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célula de transfusão hematol lá. 2 0 1 8;40(4):377–381

Hematologia, Transfusão e Terapia Celular

www.rbhh.org

Diretrizes

Orientações sobre transfusão de glóbulos vermelhos:

Prognóstico de pacientes que recusam transfusões
de sangue

Associação Brasileira de Hematologia, Hemoterapia e Terapia Celular

Diretrizes do projeto: Associação Médica Brasileira – 2018

Dimas Tadeu Covas, b

Dante Mário Langhi Júnior a , José Francisco Comenalli Marquesc,ÿ ,
d
Alfredo Mendrone Júnior, Eugênia Maria Amorim Ubiali b , Gil Cunha De Santis b ,
Gizela Kelmanne, Wanderley Marques Bernardoe
a Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP), São Paulo, SP, Brasil
b Hemocentro de Ribeirão Preto, Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo

(HCFMRP-USP), Ribeirão Preto, SP, Brasil

c
Hemocentro da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), Campinas, SP, Brasil
d Fundação Pró-Sangue, Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP), São Paulo, SP, Brasil

e Associação Médica Brasileira (AMB), São Paulo, SP, Brasil

artigoinfo

Historia do artigo:

Recebido em 2 de agosto de 2018

Aceito em 6 de agosto de 2018

Disponível online em 25 de setembro de 2018

tratamento. Os dados contidos nos artigos a seguir foram

Introdução
elaborados e são recomendados pela Associação Brasileira de
O projeto Diretrizes é uma iniciativa conjunta da Associação Hematologia, Hemoterapia e Terapia Celular (ABHH). Mesmo
Médica Brasileira e do Conselho Federal de Medicina. visa assim, todas as condutas médicas possíveis devem ser avaliadas
reunir informações na literatura científica para padronizar condutas pelo médico responsável pelo tratamento, dependendo das
características e do quadro clínico do paciente.
a fim de auxiliar na tomada de decisão durante

ÿ Autor para correspondência em: Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP, Banco de Sangue, Rua Carlos Chagas 480, Barão Geraldo CEP,
13086-878 Campinas, SP, Brasil.
E-mail: [email protected] (JF Marques). https://doi.org/10.1016/
j.htct.2018.08.001 2531-1379/© 2018 Associação
Brasileira de Hematologia, Hemoterapia e Terapia Celular. Publicado pela Elsevier Editora Ltda. Este é um artigo de acesso aberto sob a licença CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/
licenses/by-nc-nd/4.0/).
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gatilhos de transfusão para várias condições clínicas com

Descrição do método usado para coletar randomização dos participantes.
evidências

Estas diretrizes são o resultado de uma revisão sistemática centrada Estudos experimentais
no movimento da Medicina Baseada em Evidências, onde a
experiência clínica é integrada à capacidade de analisar criticamente
Estudos em animais mostraram as mudanças fisiológicas que
e aplicar racionalmente a informação científica, melhorando assim
ocorrem quando a anemia isovolêmica é provocada por diluição
a qualidade da assistência médica.
controlada. Por exemplo, um estudo em camundongos mostrou que
As perguntas são estruturadas usando o sistema Paciente/
as mortes só começaram quando a concentração de Hb caiu abaixo
Problema, Intervenção, Comparação e Resultado (PICO), permitindo
de 5,0 g/dL; 100% dos animais morreram quando a Hb estava abaixo
a identificação de palavras-chave que foram a base de estratégias
de 2,0 g/dL.1 Resultados semelhantes foram observados em outros
de busca baseadas em evidências nas principais bases de dados
animais, como porcos e babuínos.2 Em humanos saudáveis
científicas [Medline (via PubMed), EMBASE, Central (Cochrane),
submetidos a anemia isovolêmica devido à diluição, não foram
Lilacs (via BVS) e CINAHL via EBSCO] e buscas manuais.
observados sinais de hipóxia tecidual observado na concentração
de Hb de 5,0 g/dL.3 É importante ressaltar que animais e humanos
Grau de recomendação e nível de submetidos à anemia induzida eram todos saudáveis e mantidos
evidência em repouso. Assim, não se pode extrapolar quaisquer conclusões
obtidas em condições clinicamente controladas para outras
A: Principais estudos experimentais e observacionais situações, por exemplo, em pacientes com trauma cirúrgico, que
B: Estudos experimentais e observacionais menores muitas vezes têm demandas fisiológicas adicionais que
C: Relatos de casos (estudos não controlados) possivelmente são mais difíceis de alcançar com uma concentração de Hb de apen
D: Opinião sem avaliação crítica baseada em consenso,
estudos fisiológicos ou modelos animais
Recusa do paciente

