Dossiê

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Resumo IRDI: UM INSTRUMENTO
Este artigo relata a história
da proposta e da validação QUE LEVA A
do instrumento Indicadores de
Risco para Desenvolvimento PSICANÁLISE À POLIS
Infantil (IRDI), composto de
31 indicadores clínicos de refe-
rência para o acompanhamento
de problemas ou entraves no Maria Cristina Machado Kupfer
desenvolvimento psíquico de
crianças de zero a dezoito meses.
Leda Mariza Fischer Bernardino
Aborda as discussões geradas no
interior do campo psicanalítico
em torno da criação daquele
instrumento e da promulgação
da Lei nº 13.438, examinando
DOI: https://doi.org/10.11606/issn.1981-1624.v23i1p62-82.
criticamente as objeções a esta
levantadas por psicanalistas e
técnicos do Ministério da Saúde.
Finaliza com propostas de refor-
mulação de alguns pressupostos A história dos IRDI
do IRDI e de manutenção de
outros, passados quase vinte anos
desde sua criação.
Descritores: psicanálise; indi-
cadores clínicos; desenvolvimento
E m 1998, Josenilda Caldeira Brant (já
falecida), na época consultora da área da Saúde
psíquico. da Criança, do Ministério da Saúde (MS), e Maria
Eugênia Pesaro, técnica da mesma área naquela
ocasião, procuraram Maria Cristina Kupfer, docente
do Instituto de Psicologia da Universidade de São
Paulo (IPUSP), com um intuito preciso. Ambas
iniciavam a revisão de um manual – Saúde da criança:
acompanhamento para o crescimento e desenvolvimento infan-
til (Brasil, 2002) – e interessavam-se em incluir nele
indicadores de desenvolvimento psíquico.

■ Psicanalista. Professora titular sênior do Instituto de Psicologia

da Universidade de São Paulo (IPUSP), São Paulo, SP, Brasil.

■■ Psicanalista, pesquisadora da Fundação de Amparo à

Pesquisa do Estado de São Paulo (Fapesp), São Paulo, SP, Brasil.

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 Kupfer reuniu, então, um grupo de especialistas, que
trabalhou por oito anos em uma pesquisa de validação
de indicadores com valor preditivo de problemas de
desenvolvimento. A pesquisa recebeu verba do Ministério
da Saúde e da Fapesp por meio de um Auxílio Temático
Fapesp1.
O grupo de especialistas se autodenominou Grupo
Nacional de Pesquisa (GNP) e ficou assim constituído:
Josenilda Brant e M. C. Kupfer, coordenação nacional;
Alfredo Jerusalinsky, coordenação científica; M. Eugênia
Pesaro, coordenação técnica. Sendo uma pesquisa mul-
ticêntrica, os especialistas reunidos no GNP tiveram a
seu cargo a coordenação do trabalho em nove centros:
Leda M. Fischer Bernardino, em Curitiba; Paula Rocha e
Elizabeth Cavalcante, no Recife; Domingos Paulo Infante,
Lina G. Martins de Oliveira e M. Cecília Casagrande, em
São Paulo; Daniele Wanderley, em Salvador; Lea M. Sales,
em Belém; Regina M. R. Stellin, em Fortaleza; Flávia
Dutra, em Brasília, DF; Otavio Souza, no Rio de Janeiro;
e Silvia Molina, em Porto Alegre.
O pedido de Brant e Pesaro tinha um valor especial.
Josenilda Brant, além de pediatra, era psicanalista, e
Maria Eugênia Pesaro, na época, iniciava sua formação
de psicanalista. O pedido de inclusão do desenvolvimento
psíquico era então precisamente um pedido de inclusão
da perspectiva da psicanálise em um documento de
orientação para os pediatras de todo o Brasil.
A pesquisa iniciou-se em 2000 e publicou seus resul-
tados nove anos depois (Kupfer et al., 2009). Mas os
indicadores validados nunca foram incluídos no referido
manual do Ministério da Saúde (Brasil, 2002).
No entanto, o manual foi paulatinamente substituído
pela Caderneta de saúde da criança (Brasil, 2017), que se
transformou no principal documento de orientação da
puericultura praticada no Brasil. Também, aos poucos,
os indicadores validados foram incluídos na caderneta,
que vem crescendo desde 2005 até atingir mais de cem
páginas na versão de 2017.
A Caderneta de saúde da criança é um documento
que se modifica a cada edição. Nelas, a área de

