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Medicina Baseada em Evidências

A Medicina Baseada em Evidências é algo  Ser incomum
baseado em critérios técnicos, que tem uma  Estar associado a doenças
metodologia direcional, mais rigorosa. Se traduz pela  Ser tratável
pratica da medicina em um contexto em que a
experiência clínica é integrada com a capacidade de  DIAGNÓSTICO
analisar criticamente e aplicar de forma racional a  Os médicos passam muito tempo
informação cientifica de forma a melhorar a qualidade diagnosticando queizas ou anormalidades em
da assistência médica. seus pacientes, geralmente chegando a um
O elo entre a boa pesquisa científica e a diagnóstico após aplicar diversos testes
prática clínica  epidemiologia clínica, diagnósticos
bioestatística e raciocínio clínico.  O estabelecimento de um diagnóstico é um
processo imperfeito, que resulta numa
CONCEITOS probabilidade
 A EFICÁCIA é quando o tratamento funciona  A diferença entre diversidade e inclusão em
locais de trabalho virtuais
em condições de mundo ideal;
 A EFICIÊNCIA diz respeito ao tratamento  Como diversidade e inclusão impulsionam o
crescimento
barato e acessível para que os pacientes
possam dele usufruir;
 A EFETIVIDADE diz respeito ao tratamento
que funciona em condições do mundo real;
 A SEGURANÇA significa que uma
intervenção possui características confiáveis
que tornam improvável a ocorrência de algum
efeito indesejável para o paciente.
Evidência científica não é suficiente para a  FREQUÊNCIA
tomada de decisões relacionada com saúde. Na tomada
 As frequências obtidas por meio de pesquisas
de decisões na MBE, pacientes, médicos e
clínicas são a base para estimativas de
frequentemente familiares devem considerar probabilidade no cuidado do paciente
benefícios, danos, custos e encargos potenciais
 Os médicos frequentemente expressam as
associados a diferentes tratamentos, medidas
probabilidades com palavras (tais como
preventivas ou procedimentos diagnósticos
geralmente, algumas vezes, raramente e assim
Tríade: Preocupação do paciente + Melhor por diante). Essa substituição é conveniente
evidência + Experiência Clínica = MBE quando não se está certo sobre uma
probabilidade
 ANORMALIDADE  Medidas de frequência clinicamente relevantes
 O médico passa muito tempo distinguindo o são aquelas em que o numerados (casos) e o
que é normal e o que é anormal denominador (população) se relacionam. As
 Quando nos confrontamos com algo muito duas básicas são prevalência e incidência
diferente do habitual, é fácil percebê-lo  Incidência e prevalência são medidas através
 Os achados clínicos anormais são colocados dos estudos Coorte e Transversal
em uma lista de problemas  RISCO
 Cada aspecto do trabalho de um clínico  Probabilidade de algum evento adverso
termina numa decisão  Indica a probabilidade de que pessoas expostas
 Devemos considerar em nossas observações à certos “fatores de risco” desenvolvam uma
como os fenômenos biológicos são medidos. determinada doença com maior frequência do
Se não há uma linha divisória nítida entre o que em pessoas não expostas
normal e o anormal, e os clínicos podem escolher onde  Existem diversas formas diferentes de
a linha será colocada, devemos ter em mente 3 regras: caracterizar a intensidade da exposição ou do
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contato com o fator de risco ter sido exposto,  Tipos de prevenção clínica (imunizações,
dose atual, maior dose, anos de exposição rastreamento, o aconselhamento
 Se a medida correta não for escolhida, uma comportamental e a quimioprevenção)
associação entre um fator de risco e uma
doença não pode ficar evidente
 Reconhecer o risco logo após à exposição (em
doenças crônicas algumas relações podem ser
menos óbvias)
 Diferença entre fator de risco e marcador de
doença
 Estudos de Coorte e Caso Controle: Risco
absoluto, risco atribuível, risco relativo, Oddis
Ratio (razão de chances) – estimativa do risco

Diversos problemas podem surgir na avaliação

 PROGNÓSTICO
de programas de rastreamento, alguns dos quais podem
 É uma predição sobre o curso da doença após
fazer o tratamento precoce após o rastreamento parecer
seu início
efetivo quando, na verdade, não é. Essas questões
 Fator prognóstico é a condição clínica em que
incluem a diferença entre rastreios de prevalência e de
está associada ao desfecho
incidência e três vieses que podem ocorrer em estudos
 Fator de risco x fator prognóstico
de rastreamento: viés de tempo de doença ganho, viés
 As descrições do prognóstico precisam incluir de duração variável de doença e viés de adesão.
todas as manifestações da doença (pensar nos
desfechos clínicos importantes)

 TRATAMENTO
 Depois da doença determinada, como
proceder?
 A descoberta de novos tratamentos exige
fontes mais ricas de possibilidades
promissoras
 Ideias acerca do tratamento são chamadas de
hipóteses
 Nos relatos de casos temos a descrição  CAUSA
detalhada de um único ou de vários casos  Em que circunstâncias podemos passar de uma
 O tratamento é qualquer intervenção cuja associação observada para um veredito de
intenção seja melhorar o curso da doença causalidade?
 Estudos Observacionais e Estudos de  Causa é qualquer coisa que produza um efeito
Intervenção (ensaios clínicos) ou um resultado
 A causa, na prática clínica, orienta a prevenção
 IDEIAS E EVIDÊNCIAS diagnóstica e tratamento
 Tipos de causas: tratáveis ou reversíveis
(preferências) e causas imutáveis
 Na medicina clínica a compreensão das
relações causais além de evidencias empríricas
e que somente é mutável após novas
evidencias
 Melhores evidencias para uma relação de
causa e efeito vêm dos ensaios clínicos
randomizados. Estudos ecológicos ou estudos
 PREVENÇÃO
agregados de risco são úteis para levantar
 A maioria dos médicos querem curar a doença, hipótese causais
mas a maioria dos pacientes preferem não
contrair a doença, ou preferem que a causa Quais aspectos dos achados de pesquisa apoiam uma
seja descoberta para assim evita-la relação de causa e efeito quando somente estudos
observacionais estão disponíveis?
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EXEMPLO

O PESO DAS EVIDÊNCIAS

No processo de determinação da causa de uma
doença, é preciso considerar as evidencias de todos os
estudos disponíveis.
Após examinar os delineamentos utilizados, a
qualidade dos estudos e os elementos a favor e contra o
efeito causal, a argumentação em favor da causalidade
pode ser fortalecida ou enfraquecida.
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Medicina Baseada em Evidência II

 TOMADORES DE DECISÃO conhecimento clínico individual com as últimas
evidências científicas e os valores do paciente.
Na rotina clínica:

