TERMO DE CONSENTIMENTO, INFORMAÇÃO E ESCLARECIMENTO DO PACIENTE

Área(s) tratada(s): __________________________________________________

Eu,____________________________________________________________________, inscrito(a) no CPF sob o

nº _____________________, declaro, para os devidos fins, que estou de acordo em me submeter aos
procedimentos de aplicação de TOXINA BOTULÍNICA, a serem realizados pelo(a)
Dr(a).______________________________________________,CRM nº__________________, e que todo o
procedimento me foi previamente explicado, quando tive a oportunidade de fazer perguntas e esclarecer dúvidas,
tendo recebido todas as instruções, oralmente e por escrito, a serem seguidas antes, durante e após o tratamento.

1. Dos tratamentos combinados e seus objetivos:

1.1. Toxina Botulínica
1.1.1. Trata-se de procedimento invasivo com a finalidade de amenizar sulcos e/ou linhas de expressão através de
injeções subcutâneas/intradérmicas da substância de toxina botulínica.
1.1.2. A injeção de toxina botulínica em um músculo provocará uma paralisia ou uma atenuação da contratura
muscular do mesmo, causando uma melhora nas rugas, devido à diminuição da força de enrugar o local.
1.1.3. Os efeitos da toxina ocorrem alguns dias após a sua injeção e seu efeito pode durar, em média 6 meses,
podendo tal período ser maior ou menor.
1.1.4. A aplicação da toxina não elimina todas as rugas, mas atenua as linhas de expressão.
1.1.5. A toxina botulínica também pode ser utilizada no tratamento da sudorese excessiva de regiões como axilas,
palmas das mãos e plantas dos pés.

1.2. Preenchimento com Ácido Hialurônico

1.2.1 Trata-se do procedimento cujo objetivo é corrigir rugas finas, olheiras, cicatrizes superficiais e
repor/aumentar o volume dos lábios, região malar e mandibular.
1.2.2. O procedimento consiste na injeção de um preenchedor em gel contendo ácido hialurônico diretamente na
área a ser tratada, promovendo uma correção temporária das imperfeições, além de estimular a produção de
colágeno e hidratação da pele.
1.2.3. Poderá ser utilizada anestesia local para amenizar a dor e o desconforto durante o
procedimento.

2. Principais Complicações e Riscos:

2.1. Por se tratar de um tratamento que envolve mais de um tipo de procedimento, o paciente corre um maior
risco de ocorrência das complicações descritas abaixo.
2.2. O paciente está ciente que, como ocorre em qualquer procedimento, sempre haverá riscos e a possibilidade de
complicações,apesar de todos os cuidados dispensados pelo profissional, tais como:
 Dor: poderá ocorrer dor temporária na região, variando de intensidade de paciente para paciente. Também poderá
ocorrer dor de cabeça e dor na face;
 Alterações na sensibilidade: poderá haver alterações de sensibilidade nas áreas da injeção ou ao redor, por um
período indeterminado de tempo e que é variável de paciente para paciente;
 Processo infeccioso: poderá ocorrer na área tratada ou em áreas distantes, podendo necessitar de tratamento
com antibióticos, curativos e drenagens;
 Prurido e eritema: poderá ocorrer coceira e vermelhidão na pele, em caráter transitório, podendo perdurar por
algumas horas ou dias;
 Hematoma: poderá ocorrer sangramento e formação de hematomas nas áreas de aplicação devido ao rompimento
de algum vaso sanguíneo no momento da injeção;
 Manchas: poderá ocorrer mancha, descoloração ou pigmentação na pele da área da injeção que, eventualmente,
permanecerão por semanas, menos frequentemente por meses e, raramente, serão permanentes;
 Nódulos: apesar de raro, poderão surgir nódulos nos pontos de injeção;
 Inchaço e edema: poderá ocorrer acúmulo anormal de líquido e inchaço na região da aplicação que,
eventualmente, poder permanecer por dias, semanas e menos frequentemente, por meses;
 Resultado artificial: eventualmente, o resultado final poderá ficar com aparência “artificial”. Todavia, o critério para
tal avaliação é de cunho subjetivo, não havendo parâmetros fixos para sua determinação.