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 desenvolvimento psíquico está cres- se os indicadores têm ou não valor
cendo de modo significativo. Brant preditivo, e sim o quanto podem guiar
já havia aberto no manual um capí- a leitura dos bebês e a sinalização de
tulo especial para essa área e, em que uma desconexão entre o bebê e
2005, Ana Cecília Sucupira, na época seus pais pode estar ocorrendo, o que
coordenadadora da área de Saúde da justifica uma intervenção a tempo e
Criança do Ministério da Saúde, tam- não o estabelecimento de um diagnós-
bém incluiu na caderneta o capítulo tico. Mas o GNP sabia da importância
“Desenvolvendo-se com afeto”, no de seguir os critérios de uma pes-
qual o espírito dos Indicadores de quisa dita científica pela ciência hoje
Risco para Desenvolvimento Infantil dominante para fazer valer os IRDI
(IRDI) já estava presente2. e permitir sua inclusão nas práticas
Agora, em 2017, pelo menos seis de saúde de nosso tempo. Isso foi o
indicadores inspiraram o texto sobre que aconteceu em 2017, quando o
desenvolvimento dirigido às mães3. grupo responsável pela construção
Foram necessários dezessete anos da caderneta3 incluiu apenas o mate-
para que o Ministério da Saúde fizesse rial oriundo de pesquisas validadas e
valer o investimento feito em 2000, e o publicadas em veículos acadêmicos de
IRDI passasse a integrar uma política excelência , estando então a pesquisa
pública no Brasil. IRDI habilitada a ser considerada.
A ideia de risco também não é
própria à psicanálise, mas está pro-
Por que e como foram fundamente presente na semiologia
feitos os IRDI pediátrica. Falar de risco não é psica-
nalítico, mas falar de risco é essencial
do ponto de vista da saúde pública. O
Todo o conhecimento de que GNP nunca desconsiderou essa dissi-
se servem os técnicos do MS para metria, e nunca reduziu sua pesquisa
orientar políticas públicas precisa à validação de um instrumento de
vir chancelado pelo selo da pesquisa detecção de risco. Sabia, ao contrário,
empírica, experimental e feita com que sua validação, longe de trazer
populações. A experiência teórica e uma certeza – nunca dissemos que
clínica da psicanálise, contudo, não os indicadores preveem seguramente
se adequa a nenhum desses critérios. problemas ulteriores – abriria portas
Para ser levada em conta nos manuais à consideração da vida psíquica dos
e normas do MS, a pesquisa IRDI bebês e do sofrimento que poderia
precisou então segui-los: foi expe- advir da presença de desconexões
rimental, quantitativa e considerou com seus cuidadores. Era apenas isso.
uma amostra de 700 crianças. Para A seleção de 31 indicadores e
um psicanalista, não está em questão a realização da pesquisa resultaram

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de um esforço coletivo, do qual todo o GNP participou, bem como alguns
monitores, encarregados de acompanhar o desenvolvimento da pesquisa nas
unidades de saúde, e pediatras. Destacam-se nesse grupo Julieta Jerusalinsky,
Amira Figueiras, Rosa Maria Mariotto e Rogério Lerner.
A experiência dos especialistas os levou, inicialmente, a reunir uma grande
quantidade de sinais de problemas nos dois primeiros anos de vida. Como
organizá-los? Quais escolher? Quais eram regulares? Quais poderiam indicar
problemas na constituição do sujeito? Alfredo Jerusalinsky sugeriu, então,
quatro eixos teóricos, inspirados na obra de Jacques Lacan, em torno dos
quais os indicadores poderiam ser agrupados. Muitos ficaram de fora, houve
superposição, e uma certa arbitrariedade ainda subsistiu, na medida em que
inicialmente não se pensava em um instrumento único, mas na validação de
indicadores independentes, que iriam ou não ser incluídos no manual. Assim,
31 puderam ser selecionados a partir da organização em eixos teóricos, mas
outros tantos poderiam ter sido também incluídos.
Os indicadores foram criados por razões práticas e políticas, mas, em
realidade, para o GNP, visam indicar que a constituição do sujeito está ocor-
rendo. Por que é importante que um sujeito se constitua? Para um bebê não
ficar privado de seu principal instrumento de estar no mundo: sua linguagem
e possibilidade de dizer sobre si, independemente de quem venha a se tornar.
Uma possibilidade que só pode ser exercida se um sujeito do inconsciente e
do desejo tiverem sido constituídos. Assim, não se trata de prever no que ele
se tornará, nem de evitar que “fique doente”, mas apenas de buscar as con-
dições para que um bebê surja como um sujeito e construa seus principais
instrumentos para existir como sujeito desejante.
O objetivo inicial de fazer do IRDI um conjunto de indicadores inde-
pendentes acabou sendo substituído pelo objetivo de fazer do IRDI um ins-
trumento como um todo, pensando no valor que ele poderia vir a ter como
instrumento independente do Manual e propício ao uso por pediatras. Se antes
a pesquisa objetivava validar indicadores para incluí-los no manual do MS, o
grupo de indicadores passou a ser visto como um conjunto que poderia auxi-
liar sobremaneira o trabalho do pediatra. Com isso, passou a ser apresentado
com uma linguagem que o encaixa no fazer pediátrico. No entanto, guardou
nele um potencial para também sugerir uma modalidade de trabalho diferente:
aquele que o aplica pode usá-lo para detectar o que não vai bem, independen-
temente de utilizá-los para uma avaliação diagnóstica. O indicador aponta um
desajuste, uma dissintonia, um “desencaixe”: e pode bastar um ausente para
levantar essa suspeita, a ser verificada depois, na relação cuidadosamente lida
entre o bebê e seus pais, em um segundo momento por um profissional da
intervenção precoce.

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 O IRDI é também um roteiro de trabalho. Ele indica
nortes de leitura, ajuda a ver o que é tão difícil de ver e
de acompanhar: um sujeito nascendo. Busca reintroduzir
nas práticas de nosso tempo o sujeito excluído da ciência.
Para isso, o IRDI força a barra, como disse Dominique
Fingermann (2015) em um debate em torno da pesquisa,
de um diálogo com a Ciência, na tentativa de subverter
essa exclusão.

