Bianca Conserva m36 1

DIABETES MELITO
TIPOS 1 E 2
ASPECTOS-CHAVE
Dos casos de diabetes melito (DM), 90 a 95% são do
tipo 2 (DM2), e, destes, 80% estão relacionados a sobrepeso
ou obesidade.
A busca ativa do diagnóstico do DM2 deve ser
orientada pela presença de fatores de risco, uma vez que
muitos indivíduos acometidos podem permanecer
assintomáticos durante muito tempo.
A recomendação terapêutica atual para o DM2 de
diagnóstico recente inclui o uso de metformina.
O DM2 é uma doença evolutiva, e, Recomenda rastreamento apenas para pacientes
independentemente da adesão adequada ao tratamento, assintomáticos que tenham pressão arterial sistólica (PAS)
com o tempo, muitas pessoas precisarão de terapia maior do que 135 ou pressão arterial diastólica (PAD) maior
combinada com ou sem insulina. do que 80 mmHg, ambas sustentadas.
O tratamento do DM tipo 1 (DM1) é sempre
insulinoterapia intensiva.
No plano terapêutico, deve-se enfatizar a
diminuição do risco cardiovascular global por meio de
mudanças no estilo de vida (MEVs), incluindo alimentação,
aconselhamento sobre tabagismo, uso de álcool e outras
drogas e atividade física.
A abordagem centrada na pessoa e a participação
em grupos de suporte, reflexão e educação em saúde
permitem a livre expressão, pelos pacientes, de suas
dúvidas, escolhas e desafios em relação ao seu próprio
cuidado.
As seguintes apresentações, contudo, devem
levantar a suspeita de diabetes:
DO QUE SE TRATA ● Os “polis”: poliúria, polidpsia, polifagia com perda
DM é uma síndrome caracterizada por ponderal não explicada. A hiperglicemia leva à glicosúria,
hiperglicemia crônica, resultante de defeitos na ação da que é responsável pelos sintomas clássicos.
insulina, na secreção de insulina ou em ambas. ● Cansaço, alteração visual (“visão embaçada”) ou
Quatro classes clínicas: 1,2 DM tipo 1 (DM1), DM candidíase genital (vaginite ou balanopostite).
tipo 2 (DM2), outros tipos específicos de DM e DM ● No DM1, o início geralmente é abrupto, com
gestacional (DMG). emagrecimento rápido e inexplicado, hiperglicemia grave
Risco aumentado de diabetes → pré-diabetes. associada à desidratação, à cetonemia e à cetonúria.
● A cetoacidose diabética (DM1) e o coma
QUANDO PENSAR hiperosmolar não cetótico (DM2) são formas de
A suspeita surge pela presença de uma complicação apresentação mais graves, que podem exigir remoção
tardia da doença, é importante a busca ativa do diagnóstico, imediata para unidades de emergência.
a partir da compreensão de seus fatores de risco. O diagnóstico de DM é feito de acordo com o valor
da GJ, glicemia casual e glicemia 2 horas pós-sobrecarga de
75 g de glicose (TOTG). HbA1c (ou A1C) foi recomendada
como critério diagnóstico.
 Bianca Conserva m36 2

EXAMES COMPLEMENTARES
Uma vez estabelecido o diagnóstico de diabetes, o
controle glicêmico é feito mediante a avaliação dos
parâmetros tradicionais: GJ, glicemia pós-prandial e HbA1c.
Os testes de glicemia refletem o nível glicêmico no
momento exato em que foram realizados, e a HbA1c revela
a glicemia média pregressa dos últimos 2 a 4 meses, HbA1c
deve ser solicitada quando a GJ atinge as metas desejáveis
para um bom controle.

Na presença de sintomas sugestivos, uma glicemia

casual acima de 200 mg/dL confirma o diagnóstico. Em
indivíduos assintomáticos ou com sintomas leves, são
necessárias duas GJ acima de 126 mg/Dl (orientar o pct há
não mudar os hábitos alimentares antes do diagnostico para
não mascarar o resultado).
Para indivíduos com forte suspeita clínica (presença
de dois ou mais fatores de risco) de diabetes e GJ alterada,
entre 100 e 126 mg/dL, o TOTG está indicado para
complementar a investigação.

