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314 Jornal Ortopédico 2014; 85 (3): 314–322

Diretriz para diagnóstico e tratamento da síndrome da dor

subacromial
Uma revisão multidisciplinar pela Associação Ortopédica Holandesa

Ron Diercks1, Carel Bron2, Oscar Dorrestijn1, Carel Meskers4, René Naber5, Tjerk de Ruiter4,
Jaap Willems1, Jan Winters3 e Henk Jan van der Woude6

1Netherlands Orthopaedic Society, 2Royal Netherlands Association of Physical Therapy, 3Holanda Association of General Practitioners, 4Netherlands
Society of Rehabilitation Medicine, 5Holanda Association of Occupational Medicine, 6Netherlands Society of Radiology.
Correspondência: [email protected]
Enviado em 14-01-23. Aceito em 14-03-04

O tratamento da “síndrome do impacto subacromial” do ombro Problemas no ombro são comuns. Entre 7% e 34% dos adultos têm
mudou drasticamente na última década. A explicação anatômica dor no ombro às vezes (Reilingh et al. 2008). A incidência de dor no
como “impingimento” do manguito rotador não é suficiente para ombro na atenção primária na Holanda é estimada em 19 por 1.000
cobrir a patologia. “Síndrome da dor subacromial”, SAPS, descreve pessoas-ano – maior em mulheres com mais de 45 anos e menor
melhor a condição. Um grupo de trabalho formado por várias em adultos jovens (Greving et al. 2012).
sociedades especializadas holandesas, unidas pela Associação Na Holanda, o diagnóstico ortopédico de “tendinite supraespinhosa”
Holandesa de Ortopedia, produziu uma diretriz com base nas é feito 50.000 a 60.000 vezes por ano (fonte Prismant). O curso,
evidências científicas disponíveis. Isso resultou em uma nova independente da terapia escolhida, parece ser desfavorável em
perspectiva para o tratamento da síndrome da dor subacromial. As termos de retomada do trabalho anterior, e após 1 ano, um terço
conclusões e conselhos importantes deste trabalho são os seguintes: dos pacientes ainda apresenta algum tipo de restrição e/ou dor
(1) O diagnóstico de SAPS só pode ser feito por meio de uma (Reilingh et al. 2008, Greving et al. 2012). Neer (1983) desenvolveu
combinação de testes clínicos. (2) A SAPS deve ser o conceito de “síndrome do impacto”. Isso pode ser causado ou
preferencialmente tratada de forma não cirúrgica. (3) A dor aguda agravado pelo contato entre o acrômio e o manguito rotador durante
deve ser tratada com analgésicos, se necessário. (4) A injeção a elevação do braço. No entanto, esta hipótese não pode ser
subacromial com corticosteroides é indicada para sintomas substanciada com imagens melhoradas e técnicas artroscópicas.
persistentes ou recorrentes. (5) O diagnóstico por imagem é útil Hoje em dia, dá-se mais valor ao papel da degeneração dos tendões
do manguito
após 6 semanas de sintomas. O exame de ultrassom é a imagem recomendada pararotador,
excluir eventualmente
uma ruptura dodando origem
manguito ao (6)
rotador.
Intervenções ocupacionais são úteis quando as queixas persistem desenvolvimento de rupturas (Papadonikolakis et al. 2011). Uma
por mais de 6 semanas. (7) A terapia com exercícios deve ser relação direta entre substrato anatômico, carga funcional e dor nem
específica e deve ser de baixa intensidade e alta frequência, sempre está explicitamente presente. Nomear essa condição como
combinando treinamento excêntrico, atenção ao relaxamento e “síndrome da dor subacromial”, abreviado para SAPS, descreve
postura e tratamento de pontos-gatilho miofasciais (incluindo melhor a condição.
alongamento dos músculos). (8) Imobilização rigorosa e técnicas
de mobilização não são recomendadas. (9) A tendinose calcária A SAPS é definida como todos os problemas de ombro não
pode ser tratada por ondas de choque (ESWT) ou agulhamento traumáticos, geralmente unilaterais, que causam dor, localizada ao
guiado por ultrassom (barbotagem). (10) A reabilitação em unidade redor do acrômio, geralmente piorando durante ou após a elevação
especializada pode ser considerada na SAPS crônica resistente ao do braço. As diversas denominações clínicas e/ou radiológicas,
tratamento, com comportamento de perpetuação da dor. (11) Não como bursite, tendinose calcária, tendinopatia do supraespinhoso,
há evidências convincentes de que o tratamento cirúrgico para ruptura parcial do manguito rotador, tendinite do bíceps ou
SAPS seja mais eficaz do que o tratamento conservador. (12) Não degeneração do manguito tendinoso fazem parte da SAPS.
Como os rotador.
há indicação para o tratamento cirúrgico das roturas assintomáticas do manguito pacientes entram em contato com vários profissionais
ÿ de saúde, isso foi considerado necessário - seguindo a diretriz dos
médicos gerais holandeses para queixas de ombro (Winters