 Qualquer profissional que trabalhe frente a frente

com pacientes (pessoas) sabe que
frequentemente é necessário procurar novas
informações antes de tomar uma decisão clínica.
 Os médicos precisam passar muito tempo de
suas vidas nas bibliotecas… (têm tempo para
isso?)
 Não se prescreve um novo medicamento sem
evidências de que ele provavelmente funcione.
ELEMENTOS DA MBE
 Na vida real: As decisões clinicas raramente se
baseiam na melhor evidência disponível 1. FAZER UMA PERGUNTA COM ESCOPO
 Uma das etapas mais difíceis na prática médica –
 SEM MBE – O COTIDIANO traduzir um problema clinico do paciente em
 Abordagens utilizadas para a tomada de decisões uma pergunta bem estruturada
nas quais NÃO são exemplos de MBE:  Pergunta clínica eficiente deve abordar 4
 Decisão tomada por relato de caso elementos principais abreviados como PICO:
 Tomada de decisão por consultas a livros textos  O Paciente ou População (P), a intervenção ou
 Tomada de decisão por opinião de especialistas – exposição (I), a comparação © e os desfechos
medicina/saúde baseada em eminências (outcomes) clínicos (O) associados
 Tomada de decisão baseada por minimização de  Um elemento adicional pode ser incluído a essa
custos estrutura, para consideração do tempo (T)
 Preocupante (POCOT)

PORQUE MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIA? Imagine que um paciente de 50 anos de idade,

sem fatores de risco, chega a sua clínica para uma
A medicina baseada em evidências consiste no consulta e lhe pergunta se deve tomar ácido
uso consciente, explícito e criterioso das melhores acetilsalicíclico para prevenir a doença cardiovascular.
evidências atualmente disponíveis para tomar decisões Segundo o método PICOT, você faz a seguinte análise:
sobre o tratamento de pacientes individuais. (David l.
Sackett et al., BMJ. 1996; 312:71).  P: adulto saudável
 I: ácido acetilsalicíclico
É definida como a integração do conhecimento
 C: não usar ácido acetilsalicíclico
clínico individual com as últimas evidências científicas e
 O: doença cardiovascular
os valores do paciente
 T: 5 anos
Envolve uma abordagem sistemática de
Sendo assim, a pergunta que você deveria fazer
problemas clínicos, voltada para a identificação de
é: no caso de um indivíduo sadio, que não apresenta
estratégias efetivas e para a eliminação daquelas que não
fatores de risco nem uma doença definida, qual seria o
funcionam, são prejudiciais ou que comprovadamente
benefício proporcionado pelo uso do ácido
não promovem benefícios, com base em evidências
acetilsalicíclico versus a utilização do ácido
científicas.
acetilsalicíclico na prevenção da doença cardiovascular
 MBE – DEMANDA em um período.

Demanda que a efetividade das intervenções 2. DESCOBRIR A EVIDENCIA POR TRÁS

clínicas, a acurácia e a precisão dos exames diagnósticos, DA PERGUNTA
e o poder dos marcadores prognósticos sejam  Isto é feito pesquisando a literatura por meio dos
minuciosamente investigados, bem como tenham a sua bancos de dados nacionais, diretrizes clínicas e
utilidade comprovada artigos de periódicos
 Combinar os parâmetros vigentes e testados à
Diagrama de Venn da medicina baseada em
experiência e o conhecimento do tomador de
evidências (MBE). A MBE é definida como a união do
decisão
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Os princípios básicos incluem:  Uma vez tomada a decisão, a última etapa
consiste em avaliar se essa decisão foi, de fato, a
 Converter um problema clinico em uma mais apropriada
pergunta, que consiste na primeira etapa da BEM
 Gerar palavras chaves apropriadas
 Escolher um banco de dados bibliográfico
 Conduzir a pesquisa

Existem numerosos bancos de dados online:

 PubMed
 MEDLINE
 EMBASE
 Cochrane
 Periódicos da Capes
 BVS  PASSOS PARA A PRÁTICA DE MBE
 SCOPUS 1. CENÁRIO CLÍNICO: Pergunta  Informação
2. BUSCA DA INFORMAÇÃO: Identificação 
3. ANALISAR A EVIDENCIA Seleção
 Abundância de artigos científicos disponível, a 3. AVALIAR CRITICAMENTE: Validade,
qualidade desse material é variável. Significância, Aplicabilidade
 Testá-las quanto à validade, à aplicabilidade e à 4. SÍNTESE DA INFORMAÇÃO: Força da
relevância clínica. evidência
5. RESOLUÇÃO DO CENÁRIO: Aplicação dos
Diversas ferramentas para análise de artigos científicos resultado

 São as ferramentas desenvolvidas pelo Critical  Ajuda a melhoras: qualidade do tratamento,

Appraisal Skills Programme (CASP), de Oxford, avaliação do paciente, adequação do tratamento
no Reino Unido.
 Gestão: na eficiência e efetividade, contenção de
 GRADE, QUADAS para estudos de acurácia, custos, melhorando a razão custo-benefício
AMSTAR para revisões sistemáticas
 Finalidade: alcançar desfechos positivos, mais
Ferramentas para análise: otimizados e precisos

 Ensaios controlados randomizados, revisões ESTUDOS PRIMÁRIOS

sistemáticas, estudos de caso controle e estudos
1. TRATAMENTO
de coortes.
Testar a eficácia dos ttos farmacológicos,
Os elementos da MBE são resumidos em cinco procedimentos cirúrgicos, métodos de educação do
etapas simples: Outros meios adicionais de analisar paciente ou outras intervenções - Ensaios clínicos
evidências também apresentam “níveis de evidência” e
controlados
“gradação da força das recomendações”.
2. DIAGNÓSTICOS
4. IMPLEMENTAR A EVIDÊNCIA
 A primeira etapa consiste em determinar se esta Demostrar se um novo teste de diagnóstico é
evidência pode ser aplicada na prática clínica. válido (confiável) e reproduzível (podemos obter os
 O profissional- levar em conta sua experiência às mesmos resultados todas as vezes) - Estudos transversal
evidências pertinentes e orientar o paciente na
3. PROGNÓSTICOS
tomada de uma decisão
Determinar o que provavelmente aconteceria a
A evidência cientifica:
alguém cuja a doença é detectada em um estágio inicial -
 Incluem observações sistemáticas de estudos em Estudos de coorte
laboratório, estudos fisiopatológicos e pesquisa
4. CAUSALIDADE
clínica aplicada avançada, como os ECRs
 Considerar os custos e a disponibilidade do Determinar se um agente prejudicial putativo,
tratamento em um serviço de saúde específico como a poluição ambiental, está relacionado ao
desenvolvimento da doença (etiologia) - Estudos de
coorte, caso-controle, relatos de casos.

5. AVALIAR O DESENHO ESTUDOS SECUNDÁRIOS

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1. REVISÕES
 Revisões não sistemáticas
 Revisões sistemáticas
 Metanálise

2. DIRETRIZES
Tiram conclusões de estudos primários sobre
como os médicos devem se comportar (o que devem
fazer)

3. ANÁLISES DE DECISÃO
Utilizam os resultados de estudos primários para
gerar árvores de probabilidade para serem usadas por
profissionais da saúde e pacientes na tomada de decisões
sobre manejo clínico ou alocação de recursos

4. ANÁLISE ECONÔMICA
AVALIAÇÃO DE TECNOLOGIA EM SAÚDE
Utilizam os resultados de estudos primários para
(ATS)
indicar se um curso particular de ação é um bom uso dos
recursos. ATS é uma ferramenta de auxílio aos
formuladores de política nas decisões relacionadas à
NÍVEL DE EVIDÊNCIA
tecnologia em saúde.