Objetivo Existem situações em que as transfusões de glóbulos vermelhos são

não é possível, por exemplo, quando o paciente se recusa, seja por

Este artigo apresenta as orientações prognósticas de pacientes que motivos religiosos (TJ) ou por outro motivo pessoal.
recusam transfusões sanguíneas. Alguns estudos observacionais nos EUA mostraram o con
seqüências de anemia pós-operatória. Os dois mais importantes
mostraram que as taxas de morbidade e mortalidade para a faixa de
sistema PICO
Hb de 7,0–8,0 g/dL são muito baixas, mas aumentam progressivamente
de 2,0 a 2,5 vezes para cada redução de 1 g/dL de Hb. A taxa de
Usando o sistema PICO, o P corresponde aos pacientes que
mortalidade chega a 100% dos indivíduos com Hb menor ou igual a
recusaram transfusões de sangue, I à indicação de transfusões
2,0 g/dL.4,5
(sangue ou hemácias) e O aos desfechos (óbito, morbidade, Vários estudos randomizados avaliaram efeitos restritivos e
sobrevida, qualidade de vida).
liberais desencadeadores de transfusão e têm contribuído para
Assim, 14 estudos foram encontrados e selecionados para responder
estabelecer níveis mais baixos de Hb que ainda parecem seguros
questão clínica (Apêndice A).
em condições clínicas específicas. Revisões recentes mostraram
Que parâmetros clínico-laboratoriais indicam a necessidade de
que a adoção de gatilhos transfusionais de baixos níveis de Hb (7–
transfundir glóbulos vermelhos?
8 g/dL – indicação restritiva) não resultou em resultados mais
desfavoráveis do que aqueles observados com gatilhos mais altos
Introdução (Hb 9–10 g/dL –
transfusão liberal ).6,7 Situações específicas, como a cirurgia
O objetivo dessas diretrizes é responder à questão de saber se cardíaca, em que há grande demanda transfusional com 25% a 95%
existem parâmetros, momentos, sinais clínicos ou situações que dos pacientes necessitando de transfusões, representam um grande
indiquem que a recusa de uma transfusão de hemácias pode levar desafio. Nesse contexto, a cirurgia cardíaca em pacientes que
à morte ou sequelas. A base científica para formular uma resposta recusam a transfusão requer extensa colaboração entre o cirurgião,
satisfatória para a questão em questão pode ser extraída de três o anestesista e o corpo clínico.8
tipos de estudo: Uma meta-análise com seis estudos retrospectivos comparou
os resultados imediatos de pacientes TJ e controles submetidos a
(1) Estudos experimentais em animais e humanos nos quais a cirurgia cardíaca (revascularização miocárdica, cirurgia de válvula
anemia isovolêmica foi induzida por diluição para avaliar seus cardíaca e cirurgia de aorta ascendente) realizada tanto eletivamente
efeitos. como urgência/emergência. Os pacientes com JW apresentaram
(2) Estudos observacionais de pacientes (em geral, Testemunhas níveis de Hb mais elevados no pós-operatório (11,5 g/dL vs. 9,8 g/
de Jeová – TJ) que recusaram transfusões de glóbulos dL; p-valor < 0,001) e perda sanguínea significativamente menor em
vermelhos, especialmente no contexto de cirurgia. comparação aos controles (402mL vs. 826mL; p-valor < 0,001). JW
(3) Estudos que avaliaram o uso de restritivo [concentração de e os controles tiveram resultados pós-operatórios semelhantes. No
hemoglobina (Hb) de 7–8 g/dL] e liberal (Hb de 9–10 g/dL) entanto, JW apresentou uma tendência, embora sem significância estatística, de
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menores taxas de mortalidade precoce, reoperações por Pacientes com níveis de Hb intraoperatórios abaixo de 8 g/
sangramento, fibrilação atrial, acidente vascular cerebral, dL ou com queda de Hb ÿ50% foram investigados em uma
infarto do miocárdio e tempo de permanência na unidade de coorte prospectiva de 23.860 pacientes consecutivos (JW=
terapia intensiva, com heterogeneidade limitada entre os 270) submetidos a cirurgia cardíaca durante um período de 15
estudos. Nenhum estudo relatou reações relacionadas à anos. Foram comparados pacientes JW e não-JW que receberam
