Discente:Bárbara Aparecida Feitosa Rodrigues

Docente:Dr.Antônio

Relatório :Modelo de Anamnese e Exame Físico

Anamnese

A anamnese é uma entrevista com paciente com objetivo de colher

informações.

Na identificação é importante o nome (e como gostaria de ser chamado),sexo,

idade, cor/raça, estado civil, profissão/ocupação atual e anterior, naturalidade,
procedência, residência atual e anterior, grau de escolaridade, nome da
mãe,religião e fonte da história.

A queixa principal traz o motivo ou problema que fez o paciente procurar o

médico, quando possível com os próprios termos do paciente.

A História da doença atual é um relato claro e em ordem cronológica dos

problemas que levaram a procurar ajuda. Constar como começaram,
desenvolveram, os sintomas que apareceram e os tratamentos feitos. Os
sintomas mais relevantes devem incluir: início, localização e irradiação,
qualidade, intensidade, duração, frequência, evolução, situações que agravam
ou atenuam, sintomas associados(7 atributos da dor). Também é importante
avaliar o impacto no estado geral do paciente e nas atividades fisiológicas
como sono-vigília, apetite, defecação e micção e alterações no peso.

Na História patológica pregressa são importantes os acontecimentos prévios

importantes para diagnóstico e tratamento como: comorbidades ( como
hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus) nas comorbidades em
atividade deve descrever tempo de diagnóstico e acompanhamento atual;
doenças preexistentes (doenças da infância como varicela, caxumba, rubéola,
sarampo, meningite, hepatite, poliomielite, coqueluche) Também é válido
questionar sobre doenças frequentes como tuberculose, gota e pneumonia;
alergias; imunizações; internações; transfusões; intervenções cirúrgicas;
doenças sexualmente transmissíveis; traumatismos; viagens recentes e contato
com doentes nos últimos meses.

Importante também questionar sobre medicações de uso habitual: posologia

(dose, intervalo e período), duração do tratamento, motivo e efeitos adversos.
O ideal é conferir os receituários médicos.

História fisiológica: gestação e nascimento, desenvolvimento

neuropsicomotor, desenvolvimento sexual e atividade sexual. A história da
gestação, nascimento e desenvolvimento psicomotor é mais importante no
paciente pediátrico.

OBS: desenvolvimento sexual: aparecimento da puberdade (mamas e pêlos

pubianos), número de filhos. Para mulheres, questionar sobre menarca,
menstruação (frequência, duração e regularidade do ciclo menstrual,
quantidade do fluxo e alterações, tensão pré-menstrual, dismenorreia),
gestações (número, evolução, complicações, realização de pré-natal), partos
(normais/cesáreas), abortos (número, período da gestação; se espontâneos ou
provocados, com medicação ou com técnicas invasivas), e época do
climatério/menopausa.

Nos Hábitos de vida devem ser questionadas questões como tabagismo,

etilismo, sedentarismo e alimentação.

A História psicossocial: deve ser investigada questionando problemas

pessoais, familiares, financeiros e no trabalho como por exemplo renda e
estrutura familiar, atividades sociais, condição de habitação (nº de moradores,
tipo de construção, água encanada, energia elétrica, esgoto sanitário e coleta
de lixo.

Na história familiar: relatar pais, irmãos, cônjuges, filhos ou outros parentes

que tenham problemas de importância clínica, hereditárias, familiares ou
infectocontagiosas. Descrever estado habitual de saúde ou relatar problema
clínico com acompanhamento e idade do diagnóstico. Importante questionar
sobre causas de morte e idade ao falecer.
Por fim, a Revisão de sistemas que é realização de uma série de perguntas
sobre sintomas específicos ligados aos diversos aparelhos, sistemas e regiões
do corpo.

Exame físico geral

No exame físico tem-se a inspeção, palpação, percussão e ausculta e o uso

de alguns instrumentos e aparelhos simples que são designados
conjuntamente com o exame físico.

Ectoscopia: é a primeira etapa do exame físico e deve ser iniciada ao primeiro

contato com o paciente. É uma avaliação global do doente e deve ser
craniocaudal.

1.Estado Geral: bom estado geral; estado geral regular ou estado geral ruim.

2. Estado de consciência: (consciente/inconsciente) e orientação temporal e

espacial. NORMAL: consciente, orientado no tempo e espaço, colaborativo
com o exame.