Acesso Aberto - Este artigo é distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution Noncommercial, que permite qualquer uso, distribuição e
reprodução não comercial em qualquer meio, desde que a fonte seja creditada.
DOI 10.3109/17453674.2014.920991
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Jornal Ortopédico 2014; 85 (3): 314–322 315

Tabela 1. Níveis de evidência GRADE de estudos de intervenção

Nível de evidência do estudo de intervenção (exemplos)

Alto RCTs sem limitações severas.

Estudos observacionais com efeitos muito grandes e sem limitações severas.
ECRs moderados com limitações severas.
Estudos observacionais com grandes efeitos e sem limitações severas.
Baixo RCTs com limitações extremamente graves.
Estudos observacionais sem limitações severas.
RCTs muito baixos com limitações extremamente graves e resultados inconsistentes.
Estudos observacionais com limitações severas.
Observações clínicas não sistemáticas (por exemplo, séries de casos e relatos de casos).

Tabela 2. Níveis de evidência EBRO de pesquisa de precisão diagnóstica ou pesquisa sobre etiologia e prognóstico

nível de Pesquisa de precisão diagnóstica Etiologia, prognóstico

evidência

A1 Meta-análise de pelo menos 2 estudos conduzidos independentemente no nível A2

Pesquisa A2
comparada a um teste de referência (padrão ouro) com valores de corte previamente Estudo de coorte prospectivo com tamanho e acompanhamento suficientes e com
definidos e avaliação independente dos resultados, com uma série controle adequado para “confundimento”, e onde o acompanhamento seletivo foi
suficientemente grande de pacientes consecutivos que tiveram apenas o suficientemente descartado.
índice e teste de referência.
B Pesquisa comparada a um teste de referência, mas não com todos os recursos Estudo de coorte prospectivo, mas não com todas as características listadas
listados em A2. em A2, estudo de coorte retrospectivo ou estudo controlado pelo paciente.
C Estudo não comparativo.

e outros 2008), e para complementar a Diretriz dos Fisioterapeutas 7. Quando é indicado o tratamento cirúrgico da SAPS e qual a técnica
Holandeses para queixas específicas de braço, pescoço e ombro (KNGF preferida?
2012) e a Declaração de Evidências KNGF para dor subacromial no ombro 8. Que conselho pode ser dado aos pacientes com SAPS, argumentou
(Jansen et al. 2011) - para criar uma diretriz para o tratamento de SAPS. do ponto de vista do paciente?

