Febre Tifóide

FEBRE TIFOIDE
CID 10: A01.0

Características gerais

Descrição
Doença bacteriana aguda, de distribuição mundial, associada a baixos níveis socioeconômicos,
principalmente em áreas com precárias condições de saneamento, higiene pessoal e ambiental. Com
tais características, praticamente encontra-se eliminada em países onde esses problemas foram su-
perados. No Brasil, a febre tifoide ocorre sob a forma endêmica, com superposição de epidemias,
especialmente nas regiões Norte e Nordeste, refletindo as condições de vida de suas populações.

Agente etiológico
Salmonella entérica, sorotipo Typhi (S. Typhi), bactéria gram-negativa da família Enterobacte-
riaceae. O tempo de sobrevida desse agente varia de acordo com o meio em que se encontra, sendo
essa informação importante para o controle da doença.

Tempo de sobrevida do agente nos diferentes meios

• Água – em condições ótimas, a sobrevida nunca ultrapassa de 3 a 4 semanas. Entretanto,
varia, consideravelmente, com a temperatura (temperaturas mais baixas levam a uma maior
sobrevida), com a quantidade de oxigênio disponível (as salmonelas sobrevivem melhor em
meio rico em oxigênio), e com o material orgânico (águas poluídas, mas não tanto a ponto
de consumir todo o oxigênio, são melhores para a sobrevida do agente).
• Esgoto – em condições experimentais, quase 40 dias.
• Água do mar – não é um bom meio, sendo necessária uma altíssima contaminação.
• Ostras, mariscos e outros moluscos – sobrevida demonstrada de até 4 semanas.
• Leite, creme e outros laticínios – constituem um excelente meio, chegando a perdurar até
por 2 meses na manteiga, por exemplo.
• Carnes e enlatados – são raros os casos adquiridos através destes alimentos, provavelmente
porque o processo de preparo dos mesmos é suficiente para eliminar a salmonela. Mas,
uma vez preparada a carne ou aberta a lata, a sobrevida do agente é maior do que a vida útil
destes alimentos.

Ostras e outros moluscos, assim como leite e derivados, são os principais alimentos
responsáveis pela transmissão da febre tifoide. Praticamente todos os alimentos, quando
manipulados por portadores, podem veicular a Salmonella typhi.

Reservatório
O homem é o único reservatório da espécie S. typhi. Pessoas com febre tifoide portam a bac-
téria na corrente sanguínea e no trato intestinal. Após a infecção aguda, um pequeno número de
pacientes (de 2 a 5%) passa a ser portador, albergando a bactéria no intestino. Essas pessoas cons-
tituem importantes fontes para contaminação do ambiente e para continuidade da doença entre
os humanos.

Modo de transmissão
Ocorre, principalmente, de forma indireta através de água e alimentos contaminados com
fezes ou urina de paciente ou portador. A contaminação de alimentos, geralmente, se dá pela ma-

Secretaria de Vigilância em Saúde / MS 49

Guia de Vigilância Epidemiológica | Caderno 5

nipulação por portadores ou pacientes oligossintomáticos (com manifestações clínicas discretas),

razão pela qual a febre tifoide é também conhecida como a doença das mãos sujas. Os legumes
irrigados com água contaminada, produtos do mar mal cozidos ou crus (moluscos e crustáceos),
leite e derivados não pasteurizados, produtos congelados e enlatados podem veicular salmonelas.
Raramente as moscas participam da transmissão. O congelamento não destrói a bactéria, de modo
que sorvetes, por exemplo, podem ser veículos de transmissão. Todavia, só uma grande concentra-
ção de bactérias – inóculo – torna possível a infecção. Por isso não se costuma verificar, com muita
frequência, surtos de febre tifoide após enchentes, quando provavelmente há maior diluição do
agente no meio ambiente e menor possibilidade de sua ingestão em número suficiente para causar
a doença. A carga bacteriana infectante, experimentalmente estimada, é de 106 a 109 bactérias. In-
fecções subclínicas podem ocorrer com a ingestão de um número bem menor de bactérias.
A transmissão da febre tifoide por alimentos decorre da densa contaminação que permite a
sobrevivência da salmonela durante o processo de produção a que são submetidos os alimentos. A
concentração de bactérias necessárias para causar a doença é denominada de dose infectante míni-
ma (DIM). Nesse particular, a S. typhi inclui-se no grupo das bactérias que necessitam de DIM con-
siderada baixa para produzir a doença, ou seja, 102/ml. Por outro lado, alguns alimentos possuem
características específicas que influenciam de modo significativo na proliferação e sobrevivência do
agente etiológico da febre tifoide. Por exemplo, sabe-se que o crescimento dessa bactéria se dá em
meios com pH entre 4,5 e 7,8, valores que também correspondem à faixa do pH de alguns alimen-
tos, tais como leite (6,5 a 6,7), manteiga (6,1 a 6,4), queijo (4,9 a 5,9) e pescado (6,6 a 6,8).
Fatores extrínsecos aos alimentos, com destaque para aqueles relacionados com o meio am-
biente, tais como temperatura e umidade existentes nos sítios de conservação, armazenamento,
produção, comercialização e consumo dos alimentos também interferem, de modo significativo,
no crescimento e viabilidade de S. typhi.

