• Revisar os componentes estruturais do material

genético, sua localização celular e sua relação

com a expressão genica
• Diferenciar os subtipos molecular do câncer de
mama e sua aplicabilidade no diagnostico,
tratamento e prognostico dessa neoplasia

• O câncer de mama é, principalmente, uma

doença de mulheres de idade mais avançada.
• Setenta e cinco por cento de todos os cânceres
de mama ocorrem em mulheres com > 50 anos
deidade.
• Alterações genéticas
• Trata-se também de uma doença hormônio-
• Influencias hormonas
dependente.
• Variáveis ambientais
• As mulheres sem ovários funcionantes ou que
apresentam menopausa precoce e que nunca Bases genéticas
receberam terapia de reposição com • Combinação de susceptibilidade genética
estrogênio/progesterona têm muito menos germinativa e alterações genéticas somáticas
tendência a desenvolver câncer de mama do
Os cânceres de mama são divididos com base na
que as que apresentam uma história menstrual
expressão de receptores hormonais — receptor de
normal
estrogênio (RE) e receptor de progesterona (RP) — e a
• Observa-se um aumento no risco de câncer de
expressão do receptor do fator de crescimento
mama em mulheres com menarca precoce,
epidérmico humano 2 (HER2, também conhecido como
primeira, primeira gestação a termo tardia (30+)
ERBB2).
e menopausa tardia
• As mutações condutoras em genes de câncer
• A obesidade é um fator de risco tanto para a
de mama podem ser classificadas como
ocorrência de câncer de mama quanto para sua
herdadas ou adquiridas. As mutações que
recidiva
conferem suscetibilidade ao câncer, afetam
➢ Devido a exposição da mama ao
principalmente genes que regulam a estabilidade
estrogênio produzido/convertido pelo
genômica ou que participam de vias de
tecido adiposo envolvendo a enzima
sinalização que promovem o crescimento celular
aromatase
• O BRCA1 e BRCA2 são genes supressores de
• Uma ingestão moderada de álcool também eleva
tumor, o câncer surge somente quando ambos
o risco por um mecanismo ainda desconhecido
os alelos estão inativados ou defeituosos. Os
• O uso exógeno de hormônios femininos genes BRCA1 e BRCA2 codificam proteínas
tambem desempenha um papel na incidência do necessárias para o reparo de certos tipos de
câncer de mama danos ao DNA.
Principais tipos histológicos • Quando presentes em tumores triplo negativos,
• Carcinoma ductal in situ (CDIS) mutações em BRCA1 e/ou BRCA2 pioram o
• Carcinoma ductal invasivo prognóstico.
• Carcinoma lobular in situ (CLIS) • Uma outra alteração clinicamente importante no
• Carcinoma lobular invasivo câncer de mama é a amplificação do gene HER2.
O HER2 é um receptor de tirosina cinase que
promove a proliferação celular e se opõe à
 apoptose através da estimulação das vias de Expressão gênica
sinalização RAS e PI3K-AKT. Os cânceres que Expressão gênica é o processo pelo qual a informação
superexpressam HER2 são patogenicamente codificada em um gene é transformada em uma função.
distintos e altamente proliferativos. Isso ocorre principalmente por meio da transcrição de
• Outros genes mutados associados ao câncer de moléculas de RNA que codificam proteínas ou moléculas
mama familiar incluem TP53, PTEN, entre outros de RNA não codificantes que servem a outras funções

Expressão genica alterada

• ER (Receptores de estrogênio)
• PR (Receptores de progesterona)
• HER2 (Receptor epidérmico Humano)
• Ki-67 (proteína que atua na proliferação celular

• Luminal A: apresentam receptores de

estrogênio e de progesterona positivos (ou seja,
há muitos receptores hormonais presentes), não
apresentam a expressão da proteína HER2 As técnicas de análise da expressão gênica e imuno-
(HER2 negativo) e possuem crescimento mais histoquímica permitem a classificação de subtipos de
lento das células. câncer de mama.
• Luminal B:. apresentam receptores de
estrogênio e progesterona positivos ou um
negativo (ou seja, há muitos receptores
hormonais presentes), apresentam a expressão
da proteína HER2 e possuem crescimento mais
Roteiro
rápido das células.
• HER2+: não possui expressão dos receptores –
hormonais e possui a expressão da proteína
HER2. Atividade 1: situação- problema