 CLASSIFICAÇÃO DE TECNOLOGIA EM
SAÚDE
 Diagnóstica
 Terapêutica
 Profilática – Preventiva
 Auxílio à gestão
 TECNOLOGIA EM SAÚDE
Técnicas, drogas, insumos, equipamentos e
procedimentos utilizados pelos profissionais de saúde na
OBS: Não se coloca uma metanálise mal feita ou um prestação de assistência médica aos indivíduos e os
ensaio clínico randomizado com erros metodológicos sistemas (infraestrutura e sua organização) nos quais tal
graves acima de um estudo de coorte grande e bem assistência é fornecida
definido.
 INCORPORAR TECNOLOGIA EM SAÚDE
Muitos estudos importantes e válidos no campo
de pesquisa qualitativa não estão nessa hierarquia da Atendendo a princípios de equidade:
evidência.
 Quem irá se beneficiar
 Quem deverá arcar com os custos envolvidos
 Quem ficaria sem cobertura para seu problema
de saúde.
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A MBE e sua relação com os estudos de revisões

A Medicina Baseada em Evidências: 4. ANÁLISE ECONÔMICA

 Ajuda a melhorar: qualidade do tratamento, Utilizam os resultados de estudos primários para

avaliação do paciente e adequação do indicar se um curso particular de ação é um bom uso dos
tratamento; recursos.
 Gestão: ajuda na eficiência e efetividade, NÍVEL DE EVIDÊNCIA
contenção de custos, melhorando a razão
custo-benefício;
 Finalidade: alcançar desfechos positivos,
mais otimizados e precisos.
ESTUDOS PRIMÁRIOS

1. TRATAMENTO
Testar a eficácia dos ttos farmacológicos,
procedimentos cirúrgicos, métodos de educação do
paciente ou outras intervenções - Ensaios clínicos
controlados OBS: Não se coloca uma metanálise mal feita ou um
ensaio clínico randomizado com erros metodológicos
2. DIAGNÓSTICOS graves acima de um estudo de coorte grande e bem
Demostrar se um novo teste de diagnóstico é definido.
válido (confiável) e reproduzível (podemos obter os Muitos estudos importantes e válidos no campo
mesmos resultados todas as vezes) - Estudos transversal de pesquisa qualitativa não estão nessa hierarquia da
3. PROGNÓSTICOS evidência.

Determinar o que provavelmente aconteceria a  Para Refletir...

alguém cuja a doença é detectada em um estágio inicial -
Você já fez ou está fazendo uma revisão de
Estudos de coorte
literatura? Sabe o que realmente é? Sabe que possuem
4. CAUSALIDADE tipos, classificações e características distintas?
Determinar se um agente prejudicial putativo,  Para considerar hierarquia, alta ou baixa,
como a poluição ambiental, está relacionado ao depende do estudo
desenvolvimento da doença (etiologia) - Estudos de
coorte, caso-controle, relatos de casos. GRAU DE EVIDÊNCIA

ESTUDOS SECUNDÁRIOS Surgiu devido a questão de que alguns

delineamentos de pesquisa apresentarem diferentes
1. REVISÕES efetividades em sua função de solucionar questões
 Revisões não sistemáticas sobre as intervenções, trazendo a ideia de hierarquia
 Revisões sistemáticas das evidências.
 Metanálise

2. DIRETRIZES
Tiram conclusões de estudos primários sobre
como os médicos devem se comportar (o que devem
fazer)

3. ANÁLISES DE DECISÃO
Utilizam os resultados de estudos primários para
gerar árvores de probabilidade para serem usadas por
profissionais da saúde e pacientes na tomada de decisões
sobre manejo clínico ou alocação de recursos
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REVISÃO DE LITERATURA  CARACTERÍSTICAS PARA REVISÃO
SISTEMÁTICA
A Revisão de Literatura refere-se à
 Critérios explícitos para a inclusão e exclusão
fundamentação teórica que você irá para tratar o
dos estudos;
tema e o problema de pesquisa. Por meio da análise da
literatura publicada você irá traçar um quadro  Lista completa dos estudos identificados,
assim como uma apresentação clara das
teórico e fará a estruturação conceitual que dará
características de cada estudo incluída e uma
sustentação ao desenvolvimento da pesquisa.
análise da qualidade metodológica.
 Estruturar, conceituar um cenário. Ela dá uma  Informe estruturado da revisão inclui, os
base de estruturação de conhecimento. objetivos descrevendo os métodos e materiais,
assim como reportando os resultados.
 Colaboração: dois ou mais autores.

 ETAPAS E PROCEDIMENTOS PARA

UMA RS

REVISÃO SISTEMÁTICA (RS)

 PROCESSO PARA A RS

A revisão sistemática, diferentemente da

revisão integrativa, é um método utilizado para
responder a uma pergunta específica sobre um
problema específico da área de saúde.
É uma SÍNTESE RIGOROSA de todas as
pesquisas relacionadas a uma questão/pergunta
específica sobre causa, diagnóstica e prognóstico de  FLUXOGRAMA (PRISMA) PARA UMA
um problema de saúde. Envolve a eficácia de uma RS
intervenção para a solução desse problema.
Geralmente, os estudos incluídos nessas revisões têm o
delineamento de pesquisa experimental e são
considerados trabalhos originais, por possuírem rigor
metodológico.
Exemplo

 Revisão com metanálise é melhor e mais

confiável
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 METANÁLISE
REVISÕES SISTEMÁTICAS: São
investigações científicas, com metodologia definida
por um protocolo, empregando estudos originais como
sua “população”.

Losango é o resumo de tudo  estimativa de efeito de

todas associações estudadas.
REVISÃO INTEGRATIVA
É denominada integrativa porque fornece
 PRECISAMOS ENTENDER OS informações mais amplas sobre um assunto/problema,
MÉTODOS ESTATÍSTICOS? constituindo, assim, um corpo de conhecimento.