Procura literária

O grupo realizou uma pesquisa exploratória das diretrizes internacionais

existentes no Medline (OVID), nos bancos de dados da Guidelines
Métodos
International Network (GIN), Quality Dome e Artennet e revisões
Um grupo de trabalho foi formado pela Sociedade Ortopédica Holandesa sistemáticas no Medline (OVID) e na Cochrane Library. Em seguida, para
(NOV), composto por representantes da Sociedade Ortopédica, da cada questão clínica baseada em termos de busca específicos, foi realizada
Associação Holandesa de Fisioterapia, da Associação Holandesa de uma busca por estudos científicos publicados em bases de dados
Clínicos Gerais, da Sociedade Holandesa de Medicina de Reabilitação, eletrônicas. As buscas foram limitadas à literatura em inglês, holandês,
da Associação Holandesa de Medicina Ocupacional Medicine e a Sociedade francês e alemão.
Holandesa de Radiologia, que têm interesse e experiência em problemas Estudos adicionais foram pesquisados com base nas listas de referências
clínicos do ombro. Este grupo formulou 8 questões clínicas relevantes para dos artigos selecionados. Filtros de busca foram usados com base nos
o SAPS: 1. O que se sabe sobre o prognóstico do SAPS? filtros usados pela Scottish Intercollegiate Guide line Network (SIGN) para
identificar possíveis revisões sistemáticas e ensaios clínicos randomizados.

2. Que medidas são eficazes na prevenção de SAPS?

3. Quais testes de diagnóstico físico são mais precisos, sensíveis e Graduação da qualidade dos
específicos para SAPS? estudos Os membros do grupo de trabalho selecionaram os artigos com
4. Qual o valor agregado da imagem para diagnóstico de SAPS? base em critérios previamente estabelecidos (Tabelas 1 e 2). A partir
5. Quais instrumentos são mais adequados para medição de desses dados, definiu-se o nível das recomendações (Tabela 3). Em geral,
resultados no SAPS? os estudos mostraram grande heterogeneidade nas populações de estudo,
6. Qual tratamento conservador é o mais eficaz para fatores examinados, duração do acompanhamento e medidas de resultados.
pacientes com SAPS? Também houve confusão devido à definição
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Tabela 3. Nível de evidência da conclusão, com base na literatura subjacente à conclusão

Conclusão de nível com base em

1 Para estudos de intervenção terapêutica: estudos de alta qualidade.

Para pesquisa de precisão diagnóstica ou prognóstico, etiologia ou efeitos colaterais:
estudo de nível A1 ou pelo menos 2 estudos de nível A-2 conduzidos independentemente.
2 Para estudos de intervenção terapêutica: estudos de qualidade moderada.
Para pesquisa de precisão diagnóstica ou prognóstico, etiologia ou efeitos colaterais:
um estudo de nível A2 ou pelo menos 2 estudos de nível B conduzidos independentemente.
3 Para estudos de intervenção terapêutica: estudos de baixa qualidade.
Para pesquisa de precisão diagnóstica ou prognóstico, etiologia ou efeitos colaterais:
um estudo de nível B ou pelo menos 2 estudos de nível C conduzidos independentemente.
4 Para estudos de intervenção terapêutica: estudos de qualidade muito baixa.
Para pesquisa de precisão diagnóstica ou prognóstico, etiologia ou efeitos colaterais:
um estudo de nível C.

de queixas no ombro, pois a diferença entre queixas subacromiais e Questão Clínica 2: Que medidas são eficazes na prevenção da
dor geral no ombro e/ou pescoço nem sempre foi clara. O grupo de SAPS?
trabalho formulou recomendações sobre cada uma das questões Nível de evidência científica 1: Existem associações entre a ocorrência
seguindo o mais alto nível de evidência. Quando uma base científica de SAPS e (1) movimentos repetitivos do ombro ou mão/punho durante
não foi possível, o consenso do grupo de trabalho foi obtido sobre a o trabalho, (2) trabalho que requer muita ou prolongada força da parte
recomendação. superior do braço, (3) mão-braço vibração (alta vibração e/ou exposição
prolongada) no trabalho, (4) trabalhar com uma má postura ergonômica
do ombro e (5) uma alta carga de trabalho psicossocial. Os fatores
psicossociais associados às queixas prolongadas no ombro são altas
Resultados
demandas psicológicas, baixo controle, baixo apoio social, baixa
Questão clínica 1: O que se sabe sobre o prognóstico da SAPS? satisfação no trabalho e alta pressão para realizar (van Rijn et al. 2010).