• Triplo-negativo: não possui expressão dos O câncer de mama humano é uma doença clonal. Uma
receptores hormonais e da proteína HER2; ou mais células transformadas, que surgem em
consequência de uma combinação de suscetibilidade
Imuno-histoquímica (IHQ) herdada da linhagem germinativa e alterações somáticas
A imuno-histoquímica (IHQ) é uma técnica laboratorial induzidas pelo ambiente, tornam-se, por fim, capazes de
amplamente utilizada para identificar a presença e a expressar todo o potencial maligno. Dentre os fatores
localização de proteínas específicas em cortes de tecido hereditários, encontram-se principalmente os genes
.Ela combina princípios da imunologia (uso de anticorpos) BRCA1 e BRCA2, mas anormalidades nestes e em outros
com técnicas histológicas para permitir a visualização de genes, também associados ao desenvolvimento do
antígenos (proteínas) em amostras de tecidos fixados câncer de mama, podem ser adquiridas. A compreensão
• "química" em imuno-histoquímica se refere à das alterações genéticas no câncer de mama é essencial
interação molecular que ocorre durante a para o desenvolvimento de estratégias de prevenção,
técnica, especificamente à reação química que diagnóstico precoce e tratamento mais eficaz. Além disso,
permite a visualização da ligação entre o uma identificação genética específica em pacientes pode
anticorpo e o antígeno no tecido ajudar na orientação do aconselhamento genético e na
tomada de decisões sobre opções de tratamento.
Existem várias técnicas moleculares utilizadas para o
estudo do câncer de mama. Nos testes genéticos, os
genes são acessados por meio do sequenciamento das
bases nitrogenadas, sendo possível identificar mutações,
bem como gene herdados, mas, para acessar essas
informações, o material genético deve ser extraído das • Aconselhamento genético
células do paciente, amplificado e purificado. • Medidas de rastreamento intensificado:
mamografias a partir dos 25-30 anos
Uma mulher de 32 anos com histórico familiar de câncer
de mama procura aconselhamento genético por conta • Cirurgia profilática
de preocupação com o risco hereditário da doença. A • Modificações no estilo de vida: manter peso
avó e a tia materna foram diagnosticadas com câncer de saudável, praticar exercícios regularmente e
mama em idades precoces. Fez mamografia, que não limitar o consumo de álcool
mostrou alterações, e, mesmo assim optou por realizar • Acompanhamento psicológico e discussões
testes genéticos. sobre o impacto familiar
• As medidas podem variar de acordo com as
a- Como é feito o exame genético, já que a paciente preferencias da paciente, seu desejo
não tem lesão suspeita? reprodutivo, histórico pessoal de saúde e os risco
• Maioria das mulheres com câncer de mama não individuais
tem uma mutação genética (5 a 10%)
➢ Desses casos metade está associado a
mutação no gene BRCA 1 e BRCA 2
(tem relação estabelecida com a Atividade 1: raciocínio clinico
síndrome de câncer de mama) Técnicas desenvolvidas que examinam o DNA (genes),
• O material utilizado swab/saliva ou sangue RNA (perfil de expressão) e proteínas específicas
• O exame genético pode ser feito mesmo na (imuno-histoquímica) de carcinomas globais têm provido
ausência de lesões suspeitas (teste de um sistema para novas classificações moleculares de
predisposição) cânceres mamários. O perfil de expressão genética,
➢ No caso dessa mulher, o teste pode permite medir as quantidades relativas de mRNA para
identificar mutações herdadas que essencialmente qualquer gene, entretanto, pelo fato de
aumentam o risco de desenvolvimento a técnica ser de custosa, não é recorrente na rotina
futuro devido ao histórico familiar laboratorial, o que torna a imuno-histoquímica a técnica
significativo da paciente ainda mais utilizada.
➢ Entretanto, é pouco provável que os
A imuno-histoquímica é a técnica mais utilizada, e tem
teste genéticos identifiquem mutações
como princípio a detecção da expressão de receptores
que realmente influenciem nas decisões
celulares nas células tumorais, que são os receptores
clinicas sobre prevenção, rastreamento
hormonais de estrogênio (ER), receptor hormonal de
ou tratamento de câncer- nem sempre
progesterona (PR), sobre expressão do Receptor 2 do
são uteis para todos e por isso não são
