Parada Cardiorrespiratória

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PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA

Laura Orlandini Lodi


Matheus Dorigatti Soldatelli
Samanta Gerhardt
Andrés Di Leoni Ferrari

UNITERMOS
PARADA CARDÍACA; RESSUSCITAÇÃO CARDIOPULMONAR; MASSAGEM CARDÍACA

KEYWORDS
HEART ARREST; CARDIOPULMONARY RESUSCITATION; HEART MASSAGE

SUMÁRIO
O suporte básico e avançado de vida continuam a ser a chave para
melhorar os resultados de sobrevivência da parada cardiorrespiratória (PCR). O
objetivo deste artigo é atualizar a abordagem da PCR, enfatizando os diferentes
cenários clínicos e individualizando as terapias conforme o ritmo e a etiologia.

SUMMARY
Basic life support and advanced cardiovascular life support continue to be
the key to improve survival rates of sudden cardiac arrest (SCA). The purpose of
this article is to update the approach to SCA, emphasizing the different clinical
scenarios and individualizing therapies according to rhythm and etiology.

INTRODUÇÃO
Parada cardiorrespiratória (PCR) se refere à ausência de atividade cardíaca
acompanhada de colapso circulatório. Estima-se que 40% do total de PCRs
ocorram em ambiente intra-hospitalar,1 que será o foco deste artigo. As
condutas descritas a seguir seguem as diretrizes 2015 da American Heart
Association (AHA) para ressuscitação cardiopulmonar (RCP).1

IDENTIFICAÇÃO E ABORDAGEM
O atendimento do paciente com PCR pode ser dividido em três etapas:1 (1)
Suporte Básico de Vida ou BLS (Basic Life Support); (2) Suporte Avançado de
Vida Cardiovascular ou ACLS (Advanced Cardiovascular Life Support) e (3)
Cuidados pós-PCR.
A nova versão do Guideline da AHA anunciou que novas recomendações
serão atualizadas continuamente na plataforma on-line
(https://eccguidelines.heart.org).

SUPORTE BÁSICO DE VIDA (Basic Life Support: BLS)


O BLS compõe as manobras iniciais de atendimento ao paciente em PCR.
A identificação da PCR envolve vítima não-responsiva e verificação de pulso
carotídeo por no máximo 10 segundos, concomitante à avaliação do padrão
respiratório (Algoritmo 1). A sequência do manejo prioriza as compressões
torácicas e, assim, segue-se a ordem Circulation→Airway→Breathing
(compressões, via aérea e respiração).1

Figura 1. Algoritmo de Início do suporte básico de vida. (Adaptado)1

As novas diretrizes da AHA2 recomendam uso de cadeias de segurança


distintas para PCRs intra e extra-hospitalares, de modo a agilizar na
identificação e convergência dos cuidados. Ademais, a organização de times de
resposta rápida (TRR) é enfatizada para prevenção de PCR intra-hospitalares.2
(Figura 2)

Figura 2. Cadeia de sobrevivência para PCR intra-hospitalar. (Adaptado)1

Além da ativação precoce da cadeia de sobrevivência, com acesso rápido


ao desfibrilador externo automático (DEA), a ressuscitação cardiopulmonar
(RCP) de alta qualidade é fundamental para melhorar a sobrevivência na
PCR.1,3,4,5,6 (Figura 3)

Figura 3. Conjunto de manobras que compõem uma RCP de alta qualidade.


(Adaptado)1

*Revezar o socorrista a cada 2


minutos, se possível;
**Aplicá-las no centro do tórax
da vítima (sobre a metade
inferior do esterno), apoiando a
região hipotenar da mão
dominante e sobre a mesma,
paralelamente, a mão
contralateral. Deve-se manter
os cotovelos estendidos, em um
ângulo de 90o com o plano
horizontal;
***Dispender, no máximo, 10
segundos para cada ciclo de 2
ventilações, com duração de 1
segundo cada resgate e volume
corrente suficiente apenas para
elevar o tórax. Na presença de
uma via aérea avançada, deve-
se realizar 1 ventilação a cada 6
segundos, sem sincronia com as
compressões;

