Revista Brasileira de Reumatologia: Recomendações Sobre Diagnóstico e Tratamento Da Artrite Psoriásica

R E V B R A S R E U M AT O L .
2 0 1 3 ; 5 3 ( 3 ) : 2 2 7 – 2 4 1
REVISTA BRASILEIRA DE
REUMATOLOGIA
www.reumatologia.com.br
Recomendações da Sociedade Brasileira de Reumatologia
Recomendações sobre diagnóstico e tratamento da artrite

psoriásica☆
Recommendations for the management and treatment of psoriatic arthritis
Sueli Carneiroa,b, Valderílio Feijó Azevedoc, Rubens Bonfiglioli d, Roberto Ranza e,

Célio Roberto Gonçalves f, Mauro Keisermang, Eduardo de Souza Meirelles h,
Marcelo de Medeiros Pinheiroi, Antonio Carlos Ximenesj, Wanderley Bernardo k,
Percival Degrava Sampaio-Barros f,l,*
a
Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
b
Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
c
Universidade Federal do Paraná, Curitiba, PR, Brasil
d
Pontifícia Universidade Católica de Campinas, Campinas, SP, Brasil
e
Universidade Federal de Uberlândia, Uberlândia, MG, Brasil
f
Disciplina de Reumatologia, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), São Paulo, SP, Brasil
g
Hospital São Lucas, Pontifícia Universidade Católica de Porto Alegre, Porto Alegre, RS, Brasil
h
Serviço de Reumatologia, Instituto de Ortopedia e Traumatologia, FMUSP, São Paulo, SP, Brasil
i
Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
j
Hospital Geral de Goiânia, Goiânia, GO, Brasil
k
Coordenador do Projeto Diretrizes da Associação Médica Brasileira, São Paulo, SP, Brasil
l
Presidente da Comissão de Espondiloartrites da Sociedade Brasileira de Reumatologia (2006-2012), São Paulo, SP, Brasil
Elaboração final na primeira estratégia de busca foram submetidos à avaliação

Dezembro de 2012 crítica das evidências, utilizando-se o escore de Jadad. Poste-
riormente, foram elaboradas as respostas às perguntas das Re-
Descrição do método de elaboração das evidências comendações, sendo que cada referência bibliográfica selecio-
Os integrantes da Comissão de Espondiloartrites da Sociedade nada apresentava o correspondente grau de recomendação e
Brasileira de Reumatologia (biênio 2010-2012) participaram do força de evidência científica. Para as Recomendações finais, as
Curso de Elaboração de Evidências da Associação Médica Bra- referências bibliográficas foram atualizadas até agosto de 2012,
sileira, em São Paulo, durante o primeiro semestre de 2011. As redigidas em texto único pelo coordenador, e submetidas aos
questões foram concluídas em reunião presencial da Comissão coautores em dois turnos, para elaboração do texto final.
de Espondiloartrites no dia 15 de outubro de 2011, durante a
XVIII Jornada Cone Sul de Reumatologia, em Florianópolis (SC), Grau de recomendação e força de evidência
e foram posteriormente aprovadas por todos os coordenado- A: Estudos experimentais e observacionais de melhor
res do Registro Brasileiro de Espondiloartrites. As 15 questões consistência.
clínicas consideradas relevantes foram estruturadas por meio B: Estudos experimentais e observacionais de menor
da estratégia do P.I.C.O. (paciente; intervenção ou indicador; consistência.
comparação; outcome). As estratégias de busca avaliaram as C: Relatos de casos (estudos não controlados).
bases de dados MEDLINE, EMBASE, Scielo/Lilacs, Cochrane Li- D: Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em
brary até fevereiro de 2012 (Apêndice). Os artigos selecionados consensos, estudos fisiológicos ou modelos animais.
☆
Trabalho realizado com a chancela da Sociedade Brasileira de Reumatologia.
* Autor para correspondência.
E-mail: [email protected] (P.D. Sampaio-Barros).
0482-5004/$ - see front matter. © 2013 Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.
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Objetivo f) Critérios CASPAR: presença de doença inflamatória arti-

Estabelecer as recomendações para o diagnóstico (critérios cular confirmada (articulações, coluna, ou enteses), com
classificatórios e avaliação clínica) e o tratamento da artrite ao menos três desses elementos: psoríase atual, histó-
psoriásica. ria de psoríase ou história familiar de psoríase, dactilite,
formação óssea justa-articular (mãos ou pés), FR nega-
tivo e distrofia psoriásica ungueal1(B). A sensibilidade e
Introdução a especificidade dos critérios CASPAR são 99,7% e 99,1%,
respectivamente2(B).
A psoríase cutânea é uma doença bastante frequente, po-
dendo acometer 1-3% da população. Dentre as manifesta- Nos critérios CASPAR, as características clínicas dos pa-
ções extracutâneas da psoríase, a artrite psoriásica (AP) é a cientes são: psoríase em 100%, distrofia psoriásica ungueal
mais frequente, afetando 8-42% dos pacientes psoriásicos. O em 28,5%, FR negativo em 77,1%, dactilite em 34,2%, formação
quadro articular (artrite, entesite e/ou dactilite) pode cursar óssea justa articular em 34,2% dos casos. Além disso, entre
com significativa limitação funcional dos indivíduos acome- as formas de apresentação mais comuns estão: predomínio
tidos. Por isso, seu diagnóstico precoce é importante para o inflamatório articular periférico (81,2%) e acometimento po-
estabelecimento de estratégias terapêuticas eficientes. Re- liarticular (47,8%)1(B).
centemente, com a proposição dos critérios classificatórios Em pacientes com AP, os critérios de Bennett foram posi-
do grupo CASPAR1(B), a caracterização dos pacientes com AP tivos em 10,2% dos casos, os de Moll & Wright em 30,7%, os
ficou mais fácil e abrangente – e o advento de novas mo- do ESSG em 43,5%, os critérios de Vasey & Espinoza em 46,1%,
dalidades terapêuticas tornou o tratamento mais eficaz. A os de Fournié em 79,4%, e os critérios CASPAR em 89,7% dos
atualização sobre os aspectos diagnósticos e terapêuticos casos3(B).
da AP é indispensável para uma melhor e mais abrangente Em pacientes com AP os critérios clínicos que predomi-
compreensão da doença. nam, com suas respectivas prevalências relativas, sensibilida-
des e especificidades no diagnóstico, são: sinovite (151%, 51%
e 100%), entesopatia (140%, 40% e 100%), dactilite (120%, 20% e
1. Quais são os critérios para se considerar que 100%), história familiar (118%, 51% e 67%), lombalgia inflama-
um indivíduo tenha artrite psoriásica? tória (113%, 13% e 100%) e dor alternada em nádegas (111%,
13% e 98%)4(B).
Há vários critérios de classificação de AP: Na avaliação dos desfechos clínicos de pacientes com AP, o
domínio mais frequente é a pele [Psoriasis Area Severity Index
a) Critérios de Moll & Wright: psoríase ou história de psoría- (PASI) e Physician Global Assessment of Psoriasis (PGAP)], segui-
se ou doença ungueal e ausência de fator reumatoide (FR) do da articulação (contagem do número de articulações aco-
positivo, além de um dos seguintes itens clínicos: artrite metidas, presença de envolvimento interfalangeano distal e
assimétrica oligoarticular, artrite poliarticular, predomi- presença de poliartrite simétrica). Outros domínios clínicos
nância interfalangeana distal, predominância de espon- considerados são entesite [presença de dor, escore Maastrich
dilite, artrite mutilante; Ankylosing Spondylitis Enthesitis Score (MASES)], dactilite [nú-
b) Critérios de Bennett: psoríase (pele ou ungueal) e dor e mero de dedos acometidos e Infliximab Multinational Psoriatic
edema de partes moles e/ou redução na mobilidade em Arthritis Controlled Trial Index for Dactylitis (IMPACT 1)] e doença
ao menos uma articulação, além de seis dos seguintes ungueal [Nail Psoriasis Severity Index (NAPSI)]5(B).
itens: artrite interfalangeana distal, artrite assimétrica,
ausência de nódulos subcutâneos, FR negativo, fluido in- Recomendação 1
flamatório sinovial, hipertrofia sinovial à biópsia, artrite
erosiva de pequenas articulações, sacroiliíte, sindesmófi- Os critérios classificatórios mais utilizados para a artrite pso-
to, ossificação paravertebral; riásica são os do CASPAR.
c) Critérios de Vasey & Espinoza: psoríase ou história de
psoríase ou doença ungueal e um dos seguintes itens:
periféricos: envolvimento de falange distal, dactilite, ar- 2. Há correlação de atividade entre doença
trite assimétrica, osteólise, artrite erosiva, periostite, an- cutânea, ungueal e articular na artrite psoriásica?
quilose; ou centrais: dor ou rigidez em coluna, sacroiliíte
simétrica; Em pacientes com AP, a doença de pele precede a artrite em
d) Critérios de Fournié (soma de 11 pontos): psoríase (6 pon- 60% dos casos, ocorre no mesmo ano em 31%, e a artrite pre-
tos), história de psoríase (3 pontos), artrite interfalange- cede as manifestações de pele em 9%. Há correlação significa-
ana distal (3 pontos), envolvimento inflamatório da co- tiva entre o grau de envolvimento da pele (PASI) e o teste de
luna cervical ou torácica (3 pontos), artrite assimetrica Schober. Articulações deformadas estão associadas com esco-
(1 ponto), dor (2 pontos), presença de HLA-B16 ou B17 (6 re PASI elevado. O escore de acometimento de couro cabeludo
pontos), FR negativo (4 pontos), erosão de falange distal está correlacionado positivamente com o número de articula-
ou osteólise ou anquilose ou formação óssea ou erosão ções acometidas (deformidades, dactilites e envolvimento in-
em tufo (5 pontos); terfalangeano distal). De maneira semelhante, há associação
e) Critérios do ESSG: dor inflamatória em coluna ou sinovite entre o envolvimento ungueal e a deformação articular, bem
e psoríase ou história familiar de psoríase; como o número de articulações acometidas6(B).