Classificação de alguns alimentos, segundo risco de contaminação por S. typhi

• Alto risco – leite cru, moluscos, mexilhões, ostras, pescados crus, hortaliças, legumes e
frutas não lavadas.
• Médio risco – alimentos intensamente manipulados logo após o cozimento ou requentados
e massas.
• Baixo risco – alimentos cozidos que são consumidos imediatamente, verduras fervidas,
alimentos secos e carnes cozidas ou assadas.

Período de incubação
Frequentemente de 1 a 3 semanas (em média, 2 semanas), a depender da dose infectante.

Período de transmissibilidade
A transmissão ocorre enquanto os bacilos estiverem sendo eliminados nas fezes ou urina,
o que geralmente se dá desde a primeira semana da doença até o fim da convalescença. Após
essa fase, o período varia, dependendo de cada situação. Sabe-se que cerca de 10% dos pacientes
continuam eliminando bacilos até 3 meses após o início da doença e que de 2 a 5% (geralmente
mulheres adultas) transformam-se em portadores crônicos, após a cura. Estes são de extrema im-
portância pelo seu potencial de disseminação da doença. Tanto entre os doentes, quanto entre os
portadores, a eliminação da S. typhi costuma ser intermitente.

Suscetibilidade e imunidade
A suscetibilidade é geral, sendo maior nos indivíduos com acloridria gástrica. A imunidade
adquirida após a infecção ou vacinação não é definitiva.

50 Secretaria de Vigilância em Saúde / MS

 Febre Tifóide

Aspectos clínicos e laboratoriais

Manifestações clínicas
A sintomatologia clínica clássica consiste em febre alta, dores de cabeça, mal-estar geral, falta
de apetite, bradicardia relativa (dissociação pulso-temperatura), hepatoesplenomegalia, manchas
rosadas no tronco (roséola tífica, raramente observada), obstipação intestinal ou diarreia e tosse
seca. Atualmente, o quadro clássico completo é de observação rara, sendo mais frequente um qua-
dro em que a febre é a manifestação mais expressiva, acompanhada por alguns dos demais sinais
e sintomas citados anteriormente. Nas crianças, a doença costuma ser menos grave do que nos
adultos, sendo acompanhada frequentemente de diarreia. Embora seja uma doença aguda, a febre
tifoide evolui gradualmente; a pessoa afetada, muitas vezes, é medicada com antimicrobianos, sim-
plesmente por estar apresentando uma febre de etiologia não conhecida. Dessa forma, o quadro
clínico fica mascarado e a doença deixa de ser diagnosticada precocemente.
A salmonelose septicêmica é uma síndrome cuja etiologia está implicada a associação de
salmonelose com a infestação por espécies de Schistosoma (no Brasil, o Schistosoma mansoni).
Nessa condição, o quadro clínico caracteriza-se por febre prolongada (vários meses), acompanha-
da de sudorese e calafrios. Observa-se ainda anorexia, perda de peso, palpitações, epistaxis, episó-
dios frequentes ou esporádicos de diarreia, aumento do volume abdominal, edema dos membros
inferiores, palidez, manchas hemorrágicas, hepatoesplenomegalia. No grupo das salmonelas, o
sorotipo Typhi não é o único, nem o mais frequente, mas é agente associado à salmonelose septi-
cêmica prolongada.

Bacteremia recorrente por Salmonella é uma das condições clínicas marcadora da síndrome
da imunodeficiência adquirida (Aids). Em regiões onde a S. typhi é endêmica, a incidência
de febre tifoide pode ser de 25 a 60 vezes maior entre indivíduos HIV positivos que em
soronegativos. Os HIV positivos assintomáticos podem apresentar doença semelhante ao
imunocompetente e boa resposta ao tratamento usual. Doentes com aids (doença definida)
podem apresentar febre tifoide particularmente grave e com tendência a recaídas.

