Revista Médica

Contagem de dena
Reticulócitos Minas Gerais
Prática Clínica: um Exame Pouco Utilizado 1

Artigo Original

Contagem de Reticulócitos na Prática Clínica: um Exame Pouco Utilizado

Reticulocytes Counting in Clinical Practice: a Little Examination Used

Jessica Carolini de Gois1, Valéria Ladeira Sutana1, Roberta Carvalho de Figueiredo1, Danyelle Romana Alves Rios1

1
Universidade Federal de São
João Del-Rei, Campus Centro
RESUMO Oeste Dona Lindu. Divininópo-
Objetivo: Estimar o percentual de contagem de reticulócitos em relação lis, MG - Brasil.
aos hemogramas realizados nos laboratórios de análises clínicas de
Divinópolis/MG. Métodos: Trata-se de um estudo descritivo realizado Instituição:
nos laboratórios de análises clínicas do município de Divinópolis/MG Universidade Federal de São João
inscritos no Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde (CNES). Del-Rei, Campus Centro Oeste
Foi realizada uma entrevista através de questionário a fim de obter as Dona Lindu. Divininópolis,
MG - Brasil.
informações dos números de hemogramas e contagens de reticulócitos
realizados durante os últimos 12 meses, do atendimento (ambulatorial
* Autor Correspondente:
ou hospitalar), da instituição (pública ou privada), do porte (pequeno,
médio ou grande) e de quais os métodos eram utilizados para realização dos Danyelle Romana Alves Rios
exames. Resultados: Dos 15 laboratórios inscritos no CNES, 11 foram E-mail: danyelleromana@gmail.
com
entrevistados (73%). Foram realizados 276.666 hemogramas e 4.248
contagens de reticulócitos nos últimos 12 meses em todos os laboratórios,
o que significa o percentual de 1,5% de contagem de reticulócitos em Recebido em: 06/02/2018.
relação aos hemogramas realizados. A maioria dos laboratórios é privado Aprovado em: 10/01/2019.
(81%), de médio porte (54%) e realizam atendimento ambulatorial
(54%). Para realizar o hemograma, a maioria (81%) utiliza a técnica
citometria de fluxo e para a contagem de reticulócitos todos realizam
a técnica manual com o reagente azul de cresil brilhante. Conclusão:
O percentual de contagem de reticulócitos em relação aos hemogramas
realizados em laboratórios do município de Divinópolis/MG é baixo,
mesmo sendo o primeiro exame complementar para o diagnóstico
diferencial da anemia. Essa baixa solicitação pode estar relacionada com
a desvalorização do exame no meio clínico ou pela falta de acurácia e
pobre reprodutibilidade dos resultados encontrados.
Palavras-chave: Contagem de reticulócitos; Hemograma; Diagnóstico
diferencial; Anemia.

DOI: http://dx.doi.org/10.5935/2238-3182.20190003
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ABSTRACT
Objective: To estimate the percentage of reticulocyte counts in relation
to blood count performed in the clinical analysis laboratories in
Divinópolis / MG. Methods: This is a descriptive study carried out in
the clinical analysis laboratories of Divinópolis/MG registered in the
National Register of Health Establishment (CNES). A questionnaire
interview was conducted in order to obtain information on the number
of blood counts and reticulocyte counts performed during the last
twelve months. The questionnaire also aimed to identify whether the
institution was public or private, whether it was outpatient or hospital
care and which methods were used to perform the tests. Results: Of the
15 laboratories registered in the CNES, 11 were interviewed (73%).
276,666 blood counts and 4,248 reticulocyte counts were performed
in the last 12 months in all laboratories, which means the percentage of
reticulocyte count of 1.5% in relation to the blood counts performed.
Most of the laboratories are private (81%), medium-sized (54%) and
carry out outpatient care (54%). To perform the blood count, most
(81%) use the flow cytometry technique and for reticulocyte counting
all perform the manual technique with the bright blue cresyl reagent.
Conclusions: The percentage of reticulocyte counts in relation to blood
counts performed in laboratories in the city of Divinópolis/MG is low,
even though it is the first complementary exam for the differential
diagnosis of anemia. This low request may be related to the devaluation
of the reticulocyte in the clinical environment or the lack of accuracy
and poor reproducibility of the results found.
Keywords: Reticulocyte count; Blood count; Differential diagnosis;
Anemia.

