PEDIATRIA | TUBERCULOSE 1

TUBERCULOSE
INTRODUÇÃO

● A tuberculose (TB) pode ser causada por qualquer uma das sete espécies que
integram o complexo Mycobacterium tuberculosis.

○ M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. canetti, M. microti, M.

pinnipedi e M. caprae.

● Transmissão

○ O M. tuberculosis é transmitido por via aérea. (Há ainda

casos de TB congênita)

○ Pessoa com TB pulmonar ou laríngea elimina bacilos no ambiente onde

outro indivíduo se contamina devido a aerossóis oriundos da tosse, fala
ou espirro.

○ Estima-se que cerca de 10% dos infectados adoecem/pode haver

reinfecção se nova exposição.

● População de maior risco

○ Pessoas vivendo em situação de rua aumenta a chance em 56x.

○ Pessoas vivendo com o HIV (28x)

○ Indígenas triplica as chances

○ O controle da TB no BR é prioritário para o controle da doença no

mundo devido a importância epidemiológica.

● Sempre que diagnosticar TB é importante solicitar o teste diagnóstico de HIV.

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NA PEDIATRIA...

● Qualquer que seja a manifestação clínica da tuberculose, é importante

investigar adultos sintomáticos (potenciais casos índices de alta infectividade
- multibacilar)

● Quando doentes, as crianças são geralmente paucibacilares e transmitem

menos a doença.

● TB primária como nos imunossuprimidos será uma forma grave de baixo

poder de transmissibilidade.

● TB na criança é um marcador epidemiológico de transmissão.

QUADRO CLÍNICO

● Definição de sintomático respiratório (de acordo com o manual de

tuberculose do MS – 2019) = pessoa que apresenta tosse por 3 semanas ou
mais. Essa pessoa deve ser investigada para tuberculose.

● Quadro clínico na pediatria

○ Doença pulmonar e extra-pulmonar como linfadenopatia,

meningoencefalite, TB pleural, ocular, articular, óssea, congênita – rara.
TB congênita chega a 20% dos casos de manifestação extrapulmonar na
infância.

○ Tríade:
▪ Perda de peso
▪ Tosse crônica
▪ Inapetência (a investigação de tuberculose faz parte
da abordagem inicial para febre de origem
indeterminada)

○ Quanto menor a criança, maior o risco de doença disseminada

(principalmente se <1 ano).

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○ Exemplo de radiografia demonstrando complexo de Ghon (focos de

infecção, calcificados e nódulo linfático associado)

● Outra forma de apresentação é a tuberculose miliar

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● Continuando o quadro clínico na pediatria, agora casos extra-pulmonares

○ TB óssea:
▪ Mais comum em crianças (10% a 20% das lesões extrapulmonares
na infância). Mal de Pott (acometimento das vértebras pela infecção
por tuberculose)

○ TB ganglionar periférica
▪ É a forma mais frequente de TB extrapulmonar em pessoas vivendo com
HIV (PVHIV) e em crianças, sendo mais comum abaixo dos 40 anos.
▪ Sendo importante o exame dos linfonodos.

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○ TB meningoencefálica
▪ É responsável por 3% dos casos de TB em pacientes não infectados
pelo HIV e por até 10% em PVHIV. A meningite basal exsudativa
é a apresentação clínica mais comum e é mais frequente em crianças
abaixo dos seis anos de idade.
▪ Nas crianças abaixo de 6 meses a gravidade é maior.

DIAGNÓSTICO

● Há 3 pilares importantes para a identificação da tuberculose

○ Identificação do patógeno
▪ Teste rápido molecular – Genexpert®
▪ Baciloscopia direta
▪ Cultura em escarro, lavado gástrico ou lavado bronco-alveolar
▪ Resposta imune após contato com patógeno (PPD, IGRA)

○ Quadro clínico e radiológico

▪ Diferenciar entre exposição e desenvolvimento da doença

○ Epidemiologia

● Conceitos

○ PPD = reação de hipersensibilidade do tipo IV

▪ É injetado o antígeno e verifica-se as condições imunológicas prévias

○ IGRA = dosagem de interferon gama liberado na resposta imune

○ ADA = Adenosina deaminase – enzima intracelular presente no

linfócito ativado

○ Baciloscopia = pBAAR – necessários ~10000 bacilos/mL)