 PARÂMETROS E MÉTODOS DE
ANÁLISE DAS VARIÁVEIS
 Na utilização do parâmetro clínico-
epidemiológico, deve-se primeiramente
determinar se os dados são dicotômicos
(sim/não, presente/ausente, etc.) ou contínuos
(pressão arterial, peso, etc.).
 Variáveis binárias podem ser combinadas em
medidas como OR, RR e NNT.
 Tanto o OR como o RR são medidas de
eficácia da intervenção, já o NNT informa o  A questão de pesquisa é mais ampla do que
impacto clínico. aquela que gera uma revisão sistemática, pois
pode reunir vários tipos de estudos
 DADOS CONTÍNUOS PODEM SER (teóricos/quant/quali)
SUMARIZADOS EM MÉDIAS ENTRE OS  Busca, avalia criticamente e sintetiza o
GRUPOS. conhecimento
1. Em metanálise de estudos diagnósticos, os  Combina dados da literatura teórica e empírica
resultados podem ser sumarizados como
 A metodologia para se realizar uma revisão
sensibilidade, especificidade e likelihood
integrativa é parecida com a metodologia da
ratios.
revisão sistemática. As principais diferenças
2. Em metanálise de estudos observacionais, os são:
resultados são sumarizados como RR e OR.
 A revisão integrativa permite a inclusão de
3. Em metanálise de estudos prognósticos
estudos de diferentes delineamentos (estudos
utiliza-se hazard ratio e medidas de tempo para
primários e teóricos)
um evento.
O resultado final de uma metanálise é
representado em um gráfico chamado “Forest plot”.
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 VANTAGENS DE UMA REVISÃO  ETAPAS DE UMA CONSTRUÇÃO DE
INTEGRATIVA UMA REVISÃO INTEGRATIVA
 Reconhecimento dos profissionais que mais  Identificação do tema e seleção da hipótese ou
investigam determinado assunto questão de pesquisa;
 Separação entre as descobertas científicas e  Estabelecimento de critérios para inclusão e
as opiniões e ideias exclusão de estudos/amostragem ou busca na
 Descrição do conhecimento especializado no literatura;
seu estado atual  Definição das informações a serem extraídas
 Promoção de impacto sobre a prática clinica dos estudos selecionados/ categorização dos
estudos;
“Além disso, a revisão integrativa proporciona
 Avaliação dos estudos incluídos;
aos profissionais de saúde dados relevantes de um
 Interpretação dos resultados; e apresentação da
determinado assunto, em diferentes lugares e
revisão/síntese do conhecimento.
momentos, mantendo-os atualizados e facilitando as
mudanças na prática clínica como consequência da REVISÃO NARRATIVA
pesquisa” (MENDES, 2008).

 DIFERENÇAS ENTRE REVISÃO NARRATIVA E REVISÃO SISTEMÁTICA

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Porque precisamos de Revisão Sistemática?

A Revisão Sistemática está consolidada como  SÍNTESE DE EVIDÊNCIA DEVE
a mais confiável ferramenta para um pesquisador ATINGIR NÍVEIS
conhecer a fundo a literatura sobre um determinado  Pacientes/indivíduos e tomadores de saúde:
assunto na área da saúde. efetividade no processo de decisão sobre o
tratamento, pois promove entendimento do
Quando acompanhada por uma metanálise, que
problema
é o procedimento estatístico de combinar as medidas
 Trabalhadores de saúde: tradução do
de tamanho do efeito de múltiplos estudos, as revisões
conhecimento, importância na prática clínica.
sistemáticas aumentam ainda mais a sua capacidade de
Mudar o comportamento dos médicos.
demonstrar a consistência ou a falta de consistência
Incorporação e uso de novas tecnologias
entre os diferentes estudos sobre uma mesma questão
de pesquisa.  Organização de serviços de saúde:
desenvolver, implementar e monitorar
SINTESE DE EVIDÊNCIA plataformas online respeitáveis por traduzir e
disseminar o conhecimento para diferentes
Desafios das políticas de saúde é promover o
públicos
uso sistemático de evidencias científicas na sua
 Sistema de Saúde: implementação de
formulação e implementação.
comunicação entre pesquisadores e tomadores
de decisão. Aumento da universalidade e
diminuição das desigualdades regionais
PRÁTICA CLÍNICA X REVISÃO SISTEMÁTICA
O objetivo principal da revisão, que é sempre a
expressão do benefício, dano ou ausência de benefício
(síntese da evidência), a fim de auxiliar o médico na
 Síntese: consiste numa estratégia de revisão tomada de decisão
periódica de conhecimento científico que visa
condensação de um grande volume de
evidencias produzidas, permitindo a análise
mais eficiente desses dados.
 Objetivo: minimizar vieses
 Aplicação: objetos simples – eficácia e
segurança de medicamentos ou testes
diagnósticos

 OPÇÕES PARA ENFRENTAR O

PROBLEMA
1. Produzir e disseminar sínteses de evidencia
com linguagem adaptada a diferentes públicos  A RS se considera como uma das soluções
2. Usar plataforma virtual online para para ajudar a utilizar as pesquisas, dado que
disseminação do conhecimento científico. possibilita uma síntese dos estudos disponíveis
Reduzindo obstáculos na utilização do num tema particular e, com isso, direciona
conhecimento uma prática fundamentada em conhecimento
3. Utilizar o jornalismo e outras formas de científico.
comunicação social para ampliar a  Uma boa RS tem valor inquestionável para a
disseminação do conhecimento científico prática, já que ajuda a resolver problemas
4. Promover a interação entre pesquisadores e clínicos.
tomadores de decisão  Por isso, as RS se orientam mais comumente a
resumir evidência dirigida à efetividade de
 SITES uma intervenção.
 http://conitec.gov.br/sintese-de-evidencias  Ao examinar criticamente os estudos
 https://www.cochranelibrary.com/ primários, as RS expõem as inconsistências
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entre as distintas peças da evidência da subjetividade em projeto e execução
pesquisa. comparados com outras RS em epidemiologia
 Os pesquisadores precisam das RS para clínica
resumir os dados existentes, refinar hipóteses,  O que a RS acrescenta: orientação e
estimar tamanhos de amostra e ajudar a definir condução de revisões sistemáticas voltada para
agendas de trabalho futuro. Adicionalmente, a prática clínica que satisfaçam alto padrão de
sem RS, os pesquisadores poderiam qualidade
empreender estudos sobre perguntas que já  Qual a implicação: boas diretrizes também
têm sido resolvidas. tornam explícitas a base das evidências e a
justificativa para as recomendações. Como
 DIRETRIZES Medicina Baseada em Evidências, as diretrizes
 Principais conclusões: Revisões sistemáticas deveriam ser um ponto inicial para a tomada
(RS) das diretrizes da prática clínica (CPGs) de decisão sobre os pacientes, devendo ser
são sínteses únicas de conhecimento que modificadas de acordo com o julgamento
exigem abordagens personalizadas e maior clínico

 EXEMPLOS
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Do Relato de caso ao Ensaio Clínico Randomizado: uma visão geral das diretrizes
Apresentação de uma ferramenta para avaliação crítica dos Ensaios Clínicos Randomizados
O QUE É UM RELATO DE CASO E UMA SÉRIE DE CASOS?
Um relato de caso é um estudo observacional descritivo, que tem como propósito descrever de forma
detalhada um problema clínico experimentado por um ou mais pacientes para fins médicos, científicos ou educativos.
Ou seja, é a descrição do curso da doença em um pequeno número de pacientes, sendo:

A publicação de relatos de casos ou série de casos na literatura científica forneceu marcos importantes no
conhecimento sobre os efeitos colaterais da talidomida no final da década de 1950, sobre a AIDS na década de 1980 e
sobre as infecções pelo vírus Zika, em 2015, no Brasil, por exemplo.
Esse tipo de publicação pode ser um alerta inicial para os efeitos colaterais que não foram previstos em
estudos experimentais com animais e em estudos clínicos antes da aprovação do medicamento para o mercado. Um
exemplo disso, como citado anteriormente, foi a talidomida. Liberada para o tratamento de náuseas em gestantes, foi
retirada do mercado após a comprovação de que era teratogênica.
Quando vários casos semelhantes em um período curto são anunciados por meio de uma série de casos, pode
ser um alerta de uma epidemia incomum, como no relato de caso publicado em 2015 no The New England Journal of
Medicine referente ao vírus Zika.
Os relatos de casos também são importantes em doenças raras. Quando a avaliação de vários pacientes não é
possível, o relato da experiência do sucesso ou da falha de um determinado tratamento em um único indivíduo pode
servir de aprendizado para um próximo caso.
Em determinadas situações, como as citadas anteriormente, o relato é um estudo inicial para a elaboração de
estudos maiores para a avaliação da relação causal central descrita. Muitas vezes, o relato de apenas um caso não irá
desencadear um estudo mais aprofundado sobre o caso, enquanto uma série de casos pode despertar interesse.

 RELATOS E SÉRIE DE CASOS

Estudos hierarquicamente inferiores em relação ao nível de evidencia quando comparado a outros estudos
observacionais e a estudos de intervenção, pois não fornecem
evidencias suficientes para generalizações e conclusões sobre
causalidade. No entanto, são capazes de fornecer informações
importantes que podem auxiliar no manejo de pacientes similares e
motivar a elaboração de estudos analíticos futuros sobre um tema
específico.
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Atualmente, um bom relato ou série de casos deve seguir diretrizes para publicação (https://www.care-
statement.org/checklist) e incluir os seguintes tópicos:

1. Título
2. Palavras-chave
3. Resumo/Abstract
4. Introdução
5. Informações estruturadas referentes aos pacientes: dados gerais, clínicos, diagnósticos, terapêuticos,
seguimento e desfechos – preferencialmente em ordem cronológica
6. Discussão
7. Perspectiva na visão do paciente
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Os relatos de casos têm sido importantes,
de forma histórica, para reconhecer doenças novas
ou raras, para detectar epidemias e para avaliar os
efeitos terapêuticos de um medicamento ou os seus
eventos adversos e os custos das intervenções.
Também são importantes para aprimorar o
conhecimento médico
Apesar disso, muitos avanços terapêuticos
na medicina podem ser suscitados por meio de
descobertas ao acaso, descritas em relatos de casos.
Assim, esse tipo de delineamento continua
apresentando relevância e um papel importante no
progresso da ciência
ENSAIOS CLÍNICOS CONTROLADOS RANDOMIZADOS – ESTUDOS CLÍNICOS
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 SIGNIFICÂNCIA X SIGNIFICÂNCIA CLÍNICA
 A palavra “significante”, apesar de muito utilizada para descrever um resultado, não implica necessariamente
que tal resultado é de fato “importante”;
 Recomenda-se muita cautela na interpretação e tomada de decisões, avaliando a relevância clínica dos
resultados ainda que os valores p sejam pequenos
 Suponha, por exemplo, que determinado estudo mostre que o uso de certo medicamento aumente o tempo de
sobrevida de pacientes com certa doença em 15 dias, com valor p = 0,001. Qual a relevância prática desse
resultado? É razoável considerar que há significância clínica nesse achado? Se, por exemplo, o uso da droga
em questão acarretar custos elevados ou efeitos colaterais, podemos dizer que há mais desvantagens do que
vantagens na utilização do medicamento
Significância Estatística Significância Clínica

 Maior quantidade de estudos  Existe resposta para a minha questão clínica?

 Melhor qualidade  Os dados que encontrei são confiáveis?
 Rápida localização
INVESTIGAÇÃO CLÍNICA
A investigação clínica define-se como sendo aquela que é realizada em doentes (ou pacientes), com
intervenções que são relevantes para aqueles, em condições que possam ser realizadas no dia-a-dia e cujos resultados
se destinam a servir de base à decisão de diagnosticar, tratar ou prognosticar as patologias humanas.

 QUESTÕES DE INVESTIGAÇÃO
 As questões que a investigação procura responder são instrumentais na base do desenho dos estudos que as
irão tentar esclarecer:
 Questões sobre a eficácia de uma intervenção terapêutica, o desenho ideal é o ensaio clínico aleatorizado,
prospectivo e controlado;
 Características diagnósticas de um novo teste (em comparação com o gold standard para aquela patologia)
então deve-se utilizar um estudo seccional cruzado;
 Prognóstico, um estudo prospectivo de coorte,
 Etiologia, um estudo caso-controle, e assim por diante.

 DIRETRIZ PARA A CONSTRUÇÃO OU RELATO DO ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO

http://www.consort-statement.org/consort-2010
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 AVALIAÇÃO CRÍTICA
A avaliação crítica da evidência científica consiste em analisar e classificar os estudos em termos da sua
validade, da sua importância e da sua aplicabilidade clínica, para a inclusão (ou exclusão) da informação assim obtida
como complemento na decisão final sobre o doente (dependendo do grau de confiança que se deposita na estrutura
metodológica dos estudos).

 AVALIAÇÃO CRÍTICA DE UM ENSAIO CLÍNICO

São questões metodológicas, que procuram analisar a validade do estudo (isto é, se o seu desenho permite
responder à questão colocada), a importância dos resultados (isto é, se são clinicamente – para além de
estatisticamente – significativos) e a aplicabilidade dos achados a outros doentes que naturalmente não participaram
no estudo
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Níveis de Evidência, Pico, Desfecho e Questões Clínicas

NÍVEIS DE EVIDÊNCIA - HIERARQUIZAÇÃO
Os níveis de evidencia dos estudos para tratamento e
prevenção são hierarquizados de acordo com o grau de confiança
dos estudos que está relacionado à qualidade metodológica dos
mesmos. Assim, no topo da pirâmide está a revisão sistemática da
literatura. Confira na sequência os ensaios clínicos randomizados
(com mais de mil pacientes e com menos de mil pacientes), os
estudos coorte, caso controle, série de casos, relato de casos, e por
último, opinião de especialistas e pesquisas em animais ou in vitro
(não trabalha com humanos).

NÍVEIS DE EVIDÊNCIAS – GRADE

O GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) é um sistema
desenvolvido por um grupo colaborativo de pesquisadores que visa à criação de um sistema universal, transparente e
sensível para graduar a qualidade das evidencias e a força das recomendações.
Nível de evidencia representa a confiança na informação utilizada em apoio a uma determinada
recomendação. No sistema GRADE, a avaliação da qualidade da evidencia é realizada para cada desfecho analisado
para uma dada tecnologia, utilizando o conjunto disponível de evidencia. NO GRADE, a qualidade da evidencia é
classificada em quatro níveis: alto, moderado, baixo, muito baixo. Esses níveis representam a confiança que
possuímos na estimativa dos efeitos apresentados.
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 FATORES RESPONSÁVEIS PELA REDUÇÃO NO NÍVEL DE EVIDÊNCIAS
 LIMITAÇÕES METODOLÓGICAS:
No quadro 6, apresentamos as principais limitações em ensaios clínicos randomizados. Apesar das limitações
metodológicas existirem em praticamente todos os conjuntos de estudos, nem sempre sua presença é motivo para
diminuir a qualidade da evidencia.

