ANEXO 03

data / / Primeira Consulta Ambulatório Pediatria Prontuário: ☐☐☐☐☐☐

Prontuário da mãe: ☐☐☐☐☐☐
1. Identificação:

Nome: data nascimento: / /

Responsável pelo acompanhamento:

Grau de parentesco: telefones contato:

Familiares presentes nesta consulta:

2. Dados sobre gravidez e parto:

Gravidez planejada? ( ) sim ( ) Não
Pré-natal: número de consultas ( ) IFF? ( ) sim ( ) não Pq?
Sorologias: Z21 (HIV): ( ) neg ( ) pos ( ) não realizado
A53 (sífilis): ( ) neg ( ) pos ( ) não realizado
B18 (hep B): ( ) neg ( ) pos ( ) não realizado
B18 (hep C): ( ) neg ( ) pos ( ) não realizado
B58 (toxoplasmose): ( ) neg ( ) pos ( ) não realizado
B25 (CMV): ( ) neg ( ) pos ( ) não realizado
Pesquisa Strepto B ( ) neg ( ) pos ( ) não realizado

Drogas e Tabagismo ( ) sim ( ) não - Se sim, quantos cigarros/dia: há quantos anos?

substâncias: Álcool ( ) sim ( ) não - Se sim, quantas doses/semana:
Outras ( ) sim ( ) não - Se sim, qual:
Ferro ( ) sim ( ) não - Se sim, dose:
Parto: Tipo: ( ) vaginal ( ) cesáreo
Se cesáreo, indicação:

3. Dados do recém nascido:

Peso Comprimento PC
nascimento.: nascimento: nascimento:
Apgar: Reanimação: ( ) sim ( ) não Se sim, descreva:

IG: sem dias PIG ( ) AIG ( ) GIG ( )

VDRL: ( ) neg ( ) pos ( ) não realizado Tipagem sang:
ou ( ) não realizado

Ortolani: ( ) neg ( ) pos ( ) não realizado

Reflexo vermelho: ( ) normal ( ) alterado ( ) não realizado
Oximetria: ( ) normal ( ) alterado ( ) não realizado valor:
Triagem auditiva: ( ) normal ( ) alterado ( ) não realizado
Teste pezinho, colhido: ( ) sim ( ) não Se sim, IFF? ( ) sim ( ) não
( ) normal ( ) sem resultado ( ) alterado -
Intercorrências perinatais e observações:

Versã o 4, maio 2018 Coorte Puericultura Ambulató rio Pediatria IFF

 Consulta 1 mês (página 2/4):

4. História familiar:
nome Idade Doenças:
Mãe: ( )HAS ( )DM ( ) dist colest ( )Ca ( )TB ( ) a. falcif
( ) rinite ( ) asma ( ) eczema atópico ( ) alergia
alimentar ( )doença mental ( ) depressão ( ) transtorno
ansiedade
( ) outros:
Pai: ( )HAS ( )DM ( ) dist colest ( )Ca ( )TB ( ) a. falcif
( ) rinite ( ) asma ( ) eczema atópico ( ) alergia
alimentar ( )doença mental ( ) depressão ( ) transtorno
ansiedade
( ) outros:
Irmãos: idade sexo Doenças:

M F

M F

M F

M F

M F

M F

Durante as últimas duas semanas, com que frequência você ficou chateado com os seguintes problemas:
Ter pouco interesse ou prazer em fazer as coisas?
( ) nenhum dia ( ) alguns dias ( ) mais da metade dos dias ( ) quase todos os dias
Ficar desanimado(a), deprimido(a) ou sem esperanças?
( )nenhum dia ( ) alguns dias Nenhum dia ( ) mais da metade dos dias ( ) quase todos os dias

Em geral, como você descreveria seu relacionamento com seu esposo(a); companheiro(a):
( ) Não tem conflito ( ) Com algum conflito ( ) Muito conflito ( ) Não se aplica
Você e seu/sua companheiro(a) resolvem seus desentendimentos:
( ) sem dificuldade ( ) com alguma dificuldade ( ) com muita dificuldade ( ) não se aplica

Alguém fuma cigarro dentro de casa? ( ) sim ( ) não. Se sim, qual o grau de parentesco:
No último ano alguma vez você consumiu mais álcool ou drogas do que pretendia? ( ) sim ( ) não
No último ano, você sentiu vontade ou necessidade de diminuir seu consumo de álcool ou drogas? ( )sim ( ) não
Alguma vez, o uso de álcool ou drogas por algum membro da família trouxe consequências negativas para sua
criança? ( )sim ( ) não
No ultimo mês, houve algum dia em que você ou qualquer membro da família passou fome por não ter
dinheiro suficiente para comprar comida? ( )sim ( ) não_