Introdução entre 80 a 100fL) e macrocítica (VCM > 100fL).3,4 Em rela-

ção à fisiopatologia, ela pode ser causada por baixa produção
A anemia é considerada um problema de saúde pública de hemácias ou hemoglobina, aumento da destruição de he-
em vários países, sendo a deficiência de ferro a causa prin- mácias ou perda de sangue.6
cipal.1 No Brasil a prevalência de deficiência de ferro é de A anemia ferropriva e o traço talassêmico são considerados
20,9% entre crianças menores que 5 anos e 29,4% nas mu- anemias microcíticas e o diagnóstico diferencial é comple-
lheres férteis.2 A anemia é uma síndrome caracterizada pela xo, pois ambas compartilham características laboratoriais e
diminuição dos níveis de hemoglobina e/ou do número de clínicas. O diagnóstico correto em pacientes com anemia
glóbulos vermelhos circulantes no sangue, podendo variar microcítica é importante para fornecer uma indicação para
de acordo com sexo, idade e raça.3,4 Os limites para concen- a reposição de ferro em pacientes com anemia ferropriva e
tração de hemoglobina, segundo a Organização Mundial de para evitar a terapia com ferro desnecessária em pacientes
Saúde (OMS), são 13,0-17,0 g/dl para homens adultos e com traço talassêmico.7
12,0-15,0 g/dl para mulheres não grávidas.5 As anemias normocíticas podem ser causadas por uma
Além da deficiência de ferro, a deficiência de vitamina diminuição na produção das hemácias devido à insuficiência
B12 e folato também podem levar a quadros de anemias medular, como, por exemplo, a anemia aplástica, infecções
carenciais. Outras condições como: inflamação aguda ou e/ou inflamações crônicas, ou por um aumento da des-
crônica, distúrbios hereditários ou adquiridos que afetam a truição das hemácias (anemias hemolíticas). Já as anemias
síntese da hemoglobina e a produção de glóbulos vermelhos macrocíticas ocorrem devido à baixa produção de hemácias
também levam a síndromes anêmicas.4 causada por carências nutricionais (deficiência de vitamina
A anemia pode ser classificada de acordo com as carac- B12 e folato) levando à anemia megaloblástica, bem como
terísticas morfológicas das hemácias ou com a fisiopatolo- por doenças hepáticas, uso abusivo do álcool, uso de citostá-
gia. De acordo com a classificação morfológica, a anemia ticos, mielodisplasias e anemias com elevada reticulocitose.8
pode ser microcítica, quando o volume corpuscular médio Os exames laboratoriais para o diagnóstico da ane-
(VCM) é inferior ao normal (< 80fL), normocítica (VCM mia comumente utilizados são: hemograma, contagem de
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reticulócitos, dosagem de ferritina e ferro séricos, capacidade Com a utilização do questionário previamente estrutu-
total de ligação à transferrina (CTLF), índice de saturação rado com perguntas pertinentes para a realização do estudo
da transferrina (IST), análise de hemoglobina (eletroforese, (Anexo 1), os responsáveis pelos laboratórios foram entre-
dosagem de HbA2), dosagem sérica de vitamina B12 e ácido vistados para obter as informações dos números de hemo-
fólico, dentre outros.2,3,7 gramas e contagem de reticulócitos realizados durante os
O hemograma é um dos exames mais solicitados em últimos 12 meses (julho de 2016 a julho de 2017). O ques-
consultas médicas, visto que tem a capacidade de estimar tionário também visava identificar o porte do laboratório, se
de forma qualitativa e quantitativa os elementos celulares do a instituição era pública ou privada, se atendimento era am-
sangue. Este exame, além de ser utilizado para diagnóstico, é bulatorial ou hospitalar e quais os métodos eram utilizados
também usado para controle das doenças agudas e crônicas, para realização dos exames.
emergências médicas e cirurgias.9 As informações foram inseridas em um banco de dados,
A contagem de reticulócitos é relevante para classificação posteriormente trabalhados e estudados para a discussão. É
fisiopatológica da anemia e permite avaliar a capacidade de importante ressaltar que os dados não foram divulgados no
eritropoiese da medula óssea (MO). A diminuição do nú- presente estudo por nome do laboratório.
