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br Arlindo Ugulino Netto MEDRESUMOS 2016 SEMIOLOGIA

SEMIOLOGIA 2016
Arlindo Ugulino Netto.

ROTEIRO PRTICO DE ANAMNESE E EXAME FSICO PARA CONSULTAS CLNICAS

O exame clnico engloba a anamnese e o exame fsico, cada um compreendendo vrias partes que se
completam reciprocamente.
A anamnese inclui os seguintes elementos:
1. Identificao
2. Queixa principal
3. Histria da doena atual
4. Interrogatrio sintomatolgico
5. Antecedentes pessoais e familiares
6. Hbitos de vida e condies socioeconmicas e culturais

O exame fsico pode ser subdividido em:

1. Exame fsico geral ou ectoscopia
2. Exame dos aparelhos

ANAMNESE

1. IDENTIFICAO
Nome, idade, sexo, cor (raa), estado civil, profisso (atual e anteriores), local de trabalho, naturalidade,
residncia. Data da internao, enfermaria e leito.

2. QUEIXA PRINCIPAL
a principal queixa que levou o paciente a procurar o mdico. a resposta da seguinte pergunta: Qual o
problema que o (a) trouxe ao hospital? ou Qual o principal sintoma/sinal que voc gostaria que corrigisse para voc
se sentir melhor?.
Repetir as expresses utilizadas pelo paciente;
Inclua sempre a durao da queixa.

3. HISTRIA DA DOENA ATUAL

a parte principal da anamnese e costuma ser a chave-mestra para se chegar ao diagnstico.
Determine o sintoma-guia;
Explore: incio do sintoma (poca, modo, causa desencadeante), durao, caractersticas do sintoma na
poca em que teve incio (carter do sintoma; localizao corporal e irradiao; intensidade; fatores
desencadeantes, de piora ou de melhora; relao da queixa com funes do organismo), evoluo,
repercusses do problema sobre a vida do paciente, relao com outras queixas, situao do sintoma no
momento atual;
Use o sintoma-guia como fio condutor da histria e estabelea as relaes das outras queixas com ele. Use a
ordem cronolgica;
As perguntas formuladas devem ser simples, acessveis e de acordo com o nvel cultural de cada doente;
As informaes prestadas devem ser transcritas preferentemente em termos tcnicos (mdicos), mas, em
certas ocasies, ser lcito transcrever para a HDA as palavras leigas (entre aspas), especialmente se elas
referirem a um sintoma permanentemente enfatizado pelo paciente;
Anote tambm nomes e resultados de exames laboratoriais realizados no decurso da doena;
Quando possvel, permita que o paciente conte sua histria como deseja e saliente os aspectos que ele
considera importante. Evite perguntas sugestivas, que fornecem as respostas para as perguntas. A histria
deve ser narrada pelo prprio doente, sempre que possvel, ou por intermdio de um responsvel, no caso de
doentes impossibilitados de falar, fato esse que dever ser anotado.

4. INTERROGATRIO SINTOMATOLGICO
Constitui um complemento da histria da doena atual. Permite levantar possibilidades e reconhecer
enfermidades que no guardam relao com o quadro sintomatolgico registrado na HDA. Tambm ajuda a confirmar ou
afastar possibilidades diagnsticas sugeridas pelos sintomas presentes. Sugere-se a sistematizao proposta a seguir:
Sintomas gerais: febre, astenia, alteraes do peso (ganho ou perda, tempo), sudorese, calafrios, prurido,
alteraes do revestimento cutneo, alteraes do desenvolvimento fsico;

Cabea e pescoo: dor, alteraes dos movimentos, tumoraes cervicais;

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o Olhos: acuidade visual, dor, sensao de corpo estranho, queimao ou ardncia, lacrimejamento,
sensao de olho seco, diplopia, fotofobia, escotomas, secreo.
o Ouvidos: acuidade auditiva, dor, otorreia, otorragia, zumbidos, vertigem.
o Nariz e seios paranasais: obstruo nasal, dor, rinorreia, espirros, prurido, epistaxe, alteraes do
olfato (hiposmia, anosmia, parosmia, cacosmia), drenagem nasal posterior.
o Cavidade oral e faringe: sialorreia ou ptialismo (secreo abundante de saliva), xerostose (sensao
de boca seca), halitose, dor, gengivorragias, leses de mucosa, glossodnea, odinofagia, disfagia,
pigarro.