Nível de evidência científica 1: Existe uma associação entre uma Nível 2: Há evidências de que atividades esportivas regulares (> 3
duração mais longa da dor no ombro (> 3 meses) e pior resultado horas por semana durante pelo menos 10 meses por ano) têm um
(Kuijpers et al. 2004, Bot et al. 2005, Thomas et al. efeito preventivo sobre o risco de queixas de pescoço e ombros e
2005, Reilingh et al. 2008). Existe uma associação entre ser de meia- doenças (de longo prazo) (van den Heuvel et al . 2005).
idade (45-54 anos) e pior resultado (Kui jpers et al. 2004).
Considerações
Nível 2: Os fatores psicossociais parecem ter uma associação maior Foram encontrados menos fatores modificáveis em estudos sobre
com o curso e o prognóstico da dor crônica no ombro (> 3 meses) do riscos psicossociais do que em estudos sobre fatores físicos. Em um
que com a dor no ombro de curto prazo (< 6 semanas) (Reilingh et al. estudo (Kennedy et al. 2009), influenciar toda a cadeia cinemática é
2008). mencionado como o ponto de partida para a prevenção e tratamento da
Nível 3: Há indicações de que um resultado pior está associado a dor no ombro relacionada ao esporte. No entanto, não há estudos sobre
uma pior pontuação no início, maior duração dos sintomas e morfologia os efeitos dessas intervenções.
do acrômio tipo II ou III (Taheriazam et al. 2005).
Recomendações O
grupo de trabalho recomenda intervenção precoce para modificar
Considerações Há movimentos repetitivos do ombro ou mão/punho durante o trabalho,
evidências consistentes de que uma duração mais longa dos sintomas trabalho que exija muita ou prolongada força dos braços, vibração mão-
(> 3 meses) é um fator de mau prognóstico. Há evidências de que braço (alta vibração e/ou exposição prolongada) durante o trabalho, e
fatores psicossociais desempenham um papel nas queixas crônicas. trabalhe em uma posição de ombro não ergonômica. Uma abordagem
baseada no “modelo biopsicossocial”, com foco no retorno precoce ao
Recomendação O trabalho, tem a melhor chance de sucesso (Shanahan e Sladek 2011).
grupo de trabalho recomenda estar ciente do efeito da duração dos
sintomas no prognóstico (> 3 meses) e distinguir entre sintomas
agudos e sintomas crônicos ao decidir sobre intervenções para SAPS.
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Jornal Ortopédico 2014; 85 (3): 314–322 317

Questão clínica 3: Quais testes físicos de diagnóstico são mais produtores) devem estar disponíveis. Quando se pretende reparar uma
precisos, sensíveis e específicos para a síndrome de dor ruptura do manguito rotador, a RM fornece informações úteis sobre
subacromial do ombro? tamanho, retração e correspondência entre atrofia e infiltração
Nível de evidência científica 1: Nenhum teste único é suficientemente gordurosa. Para a detecção de lesões parciais do manguito articular
preciso para diagnosticar SAPS (Hegedus et al. 2008, Hughes et al. lateral (lesões PASTA), a artrografia por RM pode ser considerada
2008). A confiabilidade entre avaliadores dos testes mais comuns varia devido à sua alta sensibilidade e especificidade. É preferível realizar
muito. A confiabilidade entre avaliadores da dor na abdução ativa e na uma série em posição de abdução/rotação externa (ABER). Embora
trajetória da abdução é moderada (May et al. 2010). tenha sido descrita uma correlação entre a forma do acrômio (tipo III,
Nível 2: A combinação de vários testes aumenta a probabilidade pós- angulado) e a presença de lesões do manguito rotador (Toivonen et al.
teste do diagnóstico de SAPS. (Murrell e Walton 2001, Park et al. 2005, 1995), essa associação não é significativa em pacientes com mais de
Michener et al. 2009). 50 anos (Gill et al. 2002, Oh e outros 2010).