No quadro 7, é apresentado os principais fatores a serem avaliados em estudos observacionais.

 INCONSISTÊNCIA
Estudos, com objetivo de responder uma mesma questão de pesquisa, geralmente apresentam diferenças
clínicas e metodológicas em sua execução. Por exemplo, as populações avaliadas nos estudos podem ser distintas, ou
então, o tempo de seguimento pode ser divergente. Como resultante, podemos observar diferentes efeitos nos estudos
individuais (inconsistência nos resultados), e a medida sumária pode não representar adequadamente o conjunto dos
estudos.
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 EVIDENCIAS INDIRETAS
 População: os participantes avaliados nos estudos não representam adequadamente a população de interesse
(ex.: gravidade diferente)
 Intervenção: as intervenções avaliadas nos estudos diferem daquelas de interesse (ex.: diferentes doses de um
fármaco, ou diferentes técnicas psicoterápicas)
 Comparação: conceitualmente é diferente dos demais, uma vez que não é relacionado à questão de pesquisa
(PICO). Ocorre na ausência de comparações diretas entre as alternativas (estudos head to head), como no caso
de estudos de simulação e de multiple treatment comparisons. Nesses casos, são apresentadas estimativas de
efeito geradas por base em comparações indiretas, mias susceptíveis a vieses
 Desfecho: os desfechos avaliados não são aqueles de interesse primário para a decisão, como por exemplo, o
uso de desfechos substitutos

 IMPRECISÃO

 VIÉS DE PUBLICAÇÃO
 Estratégia de busca pouco abrangente (ex.: poucas bases de dados, estratégia de busca inadequada, com
potencial de não captar estudos relevantes)
 Critérios estatísticos e gráficos podem indicar possibilidade de viés de publicação
 Estudos que apresentem conflitos de interesse, como no caso de estudos patrocinados pela indústria
farmacêutica, em especial quando são tamanhos de amostras pequenas, tendem a apresentar resultados
uniformemente positivos.
FORMULAÇÃO DE QUESTÕES CLÍNICAS E DECISÃO PARA DESFECHOS IMPORTANTES
O sistema GRADE necessita de uma clara definição de população, intervenção, comparação e desfechos
(PICO), assim como o cenário no qual a recomendação será implementada.

 P – População
 I – Intervenção
 C – Comparação
 O – Outcome/Desfechos
A questão de pesquisa deve ser estruturada,
considerando o acrônimo PICO. Tal estrutura é útil no auxílio
na estratégia de busca.
Pergunta de pesquisa adequada (bem construída)
possibilita a definição correta de que informações (evidencias)
são necessárias para a resolução da questão clínica de
pesquisa, maximiza a recuperação de evidencias nas bases de
dados, foca o escopo da pesquisa e evita a realização de
buscas desnecessárias

 PECO
 P – População de interesse: paciente ou problema a ser
abordado
 E – Exposição: exposição a ser considerada (ex.: fator de
risco, fator prognóstico)
 C – Comparador: controle (ex.: não exposição)
 O – Desfecho (outcome): desfecho de interesse ou
situação de interesse
Autores sugeriram a substituição da letra I do PICO para E que refere à exposição para adaptar a questão à
avaliação de risco ou prognóstico.
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DESFECHOS CLÍNICOS
O que importa para o seu paciente?

 Seu paciente não se importa com exames laboratoriais

 Seu paciente não se importa com carga viral diminuindo
 A menos que isso tudo, exista correlação com desfechos clínicos. Seu paciente, no fim das contas, se interessa
em não morrer, ter menos dor, não precisar de uma máquina para respirar, ter qualidade de vida, ter tempo de
qualidade com aqueles que ama.
Cuidado quanto aos desfechos clínicos
Desfechos que não tem essas características são chamados de substitutos. Portanto, lembre-se que os
desfechos que você deve valorizar são aqueles que importam pro seu paciente
Um outro cuidado que temos que ter é com desfechos compostos
Por exemplo, imagine um ensaio clínico que testou uma combinação de medicações para tratar uma doença
viral aguda
O desfecho do trabalho é um composto de:

 Ventilação mecânica;
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 Mortalidade por uma pneumonia;
 Internação hospitalar
Cuidado com:

 Desfechos influenciáveis por quem está participando da pesquisa

 Desfechos que você acredita ser o de menor importância clínica

 DESFECHO:
 Recomendações em relação ao uso de intervenção leva em consideração o balanço entre riscos e benefícios.
 São desfechos a serem considerados importantes para o processo de tomada de decisão
 Escolha do desfecho relevante para o paciente e não pela informação disponível na literatura
 Importância relativa dos desfechos no processo de tomada de decisão

 DEFINIÇÕES
 Desfechos ou eventos são variáveis que são monitorizados durante um estudo para documentar o impacto que
uma dada intervenção ou exposição tem na saúde de uma dada população. Exemplos típicos de desfechos são
cura, piora clínica e mortalidade.
 O Desfecho Primário é a variável que é mais relevante para responder a questão da pesquisa. Idealmente,
essa deve ser centrada no paciente, como qualidade de vida e sobrevida).
 Desfechos Secundários são desfechos adicionais monitorados para auxiliar a interpretação dos resultados do
desfecho primário: em nosso exemplo, um aumento na DTC6 está inversamente associado à necessidade de
transplante pulmonar. Eles também podem fornecer dados preliminares para um estudo mais abrangente
 Desfechos Substitutos são biomarcadores destinado para substituir um desfecho clínico, por exemplo, a
DTC6 como um marcador de gravidade da HAP. Desfechos substitutos são tipicamente vaiáveis contínuas e
ocorrem antes do desfecho reduzindo custos, duração e tamanho do estudo.
 Desfechos Compostos: envolvem múltiplas variáveis. Em nosso cenário prático, o desfecho primário era
composto por vários desfechos clínicos relacionados à progressão da doença. Os desfechos compostos têm a
vantagem de aumentar o poder do estudo quando cada um dos eventos é raro e quando os eventos são
competitivos (pacientes que morrem não podem receber um transplante pulmonar). Entretanto, a interpretação
dos resultados pode ser enganosa: se a intervenção reduz a ocorrência do desfecho composto, isso não
necessariamente significa que ela reduziu a ocorrência de todos os seus componentes
O sistema GRADE classifica a importância relativa dos desfechos em uma escala de 1 a 9, dividindo-os em 3
categorias:

 Desfechos críticos para o processo de tomada de decisão;

