Anamnese em Pediatria Da Profe Laís Munhoz

Anamnese em pediatria da Profe.
Laís Munhoz
Antes mesmo de começar

Preparação
 Ambiente (privacidade, conforto, número de cadeiras, ventilação).
 Materiais (lençol na maca, álcool, estetoscópio, fita métrica, abaixador de língua, esfigmo, etc).
Apresentação
 A consulta começa na porta, ao chamar o paciente.
 Apresente-se como acadêmico de medicina, explique a presença dos demais acadêmicos na sala
e já adiante que a professora virá depois para finalizar o atendimento .
 Pergunte nome do paciente, do acompanhante e sua relação com o paciente e registre no início
do prontuário quem é o informante.
Identificação completa
 Nome
 Data de nascimento
 Sexo
 Cor
 Procedência
 Endereço
 Encaminhamento
Queixa Principal (QP)

 Nas palavras do paciente, entre aspas.
Para entender, além da queixa, como o paciente se expressa.
Se for uma criança maior, dirija-se diretamente a ela.
 Pode ser perguntado como “qual o motivo da consulta” p.e..
História da Moléstia Atual (HMA)

 1ª pergunta - me fale mais sobre a queixa (deixar em aberto)
 Início temporal da QP
 Localização da QP
 Intensidade
 Se chora, se interrompe atividades, deixa de brincar...
 Irradiação
 Tipo de dor
 Algo que piora ou melhora
 Duração
 Sintomas associados
 Captar as palavras-chave (p.e. desânimo, hiporexia, febre, dor de garganta...).
 Deve ser escrito em ordem cronológica, de forma a contar uma história com começo, meio e fim.
 Interromper o paciente o mínimo possível.
 Perguntar o que o acompanhante ou o paciente acha que é, para tranquilizar, mudar sua ideia, ou
até receber mais dicas. Explorar preocupações, temores e expectativas
Anamnese Especial (AE)

 Para analisar estado geral de saúde dos outros sistemas, não necessariamente envolvidos à
queixa principal.
 Pode haver alguma relação da anamnese especial com a HMA, ou até
mesmo descobrir novas informações
 Diário alimentar e de hábitos da criança
Café da manhã, lanche, almoço, jantar, grupos alimentares que aceita, excesso de guloseimas,
tipo de leite ofertado.
 COONG
Cabeça (queixas de cefaleia?)
Olhos (já foi ao oftalmologista?)
Orelha (queixas de audição?)
Nariz (rinite, rinorreia, roncos)
Garganta (odinofagia, infecções)
 AR
Algum problema respiratório, roncos, chieira..
 ACV
Cansaço anormal ao praticar atividades físicas, cianose..
 AD
Fezes (frequência, aspecto)
 SN
Desenvolvimento (andar, falar, sorrir, reação)
Tempo de tela
Hábitos escolares
 AL
Marcha, dor, inchaço na articulação
 AGU
Urina (aspecto, frequência)
História Patológica Pregressa (HPP)

 Bastante diferente da feita na CLM
 Em ordem cronológica
 Gravidez: pré-natal, intercorrências, drogas, uso de álcool, alimentação...
 Parto: a termo? Score APGAR (para investigar sofrimento fetal e hipóxia), peso de nascimento,
qual o tipo de parto, intercorrências.
 Período neonatal: Alguma alteração? Icterícia? Ficou internado ou recebeu alta com a mãe? Teste
do pezinho, olhinho, orelhinha, coraçãozinho.
 Infância: Doenças/internações/alergias/cirurgias.
 Vacinação.
 O ideal é checar o cartão, lembre que temos uma parte da caderneta que traz informações
importantes sobre parto e período neonatal, as vezes o acompanhante não sabe, mas podemos
conferir.
História Familiar (HF)

 Pais e irmãos
Idade, problemas de saúde
 Doenças comuns da família
 Casos de consanguinidade
História Socioeconômica (HS)

 Profissão dos pais
 Estrutura do lar, alimentação, grau de instrução
 Quem é o cuidador da criança
 Entender a dinâmica, fluxo em casa, etc
 Educação e escola
 Habitação e moradores
 Saneamento básico
 Água potável, esgoto, coleta de lixo...
Sumário
Ao final da entrevista médica é interessante fazer um resumo em voz alta e falar ao paciente o que
você entendeu. Nesse momento ele pode relembrar algumas informações que não foram ditas e você
pode pensar em algumas perguntas que não foram feitas, além de contribuir para a relação
médico-paciente, pois mostra que você prestou atenção em tudo que foi dito, se preocupou com os
detalhes e se interessou na consulta! Isso também vai te ajudar a preparar a passagem do caso de uma
forma mais dinâmica para a professora.
Exame físico
 Dados antropométricos
 Peso: (escore z)
 Comprimento: (escore z)
 IMC: (escore z)
 Perímetro cefálico (PC): (escore z)
 Temperatura axilar (Tax):
Ectoscopia
 Relação mãe/pai-criança (carinhosa, impaciente).
 Estado geral, bom contato com o examinador, hidratada, corada, anictérica, acianótica, eutrófica,
afebril.
 Pele e anexos - descrever eventuais lesões elementares, edema, turgor, elasticidade.
 Cabelos e pêlos - distribuição.
 Linfonodos: cadeias cervicais anteriores, occipitais, supraclaviculares, axilares, epitrocleares e
inguinais. Palpáveis, tamanho, aderência, dor..
COONG:
 Cabeça de conformação habitual, fontanelas, tamanho e aspecto.
 Olhos: secreções, hiperemia ou edema. Pupilas isocóricas, fotorreativas.
 Orelhas bem implantadas.
 Otoscopia: membrana timpânica, conuto, triângulo luminoso, secreção ou hiperemia.
 Rinoscopia: narinas pérvias,secreções ou hiperemia, hipertrofia de cornetos.
 Oroscopia: mucosa oral sem lesões, dentes em bom estado de conservação, gengiva, palato e
língua sem alterações. Amígdalas, tamanho, presença de hiperemia ou exsudato.
AR: FR=24 irpm Padrão regular, sem esforço respiratório. Tórax simétrico. Sons respiratórios
normais sem RA (ruídos adventícios).
ACV: FC=90 bpm PA= 90X60 mmHg. Perfusão, pulsos periféricos e centrais, ausculta RCR em 2T, BNF, sem
sopros.
AD: Abdome plano, normotenso, timpânico, sem massas palpáveis, indolor à palpação profunda.
Peristaltismo fisiológico. Fígado ou baço palpáveis, qual o tamanho e aspecto.
AGU: Genitália externa masculina, infantil, sem lesões. Pênis com prepúcio retrátil ou fimose. Testículos
eutópicos. Lojas renais livres. Tanner G1P1. Ou genitália externa feminina, infantil, sem lesões, vulva sem
hiperemia ou secreções. Hímen íntegro. Tanner M1P1.
AL: esqueleto harmônico, articulações livres sem sinais flogísticos, sem limitação de movimentos, marcha
atípica.
SN: Bom contato com examinador, marcos do desenvolvimento observados no exame, ausência de sinais
meníngeos.
Hipóteses diagnósticas:
 Crescimento
 Desenvolvimento
 Vacinação
 Alimentação
 Patologias
Conduta:
 Orientações sobre saúde geral, alimentação, crescimento, desenvolvimento, vacinação.
 Prevenção de acidentes.
 Exames, se necessário.
 Prescrição, se necessária.
 Quando será o retorno.
Assinatura SEMPRE!
Fulano de Tal, acadêmico do 13°período.

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