Trax
o Mamas: mastalgia, secreo mamilar, ndulos palpveis.
o Sistema cardiorrespiratrio: precordialgia, palpitaes, dispneia, cianose, edemas, dor torcica, tosse,
expectorao, disfonia, hemoptise, chiado.

Sistema gastrintestinal: disfagia, odinogafia, epigastralgia, dor, pirose, regurgitao, eructao, soluo,
hematmese, nuseas e vmitos, dispepsia, hbito intestinal (nmero de evacuaes dirias, aspecto das fezes
cor e consistncia, presena de elementos anormais sangue, muco e/ou pus), diarreia, esteatorreia, clicas,
distenso abdominal, flatulncia, hemorragia digestiva, ictercia, obstipao intestinal, sangramento anal.

Sistema geniturinrio: dor, incontinncia, reteno, modificaes do jato urinrio, disria, alteraes da cor e
odor da urina (urina turva, hematria, mau cheiro), alteraes do volume e do ritmo urinrio: anria (diurese <
50-100 ml/dia) oligria (diurese < 400-500 ml/dia), poliria, noctria, polaciria, urgncia miccional.
o Para homens: presena de leses genitais, corrimento uretral, disfunes sexuais (impotncia, ejaculao
precoce, diminuio da libido).
o Para mulheres: corrimento, prurido, disfunes sexuais (dispareunia, frigidez, diminuio da libido),
menopausa e climatrio, distrbios menstruais: polimenorreia, oligomenorreia, amenorreia, hipermenorreia,
hipomenorreia, menorragia, dismenorreia, metrorragia.
Menstruao
Caractersticas Normal Alteraes Nomenclaturas
Intervalo 21 a 35 dias > 45 dias Espaniomenorreia
< 21 dias Polimenorreia
Durao 2 a 8 dias > 8 dias Hipermenorreia
Hipermenorragia
Volume 20 a 60ml/ciclo >60ml/ciclo Menorragia
<20ml/ciclo Oligomenorreia
Metrorragia: sangramento fora do ciclo / irregular
Sinusorragia: sangramento ao coito.

Sistema hemolinfopoitico: palidez, hemorragias, adenomegalias.

Sistema endcrino e metablico: hipersensibilidade ao calor ou frio, aumento ou diminuio da sudorese,

tremores, irritabilidade ou apatia, insnia ou sonolncia, parestesia ou tetania, cibras, convulses, poliria,
polifagia, polidipsia.

Sistema musculoesqueltico: artralgias, sinais inflamatrios (edema, calor, rubor e dor), limitao de
movimentos, deformidades, rigidez matinal, fraturas sseas, luxaes.

Sistema nervoso: distrbios de conscincia ou memria, tontura e vertigem, convulses, ausncias, distrbios
da motricidade voluntria e da sensibilidade (paresias, paralisias, parestesias, anestesias), distrbios da marcha,
do sono e das funes cerebrais superiores, distrbios visuais (escotomas, diplopia, estrabismo, cegueira),
distrbios da linguagem (afasia motora, afasia de compreenso).

Exame psquico e avaliao das condies emocionais: humor, ansiedade, choro frequente, irritabilidade,
melancolia, sentimento de culpa e perda de interesse, perda de energia e desnimo.