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O espessamento ungueal com ou sem irregularidade na tes tipo II, doenças gastrointestinais, respiratórias e neuropsi-
superfície ocorre em 95,7% dos casos de AP. O diagnóstico por quiátricas, hipotireoidismo e uveíte.
ressonância magnética (RM) do envolvimento ungueal é mais
frequente em pacientes com sinais clínicos de onicopatia. De
maneira semelhante, pacientes com anormalidades em inter- 4. Quais são as evidências para o uso de
falangeanas distais apresentam sinais clínicos de onicopatia corticosteroides em pacientes com artrite
com mais frequência, com aumento de risco de 49,2%7(B). psoriásica?
O envolvimento ungueal é significativamente maior entre
pacientes com AP do que em pacientes com psoríase apenas Glicocorticoides podem ser utilizados como tratamento ad-
(aumento do risco de 59%), mas não há relação entre o padrão juvante em doença localizada (formas oligoarticulares, ente-
de envolvimento cutâneo e o envolvimento ungueal8(B). A área sites ou dactilites)17(D). O uso de injeções de corticosteroide
cutânea acometida em pacientes com psoríase sem artrite é (metilprednisolona), em doses variando de 5-80 mg, em pa-
quatro vezes maior (9,8%) que em pacientes com AP (2,5%)9(B). cientes com AP, pode ser realizado em articulações inflama-
das ou com lesão, como interfalangeanas (44%), joelhos (21%)
Recomendação 2 e coxofemorais (9,4%). A probabilidade de resposta clínica em
três meses e em seis meses é de 41,6% e 51,5%, respectiva-
Há relação variável de intensidade entre as manifestações mente. Das articulações que respondem em três meses, pode
cutâneas e o acometimento articular na artrite psoriásica. As haver recorrência em 25,5%18(B).
alterações ungueais são mais frequentes nos pacientes com O uso de corticosteroides sistêmicos em pacientes com
artrite psoriásica. AP não foi estudado de maneira consistente. Além disso, a
opinião especializada contraindica o uso de corticoides sis-
têmicos no tratamento da psoríase, sendo recomendado em
3. Quais são as comorbidades mais associadas à situações especiais, e nunca de forma crônica. Apesar disso,
artrite psoriásica? esses medicamentos têm sido prescritos na AP em 24,4-30%
dos casos, com precaução, devido a possível piora do acome-
Pacientes com AP, quando comparados com pacientes com timento cutâneo19(B). Também o uso prolongado de glicocorti-
psoríase sem artrite, têm aumento de 4,9% no risco de doença coides pode produzir resistência no controle da psoríase tra-
cardiovascular [number need to harm (NNH): 20), de 17,5% em tada com o metotrexato, além de poder determinar eventos
hipertensão (NNH: 6), de 6,2% em hiperlipidemia (NNH: 16), adversos como osteoporose, redução da tolerância à glicose
de 5,3% em diabetes tipo II (NNH: 19), de 3,5% em obesidade e aumento das infecções. Sua interrupção pode levar à forma
(NNH: 32), de 4,3% em doença respiratória (NNH: 24), de 6,7% pustular da psoríase20(C).
em doença gastrointestinal (NNH: 14), de 5,7% em doença Com frequência de 24,4% de uso de corticosteroides sistê-
neurológica (NNH: 19), de 11,4% em depressão ou ansiedade micos em pacientes com AP, o mais comumente prescrito é a
(NNH: 9) e de 4,7% em câncer (NNH: 21)10(B). metilprednisolona (65,9%). Também são utilizados o deflaza-
Há aumento de 79% em risco relativo de acidente vascular corte (22,8%), a prednisona (4,4%), a betametasona (2,3%) e a
cerebral, infarto agudo do miocárdio e morte cardiovascular, dexametasona (2,3%). A dose média diária de metilpredniso-
semelhante ao de pacientes com psoríase sem artrite11(B). lona é de 4,5 ± 1,4 mg21(C).
Pacientes com AP já estabelecida têm aumento de 22,9-
49,3% no risco de hipertensão (NNH: 2-5), de 2,2-5,3% em dia- Recomendação 4
betes (NNH: 19-45), de 7,4-8,1% em doença de Crohn (NNH:
12-14) e de 6,4-11,8% em doença obstrutiva crônica (NNH: O uso de corticosteroide injetável intra-articular na artrite
8-15). Já pacientes com AP em fase inicial têm aumento de psoriásica pode ser uma opção terapêutica em doença loca-
22,8-26,6% no risco de hipertensão (NNH: 4)12(B). Há aumento lizada; entretanto, o uso sistêmico não é recomendado por
ainda de 22,9% no risco de síndrome metabólica (NNH: 4)13(B), falta de demonstração de eficácia e pelo risco de eventos ad-
de aterosclerose e de doença vascular periférica14(B). versos graves, além da recidiva da psoríase cutânea quando
Pacientes com AP têm aumento de 2-17% no risco de apre- da retirada da droga.
sentar TSH > 3,5 μU/mL, de 12-16% de apresentar anticorpo
antitiroperoxidase > 100 UI/mL e de 15-20% de apresentar au-
toimunidade tireoideana (AbTg+ ou AbTPO+)15(B). 5. Quais são as evidências para o uso de anti-
A uveíte é uma comorbidade que pode estar presente em inflamatórios não hormonais em pacientes com
pacientes com AP, de maneira unilateral e bilateral, em 25% artrite psoriásica?
e 37,5% dos casos, respectivamente, com distribuição seme-
lhante nas apresentações anterior e posterior e de instalação A prescrição de indometacina 50 mg/dia para pacientes com
insidiosa em 19% dos pacientes, com tempo médio de nove AP pode determinar resposta clínica (melhora na dor, na limi-
anos após o diagnóstico da artrite16(B). tação de movimentos e na rigidez) em 62% dos casos em se-
guimento de oito semanas, podendo ocorrer eventos adversos
Recomendação 3 como vertigem, náusea ou cefaleia22(B).
A comparação entre indometacina e diclofenaco 75 mg/
Há aumento no risco de associação de algumas comorbidades dia em pacientes com AP demonstra resposta clínica não
na artrite psoriásica, como doenças cardiovasculares, diabe- significativa, em oito semanas, com ambas medicações e
sem diferença entre elas, inclusive em relação aos eventos na qualidade de vida [Modified Health Assessment Questionnaire
adversos23(B). (MHAQ) e Medical Outcomes Study 36-item Short-Form Health Sur-
O anti-inflamatório nimesulida, sobretudo nas doses de vey (SF-36)]. Ainda com relação à atividade da doença, na AP há
200 mg e 400 mg/dia, proporciona os seguintes benefícios aos aumento no número de pacientes com DAS ≥ 2,6 e ≥ 3,2, de 17%
pacientes com AP: redução dos escores de dor, redução dos e 29%, respectivamente29(B).
escores de edema e rigidez matinal, redução do uso de anal- Os eventos adversos mais frequentes com o uso de me-
gésicos, sem aumento significativo de eventos adversos24(B). totrexato são náusea, fotossensibilização e aftas (levando a
O tratamento de pacientes com AP com celecoxibe 200 mg descontinuidade) e elevação dos níveis de enzimas hepáticas
ou 400 mg, por duas semanas, aumenta a resposta clínica, (35%)30,31(B).
medida pelo American College of Rheumatology Responders Index
20% (ACR20) em 21% [number needed to treat (NTT): 5] e em 11% Ciclosporina
(NNT: 9), respectivamente. Entretanto, após 12 semanas de
seguimento, não há diferença na resposta quando compara- A comparação entre ciclosporina (3 mg/kg/dia) e metotrexato
mos os pacientes tratados com celecoxibe e os pacientes não (três doses consecutivas de 2,5 mg a cada 12 horas na semana)
tratados25(A). no tratamento de pacientes com AP revela que ambas medi-
cações em 12 meses produzem benefício aos pacientes, com
Recomendação 5 relação ao edema e à dor articular, à rigidez matinal, à força, à
atividade da doença pela avaliação global dos pacientes e mé-
O tratamento com anti-inflamatórios não hormonais é uma dicos, sem diferença entre os dois regimes de tratamento. Com
opção terapêutica sintomática e de curta duração na artrite relação aos eventos adversos, entretanto, o tratamento com
psoriásica. metotrexato aumenta as enzimas hepáticas, e a ciclosporina
não aumenta32(B).
