Bikefit3D - Formulario Pre Analise (Acrobat)
Bikefit3D - Formulario Pre Analise (Acrobat)
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Nome: Nascimento:
Idade: Sexo: Dominância nos Braços:
Peso: Altura: Dominância nas Pernas:
Telefone: Profissão:
Celular: E-mail:
Endereço:
DADOS ESPORTIVOS
Modalidade(s): Estilo Atual: Treino/Prática Semanal:
Cicloturismo Recreacional Menos de 3 horas
Ciclismo acrobático (BMX) Competitivo Entre 3 e 5 horas
Ciclismo de Estrada (Road Bike) Profissional Entre 6 e 10 horas
Ciclismo em Trilhas (Montain Bike) Objetivos Futuros: Entre 11 e 20 horas
Ciclismo de Pista (Time-Trial Bike) Atividade Física Entre 21 e 30 horas
Triatlo (Triathlon Bike) Competição Mais de 31 horas
DADOS CLÍNICOS
Motivos para o Bikefit3D:
Desconfortos ao Pedalar:
Lesões Musculo-esqueléticas:
Outros Problemas de Saúde:
DADOS DA BICICLETA
Fabricante: Selim:
Modelo: Pedais:
Ano: Tacos:
Tamanho: Calçados:
DECLARAÇÃO
Declaro que li este documento, ou o mesmo foi lido para mim, e que compreendi as finalidades, benefícios, procedimentos e demais características do
procedimento a que irei me submeter, as quais são pertinentes a minha condição de paciente/cliente. Também estou ciente das precauções, riscos e
desconfortos inerentes ao procedimento, além de ter recebido a oportunidade de formular questões e eliminar possíveis dúvidas que me foram
respondidas satisfatoriamente. Visto isso, consinto em realizar o procedimento proposto.
Assinatura: ___________________________________________________
Orientações:
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