ANAMNESE
História completa para classificação do diabetes, a
identificação de comorbidades (outros fatores de risco
cardiovascular ou transtornos mentais, como ansiedade e
depressão, que interferem na adesão) e de complicações
crônicas, além da revisão de tratamentos e controle
glicêmico anterior (incluindo efeitos colaterais ou episódios Nos casos em que a GJ já normalizou e a HbA1c
de hipoglicemia). permanece elevada, deve-se suspeitar de hiperglicemia pós-
prandial, que pode ser evidenciada pelo
EXAME FÍSICO automonitoramento da glicemia capilar (AMGC).
O exame físico deve ser orientado para a verificação A GJ e a HbA1c devem ser pedidas a cada 3 meses
da presença de outros fatores de risco cardiovasculares e de para aqueles que precisam de reavaliação do esquema
complicações micro e macrovasculares. terapêutico para o alcance das metas de HbA1c.
O exame dos pés, que inclui avaliação da As metas do tratamento do DM envolvem, além da
sensibilidade superficial (monofilamentos de 10 g) e redução de níveis glicêmicos e pressóricos, a adequação do
profunda (diapasão), palpação de pulsos e avaliação sobre a peso e do perfil lipídico, mas estas devem ser flexibilizadas
presença de feridas, infecções, deformidades e alterações de conforme cada pessoa, dependendo de uma série de
trofismo, deve ser realizado no mínimo anualmente. fatores, especialmente comorbidades.
Como o nível de HbA1c se correlaciona com o risco
progressivamente maior de complicações crônicas, define-
se como 7% a meta de HbA1c para adultos com diabetes e
na ausência de gravidez, acima do qual está indicada a
revisão da terapia em vigor.
Para pessoas com diagnóstico recente, longa
expectativa de vida, sem doenças cardiovasculares (DCVs) e
pouco risco de hipoglicemias, pode-se ser mais rígido, com
metas de HbA1c entre 6,0 e 6,5%.
Para crianças, adolescentes, idosos fragilizados e
pessoas com expectativa de vida limitada, um controle mais
flexível com HbA1c entre 7,5 e 8,5% pode ser aceito.
 Bianca Conserva m36 3

Nos indivíduos estáveis, a GJ deve ser solicitada a

critério clínico, e a HbA1c, a cada 6 meses. Em relação ao
perfil lipídico, se estiver na faixa aceitável, deve ser
monitorado anualmente ou com mais frequência se tiver
sido instituído tratamento para dislipidemia.
A função renal (exame qualitativo de urina,
creatinina com estimativa do clearance e pesquisa de
microalbuminúria) e o exame oftalmológico (fundo de olho)
devem ser avaliados anualmente a partir do diagnóstico do
DM2 e após 5 anos do diagnóstico do DM1. TRATAMENTO

NÃO FARMACOLÓGICO
As MEVs – incluindo dieta adequada, atividade
física regular, aconselhamento sobre o uso de álcool, cigarro
e outras drogas.
Um plano alimentar balanceado combinado à
prática regular de atividades físicas é considerado terapia de
primeira escolha para DM. A alimentação indicada ao
portador de diabetes deve ser individualizada de acordo com
sexo, idade, peso e gasto calórico habitual.
A atividade física reduz a HbA1c,
independentemente da redução de peso, diminui o risco
cardiovascular e melhora a autoestima. O exercício físico,
por mais de 150 minutos semanais de intensidade moderada
a vigorosa, é altamente recomendado para prevenção e
controle do DM2 e na prevenção das DCVs em diabéticos. A
combinação de exercícios aeróbicos e de resistência é
recomendada tanto para a prevenção como para o controle
do DM.
FARMACOLÓGICO
DM1. Para um controle adequado e para evitar
cetoacidose e coma, é necessária a insulinização plena, com
múltiplas doses ao dia, associando a insulina basal a bólus de
insulina ultrarrápida ou rápida. É um esquema complexo que
exige o acompanhamento por especialista experiente nessa
técnica. As crianças, principalmente, são mais vulneráveis à
hipoglicemia.
DM2. O tratamento é feito em etapas, com
complexidade crescente. O tratamento inicial indicado é a
MEV associada ao uso de metformina. Caso o controle esteja
 Bianca Conserva m36 4

