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    (Modelo) Ficha de Avaliação de Membros Inferiores

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    Elaine
    Este documento contém uma ficha de avaliação fisioterapéutica de membros inferiores. Ela inclui dados de identificação do paciente, histórico médico, exame físico, avaliação postural e funcional dos membros inferiores, além de espaços para diagnóstico e objetivos de tratamento fisioterapêutico.

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    Este documento contém uma ficha de avaliação fisioterapéutica de membros inferiores. Ela inclui dados de identificação do paciente, histórico médico, exame físico, avaliação postural e funcional dos membros inferiores, além de espaços para diagnóstico e objetivos de tratamento fisioterapêutico.

    Título original

    (MODELO) FICHA DE AVALIAÇÃO DE MEMBROS INFERIORES

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    FICHA DE AVALIAÇÃO FISIOTERÁPÊUTICA DE MEMBROS INFERIORES

    DADOS DE IDENTIFICAÇÃO
    Nome:
    DN: ___/___/________ Idade: Sexo: Masculino ( ) Feminino ( ) Estado Civil:
    Telefone (Residencial): (Comercial): (Celular):
    Endereço:
    Bairro: Cidade: Estado: CEP:
    Escolaridade: Profissão (descrição da atividade):

    Em caso de emergência avisar:


    Diagnóstico Médico:
    HISTÓRIA
    QUEIXA PRINCIPAL:

    HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL:

    HISTÓRIA DA DOENÇA PREGRESSA (cirurgias, antecedentes patológicos):

    HISTÓRIA FAMILIAR:

    HÁBITOS DE VIDA:
    Tabagismo: ( ) sim ( ) não Cigarros/dia:
    Etilismo: ( ) sim ( ) não Tempo:
    Sedentarismo: ( ) sim ( ) não Atividade Física: Tempo:
    Outros hábitos:
    MEDICAÇÃO:

    EXAMES COMPLEMENTARES:

    SINAIS VITAIS
    F.C: F.R: IR/pm P.A:
    Massa Corporal:________Kg Estatura:_______m IMC:
    EXAME FÍSICO
    Inspeção:
    Palpação: Dor: Sim ( ) Não ( ) Localização:
    Cárater: Aguda ( ) Crônica ( ) Característica:
    Quando ocorre:
    Movimento de aumento da DOR:
    QUADRIL JOELHO TORNOZELO E PÉ
    Flexão ( ) Extensão ( ) Hiperextensão ( ) Flexão ( ) Dorsiflexão ( ) Plantiflexão ( )
    Abdução ( ) Adução ( ) Hiperadução ( ) Extensão( ) Inversão ( ) Eversão ( )
    Rotação Interna ( ) Rotação externa ( ) Observações: Abdução pé ( ) Adução pé ( )
    Observações: Abdução dedos ( ) Adução dedos ( )
    Flexão IF ( ) Extensão IF( )
    Observações:
    Movimento de diminuição ou alívio da DOR:
    ORDEM DOS SINTOMAS ORDEM TEMPORAL DOS SINTOMAS

    Piora Melhora Piora Melhora


    ( ) Ortostatismo ( ) Ortostatismo ( ) Manhã ( ) Manhã
    ( ) Sentado ( ) Sentado ( ) Meio – dia ( ) Meio - dia
    ( ) Caminhando ( ) Caminhando ( ) Tarde ( ) Tarde
    ( ) Indeterminado ( ) Indeterminado ( ) Noite ( ) Noite
    ( ) Indeterminado ( ) Indeterminado
    Avaliação subjetiva da dor: (0 a 10): Observações:
    Movimentação ativa e passiva:

    GONIOMETRIA
    QUADRIL JOELHO
    Movimento Direito Esquerdo ADM Normal Movimento Direito Esquerdo ADM Normal
    Flexão 0O – 125O Flexão 0 – 140º
    Hiperextensão 0O – 10O TORNOZELO
    Abdução 0o – 45o Movimento Direito Esquerdo ADM Normal
    Hiperadução 0o – 15o Dorsiflexão 0o – 20o
    Rotação Interna 0o – 45o Plantflexão 0o – 45o
    Rotação Externa 0 – 45
    o o
    Inversão 0o – 40o
    OBSERVAÇÕES: Eversão 0o – 20o
    MENSURAÇÃO MEMBROS INFERIORES
    COMPRIMENTO REAL (EIAS-Maléolo medial) COMPRIMENTO APARENTE (Cicatriz umbilical – Maléolo medial)
    MID: MIE: MID: MIE:
    TESTE DE FORÇA MUSCULAR (0 a 5)
    Músculo Ação GFM D GFM E

    PERIMETRIA (acima e abaixo da patela)


    Coxa direita Coxa esquerda Perna direita Perna esquerda
    7cm
    14cm
    21cm
    Observações:
    MANOBRAS ESPECIAIS
    Articulação Teste Resultado
    AVALIAÇÃO SENSORIAL
    Sensibilidade Superficial: dermátomos (pincel e agulha)

    Sensibilidade profunda: reflexia

    EXAME POSTURAL ESTÁTICO


    Aspecto que mais chama a atenção na postura do paciente:

    Vista Posterior:

    Vista Lateral:

    Vista Anterior:

    EXAME POSTURAL DINÂMICO


    Apresenta Gibosidade: Sim ( ) Não ( ) Torácica ( ) Lombar ( )
    Escoliose:
    Ãngulo coxo-femoral Aberto ( ) Fechado ( )
    Angula tíbio társico Aberto ( ) Fechado ( )
    Ângulo poplíteo (Graus) MID: MIE:
    TESTE DE RETRAÇÃO MUSCULAR
    Isquiotibiais:
    Gastrocnêmio e Sóleo:
    Pelve Trocantéricos:
    Outro (descrever):
    Cadeia Muscular mais comprometida:
    ANÁLISE DA MARCHA

    Diagnóstico Fisioterapêutico:

    Objetivos de Tratamento:

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