5. ANTECEDENTES PESSOAIS E FAMILIARES

4.1 Antecedentes pessoais fisiolgicos

Gestao e nascimento: como decorreu a gravidez; pr-natal; uso de medicamentos ou irradiaes
sofridas; viroses; condies de parto (normal, frceps, cesariana; a termo ou pr-termo?); estado da criana
ao nascer; ordem do nascimento.
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Desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM)

Dentio: primeira e segunda dentio; poca em que apareceu o primeiro dente
Engatinhar e andar
Fala
Aproveitamento escolar
Controle dos esfncteres
Desenvolvimento fsico: peso e tamanho ao nascer e posteriores medidas; desenvolvimento compatvel
com irmos?
Imunizaes: vacinao compulsria na infncia (BCG, Hepatite B, DTP, Anti-plio, Hib, trplice viral, etc.) e
na vida adulta (vacina antitetnica, vacina para gripe, etc.).
Puberdade: poca de seu incio.
Menarca: nome tcnico para a primeira menstruao. A idade mais comum do amadurecimento deste eixo
em torno de 11-12 anos de idade.
Caractersticas do ciclo menstrual: durao do ciclo; durao e intensidade do fluxo menstrual, alterao
na quantidade (menorragia); data da ltima menstruao; histria obsttrica - nmero de gestao e partos
(normais? cirrgicos?); peso dos filhos ao nascer (presena de macrossomia).
Sexualidade e vida reprodutiva: poca do primeiro contato sexual; nmero de parceiros (as); frequncia
das relaes sexuais; uso do condom (camisinha); libido;
Climatrio: idade da menopausa (natural ou cirrgica); sintomas de insuficincia estrognica (fogachos,
sensao de ressecamento vaginal).

4.2 Antecedentes pessoais patolgicos

Doenas sofridas pelo paciente: Doenas da infncia: sarampo, varicela, coqueluche, parotidite, molstia
reumtica, amigdalites, rubola, etc. Doenas apresentadas na vida adulta: tuberculose (mancha no
pulmo, radiografias do trax anormais, tratamento para doenas no pulmo por 6 meses); DST
(antigamente denominadas doenas venreas, doenas do mundo), incluindo AIDS e hepatite viral;
diabetes mellitus; hipertenso arterial; cardiopatias; febre reumtica; asma brnquica; sexo feminino:
abortamentos (espontneos? provocados? de repetio?), etc.;
Alergia: ambientais, alimentares e medicamentosas; afeces de fundo alrgico (eczema, urticria, rinite
alrgica e asma);
Cirurgias: anotar o tipo da interveno, diagnstico, data, resultados, nome do cirurgio e do hospital onde
foram realizadas;
Traumatismos: data, acidente em si e suas consequncias;
Hospitalizaes: motivo, diagnstico (s), nome do hospital;
Hemotransfuses: poca, local, causa;
Medicaes atuais e passadas

4.3 Antecedentes familiares

Estado de sade (quando vivos) dos pais e irmos do paciente; cnjuge, filhos (?); algum doente na famlia
(?); falecimento (causa e idade);

Histrico familiar de diabetes melito (DM), hipertenso arterial sistmica (HAS), cncer, doenas da tireoide,
doenas autoimunes, enxaqueca, tuberculose e outras doenas infecciosas, doenas alrgicas, doena
arterial coronariana (IAM, angina), AVC, dislipidemia, lcera pptica, colelitase e varizes, doena de carter
hereditrio: hemofilia, rins policsticos, etc.

6. HBITOS DE VIDA E CONDIES SOCIOECONMICAS E CULTURAIS

Alimentao: anamnese alimentar: hbitos alimentares, alimentao adequada em funo do sexo, idade e
trabalho desempenhado; avaliao qualitativa e quantitativa. Ex: alimentao qualitativa e quantitativamente
adequada; reduo equilibrada na quantidade e na qualidade dos alimentos; reduzido consumo de
carboidratos; alimentao puramente vegetariana, etc.
Habitao: anotar o tipo de casa (atual e anterior); nmero de moradores e nmero de cmodos da casa; se
h saneamento bsico (esgoto, fossa sptica, gua encanada, tratamento da gua consumida); qual o
destino do lixo (lixo acumulado na rea peridomiciliar ou submetido a coleta pblica). Pergunte se o paciente
j morou perto de fbricas ou de outros locais potencialmente prejudiciais sade.
Ocupaes anteriores e atual: natureza do trabalho, caractersticas do meio ambiente, substncias que
entram em contato e grau de ajustamento ao trabalho.
Atividades fsicas: sedentarismo; atividades fsicas moderadas, intensas e constantes ou ocasionais.
Padro de sono: nmero de horas/dia.
Lazer: tipo e frequncia.
Hbitos dirios
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o Tabagismo: tempo de durao, natureza e quantidade. Utilizar a unidade: anos/mao de cigarro.