2.3. Em poucos pacientes, a injeção deToxina Botulínica pode não provocar o efeito necessário ou não durar
o tempo esperado.

2.4. Quando utilizada no tratamento da sudorese excessiva a Toxina Botulínica, pode ocorrer fraqueza nas
áreas tratadas.

3. Do Agravamento dos Riscos:

3.1. Fui informado de que, caso esteja me submetendo à procedimento secundário ou terciário, os riscos do
procedimento se agravarão, tendo em vista que se trata de um segundo/terceiro tempo procedimental,
realizado em área manipulada anteriormente.
3.2. Fui informado de que, caso minha pele apresente hipersensibilidade, os riscos do procedimento se
agravarão, tendo em vista que poderão ocorrer alterações de sensibilidade nas áreas tratadas ou ao redor,
por um período indeterminado de tempo e que é variável de paciente para paciente.
3.3. Fui informado de que, no caso de meu organismo apresentar problemas de cicatrização, os riscos de
alguns procedimentos se agravarão, em razão da possível presença de queloides ou cicatrizes inestéticas,
que poderão se apresentar durante e após o processo de cicatrização.
3.4. Fui informado de que, caso minha pele apresente flacidez, os riscos de alguns procedimentos se
agravarão, tendo em vista que esta poderá ceder.
3.5. Fui informada de que, caso seja fumante, os riscos do procedimento também se agravarão, em razão de
possível complicação pulmonar e na cicatrização.

4. Das contraindicações:
Declaro que fui informado que o tratamento está contraindicado nos casos listados abaixo:
 Hipersensibilidade ao ácidohialurônico e/ou lidocaína;
 Pacientes que sofram de epilepsia não controlada por medicamentos.
 Pacientes com tendência a cicatriz hipertrófica
 Pacientes com problemas paracoagulação;
 Nãodeveseraplicadodentrooupertodeáreasemquehajadoençaativadepele,inflamaçõesouferidas;
 Nãodeveseraplicadoemumaáreaemqueumimplantepermanentetenhasidocolocado;
 Pacientes gestantes ou lactantes;
 Pacientes com desordens neurológicas;
 Pacientes com hipersensibilidade previa a qualquer ingrediente contido no produto;
 Pacientes alérgicos à albumina (clara de ovo);
 Pacientes portadores de doenças autoimunes (lúpus sistêmico, artrite reumatoide, esclerodermia, vírus
HIV, etc);
 Pacientes em uso de antibióticos do tipo spectinomicina ou aminoglicosídios.

5. Cuidados ANTES do tratamento:

 Responder com precisão e honestidade a ficha de anamnese;
 No dia da aplicação não utilizar nenhum produto na face (protetor solar, cremes, maquiagens);
 Não ter tomado vacina antitetânica nos últimos 06 (seis) meses;
 Não estar tomando anti-inflamatório no dia da aplicação;
 Evitar bebidas alcoólicas navéspera, conforme orientação de seu médico;
 Nãousarácidonoturnoumdiaantesenodiadotratamento,consoanterecomendadopara oseumédico;
 Não usar medicamentos anticoagulantes na semana anterior ao tratamento, ao encontro de instrução
do seumédico.


6. Cuidados APÓS do tratamento:

 Não abaixar a cabeça e não deitar durante as primeiras horas, conforme orientação do médico;
 Não realizar movimentos bruscos e evitar atividades físicas por período determinado pelo médico;
 Evitar exposição solar ou frio extremo até que o edema e a vermelhidão tenham desaparecido por completo,
e ainda, tempo maior caso o médico determine;
 Não massagear os locais de aplicação;
 Não tomar medicamentos que contenham Ácido Acetil Salicílico, consoante período determinado pelo
médico;
 Não manipular a área tratada durante o tempo orientado pelo médico responsável;
 Usar filtro solar;
 Ter cautela ao utilizar medicamentos tópicos, obedecendo sempre a orientação médica.