A polêmica IRDI e a Lei

Em abril de 2017, foi promulgada a Lei nº 13. 438,

que torna obrigatória a “aplicação a todas as crianças, nos
seus primeiros dezoito meses de vida, de protocolo ou
outro instrumento construído com a finalidade de facilitar
a detecção, em consulta pediátrica de acompanhamento
da criança, de risco para o seu desenvolvimento psíquico”
(Brasil, 2017).
A Lei começou a tramitar há cerca de oito anos, nos
idos de 2010, por iniciativa da senadora Ângela Portela,
que naquela ocasião procurava algum aspecto do campo
da saúde que precisasse de regulamentação. Consultado,
Alfredo Jerusalinsky sugeriu uma lei que obrigasse todo
profissional que lida com bebês a olhar para a dimensão
psíquica, esperando com isso implantar na prática pediá-
trica uma cultura que incluiria o olhar para o sujeito. O texto
da lei inicialmente falava diretamente do uso do IRDI, e
foi modificado durante sua tramitação, porque nenhuma
lei pode fechar sua aplicação em um único instrumento.
Nada mais adequado aos fins a que se havia proposto
o grupo criador do IRDI. O sonho de levar “o olhar para
o sujeito” a todos os profissionais de saúde trabalhando
com bebês encontraria finalmente a chance de se con-
cretizar. O grupo não acompanhou essa tramitação, e
muitos só souberam de sua existência quando a Lei foi
promulgada.
Mas, uma vez promulgada, o sonho se transformou
em pesadelo.

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 Foram três as correntes críticas que se abateram sobre
a Lei e os IRDI, com diferentes intensidades e intenções.

As críticas do Ministério da Saúde

A primeira delas partiu do próprio Ministério da

Saúde (MS), e deve ser considerada como a mais per-
tinente, uma vez que tanto a área da Saúde da Criança
como a área de Saúde Mental, ambas do MS, são habi-
litadas a se pronunciar sobre saúde pública no Brasil.
Ouvindo os técnicos dessas áreas, foi possível entender
os fundamentos das críticas à Lei e o porquê de ela ter
sido considerada inoportuna.
A primeira grande objeção é a de que não há
condições de realizar um rastreamento de problemas
psíquicos nas 15 milhões de consultas de puericultura
realizadas anualmente no Brasil. A essa objeção deve-se
acrescentar a observação de que a incidência de pro-
blemas psíquicos não é tão grande a ponto de justificar
esse rastramento em tão larga escala. Os criadores do
IRDI – psicanalistas oriundos de uma prática predomi-
nantemente de consultório – não podiam imaginar que,
entre o trabalho de formiga do um a um que realizam
cotidianamente e aquele que precisa ser feito com uma
população enorme, espalhada do Oiapoque ao Chuí, há
um abismo incomensurável.
O trabalho com IRDI cabe melhor, então, nos cen-
tros de referência a que essas crianças em sofrimento
(em risco!) podem ser encaminhadas, caso um instru-
mento mais amplo como a Caderneta de saúde, definida
como um instrumento de vigilância5, venha a detectar
alguma dissonância no plano do desenvolvimento psí-
quico. Para isso ocorrer, evidentemente há muito chão
a percorrer: muitos agentes comunitários de saúde pre-
cisam ser formados, de modo a que vejam bem e não
vejam demais, sem provocar um exagero no número
de encaminhamentos. Isso se faz com sensatez e com
formações de qualidade.

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 O segundo argumento é o perigo redes sociais, a Lei foi atacada por ser
de judicialização que uma Lei como a patologizante, medicalizante e por
nº 13.438 pode provocar. Um pediatra aumentar o número de falsos positivos.
pode ser processado porque não pre- Esses são perigos que o GNP
viu, por exemplo, o autismo de uma reconhece como reais. O problema
criança de um ano que acabou sendo não está nesses argumentos farta-
diagnosticado apenas aos três. mente conhecidos, mas nas confusões
O terceiro argumento do MS cometidas pelos atacantes.
mostra o descalabro com que a O grupo confundiu seus inimi-
Lei tramitou. Seus propositores gos. Supondo que o GNP estava
em Brasília não levaram em conta em acordo com as forças políticas
todo um projeto de saúde brasileiro reacionárias atualmente em ação no
orquestrado pelo SUS, e não se arti- país, o grupo atacante julgou que seus
cularam com uma política pública de colegas precisavam ser atacados publi-
saúde pensada de modo global. A camente e supôs, de modo leviano,
Lei foi proposta como o são quase que haviam proposto a lei para dela
todas as leis brasileiras: a partir de auferir ganhos financeiros. Dividiu
uma iniciativa isolada. E quando o forças em uma guerra fratricida, e
MS foi consultado, seu parecer foi diminuiu a força do GNP, já reduzida,
negativo (pelas razões anteriormente de interferir, com a psicanálise, nas
elencadas). Diante desse resultado, a políticas públicas do MS. Foi um tiro
tramitação saiu do âmbito do MS e no pé, como disse Leda Bernardino.
prosseguiu no Ministério da Justiça, Vejamos, uma a uma, as críticas
razão pela qual a Lei foi assinada levantadas contra o IRDI.
pelo ministro da Justiça e não pelo
da Saúde. Como se não bastasse, não
passou por consulta pública, o que é Críticas ao tratamento
obrigatório em qualquer tramitação estatístico generalizante
de lei no país.