fator de crescimento epidérmico humano HER2 e a
indicados universalmente (apresenta
proteína indicativa de proliferação celular Ki-67.
baixo impacto na pratica clinica)
Essas técnicas, em conjunto, têm identificado cinco
b- Quais são os principais genes associados ao risco
padrões moleculares nos cânceres mamários: luminal A,
hereditário de câncer de mama que esta sendo testados
luminal B, normal, basal-símile (triplo negativo) e HER2
nessa paciente?
positivo (analisar Figura e Tabela abaixo). Essas classes
• BRCA 1 e BRCA 2 moleculares se correlacionam com o prognóstico e
• ATM resposta à terapia, e ainda têm assumido importância
• BARD 1 clínica
• TP 53
Veja na imagem abaixo o retrato da expressão genética
• PTEN da carcinomas mamários. Alterações no DNA, RNA
• CHEK2 mensageiro (mRNA) e expressão proteica identificam
• CDH 1 subtipos de câncer de mama previamente reconhecidos
c- Casos esses genes fossem encontrado nos exames, pela morfologia (p. ex., carcinomas lobulares) e definem
qual é a conduta clinica preventiva e conselhamento para novos subtipos (‘’luminal A’’, ‘’HER2/neu positivo’’ e ‘’basal-
essa paciente? símile’’).
 • Os tumores Luminais, caracterizados pela
presença dos receptores hormonais ER e PR,
estão associados a um bom prognóstico, menor
grau histológico e respondem bem ao uso de
terapia endócrina.
• Os tumores HER2+ apresentam características
intermediárias tanto em relação ao estadiamento
As técnicas de análise da expressão gênica e imuno- quanto em relação ao prognóstico, e ainda
histoquímica permitem a classificação de subtipos de viabilizam a utilização de terapia específica.
câncer de mama • Tumores TN apresentam o pior prognóstico e
• Ki-67 é útil para determinar o índice proliferativo o pior estadiamento, além de não responderem
de um tumor, ou seja, a porcentagem de células às terapias específicas.
que estão se dividindo ativamente. Quanto maior Estratégias terapêuticas possíveis
o índice Ki-67, mais rapidamente o tumor está • Triplo-negativo: quimioterapia;
crescendo • HER2+: quimioterapia e trastuzumabe;
• Luminal B: quimioterapia, trastuzumabee terapia
endócrina;
• Luminal A: terapia endócrina
A combinação de estratégias terapêuticas a serem
adotadas dependem, também, do estágio do tumor.
Subtipos moleculares do câncer de mama:
Classificação e patogênese
• Os tumores Luminais, caracterizados pela
• Se originam de varias vias que envolve a
presença dos receptores hormonais ER e PR,
aquisição gradual de mutações condutores em
estão associados a um bom prognóstico, menor
células epiteliais
grau histológico e respondem bem ao uso de
terapia endócrina. • Mutações em BRCA1 e BRCA2 são responsáveis
• Os tumores HER2+ apresentam características por 80 a 90% dos cânceres de mama familiares
intermediárias tanto em relação ao estadiamento Os canceres de mama são agrupados em três grupos
quanto em relação ao prognósticos, e ainda principais
viabilizam a utilização de terapia específica
• Os tumores TN apresentam o pior prognósticos
e estadiamento, além de não responderem às
terapias específicas
 • Luminal: predominantemente RE-positivo/HER2-
negativo
➢ Maior parte dos casos
➢ Expressão genica dominado e regulado
pelo estrógeno
➢ Canceres com alta expressão de RE
geralmente tambem expressão altos
níveis de RP
o Neoplasias RE-positivas e RP-
positivas são na maioria das
vezes bem diferenciadas e de
crescimento lento
o Baixa expressão de RE e
ausência de RP tendem a ser
tipicamente mal diferenciados e
tem alta taxa de proliferação
➢ O estrógeno aumenta a produção local
de fatores de crescimento (principal
fator de risco para esse câncer)
• HER2-enriquecido: predominantemente HER2-
positivo
➢ Ele podem ser RE-positivos ou RE-
negativos a- Paciente de 47 retirou um nódulo palpável na mama
➢ Associada a amplificação do gene HER2 esquerda. A biópsia do nódulo foi realizada. O exame
(tirosinoquinase receptora que promove histopatológico diagnosticou o câncer de mama. A análise
proliferação celular e bloqueia apoptose imuno-histoquímica revelou os seguintes resultados:
por estimulação das vias de sinalização • Receptores de estrógeno (ER): positivo (ER+);
RAS e PI3K-AKT • Receptores de progesterona (PR): negativo (PR-
• Tipo basal: predominantemente RE- );
negativo/HER2- negativo • Receptor 2 do fator de crescimento epidérmico