Considerações Recomendações A
Como um sinal físico não pode diferenciar suficientemente entre as ultrassonografia é recomendada como a imagem diagnóstica mais
várias desordens do ombro, ou dar uma distinção clara sobre o estado valiosa e econômica se um primeiro período de tratamento conservador
do manguito rotador, uma combinação de vários testes aumenta a falhar. Isso pode ser combinado com a radiografia convencional do
probabilidade pós-teste de um diagnóstico de SAPS. ombro para determinar osteoartrite, anormalidades ósseas e presença/
ausência de depósitos de cálcio. A ressonância magnética do ombro é
indicada quando a ultrassonografia confiável não está disponível ou é
Recomendações Para inconclusiva e deve ser usada em pacientes elegíveis para reparo
determinar o SAPS, deve-se usar uma combinação do teste de Hawkins- cirúrgico de ruptura do manguito para avaliar o grau de retração e
Kennedy, o teste do arco doloroso e o teste de força do músculo infiltração gordurosa atrofiada. Um estudo de ressonância magnética
infraespinhal; e para uma ruptura do manguito rotador, o teste do braço com contraste intra-articular pode ser considerado se qualquer
caído e os testes de força dos músculos infraespinal e supraespinhal anormalidade intra-articular ou lesão parcial do manguito rotador tiver
devem ser usados. que ser descartada. É preferível que um estudo em abdução e rotação
externa (ABER) faça parte de um protocolo de artrografia por RM.
Questão Clínica 4: Qual é a mais valia dos exames de imagem para
o diagnóstico de SAPS? Questão Clínica 5: Quais instrumentos são mais adequados
Nível de evidência científica 1: A sensibilidade e a especificidade do para medir o resultado do tratamento da SAPS?
ultrassom e da ressonância magnética convencional não são
significativamente diferentes na detecção de rupturas parciais ou totais Nível de evidência científica 2: Medidas de ADM usando instrumentos
do manguito rotador (Dinnes et al. 2003). A artrografia por RM é um (em goniometria e inclinometria) são mais confiáveis do que aquelas
baseadas
método preciso para descartar lesões parciais do manguito rotador (de Jesus et al. em avaliação visual (van de Pol et al.
2009, Ottenheijm et al. 2010). 2010). O Dutch Shoulder Disability Questionnaire parece ser responsivo
Nível 2: É provável que o ultrassom seja um método preciso para a (van der Windt et al. 1998, van der Heijden et al. 2000).
detecção ou exclusão de tendinopatia do manguito rotador, bursite
subacromial, ruptura do tendão do bíceps e tendinose cal carea Níveis 2/3: A consistência interna e a confiabilidade teste-reteste do
(Ottenheijm et al. 2010). A variabilidade interobservador do ultrassom Dutch Simple Shoulder Test parecem altas e a validade de construto
com relação à detecção de lesões do manguito rotador é baixa, pois moderada a boa (van Kampen et al. 2012).
os resultados são muito semelhantes (Rutten et al. 2010, Sipola et al. Nível 3: Há confiabilidade insuficiente entre avaliadores da estimativa
2010). visual da ADM (Terwee et al. 2011). Há indicações de que a
Nível 3: Há evidências de que o ultrassom não é suficientemente confiabilidade entre avaliadores da ADM medida usando um inclinômetro
confiável para diferenciar entre um manguito rotador intacto e lesões digital para pacientes individuais é baixa, com diferenças na ADM de
parciais (Sipola et al. 2010). menos de 20–25 graus sendo indistinguíveis do erro de medição (de
Winter et al. 2004). O DASH-DLV tem excelente consistência interna,
Considerações A confiabilidade teste-reteste razoável e validade de critério razoável
ultrassonografia do ombro é um método sensível e específico. (Veehof et al. 2002).
A precisão diagnóstica é boa e comparável à da ressonância magnética O English Oxford Shoulder Score tem alta confiabilidade teste-reteste,