A psicanálise é estranha ao mundo

As críticas de alguns dos números. O psicanalista não faz
psicanalistas envolvidos cálculos, não conta, não soma, não
com a saúde mental numeriza o que vê. Ele, ao contrário,
lê no único da fala de um sujeito o
seu dizer. Não participa das ciências
Para um grupo de psicanalistas baseadas em evidências.
envolvidos na interface da psicanálise No entanto, as ciências baseadas
com instituições de saúde mental, que em evidências apontam regularidades.
se pronunciaram em larga escala nas E as regularidades mostram uma

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direção para a qual apontam popula- doença. Os indicadores, escritos de
ções. As regularidades mostram, por modo afirmativo, indicam o que se
exemplo, que o irmão de uma criança espera encontrar e assim sugerem
autista tem muita mais chances de a procura do desenvolvimento e o
desenvolver autismo do que outra acompanhamento da constituição do
criança. Pode um clínico ignorar esse sujeito. Além disso, diante de indica-
conhecimento, fruto da experiência dores ausentes, o IRDI não implica
de uma cultura? um diagnóstico final. Ele apenas
Além disso, se queremos levar indica a necessidade de um acom-
a psicanálise à saúde pública, pre- panhamento sistemático. Apenas os
cisamos conversar com gestores instrumentos diagnósticos podem ter
de políticas públicas, ainda que efeito patologizante.
nossos instrumentos psicanalíticos Nos usos subsequentes do IRDI
de trabalho fiquem em nossos con- em outros campos, como é o caso
sultórios (tempo lógico, manejo da da metodologia IRDI nas creches6, a
transferência e uso da interpreta- intenção de não diagnosticar prosse-
ção, por exemplo, em nada afeitos gue por meio de uma prática em que
a qualquer trabalho com políticas não é o professor o responsável pelo
públicas). Com os gestores, temos acompamento dos bebês por meio
que falar de evidências, de previsão, dos IRDI. Este sempre será feito por
de risco, de valor preditivo; sendo um profissional de orientação psica-
interlocutores, temos que acatar o nalítica, assim não haverá nenhuma
vocabulário médico e lembrar que demanda diagnóstica dirigida ao pro-
ali se trabalha com populações, uma fessor, já que isso descaracterizaria sua
realidade muito distante daquela do prática com as crianças e o afastaria de
consultório particular. seu mandato social. Isso seria abusar
de seu mandato social, que é o de
ensinar e não diagnosticar.
A indução à patologização
e ao higienismo
Em relação à
medicalização
Os psicanalistas puristas afirmam
que buscar é encontrar, o que faria
do IRDI um instrumento capaz de Já bastante conhecida nos meios
fazer crescer o número de falsos acadêmicos, a crítica à medicalização
positivos. A isso pode-se responder da infância sustenta que a trans-
que os IRDI são apresentados de formação dos fenômenos da vida
modo afirmativo, justamente para cotidiana e da própria infância em
“induzir” à busca de saúde e não de doenças ou desordens produz efeitos

69
 nefastos (Guarido, 2007; Kammers, 2015). O saber dos pais e da
cultura diante das dificuldades inerentes à vida é substituído pelo
conhecimento da medicina, conhecimento esse no qual a noção de
sujeito não está incluída. Assim, as manifestações que podem ser
imputadas à presença de um sujeito são reduzidas a funcionamentos
neuroquímicos e, portanto, combatidas por meios farmacológicos.
O que há de medicalizante no IRDI? Em que esse instrumento
transforma a vida dos bebês em desordens neuroquímicas?
O instrumento IRDI não é medicalizante porque não transforma
bebês em incubadoras, em germem de doenças futuras. Ao contrário:
ao dar oportunidade, quando necessário, a uma intervenção a tempo,
chama pais e bebês à vida, ao contato e à manifestação do desejo, o
que é contrário à medicalização da infância.
O IRDI, se bem aplicado, não aumenta a quantidade de falsos
positivos. Ao contrário: pode ajudar a diminuir o enorme movimento
da medicina, já em curso, de patologização e de medicalização da
infância. O IRDI permite que algumas crianças sejam desviadas do
curso a que já estão condenadas. Como a resistência francesa fazia,
ao desviar trens carregados de judeus do curso que teriam tomado
em direção aos campos de concentração.
Muitas crianças sinalizadas podem apresentar indicadores ausen-
tes em função da precariedade social de suas famílias – neste caso,
um assistente social sendo acionado, e a situação precária da família
se modificando, rapidamente a criança retoma o andamento de sua
constituição psíquica!
Cabe aos criadores do IRDI zelar para que ele seja bem transmitido
e bem aplicado. Se, porém, isso não puder ocorrer e o IRDI for mal
aplicado, o cenário que já está em curso em nada mudará. Vale a pena,
então, correr o risco de o esforço com o IRDI não dar resultados tão
bons como os esperados – formação adequadamente transmitida,
uso criterioso do instrumento e cuidado para não fechar diagnósticos.

Em relação ao seu formato protocolo

O IRDI é um instrumento de leitura e não um checklist. Não se

pode aplicá-lo como um questionário, pois o profissional é convocado
a observar a dupla mãe/bebê e a conversar com a mãe para então
poder proceder a uma leitura do que percebeu e, depois da consulta,

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preencher se o indicador está presente, ausente ou se não
foi possível verificá-lo. Além disso, a concepção do IRDI
retoma em cada faixa etária as mesmas questões, por
meio de diferentes situações, propondo com a aplicação
da faixa etária atual e da faixa etária pregressa uma leitura
a posteriori, tal qual preconiza a psicanálise. Não pode ser
aplicado automaticamente como seria ticar em uma lista:
seu uso requer um raciocínio clínico.
Há, além disso, um benefício no uso do IRDI que
é pouco mencionado: trata-se da vocação Formativa do
IRDI e de instrumentos de base psicanalítica como
a Avaliação Psicanalítica para Crianças de até 3 Anos
(AP3), o Acompanhamento Psicanalítico de Crianças
em Escolas, Grupos e Innstituições (Apegi) e o PréAut.
A transmissão para uso do IRDI, que é necessária e
indispensável, implica uma transmissão já sistematizada
dos principais eixos responsáveis pelo acompanhamento
da constituição do sujeito. Com isso, a psicanálise tem
um veículo de difusão de seus princípios capaz de atin-
gir outros profissionais e a cultura. Portanto, é na pólis,
entendida como o campo da extensão da psicanálise, que
os instrumentos a estão veiculando.