➢ Triplo negativo humano (HER2): positivo (HER2+).
➢ Caracterizados por instabilidade Responda:
genômica, alta taxa proliferativa e I- Qual é o subtipo molecular do câncer de mama dessa
expressão de muitas proteínas típicas paciente com base nos resultados da imuno-
de células mioepiteliais (queratinas histoquímica?
basais)
➢ Via estrógeno independente que não Luminal B
está associada a amplificação do gene
HER2
➢ O gene TP53 está mutado nas maiores Terapia anti-HER2
desses canceres
Observação: não está claro o que direciona a transição
de qualquer um dos subtipos moleculares de câncer de
mama desde lesões in situ até canceres invasivos
potencialmente letais
I - Como esse subtipo molecular pode influenciar o
tratamento desse paciente?
• Utilização da terapia direcionada a HER2
(trastuzumabe)
 ➢ No entanto, mais da metade dos de baixo grau (1 e 2) são menos
pacientes com carcinomas HER2 tem agressivos e menos responsivos a
remissões quando tratadas com quimioterapia do que os de grau 3
anticorpos que se ligam e bloqueiam a ➢ Tem o espectro mais amplo de graus
atividade HER2 histológicos e taxas de proliferação
➢ No RE-positivo cerca de 15% dos casos • Lesões precursoras RE-positivas incluem atipia
respondem completamente a epitelial plana e hiperplasia ductal e lobular atípica
quimioterapia e no RE-negativo 30 a • Poucas dessas lesões progridem para
60% dos casos malignidade (múltiplos eventos adicionais são
o Nem todos os carcinomas necessários antes que as células adquiram todas
HER2-positivos respondem a as características do câncer)
terapia direcionada, e alguns • Pode ser divido em luminal A e B
que respondem inicialmente
tornam-se resistentes III. Quais seriam as opções de tratamento recomendadas
o Muitos mecanismos de para a paciente?
resistência aos antagonistas de • Esses canceres costumam responder bem por
HER2 foram definidos em muitos anos a terapia antiestrogênica e tem um
canceres prognostico mais favorável
III- Qual o prognostico esperado para esse subtipo ➢ Alguns canceres luminais eventualmente
molecular de câncer de mama? escapam da dependência de estrógenos
por meio do crescimento de clones que
Desde o surgimento do anticorpo monoclonal perdem a expressão de RE
humanizado, a sobrevida dos pacientes portadores • A quimioterapia oferece pouco benefícios,
aumento significativamente e atualmente representa um particularmente no tratamento do câncer luminal
subtipo de câncer de mama de bom prognostico caso o A com baixas frações de crescimento
paciente tenha acesso a essas medicações • São responsivos a endocrinoterapia e inibidores
b. Paciente de 52 anos de idade apresenta uma lesão na de quinases dependentes de ciclina 4 e 6
mama direita detectada em uma mamografia. A biópsia • Sequencia recomendada de tratamento: cirurgia
foi realizada, e a análise imuno-histoquímica revelou os inicial seguida de terapia sistêmica adjuvantes
seguintes resultados: ➢ Para tumores no estagio 3 recomenda
• Receptores de estrogênio (ER): positivo (ER+); a quimioterapia neoadjuvantes seguida
• Receptores de progesterona (PR): positivo (PR+); de cirurgia seguida de endocrinoterapia
• Receptor 2 do fator de crescimento epidérmico adjuvante
humano (HER2): negativo (HER2-). C. Uma mulher de 38 anos com histórico familiar de
Responda: câncer de mama foi diagnosticada com câncer de mama
I. Qual é o subtipo molecular do câncer de mama dessa em estágio inicial. Ela realizou testes genéticos que
paciente com base nos resultados da imuno- revelaram uma mutação no gene BRCA2. A análise
histoquímica? imuno-histoquímica do tumor mostrou o seguinte
resultado:
Luminal A • Receptores de estrógeno (ER): negativo (ER-);
• Receptores de progesterona (PR): negativo (PR)
• Receptor 2 do fator de crescimento epidérmico
II. Quais são as principais características clínicas desse humano (HER2): negativo (HER2-).
subtipo molecular? Responda:
• É o subtipo mais comum e que possui o melhor I. Qual é o subtipo molecular do câncer de mama dessa
prognostico paciente com base nos resultados da análise imuno-
➢ Nesse caso o grau histológico tem histoquímica e na mutação no gene BRCA2?
importância prognostica e associação
com a gravidade da neoplasia – tumores Triplo negativo (tipo basal)
Tratamento