O tratamento com ciclosporina (3 mg/kg/dia), comparado
6. Quais são as evidências para o uso de drogas com sulfasalazina (2 g/dia) associada a sintomáticos, ou a sin-
de base convencionais (metotrexato, ciclosporina, tomáticos apenas (AINHs, analgésicos e/ou prednisona), du-
leflunomida e sulfasalazina) em pacientes com rante seis meses, determina melhores resultados, com maior
artrite psoriásica? redução da dor, redução no número de articulações acometi-
das, redução da atividade da doença pela avaliação global de
Metotrexato pacientes em 34% e de médicos em 24%, e melhor escore (Ar-
thritis Impact Measurement Scale e Spondylitis Functional Index).
O uso do metotrexato na dose de 2,5-5,0 mg a cada 12 horas, em Quando comparado com o tratamento sintomático, a ciclospo-
três doses consecutivas por semana, durante 12 semanas, em rina determina aumento nos pacientes que atingem ACR50 e
pacientes com AP, quando comparado a pacientes sem uso de ACR70 em 22% e 24%, respectivamente. Os eventos adversos
metotrexato, não demonstra benefício com relação a edema, são piora da função renal, distúrbios gastrointestinais e neuro-
rigidez matinal, dor, força ou acometimento articular. Apenas lógicos e hipertensão33(A).
reduz o escore de gravidade avaliado pelo médico. Em relação a Em pacientes com AP e resposta incompleta ao metotrexa-
eventos adversos, há distúrbios gastrointestinais, estomatite e to, o uso de ciclosporina (2,5 mg/kg/dia) por 48 semanas reduz o
aumento dos níveis de bilirrubina26(B). risco de acometimento articular em 36% (NNT: 3), além do PASI
No seguimento de 24 meses de pacientes com AP tratados e do número de articulações edemaciadas. Não há diferença
com metotrexato 5,0-7,5 mg por semana, não se verifica dife- nos escores de dor. Há aumento de eventos adversos, como
rença na resposta clínica (redução ≥ 40% nas articulações in- náusea, cefaleia, parestesia e sensação de queimação34(B).
flamadas) quando comparado com pacientes em uso de anti- O tratamento com ciclosporina (2,5-3,75 mg/kg/dia) em
-inflamatórios não hormonais (AINHs). De forma semelhante, comparação com o adalimumabe (40 mg em semanas alter-
a avaliação radiológica revela uma diferença não significativa nadas), ou com a combinação de ambos, em pacientes com AP,
de aumento no escore de dano articular de 16% nos pacientes demonstra que a combinação aumenta a resposta (Psoriatic Ar-
tratados com metotrexato27(B). thritis Response Criteria) em comparação com a ciclosporina em
No tratamento de pacientes com AP durante seis meses, a 30% (NNT: 3), aumenta o número de pacientes com resposta
associação de metotrexato aos AINHs desde o início do trata- ACR50 em 51% (NNT: 2), melhora o escore Health Assessment
mento ou no segundo trimestre produz benefício, sem diferen- Questionnaire Disability Index (HAQ-DI) e reduz o uso de AINHs e
ça entre os dois regimes de tratamento, com relação à atividade corticosteroides em 51% (NNT: 2)35(B).
de da doença, medida por: (1) contagem de edema ou rigidez
articular, (2) avaliações globais do paciente ou do médico, e (3) Leflunomida
escala visual analítica (EVA) de dor28(B).
O tratamento com metotrexato em pacientes com AP com- O uso da leflunomida (100 mg/dia por três dias seguida de
parado com o tratamento em pacientes com artrite reumatoide 20 mg/dia) em pacientes com AP aumenta a resposta, medi-
durante seis meses revela que os resultados são superiores nos da pelo Psoriatic Arthritis Response Criteria (PsARC), em 29,2%
casos de artrite reumatoide. Entretanto, em relação ao início da (NNT: 3), em todos os critérios (dor articular, escore de edema
terapêutica, os pacientes com AP têm redução no número de e avaliação global). Aumenta, ainda, o número de pacientes
articulações acometidas, na dor (EVA) e no escore de avaliação que atingem ACR20 em 16,3% (NNT: 6) e melhora a qualidade
global de atividade da doença (pacientes e médicos) e aumento de vida, medida pelo HAQ36(A).
A descontinuidade no tratamento com leflunomida por Pacientes com diagnóstico de AP estabelecida há mais de
eventos adversos é superior (29,2%) à presente no tratamen- seis meses de duração, com falha terapêutica com DMCDs ou
to com metotrexato (10,8%), apesar de essa diferença não ser AINHs, com artrite poliarticular periférica e rigidez matinal de
significativa. A incidência de eventos adversos é superior na mais de 45 minutos de duração, psoríase em placa, sem tuber-
leflunomida (38,7 eventos por 100 pacientes/ano) quando com- culose, infecções, câncer ou insuficiência cardíaca, tratados
parado ao metotrexato (14,3 eventos por 100 pacientes/ano), e com infliximabe 5 mg/kg nas semanas 0, 2, 6, 14 e 22, com ou
também eleva as enzimas hepáticas37(B). Durante 24 meses de sem metotrexato, apresentam efeitos na evolução clínica43(A).
seguimento, 33,3% dos pacientes descontinuam o tratamento
– 11,1% por falta de eficácia e 23,3% por eventos adversos38(B). Etanercepte
Sulfasalazina O tratamento de pacientes com AP ativa e resposta inadequa-

da a AINHs pode ser realizado com etanercepte na dose de 25
Após 24 semanas de tratamento de pacientes com AP com mg 2x/semana SC administrado por 12 ou 24 semanas, com
sulfasalazina (40 mg/kg/dia), não há diferença, em compara- ou sem associação ao metotrexato44,45(A).
ção com pacientes não tratados, com relação à dor, rigidez
matinal, avaliação global de atividade da doença ou índice de Adalimumabe
descontinuidade39(B).
Não há benefício com relação à dor, força, número de ar- Em pacientes adultos com AP ativa moderada a grave (ao me-
ticulações acometidas e edema articular no tratamento de nos três articulações edemaciadas e com dor) e com lesões
pacientes com sulfasalazina (500 mg/dia) por 12 semanas. As cutâneas psoriásicas ou história de psoríase, resposta ina-
únicas medidas que demonstram benefício são a avaliação dequada ou intolerância a AINHs, com ou sem associação ao
global de atividade da doença realizada pelo paciente e pelo metotrexato, sem história de sintomas neurológicos sugesti-
médico e o tempo de rigidez matinal40(B). vos de doença desmielinizante, história de tuberculose ativa
O tratamento de pacientes com AP com sulfasalazina ou listeriose, ou a presença de infecção grave, o uso de adali-
(2,0 g/dia) durante 24 semanas determina benefício apenas na mumabe 40 mg SC em semanas alternadas, por 24 semanas
redução da dor, medida pela escala EVA. Entretanto, não há de seguimento, pode ser analisado frente à melhora na res-
diferença quando comparado a não tratar, com relação à ri- posta ACR20 na 12a semana e modificação no escore Sharp de
gidez matinal, à redução do número de articulações acometi- dano estrutural nas radiografias de mãos e pés na 24ª sema-
das e em relação ao escore Ritchie articular index. Os principais na. Outros desfechos que podem ser analisados são: ACR50 e
eventos adversos são náusea, distúrbios gastrointestinais, ce- ACR70, resposta medida pelo PsARC, HAQ-DI e SF-36, na 12ª e
faleia, reações de pele, elevação das enzimas hepáticas e da 24ª semanas, e eventos adversos46(B).
creatinina41(B). Em pacientes adultos, com AP ativa moderada a grave (ao
menos três articulações edemaciadas e com dor), e com lesões
Recomendação 6 cutâneas psoriásicas de placas crônicas; resposta inadequada
a DMCDs; com ou sem associação ao metotrexato ou a DMCDs;
Há controvérsia sobre a eficácia do metotrexato no tratamen- sem história de uso prévio de anti-TNF, ou de corticoides há ao
to da artrite psoriásica, podendo ser usado em associação menos quatro semanas, ou de tratamento tópico para psoríase,
com anti-inflamatórios não hormonais, e com precaução de- ou de fototerapia, ou de alefacepte ou siplizumabe com 12 se-
vido à hepatotoxicidade. manas, ou qualquer outro biológico. Sem infecção, ou história
A ciclosporina é opção eficaz de tratamento da artrite pso- de tuberculose, ou doença cardíaca, renal, neurológica, psiqui-
riásica, e pode ter seus resultados potencializados em asso- átrica, endócrina, metabólica, hepática, sintomas de desmieli-
ciação com o adalimumabe. nização e câncer, o tratamento com adalimumabe 40 mg, em
A leflunomida é opção terapêutica na artrite psoriásica, semanas alternadas por 12 semanas, pode produzir efeitos na
com precaução devido à sua hepatoxicidade. resposta medida pelo ACR20, ACR50 ou ACR7047(A).