A hemorragia intestinal, principal complicação da febre tifoide, é causada pela ulceração das
placas de Peyer, que, às vezes, leva à perfuração intestinal. Todavia, quando a febre tifoide evolui
com bacteremia, qualquer órgão pode ser afetado. Outras complicações menos frequentes são re-
tenção urinária, pneumonia e colecistite.

Diagnóstico diferencial
A febre tifoide tem manifestações clínicas semelhantes a de várias outras doenças entéricas
como, por exemplo, as infecções por Salmonella entérica sorotipo Paratyphi (sorogrupo A, B, C)
e por Yersinia enterocolítica, que pode produzir uma enterite com febre, diarreia, vômito, dor ab-
dominal e adenite mesentérica. Há, também, outras doenças que apresentam febre prolongada e
que devem ser consideradas, tais como: pneumonias, tuberculoses (pulmonar, miliar, intestinal,
meningoencefalite e peritonite), meningoencefalites, septicemia por agentes piogênicos, colecistite
aguda, peritonite bacteriana, forma toxêmica de esquistossomose mansônica, mononucleose in-
fecciosa, febre reumática, doença de Hodgkin, abscesso hepático, abscesso subfrênico, apendicite
aguda, infecção do trato urinário, leptospirose, malária, toxoplasmose, doença de Chagas aguda,
endocardite bacteriana.

Diagnóstico laboratorial
Baseia-se, primordialmente, no isolamento e identificação do agente etiológico, nas diferentes
fases clínicas, a partir do sangue (hemocultura), fezes (coprocultura), aspirado medular (mielocul-
tura) e urina (urocultura).

Secretaria de Vigilância em Saúde / MS 51

Guia de Vigilância Epidemiológica | Caderno 5

Hemocultura – apresenta maior positividade nas 2 semanas iniciais da doença (75%, aproxi-
madamente), devendo o sangue ser colhido, de preferência, antes que o paciente tenha tomado an-
tibiótico. Recomenda-se a coleta de 2 a 3 amostras, não havendo necessidade de intervalos maiores
que 30 minutos entre as mesmas.

Coprocultura – a pesquisa da S. typhi nas fezes é indicada a partir da segunda até a quinta se-
manas da doença, assim como no estágio de convalescença e na pesquisa de portadores. No estado
de convalescença, é indicada a coleta de amostras do material com intervalos de 24 horas. No caso
de portadores assintomáticos, particularmente aqueles envolvidos na manipulação de alimentos,
recomenda-se a coleta de 7 amostras sequenciadas.

Mielocultura – trata-se do exame mais sensível (90% de sensibilidade). Tem, também, a van-
tagem de se apresentar positiva mesmo na vigência de antibioticoterapia prévia. As desvantagens
são o desconforto para o doente e a necessidade de pessoal médico com treinamento específico
para o procedimento de punção medular.

Urocultura – tem valor diagnóstico limitado; a positividade máxima ocorre na terceira se-
mana de doença.

Reação de Widal – embora ainda muito utilizada no Brasil, é passível de inúmeras críticas
quanto à sua padronização, devido aos diferentes resultados que podem ser encontrados, depen-
dendo das cepas de Salmonella envolvidas e a possível interferência de vacinação prévia. Atual-
mente, não se indica para fins de vigilância epidemiológica, já que não é suficiente para confirmar
ou descartar um caso.

Tratamento
O paciente deve ser tratado em nível ambulatorial, pois só excepcionalmente necessita de
internação.

Específico
Droga de primeira escolha
• Cloranfenicol – dose.
› Adultos: 50mg /kg/dia, dividida em 4 tomadas (6 em 6 horas), até dose máxima de
4g/dia.
› Crianças: 50mg/kg/dia, dividida em 4 tomadas (6 em 6 horas), até dose máxima de
3g/dia.
A via de administração preferencial é a oral. Quando os doentes tornam-se afebris, o que em
geral ocorre a partir do quinto dia de tratamento, as doses do cloranfenicol devem ser reduzidas
para 2g/dia (adultos) e 30mg/kg/dia (crianças). O tratamento é mantido por 15 dias após o último
dia de febre, perfazendo um máximo de 21 dias. Nos doentes com impossibilidade de administra-
ção por via oral será utilizada a via parenteral.
• Efeitos colaterais – há possibilidade de toxicidade medular, que pode se manifestar sob a
forma de anemia (dose dependente) ou mesmo anemia aplástica (reação idiossincrásica) a
qual, felizmente, é rara.
Quanto à resistência da S. typhi ao cloranfenicol, apesar de amplamente discutida na lite-
ratura, não parece ser problema no Brasil, até o momento. Os insucessos terapêuticos não
devem ser atribuídos à resistência bacteriana, sem comprovação laboratorial e sem antes
afastar outras causas.

