Sad Prontuario Consentimento

FOLHA DE ROSTO DO PRONTUÁRIO
Identificação
Nome Completo: ______________________________________________________ Hygia___________________
Data de nascimento: _____________ Nacionalidade: _____________Naturalidade:____________UF: __________
Nome da mãe completo: ________________________________________________________________________
CPF: _____________________ CROSS:______________ Raça: ( )Preto ( ) Branco ( ) Amarelo ( ) Pardo ( ) Indígena
CNS:______________________________ Escolaridade: ( ) Sem formação ( ) Fundamental ( ) Médio ( )Superior
Endereço: ________________________________________________ Nº______ complemento________________
Bairro: ______________________________________ UBS Referência: __________________________________
Telefones: _____________________/ _____________________ / _____________________CEP:_________-_____
Nome do cuidador: _____________________________ Parentesco: _____________ Contato: ________________
Convênio:_________________________________ Seguimento médico: __________________________________
_________________________________________________Religião:_____________________________________
Profissões que exerceu ao longo da vida: ____________________________________________________________
Desempregado ( ) Aposentado ( ) Pensionista ( ) Trabalhador informal ( ) Beneficiário
Estado de Saúde
Diagnóstico: ___________________________________________________________________________________
Comorbidades: ________________________________________________________________________________
Origem da solicitação: __________________________________________________________________________
Condições avaliadas
Acamado Independente Adaptação ao uso de órtese/prótese
Dependente parcial (muleta, andador, cadeirante). Reabilitação domiciliar
Feridas Cuidados paliativos oncológico
Acompanhamento nutricional Cuidados paliativos não-oncológico
Uso de sonda nasogástrica - SNG Oxigenoterapia domiciliar
Uso de sonda nasoenteral - SNE Uso de traqueostomia Nº ___________
Uso de gastrostomia Uso de aspirador de vias aéreas para higiene brônquica
Uso de colostomia Suporte ventilatório não invasivo - CPAP
Uso de cistostomia Suporte ventilatório não invasivo - BiPAP
Uso de sonda vesical de demora – SVD Nº_______ Diálise peritoneal
Acompanhamento pré-operatório Paracentese
Acompanhamento pós-operatório Medicação parenteral
Dieta artesanal Dieta industrializada Outros: ________________________________________
Tabagismo: ( ) Nunca fumou ( )prévio, parou há _________ ( )Atual, número de cigarros/dia:_______________

Etilismo: ( ) Nunca bebeu ( )prévio, parou há ___________. ( ) Atual, volume por dia:______________________
Elegibilidade: AD1 AD2 AD3
Composição familiar
Nome Idade Sexo Parentesco
Renda familiar: ________________________________________________________________________________
Moradia: Alvenaria: ( )Sim. Outros: _______________________________________________________________

Rede elétrica ( )Oficial ( )Não oficial. Água: ( ) Filtrada ( )Torneira ( )Fervida.
Animais domésticos: ( )Não ( ) Sim ______________________________________________________________
Responsável pelo preenchimento: ___________________________________________Data: ___/___/______

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Eu _____________________________________________________ CPF: ________________________

Residente na ___________________________________________________________, responsável pelo
paciente __________________________________________________________Hygia: ______________
• Autorizo o acompanhamento realizado pela equipe do Serviço de Atenção Domiciliar em minha

residência;
• Nos casos necessários (acompanhamento de lesões, procedimentos e posicionamento) autorizo a equipe
a tirar fotografias do paciente, desde que a mesma assegure o sigilo das informações pessoais e que os
dados sejam usados apenas para acompanhamento e fins acadêmicos;
• Comprometo-me a seguir as orientações recebidas pela equipe em relação à saúde do paciente e a
informar imediatamente sobre alterações como de prescrição médica, internações, alta hospitalar, óbito,
mudança de endereço, etc.
• Comprometo-me a providenciar cuidador na companhia do paciente e fico ciente de que este é um
critério para o seguimento do SAD;
• Comprometo-me a realizar ou providenciar os cuidados do paciente (banho, curativo, administração de
dieta, medicação, exercícios de fisioterapia etc.), conforme orientação da equipe;
• Compreendo que o paciente deve manter o acompanhamento com a unidade de saúde do território, que
o seguirá integralmente após alta do SAD.
Ribeirão Preto, ___/____/____. Assinatura _________________________________________________.
Oxigenoterapia Domiciliar Prolongada (ODP)

• Comprometo-me a usar a oxigenoterapia, a zelar pelo equipamento, bem como não os retirar do
domicilio onde foi instalado. Usá-lo conforme prescrição médica, renovar meus exames na data
recomendada e cumprir todas as orientações dadas pela equipe do SAD.
• Estou ciente que em casos de Instituições de Longa Permanência de Idosos e Clínicas de Repouso,
existe a Lei Nº 13.341/2014 que dispõe sobre a obrigatoriedade das clínicas e residências geriátricas
manterem em suas unidades equipamentos destinados à oxigenoterapia contínua e seus complementos,
portanto, os equipamentos não podem ser transferidos do domicílio para estas instituições. Caso seja
necessária a mudança do paciente para instituição de longa permanência ou instituições similares, o
pagamento da locação dos equipamentos de oxigenoterapia será de inteira responsabilidade do paciente
ou responsável por ele.
• Comprometo-me ainda a fazer contato telefônico com o SAD a cada 60 dias para informar se ainda faço
uso de oxigênio suplementar, atualizar endereço e telefones. O não comparecimento ou contato
telefônico do paciente/familiar ao SAD, pode implicar na exclusão do paciente no serviço de
oxigenoterapia domiciliar.
Ribeirão Preto, ___/____/____. Assinatura _________________________________________________.
Profissional: __________________________________________________________________________.

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FOLHA DE ROSTO DO PRONTUÁRIO

Tabagismo: ( ) Nunca fumou ( )prévio, parou há _ ( )Atual, número de cigarros/dia:_______

Elegibilidade: AD1 AD2 AD3

Renda familiar: ________________________________________________________________________________

Moradia: Alvenaria: ( )Sim. Outros: _______________________________________________________________

Responsável pelo preenchimento: _________________________________________Data: _/_/____

Eu _____________________________ CPF:

• Autorizo o acompanhamento realizado pela equipe do Serviço de Atenção Domiciliar em minha

Ribeirão Preto, _//. Assinatura _______________________________________________.

Oxigenoterapia Domiciliar Prolongada (ODP)

Ribeirão Preto, _//. Assinatura _______________________________________________.

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