A sulfasalazina é opção terapêutica na artrite psoriásica,
podendo reduzir a dor. Golimumabe
Pacientes com AP ativa e resposta inadequada a DMCDs ou

7. Quais são as indicações para o uso de drogas AINHs, com ou sem associação ao metotrexato, tratados com
anti-TNF na artrite psoriásica? golimumabe 50 mg ou 100 mg a cada quatro semanas, por 20
semanas, podem apresentar aumento na resposta ACR2048(A).
Infliximabe
Recomendação 7
Pacientes com diagnóstico de AP estabelecida há mais de seis
meses de duração, com falha terapêutica com drogas modi- O tratamento com drogas anti-TNF (infliximabe, etanercepte,
ficadoras do curso da doença (DMCDs), com artrite poliarti- adalimumabe, golimumabe) está indicado em pacientes adul-
cular periférica e rigidez matinal de mais de 45 minutos de tos, com artrite psoriásica ativa moderada a grave (ao me-
duração, tratados com infliximabe 5 mg/kg nas semanas 0, 2, nos três articulações edemaciadas e com dor), estabelecida
6 e 14, podem apresentar aumento na resposta ACR20, ACR50 há mais de seis meses, e com lesões cutâneas psoriásicas de
e ACR7042(A). placas crônicas ou história de psoríase; resposta inadequa-
da ou intolerância a anti-inflamatórios não hormonais ou a cientes em 11,5-20% (NNT: 5-8) e redução na perda de dias de
drogas modificadoras do curso da doença por três meses; com trabalho52(A).
ou sem associação ao metotrexato.
Etanercepte
8. Existe diferença de eficácia entre as drogas anti- O tratamento de pacientes com AP ativa e indicação de drogas
TNF em pacientes com artrite psoriásica? anti-TNF com etanercepte na dose de 25 mg 2x/semana SC ad-
ministrado por 12 semanas aumenta a resposta PsARC em 64%
Pacientes com AP e indicação de tratamento com drogas anti- (NNT: 2), aumenta a resposta ACR20 em 60% (NNT: 2), reduz
-TNF, tratados comparativamente com infliximabe na dose de o número de articulações acometidas de 53-70% e aumenta a
5 mg/kg a cada seis a oito semanas, etanercepte 25 mg 2x/ resposta funcional (disability index scores) em 29% (NNT: 3)45(A).
semana, e adalimumabe 40 mg em semanas alternadas, se- Pacientes com AP ativa e resposta inadequada a AINH po-
guidos por três meses a um ano, apresentam os seguintes re- dem ser tratados com etanercepte na dose de 25 mg 2x/sema-
sultados: resposta ACR20 de 72%, 70% e 75%, nos pacientes na SC, administrada por 24 semanas. A resposta ACR20 em
tratados com etanercepte, adalimumabe e infliximabe, res- 12 semanas aumenta em 44% (NNT: 2), a resposta PsARC au-
pectivamente; nenhum dos pacientes apresentaram remis- menta em 47% (NNT: 2) e em 24 semanas a melhora funcional
são completa no período de um ano (ausência de articulações (HAQ) aumenta em 48% (NNT: 2)44(A). Em 12 meses, ainda, as
acometidas clinicamente)49(B). A tabela 1 mostra a compara- respostas ACR20 e PsARC são de 64% e 84%, respectivamen-
ção de NNT nos diversos tratamentos da AP com anti-TNF. te, semelhante à resposta em 12 semanas53(A). Os pacientes
tratados com etanercepte têm aumento de 47,2% na melhora
Infliximabe medida pelo HAQ-DI em 24 semanas, com 41,2% dos pacien-
tes apresentando resposta completa em 48 semanas54(B).
Pacientes com diagnóstico de AP estabelecida há mais de seis
meses, com falha terapêutica com DMCDs, com artrite poliar- Adalimumabe
ticular periférica e rigidez matinal de mais de 45 minutos de
duração, tratados com infliximabe 5 mg/kg nas semanas 0, Em pacientes adultos com AP ativa moderada a grave, o trata-
2, 6 e 14, apresentam aumento nas respostas ACR20 de 55% mento com adalimumabe na 12a semana determina aumento
(NNT: 2), ACR50 de 46% (NNT: 2) e ACR70 de 29% (NNT: 3). Há na resposta ACR20 de 44% (NNT: 2). Na 24ª semana, a resposta
ainda resposta medida pelo escore HAQ, aumento na respos- ACR20 aumenta em 42% (NNT: 2). Entre os pacientes receben-
ta PsARC de 54% (NNT: 2), melhora no escore de dactilite de do adalimumabe, a resposta medida pelo PsARC melhora em
56% (NNT: 2), redução na entesite de 17% (NNT: 6) e aumento 36% na 12ª semana (NNT: 3) e 37% na 24ª (NNT: 3)46(B).
na melhora do escore Disease Activity Score em 28 articulações Após 48 semanas, o índice de resposta ACR20, ACR50 e
(DAS-28) de 43,2% (NNT: 2)42(A). ACR70 nos pacientes que recebem adalimumabe é de 56%,
Em pacientes com diagnóstico de AP estabelecida há mais 44% e 30%, respectivamente. A resposta PASI50, PASI75, PASI90
de seis meses, com falha terapêutica com DMCDs ou AINHs, e PASI100 é de 67%, 58%, 46% e 33%, respectivamente55(B).
com artrite poliarticular periférica e rigidez matinal de mais Em relação à qualidade de vida e função, medidas por
de 45 minutos de duração, psoríase em placa, sem tuberculo- Dermatology Life Quality Index (DLQI), Functional Assessment of
se, infecções, câncer ou insuficiência cardíaca, tratados com Chronic Illness Therapy – Fatigue Scale (FACIT-Fatigue), HAQ-DI,
infliximabe 5 mg/kg nas semanas 0, 2, 6, 14 e 22, apresentam: Minimum Clinically-Important Difference (MCID), Physical Compo-
• Maiores proporções de resposta ACR20 na 14ª semana nent Summary Score (PCS) e SF-36, os pacientes tratados com
(47%) – NNT: 2 e 24ª semana (38%) – NNT: 2. Na 14a sema- adalimumabe por 24 semanas apresentam: aumento na MCID
na, 33% dos pacientes tratados com infliximabe alcançam ≥ −0,3 pontos (HAQ-DI) de 23,6% (NNT: 4); resolução completa
maior resposta ACR50 (NNT: 3) e 14% ACR70 (NNT: 7)43(A); (HAQ-DI) de 20,9% (NNT: 5); aumento na MCID ≥ 5 pontos (SF
• Na 14a semana, 50% dos pacientes tratados com inflixima- 36) de 31,6% (NNT: 3); aumento na MCID ≥ 4 pontos (FACIT) de
be têm melhora de acordo com o PsARC (NNT: 2); na 24ª 31,6% (NNT: 3); aumento na MCID ≥ −5 pontos (DLQI) de 31,3%
semana: 38% (NNT: 3)43(A); (NNT: 3); e resolução completa (DLQI) de 38,6% (NNT: 3)56(B).