mero de reticulócitos sugere uma produção inadequada de
hemácias na MO (anemia hipoproliferativa), enquanto seu
aumento (anemia hiperproliferativa) pode indicar perda de Análise de dados
sangue ou destruição das hemácias. Esse parâmetro também Foi feita uma análise descritiva dos dados obtidos, sendo
pode ser utilizado para identificar precocemente e monito- apresentados como o número total de hemogramas e de con-
rar a normalização da eritropoiese da MO após intervenção tagem de reticulócitos, bem como o percentual de contagem
terapêutica e no monitoramento após transplante de medula de reticulócitos em relação aos hemogramas de cada labora-
óssea.8 tório. Além disso, foi apresentado o percentual de contagem
Para o diagnóstico diferencial das anemias, são usados de reticulócitos em relação aos hemogramas de acordo com
principalmente o hemograma e a contagem de reticulóci- atendimento (ambulatorial/hospitalar), instituição (pública/
tos. Na literatura há muitos estudos que evidenciam a im- privada) e porte do laboratório (pequeno/médio/grande).
portância da contagem de reticulócitos para o diagnóstico Foram apresentadas ainda as porcentagens dos métodos
diferencial das anemias,3,8,10 apesar de ser um exame pouco para realização do hemograma e contagem de reticulócitos.
solicitado pelos médicos. Foi encontrado um único estudo
que avaliou a subutilização da contagem de reticulócitos pela
classe médica.11 Portanto, o objetivo deste trabalho foi esti- Resultados
mar o percentual de contagem de reticulócitos em relação Foram entrevistados 11 laboratórios (73%) de análises
aos hemogramas feitos nos laboratórios de análises clínicas clínicas de Divinópolis/MG dos 15 laboratórios cadastrados
em Divinópolis/MG. no CNES. Dois eram apenas posto de coleta e outros dois
não aceitaram participar da pesquisa.
Métodos A maioria dos laboratórios é privada (81%), são consi-
derados de médio porte (54%) e realizam exclusivamente
atendimento ambulatorial (54%).
Delineamento experimental No total foram contabilizados 276.666 hemogramas e
Trata-se de um estudo descritivo. 4.248 contagens de reticulócitos nos últimos 12 meses, o
que significa o percentual de 1,5% de contagem de reticu-
lócitos em relação aos hemogramas realizados. Os resultados
Local de estudo obtidos discriminados pelas particularidades de cada labora-
O estudo foi realizado em Divinópolis/MG, municí- tório estão apresentados na Tabela 1.
pio de médio porte localizado no Centro-Oeste de Minas A Figura 1 apresenta a comparação entre o número total
Gerais. Segundo o IBGE, sua população estimada para o de hemogramas e de contagem de reticulócitos realizados
ano de 2016 foi de 232.945 habitantes.12 pelos laboratórios entrevistados.
O município possui três hospitais privados, um público, Na Figura 2 está demonstrado o percentual de contagem
uma unidade de pronto-atendimento (UPA) e 15 laborató- de reticulócitos em relação ao hemograma de acordo com
rios de análises clínicas cadastrados no Cadastro Nacional de o tipo de atendimento, instituição e porte dos laboratórios.
Estabelecimento de Saúde (CNES).13 Para realizar o hemograma, todos os laboratórios usam o
método automatizado, sendo que maioria dos laboratórios
(81%) utiliza a técnica de citometria de fluxo, dois realizam
Coleta de dados a técnica de impedância elétrica e três usam ambas as técni-
cas. Já para a execução da contagem de reticulócitos todos os
Foi realizado um levantamento dos laboratórios de aná-
laboratórios usam a técnica manual com o reagente azul de
lises clínicas localizados no município de Divinópolis/MG
cresil brilhante. Todos os laboratórios realizam a contagem
através do CNES e a partir disso obtidos os contatos telefô-
relativa e absoluta dos reticulócitos.
nicos e endereço de cada um destes.
Após contato com os responsáveis pelos laboratórios por
meio de ligações telefônicas para apresentar o projeto de pes- Discussão
quisa e convidá-los a participar da mesma, foi agendado o
dia da entrevista para coleta de dados. Neste estudo foi demonstrado que o percentual de conta-
gem de reticulócitos em relação ao número de hemogramas