transfusão no grupo de controle, mas foi demonstrado que uma unidade de concentrado de hemácias no período
intervenções adicionais no controle do sangue do paciente intraoperatório. Além disso, os pacientes que receberam uma
são eficazes e podem melhorar o resultado imediato. A técnica unidade de concentrado de hemácias no período intraoperatório
cirúrgica meticulosa e a hemostasia são a chave para prevenir a perda sanguínea
foram intra ecom
comparados pós-operatória.9
pacientes pareados não transfundidos.
Estratégias destinadas a reduzir a necessidade de transfusão Os desfechos pós-operatórios analisados foram infarto agudo
em cirurgia cardíaca podem ser adotadas após discussão do miocárdio, diálise, acidente vascular cerebral e óbito. As
cuidadosa e decisões com pacientes individuais.9 Estas incluem: complicações pós-operatórias aumentaram com a diminuição
dos níveis intraoperatórios de Hb em pacientes JW e não-JW.
(1) Preparação pré-operatória Não houve diferença significativa na incidência de complicações
pós-operatórias entre esses dois grupos (odds ratio: 1,44;
• Otimização da concentração de Hb: estimulação eritropoiética intervalo de confiança de 95%: 0,63–3,29), bem como entre
agentes antioxidantes, ferro, ácido fólico, pacientes que receberam transfusões de hemácias
vitamina B12. • Otimização da hemostasia: aplicação de testes intraoperatórias e pacientes não transfundidos (odds ratio :
de hemostasia (ex: tromboelastometria), suspensão de 0,94; intervalo de confiança de 95%: 0,72–1,23). Os dados
anticoagulantes e antiplaquetários, administração de vitamina K. mostraram que a anemia intraoperatória está associada a
resultados adversos no pós-operatório de cirurgia cardíaca, e a transfusão d
(2) Intraoperatório Em um estudo de coorte retrospectivo, foram avaliados os
fatores de risco relacionados à mortalidade em pacientes TJ
• Recuperação intraoperatória de (ÿ15 anos de idade) com anemia (Hb ÿ 8 g/dL) e foi criado um
sangue. • Minimização da perda de sangue: técnica cirúrgica escore de risco de mortalidade (Hamilton anemia Mortality Risk
meticulosa, cirurgia sem CEC, agentes hemostáticos tópicos, Score). Cento e oito pacientes TJ incluídos no estudo receberam
circulação extracorpórea minimamente invasiva, priming ácido fólico, ferro, eritropoetina e cianocobalamina e 70%
retrógrado, sem mãe ou hipotermia leve, antifibrinolíticos, foram submetidos a cirurgias. A concentração média de Hb foi
uso de sulfato de protamina para reverter a ação da heparina de 6,3 ± 1,25 g/dL. Pontuações de 1, 2 ou 3 foram atribuídas a
e controle da coagulação dependendo do gravidade do cada fator de risco para mortalidade identificado pelo estudo de
sangramento e o resultado da tromboelastometria. acordo com a significância estatística de cada variável: Choque
(3), hemorragia digestiva aguda (2), pneumonia (2), Hb intra-
(3) Pós-operatório hospitalar (1), sepse (1), piora da insuficiência cardíaca
congestiva (1) e complicações neurológicas (1). Considerando
• Recuperação sanguínea pós- o risco absoluto de mortalidade, pacientes com pontuação
operatória. • Minimizando cumulativa de 0 a 2 tiveram risco de 4%, pontuação de 3 a 4 foi
a perda de sangue. • Otimização da hemostasia e adoção de correlacionada a um risco de 29%, aqueles com pontuação de
critérios mais conservadores para indicação de reoperação 5 tiveram risco de 40% e pontuação de ÿ6 foi correlacionado
por sangramento. • Otimização da concentração de Hb: com um risco de 67% de mortalidade.12 Em um estudo
estimulantes eritropoiéticos, ferro, ácido fólico e vitamina B12.retrospectivo, os resultados de laparotomias não transfusionais
de emergência de 20 mulheres TJ em estado de choque
O tamanho da amostra do mais importante estudo hemorrágico devido a ruptura uterina foram comparados com
randomizado sobre transfusão de hemácias em cirurgia cardíaca 45 mulheres submetidas a procedimentos cirúrgicos para