7. Compromisso com oprocedimento:

7.1. O paciente foi devidamente cientificado que o objetivo do tratamento só poderá ser alcançado se comparecer às
sessões previamente agendadas e às consultas de revisão marcadas, sendo de sua responsabilidade o não
comparecimento às revisões e as consequências dessa omissão no tratamento, estando ciente de que o seu não
comparecimento à essa consulta pode ser considerado como abandono do tratamento.
7.2. O paciente se compromete a seguir à risca todas as orientações prestadas pelo médico, adotando os cuidados
no pós-procedimento, tendo sido cientificado que qualquer omissão ou desídia quanto aos cuidados poderão trazer-
lhe prejuízos, comprometendo o resultado, podendo inclusive causar sequelas e acarretar danos à sua saúde.

8. Da inexistência de promessa de resultado:

8.1. Estou ciente de que o grau efetivo de melhora não pode ser previsto ou garantido pelo profissional, pois isso
depende da reação fisiológica de cada paciente e pode, inclusive, haver a necessidade de nova aplicação.
8.2. Estou ciente que o efeito da aplicação de Toxina Botulínica não é imediato e demora cerca de 4 (quatro)
a 7 (sete) dias para se observar o início do resultado. Tal efeito irá reverter-se, em média, 6 (seis) meses
após a aplicação, quando o tratamento poderá ser novamente indicado.
 8.3. Sendo assim, o bom resultado, embora almejado, não pode ser garantido em sua totalidade, devido à
capacidade reacional individual à substância. O profissional se compromete em empregar todos os meios
disponíveis e a melhor técnica, em busca do melhor resultado possível.
8.4. Declaro ter ciência que pela não promessa de resultado, tratamentos complementares poderão ser necessários,
os quais poderão ser cobrados a parte, em instrumento próprio, caso seja da vontade subjetiva e pessoal do
paciente em realiza-lo.
8.5. Estou ciente que podem haver alterações subsequentes no corpo devido ao processo natural de
envelhecimento, à gestação, à perda ou ganho de peso, à força da gravidade e a demais fatores normais do
cotidiano, que podem alterar o resultado obtido e que não há como prever o tempo de duração dos resultados
obtidos.
8.6.Compreendo que o efeito da aplicação de Preenchimento com Ácido Hialurônico não é permanente,
durando em média de 6 a 12 meses, dependendo da área tratada e da reação individual do paciente.

9. Da autorização do uso da imagem:

Estou de acordo que sejam tiradas fotos das regiões a serem tratadas, antes e depois do procedimento,
podendo ser publicada em trabalhos científicos, congressos, revistas, jornais, livros e em outros meios
numavisão geral, desde queresguardado o sigilo de minhaidentidade.

10. Das ConsideraçõesFinais:

10.1. O paciente declara ter compreendido todas as informações que lhe foram pessoalmente prestadas pelo
profissional, de forma oral e por escrito, confirmando que lhe foi dada a oportunidade para fazer
questionamentos e esclarecer dúvidas.
10.2. Declaro, serem verídicas as informações prestadas sobre uso de drogas (orais ou por outras vias), alergias,
tabagismo, uso de drogas e álcool e outras informações que sejam importantes.
10.3.O paciente declara que está ciente do propósito do tratamento, que seus benefícios são limitados e
dependentes de fatores já mencionados, e que sempre haverá riscos de complicações, como em qualquer
tratamento estético.
10.4. O procedimento não é indicado em caso de impossibilidade técnica de se alcançar o resultado
almejado ou de expectativa irreal do paciente.
10.5. Declaro que não me enquadro em nenhuma das situações de contraindicação.
10.6. Sendo assim, aceita os riscos e possíveis complicações inerentes a este tratamento, desejando, por sua livre
e esclarecida vontade submeter-se ao mesmo.
10.7. Declaro, em prontuário, que são verdadeiras informações prestadas no termo de anamnese sobre uso de
drogas (orais ou por outras vias), alergias, tabagismo, uso de drogas e álcool e outras informações que sejam
importantes.
10.8. Declaro, por fim, ter lido e compreendido todos os itens contidos no presente documento, bem como ter com
eles integralmente concordado, e expressoo meu consentimento livre e esclarecido para realização do
tratamento proposto.

________________________, _____ de ________________________________ de_______.

Assinatura do paciente / Responsável

TESTEMUNHAS:
Testemunha:_________________________________________________________
CPF: __________________________________

Testemunha:_________________________________________________________
CPF: __________________________________