• Redução no risco de dactilite de 12% (NNT: 8) e 22% (NNT: A porcentagem de pacientes que alcançam resposta, em
5), na 14a e 24a semanas, respectivamente. E redução na dois anos, ACR20, ACR50, ACR70 e PsARC é de 57,3%, 42,7%,
entesopatia de 12% (NNT: 8) e 17% (NNT: 6), nas semanas 29,9% e 63,5%, respectivamente, semelhante à obtida na 48ª
14 e 24, respectivamente43(A); semana. A resposta completa (HAQ-DI) é de 38,5%, e os pa-
• A proporção de pacientes que atinge resposta clínica cientes que atingem a mínima diferença clínica importante
(HAQ) aumenta em 40% (NNT: 3) e 32% (NNT: 3), na 14a e no HAQ-DI, no SF-36, no FACIT–F e no DLQI, é de 47,6%, 50,0%,
24a semanas43(A); 76,7% e 56,3%, respectivamente, também semelhante à obtida
Esses resultados são mantidos até a 54ª semana de com 48 semanas57(B).
tratamento50(B); Em pacientes com AP ativa moderada a grave, o tratamento
Com dois anos de seguimento, as respostas ACR20, ACR50 com adalimumabe 40 mg em semanas alternadas, por 12 sema-
e ACR70 são de 45%, 45% e 35%, respectivamente51(B). nas, produz aumento na resposta ACR20, ACR50 e ACR70 de 23%
O impacto no trabalho com o tratamento de infliximabe (NNT: 4), 23% (NNT: 4) e 14% (NNT: 7), respectivamente. Há redu-
na 14ª semana de análise leva a aumento na produtividade ção também na atividade global da doença e melhora na função
de 58,3% (NNT: 2), aumento na taxa de emprego desses pa- física (HAQ-DI). A resposta com ou sem associação a AINH ou
Tabela 1 - Comparação de NNT nos diversos tratamentos da artrite psoriásica com anti-TNF
Drogas Desfechos (NNT)
ACR20 ACR50 ACR70 PsARC HAQ DAS28 Entesite DLQI Dactilite
Adalimumabe 2 3 4 3
Etarnecepte 2 2 3
Golimumabe 2 2 2
Infliximabe 2 2 3 2 3 2 6 2
NNT, number needed to treat; ACR, American College of Rheumatology Responders Index; PsARC, Psoriatic Arthritis Response Criteria; HAQ, Health
Assessment Questionnaire; DAS-28, Disease Activity Score in 28 joints; DLQI, Dermatology Life Quality Index.
a corticoide é semelhante. Há aumento na resposta PsARC em Pacientes com AP ativa e resposta inadequada a AINHs
27% (NNT: 4) e redução no escore de dactilite e de entesite47(A). podem ser tratados com etanercepte na dose de 25 mg 2x/se-
A resposta ACR20/50/70 após 24 semanas é de 65%, 43% mana SC administrado por 24 semanas, com ou sem associa-
e 27%, respectivamente, e a resposta PsARC é de 75%, seme- ção ao metotrexato. Eventos adversos podem ocorrer, como
lhante à de 12 semanas47(A). dor torácica, cálculo renal, síncope ou esclerose múltipla. Não
há aumento de evento adverso em relação aos pacientes não
Golimumabe submetidos ao tratamento, sendo a maioria moderados, e
o mais comum é infecção respiratória em até dois anos de
Pacientes com AP ativa e resposta inadequada a DMCDs ou seguimento44,53(A).
AINHs, tratados com golimumabe 50 mg ou 100 mg a cada
quatro semanas, por 20 semanas, apresentam, em 14 sema- Adalimumabe
nas, aumento na resposta ACR20 de 42% e 36% nas doses de
50 mg e 100 mg, respectivamente, independente da associa- O adalimumabe na 24ª semana não tem aumento na inci-
ção com metotrexato. Também em 14 semanas os pacientes dência de eventos adversos comparado aos pacientes não
tratados com golimumabe têm aumento de 50% (NNT: 2) na tratados (infecção respiratória, hipertensão, cefaleia). Even-
resposta PsARC em ambas doses e de 40% na resposta EULAR tos adversos graves são artrodese, convulsões, meninigite
(DAS-28) em ambas doses48(A). viral, cálculo renal, pancreatite, plaquetopenia e elevação de
enzimas hepáticas, que podem levar a descontinuidade do
Recomendação 8 tratamento46(B). O adalimumabe é seguro na 48a semana55(B).
Não há diferença nos eventos adversos em dois anos
Não há diferença na eficácia no tratamento de pacientes com quando comparado com um ano de tratamento com adali-
AP com os diferentes anti-TNF (infliximabe, etanercepte, ada- mumabe, sendo que 91,6% dos pacientes apresentam um
limumabe e golimumabe), principalmente nas medidas de evento, e 16,8% desses ao menos um evento grave. Os even-
resposta ACR20, PsARC e HAQ. tos mais comuns são colelitíase, infarto do miocárdio, apen-
dicite, infecção urinária, osteoartrite, convulsão, nefrolitíase,
tuberculose, linfoma, e 6,7% dos pacientes descontinuam o
9. Existe diferença de segurança entre as drogas tratamento56(B).
anti-TNF em pacientes com artrite psoriásica? Os eventos adversos na 12a semana são menores em 26,7%,
sendo a maior parte de grau moderado47(A). Há redução nas
Infliximabe infecções em 15,1%, não havendo casos de tuberculose, gra-
nulomatose, desmielinização, lúpus, insuficiência cardíaca ou
Não há aumento de eventos adversos com o tratamento de câncer. Na 24ª semana os eventos adversos são em 54,6%, gra-
infliximabe, sendo os mais comuns: cefaleia, bronquite, infec- ves (3,1%), e levam à descontinuidade em 6,2%. Outros even-
ção respiratória, rinite e rash cutâneo42(A). tos adversos são: tosse, nasofaringite, elevação de enzimas
Não há aumento de eventos adversos, eventos adversos hepáticas, linfoma e câncer47(A).
graves ou infecções nos pacientes tratados com infliximabe
(5 mg/kg nas semanas 0, 2, 6, 14 e 22, com ou sem metotre- Golimumabe
xato) em comparação com aqueles não tratados. A proporção
de perda na aderência ao tratamento por eventos adversos é Pacientes com AP ativa e resposta inadequada a DMCDs ou AI-
de 4%, sendo algumas dessas causas o aumento das enzimas NHs, com ou sem associação ao metotrexato, tratados com goli-
hepáticas. Os eventos adversos mais comuns são: infecção mumabe 50 mg ou 100 mg a cada quatro semanas por 20 sema-
respiratória, cefaleia e pode ocorrer câncer43(A). nas, apresentam como evento adverso mais frequente em 14
semanas a nasofaringite e a infecção respiratória. As infecções
Etanercepte ocorrem mais frequentemente com altas doses, sendo de 3% o
índice de descontinuidade por eventos adversos. Há elevação
O evento adverso mais comum no tratamento de pacientes das enzimas hepáticas de 18-24% e de 13-34% dos pacientes
com AP com etanercepte, 25 mg 2x/semana SC, administrado recebendo 50 mg e 100 mg, respectivamente. Pode haver ocor-
por 12 semanas, é infecção respiratória45(A). rência de câncer e tuberculose, requerendo tratamento48(A).
Recomendação 9 obtida na 24ª e na 48ª semana. Dos pacientes que não apre-
sentam progressão radiológica até a 48ª semana, 84,3% man-
Não há diferença significativa no perfil de segurança das dro- tém ausência de progressão radiológica56(B).
gas anti-TNF na artrite psoriásica, apesar da difícil quantifica- O tratamento de pacientes com AP ativa sem história de
ção dos eventos adversos. infecções, doença grave, desmielinização ou antecedentes de
uso de anti-TNF, com adalimumabe 40 mg em semanas al-
ternadas, por 24 semanas, avaliados por RM, demonstra 65%
10. O uso da terapia anti-TNF é capaz de reduzir de melhora no edema de medula óssea, ausência de melhora
o dano estrutural em pacientes com artrite no escore de erosão, melhora no escore de sinovite em 3% e
psoriásica? redução de 44% no derrame articular59(B).
Infliximabe Recomendação 10
O uso de infliximabe (5 mg/kg) nas semanas 0, 2 e 6, e a cada Há redução da progressão radiológica, principalmente medi-
oito semanas até a semana 54, em pacientes com AP ativa, da pelo escore Sharp, em seguimento de até dois anos com o
avaliados pela radiografia de mãos e pés, quanto a erosões e uso dos anti-TNF, na artrite psoriásica.
redução do espaço articular pelo escore Sharp/van der Heij-
de modificado, demonstra menor progressão radiológica (es-
core Sharp/van der Heijde) na 24ª e na 54ª semanas, quando 11. Deve-se utilizar drogas de base convencionais,
comparado com pacientes não submetidos ao tratamento. como metotrexato, leflunomida ou ciclosporina,
Com dois anos de seguimento, a progressão radiológica é sig- concomitante às drogas anti-TNF?
nificativamente menor que a esperada, e os eventos adver-
sos permanecem dentro da estimativa na primeira fase de A associação com DMCDs, como metotrexato, leflunomida,
seguimento51,57(B). sulfasalazina, hidroxicloroquina, ouro intramuscular, penicila-
Pacientes com AP ativa tratados com infliximabe 5 mg/kg mina ou azatioprina não modifica os resultados de pacientes
nas semanas 0, 2, 6 e 14 e depois a cada oito semanas até a com diagnóstico de AP tratados com infliximabe 5 mg/kg42(A).
50ª semana, e pacientes recebendo a mesma dose a partir das O tratamento de pacientes com AP ativa e indicação de
semanas 16, 18, 22 e depois a cada oito semanas até a 50ª, drogas anti-TNF, com etanercepte na dose de 25 mg 2x/sema-
não apresentam piora radiológica estrutural ou progressão da na SC administrado por 12 semanas, com ou sem associação
doença (medida pelo escore van der Heijde/Sharp) em 85% e ao metotrexato, aumenta as respostas PsARC e ACR2045(A).