o Consumo de lcool: abstmios, uso ocasional, uso frequente, uso dirio. Questionar sobre o tipo de
bebida, volume e frequncia de ingesto.
o Uso de drogas ilcitas: maconha, cocana, anfetaminas, sedativos e estimulantes;
o Banhos de rios, audes e lagoas: questionar sobre localidade, poca e presena de algum sintoma
estranho aps o banho.
o Contato com o triatomdeo (barbeiro, procot)
o Contato com animais domsticos (gato, co, pssaro)
Condies socioeconmicas: rendimento mensal; situao profissional; dependncia econmica.
Condies culturais: nvel cultural baixo, mdio ou alto.
Religio
Vida conjugal e ajustamento familiar: relacionamento entre pais e filhos, entre irmos e entre marido e
mulher.

EXAME FSICO

1. EXAME FSICO GERAL OU ECTOSCOPIA

a) Estado geral: a impresso que se tem do doente, descrita da seguinte forma: estado geral bom, regular ou
ruim.

b) Nvel de conscincia: avaliar pela perceptividade, reatividade, deglutio e reflexos. Os extremos de variao
so o estado de viglia e o estado de coma. A partir destes dados, possvel caracterizar o estado de com
dentro da seguinte graduao:
Grau I (coma leve): o comprometimento da conscincia leve e o paciente capaz de atender a ordens simples do
tipo abrir e fechar o olho. Reage bem e de modo apropriado estimulao dolorosa. A deglutio se faz
normalmente.
Grau II (coma mdio): perda da conscincia quase total, estando o paciente com sua perceptividade bastante
reduzida. Responde apenas estimulao dolorosa enrgica e o faz desapropriadamente. A deglutio feita com
dificuldade. Esto preservados os reflexos tendinosos, cutneos e pupilar.
Grau III (coma profundo): perda da conscincia completa e o paciente no responde s solicitaes externas por
mais intensas que sejam. Sua perceptividade igual a zero. Nem o estmulo doloroso perceptvel. Alm disso,
observam-se arreflexia tendinosa, cutnea e pupilar, relaxamento completo da musculatura e incontinncia
esfinctrica.
Grau IV (coma Depass): alm dos elementos j referidos ao coma de grau III, aqui h ainda o comprometimento
das funes vitais, como parada respiratria (sendo necessria a ventilao artificial). quase sempre um estado
irreversvel e o EEG revela silncio eltrico cerebral.

c) Fala e linguagem: avaliar a presena de alteraes como: disfonia, distrbios na fluncia da fala (taquilalia,
gagueira), distrbios fonoarticulatrios (como as substituies, as adies e as omisses de fonemas), disartria,
disfasia (de recepo ou de expresso).
Disfonia ou afonia: alterao no timbre da voz causada por problema no rgo fonador. Ex: voz rouca,
fanhosa ou bitonal.
Dislalia: alteraes menores na fala (comum em crianas), como a troca de letras (casa por tasa).
Disritmolalia: distrbios no ritmo da fala, como gagueira e a taquilalia.
Disartria: alteraes nos msculos da fonao, incoordenao cerebral (voz arrastada), de hipertonia do
parkinsonismo (voz baixa, montona e lenta) ou perda do controle piramidal (paralisia pseudobulbar).
Disfasia: aparece com completa normalidade do rgo fonador e dos msculos da fonao, mas est
relacionada com uma perturbao na elaborao cortical da fala. Representa uma descoordenao da
fala e incapacidade de dispor as palavras de modo compreensvel.
Disgrafia: perda da capacidade de escrever
Dislexia: perda da capacidade de ler.

d) Estado de hidratao: deve-se observar o consumo ou ingesta de gua: hidratado, hiperidratado e desidratado.
Deve-se pesquisar ainda a pele, mucosa oral e conjuntiva, diurese, estado geral, sudorese, salivao, fontanelas
(se estiverem fundas, pode indicar desidratao).

