Data de Submissão: 09/12/2019

Data de Aprovação: 13/04/2020

ARTIGO ORIGINAL

Perfil clínico-epidemiológico dos pacientes pediátricos portadores de

anemia hemolítica autoimune em um serviço de referência
Clinical-epidemiological profile of pediatric patients with autoimmune hemolytic anemia in a reference
center
Alan Gomes de Souza Contente1, Fernanda Guedes de Carvalho2, Thalita Cristina de Oliveira Brandão Campos1, Tayana Aguiar Gomes3

Palavras-chave: Resumo
Anemia Hemolítica Objetivos: A anemia hemolítica autoimune (AHAI) é um grupo de doenças caracterizada pela presença de
Autoimune, autoanticorpos que se ligam aos eritrócitos reduzindo o tempo de meia-vida dessas células. É uma condição rara que
Hematologia, ocorre em cerca de 1-3 casos para cada 100.000 crianças ao ano, sendo mais comum no sexo masculino, na relação de
Palidez, 2:1 casos. Este estudo objetivou obter o perfil clínico-epidemiológico dos pacientes pediátricos diagnosticados com
Criança. anemia hemolítica autoimune, atendidos em um ambulatório de referência. Métodos: Participaram do estudo através
de análise de prontuário e preenchimento do protocolo de pesquisa 24 crianças com AHAI atendidas no ambulatório
de referência no período de 2009 e 2019 com idade entre 0 e 18 anos. Os dados clínicos, demográficos, laboratoriais
e referentes à evolução dos pacientes foram obtidos retrospectivamente nos prontuários médicos. Resultados: Os
resultados apontaram que a maioria das crianças é do sexo feminino (58%), recebe o diagnóstico precoce até os 2
anos de vida (58%). O teste de antiglobulina direta foi positivo em mais de 95% dos casos. Os pacientes apresentavam
palidez cutaneomucosa (50%) como sintoma inicial. Contudo, deve-se avaliar as limitações inerentes ao trabalho, que
apresentou uma casuística pequena devido à raridade da doença. Conclusão: O diagnóstico da AHAI deve ser feito
precocemente, com base em uma história clínica detalhada, suspeitado pelo pediatra através dos sinais característicos
de hemólise e iniciado o tratamento com corticoterapia, a qual apresenta altas taxas de remissão e cura da patologia.

Keywords: Abstract
Anemia, Objectives: The autoimmune hemolytic anemia (AIHA) is a group of diseases characterized by the presence of
Hemolytic, autoantibodies that bind to erythrocytes reducing the half-life of these cells. It is a rare condition that occurs in about 1-3
Autoimmune, cases per 100,000 children per year, more common in males in ratio of 2:1 cases. This study aimed to obtain the clinical
Hematology, and epidemiological profile of pediatric patients diagnosed with autoimmune hemolytic anemia (AIHA), treated at the
Pallor, reference outpatient clinic. Methods: Participated in the study through analysis of medical records and completion of the
Child. research protocol 24 children with AIHA attended at the reference outpatient clinic between 2009 and 2019, age from
0 to 18 years. Clinical, laboratory and outcome data were obtained from patients records. Results: The results showed
that most of the children are female (58%), receive early diagnosis until 2 years of age (58%). The direct antiglobulin
test was positive in over 95% of cases. The patients presented cutaneous-mucous pallor (50%) as the initial symptom.
However, the limitations inherent in the study, which had a small sample due to the rarity of the disease, should be
evaluated. Conclusion: The diagnosis of AIHA must be made early, based on a detailed clinical history, suspected by the
pediatrician through the characteristic signs of hemolysis and initiated treatment with corticotherapy, which shows high
rates of remission and cure of the pathology.

1
Universidade Federal do Pará, Residência Médica em Pediatria - Belém - Pará - Brasil.
2
fundação Centro de Hemoterapia e Hematologia do Estado do Pará, Serviço de Hematologia Pediátrica - Belém - Pará - Brasil.
3
Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará, Residência Médica em Pediatria - Belém - Pará - Brasil.