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Tabela 1. Número de hemogramas e contagens de reticulócitos nos últimos 12 meses (julho de 2016 a julho de 2017) por
laboratório
Laboratório Instituição Porte Atendimento N° de N° de Percentual de
hemogramas Contagem de contagem de
reticulócitos reticulócitos em
relação ao hemograma
(%)
1 Privada Grande Ambulatorial 24.573 690 2,8
2 Pública Médio Ambulatorial/ 41.760 459 1,1
Hospitalar
3 Privada Médio Ambulatorial/ 3.182 33 1,0
Hospitalar
4 Privada Médio Ambulatorial/ 18.121 33 0,2
Hospitalar
5 Privada Pequeno Ambulatorial 10.858 811 7,5
6 Privada Pequeno Ambulatorial 4.112 53 1,3
7 Privada Médio Ambulatorial 7.063 122 1,7
8 Pública Grande Ambulatorial 59.137 472 0,8
9 Privada Médio Ambulatorial/ 21.136 187 0,9
Hospitalar
10 Privada Médio Ambulatorial/ 35.176 500 1,4
Hospitalar
11 Privada Grande Ambulatorial 51.548 888 1,7
Total 276.666 4.248 1,5

realizado nesse mesmo período foi de 1,5%. Esse percentu-

al baixo foi encontrado tanto em laboratórios que realizam
atendimento ambulatorial (1,9%) ou ambulatorial e hospi-
talar (2,5%), em instituições públicas (0,9%) ou privadas
(1,9%), de pequeno (5,8%), médio (1,0%) ou grande porte
(1,5%).
Mesmo sabendo que o hemograma é um dos exames
mais realizados mundialmente e não é exclusivo para o diag-
nóstico de anemia, o número de hemogramas executado é
muito superior à contagem de reticulócitos. Considerando
que a contagem de reticulócitos é um dos exames que com-
Figura 1. Número de hemogramas e contagem de reticulócitos plementa o hemograma no diagnóstico diferencial das ane-
realizados nos laboratórios. mias, supõe-se que o mesmo pode não estar sendo solicitado
pelos médicos juntamente com o segundo quando a suspeita
clínica é uma síndrome anêmica.
Algumas anemias compartilham semelhança nos exames
laboratoriais e nas manifestações clínicas, por isso, é extre-
mamente importante que o diagnóstico seja realizado cor-
retamente, pois é por meio dele que o tratamento adequado
pode ser indicado. Um tratamento indevido, por um diag-
nóstico incorreto, pode levar a complicações severas, como,
por exemplo, a indicação errônea de suplemento de ferro,
que pode causar uma sobrecarga do mesmo, acarretando to-
xicidade, acúmulo no fígado, coração, glândulas endócrinas
e até mesmo a morte.14
Buttarello8 elaborou um algoritmo com os exames ne-
cessários para o diagnóstico diferencial das anemias, no qual
mostra o quanto é importante a contagem de reticulócitos
Figura 2. Percentual de contagem de reticulócitos em relação na triagem para o diagnóstico correto da anemia. Neste
ao hemograma a nível de atendimento ambulatorial (1,9%)
algoritmo, a partir do hemograma as anemias são classifi-
ou ambulatorial e hospitalar (2,5%), em instituições públicas
(0,9%), privadas (1,9%), de pequeno (5,8%), médio (1,0%) e cadas como microcíticas, normocíticas e macrocíticas, e a
grande porte (1,5%).
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contagem de reticulócitos foi o segundo parâmetro utilizado O método de contagem de reticulócitos efetuado nos
para direcionar o diagnóstico. laboratórios de análises clínicas são divididos em manuais e
Quando a anemia é considerada microcítica, a contagem automatizados, sendo que o método manual é considerado
de reticulócitos pode estar normal, diminuída ou aumenta- um método padrão desde 1940, de baixo custo e simples exe-
da, o próximo passo é avaliar a concentração de hemoglobina cução. Por outro lado, os métodos automatizados demons-
nos reticulócitos (Ret.–He). Na anemia normocítica, quan- traram resultados mais satisfatórios, com maior exatidão e
do a contagem de reticulócitos está normal ou diminuída é reprodutibilidade, levando a resultados mais confiáveis.19
indicativo de anemia de doença crônica, infecções agudas, A análise automatizada por citometria de fluxo, além de
anemia aplástica, distúrbio primário da medula óssea e ane- permitir a contagem de reticulócitos, possibilita também
mia da doença renal e quando está aumentado é sugestivo avaliar outros índices ligados a esse precursor eritrocitário,
de hemólise ou perda de sangue. Na anemia macrocítica, a tais como a fração de reticulócitos imaturos (IRF), conteúdo
contagem de reticulócitos pode estar normal, diminuída ou de hemoglobina dos reticulócitos (Ret–He), volume corpus-
aumentada e é necessário avaliar outros parâmetros, como cular médio reticulocitário (MCVr) e hemoglobina corpus-
por exemplo a fração reticulocitária imatura.8 cular média reticulocitária (CHCMr).9,10,20,21
Apesar da importância da contagem de reticulócitos no Segundo Viana et al.,19 a técnica manual apresenta
diagnóstico diferencial da anemia e outras doenças hema- algumas limitações, tais como baixa reprodutibilidade, falta
tológicas, um estudo transversal realizado em hospitais de de exatidão e maior tempo empregado na rotina. Estudos