3. Postura: postura ativa (assumida espontaneamente pelo paciente boa ou

má postura); postura passiva ( muda de posição com auxílio de outra pessoa);
postura antálgica (adotada para alívio de dor).

4. Higiene pessoal: observar o hálito do paciente e odor de secreções.

5. Dependência: se compareceu à consulta sozinho; acompanhado; em

cadeira de rodas; de muletas ou bengalas.

6. Fala e linguagem: avaliar voz, lógica do discurso, articulação das palavras,

trocas de letras ou se fala o nome dos objetos corretamente. Pode ter
alterações de disfonia ou afonia, dislalia, disartria; disfasia.
7. Biotipo, peso e altura: a altura e peso deve ser medido em centímetros
com paciente descalço e posição ereta. Quanto ao biotipo pode-se caracterizar
em brevilíneo, longilíneo e normolíneo.

8. Fácies: paciente pode apresentar fácies normal ou atípica; fácies anormais

ou típicas (fácies leonina, mongolóide, hipocrática, etc.)

9. Tegumento: deve-se avaliar a pele e mucosas externas quanto a:

● coloração(normocoradas, hipocoradas, hiperemia de conjuntiva,
ictéricas/anictéricas, cianóticas/acianóticas, com ou sem bronzeamento).
● hidratação (úmidas, hidratadas, com saliva fluida/ desidratado)
● turgor cutâneo (normal/ diminuído)
● textura da pele (pele áspera, enrugada, fina e lisa, de textura normal)
● perfusão capilar (preservada/ diminuída)
● temperatura cutânea( normal/ aumentada)
● presença de lesões elementares (modificações de cor, lesões sólidas,
lesões de conteúdo líquido e etc.)

10. Fâneros: observação de pelos e sua distribuição, quantidade, cor, brilho e

também das unhas e suas formas, espessuras, consistência, brilho e
coloração.

11. Tecido subcutâneo: avaliar distribuição( que varia com idade), quantidade,
se edema (localização, consistência e intensidade).

12. Linfonodos: importante avaliar quanto ao tamanho, consistência,

mobilidade, sensibilidade, calor e rubor.

Dados vitais: fornecem informações iniciais importantes.

1.Frequência de pulso: verificação de frequência do pulso radial com polpas

dos dedos indicador e médio durante 1 minuto inteiro.Ex de exame normal:
pulsos palpáveis, simétricos e sem anormalidade. FP: ...ppm (pulsações por
minuto. Além disso importante anotar localização do pulso que foi verificado.É
importante observar:
● estado da parede da artéria (lisa, endurecida, tortuosa)
● ritmo (regular, irregular)
● amplitude ou magnitude (ampla, mediana, pequena)
● tensão ou dureza (mole, duro)
● tipos de onda (normal, paradoxal, filiforme)

2.Frequência respiratória: nº de incursões respiratórias por 1 minuto. Com o

paciente em decúbito dorsal e tórax e abdome desnudos observa-se a
expansibilidade e retração da parede torácica e abdominal. Ex: FR: ... .irpm
(incursões respiratórias por minuto). É importante não informar anteriormente
ao exame que a FR está sendo verificada pois inconscientemente alteramos
nosso padrão respiratório.

3. Pressão arterial: usar a técnica correta para aferir PA e para isso usa-se o
tensiômetro. Descrição do exame normal: PA 120/80 mmHg, deitado, MSD
(membro superior direito) ou MSE (membro superior esquerdo).

4.Temperatura: a temperatura pode ser tomada por várias vias: oral, retal,
axilar, no ouvido e na pele. Para medir essa constante usamos o termômetro.

5. Dor: mensurar e registrar a dor através da escala de intensidade de dor

(visual numérica ou analógica).

Exame de cabeça, olhos, ouvidos, nariz e garganta + pescoço

1. Palpação de linfonodos cervicais: se faz por meio de inspeção e

palpação. Deve-se avaliar cada linfonodo: tamanho, consistência, mobilidade,
coalescência e presença de sinais flogísticos. Examinado por trás do paciente
usando as polpas digitais e face ventral dos dedos médio, indicador e anular.
Ex. normal: sem linfonodomegalias ou sem linfonodos palpáveis.
2. Inspeção e palpação da cabeça: observar anormalidades, abaulamentos,
retrações e malformações cranianas. Importante não esquecer do exame do
couro cabeludo. Ex. normal: cabeça normal, orelhas bem implantadas.