52 Secretaria de Vigilância em Saúde / MS

 Febre Tifóide

Drogas de segunda escolha

• Ampicilina – dose.
› Adultos: 1.000 a 1.500mg/dose, via oral, em 4 tomadas (6 em 6 horas), até dose máxima
de 6g/dia.
› Crianças: 100mg/Kg/dia, via oral, dividida em 4 tomadas (6 em 6 horas).
A administração oral é preferível à parenteral. A duração do tratamento é de 14 dias.

• Sulfametoxazol + Trimetoprima – dose.

› Adultos: 800 a 1.600mg de Sulfametoxazol/Trimetoprima, via oral, dividida em 2 toma-
das (12 em 12 horas).
› Crianças: 30 a 50mg/Kg/dia de Sulfametoxazol/Trimetoprima por via oral, dividida em
2 tomadas de 12 em 12 horas.
A duração do tratamento é de 14 dias.

• Amoxicilina – dose.
› Adultos: 3g/dia, via oral, dividida em 3 tomadas (8 em 8 horas), até a dose máxima de 4 g.
› Crianças: 100mg/Kg/dia, via oral, dividida em 3 tomadas (8 em 8 horas).
A duração do tratamento é de 14 dias. Com o uso deste antimicrobiano, poderá haver maior
frequência de intolerância gastrointestinal.

• Quinolonas – há, pelo menos, duas quinolonas com eficácia comprovada contra a S. typhi:
a ciprofloxacina e a ofloxacina. São drogas pouco tóxicas, mas têm como principal desvan-
tagem a contraindicação para uso em crianças e gestantes e, como fator limitante, o preço
elevado. No Brasil, estas drogas estão particularmente indicadas para casos comprovados
de resistência bacteriana aos antimicrobianos tradicionalmente utilizados. Provavelmente,
são as melhores opções para os portadores de HIV ou AIDS.

• Ciprofloxacina – dose: 500mg/dose, via oral, em 2 tomadas (12 em 12 horas), durante 10

dias. Caso não seja possível a via oral, utilizar a endovenosa, na dose de 200mg, de 12 em 12
horas.

• Ofloxacina – dose: 400mg/dose, via oral, em 2 tomadas (12 em 12 horas), ou 200 a 400mg/
dose, via oral, em 3 tomadas (8 em 8 horas).
A duração do tratamento é de 10 a 14 dias.

• Ceftriaxona – trata-se de uma droga que tem boa atividade contra S. typhi, constituindo-se
assim em outra alternativa ao tratamento.

Os pacientes devem receber adequado tratamento de suporte. Atentar para o aparecimento

de complicações graves, como hemorragia e perfuração intestinal, pois, para a última, a
indicação cirúrgica é imediata.

Tratamento específico para o estado de portador – Ampicilina ou Amoxicilina, nas mesmas

doses e frequência para tratamento do caso clínico.
Sete dias após o término do tratamento, iniciar a coleta de 3 coproculturas, com intervalo de
30 dias entre cada uma. Caso uma delas seja positiva, essa série pode ser suspensa e o indivíduo
deve ser novamente tratado, de preferência, com uma Quinolona (Ciprofloxacina 500mg, via oral,
de 12/12 horas, durante 4 semanas) e esclarecido quanto ao risco que ele representa para os seus
comunicantes íntimos e para a comunidade em geral. O tempo ideal de tratamento para portado-

Secretaria de Vigilância em Saúde / MS 53

Guia de Vigilância Epidemiológica | Caderno 5

res crônicos ainda não está bem definido. Pacientes com litíase biliar ou anomalias biliares, que não
respondem ao tratamento com antimicrobianos, devem ser colecistectomizados. Na salmonelose
septicêmica prolongada, as salmonelas têm nos helmintos um local favorável para sua proliferação.
De modo geral, o tratamento anti-esquistossomótico, ao erradicar a helmintíase, faz cessar a septi-
cemia e promove a cura da salmonelose.