foi de 2.430 pacientes em cada grupo. Pouco mais da metade indicações semelhantes que receberam transfusões. A perda
(n = 1.271; 52,3%) dos pacientes do grupo de estratégia sanguínea intraoperatória variou de 500 a 1500mL em ambos
transfusional restritiva (Hb < 7,5 g/dL) receberam transfusões, os grupos, 88% dos pacientes não transfundidos sobreviveram
enquanto 72,6% (n = 1.765 ) dos participantes do grupo de com as mortes sendo atribuídas à peritonite; 84,4% dos
estratégia transfusional liberal (Hb < 9,5 g/dL) foram pacientes transfundidos sobreviveram, seis morreram por
transfundidos (odds ratio: 0,41; intervalo de confiança de 95%: peritonite e um óbito foi causado por coagulação intravascular
0,37–0,47). A mortalidade foi de 3,0% no grupo restritivo e 3,6% disseminada. A necessidade de suporte ventilatório foi
no grupo liberal (odds ratio: 0,85; intervalo de confiança de semelhante nos dois grupos. A duração da internação pós-
95%: 0,62–1,16). Outros desfechos clínicos (infarto do miocárdio, operatória em pacientes que receberam e não receberam
função ventricular esquerda, função transfusões foi de 8 e 7 dias, respectivamente.13 Um estudo
renal) também não diferiram entre os grupos.10 Um estudo de Carson et al. avaliaram 300 pacientes maiores de 18 anos
retrospectivo envolvendo pacientes submetidos a cirurgia que apresentaram Hb ÿ 8 g/dL no pós-operatório e recusaram
cardíaca mostrou apenas uma tendência de internação mais transfusões de hemácias por motivos religiosos (JW). Os
longa (1,3 dias) na unidade de terapia intensiva para Pacientes pacientes foram estratificados pela Hb pós-operatória e
JW comparados ao grupo controle (p-valor = 0,08). Não houve avaliados quanto à mortalidade e morbidade (infarto do
diferença estatística na taxa de mortalidade pós-operatória miocárdio, arritmia cardíaca, insuficiência cardíaca congestiva e infecção) em
precoce ou morbidade intra-hospitalar pós-operatória entre os dois grupos.8
No grupo de pacientes com Hb entre 4,1 e 5,0 g/dL, mor-
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a mortalidade foi de 34,4% e 57,7% apresentaram algum evento mórbido. • Idiomas: inglês, português e espanhol • Estudos
Após ajuste para idade e doença cardíaca, o risco de morbidade e observacionais comparativos (coorte e/ou antes
mortalidade aumentou 2,5 vezes para cada redução de 1 g/dL de Hb.4 Em e depois) •
um estudo com desenho semelhante ao de Carson,4 Shan der et al. Estudos experimentais comparativos (ensaio clínico)
avaliaram 293 pacientes com Hb pós-operatória ÿ8,0 g/dL que recusaram
transfusões. O risco de morte (não ajustado) aumentou 2,04 vezes para 4. Estratégias de busca
cada redução de 1 g/dL na Hb. O risco de morte após ajuste para outros
fatores significativos (urgência, classificação da Associação Americana • (((Transfusão de sangue* OU Transfusão de eritrócitos* OU Transfusão
de Anestesiologia e idade) foi de 1,82 para cada queda de 1 g/dL na Hb.5 de hemácias*))) • E ((Testemunhas de Jeová) OU
Um pequeno estudo randomizado (n = 109) sugeriu que os pacientes com Recusa de Tratamento)
doença coronariana aguda e/ou angina estável que receberam • Pesquisa manual - Referências, revisões e orientações
transfusões restritivas (Hb < 8,0 g/dL) apresentaram maior mortalidade
5. Seleção de artigos
do que aqueles que receberam transfusões liberais (Hb < 10,0 g/dL) (odds
ratio: 2,38; intervalo de confiança de 95%: 0,99–5,73). No entanto, os
pacientes do grupo restritivo eram, em média, sete anos mais velhos do Selecionados inicialmente pelo título, sequencialmente pelo resumo e
que os do grupo liberal; isso pode ter tido algum impacto negativo sobre por fim pelo texto completo, sendo este último submetido à avaliação
crítica e extração dos resultados.
esse grupo. Portanto, esse resultado deve ser interpretado com certa
cautela.14
6. Avaliação crítica e força da evidência

