME DA VMI
Querido aluno Estratégia MED, o desmame ventilatório é a transição da ventilação artificial para a espontânea nos pacientes
que permaneceram em VMI por um período superior a 24 horas. O termo extubação é a retirada da via aérea artificial e, nos pacientes
traqueostomizados, o termo utilizado deve ser a decanulação.
Para todo paciente que evoluímos dentro de uma UTI, devemos considerar progredir com o desmame ventilatório,
que é a etapa de progressão da retirada da prótese ventilatória, visto que a duração da VMI está diretamente associada
a um aumento da incidência de complicações, como pneumonia, LPIV/LPAV, trauma, além das complicações inerentes à
terapia farmacológica (sedoanalgesia e bloqueio neuromuscular). Tal processo corresponde a aproximadamente metade
do tempo total da VMI.
No entanto, para isso, devemos ter recuperação total ou parcial do evento que levou o paciente à VMI. Por isso, os
critérios para a progressão do desmame devem ser bem estabelecidos.
Critérios para avaliar o início do desmame da ventilação mecânica invasiva
Parâmetros Critérios
Consciência Glasgow ≥ 12 pontos e drive respiratório presente
Oxigenação PaO2/FiO2 ≥ 150 - 200 com PEEP ≤ 5 a 8 cmH2O com FiO2 ≤ 40%
Ventilação pH ≥ 7,30 e VC ≥ 5 mL/Kg, desde que FR ≤ 35 rpm
Hemodinâmico Estabilidade hemodinâmica, ausência de arritmia com repercussão hemodinâmica
Metabólico Ausência de distúrbio hidroeletrolítico ou ácido-base importante

Tabela 13. Pré-requisitos para progressão para desmame ventilatório em paciente sob ventilação mecânica.
Caso o paciente preencha os critérios anteriores, devemos prosseguir com uma avaliação pormenorizada, chamada de teste de
respiração espontânea (TRE), que pode ser realizada por um tubo em que o paciente assume respirações espontâneas (tubo T) ou em PSV,
com pressões fisiológicas.
Aluno Estratégia MED, o fato de o paciente preencher os critérios acima não significa que ele é elegível para ser extubado! O
que o torna elegível é ser aprovado no TRE!

MED
Capítulo
5.0 SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO

AGUDO
Estrategista, muita atenção com questões de SDRA na era pós-COVID-19. Caso estejam presentes em sua prova, serão cobrados
dados acerca dos fatores predisponentes, critérios diagnósticos e tratamento, não dados epidemiológicos.
5.1 DEFINIÇÃO E EPIDEMIOLOGIA
Futuro Residente, a síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) é uma doença comum em pacientes
críticos e associa-se a uma alta taxa de mortalidade. É uma doença pulmonar AGUDA, DIFUSA e INFLAMATÓRIA que
está associada a diversas etiologias. O pronto reconhecimento e tratamento é importante para seu melhor desfecho.
Desde sua descrição, diversas nomenclaturas e definições foram utilizadas na tentativa de padronizar nome
e diagnóstico da doença. Em 2012, um grupo de especialistas de diversas sociedades reuniu-se e publicou os novos
critérios definidores de SDRA atualmente aceitos: a DEFINIÇÃO DE BERLIM, publicada no Journal of the American Medical Association (JAMA),
em 2012.
Definição de Berlim para Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA)
Em até uma semana de um evento sabidamente causador de SDRA ou após o paciente ter
Tempo de evolução
evoluído com novos sintomas ou piora dos sintomas pré-existentes no período
Radiologia (tomografia/ Opacidade bilaterais não totalmente explicadas por derrame pleural, atelectasias, nódulos
radiografia) ou massas pulmonares
Não pode ser totalmente explicado por insuficiência cardíaca ou sobrecarga volêmica.
Origem do edema
Avaliação ecocardiográfica nos casos em que há dúvidas
Classificação quanto à oxigenação (relação pO2/FiO2)
Leve 201-300 mmHg com PEEP ≥ 5 cm H2O
Moderada 101-200 mmHg com PEEP ≥ 5 cm H2O
Grave 100 mmHg com PEEP ≥ 5 cm H2O
pO2: Pressão Parcial de Oxigênio / FiO2: Fração inspirada de Oxigênio
Tabela 14. Definição de Berlim para a Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA). Fonte: JAMA (2012).