Aspectos epidemiológicos

A febre tifoide não apresenta sazonalidade ou outras alterações cíclicas, assim como distribui-
ção geográfica, que tenham importância prática. A sua ocorrência está diretamente relacionada às
condições de saneamento básico existentes e aos hábitos individuais. Em áreas endêmicas, acomete
com maior frequência indivíduos de 15 a 45 anos e a taxa de ataque diminui com a idade. No Brasil,
nas últimas décadas, constata-se uma tendência de declínio nos coeficientes de morbimortalidade
por febre tifoide. No início da década de 2000, eram notificados, em média, 800 casos. A partir de
2003, essa média tem ficado em torno de 542 casos, observando-se uma maior concentração nas
regiões Norte e Nordeste. Esses dados devem ser vistos com cautela quanto à sua representativida-
de e fidedignidade, pelas seguintes razões:
• 20% do total dos óbitos têm causa básica ignorada;
• dificuldades quanto ao diagnóstico laboratorial necessário para a identificação do agente
etiológico;
• precariedades do sistema de informação: comparando-se os dados de febre tifoide de fontes
distintas, observam-se disparidades entre eles.
Esses indicadores apresentam importantes variações quando analisados por regiões e unida-
des da federação. As regiões Norte e Nordeste concentram maior número de casos, devido à pre-
cariedade de suas condições sanitárias, onde apenas 42,2 e 36,27% de sua população, respectiva-
mente, possuem cobertura por esgotamento sanitário e 58,14 e 71,2%, respectivamente, possuem
acesso à rede de abastecimento de água.

Vigilância epidemiológica

Objetivos
• Reduzir a incidência e a letalidade.
• Impedir ou dificultar a propagação da doença.
• Controlar surtos.

Definição de caso

Suspeito
Indivíduo com febre persistente, acompanhada ou não de um ou mais dos seguintes sinais e
sintomas:
• cefaleia, mal-estar geral, dor abdominal, anorexia, dissociação pulso/temperatura, consti-
pação ou diarreia;
• tosse seca, roséolas tíficas (manchas rosadas no tronco) e hepatoesplenomegalia.

Confirmado
• Critério clínico laboratorial – indivíduo que apresente achados clínicos compatíveis com
a doença e houver isolamento de S. typhi ou detecção pela técnica de PCR.

54 Secretaria de Vigilância em Saúde / MS

 Febre Tifóide

• Critério clínico epidemiológico – indivíduo com quadro clinicamente compatível e epide-

miologicamente associado com um caso confirmado por critério laboratorial.

Portador
Indivíduo que, após enfermidade clínica ou sub-clínica, continua eliminando bacilos por vá-
rios meses. Tem particular importância para a vigilância epidemiológica porque mantém a ende-
mia, podendo dar origem a surtos epidêmicos.

Descartado
Caso que não preenche os requisitos postulados para a sua confirmação.

Notificação
A notificação é feita por meio de instrumentos padronizados: ficha individual de notificação
e ficha de investigação da febre tifoide, do Sistema de Informação Nacional de Agravos de Notifi-
cação (Sinan). Do completo preenchimento desses instrumentos depende a representatividade do
sistema, ou seja, a sua capacidade de descrever com relativa exatidão a ocorrência do evento, no
tempo e no espaço e segundo atributos do indivíduo e da população. A agilidade na execução da
notificação determinará a oportunidade da intervenção, que é o intervalo entre a ocorrência de um
evento e o cumprimento das etapas previstas no sistema: notificação, identificação de tendências e
desencadeamento das medidas de controle.
Apesar da importância dessa fonte de dados, a exemplo de outras doenças, existe uma grande
subnotificação da febre tifoide no país. As razões são várias e incluem:
• inúmeros casos da doença não são diagnosticados;
• dificuldades de acesso aos serviços de saúde;
• não reconhecimento do caso suspeito;
• uso precoce de antimicrobianos em situações clínicas indefinidas.

Primeiras medidas a serem adotadas

Assistência médica ao paciente

O tratamento é sempre ambulatorial. Só excepcionalmente, quando o estado do paciente está
muito comprometido, indica-se a internação.

Qualidade da assistência
É importante que a rede assistencial esteja preparada para prestação de uma assistência
adequada ao paciente, principalmente para uma intervenção em caso de aparecimento de
complicações.

Proteção individual
• O isolamento não é necessário.
• Orienta-se a adoção de medidas de precauções entéricas, nas unidades assistenciais; além
das medidas básicas de higiene, recomenda-se a utilização de luvas e de batas para a mani-
pulação de material contaminado.
• Desinfecção dos objetos que tiveram contato com excretas.
• Tratamento clínico adequado.
• Autocuidado do paciente voltado para a sua higiene pessoal, especialmente a lavagem
das mãos.
• O paciente deve ser afastado das atividades habituais até a cura, quando a mesma oferece
risco de disseminação.

Secretaria de Vigilância em Saúde / MS 55

Guia de Vigilância Epidemiológica | Caderno 5

• Orientação sobre a importância do saneamento domiciliar e peridomiciliar e da incorpora-

ção de hábitos saudáveis para a superação dos fatores de risco.