convencional para identificação e quantificação de lesões completas alta consistência interna e validade de critério fraca a moderada
(de espessura total) do manguito rotador. Existem resultados (Berendes et al. 2010). O Dutch Shoulder Rating Questionnaire tem
conflitantes sobre o valor da ultrassonografia em lesões parciais do alta consistência interna, alta confiabilidade de teste e reteste, validade
manguito rotador e tendinopatias. Para uma análise ultrassonográfica de critério moderada a boa e é um instrumento apropriado para
ideal do ombro, exame e experiência padronizados, bem como demonstrar diferenças clínicas (Vermeulen et al. 2005).
equipamentos de alta qualidade (transmissão linear de 7,5 a 20 MHz
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Nível 4: É possível que medições de força muscular isocinética Walther et ai. 2004). Exercícios focados especificamente no
usando um dinamômetro tenham boa confiabilidade em nível de grupo manguito rotador e nos estabilizadores escapulares parecem ser
e baixa confiabilidade em nível individual (Meeteren et al. 2002). mais eficazes do que a terapia de exercícios gerais (Holmgren et al. 2012).
As mobilizações articulares manuais não trazem benefício adicional
a um programa de exercícios ativos na redução da dor e melhora da
Considerações A função do ombro (Brudvig et al. 2011).
avaliação visual da ADM é apropriada apenas para distinguir entre o Nível 2: Massagem (pontos-gatilho miofasciais nos músculos do
lado acometido e o lado contralateral. ombro ou tecidos moles) parece ser mais eficaz do que placebo ou
Mesmo usando um goniômetro, que pode aumentar a confiabilidade nenhum tratamento na redução da dor e melhora da função do
das medições, o erro de medição permanece alto. Ao selecionar um ombro em pacientes com dor no ombro (van den Dolder e Roberts
instrumento de resultado, é importante que o instrumento tenha sido 2003, Hains e outros 2010, Bron e outros.
validado no idioma holandês. 2011, Yang et al. 2012)
O Simple Shoulder Test e o Oxford Shoulder Score são instrumentos • Outras intervenções
com relativamente poucas questões e de fácil aplicação. Nível 3: Os AINEs orais parecem ser mais eficazes do que o placebo
O Dutch Shoulder Disability Questionnaire com 16 perguntas é um na redução da dor nas primeiras 1–2 semanas (Mena et al. 1986,
questionário de tamanho médio e também é fácil de usar. Petri et al. 2004). O tratamento a laser (de todos os tipos) parece
O Shoulder Rating Questionnaire é mais detalhado, tem um cálculo ser mais eficaz do que o tratamento com placebo ou ultrassom na
mais complexo da pontuação total e, para certos itens, muitas vezes redução da dor após 2 a 4 semanas (England et al.
erra respostas. 1989, Taverna et ai. 1990, Saunders 1995, Vecchio et al.
1993, Santamato et al. 2009). O tratamento com ultrassom não é
Recomendações As mais eficaz do que placebo, nenhum tratamento, fisioterapia ou
estimativas visuais da amplitude de movimento servem apenas para terapia de exercícios (Berry et al. 1980, Ebenbichler et al. 1999,
distinguir entre o ombro afetado e o contralateral. Os instrumentos Gam et al. 1998, Kurtais Gursel et al. 2004, Nykanen 1995).
para avaliar os efeitos do tratamento da SAPS, validados na língua A estimulação elétrica não demonstrou ser mais eficaz do que o
holandesa, são: Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH), placebo (Binder et al. 1984, Dal Conte et al. 1990, Aktas et al. 2007).
English Oxford Shoulder Score (DOSS), Dutch Simple Shoulder Test O tratamento com acupuntura parece não ser mais eficaz do que
(DSST) e Shoulder Disability Questionnaire (SDQ-NL). placebo e terapia de exercícios (Green et al. 2005).