e) Estado de nutrio
Desnutrio, subnutrio, m-nutrio proteica; obesidade;
Critrio de Gmez: dficit de peso em relao ao padro normal para a idade e o sexo.
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Eutrfico: > 90% do esperado para a idade;

Desnutrido leve (1 grau): 76 90% do esperado para a idade;
Desnutrido moderado (2 grau): 61 75% do esperado para a idade;
Desnutrido grave (3 grau): 60% do esperado para a idade.

f) Desenvolvimento fsico: desenvolvimento fsico normal, hiperdesenvolvimento, hipodesenvolvimento, hbito

grcil, infantilismo.
Hbito grcil: constituio corporal frgil e delgada, caracterizada por ossatura fina, musculatura pouco
desenvolvida, juntamente com uma altura e um peso abaixo dos nveis normais.
Infantilismo: persistncia anormal das caractersticas infantis na idade adulta.
Hiperdesenvolvimento: embora se confunda com gigantismo, no a mesma coisa. O reconhecimento
do gigantismo (assim como o nanismo) tem a altura como fundamento principal.
Acromeglicos: so casos de gigantismo que decorrem da hiperfuno da hipfise anterior na
adolescncia ou na vida adulta. Alm da estatura elevada, apresentam cabea maior que a mdia,
mento pronunciante, nariz aumentado, pele grossa, mo e ps enormes.
Gigantes infantis: resultado de uma hiperfuno de hipfise anterior que tenha comeado antes da
soldadura das epfises com o corpo dos ossos longos. Apresentam extremidades inferiores muito longas.
Ano acondroplsico: desigualdade entre o tamanho da cabea e do tronco e o comprimento dos
membros. As pernas so curtas e arqueadas. A musculatura bem desenvolvida, e os rgos genitais
so normais.
Cretinos: caracterizado pela falta de desenvolvimento em todas as partes do corpo (cabea, tronco e
membros), causado pela hipofuno congnita da glndula tireoide. Os cretinos so sempre de baixo
nvel mental e chegam, com frequncia, idiotia.
Ano hipofisrio: tem a cabea e o tronco normalmente proporcionados, mas pequenos. Apresentam
membros desproporcionalmente longos em relao ao corpo.
Ano raqutico: depende do mau desenvolvimento e deformidades da coluna e dos ossos, destacando
uma escoliose e o encurvamento dos ossos das pernas.

g) Fcies: normal, hipocrtica, renal, leonina, adenoideana, parkinsoniana, basedowiana, mixedematosa,

acromeglica, cushingoide, mongoloide, de depresso, pseudobulbar, da paralisia facial perifrica, miastnica,
de deficiente mental, etlica, escrerodrmica.

h) Atitude e decbito
a. Voluntrias: ortopneia, atitude genupeitoral, atitude de ccoras, atitude parkinsoniana, atitude de
decbito (lateral, dorsal, ventral, posio antlgica).
b. Involuntrias: atitude passiva, opisttono.

i) Mucosas: colorao (descoramento, cianose, ictercia), umidade e presena de leses.

j) Pele e fneros
Pele: colorao, continuidade ou integridade, umidade, textura, espessura, temperatura, elasticidade,
mobilidade, turgor, sensibilidade e presena de leses elementares;
Fneros: avaliar tipo de implantao, distribuio, quantidade, colorao e outras caractersticas, como
brilho, espessura e consistncia, dos cabelos; forma, implantao, espessura, superfcie, consistncia,
brilho e colorao das unhas;

k) Tecido celular subcutneo e panculo adiposo: distribuio e quantidade.

l) Linfonodos
Avaliar:
Localizao;
Tamanho ou volume;
Consistncia;
Mobilidade;
Sensibilidade e alteraes da pele circunjacente.
Pesquisar os grupos ganglionares da cabea e pescoo (submentonianos; submandibulares;
amigdalianos; cervicais superficiais, profundos e posteriores; occipitais, auriculares anteriores e
posteriores); axilares e supratrocleares; inguinais.

m) Medidas antropomtricas: circunferncias corporais (craniana, abdominal, quadril), peso e altura, IMC
(peso/altura).