Confirmação diagnóstica
Coletar material para diagnóstico laboratorial, de acordo com o item Diagnóstico laboratorial.

Proteção da população
• Destino adequado dos dejetos e águas servidas.
• Destino adequado dos resíduos sólidos.
• Proteção dos mananciais e garantia de potabilização adequada da água para consumo hu-
mano.
• Cuidados com os alimentos em todas as fases, da produção ao consumo, principalmente
aqueles mais implicados com o agravo.
• Evitar o contato dos alimentos prontos para o consumo com os utensílios utilizados no
preparo dos alimentos in natura (carnes, aves, ovos, etc).
• Realizar coprocultura como exame admissional para indivíduos que manipulam alimentos
e quando apresentarem doença diarreica aguda.
• Orientar pacientes, portadores e convalescentes sobre os cuidados de higiene pessoal, prin-
cipalmente antes de manipularem alimentos;
• Realizar vigilância dos portadores e garantir afastamento dos mesmos de atividades que
envolvam a manipulação de alimentos.

Investigação
Tem por objetivo obter informações sobre as características epidemiológicas da doença, defi-
nir as tendências do seu comportamento e permitir a proposição de alternativas para sua preven-
ção e controle.

Roteiro da investigação epidemiológica

Identificação do paciente
Preencher todos os campos relativos a dados gerais, notificação individual e residência, que
constam da ficha de investigação epidemiológica, do Sinan.

Coleta de dados clínicos e epidemiológicos

Para confirmar a suspeita diagnóstica
• Anotar na ficha de investigação dados da história e manifestações clínicas.
• Caracterizar clinicamente o caso.
• Verificar se já foi coletado e encaminhado material para exame diagnóstico (fezes, sangue,
urina), observando se houve uso prévio de antibiótico.
• Hospitalizar o paciente, se necessário. Sugere-se que se faça uma cópia do prontuário com
a anamnese, exame físico e evolução do doente, com vistas ao enriquecimento das análises
e também para que as informações possam servir como instrumento de aprendizagem dos
profissionais do nível local.
• Determinar as prováveis fontes de infecção.
• Acompanhar a evolução dos pacientes e os resultados dos exames laboratoriais específicos.

Para identificação da área de transmissão

• Pesquisar a existência de casos semelhantes, na residência, no local de trabalho e de estudo,
entre outros.
• Proceder a busca ativa de casos na área.

56 Secretaria de Vigilância em Saúde / MS

 Febre Tifóide

• Identificar os comunicantes e, entre esses, pesquisar portadores mediante realização de

coprocultura.

Muitas vezes, os portadores trabalham em condições adequadas de higiene, mas a

contaminação ocorre por quebra acidental e momentânea das normas de higiene.
A contaminação pode se dar, também, através de portador que não é manipulador habitual
de alimentos.
Na evidência de um caso isolado, será muito difícil estabelecer a fonte de contaminação, mas
não se deve deixar de examinar e submeter a testes laboratoriais todos os comunicantes.

Para determinação da extensão da área de transmissão

• Diante da ocorrência de um caso ou surto de febre tifoide, faz-se necessário estabelecer,
criteriosamente, a cronologia e distribuição geográfica. Pela cronologia, pode-se observar
duas situações relativas à distribuição dos casos: muitas vezes, os portadores trabalham em
condições adequadas de higiene, mas a contaminação ocorre por quebra acidental e mo-
mentânea das normas; a contaminação pode, também, ocorrer através de portador que não
é manipulador habitual de alimentos. Na evidência de um caso isolado, será muito difícil
estabelecer a fonte de contaminação, mas não se deve deixar de examinar e submeter a tes-
tes laboratoriais todos os comunicantes.
• Grande aglomeração de casos em um curto período de tempo, sugerindo intensa conta-
minação por fonte única, provavelmente, circulação hídrica: dirigir a observação para as
fontes de abastecimento de água ou locais disponíveis onde a população se abastece.
• Pequenos aglomerados de casos distribuídos ao longo do tempo, sugerindo contaminação
de alimentos por portadores: a atenção deve ser dirigida para alimentos e sua manipulação.
No entanto, quando a contaminação através de alimentos manipulados por portadores se
faz num único momento, fica difícil a distinção com a distribuição dos casos por contami-
nação hídrica.
Pode-se esclarecer, com maior facilidade, a origem da contaminação a partir da distribuição
geográfica dos casos, utilizando-se um mapa da localidade, considerando, a seguir, os atributos
pessoais dos doentes.

Coleta e remessa de material para exames

Deve ser providenciada a coleta de amostras clínicas, de água e alimentos suspeitos, o mais
precocemente possível. É da responsabilidade dos profissionais da vigilância epidemiológica e/ou
dos laboratórios centrais ou de referência viabilizar, orientar ou mesmo proceder a essas coletas.