A força da evidência dos estudos foi definida levando em consideração

Recomendações o desenho do estudo e os correspondentes riscos de viés, os resultados
da análise (magnitude e precisão), relevância e aplicabilidade (Oxford/
Considerando os estudos analisados e as considerações acima expostas, GRADE).15–18
algumas orientações podem ser sugeridas:

• Anemia com níveis de Hb de até 7–8 g/dL em pacientes clinicamente

referências
estáveis pode ser manejada com segurança sem transfusão ou com
pouca transfusão.
• A adoção de gatilhos transfusionais restritivos (Hb ÿ 7–8 g/dL) parece
1. Tsui AK, Marsden PA, Mazer CD, Adamson SL, Henkelman RM, Ho
ser justificada para a maioria das situações clínicas, exceto talvez em
JJ, et al. A ativação do fator induzível por hipóxia pela sintase do
pacientes com doença coronariana aguda com ou sem angina estável.
óxido nítrico neuronal é essencial para as respostas adaptativas
• Para níveis de Hb pós-operatórios mais à anemia grave. Proc Natl Acad Sci US A. 2011;108(42):17544–9.
baixos (ÿ8 g/dL), a morbimortalidade aumenta progressivamente com a 2. Klein HG, Spahn DR, Carson JL. Transfusão de glóbulos vermelhos em
queda da Hb (aproximadamente duas vezes para cada queda de 1 g/dL prática clínica. Lanceta. 2007;370(9585):415–26.
na Hb). 3. Weiskopf RB, Viele MK, Feiner J, Kelley S, Lieberman J, Noorani M, et
al. Resposta cardiovascular e metabólica humana à anemia
isovolêmica aguda e grave. JAMA. 1998;279(3):217–21.
Conflitos de interesse 4. Carson JL, Noveck H, Berlin JA, Gould SA. Mortalidade e
morbidade em pacientes com níveis muito baixos de Hb no pós-
operatório que recusam a transfusão de sangue. Transfusão. 2002;42(7):812–8.
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
5. Shander A, Javidroozi M, Naqvi S, Aregbeyen O, Caylan M, Demir
S, et al. Uma atualização sobre mortalidade e morbidade em
pacientes com níveis muito baixos de hemoglobina no pós-
Apêndice A. operatório que recusam transfusão de sangue (CME). Transfusão.
2014;54 10 Pt 2:2688–95, questionário 2687.
1. Questão clínica 6. Carson JL, Guyatt G, Heddle NM, Grossman BJ, Cohn CS, Fung MK,
et al. Diretrizes de prática clínica da AABB: limites e
armazenamento de transfusão de hemácias. JAMA.
Quais parâmetros clínico-laboratoriais indicam a necessidade de
2016;316(19):2025–35.
transfusão de hemácias?
7. Carson JL, Triulzi DJ, Ness PM. Indicações e efeitos adversos da
transfusão de hemácias. N Engl J Med.
2. Pergunta estruturada (PICO) 2017;377(13):1261–72.
8. Marinakis S, Van der Linden P, Tortora R, Massaut J, Pierrakos C,
Paciente: Testemunhas de Jeová; Recusa de tratamento Wauthy P. Resultados de cirurgia cardíaca em pacientes
Intervenção: Transfusão de sangue; transfusão de glóbulos vermelhos testemunhas de Jeová: experiência de mais de vinte e um
anos. J Cardiothorac Surg. 2016;11(1):67.
Comparação: Nenhuma
9. Vasques F, Kinnunen EM, Pol M, Mariscalco G, Onorati F,
Resultado: morte, morbidade, sobrevivência, qualidade de vida
Biancari F. Resultado das Testemunhas de Jeová após
cirurgia cardíaca em adultos: revisão sistemática e meta-
3. Critérios iniciais de elegibilidade para estudos análise de estudos comparativos. Transfusão. 2016;56(8):2146–53.
10. Mazer CD, Whitlock RP, Fergusson DA, Hall J, Belley-Cote E,
• Componentes do PICO • Connolly K, et ai. Transfusão restritiva ou liberal de hemácias para
Sem limite de tempo cirurgia cardíaca. N Engl J Med. 2017;377(22):2133–44.
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célula de transfusão hematol lá. 2 0 1 8;40(4):377–381 381

11. Hogervorst EK, Rosseel PM, van de Watering LM, Marca A, 15. Níveis de evidência e graus de recomendação. Centro de
Bentala M, van der Bom JG, et al. Anemia intraoperatória e Oxford para Medicina Baseada em Evidências.
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incluindo pacientes que recusam transfusão de sangue. J Gavaghan DJ, et al. Avaliando a qualidade dos relatórios
Cardiothorac Vasc Anesth. 2016;30(2):363–72. de ensaios clínicos randomizados: é necessário cegar? Ensaios
12. Beliaev AM, Marshall RJ, Smith W, Windsor JA. Monitoramento Clínicos de Controle. 1996;17:1–12.
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Triulzi DJ, et al. Limiares de transfusão liberais versus
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