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 6 PEDIATRIA | TUBERCULOSE

○ Teste rápido molecular = necessários ~100 bacilos /mL

○ Cultura = identificação a partir de ~10 bacilos/mL

▪ Demora para ficar pronto (não viável para iniciar o tratamento)
● ~40 dias.
▪ Método de cultura é o Lowenstein-Jensen
▪ Maior sensibilidade e especificidade

● Ferramenta diagnóstica (sistema de escore e pontuação)

○ Quadro clínico e radiológico

▪ Sintomas ou alteração de radiografia com 2 semanas ou mais = 15 pontos
▪ Assintomático ou sintoma < 2 semanas e alteração da radiografia < 2
semanas = 5 pontos
▪ Sintomas que melhoram com ATB ou sozinhos e radiografia normal =
-10 pontos

○ Contato com adulto com TB

▪ Próximo e nos últimos 2 anos = 10 pontos
▪ Nenhum contato ou esporádico = 0 pontos

○ Estado nutricional
▪ Desnutrição grave (<P10) = 10 pontos
▪ Peso >P10 = 0 pontos

○ PPD
▪ >10mm = 10 pontos
▪ 5-9mm= 5 pontos
▪ <5mm = 0 pontos

● Como avaliar o Escore?

○ > ou igual a 40 pontos = diagnóstico muito provável, sendo recomendado

iniciar o tratamento da TB

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○ 30-35 pontos = diagnóstico possível, então, indicativo de tuberculose;

orientando-se iniciar o tratamento a critério médico.

○ < 25 pontos (diagnóstico pouco provável), devendo-se prosseguir com a

investigação na criança

● Diagnóstico de tuberculose latente

○ Se não há doença ativa, pode haver TB latente: dos expostos (contatos de

pessoas doentes), 30% podem ser infectados.
▪ Maior risco de adoecimento nos primeiros dois anos (que é quando
vamos tratar) após a primo-infecção, mas o período de latência pode
se estender por muitos anos e mesmo décadas.

○ É evidenciado se a prova tuberculínica é > ou igual a 5 mm ou IGRA

positivo sem doença

○ O tratamento da ILTB reduz o risco de adoecimento por TB ativa

(60% a 90%)

● TB latente e HIV

○ Radiografia normal e CD4+ < ou igual a 350 céls/mm³, independentemente

da prova tuberculínica (PT) ou IGRA/CD4 desconhecido

○ Radiografia normal e CD4+ > 350 com PT ou IGRA positivos

○ Radiografia normal e contato institucional ou intradomiciliar de

pacientes com TB pulmonar ou laríngea, independente da PT ou IGRA

○ Radiografia normal e registro de PT ou IGRA positivos sem tratamento

na ocasião.

○ Ou radiografia com cicatriz de TB sem tratamento anterior.

Independentemente da PT e excluída TB doença.

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 8 PEDIATRIA | TUBERCULOSE

MANEJO DO RN EXPOSTO

● Para RN coabitantes de caso índice bacilífero:

○ Não administrar BCG/afastar TB congênita

○ Iniciar quimioprofilaxia (rifampicina ou isoniazida)

○ Três meses após deve-se aplicar o PPD

▪ Se maior ou igual a 5mm (+ 3 meses de H ou + 1 mês de R)
● H = Isoniazida
● R = Rifampicina
▪ Se menor que 5 mm = suspender o tratamento e vacinar com BCG

● Sempre manter a amamentação nos casos de TB

○ Exceção apenas nos quadros de mastite por tuberculose

● Considerações acerca do PPD

○ A PT deve ser considerada sugestiva de infecção, independente do

tempo de vacinação pela BCG quando > ou igual a 5 mm, e negativa
quando < 5 mm.

○ Falsos positivos
▪ Reações falso-positivas podem ocorrer em indivíduos infectados por
outras micobactérias ou vacinados com a BCG, principalmente se
vacinados ou revacinados após o primeiro ano de vida, quando a BCG
produz reações maiores e mais duradouras.