A desfibrilação, quando indicada e disponível, deve ser realizada o mais


rápido possível, independentemente do ciclo de compressões torácicas. Para
que possa ser aplicada, a vítima deve ser posicionada em decúbito dorsal sobre
uma superfície rígida, mantendo os devidos cuidados ao suspeitar-se de lesão
cervical. O DEA identifica e reconhece os ritmos cardíacos e, na presença de
fibrilação ventricular (FV) e/ou taquicardia ventricular (TV), indica a aplicação do
choque. O socorrista deve se certificar de que ninguém esteja em contato com o
paciente nesse momento.4,5
Ritmos de parada: os ritmos potencialmente causadores de PCRs são
classificados em chocáveis e não-chocáveis, determinando a sequência da RCP a
ser seguida.1 (Figura 4)
 Chocáveis: taquicardia ventricular sem pulso (TVsp) e fibrilação
ventricular (FV).
 Não-chocáveis: atividade elétrica sem pulso (AESP) e assistolia.
Figura 4. Chocáveis (A - TVsp; B - FV) e não-chocáveis (C - AESP; D - assistolia).
(Arquivo do autor)

SUPORTE AVANÇADO DE VIDA (Advanced Support Life: ACLS)


O ACLS contempla todo o BLS e acrescenta manobras mais complexas de
atendimento, como via aérea avançada, uso de drogas, terapia elétrica guiada e
tratamento direcionado conforme etiologia.7
Identificando o paciente em PCR, aciona-se o TRR e paralelamente se inicia
imediatamente a RCP de alta qualidade (Figura 2), em proporção 30
compressões a cada 2 ventilações. Os próximos passos devem seguir o
algoritmo 2. A todo momento, deve-se atentar para o ritmo no monitor
verificando a indicação de terapia elétrica. Na FV/TVsp, aplicar desfibrilação o
mais precoce possível, reiniciar RCP imediata, checar ritmo a cada 2 minutos,
usar epinefrina (1mg) se houver insucesso após o 2º choque, e repetindo a cada
3-5 minutos enquanto durar a RCP. Se FV/TVsp refratária (3 choques sem
sucesso), fazer uso de amiodarona (300mg) após o 3º choque e considerar uma
2ª dose (150mg) no decorrer do atendimento se persistência de FV/TVsp após o
5º choque.1
Se o ritmo é identificado como não-chocável, manter as compressões
torácicas por ciclos de 2 minutos, adquirir acesso e administrar epinefrina.1,7,8
Após cada ciclo, analisar possível mudança de ritmo.
Figura 5. Algoritmo 2: Suporte Avançado de Vida. (Adaptado)7,8
Não-responsivo
Nãsdfo e respiração anormal

A AESP é um ritmo de PCR de etiologias potencialmente tratáveis,


tornando seu reconhecimento fundamental para o sucesso da RCP.1 (Tabela 1)

Tabela 1. Causas reversíveis de AESP (método mnemônico 5H/5T).¹


Causa Tratamento

Hipovolemia Reposição volêmica, hemoderivados e medidas de resgate para contenção de


sangramentos.

Assegurar permeabilidade da via aérea, administrar oxigênio, tratar pneumotórax, se


Hipóxia
existente.

Hipo/Hiperpotassemia Hiperpotassemia é mais frequente: tratar com bicarbonato de sódio* e cálcio**.

H+ (acidose metabólica) Bicarbonato de sódio*.

Reaquecimento com reanimação cardiopulmonar extracorpórea; se não disponível,


Hipotermia
reaquecimento interno e externo.

Tamponamento cardíaco Pericardiocentese.

Tromboembolismo pulmonar Considerar fibrinolítico, trombectomia percutânea ou cirúrgica.

Reanimação cardiopulmonar com extracorpórea e intervenção coronariana


Trombose coronariana
percutânea.
Tórax
Punção de alívio seguida de drenagem de tórax.
(Pneumotórax hipertensivo)

Tóxicos Antagonista específico.

