Termo de Consentimento Livre e Esclarecido HIALURÔNICO

CONSENTIMENTO INFORMADO
PREENCHIMENTO ÁCIDO HIALURÔNICO
O presente termo de consentimento informado tem o

objetivo de cumprir o dever ético de informar ao paciente
ou responsável quanto aos principais aspectos relacionados
com o procedimento cirúrgico de ÁCIDO HIALURÔNICO, ao qual
será submetido, suplementando as informações prestadas pelo
profissional e sua equipe.
IDENTIFICAÇÃO DO(a) PACIENTE

(Ou de seu representante legal)
NOME:
___________________________________________________________
________DATA NASC: _____/_____/________ Sexo:
CPF:_________________________________RG:___________________
ENDEREÇO:__________________________________________________
BAIRRO: _________________________________
CIDADE: __________________________ CEP: __________________
UF: ______ TELEFONE: ( ) _______________________
EMAIL:_____________________________________________________
O QUE É O PROCEDIMENTO
O preenchimento com ácido hialurônico promove a correção de

rugas, sulcos, cicatrizes, contorno facial e aumento do
volume labial. Este implante é de uso injetável e
biologicamente compatível. O material é reabsorvido em 6 a
12 meses, dependendo da área tratada e do volume que foi
utilizado, podendo ser reaplicado quando necessário. O
material é estéril, armazenado em seringas prontas, que
possuem em média 1ml de volume, por isso dependendo da área
tratada, pode ser necessário mais de uma seringa. É um
procedimento relativamente simples, realizado no
consultório, sob anestesia local injetável ou tópica. O
paciente poderá sentir um leve ardor, durante o
procedimento, à medida que o preenchedor é injetado. Os
tratamentos subseqüentes, com ácido hialurônico, ajudam a
manter o grau de correção desejada.
ORIENTAÇÕES
O efeito é temporário e a duração do tratamento depende da
região a ser tratada. De uma maneira geral, a visualização
do resultado do procedimento pode ser vista entre 4 e 21
dias.
Cada pagamento contempla somente uma aplicação.
Nos locais ou pontos de aplicação podem aparecer pequenas
marcas transitórias, enrijecimento da pele, hematomas,
eritemas (vermelhidão), inflamações ou reações não
desejadas.
Esses eventos geralmente são transitórios e totalmente
reversíveis.
Sensações como dor de cabeça podem ocorrer após a
aplicação, porém tende a ser de intensidade leve. Esta
sensação pode estar relacionada com trauma da injeção, ao
estado de ansiedade, antes, durante e depois do
procedimento. Estes sintomas costumam ter regressão
espontânea.
Tendo conhecimento que os resultados não são definitivos, o

tempo médio de duração é variável para cada região.
Condições prévias de pele e músculos da face, cirurgia,
tratamento anteriores, exposição ao Sol, tabagismo e
medicações, são fatores que podem alterar os resultados
desejados. As injeções de aplicações poderão ser repetidas
após alguns meses, obtendo-se novo período de melhora dos
sintomas. A cada repetição, haverá novo custo ao paciente,
que poderá ser diferente da aplicação anterior.
Para região dos olhos e boca, em alguns casos específicos,
nas primeiras aplicações, orienta-se no mínimo duas sessões
para aplicação dos produtos.
Na prática, observa-se que alguns pacientes apresentam na
região dos olhos alta cicatrização, assim, uma menor
quantidade de produto é suficiente para o preenchimento das
olheiras e o produto em excesso ocasiona a formação de
bolsas ao redor dos olhos, enquanto outros pacientes
apresentam potencial absorção, sendo necessária mais de uma
aplicação para atingir o resultado ideal.
Assim, após a realização de um procedimento injetável,
torna-se imprescindível a paciência do paciente em aguardar
os dias para o melhor acondicionamento do produto sob a
pele, para uma melhor avaliação do profissional, sob a
necessidade ou não de se injetar mais material.
As volumizações labiais devem ser progressivas para quem
está começando as primeiras sessões de preenchimento, pois
nos primeiros dias incham bastante, apenas após 30 dias se
tem noção real do tamanho que ficará o lábio.
TERMO DE ESCLARECIMENTO E CONSENTIMENTO

O uso e a indicação do tratamento foram explicados pela
profissional e tive a oportunidade de esclarecer minhas
dúvidas satisfatoriamente. Fui especificamente informado(a)
do seguinte: após a injeção podem acontecer algumas reações
como inchaço, vermelhidão e dor no local do implante. Sei
que essas reações, se ocorrerem, desaparecerão
espontaneamente em um ou dois dias, após a injeção na pele
e em uma semana, após a injeção nos lábios. Eventualmente
podem surgir hematomas, após o tratamento, que levam alguns
dias para desaparecer. Outros tipos de reações são muito
raras, aproximadamente um em cada 2000 pacientes tratados
experimentaram reações localizadas de hipersensibilidade.
Estas reações têm início alguns dias após a injeção ou ao
fim de 2 a 4 semanas. Se forem classificadas como leves e
moderadas, são autolimitadas e duram em média 2 semanas. É
importante sempre comparecer aos retornos para avaliação,
para que se tais complicações acontecerem, sejam
contornáveis. Caso tenha herpes simples na face antes do
tratamento, é provável que a picada da agulha possa criar
uma erupção. Comunique sempre à sua profissional. Se você
estiver usando aspirina ou outro medicamento similar,
poderá sangrar mais no local da injeção e consequente
formar um hematoma maior. É importante comunicar todos os
remédios que faz uso.
Tenho consciência de que o bom resultado final também
depende de mim, comprometendo-me a seguir, rigorosamente,
todos os cuidados prescritos pelo profissional nas
orientações pós-operatórias e tomando as medicações
prescritas (caso tenham passado), assim como o retorno para
consulta de avaliação clínica, se assim tiver sido marcada.
DECLARO QUE LI E ENTENDI as informações acima, e que antes

de aceitar e autorizar o tratamento de PRENCHIMENTO COM
ÁCIDO HIALURÔNICO, tive a oportunidade suficiente para
discutir e questionar sobre o mesmo, esclarecendo minhas
dúvidas com o profissional. Com isso, autorizo o
procedimento.
______, de ______________________ de 2024
_______________________________________________
Assinatura do paciente (ou responsável)
CPF: ______________________________
_______________________________________________
Assinatura do profissional

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, de ________________ de 2024

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