inadequado, mesmo com essas medidas, recomendase a

introdução progressiva de outros fármacos, evoluindo
também para insulinoterapia.
ANTIDIABÉTICOS ORAIS
Os antidiabéticos eram inicialmente separados
naqueles que:
● Incrementam a secreção de insulina
(sulfonilureias e glinidas).
● Reduzem a velocidade de absorção de glicídeos
(inibidores das αglicosidases).
● Diminuem a produção hepática de glicose
(biguanidas).
● Aumentam a utilização periférica de glicose
(glitazonas).
Atualmente, têm-se duas outras classes:
- As incretinas, cujo efeito é mediado pelos
hormônios peptídeo 1 similar ao glucagon (GLP-1) e
polipeptídeo insulinotrópico dependente de glicose (GIP),
que aumentam a secreção de insulina, reduzem a velocidade
do esvaziamento gástrico e inibem a secreção de glucagon.
Pertencem a essa classe os miméticos (exenatida) e os
análogos (liraglutida e lixisenatida) do GLP-1 e, ainda, os
inibidores da enzima dipeptidil peptidase 4 (DPP-4)
(gliptinas).
- Os inibidores do contratransporte sódio/glicose 2
nos túbulos proximais dos rins, conhecidos como inibidor de
SGLT2, que reduzem a glicemia via inibição da recaptação de
glicose nos rins, promovendo glicosúria. Promovem perda de
peso.
As sulfonilureias e a metformina são fármacos
amplamente disponíveis na rede pública.
 Bianca Conserva m36 5

esses dois medicamentos, quando não obtiveram resultados

satisfatórios. O diabético obeso em monoterapia ou
combinação de agentes orais com HbA1c > 7% é o melhor
candidato.
Os inibidores do SGLT2 promovem glicosúria, por
impedirem a reabsorção de glicose nos túbulos renais.
Apresentam baixo risco de hipoglicemia, promovem perda
de peso de 2 a 3 kg e redução da PAS de 4 a 6 mmHg. Podem
ser combinadas com todos os agentes orais e insulina; por
A metformina é o fármaco de escolha para pessoas
outro lado, têm risco aumentado para infecções genitais e
com sobrepeso e obesidade, apresentando melhores
de trato urinário. Não usados em IR moderada e grave.
resultados nos desfechos estudados. Não causa
hipoglicemia, pode promover discreta perda de peso e
exerce efeito na redução de LDL e triglicérides. A dose inicial
pode ser 500 mg ou 850 mg após a refeição,
preferencialmente no jantar. Os efeitos colaterais são
frequentes, mas diminuem com o tempo e são minimizados
com o aumento lento e gradual das doses subsequentes ou
INSULINOTERAPIA
com apresentações de ação prolongada. Pacientes com TFG
Seu uso é indicado ao diagnóstico, quando a
menor do que 30 mL/min têm absoluta contraindicação para
sintomatologia for proeminente, ou no curso do tratamento,
o uso da metformina. Valores de TFG de 30 a 59 mL/min
quando houver falha ou contraindicação aos agentes orais,
precisam alertar sobre outros fatores de risco para acidose
ou, ainda, em situações especiais, como na gestação ou em
láctica antes da prescrição ou da continuidade do uso da
intercorrências clínicas – infecção, cirurgia, após infarto
metformina. Deve-se ter cautela no pré e pós-operatório e
agudo do miocárdio ou acidente vascular cerebral, IH e IR.
em pacientes submetidos a exames de imagem com
A introdução da insulinoterapia em dose única,
contraste.
antes de deitar (bed time), associada aos antidiabéticos orais
As sulfonilureias são utilizadas como primeira
(terapia combinada), é considerada a estratégia preferencial
escolha em diabéticos tipo 2 com emagrecimento por
para início da terapia insulínica no DM2.
estimular um aumento da secreção pancreática de insulina e
Existem quatro modalidades de apresentações
provocar ganho de peso. Devem ser usadas com cautela em
comerciais de insulinas no mercado brasileiro: humanas
idosos pelo risco de hipoglicemia. A clorpropamida e a
isoladas; humanas em pré-mistura; análogos de insulina
glibenclamida apresentam maior risco de hipoglicemia. As
humana isolados; e análogos bifásicos ou pré-mistura de
sulfonilureias e seus metabólitos não devem ser utilizados
insulina humana.
em pacientes com perda significativa de função renal, com
Ao se iniciar a terapia de combinação injetável, o
exceção da gliclazida, que pode ser usada com muita
tratamento com metformina deve ser mantido, e os demais
cautela. Elas proporcionaram redução de complicações
tratamentos com agentes orais podem ser continuados.
crônicas e mortalidade de forma semelhante à insulina.
As gliptinas agem essencialmente na estabilização
do GLP-1 endógeno pela inibição da enzima que o degrada,
a DPP-4. A sitagliptina, a vildagliptina, a saxagliptina e a
alogliptina requerem ajuste posológico na insuficiência renal
(IR), e a linagliptina é o único agente desta classe que não
requer redução de dose. A utilização das gliptinas em
monoterapia pode promover redução modesta da HbA1c e
são neutras quanto a efeitos no peso. Esses medicamentos
podem ser usados associados a metformina, glitazonas,
sulfonilureias e, mais recentemente, surgiram estudos com
insulina.
Outros agentes da classe de incretinas são
exenatida, liraglutida e lixisenatida – o primeiro, um
mimético do GLP-1; os dois últimos, análogos ao GLP-1. São
indicados como terapia adjunta para melhorar o controle da
glicose em pacientes com DM2 que estão em tratamento
com metformina, uma sulfonilureia, ou na combinação com
 Bianca Conserva m36 6

