Faculdade de Saúde

Curso de Enfermagem

Olá!

Espero que esteja bem!

Segue orientações para realização da atividade de dispersão.

Você deverá realizar o preenchimento de todo o instrumento de coleta de dados, anexo abaixo,
posteriormente deverá realizar o resgitro de enfermagem contendo os achados da anamnese/entrevista
exame físico.

Realizar entrevista com algum membro da família ou colega.

A ATIVIDADE É INDIVIDUAL.

VALOR - ATÉ 2 PONTOS

ENTREGA -17/06/2024 – VIA BLACKBOARD

ANEXO
 Anamnese

1. Identificação

Nome: Sexo: F ( ) M ( )

Data de Nascimento // Idade:anos Estado Civil:

Endereço:

Nacionalidade: Naturalidade:

Nível de escolaridade: Ocupação:

Possui familiares na cidade: ( ) Sim ( ) Não Renda:

Doenças: ( ) HAS( ) DMOutras:

Principais queixas:

Uso de medicamentos domiciliares:

Tem alergias:

2. Hábitos de vida

Tabagismo ( ) Não ( ) Sim Há quantos anos? Já fumou? ( ) Não ( ) Sim Por quantos anos?

Etilista ( ) Não ( ) Sim. Há quantos anos?

Realiza exercícios físicos? ( ) Sim ( ) Não Com que frequência semanal?

Tipo de exercício: ( ) Caminhada Outros:

Sono ( ) Normal ( ) Insônia ( ) Sonolência () Dificuldade para adormecer

Religião ( ) Não tem ( ) Evangélica ( ) Católica () Espírita Outros:

Volume de líquido ingerido diariamente: (considerar 1 copo = 200ml)

Água: ml Refrigerantes: ml Sucos: ml Outros: ml

Usa adoçante? ( ) Sim ( ) Não Com que frequência?

História de alergias:

Atividades de lazer:

Número de refeições por dia:

Alimentação preferida () Carne vermelha () Aves () Peixes

() Laticínios () Verduras/legumes () Frutas () Doces

() Massas () Frituras () Cereais () Sucos

Tem restrição alimentar? ( )Sim ( ) Não Se sim, a qual alimento?

3. Sexualidade

( ) Ativa ( ) Inativa ( ) Uso de preservativo ( ) Mais de um parceiro

4. Antecedentes familiares

( ) Diabetes ( ) Hipertensão arterial ( ) Cardiopatias ( ) Neoplasias

5. Antecedentes ginecológicos

Menarca: Menopausa: Gestações: Filhos: Abortos:

( ) Dismenorreia () Amenorreia disfuncional () Sem alterações Outros:

( ) Climatério

Método contraceptivo: ( ) Sim ( ) Não Qual?

6. Antecedentes clínicos

( ) Hospitalizações
( ) Cirurgias prévias

( ) Doenças prévias

7. Dados Antropométricos

Altura: Peso: IMC:

8. Sinais Vitais

Pulso radial (bat/min) Local de aferição:

PA (mmHg) Local de aferição: () MSD ( )MSE

Temperatura (°C) Local de aferição: () MSD ( )MSE

Frequência respiratória (rpm)

1. Aparência geral

( ) Apático( ) Depressivo( ) Angústia( ) Calmo

( ) Agressivo( ) Colaborativo( ) Ansioso( ) Comunicativo ( ) Comunicação verbal( ) Comunicação não verbal

Cuidado corporal:( ) Bom( ) Regular( ) Ruim

1. Pele

( Manchas de nascimento( ) Fissuras ( ) Nódulo ( ) Escoriações ( ) Prurido ( ) Crosta ( ) Cistos(

) Bolhas( ) Pústula ( ) Pápula

( ) Equimose ( ) Petéquias ( ) Hematoma( ) Icterícia ( ) Eritema ( ) Palidez ( ) Cianose Descrever local: ( )