Itálico- referência: The Survey of Wellbeing of Young Children – www.theswyc.org

Versã o 4, maio 2018 Coorte Puericultura Ambulató rio Pediatria IFF
 Nome: Prontuário: ☐☐☐☐☐☐
Consulta 1 mês (página 3/4):

Diagnósticos: # # Vínculos: # #
# #

Peso: Ganho ponderal Comp: PC:

diário:
Intercorrências:

Data da consulta no Banco de Leite: / / ( ) desconhecido ( ) não foi ( ) não se aplica

Alimentação ( ) SME ( ) urina normal
( ) SM + complemento – qual: ( ) fezes normais
( ) outro leite – qual: ( ) outros:
( ) outros: chupeta ( ) sim ( ) não
Mãe em uso de drogas? ( ) não ( ) sim, quais:

Desenvolvimento ( ) postura barriga para cima, pernas e braços fletidos, cabeça

lateralizada ( ) observa o rosto a +- 30 cm
( ) reage ao som (palma ou chocalho) com movimentos dos olhos/ expressão facial
( ) eleva a cabeça, afastando o queixo do colchão, em prono
( ) suga bem
Prevenção ( ) sono seguro – risco de sufocação – decúbito dorsal no quarto dos pais.
de acidentes ( ) transporte seguro em automóvel – cadeira em concha, banco de trás, voltada para
- trás ( ) risco de queda – não deixar criança sozinha em cima de móveis
Marcar os tópicos ( ) risco de afogamento na banheira
Abordados.
( ) não utilizar talco

Calendário ( ) em dia ( ) atrasado ( ) reagendado trouxe cartão?: ( ) sim ( ) não

Vacinal:
Atenção especial para:
Marcar os itens avaliados.

( ) icterícia
( ) sopro
( ) pulsos femorais
( ) fontanela
Exame físico

( ) quadril - ortolani
( ) testículos
( ) cicatriz umbilical
( ) alterações fenotípicas

Versã o 4, maio 2018 Coorte Puericultura Ambulató rio Pediatria IFF

https://www.arca.fiocruz.br/bitstream/icict/27208/2/Protocolo%20de%20Puericultura.pdf
 Nome: Prontuário: ☐☐☐☐☐☐
Data: / / Idade: Consulta 60 meses (59-65m)

Diagnósticos: # # Vínculos: # #
# #

Peso: Comp: IMC: PA:

Queixae
Intercorrências:

Alimentação Desjejum: h:
Colação: h:
Almoço: h:
Lanche: h:
Jantar: h:
Ceia: h:
Hábito intestinal ( ) normal ( ) alterado - descreva:

Frequenta escola? ( ) sim ( ) não . Qual série?

Pratica esportes? ( ) sim ( ) não . Qual?

vacinas ( ) em dia ( ) atrasada ( ) reagendada trouxe cartão: ( ) sim ( ) não

Já foi ao dentista? ( ) sim ( ) não . OBS:

Já testou ( ) sim ( ) não . OBS:

acuidade visual?
Já fez audiometria? ( ) sim ( ) não . OBS:

( ) conta a história de um livrou programa de TV

Ainda não -0 um pouco – 1 Muito - 2

( ) desenha formas simples como um círculo ou quadrado Valor

( ) fala palavras no plural, por exemplo, pés, meninos, frutas
Não há
( ) usa palavras como “ontem” e “amanhã” corretamente
valor de
Desenvolvimento

( ) fica sem urinar na cama a noite toda normalidade

( ) segue regras simples quando brinca com jogos de tabuleiro ou de
cartas ( ) copia seu primeiro nome
( )desenha figuras que você reconhece
( ) colore um desenho dentro das
linhas
( ) sabe falar os dias da semana na ordem correta
Versã o 4, maio 2018 Coorte Puericultura Ambulató rio Pediatria IFF
 Sua criança... Não um pouco muito
parece medrosa ou nervosa? ( ) ( ) ( )
parece triste ou infeliz? ( ) ( ) ( )
fica chateada quando as coisas não são feitas do jeito que ela está acostumada?( ) ( ) ( )
tem dificuldade para lidar com mudanças na rotina? ( ) ( ) ( )
tem dificuldade para brincar com outras crianças? ( ) ( ) ( )
quebra coisas de propósito? ( ) ( ) ( )
briga com outras crianças? ( ) ( ) ( )
Lista de sintomas pediátricos (pré-escolares)

tem dificuldade para prestar atenção? ( ) ( ) ( )

tem dificuldade para se acalmar sozinha? ( ) ( ) ( )
tem dificuldade em se manter em uma única atividade? ( ) ( ) ( )
Sua criança é... Não um pouco muito
Agressiva? ( ) ( ) ( )
Inquieta ou incapaz de ficar sentada? ( ) ( ) ( )
Não=0; um pouco=1; muito=2.