adequados de insulina basal durante as 24 horas do dia. As

insulinas de duração ultralonga (degludeca ou glargina U
300) também podem ser usadas como insulina basal. A
cobertura prandial pode ser proporcionada por doses de
insulina regular, ou análogos de curta duração.
A hipoglicemia pode ocorrer com o uso dos
antidiabéticos orais (sulfonilureias e glinidas) ou insulina. Em
geral, ocorre por omissão de refeição, diminuição da
quantidade de carboidratos da refeição e/ou excesso de
exercício físico. Palidez, extremidades frias, sudorese,
tremores, palpitações, sensação de fome, dor abdominal,
dor de cabeça, tontura, fadiga, sonolência, alteração do
humor (irritabilidade) ou do comportamento são os sinais e
sintomas mais comuns. Usuários e familiares devem ser
orientados a reconhecer o quadro, realizar o pronto
diagnóstico por meio da glicemia capilar (< 70 mg/dL) e
Etapas para o tratamento insulínico: tratar a hipoglicemia enquanto a pessoa está lúcida e
1. Dose única de insulina humana NPH ou de consegue deglutir.
análogos de insulina de longa duração (glargina U 100 ou Deve-se também levar em conta o peso do paciente
detemir) ou de ultralonga (degludeca ou glargina U 300) ao e, sempre que possível, priorizar o uso de medicações que
deitar, associada a agentes orais. A dose noturna de insulina favoreçam a perda de peso (metformina, inibidores do
visa reduzir a produção hepática de glicose e, assim, SGLT2, análogos de GLP-1).
melhorar a glicemia, principalmente a de jejum. Dose inicial
sugerida: 10 UI ou 0,1 a 0,2 UI/kg para os mais obesos, que
QUANDO REFERENCIAR
deve ser reajustada, em 2 ou 4 U ou 10-15%, conforme a
Sempre que o médico de família tiver alguma
média de três glicemias capilares de jejum consecutivas, por
dúvida em relação à indicação de insulina ou não se sentir
1 a 2 semanas até atingir a meta. A titulação deve ser feita
seguro para instituir essa terapia, é prudente referenciar o
pela GJ
paciente para o endocrinologista de referência.
2. Caso persista a hiperglicemia pós-prandial,
Todos os pacientes se beneficiam da orientação de
utiliza-se o esquema basalplus, que consiste em uma
um nutricionista, o exame de fundo de olho sob midríase
aplicação de insulina de duração longa ou intermediária,
realizado por oftalmologista deve ser feito no diagnóstico e
associada à dose de insulina regular, ou análoga de curta
repetido anualmente
duração na principal refeição do dia. O uso de pré-misturas
Quando há deformidade dos pés e/ou
pode ser considerado
hiperceratose plantar, história de ulceração dos pés, doença
3. Quando a hiperglicemia pós-prandial ocorre após
vascular ou neuropatia significativa, o referenciamento deve
mais de uma refeição, o esquema basal- plus deve ser
ser feito para os respectivos serviços de referência, sendo
ampliado para incluir uma segunda dose de insulina ou
que a claudicação limitante e a dor em repouso configuram
análogo de curta duração ou pré-mistura