*Bicarbonato de sódio 8,4% (1ml=1mEQ): dose ataque: 1mEq/Kg; metade da dose pode ser repetida após 10-15
minutos, dependendo do pH; as subsequentes devem ser guiadas pela gasometria.1
**Gluconato de cálcio a 10%: 10 a 20ml, intravenoso, em bolus; a dose pode ser repetida a cada 2-5 minutos.1

Assistolia representa a ausência de atividade elétrica cardíaca. Antes deste


diagnóstico, é necessário excluir fatores de confusão: se os eletrodos estão bem
conectados, ampliar o ganho no monitor cardíaco e checar o ritmo em duas
derivações distintas para descartar eventuais complexos QRS isoelétricos.¹

MANEJO PÓS-PCR
O manejo do paciente que retorna à circulação espontânea, PCR revertida,
envolve cuidados que, apesar de bem definidos, podem ter variações de acordo
com os recursos disponíveis. Inclui monitorização dos sinais vitais, do ritmo
cardíaco, avaliação do suporte ventilatório (manter saturação de oxigênio ≥
94%; não hiperventilar) e estado hemodinâmico. As medidas contemplam a
identificação e tratamento da causa da PCR, além da tentativa de minimizar o
dano secundário por isquemia de reperfusão nos diferentes órgãos e sistemas.9
(Tabela 2)

Tabela 2. Cuidados preconizados pós-PCR.9


Direcionado, temperatura-alvo entre 32 e 36oC, manter constante por pelo
Controle da temperatura
menos 24horas.

Manejo da hipotensão (PAS<90mmHg e


Para garantir melhores condições de perfusão tecidual e recuperação.
PAD<65mmHg)

De emergência para todos os pacientes com suspeita de infarto agudo do


miocárdio, com supradesnivelamento do segmento ST ou sem
Angiografia coronária supradesnivelamento do segmento ST com instabilidade hemodinâmica ou
elétrica. Bloqueio de ramo esquerdo (BRE), novo ou presumivelmente novo,
apresenta-se como uma das indicações de urgência.

Considerar em todos os pacientes que, após retornarem à circulação


Doação de órgãos
espontânea, evoluem posteriormente para morte ou morte cerebral.

CONCLUSÃO
O sucesso da RCP e o prognóstico da PCR são diretamente proporcionais à
precocidade da sua detecção e efetividade do seu manejo. Visando um maior
percentual de sobrevivência, a capacitação dos profissionais é essencial para
que as cadeias de sobrevivência sejam aplicadas de maneira ágil e eficaz,
quando requisitadas.
REFERÊNCIAS
1. Martins HS, Neto AS, Velasco IT, et al. Emergências clínicas: abordagem prática. 11°ed. São Paulo:
MANOLE; 2016.
2. Kronick SL, Kurz MC, Lin S, et al. Part 4: systems of care and continuous quality improvement: 2015
American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency
Cardiovascular Care. Circulation. 2015;132(18):S397-S413.
3. Monsieurs KG, Nolan JP, Bossaert LL, et al. Section 1: executive summary: European Resuscitation
Council Guidelines for Resuscitation 2015. Resuscitation. 2015; 95:1–80.
4. Kronick SL, Kurz MC, Lin S, et al. Part 5: adult basic life support and cardiopulmonary resuscitation
quality: 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and
Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2015;132(18 Suppl 2):S414-S35.
5. Gavin D. Perkins, Anthony J. Handley, Rudolph W. Koster, et al. Section 2: adult basic life support
and automated external desfibrillation: European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation
2015. Resuscitation. 2015;95:81-99.
6. Fernández Lozani I, Urkia C, et al. European resuscitation council guidelines for resuscitation 2015:
key points. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2016;69(6):588-94.
7. Kronick SL, Kurz MC, Lin S, et al. Part 7: adult advanced cardiovascular life support: 2015 American
Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency
Cardiovascular Care. Circulation. 2015;132(18 Suppl 2):S444-64.
8. Jasmeet Soar, Jerry P. Nolan, Bernd W. Böttiger, et al. Section 3: adult advanced life support:
European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015. Resuscitation. 2015;95:100-47.
9. Kronick SL, Kurz MC, Lin S, et al. Part 8: post-cardiac arrest care: 2015 American Heart Association
Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.
Circulation. 2015;132(18 Suppl 2):S465-82.

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