MED
Tenha muito cuidado com questões acerca da classificação de terapia intensiva e até 23% dos pacientes submetidos à VM,
da SDRA de antes de 2012! Algumas alterações foram propostas dados que devem aumentar na era pós-COVID-19. A doença tem
pela Definição de Berlim: mortalidade de aproximadamente 40%, números que aumentam
• O termo “lesão pulmonar aguda (LPA)” foi removido; quanto maior a gravidade da doença.
• A pressão de oclusão da artéria pulmonar (POAP) foi A maior parte dos pacientes com SDRA (80%) requer
removida; e
VMI. Entre os pacientes com SDRA, a maioria (47%) é portadora
• A PEEP foi incluída na classificação quanto à oxigenação.
de SDRA moderada, enquanto 30% apresentam SDRA leve e os
Futuro Residente, atenção agora: de acordo com a
outros 23% apresentam SDRA grave. Vale lembrar que, a depender
classificação ATUAL, a SDRA é definida como uma doença de
da prevalência das doenças em determinados países, a SDRA pode
instalação AGUDA (sete ou menos dias de exposição a uma
sofrer uma variação geográfica.
das prováveis etiologias) associada a infiltrados bilaterais na
A PRINCIPAL causa de óbito em pacientes com SDRA é a
radiografia ou na tomografia, relação PaO2/FiO2 MENOR OU IGUAL
disfunção de múltiplos órgãos e sistemas (DMOS) e sepse. A
A 300, desde que o quadro clínico não seja totalmente explicado
insuficiência respiratória é a causa mortis em apenas 9-16% dos
por insuficiência cardíaca ou sobrecarga volêmica.
casos e os fatores de risco para maior letalidade do paciente com
A incidência da SDRA aumenta com a idade. Os dados
SDRA são: idade, pior classificação nos índices prognósticos,
atualmente disponíveis apontam para SDRA em uma porcentagem
relação PaO2/FiO2 e presença de imunossupressão.
aproximada de 10-15% em todos os pacientes admitidos em leito
5.2 FISIOPATOLOGIA
A fisiopatologia da SDRA tem relação Um dado importante que você precisa saber é que a SDRA é
direta com o aumento da permeabilidade dividida em três fases: exsudativa, proliferativa e fibrótica.
capilar, atelectasia e aumento do efeito shunt, • Exsudativa (dano alveolar difuso) – dura de 7-10 dias,
que está diretamente associado à piora nas caracterizada por dano alveolar difuso, uma reação não específica
a diversas causas, caracterizada por EDEMA INTERSTICIAL,
trocas gasosas.
HIPERPLASIA DE PNEUMÓCITOS TIPO II e formação de MEMBRANA
As consequências fisiopatológicas da SDRA estão presentes HIALINA.
em três esferas: • Proliferativa (ou fibroproliferativa) – após o período
• Alteração nas trocas gasosas: edema e colapso alveolar, inicial, o estágio proliferativo desenvolve-se, caracterizado por
cursando com hipoxemia; RESOLUÇÃO do edema pulmonar, proliferação dos pneumócitos
• Alterações na mecânica do sistema respiratório, com tipo II, metaplasia escamosa, infiltrado intersticial e DEPOSIÇÃO
redução da complacência e necessidade de grandes pressões PRECOCE DE COLÁGENO.
para abertura alveolar; • Fibrótica – obliteração da citoarquitetura pulmonar, fibrose
• Alterações na circulação pulmonar, levando à vasoconstrição e formações císticas. O grau de fibrose pode variar.
hipóxica e hipertensão pulmonar.

MED
5.3 ETIOLOGIA/FATORES PREDISPONENTES
Mais de 60 causas de SDRA

Etiologia da SDRA
foram identificadas e outras potenciais
estão em estudo. Entretanto, em Sepse (principal)
pacientes de terapia intensiva, as
Pneumonia aspirativa
principais causas continuam sendo
sepse, pneumonia e aspiração. Outras pneumonias (viral, fúngica, micobacteriana)
Sepse é a principal causa de SDRA e deve ser a primeira Politrauma / múltiplas fraturas
etiologia a ser considerada em pacientes que desenvolvem
SDRA e manifestações clínicas sugestivas de sepse/choque Contusão pulmonar
séptico, entre elas: febre, hipotensão, taquipneia e alteração Inalação de fumaça / Cigarro eletrônico
do nível de consciência.
Transfusão sanguínea
A depender da referência, é proposta também
uma divisão entre etiologias primárias (lesão pulmonar Pancreatite
direta, como pneumonia, contusão pulmonar, aspiração de
Medicamentos (alguns quimioterápicos, amiodarona,
conteúdo gástrico, embolia gordurosa) e secundárias (lesão
radiação)
pulmonar indireta, como sepse, trauma grave, pancreatite
aguda entre outras). Circulação Extracorpórea
SDRA: Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo

Tabela 15. Etiologias possíveis para SDRA. Fonte: adaptado de UpToDate. Acesso em:
março/2021.
5.4 QUADRO CLÍNICO-RADIOLÓGICO
SDRA deve ser suspeitada em pacientes com sintomas Os exames laboratoriais são inespecíficos e, assim como o
respiratórios progressivos e necessidade de um aporte crescente quadro clínico, estarão alterados a depender do fator predisponente
de oxigênio associado a infiltrado alveolar bilateral à radiografia da SDRA.
de tórax após 6-72 horas do evento inicial, que pode ocorrer em Por definição, a gasometria arterial apresenta hipoxemia e,
um período de até 7 dias após o insulto. frequentemente, em um momento inicial, cursa com ALCALOSE
Ao exame, o paciente pode apresentar taquipneia, RESPIRATÓRIA com AUMENTO DO GRADIENTE ALVÉOLO-
taquicardia e crepitações difusas e, claro, o quadro respiratório ARTERIAL.
estará sobreposto ao insulto que levou à SDRA.
A presença de acidose respiratória hipercápnica pode significar gravidade da IRpA e/ou iminência de parada respiratória. A
presença de acidose metabólica requer investigação de fator predisponente, tal qual choque séptico.