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Referncia de circunferncia abdominal

Homens Mulheres
Baixo risco < 94cm <80cm
Mdio risco 94 102cm 80 88cm
Alto risco >102cm >88cm

n) Bitipo: longilneo, mediolneo, brevilneo

o) Sinais vitais: temperatura, pulso, frequncia cardaca, frequncia respiratria e presso arterial.

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2. EXAME FSICO DOS APARELHOS

2.1. Exame do Aparelho Respiratrio

Inspeo
o Esttica: tipo torcico (normal, globoso, infundibuliforme, cariniforme, escoliose, cifose, gibosidade);
presena de heteromorfias torcicas; colorao e presena de leses da pele; aspecto das mamas;
presena de nodulaes; musculatura; presena de vasos (circulao colateral); abaulamentos (difusos
ou localizados); retraes ou deformidades localizadas.
o Dinmica: expansibilidade, frequncia e ritmo respiratrios, tipo respiratrio e presena de tiragem.

Palpao: sensibilidade da parede torcica; tonicidade muscular; expansibilidade; frmito traco-vocal

(FTV); outras estruturas: mamas, pulsaes visveis, abaulamentos, ndulos, edema.

Percusso: tipos de som (atimpnico, timpnico, submacio, macio).

Ausculta: avaliar a presena e simetria do murmrio vesicular e modificaes patolgicas como: abolio,
diminuio, substituio pela respirao brnquica; avaliar a presena de rudos adventcios: roncos e
sibilos, estertores finos, estertores grossas, atrito pleural; avaliar a ausculta da voz: broncofonia,
pectorilquia. Quando a ausculta normal, relata-se: murmrios vesiculares presentes e audveis em ambos
hemitrax; ausncia de rudos adventcios.

2.2. Exame do Aparelho Cardiovascular

Inspeo: descrever presena de abaulamentos, retraes ou deformidades na regio precordial; pulsaes
visveis Ictus cordis (se visvel descrever localizao), pulsao de cartidas ou epigstrica.

Palpao: Ictus cordis descrever localizao e intensidade a intensidade definida atravs da medida
da rea do choque de ponta em polpas digitais; presena de frmitos na regio precordial no relacionados
com os movimentos respiratrios se presentes pesquisar sua irradiao.

Percusso: no til para o aparelho cardiovascular.

Ausculta: descrever ritmicidade (ritmo regular, ritmo de galope, ritmo irregular); frequncia cardaca
auscultar por um minuto, preferencialmente no foco mitral; intensidade das bulhas cardacas nos quatro
focos principais de ausculta (bulhas normo, hiper ou hipofonticas); desdobramentos ou presena de 3 ou
4 bulha; presena ou ausncia de sopros se presente, localizar em que foco mais audvel e em seguida
se sistlico ou diastlico; tipo de sopro em crescendo, decrescendo ou crescendo-decrescendo,
pansistlico ou diastlico, presena de cliques ou estalidos de abertura. Quando a ausculta cardaca
normal, relata-se: bulhas cardacas normofonticas; ritmo cardaco regular em 2 tempos.

2.3. Exame do Abdome

Ausculta: presena dos rudos hidroareos e sua frequncia.

Inspeo: descrever tipo de abdome (plano, globoso, escavado); simetria; colorao; presena de
abaulamentos ou retraes; cicatriz umbilical; presena de circulao colateral ou aranhas vasculares.

Palpao
Superficial tenso; sensibilidade da parede abdominal, presena de nodulaes; a musculatura
abdominal; presena de herniaes.
Profunda palpao das vsceras abdominais; pesquisa de massas palpveis; palpao do fgado se
palpvel, descrever localizao em relao ao rebordo costal direito, sensibilidade, consistncia,
superfcie, borda; presena de nodulaes hepticas; vescula biliar; bao se palpvel, descrever
localizao em relao ao rebordo costal esquerdo; sensibilidade, consistncia, superfcie. Pesquisa dos
sinais:
Sinal de Murphy Manobra de Valsalva
Sinal de Blumberg Piparote
Sinal de Rowsing Sinal de Torres-Homem

Percusso: som timpnico pode estar diminudo ou aumentado.