Endereço para correspondência:

Alan Gomes de Souza Contente.
Universidade Federal do Pará. R. Augusto Corrêa, 01 - Guamá, Belém/PA, 66075-110. E-mail: [email protected]

Residência Pediátrica; 2021: Ahead of Print. DOI: 10.25060/residpediatr-2021.v11n3-233

Este trabalho está licenciado sob uma Creative Commons Attribution
4.0 International License. 1
INTRODUÇÃO A medicação de escolha para cerca de 80% dos pacientes de
acordo com os principais guidelines será o corticosteroide que
A anemia hemolítica autoimune (AHAI) é um grupo levará a uma resposta positiva de tratamento em mais de 80%
de doenças caracterizada pela presença de autoanticorpos dos pacientes em até três semanas do início da medicação.
que se ligam aos eritrócitos reduzindo o tempo de meia vida Outras opções de tratamento utilizadas para pacientes que não
dessas células. É uma condição rara que ocorre em cerca de respondem à terapia com corticosteroides são imunoglobulina
1-3 casos para cada 100.000 crianças ao ano, sendo mais co- intravenosa, esplenectomia, ciclosporina e rituximabe apre-
mum no sexo masculino, na relação de 2:1 casos. Entretanto, sentando respostas distintas ao tratamento, e plasmaférese
em adolescentes é mais comum no sexo feminino. Não há no caso de AHAI por anticorpos frios7, 8, 12.
predisposição quanto a raça ou relação com consanguinidade O presente estudo terá como objetivo obter o perfil
entre os pais1-4. A maioria dos diagnósticos é realizado na fase clínico-epidemiológico dos pacientes diagnosticados com ane-
pré-escolar, nos primeiros 4 anos de vida4,5. mia hemolítica autoimune entre fevereiro de 2009 e fevereiro
A AHAI pode ser dividida em dois tipos de acordo com de 2019, atendidos em um ambulatório de referência, com
o tipo de autoanticorpos envolvidos. AHAI por anticorpos idade entre 0 e 18 anos.
quentes é o tipo mais comum, ocorrendo em cerca de 70%
dos casos e se manifesta na temperatura corpórea (em torno MÉTODOS
de 37ºC), geralmente por uma imunoglobulina do tipo IgG.
Já a forma causada por anticorpos frios ocorre em torno de
30% dos casos, sendo esta ativada por imunoglobulina IgM3,4,6. Aspectos éticos
Outra forma de classificação é quanto à primária e secun- O estudo foi realizado segundo os preceitos da decla-
dária. Na AHAI primária a anemia hemolítica é o único achado ração de Helsinki e do código de Nuremberg, respeitando as
laboratorial e não se identificam doenças sistêmicas para explicar normas de pesquisa envolvendo seres humanos (Resolução
a presença dos autoanticorpos. Na AHAI secundária, a anemia CNS no 466/2012) do Conselho Nacional de Saúde e a pesquisa
hemolítica autoimune é apenas uma manifestação de uma doen- somente foi iniciada após a aprovação do comitê de ética com
ça de base, a exemplo do lúpus eritematoso sistêmico, doenças o protocolo de aprovação 3.599.225.
linfoproliferativas, exposição a medicamentos, após infecções e
nos estados de imunodeficiência. Vale ressaltar que as principais Tipo de pesquisa
causas na infância são infecções virais e bacterianas, enquanto que Trata-se de um estudo descritivo, quantitativo, re-
em adolescentes é mais frequentemente associada a imunodefi- trospectivo de corte transversal, aplicado em pacientes com
ciências e doenças autoimunes1,3-6. diagnóstico confirmado de anemia hemolítica autoimune,
O diagnóstico é clínico e laboratorial. As principais quei- cadastrados na Fundação Centro de Hemoterapia e Hemato-
xas relacionadas a doença costumam ser sintomas secundários logia do Pará (HEMOPA).
a anemia em diferentes graus como astenia, palidez cutaneo-
mucosa, icterícia e colúria. Ao exame físico, os sintomas mais Período de estudo
encontrados são palidez e icterícia identificadas na conjuntiva O estudo foi realizado no período de março de 2019 a
e região palmar, hepato e esplenomegalia7-9. dezembro de 2019.
Os exames laboratoriais podem mostrar hemoglobina
frequentemente inferior a 7g/dL associado à hiperbilirrubine- Local e amostra
mia à custa de bilirrubina indireta e elevação do desidrogenase O estudo foi realizado na Fundação Centro de Hemote-
lática (DHL). O número absoluto de reticulócitos estará elevado rapia e Hematologia do Pará, no município de Belém, estado
refletindo a hiperplasia medular secundária e a destruição do Pará, com pacientes diagnosticados com anemia hemolítica
periférica dos eritrócitos. No esfregaço de sangue periférico autoimune com idade entre 0 e 18 anos. Critérios de inclusão
pode ser verificada a presença de esferócitos, esquizócitos e Foram incluídos na pesquisa os pacientes com diagnóstico
policromasia1, 6, 10, 11. Entretanto, o exame mais importante para de anemia hemolítica autoimune entre 0 e 18 anos e diagnostica-
o diagnóstico da AHAI é o teste de antiglobulina direta (TAD) das entre fevereiro de 2009 e fevereiro de 2019, sem distinção de
que estará positivo em mais de 95% dos casos, agindo também cor, classe social e gênero após assinatura do termo de consenti-
como marcador de prognóstico da doença. Ressalta-se que em mento de utilização de dados (TCUD) pelo HEMOPA.
cerca de 5% dos casos o paciente pode possuir o diagnóstico
de anemia hemolítica autoimune com TAD negativo, sendo o Critérios de exclusão
diagnóstico um desafio para os profissionais de saúde4. Foram excluídos da pesquisa os que não possuíam
O tratamento depende da gravidade clínica e do tipo diagnóstico confirmado de anemia hemolítica autoimune, os
da AHAI. A transfusão de concentrado de hemácias deve ser maiores de 18 anos, os que possuíam outra citopenia ou os
criteriosa devido à dificuldade em achar um tipo compatível que tiveram seu diagnóstico antes de fevereiro de 2009 e após
secundária à reação hemolítica transfusional concomitante12. fevereiro de 2019.