Não se deve aguardar os resultados dos exames para o desencadeamento das medidas de
controle e outras atividades da investigação, embora sejam imprescindíveis para confirmação
de casos e nortear o encerramento das investigações.

Análise de dados
Os dados deverão ser analisados de modo a permitir o acompanhamento da tendência da
doença. Essa análise compreende os seguintes aspectos principais:
• distribuição semanal e anual de casos e óbitos. Coeficiente de incidência por atributos pes-
soais (idade, sexo e outros) e área geográfica;
• letalidade por grupos etários e área geográfica;
• percentual de casos notificados que foram investigados;
• percentual de casos de febre tifoide diagnosticados por laboratório.

Secretaria de Vigilância em Saúde / MS 57

Guia de Vigilância Epidemiológica | Caderno 5

Encerramento de casos
As fichas epidemiológicas de cada caso devem ser analisadas visando definir qual o critério
utilizado para o diagnóstico, considerando as alternativas.

Confirmado por critério clínico-laboratorial – caso que preencha os requisitos postulados

na definição de caso confirmado, item Definição de caso.

Confirmado por critério clínico-epidemiológico – caso que preencha os requisitos postula-

dos na definição de caso confirmado por critério clínico-epidemiológico, item Definição de caso.

Óbito – será considerado óbito por febre tifoide quando os achados clínicos forem compatí-
veis com a doença e houver isolamento da S. typhi ou detecção pela técnica de PCR; ou seja caso
clinicamente compatível e epidemiologicamente associado, ou seja, com forte vínculo com um
caso confirmado por critério laboratorial.

Caso descartado – caso notificado como febre tifoide que, após investigação epidemiológica,
não tenha preenchido os requisitos para a confirmação pelo critério laboratorial ou clínico-
epidemiológico.

Relatório final
Deverá conter uma descrição das etapas da investigação, ações desenvolvidas, apontar as con-
clusões e recomendações pertinentes para prevenção de eventos futuros.

Instrumentos disponíveis para controle

Imunização
A vacina contra a febre tifoide não é a principal arma para seu controle. Essa doença exige
a concentração de esforços nas medidas de higiene individual e na melhoria do saneamento bá-
sico. A vacina, portanto, não apresenta valor prático para o controle de surtos, não sendo também
recomendada em situações de calamidade. A experiência tem demonstrado que, quanto maior a
diluição das salmonelas, menor o risco de adquirir a doença. Esse fato parece estar de acordo com a
observação geral de que, embora temida pelas autoridades sanitárias durante as enchentes, a febre
tifoide não costuma produzir surtos nessas ocasiões, provavelmente em razão da maior diluição de
bactéria no meio hídrico.
Além disso, sabe-se que a vacina atualmente disponível não possui um alto poder imunogêni-
co e que a imunidade é de curta duração, sendo indicada apenas para pessoas sujeitas a exposições
excepcionais, como os trabalhadores que entram em contato com esgotos; para aqueles que in-
gressem em zonas de alta endemicidade, por ocasião de viagem; e, ainda, para quem vive em áreas
onde a incidência é comprovadamente alta.
Com a exceção de recrutas, não há recomendação atual da vacina contra a febre tifoide em
massa ou rotineiramente, em populações circunscritas.
Atualmente, utilizam-se dois tipos de vacina contra a febre tifoide:
• a vacina composta de bactéria viva atenuada, apresentada em frasco unidose, contendo três
cápsulas;
• a vacina polissacarídica, apresentada em frasco de uma, 20 ou 50 doses (a depender do
laboratório produtor).
O esquema básico de vacinação, quando indicado, compreende:
• vacina contra febre tifoide composta de bactéria viva atenuada – corresponde a uma
dose, ou seja, 3 cápsulas, a partir dos 5 anos de idade. Cada cápsula é administrada via oral,

58 Secretaria de Vigilância em Saúde / MS

 Febre Tifóide

sob supervisão, em dias alternados – no primeiro, terceiro e no quinto dias. A cada 5 anos
é feita uma dose de reforço;
• vacina polissacarídica – consiste de uma dose de 0,5ml, subcutânea, a partir dos 2 anos de
idade. Nas situações de exposição contínua, revacinar a cada 2 anos.