MED
Diagnóstico Diferenciais da SDRA
Edema agudo pulmonar (EAP) cardiogênico
Pneumonia bilateral
Futuro Residente, a condição mais importante Hemorragia alveolar difusa (HAD)
a ser excluída é o EDEMA PULMONAR CARDIOGÊNICO
Condições autoimunes ou inflamatórias
e, na prática clínica, biomarcadores (BNP/NT-proBNP) e
ecocardiograma podem ser úteis para essa diferenciação, Vasculite Pulmonar
assim como achados clínicos inerentes ao paciente.
Pneumonia intersticial aguda (PIA)
Exacerbação de doença pulmonar intersticial (DPI)
SDRA: Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo

Tabela 16. Diagnóstico diferencial da SDRA.
A apresentação radiológica da doença pode ser heterogênea

a depender da causa. Afinal, uma radiografia de tórax ou tomografia
computadorizada (TC) de tórax será diferente em pacientes com SDRA
primária x SDRA secundária.
A radiografia de tórax apresenta opacidades alveolares
difusas e bilaterais com atelectasias. Em alguns casos, as alterações
imaginológicas podem ser sutis, principalmente em quadros iniciais.
Figura 74. Radiografia de tórax em AP no leito com opacidades bilaterais

compatíveis com SDRA. Fonte: Shutterstock.
A TC de tórax pode mostrar opacidades alveolares difusas com ou sem

coalescência dos espaços aéreos e que são mais evidentes em zonas pulmonares
gravidade-dependentes, como bem evidencia a tomografia de nosso paciente.
A ultrassonografia pulmonar à beira do leito tem demonstrado bons
resultados com boa sensibilidade e especificidade em estudos preliminares
comparativamente à TC de tórax.
Figura 75. Tomografia de tórax com corte axial, janela para

parênquima pulmonar com opacidades gravidade-dependentes,
compatível com SDRA. Fonte: Shutterstock.
MED
Para fins diagnósticos, o paciente precisa perfazer os critérios trazidos na Definição de Berlim, ou seja, evolução compatível,
quadro radiológico, origem do edema, bem como apresentar PaO2/FiO2 de NO MÁXIMO 300 mmHg com PEEP de PELO MENOS 5
cmH2O.
5.5 TRATAMENTO
A partir da segunda metade dos anos 90, uma série de trabalhos mudou a utilização da VM na SDRA. A partir desses estudos, o emprego
de estratégias ventilatórias com o uso de baixo VC (6 mL/kg do peso predito) — a denominada ESTRATÉGIA PROTETORA ou VENTILAÇÃO
PROTETORA — transformou-se no paradigma da VM, com impacto na mortalidade. Daí, convencionou-se chamar de VM protetora um
conjunto de ajustes ventilatórios menos lesivos ao parênquima pulmonar, cuja utilização se associa à menor mortalidade e morbidade
(ARDS network, 2000).
5.5.1 PRINCÍPIOS DA VENTILAÇÃO MECÂNICA
Os principais pontos da VM protetora, adaptados

Manejo Precoce na SDRA Observações
de acordo com as últimas recomendações presentes
Volume Corrente (VC) 6 mL/Kg do peso predito na Ventilação mecânica
na literatura (guideline publicado no Intensive Care ausência de acidose metabólica grave. invasiva, leito de terapia
intensiva e seguir protocolo
Medicine, 2019), são os seguintes: Busca ativa pelos critérios diagnósticos de de sedoanalgesia
SDRA.
Uso da PEEP: a utilização de PEEP titulada e de
acordo com uma das estratégias definidas na literatura VC 6 mL/Kg do peso predito Pressão
Gravidade da SDRA
de Platô < 30 cmH2O PEEP > 5 cmH2O
(PEEP decremental, por exemplo) minimiza o dano Hipercapnia permissiva SDRA confirmada
alveolar, de maneira que se evita a lesão dinâmica de

via aérea, também denominada de atelectrauma. Maiores níveis de PEEP, caso haja
melhora na oxigenação. Utilizar
protocolo de manejo da PEEP PaO2/FiO2 < 200 mmHg
Após definir o volume corrente em (Ex.: titulação com PEEP
decremental)
6 mL/kg do valor predito do peso, para
reduzir a mortalidade, a pressão de platô Posição prona.
Considerar bloqueio
deve ser monitorada continuamente e neuromuscular. PaO2/FiO2 < 150 mmHg
não deve exceder 30 cmH2O.