Em relação à detecção precoce

Os psicanalistas críticos da noção de detecção pre-

coce pedem aos psicanalistas de bebês que pensem apenas
no sofrimento psíquico, e que não se aventurem a olhar
para o futuro, já que ele dependerá de acontecimentos
imprevisíveis e capazes de mudar o curso da vida do bebê.
A isso respondemos que o IRDI pode fazer as duas
coisas: pode buscar a promoção de saúde, mas pode
também ajudar a prevenir problemas ulteriores.
Articular prevenção e promoção de saúde é articular
a psicanálise com a educação.
Quando se fala da articulação entre promover saúde,
prevenir problemas e tratar deles, estamos no terreno
das articulações entre a psicanálise e a educação. Para

71
 esclarecer essa articulação e mostrar ser operados fora do setting tradicio-
sua pertinência, deve-se apresentar nal, desde que sustentados pela ética
brevemente uma noção psicanalítica psicanalítica e pela produção posta à
de educação, sem a qual esse articu- prova ao ser apresentada à comuni-
lação não se sustenta. dade” (Bernardino, 2017, p. 33), o que
Do ponto de vista da psicanálise, a os pesquisadores fizeram a cada nova
educação é muito mais do que adestra- etapa da pesquisa, levando à discussão
mento e transmissão de informações. em colóquios e congressos nacionais e
A educação é o processo pelo qual um internacionais os impasses e achados,
sujeito se constitui. Assim, educar é fun- buscando essa interlocução.
dar um sujeito. Mas nas psicopatologias
da primeira infância, um sujeito não
poderá advir ou encontrará obstáculos Em relação aos ganhos
para o seu advento. financeiros do grupo IRDI
Se nas psicopatologias da pri-
meira infância está comprometida a
emergência de um sujeito, se educar Quem ganha com a adoção do
é o processo pelo qual este se consti- IRDI em equipamentos de saúde
tui, então a educação e o tratamento pública? Perguntam os detratores do
convergem: tratar é educar; educar IRDI. A resposta é simples: sendo de
é tratar. livre acesso, o IRDI é gratuito. Então
Graças ao modo de entender edu- o grupo GNP poderia ganhar com
cação da perspectiva da psicanálise, capacitações?
conjuga-se tratar com educar (Kupfer, Sim, os psicanalistas que criaram
2000). Conjuga-se prevenir e/ou tra- o IRDI podem receber pelos cursos
tar com promover saúde ou educar. que fizerem. Tanto quanto qualquer
Estamos aqui articulando: pre- psicanalista que, ao divulgar a psica-
venção, quando intervimos a tempo; nálise, cobra por esses cursos. Se isso
e promoção, quando procuramos for condenável, conclamamos então
condições de subjetivação, ou seja, de todos os psicanalistas a fazer gratui-
uma educação que dê lugar ao sujeito tamente qualquer curso que divulgue
e seu dizer. a psicanálise.
Prevê-se o sujeito para que ele Essa questão, de fato, está mal
possa advir. O sujeito precisa ser ante- colocada; o importante é lutar para
cipado, pré-vindo, além de “pré-visto” que o poder público providencie
e “pré-dito”, no campo do Outro cursos em que a dimensão do desen-
(Motta, 2002). volvimento psíquico seja incluída. E
“Atos sustentados pela aborda- que as especializações dos médicos
gem psicanalítica, como a detecção em pediatria incluam esse tema
muito cedo ou a prevenção, podem como de relevância e concernindo

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quem trabalha com crescimento e desenvolvimento. A
afirmação que correu nas redes sociais, segundo a qual
o grupo IRDI pretendia ganhar dinheiro com a implan-
tação da Lei é caluniosa, inoportuna, fratricida e, talvez,
mal intencionada.

A corrente das críticas teóricas

A discussão em torno da lei ensejou o surgimento

de críticas aos fundamentos teóricos em que os IRDI se
basearam para ser formulados. Essas críticas já existiam,
visto se originarem em discordâncias teóricas, mas apa-
receram com força no seio da guerra civil que estourou
em 2017.
A principal objeção está na visão de detecção precoce
que o IRDI professa.
Para entrar nesse tema, que merece – esse sim – ser
discutido, já que pode provocar progresso, como todo
debate de ideias e não de ataques pessoais, pretende-se
explicitar aqui as ideias em que se basearam os IRDI para
serem construídos.
Dizemos que o sujeito se constitui e para isso é neces-
sário considerar o tempo, e essa é a categoria teorizada de
diferentes modos pelos grupos aqui em debate.

O debate sobre o tempo

No campo específico da psicanálise de orientação

lacaniana há um grande questionamento quanto a consi-
derar o tempo cronológico, evolutivo, o desenvolvimento
da criança, tendo em vista a afirmação consensual de
que o sujeito não tem idade. Todos conhecem o famoso
debate entre Dolto e Lacan, no qual, diante das críticas
lacanianas quanto ao geneticismo, Dolto contrapunha
sua necessidade de considerar os diferentes estágios
pulsionais. Desde então, os psicanalistas dessa linha se