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○ Falsos negativos
▪ Tuberculina mal conservada; leitor inexperiente ou com vício de
leitura; tuberculose grave ou disseminada/ outras doenças infecciosas
agudas virais, bacterianas ou fúngicas; imunodepressão avançada;
vacinação com vírus vivos em período menos que 15 dias; neoplasias;
desnutrição, DM, Insuficiência renal; gravidez; <3 meses; idosos; febre
durante o período da realização da PT.

TRATAMENTO

● Crianças < 10 anos – 3 drogas

○ 2 MESES = RIFAMPICINA + ISONIAZIDA + PIRAZINAMIDA (RIP)

○ 4 MESES = RIFAMPICINA + ISONIAZIDA (RI)

○ Não se faz Etambutol pelo risco de causar neurite óptica (primeiro

sintoma pode ser a alteração na percepção das cores)

● Crianças > 10 anos – 4 drogas

○ 2 MESES = RIFAMPICINA + ISONIAZIDA + PIRIZINAMIDA +

ETAMBUTOL (RIPE)

○ 4 MESES = RIFAMPICINA + ISONIAZIDA (RI)

● Neurotuberculose e tuberculose osteoarticular

○ 2 MESES = RIFAMPICINA + ISONIAZIDA + PIRIZINAMIDA +

ETAMBUTOL (a depender da idade) – (RIPE)

○ 10 MESES = RIFAMPICINA + ISONIAZIDA – (RI)

○ Para neurotuberculose indica-se, também, o uso de corticoide

por 4-8 semanas.

● Tuberculose latente – 1 ou 2 drogas

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 10 PEDIATRIA | TUBERCULOSE

Isoniazida (H):
Reduz o risco de adoecimento em 60-90% (variação devido à adesão ao
tratamento - INTERNATIONAL, 1982; SMIEJA et al., 2000). Segue
como esquema preferencial, mas esquemas alternativos demonstraram se-
gurança semelhantes com menos efeitos adversos.

Considerações:
● Tempo de tratamento e dose:
270 doses que poderão ser tomadas de 9 a 12 meses (considerar 180 doses
6 a 9 meses se boa adesão)

● ≥ 10 anos de idade: 5 a 10 mg/kg/dia de peso até a dose máxima de

300mg/dia.
● < 10 anos de idade: 10 mg/Kg/dia de peso até dose máxima de
300mg/dia)
● Reação adversa: hepatotoxicidade, neuropatia periférica, rash cutâneo
e náuseas.

Rifampicina (R):
É o esquema preferencial em indivíduos com mais de 50 anos de idade,
crianças (< 10 anos de idade), hepatopatas, contatos de pessoas que ti-
veram resistência à isoniazida ou se houver intolerância à isoniazida. A
rifampicina está contraindicada para pessoas vivendo com HIV que este-
jam em uso de inibidores de protease ou de Dolutegravir devido à intera-
ções medicamentosas.

● Tempo de tratamento e dose:

120 doses que deverão ser tomadas dem 4 meses, podendo-se prolongar
até 6 meses

● Adultos e adolescentes (> 10 anos de idade): 10 mg/kg/dia de peso

até a dose máxima de 600 mg por dia.
● Crianças (< 10 anos): 15 (10-20) mg/kg/dia de peso até a dose
máxima de 600 mg por dia.
● Reação adversa: reações de hipersensibilidade, hepatotoxicidade

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(menos frequente), plaquetopenia, rash cutâneo, náuseas, coloração

avermelhada de suor, urina e lágrima.

Isoniazida (H) + Rifapentina (P):

O esquema é recomendado para todas as indicações da ILTB, incluindo
PVHIV - pessoas vivendo com HIV: contraindicado o uso com inibidores
de protease (IP) e nevirapina (NVP) e tenofovir alafenamida. Pode ser
usado com Tenofovir, efavirenz, dolutegravir (DLG) e raltegravir (RAL)
sem necessidade de ajuste da dose - e não deve ser utilizado em contatos de
pessoas com TB monorresistente à H e intolerância à H. Não é recomen-
dada na gestação por falta de estudos.
A ingestão da rifapentina deve ser realizada junto com alimentos. Pacientes
com dificuldades de deglutição podem esmagar os comprimidos e adicio-
ná-los a uma parte semissólida da alimentação e consumir imediatamente.

