Teste Rapido Formulario

TESTE RÁPIDO – HIV ½
Nome:
Método: Imunocromatográfico
_____________________________________________________________________
Resultado: ( ) Reagente ( ) Não Reagente ( ) Não Realizado
Data de Nascimento: ____/____/_______ Idade: _____________ Sexo: ( )M ( )F
Dia da Amostra: ______/______/__________ TESTE RÁPIDO – SÍFILIS
Método: Imunocromatográfico
Teste Rápido para detecção de Anticorpos para HIV, Sífilis, Hepatites B e C Resultado: ( ) Reagente ( ) Não Reagente ( ) Não Realizado
TESTE RÁPIDO – HBsAg
Método: Imunocromatográfico “EM CASO DE SUSPEITA DE INFECÇÃO PELO HIV, UMA NOVA AMOSTRA DEVERÁ SER
Resultado: ( ) Reagente ( ) Não Reagente ( ) Não Realizado COLETADA 30 DIAS APÓS A DATA DA COLETA DESTA AMOSTRA”.
TESTE RÁPIDO – Anti - HCV

Método: Imunocromatográfico Aplicador: ____________________________________________
Resultado: ( ) Reagente ( ) Não Reagente ( ) Não Realizado (Assinatura e Carimbo)
Nome: _______________________________________________ Idade: _____________
Sexo: ( ) M ( ) F ( ) G Data de Nasc.: ____/____/_____ CNS: ___________________
Endereço: __________________________________________ Fone: _________________
SEMSA PREFEITURA DE
Secretaria Municipal de Saúde MOJUÍ DOS CAMPOS Data de Atendimento: _____/_____/_________
É o 1º teste de HIV ( ) Sim ( ) Não Resultado Anterior: ( ) Pos. ( ) Neg. ( ) Inc.
Tipo de Exposição:
( ) Relação Sexual ( ) Transmissão Vertical ( ) Usuário de drogas injetáveis Apresentou alguma DST ( ) Sim ( ) Não Tratou: ( ) Sim ( ) Não
( ) Não se aplica ( ) Ocupacional ( ) Outros: __________________________ Obs:
__________________________________________________________________________
Parceiro(a) Fixo(a) Parceiro(a) Eventual ___________________________________________________________________________
( ) Sim ( ) Sim Quantos: _________________
( ) Não ( ) Não Responsável pelo Atendimento: _______________________________________________
Tempo da última exposição sexual: ______ Dias ______ Meses ______ Anos
Resultado:
HIV ( ) Positivo ( ) Negativo ( ) Inconclusivo ( ) Não realizado
Sífilis ( ) Positivo ( ) Negativo ( ) Inconclusivo ( ) Não realizado
HbsAg ( ) Positivo ( ) Negativo ( ) Inconclusivo ( ) Não realizado
HCV ( ) Positivo ( ) Negativo ( ) Inconclusivo ( ) Não realizado
Responsável pelo exame: _____________________________________________________
SEMSA PREFEITURA DE
Secretaria Municipal de Saúde MOJUÍ DOS CAMPOS

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