Brava / zangada? ( ) ( ) ( )
É difícil para você... Não um pouco muito
Ir com sua criança a locais públicos? ( ) ( ) ( )
Acalmar sua criança? ( ) ( ) ( )
Saber o que sua criança precisa? ( ) ( ) ( )
Manter sua criança nas rotinas do dia a dia? ( ) ( ) ( )
Fazer sua criança obedecer você? ( ) ( ) ( )
Se escore igual a 9 ou maior, então criança “em risco” – necessita maiores avaliações!
Exame físico

Problemas condutas

Avaliar Alta Hospitalar.

CRM

Versã o 4, maio 2018 Coorte Puericultura Ambulató rio Pediatria IFF

Fonte: https://www.arca.fiocruz.br/bitstream/icict/27208/2/Protocolo%20de%20Puericultura.pdf
 Exame Físico Geral

Fonte:
 ANAMNESE
MODELO 1

IDENTIFICAÇÃO
Nome
AMALIA MARIA ROCHA
:

Idade: 27 Sexo/gênero: Feminino ( ) Masculino ( )

Cor/Etnia: Branca ( ) Pardo ( ) Preta ( ) Indígena ( )
Asiático ( )
Estado Civil: Casado ( ) Solteiro ( ) Divorciado ( ) Viúvo ( )
Companheiro ( )
Profissão: Vendedora

Local de Trabalho: S h o
TerÆ i n a
Naturalidade: Procedência:
!ing
Residência:
Nome da mãe:
Nome do responsável/cuidador/acompanhante:

Religião: Plano de saúde:

QUEIXA PRINCIPAL: ATRASO MENSTRUAL

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL:

ATRASO MENSTRUAL HÁ 1 SEMANA. NÃO FAZ USO DE

MÉTODO CONTRACEPTIVO. EM TENTATIVA DE

GRAVIDEZ
INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO:
NDN

HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA:

NDN

HISTÓRIA FISIOLÓGICA
NDN
 HISTÓRIA FAMILIAR/FAMILIAL:
NDN

HÁBITOS DE VIDA E CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS E CULTURAIS:

NEGA TABAGISMO. ÁLCOOL SOCIALMENTE

EXAME FÍSICO
SINAIS VITAIS
FC: BPM FR: IRPM PA: x mmHg T.ax: ºC

MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS
P: Kgs H: m IMC: kg/m² C. abdominal: cm

Glicemia: mg/dL
ECTOSCOPIA:

PELE, MUCOSAS E FÂNEROS:

CABEÇA E PESCOÇO:
Crânio e couro cabeludo:

Face:

Pescoço:

RESPIRATÓRIO
Inspeção:

Palpação:

Percussão:

Ausculta:

Ausculta: Percussão:
CARDIOVASCULAR
Inspeção:

Palpação:

Ausculta:

ABDOME
Inspeção:
Palpação:

APARELHO URINÁRIO:

APARELHO LOCOMOTOR:

APARELHO NEUROLÓGICO:

HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS GRAVIDEZ

CONDUTA
BETAHCG
 ANAMNESE
MODELO 2

IDENTIFICAÇÃO
Nome: Amalia Maria
Idade: Rocha 27 anos Sexo/gênero: Feminino ( X ) Masculino ( )
Cor/Etnia: Branca ( ) Pardo ( X) Preta ( ) Indígena ( )
Asiático ( )
Estado Civil: Casado ( X ) Solteiro ( ) Divorciado ( ) Viúvo ( )
Companheiro ( )
Profissão: Vendedora
Local de Shopping
Trabalho:
Naturalidade: Teresina Procedência: Teresina
Residência: Saci

Nome da mãe: Maria Joaquina Santos

Nome do responsável/cuidador/acompanhante:

Religião Católic Plano de Saúde Mais

: saúde:
a

QUEIXA PRINCIPAL: Atraso menstrual

HISTÓRIA DA DOENÇA Paciente refere atraso menstrual há 10 dias. Informa que há 7 meses suspendeu contraceptivo (
ATUAL: Alestra 30) e vem tentando engravidar. No momento sem outras queixas. Última avaliação
ginecológica há 1 ano, informando US e citologia normais ( SIC)
INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO: Cefaleia, redução da acuidade visual (miopia).

HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA: Cálculo renal e ITU há 2 anos.

HISTÓRIA FISIOLÓGICA

Nasceu de parto normal, a termo, desenvolvimento infantil sem intercorrências. Menarca aos 11 anos. Sexarca aos 16 anos. G0P0A0
 HISTÓRIA FAMILIAR/FAMILIAL: Avó materna diabetes; avô paterno TB

HÁBITOS DE VIDA E CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS E CULTURAIS:

Mora em casa de alvenaria( dois quartos)com o marido e um cachorro de estimação. Água a encanada. Serviço de coleta de lixo . Faz 4 refeições
Não fuma, consome cerveja aos domingos - 2 latas. Sedentária. Renda familiar: 4 salários mínimos

EXAME FÍSICO
SINAIS VITAIS

FC: 88 BPM FR: 20 IRPM PA: 110. x 70 mmHg T.ax: 36,4 ºC

MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS

P: 50 Kgs H: 1,62 m IMC: 19,5 kg/m² C. abdominal: 65 cm

Glicemia: mg/dL (Não realizada)

ECTOSCOPIA:

PELE, MUCOSAS E FÂNEROS:

CABEÇA E PESCOÇO:
Crânio e couro cabeludo:

Face:

Pescoço:

RESPIRATÓRIO
Inspeção:

Palpação:

Percussão:

Ausculta:

CARDIOVASCULAR
Inspeção:

Palpação:

Ausculta:

ABDOME
Inspeção:
Ausculta: Percussão:
Palpação:

APARELHO URINÁRIO:

APARELHO
LOCOMOTOR:

APARELHO NEUROLÓGICO:

HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS Gravide

z

Beta- HCG
CONDUTA
 ANAMNESE MODELO 3

IDENTIFICAÇÃO
Nome: AMALIA M. ROCHA
Idade: 27 Sexo/gênero: Feminino ( ) Masculino ( )
Cor/Etnia: Branca ( ) Pardo ( ) Preta ( ) Indígena ( )
Asiático ( )
Estado Civil: Casado ( ) Solteiro ( ) Divorciado ( ) Viúvo ( )
Companheiro ( )
Profissão:
Local de Trabalho:
Naturalidade: Procedência:
Residência:
Nome da mãe:
Nome do responsável/cuidador/acompanhante:

Religião: Plano de saúde:

QUEIXA PRINCIPAL: ATRASO MENSTRUAL

HISTÓRIA DA DOENÇA
ATRASO MENSTRUAL HÁ 1 SEMANA. NÃO FAZ USO
ATUAL:
DE MÉTODO CONTRACEPTIVO
INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO:

HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA:

HISTÓRIA FISIOLÓGICA
 HISTÓRIA FAMILIAR/FAMILIAL:

HÁBITOS DE VIDA E CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS E CULTURAIS:

EXAME FÍSICO
SINAIS VITAIS

FC: BPM FR: IRPM PA: 110.x 70 mmHg T.ax: ºC

MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS
P: Kgs H: m IMC: kg/m² C. abdominal: cm

Glicemia: mg/dL
ECTOSCOPIA: N

PELE, MUCOSAS E FÂNEROS:

AGUARDAR PRÓXIMA AULA
CABEÇA E PESCOÇO: AGUARDAR PRÓXIMA AULA
Crânio e couro cabeludo:

Face:

Pescoço:

RESPIRATÓRIO AGUARDAR PRÓXIMA AULA

Inspeção:

Palpação:

Percussão:

Ausculta:

AGUARDAR PRÓXIMA AULA

CARDIOVASCULAR
Inspeção:

Palpação:

Ausculta:

ABDOME
Inspeção:
Ausculta:
AGUARDAR PRÓXIMA AULA
Percussão:
Palpação:

APARELHO URINÁRIO: AGUARDAR PRÓXIMA AULA

APARELHO LOCOMOTOR: AGUARDAR PRÓXIMA AULA

APARELHO NEUROLÓGICO:
AGUARDAR PRÓXIMA AULA

HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS GRAVIDEZ

CONDUTA BETAHCG