 Desfechos importantes para o processo de decisão;
 Desfechos pouco importantes para o processo de decisão.
A definição dos tipos de desfechos (crítico,
importante ou pouco importante) é essencial no processo de
desenvolvimento de recomendações e possibilita a hierarquia
dos desfechos avaliados, assim como uma avaliação mais
pragmática do balanço entre riscos e benefícios.
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 CONSIDERAÇÕES IMPORTANTES – DESFECHO

 Devem ser definidos a priori – antes que o pesquisador veja os resultados, a fim de evitar riscos de se tirar
conclusões falsas
 O cálculo do tamanho amostral deve ser realizado para detectar um efeito clinicamente relevante da
intervenção no desfecho primário
o Aumentado o tamanho amostral, aumenta a validade do ensaio.
 Escolha o desfecho mais adequado, baseado na pergunta do estudo e na hipótese.
QUESTÕES CLÍNICAS
Exemplos de dúvidas clínicas: Em sequência, com a pergunta em mão, será necessário
fazer outras perguntas e classifica-la quanto a:
 Uma dica de redução proteína retarda nefropatias
diabéticas?  Etiologia
 Devo recomendar suplementação de cálcio para  Diagnóstico
gestantes?  Terapia
 Selantes de fóssulas e fissuras são indicadas para  Prognóstico
todos os dentes permanentes recém  Profilaxia
erupcionados?  Custo benefício
Tudo tem início com a formulação de uma Uma vez classificada, saberemos qual o melhor
pergunta, que se originou de uma dúvida no atendimento desenho de pesquisa clínica para responde-la. Por
ao paciente, ou da sugestão do autor de um artigo ou de exemplo, se a pergunta é sobre tratamento, o melhor
alguém conhecido. desenho de pesquisa é o conjunto de ensaios controlados
aleatórios.
A pergunta formulada irá servir como bússola de
um navegador, norteando a busca de resposta apropriada.

A formulação da pergunta é o primeiro e mais importante passo de uma pesquisa. Ela vai definir qual o tipo de
estudo apropriado, a estratégia e a tática a serem utilizadas
Porém duas características são importantes: se a pergunta é relevante, e a segunda se é possível respondê-la. Pois
apenas com perguntas relevantes e possíveis de responder é que devemos dedicar nosso tempo e raciocínio. As
possibilidades de formulação de perguntas são praticamente infinitas, porém, o tempo e os recursos disponíveis não o são.
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Apreciação Crítica das Evidências – CEBM e GRADE

COMO SÃO DETERMINADAS AS
EVIDÊNCIAS?
 MEDICAMENTO X ÓBITO
 NÍVEIS
 Revisão Sistemática/ Metanálise de ECRs:
revisão crítica e rigorosa sobre algum
determinado tema (comumente, estudos de
intervenção – ensaio clínico), com
possibilidade de análise estatística dos estudos
selecionados (metanálise).
 Ensaio Clínico Randomizado: pesquisa de
intervenção composta por dois grupos
(intervenção e controle) selecionados
aleatoriamente (randomizados).
 Estudo de coorte prospectivo
 Estudo de coorte retrospectivo  Interpretando significância estatística
 Estudo caso controle  Medicamento prediz o óbito, protege quanto
 Estudo transversal ao desfecho ruim de óbito
 Série de casos  O melhor cenário foi de 0,3 – evitou 70% dos
 Opinião de especialista óbitos
 O pior cenário foi de 0,9 – evitou apenas 10%
 HIERARQUIA DA EVIDÊNCIA de óbitos
 Cruza os resultados e investiga o impacto
clinico para decisão

 EVIDÊNCIAS
Julgamento:

 Estimativa do efeito
 Intervalo de confiança do efeito
 Confiança na estimativa
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 A cada desfecho ele ilustrou e quantificou o poder daquela investigação, olhando somente pelo desfecho
Como forma de maior fundamentação no processo de  NÍVEL DE EVIDÊNCIA
decisão clínica devemos:

 Questão de pesquisa (problema ou dúvida

observada): PICO
 Busca da melhor evidencia (ex.: base de
dados): COCHRANE/PUBMED
 Análise crítica dos dados (qualidade do
estudo): CEBM/GRADE
 Tomada de decisão

 ECR já iniciam com um nível alto de

confiança e qualidade e podem ir perdendo ao
longo de da avaliação de seus fatores
 Estudos observacionais que iniciam com baixa
confiança e qualidade, mas que esta pode ir
subindo ao longo da avaliação de alguns
fatores.

 ECR já iniciam com um nível alto de confiança e qualidade e podem ir perdendo ao longo da avaliação de
seus fatores
 Estudos observacionais que iniciam com baixa confiança e qualidade, mas que esta pode ir subindo ao longo
da avaliação de alguns fatores.
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 Nesse sistema, o nível de evidência é
quantificado de acordo com a pergunta
(“diagnóstico”, “prognóstico” e “tratamento”)
do clínico e a relação com os desenhos
científicos (diferentes delineamentos).
 A graduação da evidência oscila entre “1" e
“5”, sendo que a pontuação “1" parte de
estudos de revisão sistemática (com ou sem
metanálise) e a nota “5” é atribuída somente
pelo mecanismo fisiopatológico, sem estudos
que comprovem o nível de evidência.
 Nessa ferramenta de investigação, não existe
detalhadamente o cuidado com os possíveis
erros e vieses na condução dos estudos,
considerando que esses poderiam reduzir a
qualidade científica e, consequentemente o
nível de evidência dos achados.

 NÍVEIS DE EVIDÊNCIA DO OXFORD

CENTRE FOR EVIDENCE-BASED
MEDICINE

 A qualidade da informação é classificada em

quatro níveis (alto, moderado, baixo e muito
baixo).
OXFORD CENTRE FOR EVIDENCE-BASED
MEDICINE (CEBM)
O Centro de Medicina Baseada em Evidências
da Universidade de Oxford foi idealizado em 1998.
Em 2011, ele foi aperfeiçoado e modificado,
simplificando sua aplicação. Seu objetivo é graduar os
níveis de evidência e a força de recomendação das
fontes de informação científica baseado na hierarquia
dos desenhos (delineamentos) dos estudos e nos
objetivos de cada investigação em questão.
Com o objetivo de avaliar e divulgar a acurácia
das evidências expostas e o destaque para que seja
adotada ou rejeitada uma determinada conduta:

 Avaliação da qualidade (nível) de evidência:

Oxford Centre dor Evidence Based Medicine
(CEBM)
 Graduação da força da recomendação: Grading
of Recommendations Assessment,
Development and Evoluation (GRADE)
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Embora não se tenha evidencias científicas que
suportem sua execução na amostra, na pratica clínica,
alguns profissionais (médicos/fisioterapeutas) são a
favor dessa terapia devido ao mecanismo
fisiopatológico da doença. Outros profissionais
também relatam que a ausência de evidencia nessa área
 EXERCÍCIOS poderia ser explicada pelas limitações dos estudos
1. A bronquiolite viral aguda (BVA) é uma doença publicados, como características amostrais, técnicas
respiratória que acomete um número elevado de comparadas, gravidade da doença, ect. Além disso,
lactentes, podendo acarretar período de descrevem que, ao mesmo tempo que não existem
hospitalização prolongado. Os sinais e sintomas evidencias, também não há relatos de efeitos adversos
são obstrução nasal, coriza, febre, tosse, esforço e/ou contrandicações.
ventilatório, além de sibilância e/ou roncos, 2. Programas de reabilitação pulmonar melhoram
associados à presença de infiltrados no exame de a dispneia em pacientes com doença pulmonar
imagem. Nos casos em que a BVA é mais grave, o obstrutiva crônica?
lactente pode apresentar insônia e inapetência, e
em muitos casos, atelectasias ou até mesmo Delineamento de estudo: reanalise de ensaios clínicos
bronquiectasias na imagem radiográfica. randomizados