Um dado a ser ressaltado é que a ventilação Discutir ECMO
Veno-Venosa PaO2/FiO2 < 80 mmHg
de alta frequência (ou ventilação oscilatória de alta
frequência) não deve ser utilizada na SDRA. Fluxograma 10. Manejo da SDRA de acordo com sua gravidade clínica. Fonte: adaptado de ICM
(2019).
Hipercapnia permissiva: a hipercapnia, que
antes era evitada, passou a ser tolerada pelos benefícios

MED
do uso de baixas pressões de distensão ou Driving Pressure. evidências não suportam a indicação da VMNI no contexto da SDRA,
Portanto, devemos tolerar uma PaCO2 até 70-80 mmHg, desde que de acordo com as últimas recomendações presentes na literatura
mantenhamos o pH acima de 7,20, embora esse valor não tenha (ERJ, 2017). No entanto, de acordo com a Diretriz Brasileira de
sido testado prospectivamente. Ventilação Mecânica de 2013, pode-se utilizar a VNI na Síndrome
Estrategista, quer saber todos os parâmetros de ventilação de Desconforto Respiratório Agudo (SDRA), especialmente nos
mecânica na SDRA que foram cobrados até hoje em provas de casos de SDRA leve, com os cuidados de observar as metas de
Residência e Revalidação? Então decore a tabela que segue: sucesso de 0,5 a 2 horas. No caso de não sucesso, evitar retardar a
Mais um detalhe que preciso falar para você é que as intubação. Estrategista, a VMNI não está contraindicada na SDRA!
5.5.2 TERAPIAS DE RESGATE EM HIPOXEMIA REFRATÁRIA
Estrategista, o tema era restrito aos

pneumologistas e intensivistas até então. Ventilação Mecânica na SDRA (ventilação protetora)
Com a pandemia de COVID-19, o ambiente
Volume corrente menor ou igual a 6 mL/kg de peso predito (ATS: 4-8 mL/kg )
da terapia intensiva passou a ser de
conhecimento médico. Vale a pena conhecer e
Ajuste adequado de PEEP
saber o racional para o uso de cada estratégia,
bem como suas indicações para não ser pego Hipercapina permissiva - tolerada pCO2 até 70-80 mmHg, desde que pH
de surpresa. Mas, antes disso, preciso dizer >7,20
que, na literatura, a definição de hipoxemia
Pressão de platô < 30 cmH2O
refratária é variável e pode ser entendida
como uma PaO2/FiO2 entre 60-100 mmHg por
Pressão de distensão ou "Driving Pressure" < 15 cmH2O
mais de 6-12 horas.
Posição prona: a Posição prona se PaO2/FiO2 ≤ 150 mmHg
ventilação em decúbito ventral
(posição prona) é capaz de Bloqueador neuromuscular (cisatracúrio) se PaO2/FiO2 < 120 mmHg
melhorar a oxigenação por
meio do melhor acoplamento SDRA: Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo
entre a ventilação e a perfusão, por
deslocamento do predomínio da perfusão
para regiões ventrais ou por redistribuição do
pO2: Pressão Parcial de Oxigênio/FiO2: Fração inspirada de Oxigênio; ATS
American Thoracic Society
colapso pulmonar para as regiões ventrais, ou
Tabela 17. Ventilação protetora na SDRA e seus principais parâmetros. Fonte: adaptado de UpToDate. Acesso
seja, dois prováveis benefícios. Seu impacto na
maio/2021.
mortalidade em 28 e 90 dias foi comprovado
pelo estudo de maior impacto na literatura (PROSEVA, NEJM, 2013), benefício evidenciado apenas nos pacientes portadores de SDRA grave.
As indicações atuais de posição prona são PaO2/FiO2 < 150 mmHg com uma FiO2 ≥ 0,6 e PEEP ≥ 5 cmH2O, a despeito dos parâmetros
ventilatórios otimizados. O tempo de prona é incerto e, de acordo com o estudo PROSEVA, o tempo ideal é de 16 a 20 horas/dia.

MED
Manobra de recrutamento alveolar (MRA): define-se MRA maior incidência de barotrauma no grupo recrutamento.
como processo de aumento temporário da pressão transpulmonar, ECMO: a oxigenação extracorpórea por membrana (ECMO,
com o objetivo de vencer a pressão de abertura alveolar, dos do inglês Extracorporeal Membrane Oxygenation) vem ganhando
alvéolos previamente colapsados. O recrutamento alveolar ainda importância no tratamento de pacientes com hipoxemia refratária.
é uma prática que não foi associada à redução da mortalidade, É uma terapia de resgate capaz de dar suporte às trocas gasosas,
ao contrário: de acordo com o ART TRIAL (JAMA, 2017), estudo permitindo o repouso do pulmão até que a condição de base
brasileiro multicêntrico, o uso de manobras de recrutamento seja total ou parcialmente corrigida. Em última análise, além de
alveolar nos pacientes portadores de SDRA moderada a grave melhorar a oxigenação, diminui o impacto dos efeitos lesivos da
resultou em aumento significativo de mortalidade, bem como VMI.
5.5.3 TERAPIAS FARMACOLÓGICAS
Bloqueio neuromuscular: deve-se utilizar o cisatracúrio para Medicine, 2017) e tem provável impacto na mortalidade, embora
pacientes com PaO2/FiO2 < 120 mmHg, profundamente sedados. sua recomendação seja condicional.
Obs.: o estudo ACURASYS (NEJM, 2010) analisou cisatracúrio Obs.: não deve ser utilizada, de maneira
em SDRA precoce para pacientes com PaO2/FiO2 < 150 mmHg e sistemática, em sepse sem choque séptico, nem
demonstrou impacto na mortalidade apenas no subgrupo com deve ser utilizada para SDRA leve.
PaO2/FiO2 < 120, resultados que não foram replicados em trial Os regimes comumente utilizados são
recente. (UpToDate, acesso junho/2021):
Corticoterapia: deve ser utilizada para dois subgrupos: • Metilprednisolona 1 mg/kg, EV, por 21 – 28
• Pacientes com indicações não relacionadas à SDRA, como, dias, seguido de desmame; e
por exemplo, pneumonia eosinofílica aguda ou insuficiência • Dexametasona 20 mg/dia, EV, por 5 dias, seguido de 10 mg/
adrenal; e dia, por mais 5 dias.
• Pacientes com SDRA moderada a grave nos primeiros dias A terapia farmacológica no contexto da COVID-19 será
de doença. Tal conduta é pautada em metanálise (Intensive Care abordada em um material específico.