73
 dividem em grupos que pensam a as operações psíquicas de causação
estrutura como definida desde muito do sujeito (alienação e separação) –
cedo, por operações lógicas que não entendidas como operações lógi-
precisariam do desenvolvimento para cas – se entrecruzam com o tempo
ocorrer; e grupos que concebem, na maturativo e do desenvolvimento.
infância, um entrecruzamento entre Da mesma forma, a operação edípica
estrutura e desenvolvimento. Os (outra operação lógica de constituição
integrantes do GNP, em sua maioria do sujeito) só poderia ocorrer num
(já que nem todos eram lacanianos e segundo tempo e é dependente de
alguns eram originários de escolas do condições cognitivas e desenvolvi-
primeiro grupo aqui citado), são par- mentais da criança para chegar às suas
tidários do segundo grupo, composto consequências estruturais. E, ainda, é
por psicanalistas com extensa clínica necessário o tempo da adolescência,
com bebês e crianças pequenas e com entendido primordialmente como
trabalhos clínicos e teóricos sobre, por operação psíquica – mas que requer
exemplo, a mudança de encaminha- o desenvolvimento e a puberdade
mento estrutural no tempo da infân- biológica como seus disparadores –,
cia, tendo em vista a maleabilidade para confirmar a inscrição ou não de
psíquica das crianças (Jerusalinsky, mecanismos psíquicos estruturais.
1993; Bernardino, 2004). Para esse Todo esse processo, evidentemente,
grupo, a consideração do tempo do o sujeito não o vive sozinho, mas
desenvolvimento é importante, já depende dos interlocutores que
que a criança terá de se constituir encontra em cada uma destas encru-
como sujeito, ou seja, a instalação do zilhadas nas quais, como diz Lacan em
sujeito psíquico se dará no decorrer O seminário 4 (Lacan, 1995), o sujeito
de sua evolução maturativa e desen- já não é mais quem pensava que era,
volvimental, considerando ainda que mas ainda não sabe quem poderá ser –
esta instalação ocorre em relação a tornando, nesse sentido, o trabalho
uma estrutura de Linguagem e que a transferencial do psicanalista uma
relação da criança com a linguagem abordagem fundamental quando há
depende de sua maturação e de seu risco de um sujeito não surgir e não
desenvolvimento. É esse raciocínio comparecer com seu dizer.
que embasa a importância da detecção Temos uma referência, entre
de sinais de risco, bem como a inter- outras, muita clara na obra de Lacan
venção a tempo, considerada essencial ao desenvolvimento. Trata-se do
para que a relação da criança com a Seminário 8, quando aborda a questão
linguagem enquanto estrutura possa das inscrições primordiais, em que
ocorrer, aproveitando sua condição textualmente ele afirma: “Isso se passa
gerúndio de formação psíquica e sua no desenvolvimento, não duvido. Não
abertura às inscrições. Nesse sentido, é uma etapa lógica, mas uma etapa do

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desenvolvimento que se situa antes do das operações lógicas, mas do tempo
engajamento do conflito do Édipo” evolutivo propriamente dito.
(Lacan, 1992, p. 343). Considerar crianças como ficção
É interessante observar que e construir teorias e gráficos para
importantes teóricos pertencentes discutir no interior de associações de
ao primeiro grupo de psicanalistas a psicanálise não nos parece um cami-
que nos referimos, e que pretendem nho muito interessante para inserir a
prescindir da noção de desenvolvi- psicanálise na pólis e para podermos
mento, têm questionamentos nesse ter um lugar transferencial na comuni-
sentido. Lembramos, por exemplo, a dade, do qual, em última instância, se
intervenção de Jacques-Alain Miller alimenta a clínica psicanalítica. Além
(1992), que adverte justamente os disso, se seguirmos o exemplo de
psicanalistas neste ponto: “esta Freud e Lacan, teremos o que dizer
vocação de dissolver a criança é a a cada vez que o campo social nos
dificuldade que introduz esta pers- convoca. Temos o infeliz exemplo
pectiva lacaniana” (p. 9). Este autor do filme Le mur, em que depoimen-
faz inclusive um convocatória que, tos extremamente teóricos sobre
lamentavelmente, não vem sendo o autismo e seu tratamento foram
levada a sério: “Devemos recuperar utilizados de modo insidioso para
um conceito operativo da criança, reforçar ainda mais os ataques dos
e isto é um trabalho a ser feito” pais de crianças autistas à psicanálise,
(Miller, 1992, p. 9). Para nós, do e fazendo dela um inimigo eterno.
GNP, apoiados em nossa experiên-
cia clínica e no que ela nos ensina, é
impossível tratar a criança como uma Considerações finais sobre
ficção teórica. Pelo contrário, ela é a celeuma
parte do real da clínica e é a partir do
que ela nos traz que devemos fazer
a teoria trabalhar! O que importa é o advento do
Podemos nos lembrar também sujeito e de seu dizer. Não sabemos,
de Colette Soler, que já em 1994 de fato, em que sujeito uma criança
abordava a diferença entre estrutura vai se transformar. Sabemos, porém,
e efetuação desta estrutura, conside- que o sujeito da psicanálise corre o
rando que há um tempo (cronológico, risco de desaparecer. Há um avanço
sem dúvida, pelas necessidades do da supressão do sujeito no mundo
filhote humano) em que a criança contemporâneo.
não é sujeito, mas objeto do Outro, Os psicanalistas que se arriscam
já que “o sujeito não é dado de a sair da ortodoxia e se utilizam de
saída” (p. 9). A efetuação da estrutura instrumentos buscam então fazer
depende de um tempo, não somente resistência a essa supressão. Buscam

75
 garantir que um sujeito advenha para poder dizer-se, seja
qual for seu destino, digamos, psicopatológico.
Se levado às creches, o que importa é valorizar o
ato educativo subjetivante do professor, e reintroduzir
o sujeito, que está excluído das práticas científicas atuais.
Mas também na creche poderá haver “tratamento”,
quando o IRDI acompanha um professor que se coloca
e é colocado como um Outro, e assim previne a tempo “a
instalação de defesas maciças de proteção do psiquismo
em risco” (Bernardino & Mariotto, 2010). Os IRDI nas
creches são uma forma de trazer o sujeito de volta ao seio
do ato educativo. Ele sempre esteve lá, mas a contempo-
raneidade insiste em negá-lo. Voltamos nossos esforços
para lembrar aos educadores que, desde cedo, é preciso
cuidar do advento do sujeito no bebê.
Com tudo isso, ajudaremos um bebê a se tornar
um sujeito do desejo. É por isso que o grupo IRDI está
sendo condenado?