Addis Abeba, na Etiópia, de novembro a dezembro de 2010, mostraram que o método manual de contagem de reticuló-
mostrou que a frequência do uso deste exame pelos médicos citos pode variar de 9,7 a 27,5% em amostras com valores
é baixa. elevados de reticulócitos e 47,3% em amostras com valo-
Neste estudo foi avaliado, por meio de questionário, a res normais.22-24 Os erros pré-analíticos podem aumentar
frequência do uso do hemograma e de alguns parâmetros a fração reticulocitária para 41%.25 Em relação à forma de
reticulocitários, como, porcentagens, contagem absoluta e armazenamento das amostras, sendo mantidas a 4°C a por-
índice de produção de reticulócitos, por 408 clínicos de 34 centagem relativa de reticulócitos chega a diminuir cerca de
hospitais públicos e privados. O questionário apresentava 80% em comparação aos valores iniciais.26
cinco opções de respostas (sempre, frequentemente, às ve- Preloznik-Zupan et al.23 realizaram um estudo no qual
zes, raramente ou nunca). Os resultados mostraram que os compararam os coeficientes de variação do método manual
parâmetros reticulocitários foram solicitados raramente ou e por citometria de fluxo da contagem de reticulócitos, sen-
nunca pela maioria dos clínicos. Dos clínicos que fazem uso do observados coeficientes de variação de até 49% e de até
do parâmetro em questão, 52% preferiram avaliar os resul- 8,4%, respectivamente.
tados em porcentagens, enquanto 41% preferiram números Dessa forma, supõe-se que se a contagem de reticulóci-
absolutos.11 tos fosse solicitada de acordo com a importância clínica do
Alguns fatores que poderiam influenciar nessa baixa so- mesmo, a demanda seria maior, com isso, os laboratórios po-
licitação da contagem de reticulócitos seriam: (1) a coleta deriam adotar o método automatizado, excluindo as falhas
do material biológico para realização do exame. No entanto, provocadas pelo método manual, aumentando a precisão
ambos os exames requerem o mesmo preparo do paciente, dos resultados. Ao mesmo tempo, a baixa confiabilidade nos
utilizam sangue total para realização do teste e podem ser resultados da contagem de reticulócitos poderia justificar a
coletados com o mesmo tubo contendo o anticoagulante solicitação reduzida desse exame pelos clínicos.
ácido etilenodiamino tetra-acético (EDTA);15 (2) o cus- Em um estudo realizado por Brugnara,21 foi mencionado
to dos exames para o paciente, sendo que o hemograma e que em alguns laboratórios de análises clínicas a contagem
a contagem de reticulócitos são em média R$ 26,00 e R$ de reticulócitos manual tem sido substituída pela contagem
12,50 respectivamente, destacando que a contagem de reti- automatizada, fato que não foi observado nesse estudo, pois
culócitos não é um exame com um alto custo e não agregaria todos os laboratórios do município ainda usam a técnica
tanto ao valor total dos exames; (3) a falta de conhecimento manual.
pode em parte, gerar dificuldades na interpretação do resul- Em resumo, foi possível concluir com este estudo que
tado; (4) protocolos dos laboratórios que requerem pedidos o percentual de contagem de reticulócitos em relação aos
separados para realização do exame; e, por fim, (5) a bai- hemogramas realizados em laboratórios do município de
xa reprodutibilidade do método utilizado na contagem de Divinópolis/MG é baixo, mesmo sendo o primeiro exame
reticulócitos. complementar para o diagnóstico da anemia. A baixa soli-
Estudos demonstraram que, embora os médicos geral- citação da contagem de reticulócitos pode estar relacionada
mente solicitem testes laboratoriais, eles costumam usá-los com a desvalorização do mesmo no meio clínico ou pela
para propósitos errados e ignorar ou mal interpretar os re- falta de acurácia e pobre reprodutibilidade dos resultados
sultados.16,17 Essa utilização e interpretação impróprias têm encontrados.
implicações para a qualidade do atendimento ao paciente, Portanto, seria interessante fazer uma reavaliação do uso
podem levar ao aumento nos custos com os cuidados, bem dos parâmetros hematológicos entre a classe médica com
como aumentar a mortalidade e morbidade.18 participação em cursos sobre interpretação de exames la-
Em relação ao método utilizado para contagem de re- boratoriais para os clínicos, bem como a implementação de
ticulócitos, observou-se no presente estudo que todos os programas de controle de qualidade externo, de conscienti-
laboratórios executam a técnica manual, utilizando o azul zação dos laboratórios a respeito das limitações da técnica e
de cresil brilhante como corante. Como é uma técnica con- da importância de se manter a educação continuada e de se
siderada simples e a demanda da contagem de reticulócitos é padronizarem as metodologias empregadas na contagem de
baixa, isso poderia justificar o uso da técnica manual e a não reticulócitos pelos laboratórios clínicos.
adesão ao método automatizado.

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