MED
Capítulo
6.0 HEMOPTISE
Futuro Residente, o termo “HEMOPTISE” refere-se à expectoração de sangue originado do TRATO

RESPIRATÓRIO INFERIOR, por definição, abaixo das pregas vocais. Bronquite, carcinoma broncogênico e
bronquiectasia são as etiologias mais comuns em países desenvolvidos, ao passo que TUBERCULOSE é a
etiologia mais comum em países subdesenvolvidos.
Figura 140. Fonte: Shutterstock.
Sangramento proveniente do trato respiratório superior e do trato gastrointestinal pode, também, cursar com expectoração com
sangue. Entretanto, quando isso ocorre, tal entidade é chamada de PSEUDO-HEMOPTISE.
Hemoptise - Causas
Doenças de via aérea
Carcinoma broncogênico
Bronquiectasia
Fístula broncovascular
Corpo estranho
Bronquite aguda e crônica
Doenças do parênquima pulmonar
Tuberculose e outras micobacterioses
Pneumonia necrotizante e absesso pulmonar
Infecções fúngicas e micetoma
Vasculites pulmonares
Leptospirose
Doenças da vascular pulmonar

MED
Tromboembolismo pulmonar (TEP)
Estenose mitral
Insuficiência cardíaca
Causas hematológicas
Uso de antiagregantes plaquetários e anticoagulantes
Trombocitopenia
Trauma
Pós broncoscopia
Misclânea
Drogas e toxinas: cocaína, hidralazina, riociguat
Cigarro eletrônico
Amiloidose / hemossiderose pulmonar
Pseudo-hemoptise: secundária à aspiração de sangramento do trato gastrointestinal

Tabela 18. Causas de hemoptise. Fonte: adaptado de UpToDate. Acesso maio/2021.
Embora represente o menor percentual das hemoptises, o na literatura. Atualmente, o termo “hemoptise ameaçadora à vida”
termo “HEMOPTISE MACIÇA” é reservado aos sangramentos que é preferido em detrimento do termo “hemoptise maciça”, já que a
são potencialmente ameaçadores à vida e sua definição varia na doença pode ser definida como um evento, de fato, ameaçador à
literatura. Na prática clínica, deve ser considerada uma quantidade vida, pois pode causar obstrução significativa da via aérea, alteração
maior do que 500 mL no período de 24 horas ou sangramento significativa nas trocas gasosas ou instabilidade hemodinâmica.
maior ou igual a 100 mL/hora (Journal of Intensive Care, 2020). Estima-se que 5-14% das hemoptises sejam consideradas maciças.
Estrategista, tais definições são controversas e conflitantes

MED
A depender do status cardiopulmonar de base do paciente, volumes menores podem ser causas de hemoptise ameaçadora
à vida. Por isso, a definição pura e simplesmente associada ao volume expectorado está em desuso, mas pode ser cobrada!
A mortalidade da hemoptise ameaçadora à vida está entre 9 e 38% e diversos fatores são preditores de mau prognóstico, como a
necessidade de ventilação monopulmonar, aspiração para o pulmão contralateral e altas alíquotas de sangue expectorado.
As principais diferenças encontradas no diagnóstico diferencial entre hemoptise e hematêmese são apresentadas na Tabela 19.
Tabela 19. Diferenças entre hemoptise e hematêmese. Adaptado, AFP, 2005.
6.1 ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
Estrategista, as causas mais comuns de hemoptise não há dados epidemiológicos confiáveis, mas suspeita-se que a
ameaçadora à vida em países desenvolvidos são bronquite, tuberculose deve ser um dos principais diagnósticos diferenciais.
bronquiectasia e carcinoma broncogênico, ao passo que as causas Mesmo após investigação pormenorizada, até 30% das
infeciosas (micobacteriose) e bronquiectasia não fibrocística hemoptises podem permanecer sem sua causa estabelecida, a
lideram em países em desenvolvimento. Em nosso meio, não chamada hemoptise criptogênica.
Aluno Estratégia MED, até 30% dos pacientes portadores de hemoptise não têm a causa evidenciada mesmo com investigação
diagnóstica pormenorizada.