Questão clínica 6: Qual tratamento não cirúrgico é mais eficaz para Considerações
pacientes com SAPS? • Injeções de corticosteróides Muita pesquisa foi feita sobre o efeito de terapias não cirúrgicas para
várias síndromes de dor subacromial e no ombro. Existe uma grande
Nível de evidência científica 1: Nas primeiras 8 semanas, injeções diversidade de intervenções e métodos, e muitos estudos usam os
de corticosteróides são mais eficazes do que injeções de placebo, termos dor no ombro e SAPS de forma intercambiável. Além disso,
fisioterapia ou nenhum tratamento na redução da dor e melhora da quaisquer co-intervenções e complicações muitas vezes permanecem
função do ombro. As injeções de corticosteróides a curto prazo não sem nome. Não há literatura sobre a eficácia do aconselhamento
são mais eficazes do que os AINEs na redução da dor. comportamental, mas é improvável que a terapia seja administrada
O efeito dos corticosteroides a longo prazo (ÿ 3 meses) não é claro sem aconselhamento comportamental. A eficácia de tais conselhos
(Buchbinder et al. 2003, Arroll e Goodyear-Smith 2005, Gaujoux- (desde repouso absoluto até mobilização passiva além do limiar da
Viala et al. 2009). • Terapia por ondas dor) não é clara.
de choque extracorpóreas (ESWT)
Nível 1: A terapia por ondas de choque extracorpóreas de alta Recomendações Um
energia (ESWT) é mais eficaz do que a ESWT de baixa energia ou algoritmo de tratamento não cirúrgico para SAPS começa com uma
placebo na redução da dor e melhora da função do ombro em recomendação de repouso relativo na fase aguda, se necessário
pacientes com tendinose calcária. ESWT (todas as formas) não é combinado com a prescrição de AINEs por 1 ou 2 semanas. Isso deve
mais eficaz do que placebo ou outros tratamentos na redução da dor ser seguido por uma expansão gradual das atividades. Injeções de
ou na melhora da função do ombro de pacientes sem deposição de corticosteroides podem ser usadas para dor intensa, se possível sob
cálcio nos tendões (Huisstede et al. 2011). • Níveis 1–2 de terapia orientação de ultrassom, nas primeiras 8 semanas. O uso de injeções
com exercícios : A de corticosteroides como terapia única de longo prazo não é
terapia com exercícios é mais eficaz do que nenhum tratamento na recomendado. O uso de ESWT de alta energia pode ser considerado
redução da dor e na melhora da função do ombro (Dickens e para depósitos de cálcio subacromiais comprovados. ESWT não é
Williams 2005, Lombardi et al. 2008). recomendado na fase aguda. O movimento dentro do limiar da dor é
Parece não haver diferença na eficácia entre terapia de exercícios e desejável. Nem a imobilização estrita nem a mobilização articular
exercícios em casa (Werner et al. 2002, passiva na SAPS são recomendadas. Exercício
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Jornal Ortopédico 2014; 85 (3): 314–322 319