O tratamento hospitalar padrão inclui Nível 1 – grau de recomendação A

posicionamento no leito, hidratação, nutrição adequada
e oxigenoterapia. Alguns serviços utilizam medicações
(corticoides, broncodilatadores e antibióticos) e
prescrevem a prática da fisioterapia respiratória,
embora as evidências sejam restritas e fracas quanto à
eficácia desses aspectos.
Na prática, isso dificulta a decisão da equipe
por prescrever e/ou não recomendar, por exemplo, a
prática de fisioterapia para esses pacientes. Leia os
documentos abaixo e reflita se existem evidências
suficientes para se recomendar e/ou indicar essa
prática.
As evidências suportam a prática da
fisioterapia respiratória em crianças com BVA?
Evidência 1 - Ensaio Clínico Randomizado
https://www.scielo.br/j/eins/a/bX85mRvVZCtsHd69m
wwZmQD/?lang=pt
Evidência 2 - Estudo de Revisão
https://www.researchgate.net/profile/Fernanda-Luisi-
2/publication/277240250_Role_of_chest_physiotherap
y_in_acute_viral_bronchiolitis_Abstract_in_English/li
nks/56145b0a08ae983c1b407c0d/Role-of-chest-
physiotherapy-in-acute-viral-bronchiolitis-Abstract-
inEnglish.pdf
Baseado nos dois documentos acima, parece
não existir evidencia científica (nível de evidencia e
grau de recomendação) que suportem a prática da
fisioterapia respiratório em crianças com BVA. No
entanto, cabe destacar que a PBE também deve levar
em conta a experiência clínica dos profissionais e não
apenas a evidencia cientifica.
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Plataforma Cochrane – Estratégia PICO

Dúvida clínica pré estabelecida: Em pacientes  PESQUISA COMPLEXA
asmáticos o uso do salmeterol (comparado com  Digite "asma" na caixa de pesquisa e selecione
reabilitação pulmonar) pode diminuir a perspectiva de o termo do vocabulário PICO na lista
admissão hospitalar? suspensa.
 Mantenha a seleção do botão de opção padrão
 P= pacientes asmáticos
como "População“
 I= salmeterol
 Clique em "+" para adicionar outra linha e
 C= reabilitação pulmonar
selecione “OR”
 O= redução de admissão hospitalar
 Digite "DPOC" na caixa de pesquisa e
 S= ensaio clínico controlado randomizado/
selecione o termo do vocabulário PICO
revisões sistemáticas
"Doença pulmonar obstrutiva crônica" no
DIFERENÇA DO DeCs e MeSh (PudMed) menu suspenso
 Mantenha a seleção do botão de opção padrão
 DeCs: como "População“
Asthma OR Chronic Obstructive Pulmonary Disease  Clique em "+" para adicionar outra linha e
OR Bronchial Asthma (MeSH Term) selecione “AND“
 Digite "salmeterol" na caixa de pesquisa e
 PESQUISA SIMPLES selecione o termo do vocabulário PICO na
 Pesquisa PICO BETA permite que você lista suspensa
construa sua pesquisa com os mesmos termos  Mantenha o botão de opção padrão como
de vocabulário usados para descrever os "Intervenção“
componentes PICO em nossas análises.  Clique em "Executar Pesquisa"
 Insira seu termo BETA de pesquisa PICO e
selecione o termo de vocabulário  DICAS DE PESQUISA
correspondente no menu suspenso.  Execute uma pesquisa simples com um único
 Observação: se você não encontrar um termo termo PICO para começar.
correspondente, tente novamente com um  Em seguida, use os filtros para refinar os
termo que tenha um significado semelhante resultados (consulte a seção sobre filtros
(por exemplo, em vez de ("acutecare," try abaixo).
"intensive care“); ou tente um componente  Selecione termos de vocabulário mais amplo
PICO diferente de sua pergunta (ou seja, em (por exemplo, "Asma") em vez de termos mais
vez de usar um termo de população, tente um restritos (por exemplo, "Asma aguda") para
termo de intervenção). garantir que você não perca resultados
 Dica de pesquisa: a construção de pesquisa potencialmente relevantes.
simples funciona melhor. Use um único termo  Evite combinar muitos termos do vocabulário
em vez de uma frase longa para encontrar os PICO com AND. Isso resultará em pequenos
termos do vocabulário PICO usando o menu resultados de pesquisa.
suspenso.  Combine vários termos de vocabulário para
 Depois de selecionar seu termo de um contexto PICO específico com OR para
vocabulário, os botões de opção mostrarão o aumentar seus resultados de pesquisa (por
contexto PICO para as revisões descritas com exemplo, pesquise com "Glucocorticóides -
este termo. Por exemplo, se você selecionar Sistêmico" OU "Glucocorticóides - inalados"
"Asma" no menu suspenso, verá os botões de para obter mais resultados)
opção População e Resultado. Isso significa
que algumas revisões foram descritas com a
população "Asma" e algumas com "Asma"
como resultado.
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 PESQUISAS DE INTERVENÇÃO
 Uma pesquisa simples com o botão de opção
“Intervenção” selecionado incluirá avaliações
da Cochrane descritas com o termo tanto como
uma intervenção quanto como uma
comparação.
 Por exemplo, uma pesquisa por “Salmeterol"
com o botão de opção Intervenção selecionado
recuperará os mesmos resultados de uma
pesquisa por “Pulmonary Rehabilitation" com
o botão de opção Comparação selecionado.
 Isso ajuda a maximizar os resultados da
pesquisa de intervenção. No entanto, se você
refinar sua pesquisa adicionando outra linha ou
um filtro, você recuperará apenas as avaliações
Cochrane com o seu termo de intervenção no
contexto selecionado. Por exemplo, uma
pesquisa por "Gravidez" com o botão de opção
População selecionado e "Ultrassonografia"
com o botão de opção Intervenção selecionado
não recuperará resultados com
"Ultrassonografia" como comparação.

 REFINANDO OS RESULTADOS DE
PESQUISA
 Você pode refinar sua pesquisa selecionando
termos nas opções "Filtrar seus resultados" no
lado esquerdo dos resultados da pesquisa. Os
filtros são organizados em Populações,
Intervenções / Comparações e Resultados,
respectivamente. Os filtros também incluem
idades e classificações de intervenção ou
resultado de nível superior.