● Tempo de tratamento e dose:

Tomar 12 doses semanais (1x/semana) entre 12 a 15 semanas (3 meses/ 12
doses semanais).

● Adultos (>14 anos ≥ 30Kg): Isoniazida: 900 mg/semana e

Rifapentina: 900mg/semana

● Em crianças (2 a 14 anos):
Isoniazida:
10 a 15kg: 300mg/semana
16 a 23 kg: 500mg/semana
24 a 30kg 600mg/semana
> 30kg: 700mg/semana
Rifapentina:
10 a 15kg: 300mg/semana
16 a 23 kg: 450mg/semana
24 a 30kg: 600mg/semana
> 30kg: 750mg/semana

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 12 PEDIATRIA | TUBERCULOSE

● Reações adversas: reações de hipersensibilidade, hepatotoxicidade

(menos frequente), cefaleia, rash cutâneo, náuseas, coloração
avermelhada de suor, urina e lágrima.

Considerações gerais importantes:

Modo de administração: Todos os medicamentos devem ser tomados de
uma única vez, a rifampicina e isoniazida preferencialmente em jejum
(uma hora antes ou duas horas após o café da manhã) e a rifapentina junto
com alimentos.
Seguimento: É importante estabelecer retornos com intervalo de 30-60
dias no seguimento para realização de avaliação clínica/laboratorial de pos-
síveis eventos adversos, reforço da necessidade de adesão e vigilância para
sinais e sintomas de tuberculose.
Suplementação vitamínica: Indica-se a utilização de piridoxina (Vit B6)
na dose de 50 a 100mg/ dia em esquemas que contenham a isoniazida
com o objetivo de reduzir eventos adversos neurológicos, principalmente a
neuropatia periférica em alguns grupos mais suscetíveis.

● Notificação de um caso de TB apenas se o caso for confirmado (critério

clínico ou laboratorial)

● Prevenção = BCG e/ou autocuidado evitando contato com possíveis casos de

TB

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QUESTÕES
1) (UNIFESP-2022) Menina, 6 anos de idade, previamente hígida,
apresenta artrite no joelho esquerdo há 3 meses, sem outros sintomas
associados. Exame físico: edema e calor em joelho esquerdo, com
limitação à flexão, sem alterações em outras articulações. A principal
hipótese é artrite idiopática juvenil, porém é necessário afastar outras
possibilidades diagnósticas. Qual das alternativas a seguir contém o
principal diagnóstico diferencial e exame complementar correspondente?
A) Artrite reativa e sorologias virais.
B) Lúpus eritematoso sistêmico e FAN.
C) Tuberculose articular e biópsia de tecido sinovial.
D) Artrite séptica e análise do líquido sinovial.

2) (FAMEMA-2021) O exame do líquido cefalorraquidiano de um escolar

com suspeita diagnóstica de infecção das meninges mostrou o seguinte
resultado: Aspecto: límpido, xantocrômico; Células: 300 células/mm3
, com 80% de linfomononucleares; Glicose: 20 mg/dL; proteínas 1,15
g/L, reação de Pandy +++, cultura negativa, coloração por tinta da China
negativa. Nesse caso clínico, o agente provável é:
A) Neisseria meningitidis.
B) Mycobacterium tuberculosis.
C) Coxsackievírus.
D) Criptococcus neoformans.