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Instrumentos e materiais dos no período de 2009 a 2019. Nota-se que 18 (75%) dos pacien-
Foi aplicado o protocolo de pesquisa de elaboração tes não tem nenhum histórico de doenças desse tipo, enquanto
própria dos autores para coleta dos dados nos prontuários. 6 (25%) apresentam histórico de lúpus eritematoso sistêmico.
A maioria, 66% dos pacientes, não possui outras comorbidades
Coleta de dados infectocontagiosas, seguido de pacientes com Epstein-Barr vírus
Após o aceite da instituição, assinatura do termo de con- (EBV) 3 casos (13%) e HTLV com 2 pacientes (8%).
sentimento de utilização de dados e aprovação pelo comitê de A Tabela 2 apresenta os sintomas iniciais, em percen-
ética em pesquisa, os dados foram coletados através da análise tual e números absolutos, dos pacientes diagnosticados com
dos prontuários médicos dos pacientes diagnosticados e atendidos anemia hemolítica autoimune (AHAI) atendidos no período
no período compreendido entre fevereiro de 2009 a fevereiro de de 2009 a 2019. Nota-se que 9 pacientes (38%) apresentaram
2019. Estes dados foram transcritos para o protocolo de pesquisa palidez cutâneo mucosa de forma isolada e 17 (70%) associado
realizado pelos pesquisadores. Durante a pesquisa foram coletados a outro sintoma ao diagnóstico, seguido por icterícia (16%).
dados de identificação como sexo, idade e naturalidade, bem como
dados clínicos de cada paciente. Tabela 2. Quantidade e percentual dos sintomas apresentados ao
diagnóstico pelos pacientes diagnosticados com AHAI e que foram
Análise de dados atendidos no período de 2009 a 2019 na Fundação HEMOPA.
Os dados foram, inicialmente, tabulados e posteriormen- Sintomas iniciais Quantidade Percentual
te tratados estatisticamente através do programa Bioestat v. 5.3.
Palidez cutâneo mucosa 9 38%
Icterícia 4 16%
RESULTADOS
Palidez cutâneo mucosa/febre 4 16%
O presente estudo contou com 24 pacientes atendidos Febre 3 13%
no período de 2009 a 2019 na Fundação HEMOPA no muni-
Palidez cutâneo mucosa/esplenomegalia/
cípio de Belém no Estado do Pará, dos quais a maior parte febre
1 4%
dos pacientes é do sexo feminino 14 (58%), enquanto o sexo
Palidez cutâneo mucosa/esplenomegalia 1 4%
masculino apresenta 10 casos (42%).
Palidez cutâneo mucosa/icterícia /esple-
A Tabela 1 apresenta o percentual, por faixa etária, dos 1 4%
nomegalia
pacientes diagnosticados com anemia hemolítica autoimune
Palidez cutâneo mucosa/icterícia /febre 1 4%
(AHAI) atendidos no período de 2009 a 2019 na Fundação
HEMOPA. Observa-se que 14 pacientes estão na faixa de até 2 Total 24 100%
anos de idade (58%), entretanto, as faixas etárias com a menor Fonte: Protocolo de pesquisa.
quantidade de pacientes são as com idade entre 2 a 6 e 7 a 11
anos com distribuição igualitária, 3 casos (13%). A Tabela 3 apresenta o tratamento realizado, em
percentual e números absolutos, dos pacientes diagnostica-
Tabela 1. Quantidade e percentual dos pacientes, por faixa etária, dos com anemia hemolítica autoimune (AHAI) atendidos no
diagnosticados com AHAI e que foram atendidos no período de 2009
período de 2009 a 2019. Nota-se que 12 (50%) dos pacientes
a 2019 na Fundação HEMOPA.
fez tratamento com prednisona isolada (50%) e que 22 (92%)
Faixa Etária Quantidade Percentual dos pacientes apresentou resposta ao tratamento, e apenas
Até 2 anos 14 58% 2 (8%) não teve melhora.
2 a 6 anos 3 13%
7 a 11 anos 3 13%
DISCUSSÃO
12 a 18 anos 4 16% A anemia hemolítica autoimune (AHAI) é um distúrbio
Total 24 100% causado pela presença de autoanticorpos que se ligam às he-
mácias e reduzem a meia-vida delas, sendo uma condição rara
Fonte: Protocolo de pesquisa.
na infância. Entre 2009 e 2019 foram acompanhados 24 pa-
cientes na Fundação Centro de Hematologia e Hemoterapia do
Em relação ao tipo de anemia hemolítica autoimune, os
Pará (HEMOPA) com diagnóstico confirmado desta patologia.
pacientes diagnosticados com anemia hemolítica autoimune
A maior parte dos pacientes é do sexo feminino (54%)
(AHAI) atendidos no período de 2009 a 2019 na fundação HE-
discordando dos principais estudos, que mostram uma
MOPA, ressalta-se que 12 (50%) dos pacientes apresentaram
prevalência um pouco maior para o sexo masculino, porém
testes inconclusivos, seguido dos pacientes com anticorpos
concordando com outros como o de Naithani et al. (2007)7.
quentes que foram 10 (42%) e os mistos com 8% dos casos.
Essa diferença pode ser explicada pela maior prevalência no
Quanto à história de doença autoimune, dos pacientes
sexo feminino nos casos de AHAI secundária e em adoles-
diagnosticados com anemia hemolítica autoimune (AHAI) atendi-
centes, sendo o segundo grupo mais prevalente em nosso