deve ser realizada preferencialmente em baixa intensidade e alta Considerações

frequência, dentro do limiar de dor e focando no treinamento excêntrico. Não há evidências convincentes de que o tratamento cirúrgico seja
Treinamento de estabilização escapular e relaxamento com postura mais eficaz do que o tratamento conservador. Nenhuma preferência
adequada devem fazer parte do regime. O tratamento de pontos-gatilho clara pela técnica cirúrgica também pode ser indicada. Não há
miofasciais (incluindo alongamento dos músculos) pode ser indicação para tratamento cirúrgico de lesões assintomáticas do
considerado. A reabilitação pode ser considerada para SAPS crônica manguito rotador (AAOS. 2010). Se o reparo do manguito rotador for
e resistente ao tratamento, onde o comportamento de perpetuação da indicado, realizar uma abordagem aberta, mini-aberta ou artroscópica
dor desempenha um papel. não faz diferença nos resultados finais. Há evidências moderadas de
menos rerrupturas em rupturas maiores que 1 cm (medidas para trás)
Questão Clínica 7: Quando é indicado o tratamento cirúrgico para com fixação em fileira dupla, mas nenhum efeito no resultado clínico
SAPS e qual técnica é preferida? • Intervenções com um manguito foi demonstrado. A comparação entre ESWT, barbotagem (agulhamento
rotador intacto Nível de evidência científica 2: do depósito de cálcio guiado por fluoroscopia ou ultrassom) e remoção
Não foi demonstrado que o tratamento cirúrgico da SAPS seja mais cirúrgica não mostra preferência óbvia por uma dessas intervenções
eficaz do que o manejo não cirúrgico para melhorar a função do (Diehl et al. 2011) no tratamento da tendinose calcária. A única
ombro ou reduzir a dor (Coghlan et al. 2008, Dorrestijn et al. 2009 , diferença entre uma tenotomia do tendão do bíceps e uma tenodese
Gebremariam et al. 2011). Nenhuma diferença no resultado (função do bíceps é cosmética (Hsu et al. 2011).
do ombro, complicações) foi demonstrada entre uma abordagem
artroscópica e uma abordagem aberta. É provável que uma
bursectomia forneça o mesmo resultado clínico de uma bursectomia Recomendações A
com acromioplastia (Faber et al. 2006, Barfield e Kuhn 2007, SAPS deve preferencialmente ser tratada de forma não cirúrgica. Se o
Coghlan et al. 2008, Davis et al. 2010, Donigan e Wolf 2011). paciente não responder ao tratamento não cirúrgico exaustivo e não
se qualificar para um tratamento de reabilitação, a bursectomia pode
ser considerada. Uma abordagem mini, mini-aberta ou artroscópica
Nível 3: Uma descompressão aberta pode levar a uma internação está associada a menor tempo de internação e retorno mais rápido ao
mais longa e um retorno tardio ao trabalho em comparação com a trabalho. Quando o reparo cirúrgico de lesões sintomáticas do manguito
cirurgia artroscópica para SAPS (Davis et al. 2010). • rotador é indicado, a condição dos músculos, bem como a idade e o
Intervenções para reparar uma ruptura do nível de atividade do paciente desempenham um papel importante na decisão.
manguito rotador Nível 3: Há indicações de que não há diferença O tratamento cirúrgico da tendinose calcária não é recomendado, dada
entre a técnica de fixação de fileira única e dupla em termos de a disponibilidade de alternativas equivalentes.
resultado clínico final (função do ombro, rerupturas) no tratamento
cirúrgico de rupturas do manguito rotador (Nho et al. 2009b). Há Questão Clínica 8: Que conselho pode ser dado aos pacientes
indicações de que há uma chance maior de recuperação anatômica com SAPS, argumentado do ponto de vista do paciente?
(adesão do tendão à pegada) na técnica de fixação em fileira dupla
do que na técnica de fixação em fileira única (Saridakis e Jones Considerações
2010). Existem poucas pesquisas sobre o ponto de vista do paciente. A partir
Há indícios de que a chance de rerrupturas é menor na técnica de dos poucos estudos existentes, pode-se concluir provisoriamente que
fixação em fileira dupla em rupturas maiores que 1 cm (Duquin et al. a insatisfação com o resultado do tratamento é mais comum em
2010). Há indicações de que não há diferença entre uma abordagem mulheres do que em homens. Há indícios de que, após um curso de
aberta, mini-aberta ou artroscópica em relação ao resultado clínico tratamento, dois terços dos pacientes ainda procuram um ou mais
final no tratamento cirúrgico das rupturas do manguito rotador tratamentos subsequentes, seja no setor médico ou em setores
(Morse et al. alternativos.
2008, Seida et al. 2010). Há indícios de pior resultado após o reparo
Conclusão
artroscópico do manguito rotador medido após 1–2 anos de
acompanhamento associado a procedimentos simultâneos no Pacientes com dor no ombro que frequentemente fazem parte da
bíceps, procedimentos simultâneos na articulação acromioclavicular, população trabalhadora entram em contato com vários profissionais
degeneração gordurosa pré-operatória do m. supraespinhal, sexo de saúde. As recomendações coletadas de todas as disciplinas nesta
(as mulheres têm resultados piores do que os homens) e idade (o diretriz fornecem conselhos de tratamento com base nas melhores
risco de resultados piores aumenta com a idade) (Nho et al. 2009a, evidências disponíveis.
Oh et al. 2009, Grasso et al. 2009, Park et al. 2010). • Tenotomia ou Os “fazer” neste algoritmo de tratamento são: 1
tenodese do tendão Um diagnóstico de SAPS só pode ser feito após uma combinação
do bíceps Nível 3: Uma tenotomia do bíceps de testes; o teste de Hawkins-Kennedy, o teste do arco doloroso
deixa mais defeitos estéticos; uma tenodese do bíceps causa mais e o teste de força do músculo infraespinhal são aconselháveis.
dor (Hsu et al. 2011).
2. É preferível tratar SAPS de forma não cirúrgica.
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8. Se os sintomas persistirem por mais de 6 semanas, a ultrassonografia pode
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