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3) (UNICAMP-2022) Lactente, 13m, interna na Enfermaria de Pediatria

com história de cansaço há três dias. Nega episódios de engasgo ou
cianose. Antecedente pessoal: terceira internação nos últimos oito meses
por quadro semelhante, em todos fez uso de antibioticoterapia e inalação
com beta2-agonista; vacinação atualizada.
Exame físico: Bom estado geral, FC= 110bpm, FR= 39irpm, oximetria
de pulso (ar ambiente) = 95%; pulmões: murmúrio vesicular: presente
diminuído em base direita, anteriormente. Radiograma de tórax:
opacidade homogênea em topografia de lobo médio, com adenomegalia
peri-hilar ipsilateral. Radiogramas de tórax das internações anteriores
com imagens semelhantes. O EXAME A SER REALIZADO COM
OBJETIVO DE IDENTIFICAÇÃO DO AGENTE ETIOLÓGICO É:
A) Sorologia para Mycoplasma pneumoniae.
B) Cultura para Bordetella pertussis.
C) Pesquisa de Mycobacterium tuberculosis em lavado gástrico.
D) Sorologia para Chlamydophila pneumoniae

4) (HIAE-2022) Paulo Henrique, 2 anos e 5 meses, apresenta história

de febre intermitente não aferida há 12 dias com piora há uma
semana, quando os pais passaram a aferir. Há 4 dias se tornou diária,
principalmente à noite. No início do quadro apresentou sintomas
respiratórios leves que se resolveram em 4 dias. Há 3 dias apresenta
sonolência, cefaleia e vômitos. Ao exame físico apresenta-se afebril,
sonolento com sinal de Brudzinski positivo e Kernig negativo.
Tomografia de crânio evidenciou ventrículos supratentoriais levemente
dilatados. Análise do líquido cefalorraquidiano mostrou presença de 50
células/mm3 com predomínio linfomonocitário; proteína de 110 mg%;
glicose de 15 mg% (glicemia capilar 90 mg%) e lactato aumentado.
Entre as seguintes hipóteses diagnósticas, a mais provável para Paulo
Henrique é:
A) neurotuberculose.
B) meningoencefalite herpética.
C) meningite bacteriana.
D) meningite viral.

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 PEDIATRIA | TUBERCULOSE 15

5) (HIAE-2022) Criança de 4 anos de idade foi levada à Unidade Básica

de Saúde por ser contactante de tuberculose. A mãe foi diagnosticada
com tuberculose pulmonar há uma semana. Os familiares referem que
a criança está bem, sem sintomas respiratórios, negam perda de peso,
febre, adinamia ou anorexia. Ao exame físico, o pré-escolar apresenta
cicatriz de BCG ID, que recebeu na maternidade, e não foi detectada
nenhuma outra alteração. Segundo as recomendações do Ministério da
Saúde, entre as condutas terapêuticas propostas a seguir, a melhor para
esta criança, nesta consulta, é:
A) solicitar prova tuberculínica e radiografia de tórax, frente e perfil.
B) solicitar prova tuberculínica e iniciar tratamento com rifampicina.
C) solicitar radiografia de tórax, frente e perfil e iniciar tratamento com
isoniazida.
D) manter a criança em observação sem necessidade de exames, no
momento.

6) (PSU-MG-2021) Mãe de 24 anos leva seu filho recém-nascido com sete

dias de vida à Unidade Básica de Saúde para primeira avaliação. Você
descobre na história familiar que o pai se encontra em tratamento de
tuberculose há três dias. Além da mãe e do filho recém-nascido, a família
tem também outro filho de quatro anos de idade, com vacinação em dia,
assintomático. Em relação aos dois filhos, a conduta MAIS ADEQUADA
é:
A) Não vacinar o recém-nascido com BCG e iniciar profilaxia com
isoniazida para ambos os filhos
B) Não vacinar o recém-nascido com BCG, iniciar profilaxia com isoniazida
para ele e fazer radiografia de tórax e teste tuberculínico na criança de
quatro anos
C) Vacinar o recém-nascido com BCG e iniciar profilaxia com isoniazida
para ele, fazer radiografia de tórax e teste tuberculínico na criança de
quatro anos
D) Vacinar o recém-nascido com BCG e manter a criança de quatro anos
em acompanhamento ambulatorial