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estudo, além do sexo feminino apresentar maior prevalência Francês4 sobre AHAI com 14% e 22%, respectivamente, podendo
de doenças autoimunes7,8,4,14. traduzir uma maior incidência de doenças infectocontagiosas em
nosso país, principalmente no estado que a pesquisa foi realizada,
Tabela 3. Quantidade e percentual dos tratamentos realizados pelos onde a assistência à saúde e condições socioeconômicas ainda
pacientes diagnosticados com AHAI e que foram atendidos no período são precárias. A infecção mais prevalente é o Epstein-Barr vírus,
de 2009 a 2019 na Fundação HEMOPA. concordando com outros estudos sobre o tema3,4,16,17.
Quanto à sintomatologia encontrada, a grande maioria
Tratamentos realizados Quantidade Percentual
dos pacientes apresentava como principal sintoma ao diag-
Prednisona/prednisolona 12 50,00%
nóstico a palidez cutaneomucosa, referida isoladamente ou
Imunoglobina humana/prednisona/predni- associada a outros sintomas em 70% dos pacientes acompa-
7 29%
solona/pulsoterapia (metilprednisolona)
nhados. Outros sintomas como febre e icterícia também foram
Imunoglobina humana/prednisona/predni- relatados como queixas iniciais, o que está de acordo com a
2 8%
solona/pulsoterapia (dexametasona)
maior parte dos estudos já realizado. Tal fato deve-se a fisio-
Imunoglobina humana/pulsoterapia (me- patologia da doença em decorrência da hemólise intensa7-10,18.
1 4%
tilprednisolona)
O tratamento mais utilizado foi o uso de prednisona/
Prednisona/prednisolona/pulsoterapia prednisolona de forma isolada, que foi realizado em 50% dos
1 4%
(metilprednisolona)
pacientes estudados, estando em consonância com literatura
Pulsoterapia (dexametasona) 1 4,17% como a primeira opção para o tratamento clínico8-10,13,19,20.
Total 24 100% Outras terapias empregadas em nosso estudo para casos
refratários ao tratamento com prednisona isolada foi o uso
Fonte: Protocolo de pesquisa.
combinado de esteroides com imunoglobulina humana em
A maioria dos indivíduos recebeu o diagnóstico de AHAI 41% dos pacientes. Tal tratamento é apresentando nos prin-
antes dos primeiros seis anos de vida, correspondendo a 70% dos cipais guidelines como terapia de primeira linha para casos
casos. Esse resultado corrobora com grande parte dos estudos refratários1,3,13,20. Outros tratamentos considerados de segunda
sobre o tema, como os de Wolowiec e Aladjidique (2015)2, que linha e que não foram utilizados em nenhum dos pacientes
mostraram uma idade média de diagnóstico inferior aos seis anos, estudados foram rituximabe com taxas de eficácia de 84-100%
traduzindo assim um surgimento e diagnóstico precoce para a do- e a esplenectomia20,21.
ença4,5. O presente estudo também se assemelhou a outro trabalho O tempo médio de tratamento foi menor que três
brasileiro sobre o assunto que apresentou idade média de diag- meses em 38% dos casos estudados, mostrando a efetividade
nóstico aos 10,5 meses de vida, levando a crer que na população do uso de corticosteroides como primeira linha, corroborando