84% dos casos, respectivamente58(B). Pacientes com AP tratados com etanercepte (25 mg 2x/
semana) isolado ou em combinação com metotrexato (10 a
Etanercepte 15 mg/semanal) apresentam sobrevida semelhante em cinco
anos de seguimento com ambas formas de tratamento60(B).
Em 12 meses de seguimento a progressão radiológica de do- As respostas ACR20, ACR50 e ACR70 não diferem entre pa-
ença é reduzida com o uso de etanercepte em −1,03 unidades cientes recebendo adalimumabe em combinação com meto-
do escore Sharp na média. A associação com metotrexato não trexato e pacientes recebendo apenas adalimumabe46(B).
altera os resultados44(A). A progressão radiológica é reduzida A resposta a DMCDs (exceto ciclosporina) dos pacientes
em −1,38 em dois anos de seguimento53(A). com AP ativa moderada a grave tratados com adalimumabe
40 mg, em semanas alternadas, por 12 semanas, com ou sem
Adalimumabe associação ao metotrexato, é semelhante47(A).
Pacientes com AP ativa e resposta inadequada a DMCDs
O tratamento com adalimumabe resulta em inibição signifi- ou AINHs, tratados com golimumabe 50 mg ou 100 mg a cada
cativa nas mudanças estruturais nas radiografias. A mudança quatro semanas, por 20 semanas, apresentam, em 14 sema-
na media no escore Sharp total entre o início e a 24a semana é nas, aumento na resposta ACR20, independente da associação
de 0,2 para os pacientes recebendo adalimumabe em compa- com metotrexato48(A).
ração a 1,0 para os pacientes não tratados46(B). O tratamento de pacientes com AP durante 12 meses com
Diferenças significativas são também observadas no es- ciclosporina (2,5-3,75 mg/kg/dia), adalimumabe (40 mg em se-
core de erosão (mudança na média de 0,0 nos pacientes re- manas alternadas) ou com a combinação de ambas as drogas
cebendo adalimumabe versus 0,6 naqueles não recebendo o demonstra resposta semelhante, medida pelo Psoriatic Arthri-
tratamento ao longo de 24 semanas) e escore de redução no tis Response Criteria, quando comparado com adalimumabe
espaço articular (mudança na média de 0,2 nos pacientes re- e associação. Entretanto, apresenta resposta ACR50 superior
cebendo adalimumabe versus 0,4 naqueles não recebendo o na combinação (87%), quando comparado com adalimumabe
tratamento ao longo de 24 semanas)46(B). isolado (69%). Há redução ainda na combinação das doses de
As mudanças no escore Sharp após 48 semanas são na adalimumabe (10%)35(B).
média de 0,1. As respostas clínica e radiológica independem
da associação com metotrexato55(B). Recomendação 11
A duração média de tratamento de dois anos com adali-
mumabe de 40 mg em semanas alternadas demonstra redu- A associação de drogas modificadoras do curso da doença,
ção ou manutenção no escore Sharp de 79,1%, semelhante à como metotrexato, ciclosporina, sulfasalazina ou leflunomi-
da a drogas anti-TNF (infliximabe, etanercepte, adalimuma- rência/resposta ao tratamento, e dos pacientes que trocam
be, golimumabe) não produz diferença nos resultados obtidos para um segundo anti-TNF, a resposta é de 81%. A resposta/
com os anti-TNF isolados na artrite psoriásica. aderência é melhor em pacientes que substituem o primei-
ro anti-TNF por eventos adversos (HR de descontinuidade de
0,55) ou em pacientes tratados com infliximabe (HR: 3,22)67(B).
12. Que evidências suportam a troca (switch)
de agentes anti-TNF em pacientes com artrite Recomendação 12
psoriásica?
A troca de anti-TNF nos pacientes com eventos adversos ou
Entre 25% e 33% dos pacientes com AP descontinuam o pri- resposta inadequada é uma opção que geralmente cursa com
meiro anti-TNF com um ano de tratamento, devido principal- resposta terapêutica na artrite psoriásica.
mente à ineficácia e eventos adversos. A ineficácia aumenta
como causa ao longo do seguimento, enquanto os eventos ad-
versos reduzem. Não há diferença clinicamente significativa 13. Quanto tempo se deve utilizar uma droga
nos desfechos de dor e funcional (HAQ) entre os tratamentos anti-TNF no seguimento de um paciente com
pelo primeiro, segundo ou terceiro anti-TNF61(B). artrite psoriásica?
Dos pacientes com AP tratados com drogas anti-TNF du-
rante 6-70 meses, 33% não apresentam resposta adequada Em pacientes com AP ecebendo etanercepte (50 mg 2x/sema-
(61% por perda de eficácia, 25% por eventos adversos e 14% na SC por 12 semanas seguida por 25 mg 2x/semana), a res-
por eficácia reduzida). Dos pacientes com perda de eficácia posta clínica medida por DAS-28, dor (EVA) e PASI, em 48, 96 e
que migram para um segundo anti-TNF, 92% apresentam 144 semanas, respectivamente, é68(B):
resposta adequada. Daqueles que migram para um segundo • Após 48 semanas de tratamento: redução de 76,8% na dor
anti-TNF por evento adversos, 60% apresentam resposta ade- (EVA); redução de 44% no DAS-28; PASI50 em 83%, PASI75
quada; dos demais que migram para um terceiro, 50% têm em 78% e PASI90 em 43%, com PASI médio de 70%;
resposta adequada. Dos pacientes que migram para um se- • Após 96 semanas de tratamento: redução de 89,6% na dor
gundo e terceiro anti-TNFs por eficácia reduzida, 70% têm res- (EVA); redução de 57% no DAS-28; PASI50 em 87%, PASI75
posta adequada62(B). em 81% e PASI90 em 65%, com PASI médio de 82%;
O uso de etanercepte 25 mg 2x/semana, e após a 12ª se- • Após 144 semanas de tratamento: redução de 94,7% na dor
mana etanercepte 50 mg 2x/semana, em pacientes com AP (EVA); redução de 67% no DAS-28; PASI 50 em 96%, PASI75
tratados previamente com infliximabe, a resposta PASI50 é de em 92% e PASI90 em 66%, com PASI médio de 74%.
45,8%, e a PASI75 é de 29,2% em 24 semanas. Mas em pacien- As respostas ACR20 ao tratamento de pacientes com AP
tes sem antecedentes de tratamento biológico, as respostas no seguimento de três meses, um ano e dois anos com o in-
PASI50 e PASI75 são de 92,3% e 73,8%, respectivamente63(B). fliximabe são de 79%, 61% e 80%, respectivamente, e com o
Entre os pacientes que completam 12 meses de seguimen- etanercepte são de 76%, 80% e 90%, respectivamente. Já a res-
to, 75,5% no seu primeiro tratamento continuam com anti- posta medida pelo ACR50, em três meses, um ano e dois anos
-TNF, enquanto 9,5% descontinuam por ineficácia, 10,0% por com o infliximabe é de 64%, 39% e 40%, respectivamente, e
eventos adversos e 5,0% por outras razões. A probabilidade de com o etanercepte é de 49%, 65% e 68%, respectivamente69(B).
manutenção no primeiro e segundo anos do uso de anti-TNF Após cinco anos, PSARC é de 60%, PASI70 de 66,7%, PASI90
pela primeira vez (infliximabe, etanercepte e adalimumabe) é de 63,3%, enquanto ACR50 é de 56,7% para os pacientes trata-
de 82% e 70%, e na primeira troca de anti-TNF, a probabilidade dos com infliximabe (5 mg/kg IV) nas semanas 0, 2, 6, e a cada
no primeiro e segundo anos é de 74% e 66%. Entre os predito- oito semanas. Para os pacientes tratados com etanercepte (25
res de discontinuidade e necessidade de troca está o uso de mg 2x/semana SC), PsARC é de 64%, PASI70 e PASI90 de 68%,
infliximabe em vez de etanercepte (Hazard ratio, HR, de 2,8 enquanto ACR50 é de 56%. O tratamento com adalimumabe
em um ano de seguimento)64(B). (40 mg SC) em semanas alternadas resulta em resposta PsARC
A resposta clínica de pacientes com AP que recebem o pri- de 56%, PASI70 e PASI90 de 58% e 50%, respectivamente, en-
meiro biológico (infliximabe ou etanercepte ou adalimumabe) quanto ACR50 de 50%. No final do tratamento, a sobrevida do
é de 97% em 12 semanas, sendo que 90% dos pacientes alcan- infliximabe é de 56,7%, a do etanercepte é 76% e a do adali-
çam uma resposta significativa se a troca de anti-TNF é re- mumabe é 50%70(B).