Eventos adversos pós-vacinação

• vacina contra a febre tifoide composta de bactéria viva atenuada – desconforto abdomi-
nal, náuseas, vômitos, febre, dor de cabeça e erupções cutâneas;
• vacina polissacarídica – febre, dor de cabeça e eritema no local da aplicação.
Reações locais e sistêmicas são relativamente comuns, manifestando-se nas primeiras 24 ho-
ras e regredindo, geralmente, nas primeiras 48 horas depois da aplicação da vacina.
As vacinas contra a febre tifoide são conservadas entre +2º e +8ºC. O congelamento provoca
a perda de potência.

Ações de educação em saúde

Destacar os hábitos de higiene pessoal, principalmente a lavagem correta das mãos. Esse as-
pecto é fundamental entre pessoas que manipulam alimentos e trabalham na atenção de pacien-
tes e crianças. Observar cuidados na preparação, manipulação, armazenamento e distribuição de
alimentos, bem como na pasteurização ou ebulição do leite e produtos lácteos. As moscas podem
transportar mecanicamente para os alimentos as bactérias presentes nas dejeções dos doentes e
portadores, embora não desempenhem papel importante na propagação da doença. Faz-se ne-
cessário proteger os alimentos do seu contato, adotar cuidados com relação ao lixo, telar portas e
janelas, entre outras medidas.

Estratégias de prevenção

Medidas de saneamento – sendo a febre tifoide uma doença de veiculação hídrica, seu con-
trole está intimamente relacionado ao desenvolvimento adequado do sistema de saneamento bási-
co, principalmente em relação ao fornecimento de água potável, em quantidade suficiente, e à ade-
quada manipulação dos alimentos. Não havendo rede pública de água e esgoto, a população deve
ser orientada sobre como proceder em relação ao abastecimento de água e ao destino de dejetos.

Sistema público de abastecimento de água

• Caso não haja desinfecção do sistema, proceder à sua imediata implantação, mantendo a
dosagem mínima de 0,2mg/l de cloro residual livre nas pontas da rede de distribuição.
• Realizar a limpeza e desinfecção dos reservatórios de distribuição, sempre que necessário.
• Manter pressão positiva na rede de distribuição de água.
• Reparar possíveis pontos de contaminação (rachaduras, canalizações abertas, etc).
• Realizar periodicamente análise bacteriológica da água.

Sistema individual de abastecimento de água (poços, cisternas, minas, etc.)

• Proceder a limpeza e desinfecção do sistema, fazendo a desinfecção da água.
• Orientar sobre como realizar a proteção sanitária dessas fontes de abastecimento de água.

Medidas gerais
• Proceder à limpeza e desinfecção periódica das caixas de água de instituições públicas (es-
colas, creches, hospitais, centros de saúde, asilos, presídios, etc), a cada 6 meses, ou com
intervalo menor, se necessário.
• Orientar a população para proceder à limpeza e desinfecção das caixas de água domicilia-
res, a cada 6 meses, ou com intervalo menor, se necessárias.

Secretaria de Vigilância em Saúde / MS 59

Guia de Vigilância Epidemiológica | Caderno 5

• Em locais onde a água for considerada suspeita, orientar a população para ferver ou clorar
a água.

Medidas referentes aos dejetos

• Proceder à limpeza e reparo de fossas, se necessários.
• Orientar a população quanto ao uso correto de fossas sépticas e poços absorventes, em
locais providos de rede de água.

Medidas referentes aos alimentos

Alguns procedimentos devem ser adotados, de modo a evitar a transmissão da febre tifoide a
partir da ingestão de alimentos contaminados. Dentre eles, destacam-se:
• a origem da matéria-prima ou do produto alimentício, datas de produção e validade devem
ser conhecidas;
• o armazenamento do alimento deve ocorrer em condições que confiram proteção contra a
contaminação e reduzam, ao máximo, a incidência de danos e deteriorização;
• a manipulação do alimento deve ocorrer em locais que tenham implantado as boas práticas
de fabricação (RDC n° 216, de 15 de setembro de 2004), seja feito por indivíduos com
bons hábitos de higiene, que não sejam portadores de S. typhi e nem apresentem doença
diarréica;
• o preparo deverá envolver processos e condições que excluam toda e qualquer possibilidade
da presença de S. typhi no alimento pronto para consumo;
• os utensílios e equipamentos utilizados na produção de alimentos devem estar cuidadosa-
mente higienizados, para evitar a contaminação do produto;
• a conservação do produto alimentício acabado e pronto para consumo deve ocorrer em
ambientes especiais (com refrigeração), para que sejam mantidas as suas características e
não seja possibilitada a proliferação de microorganismos;
• o alimento pronto para consumo deverá ser armazenado e transportado em condições tais
que excluam a possibilidade de sua contaminação.

60 Secretaria de Vigilância em Saúde / MS