MED
95% das hemoptises são provenientes das ARTÉRIAS BRÔNQUICAS, sistema de ALTA PRESSÃO, responsável por apenas 2% da
irrigação pulmonar! Por isso, veremos adiante que a embolização das artérias brônquicas é uma opção terapêutica para hemoptise
ameaçadora à vida.
6.2 EXAMES E PROCEDIMENTOS
Exames laboratoriais são necessários em todos os pacientes portadores de hemoptise ameaçadora à vida
(hemograma, função renal e hepática, gasometria arterial e tipagem sanguínea/Rh) e devem ser ponderados em
hemoptise não ameaçadora à vida.
Exames de escarro, em casos selecionados, assim como função pulmonar e ecocardiograma, também devem
ser realizados.
6.2.1 RADIOGRAFIA DE TÓRAX
Exame de fácil realização, rápido e amplamente disponível, que permite iniciar a investigação dos quadros de hemoptise, mas só
consegue identificar a causa específica em uma minoria dos casos e pode ser normal em 15-30% dos pacientes.
6.2.2 TOMOGRAFIA DE TÓRAX E ANGIOTOMOGRAFIA
A tomografia pode detectar o foco de sangramento com maior acurácia do que a broncoscopia e a radiografia de tórax, além de
elucidar a etiologia envolvida na origem do sangramento, especialmente nos casos de bronquiectasias e neoplasias.
Caso o paciente seja candidato, deve ser realizada com contraste, a não ser que tenhamos uma forte suspeita de doença brônquica
(bronquiectasia, bronquite crônica) como causa de hemoptise.
6.2.3 BRONCOSCOPIA
A broncoscopia é um exame muito importante na investigação e no tratamento da hemoptise e, sempre que a condição clínica do
paciente permitir, deve ser precedida de exames laboratoriais e de imagem, preferencialmente a tomografia de tórax com contraste.

MED
6.2.3.1 BRONCOSCOPIA RÍGIDA X BRONCOSCOPIA FLEXÍVEL
Cada tipo de broncoscopia tem suas vantagens e desvantagens. Resumidamente, a broncoscopia rígida tem
sua principal vantagem em pacientes com hemoptise maciça no cenário emergencial. Ela possui um diâmetro mais
largo, permitindo melhor aspiração de coágulos e de sangue, além da ventilação do paciente. Suas desvantagens
são: poucos profissionais habilitados para seu uso, necessidade de anestesia geral para realização do procedimento e
dificuldade de acesso a brônquios distais.
Já a broncoscopia flexível tem sua limitação na hemoptise volumosa, que prejudica a técnica.
6.2.4 ARTERIOGRAFIA E EMBOLIZAÇÃO DA ARTÉRIA BRÔNQUICA
A embolização da artéria brônquica é uma opção interessante nos casos de hemoptise recorrente, hemoptise maciça
e pacientes com risco cirúrgico proibitivo. Esse método possui grande eficácia na resolução dos sangramentos (cerca de
90%). Entretanto, 20 a 30% dos casos podem recorrer. A complicação mais temida desse método é o desenvolvimento
de tetraparesia ou tetraplegia devido à embolização inadvertida das artérias intervertebrais. Essas complicações são
extremamente raras.
6.2.5 CIRURGIA
Deve ser vista como uma opção de resgate quando temos refratariedade às medidas anteriores. Apresenta alta mortalidade e
costuma ser indicada nos casos de hemoptise maciça refratária aos procedimentos convencionais – broncoscopia e embolização das artérias
brônquicas. Também pode ser indicada em casos específicos dependendo da doença de base.

MED
6.3 MANEJO DA HEMOPTISE NÃO AMEAÇADORA À VIDA
Estrategista, os pacientes portadores de hemoptise não necessária a realização da tomografia computadorizada (TC) de
ameaçadora à vida normalmente apresentam estabilidade clínica, tórax com contraste para melhor avaliação das artérias brônquicas
com a possibilidade de tratamento sem urgência. Veja o Fluxograma e intercostais.
11. Após a realização do exame de imagem, avalia-se a
O primeiro passo após um exame físico pormenorizado é a necessidade da broncoscopia para complementação da investigação.
realização da radiografia de tórax em PA e perfil. É o caso de pacientes com hemoptise e massas torácicas proximais
Em alguns casos, o quadro clínico associado à radiografia a esclarecer. A broncoscopia permite a coleta de material por meio
é suficiente para elucidação e resolução do caso. Em outros, é do lavado broncoalveolar e da realização da biópsia.
Avaliação na Hemoptise Não Maciça (não ameaçadora à vida)
História e exame físico - devemos garantir que o

paciente não apresenta nenhum dos achados
de hemoptise ameaçadora à vida
Radiografia de tórax
Normal
O quadro é
compativel com
pseudohemoptise? Anormal
Sim Não
Avaliação do Fator de risco para

especialista TEP ou Câncer de
pulmão?
Não Sim
Tratar como Solicitar exames laboratoriais

bronquite aguda gerais e espeíficos +
tomografia de tórax com
contraste.
Fluxograma 11. Avaliação dos pacientes portadores da hemoptise não ameaçadora à vida. Fonte: adaptado de
UpToDate. Acesso maio/2021.