querida. Se considerarmos apenas os pacientes que trocaram Há aumento de 17% nos episódios de remissão que ocor-
por falta de resposta, 40% respondem a um agente de segunda rem em pacientes com AP tratados com anti-TNF em seis
linha, enquanto metade responde a uma terceira terapia65(B). anos de seguimento, sendo a duração média do tempo de re-
Dos pacientes com AP, 67% trocam de infliximabe para eta- missão de 13 ± 9,4 meses. Durante o período sem tratamento,
nercepte. Após três meses de etanercepte, a proporção de pa- a frequência de remissão nos pacientes tratados com anti-
cientes com resposta PsARC aumenta de 10% para 70% (NNT: -TNF aumenta em 60% em comparação com aqueles tratados
2), e reduz o escore HAQ. Dos pacientes com AP, 46% trocam com metotrexato. A duração da remissão após a interrupção
de etanercepte para adalimumabe. Após três meses de adali- do tratamento é de 12 ± 2,4 meses71(B).
mumabe, a proporção de pacientes com resposta PsARC au- A porcentagem de pacientes em tratamento com o ada-
menta de 14,3% para 57,1% (NNT: 2)66(B). limumabe que alcançam resposta ACR20, ACR50, ACR70 e
O tratamento de pacientes com AP por meio de anti-TNF PsARC, em dois anos, é de 57,3%, 42,7%, 29,9% e 63,5%, res-
(infliximabe, adalimumabe ou etanercepte) tem 87% de ade- pectivamente, semelhante à obtida na 48ª semana. A resposta
completa (HAQ-DI) é de 38,5%, e os pacientes que atingem a Recomendação 14

mínima diferença clínica importante no HAQ-DI, no SF-36, no
FACIT–F e no DLQI é de 47,6%, 50,0%, 76,7% e 56,3%, respecti- Não há evidências, no momento, que sustentem o uso de
vamente, também semelhante à obtida com 48 semanas56(B). biológicos não anti-TNF no tratamento de pacientes com ar-
Pacientes com AP ativa tratados com etanercepte na dose trite psoriásica.
de 25 mg 2x/semana SC administrado por 24 semanas têm au-
mento de 44% (NNT: 2) na resposta ACR20 em 12 semanas, de
47% (NNT: 2) na resposta PsARC, e de 48% (NNT: 2) em 24 se- 15. As medicações utilizadas no tratamento da
manas da melhora funcional (HAQ)50(B). Em 12 meses, ainda, psoríase cutânea apresentam evidência de eficácia
as respostas ACR20 e PsARC são de 64% e 84%, respectivamen- nas manifestações articulares ou periarticulares da
te, semelhante à resposta em 12 semanas51(B). Os pacientes artrite psoriásica?
tratados com etanercepte têm aumento de 47,2% na melhora
medida pelo HAQ-DI em 24 semanas, com 41,2% dos pacientes Em pacientes com psoríase em placa estável, envolvendo ao
apresentando resposta completa em 48 semanas52(A). menos 10% da superfície corpórea, classificada como modera-
O tratamento de pacientes com diagnóstico de AP com infli- da a grave e, adicionalmente, com AP ativa, o tratamento com
ximabe 5 mg/kg nas semanas 0, 2, 6, 14 e 22 apresenta maiores etanercepte (50 mg/semana ou 100 mg/semana por 12 sema-
proporções de pacientes que atingem uma resposta ACR20 na nas, seguido de 50 mg por mais 12 semanas) determina melho-
14ª semana (47%, NNT: 2) e 24ª semanas (38%, NNT: 2). Na 14a ra cutânea de 62-70% medida pelo PASI75, e também leva a res-
semana, 33% dos pacientes tratados com infliximabe alcançam posta na artrite de 70%, 50% e 35%, medida pelo ACR20, ACR50
maior resposta ACR50 (NNT: 3) e 14% ACR70 (NNT: 7)7(B). E esses e ACR70, respectivamente, e redução nos escores de dactilite
resultados são mantidos até a 54ª semana de tratamento50(B). e de entesite. Analisando os pacientes por meio de desfecho
Com dois anos de seguimento, a resposta ACR20, ACR50 e combinado ([Euro-QoL (EQ-5D), PASI e ACR50], o tratamento be-
ACR70 é de 45% e 35%, respectivamente51(B). neficia 31% dos casos75,76(A).
A maior parte das medicações utilizadas no tratamento da
Recomendação 13 psoríase também é utilizada no tratamento da AP (adalimuma-
be, infliximabe, etanercepte, metotrexato, ciclosporina). Os bio-
O tratamento com anti-TNF acima de seis anos na artrite psori- lógicos são as medicações com melhor eficácia e menor even-
ásica demonstra estabilidade na eficácia e na segurança obtida to adverso, levando a resultados dermatológicos e articulares
no primeiro ano. A interrupção do tratamento após sinais de concomitantes. Pacientes com psoríase moderada a grave com
remissão da doença pode ser realizada, sendo a persistência do história de AP, submetidos a tratamento com adalimumabe,
quadro remissivo de 12 meses, em média. experimentam redução de 83% na dor (EVA), em 16 semanas.
Há aumento na resposta concomitante (PASI e ACR20) de 99%
em 16 semanas77(A).
14. Existem evidências para o uso de agentes
biológicos com outros mecanismos de ação na Recomendação 15
artrite psoriásica?
As respostas concomitantes ou combinadas (desfechos cutâ-
Ustekinumabe neos e de articulações) estão usualmente presentes nos diver-
sos tratamentos com anti-TNF na artrite psoriásica.
Em pacientes com AP ativa, o tratamento com ustekinumabe
90 mg/semana por quatro semanas aumenta a resposta ACR20,
ACR50 e ACR70 em 28% (NNT: 4), 18% (NNT: 6) e 11% (NNT: 9), na Conflitos de interesse
12ª semana de seguimento. Entretanto, nas 24ª, 28ª e 36ª sema-
nas não há aumento na resposta clínica72(B). Carneiro S: Participação em board do laboratório MSD. Recebeu
Na 12a semana de tratamento com ustekinumabe, os pa- pagamento para palestras e participação em congressos, sim-
cientes têm redução de 88% no escore HAQ-DI e de 99% no es- pósios e jornadas dos laboratórios Abbott, Janssen, MSD e Pfizer.
core DLQI, com aumento de 53% no número de pacientes com Azevedo VF: Participação em consultorias aos laboratórios
escore DLQI 0 ou 173(B). Pode trazer resposta favorável com rela- Abbott, Janssen, Pfizer e Roche. Recebeu pagamento para pa-
ção ao componente cutâneo, independente da falta de resposta lestras e participação em congressos, simpósios e jornadas
articular. dos laboratórios Abbott, Bristol-Myers-Squibb, Janssens, MSD e
Roche. Investigador em ensaios clínicos executados no Brasil
Abatacepte pelos laboratórios BMS, Galen Research, Roche e UCB.
Bonfiglioli R: Participação em boards dos laboratórios Ab-
Em seis meses de seguimento, o aumento na proporção de bott, MSD e Pfizer. Recebeu pagamento para palestras e parti-
pacientes que atingem resposta ACR20 com o tratamento de cipação em congressos, simpósios e jornadas dos laboratórios
abatacepte é de 23% na dose de 30/10 mg/kg, e de 29% na dose Abbott, Actelion, Janssen, MSD, Pfizer e Roche. Principal Inves-
de 10 mg/kg. A resposta ACR50 ou ACR70 na dose de 10 mg/kg é tigador e/ou subinvestigador em ensaios clínicos executados
de 25% e 13%, respectivamente. Há aumento de resposta ACR20 no Brasil pelos laboratórios Bristol-Myers-Squibb, MSD e Roche.
com a dose de 10 mg/kg nos pacientes que nunca receberam Ranza R: Participação em boards dos laboratórios Abbott,
drogas anti-TNF de 25% (NNT: 4)74(B). MSD e Pfizer. Recebeu pagamento para palestras e participação
em congressos, simpósios e jornadas dos laboratórios Abbott, OR diagnostic*[MeSH:noexp] OR diagnosis,differential[MeSH:n

Janssen, MSD, Pfizer e Roche. Principal investigador em ensaios oexp] OR diagnosis[Subheading:noexp])
clínicos executados no Brasil pelo laboratório Roche.