O IRDI: um debate conceitual

Um artigo de 2005 (Kupfer & Voltolini, 2005) já

debatia pontos que agora, em 2017, retornam para dis-
cussão. Retomemos, então, alguns de seus argumentos,
para refletir sobre a realidade que hoje vivemos, na qual
o narcisismo das pequenas diferenças reabriu o debate.
O que, daquele artigo, pode ser mantido como argu-
mento? O que mudou com o passar do tempo?

O pressuposto é que esses indicadores clínicos podem ser

empregados por pediatras e por outros profissionais de saúde
da atenção básica em consultas regulares e podem ser úteis para
indicar a possibilidade de ocorrerem ulteriormente transtornos
psíquicos do desenvolvimento infantil (Kupfer & Voltolini,
2005, p. 359).

Pode-se reformular a afirmação de que os IRDI são

para uso na atenção básica e por outros profissionais. Tal

76 Estilos clin., São Paulo, v. 23, n. 1, jan./abr. 2018, 62-82.

como foram construídos, e passados Em psicanálise, o acontecimento
quase vinte anos do inicio de sua cons- é sempre de natureza subjetiva, e
trução, o IRDI foi pouco utilizado portanto inapreensível, e suas conse-
em atenção básica e menos ainda por qüências só poderiam ser percebidas
outros profissionais de saúde. Hoje, em um momento posterior, ou seja,
é possível perceber melhor que seu sempre no après coup, que viria, além
uso deve ser restrito ao profissional disso, ressignificar necessariamente
formado em sua aplicação e como o acontecimento do primeiro tempo.
um instrumento de vigilância, mas Como conciliar essa visão com o uso
não na atenção básica e tampouco de de indicadores? Justamente falando
modo universal. de tendência. O acontecimento para
o sujeito é único, mas para a popu-
Hanns (2000) afirma, muito justa- lação, não.
mente, que a psicanálise não pertence
ao campo da medicina, mas se aproxima O grupo de experts que idealizou
muito mais, em termos metodológicos, a pesquisa e construiu os indicadores
do campo da Economia, e pode compor justifica esse uso a partir da constata-
com ela, dentro de um conjunto do qual ção de que a presença de um sujeito
participam outras ciências, um campo psíquico só pode ser verificada a partir
que aquele autor propõe chamar de “di- dos efeitos indiretos que essa presença
nâmico-tendencial”. Essa denominação produz. Assim, a leitura dessa presença
se justifica pelo fato de a psicanálise de sujeito precisa apoiar-se em sinais
constituir, segundo Hanns, um campo que fenomênicos que permitem supor a
lida com muitas variáveis – dinâmico – , presença de um sujeito. Esses sinais
cuja articulação permite se não fazer podem ser traduzidos em termos de
previsões exatas, pelo menos destacar indicadores, a partir dos quais é possível
tendências – tendencial. Nessa direção, supor como está ocorrendo a instalação
torna-se possível buscar medidas obje- de um sujeito, bem como articular essa
tivas de aspectos estruturais (Kupfer & constituição com o plano do desenvol-
Voltolini, 2005, p. 360). vimento da criança (Kupfer & Voltolini,
2005, p. 360).
Essa afirmação ainda se sustenta
incólume, porque responde à neces- A essa afirmação, deve-se acres-
sária articulação entre discursos, que centar que, sendo signos, não são, e
não descaracteriza nenhum deles, mas nem devem ser, sinais singulares de
os coloca em um campo epistemoló- um sujeito-bebê. Eles não traduzem
gico comum. uma posição de um sujeito, mas
Responde ainda ao problema sua ausência leva o clinico a “sentir
colocado sobre a detecção precoce: falta” da presença de um sujeito ali.
há uma tendência a ser levada em O que ele faz então é ir em busca
conta, o que não se confunde com desse sujeito e fazê-lo falar onde ele
uma previsão ou com uma predição. se calou.

77
 Se, no entanto, fala por meio da presença de um
indicador, nós nada sabemos de seu especial modo de
“indicar-se”. Mas o clínico, nesse momento, não precisa
saber o que diz o sujeito por trás do indicador presente.
Basta não esquecer que há ali um processo de consti-
tuição subjetiva em andamento, coisa que o indicador
pode apontar.
Não há, desse modo, nenhuma patologização em
curso, nenhum higienismo em ação. Não se busca doença,
não se busca o autismo: “uma pesquisa para a validação
de indicadores clínicos de risco para o desenvolvimento
infantil” (Kupfer & Voltolini, 2005, p. 359).
Esse era de fato o propósito do estudo estatístico.
Mas o que se perdeu de vista foi o fato de que o estudo
estatístico servia apenas como peça de convencimento:
os indicadores têm valor preditivo e por isso merecem
que os olhemos nas consultas regulares em saúde
publica. Não havia a intençao de estimular exercícios
de previsão, mas de chamar a atenção do clínico para
o valor da subjetividade. Pretendia-se formar o olhar
do pediatra para fazê-lo ver o que não está em sua
semiologia, mas pode estar. Sensibilizá-lo para o acom-
panhamento da saúde psíquica, ainda que não seja essa
sua vocação maior.
Não podemos deixar de citar, ainda, dois resultados
surpreendentes, que no après-coup podem aqui ser destaca-
dos. Em primeiro lugar, o efeito da descrição dos quatro
eixos na formação dos profissionais: a sistematização
teórica do que constitui, em essência, a noção de função
materna no pensamento lacaniano, produz um efeito de
descoberta e de reconhecimento que muito contribui
para uma transferência positiva com a psicanálise, e uma
abertura para essa transmissão. O segundo resultado foi o
achado estatístico, que mostrou, em números e de modo
objetivo, a importância determinante da função paterna
para a constituição subjetiva, tal como os pressupostos
freudianos e lacanianos sustentam, pois os indicadores
com maior potencial de previsibilidade foram justamente
aqueles do eixo função paterna!