3.Oroscopia: visualizar lábios, dentes, gengivas, face interna das bochechas,

língua, assoalho da boca e os óstios das glândulas salivares. Atentar-se para
característica das mucosas normalmente rosadas e de coloração uniforme,
brilhantes e úmidas. Ex. normal: cavidade oral normal, sem secreções ou
gotejamento posterior ( ou no nasocavum ou na nasofaringe).

4.Olhos e pupilas: avaliar pálpebras, globos oculares, conjuntivas, esclera,

cristalino, córnea e pupilas (forma, localização, tamanho, reflexos). Ex. normal:
pupilas isocóricas e fotorreativas.

5. Pares cranianos: exame básico , alterações do olfato, visão, audição e

gustativas.

Exame do aparelho cardiovascular

No exame físico geral pertinente ao aparelho cardiovascular são importantes os

dados: (alterações da coloração da pele e mucosas, edema, perfusão
periférica), exame de pulsos arteriais e venoso jugular, tomada de pressão
arterial, inspeção, palpação e ausculta do precórdio.

1.Inspeção e palpação: Na inspeção e palpação do precórdio deve-se

pesquisar abaulamentos, análise do ictus cordis, dos movimentos visíveis e/ou
palpáveis, palpação de bulhas e pesquisa de frêmitos. É importante avaliar o
ictus cordis quanto à sua localização, extensão, mobilidade, intensidade, forma
de impulsão, ritmo e frequência. As posições de avaliação podem ser em
decúbitos dorsal, lateral e sentado.

2. Ausculta cardíaca: Na ausculta deve-se identificar cada um dos focos

principais da ausculta. Foco mitral: 5º esp. intercostal esquerda na linha
hemiclavicular, corresponde ao ictus cordis; foco pulmonar: 2º esp. intercostal
esquerdo junto ao esterno; foco aórtico: 2º esp. intercostal direito junto ao
esterno; foco aórtico acessório: 3º e 4º esp. intercostal esquerdo;foco
tricúspide: base do apêndice xifóide ligeiramente à esquerda. A ausculta pode
ser normal com primeira e segunda bulhas, importante observar intensidade,
ritmo e frequência. Pode ter as bulhas acessórias que são as terceira e quarta
bulhas. E além disso podem apresentar sons anormais como os sopros (insuf.
aortica e mitral, estenose pulmonar e mitral…) ou cliques e estalidos como
vistos no prolapso de mitral e na estenose mitral.

Exame do aparelho respiratório

1.Inspeção e palpação: avaliar paciente em decúbitos dorsal, lateral, sentado

e ortostatismo. Observar: abaulamentos, impulsões de borda esternal,
retrações, malformações torácicas, batimentos ou movimentos, frêmitos,
pontos dolorosos, enfisema subcutâneo.
● Ectoscopia: avaliar coloração das mucosas, baqueteamento,
forma do tórax.
● Padrão respiratório: observar o tipo, ritmo e amplitude da
respiração.
● Sinais de esforço respiratório e utilização de musculatura
acessória: batimento de asas nasais, musculatura cervical,
tiragem intercostal, musculatura abdominal.
2.Avaliação da expansibilidade torácica: iniciar exame pelos ápices e se
deslocar até as bases, solicitar ao paciente para respirar fundo. Ex. normal:
expansibilidade normal e simétrica.
3. Avaliação do frêmito tóraco-vocal: mal espalmada; ápice até as bases,
paciente falando em voz alta (trinta e três). Ex. normal: FTV normal e simétrico.
4. Percussão torácica: espaços intercostais; percussão dígito-digital, de cima
para baixo, ora de um lado ora de outro comparando os sons obtidos. Ex.
normal: sons pulmonares normais e sem sinais de cardiomegalia.
5. Ausculta pulmonar: percorre todo tórax anterior e posterior sempre
comparando regiões homólogas. Ex. normal: murmúrio vesicular fisiológico
sem ruídos adventícios.
Exame do abdome