Gonçalves CR: Participação em boards dos laboratórios Ab- Questão 3
bott e MSD. Recebeu pagamento para palestras e participação
em congressos, simpósios e jornadas dos laboratórios Abbott, Quais são as comorbidades mais associadas à artrite psoriá-
Aché, Aventis, Janssen, MSD e Pfizer. Investigador em ensaios sica?
clínicos executados no Brasil pelo laboratório Roche. (Arthritis, Psoriatic OR Psoriasis Arthropathica OR Ar-
Keiserman M: Participação em consultorias aos laboratórios thritic Psoriasis) AND (Comorbidit* OR Complication*) AND
Abbott, MSD e Pfizer. Recebeu pagamento para palestras e par- ((sensitiv*[Title/Abstract] OR sensitivity and specificity[MeSH
ticipação em congressos, simpósios e jornadas dos laboratórios Terms] OR diagnos*[Title/Abstract] OR diagnosis[MeSH:noexp]
Abbott, Actelion, Janssen, MSD, Pfizer e Roche. Investigador em OR diagnostic * [MeSH:noexp] OR diagnosis,differential[MeSH
ensaios clínicos executados no Brasil pelos laboratórios Bristol- :noexp] OR diagnosis[Subheading:noexp]) OR (risk*[Title/Abs-
-Myers-Squibb, MSD e Roche. tract] OR risk*[MeSH:noexp] OR risk *[MeSH:noexp] OR cohort
Meirelles ES: Participação em boards dos laboratórios Jans- studies[MeSH Terms] OR group*[Text Word]))
sen e Pfizer. Recebimento de pagamento para palestras e parti-
cipação em congressos, simpósios e jornadas dos laboratórios Questão 4
Abbott, AstraZeneca, Janssen, Lilly, MSD, Pfizer, Roche, Sanofi-
-Aventis e Servier. Investigador principal em ensaios clínicos Quais são as evidências para o uso de corticosteroides em pa-
executados no Brasil pelos laboratórios Novartis e Roche. cientes com artrite psoriásica?
Pinheiro MM: Participação em board da MSD. Recebeu paga- (Arthritis, Psoriatic OR Psoriasis Arthropathica OR Arthri-
mento para palestras e participação em congressos, simpósios tic Psoriasis) AND (Steroids OR Androstanes OR Androstanols
e jornadas dos laboratórios Abbott, Janssen, Novartis, MSD, Pfi- OR Androstenes OR Cardanolides OR Cardenolides OR Car-
zer e Roche. Principal Investigador em ensaios clínicos execu- diac Glycosides OR Sterols OR Cyclosteroids OR Estranes OR
tados no Brasil pela Roche. Estrenes OR Gonanes OR Homosteroids OR Testolactone OR
Ximenes AC: Participação em boards dos laboratórios Bris- Hydroxysteroids OR Ketosteroids OR 17-Ketosteroids OR Nors-
tol, MSD e Pfizer. Recebeu pagamento para palestras e parti- teroids OR Norandrostanes OR Norpregnanes OR Pregnanes OR
cipação em congressos, simpósios e jornadas dos laboratórios Pregnadienes OR Pregnanediol OR Pregnanediones OR Pregna-
Abbott, Aché, Janssen, Pfizer e Roche. Principal Investigador em netriol OR Pregnanolone OR Pregnatrienes OR Pregnenes OR
ensaios clínicos executados no Brasil pelos laboratórios MSD, Tetrahydrocortisol OR Sapogenins OR Secosteroids OR Beclo-
Pfizer, Roche e UCB. methasone OR Chlormadinone OR Cyproterone OR Fluorina-
Bernardo W: Não há conflitos de interesee. ted OR Betamethasone OR Dexamethasone OR Flumethasone
Sampaio-Barros PD: Participação em boards dos laborató- OR Fluocinolone OR Fluocortolone OR Fluorometholone OR
rios Abbott, MSD e Pfizer. Recebeu pagamento para palestras e Fluoxymesterone OR Fluprednisolone OR Flurandrenolone OR
participação em congressos, simpósios e jornadas dos labora- Flurogestone OR Paramethasone OR Triamcinolone OR Predni-
tórios Abbott, Actelion, Jansenn, MSD, Pfizer e Roche. Principal solone OR Hydrocortisone OR corticosteroids OR Mineralocor-
investigador em ensaios clínicos executados no Brasil pelo la- ticoids OR Glucocorticoids OR Hydroxycorticosteroids)
boratório Roche.
Questão 5
Apêndice Quais são as evidências para o uso de AINH em pacientes com

artrite psoriásica?
Questão 1 (Arthritis, Psoriatic OR Psoriasis Arthropathica OR Arthritic
Psoriasis) AND (Anti-Inflammatory Agents OR Cyclooxygenase
Quais são os critérios para se considerar que um indivíduo te- 2 OR COX-2 OR rofecoxib OR Ibuprofen OR celecoxib OR Napro-
nha artrite psoriásica? xen OR Acetaminophen OR NSAID OR paracetamol OR pareco-
(Arthritis, Psoriatic OR Psoriasis Arthropathica OR Arthri- xib OR diclofenac OR aspirin OR meloxicam OR acetylsalicylic
tic Psoriasis) AND (sensitiv*[Title/Abstract] OR sensitivity OR piroxicam) AND (randomized controlled trial[Publication
and specificity[MeSH Terms] OR diagnos*[Title/Abstract] OR Type] OR (randomized[Title/Abstract] AND controlled[Title/
diagnosis[MeSH:noexp] OR diagnostic* [MeSH:noexp] OR diagno Abstract] AND trial[Title/Abstract]))
sis,differential[MeSH:noexp] OR diagnosis[Subheading:noexp])
Questão 6
Questão 2
Quais são as evidências para o uso de drogas de base con-
Há correlação de atividade entre doença cutânea, ungueal e ar- vencionais (metotrexato, ciclosporina, leflunomida e sulfa-
ticular na artrite psoriásica? salazina) em pacientes com artrite psoriásica?
(Arthritis, Psoriatic OR Psoriasis Arthropathica OR Arthri- (Arthritis, Psoriatic OR Psoriasis Arthropathica OR Arthritic
tic Psoriasis) AND (Skin OR joints OR nails OR dactylitis) AND Psoriasis) AND (methotrexate OR leflunomide OR sulfasala-
(sensitiv*[Title/Abstract] OR sensitivity and specificity[MeSH zine OR gold sodium OR hydroxychloroquine OR ciclosporin)
Terms] OR diagnos*[Title/Abstract] OR diagnosis[MeSH:noexp] AND ((clinical[Title/Abstract] AND trial[Title/Abstract]) OR cli-
nical trials[MeSH Terms] OR clinical trial[Publication Type] OR Questão 13

random*[Title/Abstract] OR random allocation[MeSH Terms]
OR therapeutic use[MeSH Subheading]) Quanto tempo se deve utilizar uma droga anti-TNF no segui-
mento de um paciente com artrite psoriásica?
Questão 7 (Arthritis, Psoriatic OR Psoriasis Arthropathica OR Arthritic
Psoriasis) AND (Time OR follow-up OR cohort)
Quais são as indicações para o uso de drogas anti-TNF na ar-
trite psoriásica? Questão 14
(Arthritis, Psoriatic OR Psoriasis Arthropathica OR Arthritic
Psoriasis) AND (Tumor Necrosis Factor-alpha OR golimumab OR Existem evidências para o uso de agentes biológicos com
infliximab OR adalimumab OR etanercept) AND (randomized outros mecanismos de ação na artrite psoriásica?
controlled trial[Publication Type] OR (randomized[Title/Abstract] (Arthritis, Psoriatic OR Psoriasis Arthropathica OR Arthri-
AND controlled[Title/Abstract] AND trial[Title/Abstract])) tic Psoriasis) AND (rituximab OR tocilizumab OR abatacept OR
Antibodies, Monoclonal) AND ((clinical[Title/Abstract] AND
Questão 8 trial[Title/Abstract]) OR clinical trials[MeSH Terms] OR clinical
trial[Publication Type] OR random*[Title/Abstract] OR random
Existe diferença de eficácia entre as drogas anti-TNF em pa- allocation[MeSH Terms] OR therapeutic use[MeSH Subhea-
cientes com artrite psoriásica? ding])
Psoriasis) AND (Tumor Necrosis Factor-alpha OR golimumab Questão 15
OR infliximab OR adalimumab OR etanercept) AND (rando-
mized controlled trial[Publication Type] OR (randomized[Title/ As medicações utilizadas no tratamento da psoríase cutânea
Abstract] AND controlled[Title/Abstract] AND trial[Title/Abs- apresentam evidência de eficácia nas manifestações articula-
tract])) res ou periarticulares da artrite psoriásica?
“Arthritis, Psoriatic”[Mesh] AND “Psoriasis”[Mesh] AND
Questão 9 ((clinical[Title/Abstract] AND trial[Title/Abstract]) OR clini-
cal trials[MeSH Terms] OR clinical trial[Publication Type] OR
Existe diferença de segurança entre as drogas anti-TNF em pa- random*[Title/Abstract] OR random allocation[MeSH Terms]
cientes com artrite psoriásica? OR therapeutic use[MeSH Subheading])
Psoriasis) AND (Tumor Necrosis Factor-alpha OR golimumab
OR infliximab OR adalimumab OR etanercept) AND (radiogra- REFERÊNCIAS
ph* OR damage OR structur* OR joint OR imag*)
Questão 10 1. Taylor W, Gladman D, Helliwell P, Marchesoni A, Mease P,

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