78 Estilos clin., São Paulo, v. 23, n. 1, jan./abr. 2018, 62-82.

Para concluir

Em um debate de ideias, a psicanálise sempre adotará

a posição de ser contrária a todo discurso que suprime a
função do sujeito, como afirma Quinet (2002). Mas, se
alguma ação precisa se realizar, não será ela em defesa
da psicanálise.
O IRDI não veio ao mundo para salvar a psicanálise.
Não é a psicanálise, mas o psicanalista que precisa
sair da posição entrincheirada em que se encontra.
Adentrando a pólis, espaço público, caberá ao psicanalista
ser um testemunho vivo da experiência da psicanálise e
da teoria do sujeito que lhe é intrínseca.■

IRDI: AN INSTRUMENT THAT TAKES THE

PSYCHOANALYSIS TO THE POLIS
Abstract
This article tells the history of the proposal and of the validation of the Indicadores
de Risco para o Desenvolvimento Infantil (IRDI), an instrument composed
by 31 reference clinical indicators for the monitoring of problems or impediments
in the psychic development of children from zero to eighteen months. We approach
the discussions generated within the psychoanalytic field on the creation of this
instrument and of the promulgation of the Law no. 13.438, critically examining
the objections done by psychoanalysts and technicians of Ministry of Health to
this law. We conclude with proposals to modify some presuppositions in IRDI and
to maintain others, after almost 20 years of its creation.
Index terms: psychoanalysis; clinical indicators; psychic development.

IRDI: UN INSTRUMENTO QUE LLEVA EL

PSICOANÁLISIS A LA POLIS
Resumen
El artículo relata la historia de la propuesta y de la validación del IRDI, un
instrumento compuesto por 31 indicadores clínicos de referencia para el seguimiento
de los problemas o de los obstáculos en el desarrollo psíquico de los niños desde cero
hasta dieciocho meses de edad. El artículo se acerca a las discusiones generadas
dentro del campo psicoanalítico alrededor de la creación de ese instrumento y de la
divulgación de la Ley nº. 13.438, revisando criticamente las objeciones planteadas
por psicoanalistas y por técnicos del Ministerio de la Salud al respecto de esa ley.
Concluye con propuestas de reformulación de algunas presuposiciones del IRDI
y con propuestas de mantenimiento de otras, casi 20 años después de su créacion.
Palabras clave: psicoanálisis; indicadores clínicos; desarollo psíquico.

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 Referências

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80 Estilos clin., São Paulo, v. 23, n. 1, jan./abr. 2018, 62-82.

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Notas

1. Processo Fapesp nº 2003/09687-7.

2. O artigo de M. E. Pesaro e R. Mariotto, que integra este dossiê,

desenvolve o tema das relações entre o IRDI e a Caderneta de
saúde da criança.

3. Os indicadores são: 1) quando a criança chora ou grita, a mãe

sabe o que ela quer; 2) a mãe fala com a criança num estilo parti-
cularmente dirigido a ela (manhês); 3) a criança reage ao manhês;
4) a professora propõe algo à criança e aguarda a sua reação; 5)
há trocas de olhares entre a criança e a professora; 6) durante os
cuidados corporais, a criança busca ativamente jogos e brincadeiras
amorosas com a professora.

4. Amira Figueiras e Maria Virgínia Peixoto, responsáveis pela versão

de 2017 da Caderneta de saúde da criança, editada pela área de
Saúde da Criança do Ministério da Saúde (Brasil, 2017).

5. “A vigilância do desenvolvimento infantil compreende todas as

atividades relacionadas à promoção do desenvolvimento normal e

81
 detecção de problemas no desenvolvimento da criança. É um pro-
cesso contínuo, flexível, envolvendo informações dos profissionais
de saúde, pais, professores, entre outros” (Figueiras, 2015, p. 79).

6. A metodologia IRDI nas creches foi criada a partir de uma pesquisa

em creches, desenvolvida entre 2012 e 2017 e financiada pela
Fapesp (processos: 2012/50156-4; 2014/24678-9; 2017/06830-
6), que validou uma metodologia de acompanhamento e de
promoção de saúde mental realizada por profissionais orientados
pela psicanálise. Ver Kupfer, Bernardino e Yamashita, (No prelo).

[email protected]
R. Aramanaí, 335
05450-030 -São Paulo – SP – Brasil.

[email protected]
R. Mateus Grou, 57 – ap. 42
05415-050 – São Paulo – SP – Brasil.

Enviado em janeiro/2018.
Aceito em abril/2018.

82 Estilos clin., São Paulo, v. 23, n. 1, jan./abr. 2018, 62-82.