urgências que precisam ser avaliadas dentro de 48 horas
4. Não havendo resposta adequada para os
pelo cirurgião vascular.
esquemas anteriores, recomenda-se a insulinização plena,
Deve-se referenciar para o nefrologista os pacientes
com duas doses de insulina humana NPH, associadas a três
com TFG < 30 mL/min/1,73 m2 , macroalbuminúria ou perda
doses de insulina rápida ou de análogo de curta duração.
rápida de função renal.
Também podem ser usados os análogos de longa duração
É necessário referenciar para o oftalmologista
(glargina U 100 ou detemir) ou de ultralonga duração
pacientes com DM1 após 5 anos do diagnóstico ou
(degludeca ou glargina U 300).
anualmente a partir do diagnóstico, se início após a
Opções para o tratamento insulínico:
puberdade. Para pacientes com DM2, o referenciamento
1. Um esquema opcional que tem proporcionado
deve ser anual após o diagnóstico.
bons resultados em muitos casos consiste em três doses de
insulina humana NPH com o objetivo de oferecer uma
cobertura mais uniforme de insulina basal durante as 24 PROGNÓSTICO E COMPLICAÇÕES POSSÍVEIS
horas do dia Entretanto, é possível ocorrerem complicações
2. O uso de análogos de insulina de longa duração agudas (hipoglicemia, cetoacidose ou coma hiperosmolar) e
como a glargina U 100 em dose única diária ou detemir em crônicas, sendo o DM considerado, nesses casos, um
uma ou duas doses diárias pode proporcionar níveis
 Bianca Conserva m36 7

importante fator de restrição da qualidade de vida e um

potente preditor de morte prematura por DCVs e IR.
O rastreamento das complicações crônicas é
mandatório e deve ser realizado anualmente, pois o seu
diagnóstico precoce permite intervenções com vistas a
retardar sua evolução.
Atividades preventivas e de educação
prevenção primária de DM1 não tem uma base
racional que se possa aplicar a toda a população. Quanto ao
DM2, condição na qual a maioria dos indivíduos também
apresenta obesidade, hipertensão arterial e dislipidemia, as
intervenções devem abranger essas múltiplas
anormalidades metabólicas, o que, além de prevenir o
surgimento de diabetes, evitaria também DCVs e reduziria a
mortalidade.
Outras medidas importantes na prevenção
secundária são:
- Tratamento da hipertensão e dislipidemia, o que
reduz substancialmente o risco de complicações do DM.
- Prevenção de ulcerações nos pés e amputações de
membros inferiores por meio de cuidados específicos
- Rastreamento para diagnóstico e tratamento
precoce da retinopatia.
- Rastreamento para microalbuminúria
A educação para o autocuidado deve acontecer no
diagnóstico e ao longo do acompanhamento. A educação em
diabetes pode ser realizada individualmente ou em grupo,
sendo esta última associada a menores custos, à promoção
da troca de experiências entre os usuários e à ampliação da
rede social.
As ações de saúde bucal e a imunização contra
influenzae pneumococos também devem ser incluídas no
plano de cuidados oferecido aos pacientes portadores de
DM.