MED
Futuro Residente, devemos fazer a TC de tórax em duas situações: paciente com radiografia de tórax anormal ou, quando
normal, em pacientes com fator de risco para TEP ou neoplasia pulmonar.
SAIBA MAIS – Ácido tranexâmico e hemoptise – o que eu devo saber?

Trata-se de um antifibrinolítico inibidor do plasminogênio, utilizado em diversas condições para controle e
profilaxia de sangramentos. No entanto, em 2018, foi publicado no CHEST um estudo duplo cego multicêntrico que
estudou o ácido tranexâmico inalatório em pacientes com hemoptise não ameaçadora à vida, com redução significativa
da hemoptise a partir do segundo dia após o tratamento, com melhora do volume expectorado que foi sustentada até o
quinto dia.
6.4 MANEJO DA HEMOPTISE AMEAÇADORA À VIDA
Esse é um quadro dramático que necessita ser revertido com urgência. Antes da solicitação de qualquer exame,
deve-se estabilizar o paciente e sua via aérea. Ao contrário do que se imagina, os problemas principais, nesses casos,
não são o volume do sangramento em si e a possibilidade de evolução para choque hemorrágico, mas sim a evolução do
paciente para asfixia por inundação pulmonar pelo sangue.
6.4.1 RECOMENDAÇÕES GERAIS:
• Eleve a cabeceira do paciente;

• Mantenha o paciente preferencialmente no decúbito ipsilateral ao pulmão sangrante;
• Forneça oxigênio e obtenha 2 acessos calibrosos para administração de medicamentos;
• Garanta a segurança e a perviedade da via aérea. Se o paciente está evoluindo com dessaturação e desconforto respiratório, sede e
intube precocemente, com o TOT mais calibroso possível para o paciente; e
• Solicite exames laboratoriais, incluindo tipagem sanguínea e coagulograma.

MED
6.4.2 ABORDAGEM ESPECÍFICA
O procedimento diagnóstico de escolha para a maioria dos pacientes é a broncoscopia flexível, visto que é um exame que fornece
informações valiosas, como guia para a arteriografia, identificando o pulmão ou segmento/subsegmento sangrante e, se necessário, pode
ser realizada em paciente com instabilidade. Caso o paciente esteja estável do ponto de vista hemodinâmico e com seu sangramento
controlado, podemos lançar mão da TC de tórax com contraste precedendo a broncoscopia.
A broncoscopia rígida é utilizada quando capacidades maiores de sucção e visualização são necessárias e também pode ser necessária
no contexto de intervenção.
Caso o paciente não tenha o sangramento controlado, devemos lançar mão de
estratégias mais agressivas, como VMI com ventilação monopulmonar do pulmão não
sangrante. A arteriografia pulmonar é reservada aos casos em que o paciente mantém o
sangramento a despeito das medidas iniciais (broncoscopia e/ou TC de tórax). A arteriografia
pode localizar o sangramento e tratar (embolização).
Portanto, de acordo com o UpToDate (acesso maio/2021), a arteriografia com
embolização não deve ser o primeiro exame no contexto da hemoptise ameaçadora à vida
e tem seu espaço para refratariedade às medidas iniciais.
Figura 76. Arteriografia pulmonar com

cateterização das artérias brônquicas e
visualização da origem do sangramento.

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MED
Capítulo
8.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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MED
16.Rochwerg B, Brochard L, Elliott MW, Hess D, Hill NS, Nava S, Navalesi P Members Of The Steering Committee, Antonelli M, Brozek J, Conti
G, Ferrer M, Guntupalli K, Jaber S, Keenan S, Mancebo J, Mehta S, Raoof S Members Of The Task Force. Official ERS/ATS clinical practice
guidelines: noninvasive ventilation for acute respiratory failure. Eur Respir J. 2017 Aug 31;50(2):1602426. doi: 10.1183/13993003.02426-
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21.Hirshberg B, Biran I, Glazer M, Kramer MR. Hemoptysis: etiology, evaluation, and outcome in a tertiary referral hospital. Chest. 1997
Aug;112(2):440-4. doi: 10.1378/chest.112.2.440. PMID: 9266882.

MED
Capítulo
9.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Querido Estrategista, este resumo foi confeccionado com muito carinho e riqueza de recursos visuais, como
figuras, tabelas, fluxogramas e fórmulas, para que você tenha um material de cabeceira sobre Pneumologia Intensiva!
O tema está em constante transição e, claro, nós do Estratégia MED não o deixaremos na mão. Como você
viu, o resumo que acabou de ler contempla as últimas atualizações sobre todos os tópicos acerca da Pneumologia
Intensiva. Espero que possa ajudá-lo na resolução de questões bem como na sua prática clínica!
Com materiais sempre atualizados e na vanguarda do ensino pré-Residência, o Estratégia MED apresenta a
você o melhor conteúdo do mercado para intermediar a realização do seu sonho!
Faça bom proveito, futuro Residente! Um abraço do Siufi!

