Termo Bioestimuladores

VITRINE SPA URBANO
ANEXO 1: TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO E ESCLARECIDO
BIOESTIMULADOR
O presente Termo de Consentimento Informado e Esclarecido, sob a supervisão da(o) profissional infra-
assinado(a), tem o objetivo de cumprir o dever ético e legal de informar ao paciente de
nome _________________________________ ou seu responsável quanto aos principais aspectos
relacionados ao procedimento supracitado
O espaço a seguir deve ser preenchido pelo(a) paciente ou seu responsável, acompanhado do profissional que
irá realizar o procedimento, incumbido de informar as características gerais deste.
Eu, __________________________________________________, documento de identificação

n.º_____________________ (CPF), após minuciosa avaliação com o(a) profissional e posterior realização da
anamnese, fui devidamente cientificado(a) acerca dos tópicos abaixo,
1. Informações Gerais do Procedimento:

O BIOESTIMULADOR é composto por um polímero sintético de Ácido Poli-L-Láctico (PLLA)
totalmente BIOCOMPATÍVEL e BIODEGRADÁVEL.
O tratamento apresenta durabilidade de aproximadamente 2 anos, com a melhora da flacidez, aumento
da espessura dérmica e qualidade da pele, no entanto esse tempo varia bastante de pessoa pra pessoa.
2.Declarações do Paciente:
DECLARO ter sido suficientemente esclarecido(a) pela profissional a respeito da modalidade de
tratamento que será aplicada, de maneira que decido, livremente, me submeter ao procedimento
indicado.
DECLARO ainda, livre de qualquer coação e constrangimento, para não restar dúvida quanto ao
procedimento proposto e a minha autorização em questão, que sou conhecedor dos meus princípios,
indicações, riscos, complicações e resultados, bem como a profissional forneceu-me as informações
referentes a cada um desses itens.
3. Princípios e Indicações:
Estou ciente que os resultados estéticos esperados apresentam uma resposta individual, portanto,
poderão não se concretizar em razão da resposta biológica do meu organismo, variação das minhas
condições genéticas, minha anatomia facial e de minha colaboração, assim como da própria limitação
da ciência, sendo certo que a profissional se compromete a utilizar as técnicas e os materiais
adequados à execução do plano de tratamento proposto e aprovado.
Estou ciente de que, para realizar o procedimento acima especificado, será necessário realizar
procedimento anestésico ou outro de caráter pré-procedimental.
Declaro, ainda, estar ciente que eventuais ausências às consultas e o não atendimento das orientações
profissionais prejudicarão o resultado pretendido.
É de meu conhecimento que devo informar a profissional qualquer alteração em decorrência do
procedimento realizado, insatisfações ou dúvidas sobre o procedimento executado, mantendo meus
dados cadastrais sempre atualizados e informando eventuais mudanças de endereço, telefone.
Afirmo estar plenamente consciente de que o sucesso do procedimento não dependerá somente do
trabalho desempenhado pela profissional, mas também dos meus cuidados pessoais e, sobretudo, das
reações do meu organismo e igualmente à possibilidade da ocorrência de complicações ligadas ao
próprio ato do procedimento realizado.
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4.Riscos e Complicações
Declaro estar plenamente ciente de que o procedimento a ser realizado, como qualquer procedimento
minimamente invasivo, traz a possibilidade de ocorrência de riscos e complicações, quais são:
Gerais: 1. Desconforto; 2. Hematomas; 3. Eritema; 4. Edema
Específicos: 1. Nódulos; 2. Pápulas; 3. Granulomas; 4. Eventos vasculares; 5. Infecção; 6.
Reação alérgica; 7. Dermatite
5. Contraindicações:
Estou devidamente cientificado(a) das seguintes contraindicações do procedimento:
Regiões contraindicadas: Devido ao grande risco de desenvolvimento de efeitos adversos no local da
injeção os lábios, as regiões perioral, periorbitária e frontal, pois são locais de grande mobilidade
muscular, acarretando o acúmulo do produto e uma sobrecorreção no local. Áreas previamente
tratadas com preenchedores permanentes como silicone ou polimetilmetacrilato;
Contraindicações pessoais: Crianças, gestantes, lactantes; pessoas com doença autoimune, infecção
ativa, lesão na pele.
Outras contraindicações são: Tabagismo pesado e pacientes ansiosos por resultados imediatos. Ainda,
não é indicado para pacientes que fazem uso de aspirina, vitamina E, imunossupressores, anti-
inflamatórios, anticoagulantes e/ou cápsulas de óleo de peixe.
Contraindicações relativas: Pacientes que usam anti-inflamatórios como os corticoides devem ser
abordados com muito cuidado, pois a supressão da resposta inflamatória durante o tratamento com
prednisona pode levar a uma resposta subterapêutica. Após a descontinuidade ou interrupção da
prednisona, pode ocorrer resposta exagerada com o PLLA.
6. Cuidados pré e pós procedimentais:
PRÉ-PROCEDIMENTO: 1. Quando possível e com ciência escrita do médico, suspender
anticoagulantes e anti-inflamatórios não hormonais de sete a dez dias antes do procedimento para
evitar aumento de sangramento; 2. Aplicar pomada anestésica no local em que será injetado o produto,
30 minutos antes do procedimento, caso seja sensível a dor; 3. Remoção toda a maquiagem e outros
contaminantes potenciais presentes na pele devem ser removidos; 4. Enxágue a boca com enxaguante
bucal antes de um procedimento injetável para reduzir a microbiota oral.
PÓS-PROCEDIMENTO:
a. evitar altas temperaturas como banhos escaldantes, saunas e sol;
b. não massagear o local exceto que seja orientado pelo profissional;
c. não ter relações sexuais orais;
d. evitar batom com metais pesados ou que sido usado por outra pessoa;
e. evitar exercícios de alto impacto como aeróbicos intensos;
f. evitar bebidas quentes;
g. evitar no processo de dormir pressionar o local;
h. não usar maquiagens por 5 dias (apenas o protetor solar);
i. não esfoliar a área tratada;
j. procurar lavar a máscara de proteção todos os dias para evitar microrganismos;
k. não consumir bebidas alcoólicas por 7 dias;
l. evitar o cigarro por 7 dias;
m. enviar fotografia a cada 2 horas após o procedimento e a cada 6horas até o 7 dia.
n. retornar ao consultório imediatamente caso as orientações acima tenham sido desrespeitadas.
Observações: caso de dor intensa, calafrios ou vômitos, entre em contato com o(a) profissional.
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7. Intercorrências COVID-19:
Fui esclarecido pela profissional especialista que, alguns estudos científicos recentes, demonstraram
que pacientes que já foram infectados pelo novo COVID-19 podem apresentar sequelas em um órgão
extremamente importante do corpo humano, o endotélio, uma das sequelas possíveis é a sequela
lesional por todas as paredes do endotélio, acometendo os vasos periféricos gerando o aumento na
atividade de células residentes da pele/derme, podendo causar edemas exacerbados.
No entanto, estudos recentes evidenciam que por mais cauteloso que seja o profissional e os cuidados
do paciente após o procedimento, situações inesperadas em razão das sequelas do endotélio causadas
pelo COVID-19, poderá ser necessária a remoção do material injetado, não tendo neste caso
responsabilidade o profissional por, uma vez, que inicialmente estou ciente do risco e ainda assim
aceitei realizar o procedimento, no mais é incerto esse estranhamento de defesa a procedimentos que
são rotina aos pacientes e realizados em todos os anos na indução de tramas colagénicas e que eram
identificados como normais.
8. Dúvidas e Esclarecimentos
Por fim, declaro a minha plena satisfação quanto ao atendimento às minhas dúvidas e questões, o que
me foi feito em linguagem clara, acessível e precisa pela profissional, que foi dada a opção de desistir
a qualquer momento antes do procedimento, e que todos os espaços em branco foram preenchidos
antes da minha assinatura.
9.Consentimento de utilização de imagem
AUTORIZO a utilização do meu prontuário para uso em publicações científicas ou com finalidade
acadêmica, permitindo a exibição de imagens e exames com finalidade didático-acadêmicas,
conforme previsto no Código de Ética: ( ) Sim ( ) Não
AUTORIZO o uso de minha imagem em todo e qualquer material entre vídeos, fotos e documentos,
para ser utilizada em campanhas publicitárias, institucionais e informativas, sejam essas destinadas à
divulgação ao público em geral ou segmentado. A presente autorização é concedida a título gratuito,
abrangendo o uso da imagem acima mencionada em todo território nacional e no exterior, das
seguintes formas: (I) outdoor; (II) busdoor; folhetos em geral (encartes, mala direta, catálogo, etc.);
(III) folder de apresentação; (IV) anúncios em revistas e jornais em geral; (V)
home pages (facebook, instagram, Google) da Clínica ou das profissionais que nela prestam serviços;
(VI) cartazes; (VII) backlight; (VIII) mídia eletrônica (painéis, vídeo-tapes, antes e depois, televisão,
cinema, programa para rádio, entre outros). Por esta ser a expressão da minha vontade declaro que
autorizo o uso acima descrito sem que nada haja a ser reclamado a título de direitos conexos à minha
imagem ou a qualquer outro, e assino a presente autorização, pelo prazo de 12 (doze) meses.
( ) Sim ( ) Não
10. Conclusão:
Portanto, aceito e autorizo a execução do procedimento, comprometendo-me a seguir rigorosamente
as orientações do(a) profissional, comunicando imediatamente qualquer alteração em decorrência dos
procedimentos realizados e comparecer pontualmente às consultas marcadas.
_______________________________________________________________________
ASSINATURA DO PACIENTE-CONTRATANTE OU RESPONSÁVEL
________________________________________________________________________
PROFISSIONAL RESPONSÁVEL PELO PROCEDIMENTO
_____/______/______

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