A principal diferença entre os subtipos Luminal Ae

PARP (poli-ADP ribose polimerase) é uma família de Luminal Bnegativos para HER2 reside na taxa de
enzimas envolvidas no reparo de danos ao DNA. Os proliferação celular e no comportamento biológico dos
inibidores de PARP são uma classe de medicamentos que tumores. Uma baixa taxa de proliferação, medida pelo
bloqueiam a atividade dessas enzimas. Ao inibir a função marcador Ki-67, que geralmente está abaixo de 14%.
da PARP, as células que dependem dessa via para reparar
seu DNA acumulam danos irreparáveis, levando à morte
celular. Isso é particularmente eficaz em células tumorais Atividade 1: caso clinico
que já têm defeitos em outras vias de reparo de DNA, Uma paciente de 51 anos procura um centro de
como as células com mutações nos genes BRCA1 e diagnóstico com queixa de um nódulo palpável na mama
BRCA2 esquerda, sem sintomas associados, não apresenta
histórico pessoal ou familiar significativo de câncer de
II. Explique as características e implicações clínicas desse
mama. Foi realizada uma mamografia, que revelou um
subtipo molecular e da mutação no gene BRCA2.
nódulo irregular na região médio-externa da mama
• São o subtipo mais agressivo, com maior risco esquerda.
de gerar metástases e menor sobrevida
a- A biopsia revelou um carcinoma do tipo luminal A.
➢ Caracterizado por instabilidade
Quais são as caracteristicas dos receptores nesse subtipo
genômica marcante devido a defeitos
molecular?
no reparo de DNA por recombinação
homologa • Estão associadas ao desenvolvimento de
• Representa cerca de 15-20% dos casos canceres luminais com baixas rações de
• É mais frequente em mulheres jovens e crescimento e comportamente clinico indolente,
portadores de mutações germinativas de BRCA com base no perfil de expressão genica
1 e BRCA 2 (no câncer de mama familiar • Possui receptores de estrogênios (ER+) –
➢ No câncer de mama triplo negativo expressam níveis elevados de receptores de
esporádicos mutações do BRCA 1 são estrogênio
raras (mas ele costuma ser silenciado • Possui receptores de progesterona (PR+)-
por mecanismos epigenéticos e perda frequentemente expressos em níveis elevados
alélica) • HER2 negativo
• São mais ricos em linfócitos infiltrantes tumorais
b. Justifique a importância de saber o subtipo molecular
• O único gene que sofre mutação na maioria
para o tratamento e manejo dessa paciente com
desses canceres é TP 53
carcinoma de mama.
III. Com base no subtipo molecular e na mutação Permite que o tratamento seja mais eficaz, com menos
identificada, quais seriam as opções de tratamento efeitos colaterais, e garante um acompanhamento
recomendadas para essa paciente? ajustado ao perfil de risco do paciente
• Recomenda a cirurgia inicial seguida de terapia • Escolha da terapia adequada- nesse câncer a
sistêmica adjuvante terapia hormonal (endócrina) é a base do
➢ Em estágios mais avançados tratamento
recomenda a quimioterapia ➢ Bloqueiam os efeitos do estrogênio
neoadjuvante (antes da cirurgia) impedindo a progressão tumoral
 ➢ O subtipo molecular orienta o
acompanhamento a longo prazo,
pacientes com esse câncer podem
necessitar de terapia hormonal por 5 a
10 anos para reduzir o risco de
recorrência tardia
• As características desses receptores fazem com
que o subtipo luminal A seja menos agressivo e
mais responsivo a terapias hormonais, como
tamoxifeno ou inibidores de aromatase, em vez
de quimioterapia agressiva
• Possui um prognostico mais favorável, com
menor chance de recorrência e sobrevida global
mais longa em comparação com os subtipos
mais agressivos
➢ Tende a ter metástases menos
agressivas e geralmente localizadas nos
ossos, o que modifica as estratégias de
monitoramento
O fechamento está nas respectivas
perguntas e o que não tinha pergunta está
no inicio do documento