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PNEUMOLOGIA Prof.

Ricardo Siufi | Pneumologia Intensiva 2

Estratégia MED /estrategiamed

COMO A PNEUMOLOGIA INTENSIVA É COBRADA NAS PROVAS? 10

2.4.1 DISTÚRBIOS DA RELAÇÃO VENTILAÇÃO/PERFUSÃO (V/Q) 17

2.4.3 DISTÚRBIOS DA DIFUSÃO 19

2.4.4 DIMINUIÇÃO DA FRAÇÃO INSPIRADA DE OXIGÊNIO (FIO2) 19

2.5 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 20

2.6.1 GASOMETRIA ARTERIAL 21

2.7.1 DISPOSITIVOS DE FORNECIMENTO DE OXIGÊNIO 22

2.7.1.1 CÂNULA NASAL DE BAIXO FLUXO (CATETER NASAL) 22

2.7.1.2 MÁSCARA FACIAL SIMPLES 23

2.7.1.3 MÁSCARA DE VENTURI 23

2.7.1.4 MÁSCARA NÃO REINALANTE (MNR) 24

3.0 CUIDADOS COM A VIA AÉREA 25

3.2 PRINCÍPIOS DO MANEJO DA VIA AÉREA 25

3.2.1 DECISÃO DE INTUBAR 25

Prof. Ricardo Siufi | Resumo Estratégico | Setembro 2021 4

3.2.2 ABORDAGEM DO PACIENTE 26

3.3.1 VIA AÉREA CRÍTICA OU VIA AÉREA IMEDIATA (CRASH AIRWAY) 27

3.3.2 VIA AÉREA FALHA (VAF) 27

3.3.3 VIA AÉREA DIFÍCIL (VAD) 27

3.4 AVALIAÇÃO DA VIA AÉREA 28

3.4.1 DIFICULDADE NA LARINGOSCOPIA: LEMON 28

3.4.2 DIFICULDADE NA VENTILAÇÃO BVM: ROMAN 30

3.4.3 DIFICULDADE COM O DISPOSITIVO EXTRAGLÓTICO: RODS 30

3.4.4 DIFICULDADE NA CRICOTIREOIDOSTOMIA: SMART 31

3.5 ALGORITMOS DE TOMADA DE DECISÃO NA VIA AÉREA 32

3.5.1 VIA AÉREA CRÍTICA OU VIA AÉREA IMEDIATA (CRASH AIRWAY) 33

3.5.2 VIA AÉREA DIFÍCIL (VAD) 34

3.5.3 VIA AÉREA FALHA (VAF) 35

3.6 MANEJO BÁSICO DA VIA AÉREA 36

3.6.1 MÉTODOS MANUAIS 36

3.6.1.1 MANOBRA DE HEIMLICH 36

3.6.1.2 MANOBRA DE ELEVAÇÃO DO MENTO E MANOBRA DE TRAÇÃO DA MANDÍBULA 38

3.6.2 EQUIPAMENTOS BÁSICOS 38

3.6.2.1 CÂNULA NASOFARÍNGEA (CNF) 38

3.6.2.2 CÂNULA OROFARÍNGEA (COF) 39

3.6.2.3 VENTILAÇÃO BOLSA–VÁLVULA–MÁSCARA (VBVM) 40

3.6.2.3.3 MANOBRA DE SELLICK (PRESSÃO CRICOIDE) 41

3.7 MANEJO AVANÇADO DA VIA AÉREA 42

3.7.2 LARINGOSCOPIA DIRETA 42

3.7.2.1 ANATOMIA PARA A LARINGOSCOPIA DIRETA 43

3.7.2.2 MANUSEIO DO LARINGOSCÓPIO 43

Prof. Ricardo Siufi | Resumo Estratégico | Setembro 2021 5

3.7.2.3 POSICIONAMENTO DO PACIENTE 43

3.7.2.4 TÉCNICA PADRÃO DE LARINGOSCOPIA DIRETA 44

3.7.2.5 LÂMINA CURVA X LÂMINA RETA 46

3.7.2.7 INTRODUTORES DO TUBO ENDOTRAQUEAL (BOUGIE) 47

3.7.2.8 CONFIRMANDO A IOT 47

3.7.2.9 VIDEOLARINGOSCÓPIO (VL) 48

3.7.3 DISPOSITIVOS EXTRAGLÓTICOS 48

3.7.3.1.1 MÁSCARA LARÍNGEA (ML) 49

3.7.3.2 DISPOSITIVOS INFRAGLÓTICOS OU RETROGLÓTICOS 50

3.7.3.2.2 TUBO LARÍNGEO 51

3.7.4 BRONCOFIBROSCOPIA FLEXÍVEL 51

3.7.5 MANEJO CIRÚRGICO DA VIA AÉREA 51

3.8 TÉCNICAS DE MANEJO DA VIA AÉREA 53

3.8.1 SEQUÊNCIA RÁPIDA DE INTUBAÇÃO (SRI) 53

3.8.1.1.3 PRÉ-INTUBAÇÃO (OU PRÉ-TRATAMENTO) 55