1.Inspeção: com paciente em decúbito dorsal e abdome exposto observar

regiões abdominais e projeção de órgãos na parede abdominal. Ex. normal:
abdome plano, sem abaulamentos, cicatrizes ou hérnias.
2. Ausculta abdominal: com o diafragma do estetoscópio colocado em
diversas regiões do abdome, deve-se ouvir ruídos hidroaéreos a cada 5-10
segundos de localização variável e inesperada. No silêncio, ausculta-se pelo
menos 1 minuto. Ex. normal: peristaltismo (ou ruídos hidroaéreos) presente e
fisiológico.
3. Palpação
3.1 Palpação superficial: palpação superficial do abdome com mão
espalmada; observar fácies do paciente. Identificar e examinar os pontos
dolorosos abdominais. Verificar o sinal de Murphy onde se comprime o ponto
cístico, sendo este sinal não patognomônico de doença na vesícula biliar.
3.2 Palpação profunda: aprofundar a mão e tentar identificar órgãos e
massas (ou tumorações).
3.3 Palpação do fígado
3.4 Palpação do baço
3.5 Manobra de descompressão ou sinal de Blumberg: observar se
paciente sente mais dor ao comprimir ou na descompressão. Se dor maior na
descompressão descreve-se como sinal positivo e indica peritonite.
4.Percussão abdominal: percutir todas regiões do abdome utilizando técnica
digital digital; observar o som (macicez, submacicez, timpanismo e
hipertimpanismo - espaço de Traube). Ex. normal: timpanismo fisiológico.
5. Percussão da parede abdominal posterior: punho de percussão renal
(Sinal de Giordano). A reação à dor tem sinal de Giordano positivo e indica
inflamação renal.
Ex. normal: abdome plano, livre( ou indolor a palpação superficial e profunda),
sem massas ou visceromegalias palpáveis. Com timpanismo e peristaltismo
fisiológicos. Blumberg negativo. Giordano negativo.

Exame do aparelho locomotor

 Exame articular, tendões e músculos
1.Inspeção: observar alterações de alinhamento, forma, volume, alteração da
pele, deformidades e atrofias musculares. Importante sempre comparar os dois
lados.
2.Palpação: observar presença de tumefação, calor, crepitações e pontos
dolorosos.
3.Mobilização: testar mobilidade e amplitude de movimentos. Tanto de forma
passiva quanto ativa.
Coluna
1.Inspeção: paciente em pé, ereto; observar perfil da coluna em visão
posterior, anterior e lateral; Também cifose sacral, lordose cervical e lombar.
2. Palpação: observar presença de tumefação, calor, pontos dolorosos
palpando os processos espinhosos, mastóide e músculos.
3. Mobilização: testar mobilidade e amplitude de movimento.

Exame do aparelho endócrino - tireóide

1.Inspeção geral: observar comportamento e postura. Na hiperfunção

tireoidiana pode haver agitação, loquacidade, inquietude, ansiedade. E na
hipofunção pode estar relacionada com bradipsiquismo, desânimo, rouquidão.
Observar presença de tremores de extremidade, intolerância ao calor ou frio,
cansaço fácil, hidratação da pele, temperatura, alterações ungueais.
2.Inspeção: avaliar alterações de forma, volume, mobilidade a deglutição,
aderências.
3. Palpação: observar consistência, textura, presença de nódulos, determinar
volume e dimensões, presença de linfonodos. O examinador deve estar em
frente ao paciente e palpar a glândula com os polegares.
4. Mobilização: deve-se testar a mobilidade e amplitude da glândula com a
deglutição a seco.
5. Ausculta da tireóide: com o estetoscópio realizar ausculta da glândula.

Exame neurológico
1.Estado de consciência mental - Escala de Glasgow
● orientação no tempo e no espaço
● memória
● fala e linguagem
Ex. normal: consciente, colaborativo, orientado no tempo e espaço.
2. Equilíbrio dinâmico e estático
● observar a marcha do paciente ao adentrar no consultório
● peça ao paciente para ir e voltar em linha reta
Sinal de Romberg: paciente em ortostatismo com pé ao lado do outro, braços
estendidos para frente a altura dos ombros; feche os olhos. Se houver
desequilíbrio e forte tendência à queda, o sinal é positivo.
Ex. normal: equilíbrio normal ou preservado.
3. Sensibilidade/ audição
4. Motricidade - força e tono musculares - coordenação motora
4.1 Inspeção: avaliação do trofismo muscular com inspeção e medida da
circunferência dos braços, antebraços, coxas e pernas.
4.2 Força e tono musculares: consistência muscular
● palpação: observar flacidez ou o enrijecimento anormal de cada
músculos
● balanceio do segmento distal, através do proximal - balançando as duas
mãos, solicitando ao paciente para relaxar
● extensão passiva: estende-se o mais possível alguns membros
musculares
4.3 Coordenação motora : pedir ao paciente que estique um MS na altura dos
ombros e dobre o outro, mantendo o cotovelo na mesma altura e encostando a
ponta do indicador estendido na ponta do nariz. Peça que alterne os
movimentos uma hora esticando outra dobrando alternadamente os membros.
Peça que continue com os olhos fechados e com mais velocidade.
Ex. normal: boa coordenação motora.