brasileira a AHAI pode se manifestar de forma ainda mais precoce1. com a literatura que apresenta em vários estudos remissão
Quanto ao teste de antiglobulina direta (TAD) ele foi presente dos sintomas em 80% dos casos em até três semanas de tra-
em mais de 95% dos casos, em concordância com o relatado por di- tamento. É possível que o tempo mais longo para o controle
versos outros estudos sobre a patologia, reforçando este exame como da doença tenha ocorrido pela dificuldade de retorno e má
de fundamental importância para o diagnóstico da patologia2,4,7,9,10. adesão dos pacientes ao tratamento após o início dos corti-
Em relação ao tipo de AHAI encontrada, em nosso estudo costeroides3,10,12,20. Dentre os 24 pacientes acompanhados,
a metade dos testes teve como resultado inconclusivo (50%). Tais aproximadamente 91% teve resposta ao tratamento com
resultados podem ser interpretados por uma limitação do serviço melhora da hemoglobina mantida após o término da cortico-
no qual o estudo foi realizado, porém, entre os pacientes que apre- terapia, sendo que os dois que não obtiveram foi por ainda
sentaram teste positivo, a maior parte corresponde a anticorpos estar em tratamento durante o período da pesquisa ou por
quentes, estando de acordo com a literatura vigente que mostra provável abandono de tratamento.
uma prevalência superior de AHAI por anticorpos quentes2,4,5,7,9,15. Contudo, deve-se avaliar as limitações inerentes ao
Na AHAI pode ocorrer a associação com outras doenças. trabalho, que apresentou uma casuística pequena devido
No presente estudo, 25% dos pacientes acompanhados apre- à raridade da doença, o que torna difícil encontrar estudos
sentaram o diagnóstico de lúpus eritematoso sistêmico (LES) com números de pacientes elevados em um único centro de
durante o curso da investigação e tratamento; e cerca de 12% pesquisa. O fato de o estudo ser retrospectivo também leva a
apresentou história familiar de doença autoimune (LES), sendo certas limitações, pois depende do correto preenchimento de
estes números superiores aos encontrados em todos os outros prontuário e impede o controle, por parte dos pesquisadores,
estudos, no entanto, reforçando a associação da AHAI com sobre as variáveis estudadas.
doenças autoimunes, principalmente em adolescentes7-10,14. O diagnóstico da AHAI deve ser feito precocemente,
A AHAI também pode ser desencadeada por doenças com base em uma história clínica detalhada, suspeitado
infectocontagiosas, sendo encontradas sorologias positivas em pelo pediatra através dos sinais característicos de hemólise
35% dos pacientes no nosso estudo, resultado este superior aos e iniciado o tratamento com corticoterapia, a qual apresenta
estudos da clínica Mayo nos Estados Unidos3 e ao banco de dados altas taxas de remissão e cura da patologia. Também deve

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ser sempre investigado outras patologias associadas pela alta 10. Becheur M, Bouslama B, Slama H, Toumi NEH. Anémie hémolytique auto-
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