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 16 PEDIATRIA | TUBERCULOSE

7) (UFRJ-2021) RN, com 36 horas de vida, nascido a termo de parto

vaginal, adequado para a IG, sem intercorrências perinatais, evoluindo
com boa aceitação do seio materno. Exame físico: sem alterações. A
mãe foi diagnosticada com tuberculose pulmonar no dia do parto. A
conduta mais adequada, segundo o Ministério da Saúde do Brasil, para o
binômio mãe/filho é:
A) suspender definitivamente a amamentação e iniciar fórmula infantil
B) manter a amamentação fazendo uso de máscara cirúrgica ao amamentar
e ao cuidar da criança, enquanto a baciloscopia do escarro se mantiver
positiva
C) suspender a amamentação até que se comprove baciloscopia negativa
D) manter a amamentação fazendo uso de máscara N95 durante todo o
tempo em que à mãe estiver em contato com a criança, enquanto a
baciloscopia do escarro se mantiver positiva

8) (UNICAMP-2017) Na avaliação da exposição ao Mycobacterium

tuberculosis por meio de teste de hipersensibilidade retardada ao
Derivado Proteico Purificado (PPD) em uma criança de 5 anos, qual
das seguintes situações pode estar associada à possibilidade de resultado
falso-negativo – assinale a alternativa CORRETA:
A) Desnutrição calórico-proteica grave;
B) Reação cruzada com a vacina BCG;
C) Uso de medicamentos anti-histamínicos até 5 dias anteriores ao teste;
D) Exposição ambiental a micobactérias atípicas;

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 PEDIATRIA | TUBERCULOSE 17

9) (SCM-SP-2021) Um lactente com oito meses de vida tem quadro

de febre diária há vinte dias, sem outras queixas. Após a internação,
para investigação, o paciente evoluiu com rebaixamento do nível de
consciência, bradicardia e bradipneia. Após estabilização hemodinâmica,
foi realizada RNM de encéfalo, que evidenciou realce meníngeo em base
de crânio e ventriculomegalia. Liquor: 400 células/mm3 (78% linfócitos,
10% monócitos e 12% neutrófilos); proteína 200 mg/dl; e glicose
15 mg/dl. Com base nesse caso hipotético, assinale a alternativa que
apresenta a conduta a ser realizada.
A) iniciar ceftriaxone e aguardar o resultado parcial da cultura
B) solicitar PCR para M. tuberculosis no LCR e, uma vez positivo, iniciar
esquema com rifampicina + isoniazida + pirazinamida por dois meses e
com rifampicina + isoniazida por mais sete meses
C) iniciar corticoide sistêmico e esquema com rifampicina + isoniazida +
pirazinamida por dois meses e com rifampicina + isoniazida por mais
sete meses
D) iniciar esquema com rifampicina + isoniazida + pirazinamida +
etambutol por dois meses e com rifampicina + isoniazida por mais dez
meses
E) iniciar corticoide sistêmico e esquema com rifampicina + isoniazida +
pirazinamida por dois meses e com rifampicina+ isoniazida por mais dez
meses

10) (SANTA CASA-2017) A tuberculose:

A) É de notificação compulsória quando atinge os rins.
B) É de notificação compulsória quando o paciente é bacilífero.
C) É de notificação compulsória imediata.
D) É de notificação compulsória semanal.
E) Deixou de ser de notificação compulsória em 2012.

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 18 PEDIATRIA | TUBERCULOSE

11) (UNICAMP-2020) Criança de três anos de idade, hígida, sem qualquer

antecedente mórbido, é levada ao pediatra a pedido da pré-escola. A
diretora solicita revacinação de BCG, uma vez que a criança não tem a
cicatriz desta vacina. A carteira vacinal está completa e adequada para a
idade. Assinale a alternativa CORRETA neste caso:
A) O pediatra deve indicar a revacinação imediatamente, pois há grande
risco de adquirir tuberculose ao entrar na pré-escola.
B) O pediatra deve orientar a mãe de que não é necessário revacinar; esta
é à recomendação da Organização Mundial de Saúde e da Sociedade
Brasileira de Pediatria.
C) O pediatra deve indicar a revacinação, pois a BCG é importante para a
proteção contra todas as formas de tuberculose e não só para as formas
graves.
D) O pediatra deve contraindicar a revacinação e iniciar investigação
imunológica, pois a ausência de cicatriz é característica de
imunodeficiências primárias combinadas graves.

GABARITO
1) C
2) B
3) C
4) A
5) A
6) B
7) B
8) A
9) E
10) D
11) B

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