5. Avaliação dos sinais de irritação meníngea

5.1 Observar se há rigidez de nuca: colocar o paciente em decúbito dorsal
para solicitar que ele deite a cabeça sobre sua mão; promover a flexão súbita
mas cuidadosa do pescoço, levando o queixo do paciente em direção ao tórax.
Se houver meningismo, o movimento não conseguirá ser feito. Se, além disso,
o paciente fletir os MMII, é considerado sinal de Brudzinski positivo.
5.2 Sinal de Kernig: melhor avaliado em crianças. Paciente em decúbito
dorsal, joelhos em extensão. Com uma das mãos, levantar o tronco até
verticalizá-lo, mantendo com a outra mão o joelho em extensão. Em caso de
irritação meníngea, o joelho se flete mesmo contra a pressão das mãos.
5.3 Sinal de Lasègue: com o paciente em decúbito dorsal, flexionar um dos
membros, levando a coxa e o joelho em direção ao abdome e a perna em
direção à coxa, enquanto o outro MI mantém-se estendido. Se o paciente sentir
dor ou sensação de choque na base da coluna ou ao longo do trajeto do nervo
ciático, tentando impedir o movimento, o sinal é considerado positivo.

6. Reflexo e pares cranianos: reflexo do organismo a um estímulo, deve-se

avaliar a presença (normais) e as alterações (abolidos, diminuídos, vivos ou
exaltados.
6.1 Reflexo cutâneo plantar
6.2 Reflexos miotáticos fásicos ou clônicos: percussão com o martelo do
tendão do músculo a ser examinado.
Os pares cranianos: olfatório, óptico, oculomotor, toclear, abducente,
trigêmeo, facial, vestibulococlear, glossofaríngeo e vago, acessório,
hipoglosso.

Aparelho genitorurinário

1.Inspeção geral: hidratação, edemas, coloração de mucosas, avaliação da

massa muscular.
2.Palpação renal e pontos ureterais: normalmente não são palpáveis. colocar
uma mão contrária ao rim a ser examinado no ângulo lombocostal, exercendo
pressão de trás para frente, enquanto a outra mão, espalmada sobre o abdome
abaixo do rebordo costal, procura sentir e pinçar o pólo inferior do rim na
inspiração
3.Percussão renal: com o punho cerrado deve exercer pressão moderada
sobre o ângulo costo condral bilateral.
4.Palpação da bexiga
5.Genitália feminina (externa): observar presença de massa ou lesão
(determinar tamanho, forma e consistência). Palpar glândulas de Bartholin
6.Genitália masculina: observar prepúcio, glande, corpo do pênis e verificar
presença de ulcerações, nódulos ou secreções. Além disso, deve-se observar
abertura do meato, palpar os testículos.
7.Pesquisa de hérnias inguinais
8.Exame de próstata
 Relato de Experiência Prática de PIESC

Minha experiência enquanto aluna no atendimento ao paciente foi bastante

enriquecedora mediante a prática de execução de uma anamnese e da
realização de um exame físico. O professor Dr.Antônio acompanhou a dupla
composta por Ingrid e por mim Bárbara e nos orientou como conceder o
atendimento que foi por sua vez bastante produtivo porque pude aliar a teoria
com a prática e presenciei o quão importante é a coleta de dados e
informações através de um questionamento bem elaborado e investigativo na
anamnese e percebi também o quão valioso é processo observacional no
exame físico. O nosso preceptor nós deu como tarefa a elaboração de um
passo a passo de anamnese e de exame físico para nos ajudar na conduta
com o paciente para que a confecção desse material nos traga uma maior
familiaridade e maior agilidade para execução do procedimento que é a
consulta composta por esses dois componentes: anamnese e exame físico.