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    Registro de Membro

    Função:
    Nome:
    Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino Data de Nascimento: / /
    Telefone: ( ) Celular: ( )
    E-mail:
    Endereço: Nº
    Bairro:
    Cidade: Estado:
    CEP: Referência:

    RG: Orgão Expedidor:


    CPF: Passaporte:
    Cert. de nascimento (modelo antigo): Nº da Ordem Folha Livro nº
    Cert. de nascimento (modelo novo):
    Profissional de Saúde: Doc. Profissional:
    ( ) Dentista ( ) Enfermeiro ( ) Fisioterapeuta ( )
    ( ) Medico ( ) Socorrista ( ) Tec. de Enfermagem

    Nome do Pai:
    Telefone do Pai: ( ) Celular do Pai: ( )
    E-mail do Pai:
    Nome da mãe:
    Telefone da mãe: ( ) Celular da mãe: ( )
    E-mail da mãe:
    Caso não tenha pai ou mãe, preencha o nome do responsável legal.
    Nome do responsável Legal:
    Telefone: ( ) Celular: ( )
    E-mail do responsável:
    CPF do Responsável: Se a criança não tem CPF proprio, preencha o CPF do responsável.

    Tamanho da Camiseta:
    Estado Civil: ( ) Casado ( ) Divorciado ( ) Não informado ( ) Solteiro ( ) Viúvo
    Batizado: ( ) Sim ( ) Não

    Data de hoje: / / Local:

    Me responsabilizo por todas as informações desta Ficha de Cadastro, e garanto como fiel e
    verdadeiro

    Assinatura do Responsável CPF do Responsável

    Gerado pelo Sistema de Gerenciamento de Clubes - Divisão Sul-Americana da IASD


    Ficha de Saúde
    Nome:
    Plano de Saúde:
    N° do cartão SUS: Data de hoje: / /

    Quais doenças já teve:


    ( ) Catapora ( ) Meningite ( ) Hepatite ( )
    Dengue ( ) Pneumonia ( ) Malária ( ) Febre amarela ( ) H1N1
    ( ) Cólera ( ) Rubéola ( ) Sarampo ( ) Tétano
    ( ) Varíola ( ) Coqueluche ( ) Difteria ( ) Caxumba
    ( ) Rinite ( ) Bronquite ( ) COVID-19

    Problemas Cardíaco: ( ) Sim ( ) Não


    Se sim, quais medicamentos usa:
    Alergia a algum medicamento: ( ) Sim ( ) Não
    Se sim, quais medicamentos usa:
    Tem intolerância a lactose? ( ) Sim ( ) Não
    Se sim, quais medicamentos usa:
    Tem alguma deficiência? ( ) Sim ( ) Não
    Se sim, qual:
    Transfusão de ( ) Sim ( ) Não
    sangue: Alergia na ( ) Sim ( ) Não
    pele:
    Se sim, quais medicamentos usa:
    Tem ou teve desmaio ou convulsão? ( ) Sim ( ) Não
    Se sim, quais medicamentos usa:
    Problemas Psicológicos ( ) Sim ( ) Não
    Se sim, faz acompanhamento?
    Possui alguma alergia? ( ) Sim ( ) Não
    Se sim, quais medicamentos usa:
    É diabetico? ( ) Sim ( ) Não
    Se sim, quais medicamentos usa:
    Teve algum ferimento grave ( ) Sim ( ) Não
    recente? Algum tipo de fratura ( ) Sim ( ) Não
    recente?
    Se sim, quais:
    Passou por cirurgias? ( ) Sim ( ) Não
    Se sim, quais:
    Motivo de internação nos ultimos 5 anos:
    Tipagem Sanguínea: Fator RH:
    ( )A ( )B ( )O ( ) AB ( ) Positivo ( ) Negativo

    Me responsabilizo por todas as informações desta Ficha Médica, e garanto que nenhuma outra
    informação foi omitida, que pode vir à prejudicar o membro e o Clube, em caso de um Atendimento
    Médico de emergência.

    Gerado pelo Sistema de Gerenciamento de Clubes - Divisão Sul-Americana da IASD


    Assinatura do Responsável CPF do Responsável

    Gerado pelo Sistema de Gerenciamento de Clubes - Divisão Sul-Americana da IASD

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