Incisão cirúrgica (Especificar:

Espessura: Cor:
Edema: Turgor:

Umidade: Textura:

Mobilidade:

Cabelos ( ) Normal ( ) Seborreico ( ) Pediculose ( ) Secos ( ) Quebradiços

( ) Limpos ( ) Sujos ( ) Foliculite ( ) Calvície

Unhas( ) Normal( ) Quebradiças( ) Limpas( ) Sujas( ) Paroníquia (infecção unhas) ( ) Secas( ) Baqueteamento
de unhas( ) Infecção fúngica( ) Unhas amareladas(nicotina)

Perfusão periférica (3s) ( ) Preservada ( ) Diminuída

3. Avaliação neurológica

Nível consciência ( ) Consciente ( ) Letárgico ( ) Confuso ( ) Sonolento

Avaliação pupilar ( ) Fotorreativas ( ) Não fotorreativas

( ) Isocórica ( ) Anisocória ( ) Midríase ( ) Miose

Nervos cranianos Campo Visual: ( ) Normal ( ) Diminuído

Movimentos visuais ( ) Normal ( ) Estrabismo

Teste Roomberg ( ) Positivo ( ) Negativo

Coordenação motora ( ) Preservada ( ) Alteração

 1. Cabeça e Pescoço

Couro cabeludo( ) Normal( ) Sujos( ) Seborreico( ) Seco( ) Limpos( ) Alopecia

Olhos( )Acuidade visual sem alterações( ) Edema de pálpebras( ) Diplopia

( ) Hiperemia ( ) Enoftalmia ( ) Exoftalmia ( ) Órteses (óculos)

( ) Ptose palpebral ( ) Secreção ( ) Nistagmo ( ) Cirurgia Catarata

Conjuntiva ( ) Normal ( ) Alterada Esclera ( ) Normal( ) Icterícia

Córnea ( ) Normal ( ) Arco senil ( ) Esbranquiçada Outros:

Pavilhão Auditivo e Canal Auditivo externo( ) Acuidade auditiva normal( ) Otalgia( ) Otite ( ) Cerume( )
Otorreia( ) Otorragia( ) Surdez( ) Hipoacusia( ) Hiperacusia

( ) Prurido ( ) Zumbido ( ) Implantação anormal das orelhas Outros:

Nariz ( ) Normal ( ) Obstrução( ) Desvio de septo ( ) Seios paranasais

( ) Lesões ( ) Mucosa ressecada ( ) Coriza( ) Secreção Outros:

Boca( ) Boa condição higiênica ( ) Aftas ( ) Rinite( ) Macroglossia

( ) Rachaduras (queilite)( ) Halitose ( ) Afasia ( ) Hálito urêmico( ) Hálito cetônico

( ) Disartria( ) Hipocorada( ) Hiperemiado ( ) Disfagia ( ) Estomatite( ) Língua saburrosa

Condições dos dentes (Descrever):

Pescoço ( ) Palpável ( ) Palpação de massas ( ) Boa mobilidade

Tireóide ( ) Não palpável ( ) Aumento das parótidas

( ) Sem alterações
( ) Desvio de traquéia ( ) Turgência de jugulares ( ) Linfonodos palpáveis

1. Tórax: inspeção( ) Abaulamento( ) Retração( ) Ortopneia( ) Tiragem intercostal Tipo de tórax( ) Normal(
) Funil( ) Tonel (Barril)( ) Peito de pombo

( ) Batimento asa de nariz( ) Eupneia( ) Taquipneia( ) Bradipneia( ) Hiperpneia

Tórax: palpaçãoTosse( ) Não( ) Seca( ) Produtiva Ictus cordis( ) Visível( ) Palpável

Expansibilidade torácica ( ) Reduzida( ) NormalCianose:( ) Não( ) Sim Frêmito toracovocal( ) Normal( )

Reduzido( ) Vibrações fortes

Tórax: percussão

( ) Som maciçoEspecificar:

Tórax: ausculta
( ) Som timpânicoEspecificar:

Ausculta cardíaca

Atrito
Focos 1ª Bulha (tum) 2ª Bulha (tá) 3° Bulha (Galope) 4° Bulha Sopros
Pericárdico

Aórtico

Pulmonar

ERB

Tricúspide

Mitral

1. Mamas( ) Simétricas( ) Assimétricas( ) Nódulos ( ) Dor ( ) Retrações( ) Secreções ( ) Fissuras em

mamilos( ) Mamilos invertidos( ) LesõesOutros:

Axilas( ) Linfonodos não-palpáveis( ) Linfonodos palpáveisEspecificar:

1. Abdome: Inspeção

Tipo de abdome( ) plano( ) Protuberante( ) Escavado( ) Peito de pombo( ) Arredondado ( ) Estrias( ) Ascite( )
Peristaltismo visível( ) Rede venosa visível
( ) Tatuagens( ) CicatrizesEspecificar:

Ausculta( ) RH presentes( ) RH hipoativos( ) RH hiperativosEspecificar: Percussão( ) Sons

timpânicosEspecificar( ) Sons maciçosEspecificar: Piparote( ) Positivo( ) NegativoGiordano( ) Positivo( )
Negativo Palpação ( ) Indolor a palpação( ) Doloroso a palpação ( ) Massa fecal palpável Especificar:
Fígado:( ) Palpável( ) Não palpável( ) Hepatomegalia

Borda do fígado fina, lisa e macia( ) Sim( ) NãoAlterações:

Blumberg( ) Positivo( ) NegativoSinal de Murphy( ) Positivo( ) Negativo

Órgãos palpáveis:
8. Eliminações

Intestinal ( ) Normal ( ) Constipação ( ) Diarreia ( ) Flatulência ( ) Melena

( ) Mudança no hábito intestinal Frequência: /dia Uso de medicamento:

Urinária ( ) Diurese normal ( ) Oligúria ( ) Poliúria ( ) Anúria ( ) Hematúria

( ) Disúria ( ) Urina turva ( ) Retenção urinária ( ) Cálculo renal

Fralda ( ) Sim ( ) Não ( ) Incontinência urinária de esforço ( ) Incontinência urinária total

9. Hidratação

( ) Hidratado ( ) Desidratado ( ) Prega cutânea normal ( ) Prega cutânea diminuída

( ) Edema MMII ( ) Edema MMSS Grau do edema (em ++++):

10. Genital

Feminino () Sem Alteração ( ) Leucorréia ( ) Odor () Prurido () Lesões

Masculino () Sem Alteração ( ) Secreção ( ) Edema () Infecção () Fimose () Lesões

Períneo () Sem Alteração ( ) Hiperemia ( ) Lesões

11. Avaliação dos membros inferiores/superiores

MSE Varizes Perfusão Dor Articulações Parestesia

MSD

MIE

MID

( ) Outra alteração:
Muscular ( ) Sem Alteração ( ) Mialgia

Membros superiores: ( ) Plegia ( ) Paresia ( ) Edema

() Pulsos periféricos palpáveis ( ) Lesões ( ) Amputações ( ) Outros

Membros superiores: ( ) Plegia ( ) Paresia ( ) Edema

() Pulsos periféricos palpáveis ( ) Lesões ( ) Amputações ( ) Outros

Esquelético ( ) Sem Alteração ( ) Lordose ( ) Cifose ( ) Escoliose ( ) Outros

ESCALA NUMÉRICA DE DOR (EN)

12. Avaliação da dor

012345678910

Localização : Tipo:

Exame físico

Atrito PleuralRoncosSibilosSubcreptantes (Bolhas)CrepitaçõesPontos de auscultaPosteriorAnteriorSons Brônquicos

Vesiculares (brisa)Sons BrônquicosMurmúrios VesicularesPontos de ausculta

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