ARTIGO DE REVISÃO

Alexandre Lima1, Jan Bakker1 Espectroscopia no infravermelho próximo para a

monitorização da perfusão tecidual
Near-infrared spectroscopy for monitoring peripheral tissue
perfusion in critically ill patients

1. Departamento de Terapia Intensiva, RESUMO no local da aferição, sendo as mais usadas

Erasmus MC Hospital, University a oclusão arterial e a oclusão venosa. Deste
Medical Center Rotterdam, Rotterdam, A espectroscopia no infravermelho pró- modo, pode-se obter informações sobre a
The Netherlands. ximo (NIRS) tem sido principalmente usa- saturação do oxigênio muscular periférico
da na investigação da oxigenação periférica e tecidual, bem como do fluxo sanguíneo
tecidual de forma não invasiva e contínua. e consumo de oxigênio local. Seu uso é
O princípio da espectroscopia consiste na direcionado principalmente para a moni-
aplicação da luz no comprimento de onda torização da oxigenação tecidual periférica
do infravermelho-próximo para avaliar, de durante ressuscitação do choque no trauma
forma quantitativa e qualitativa, os com- e em pacientes sépticos, bem como a moni-
ponentes moleculares relacionadas à oxi- torização dos distúrbios da microcirculação
genação tecidual. Baseado na relação das regional. Esta revisão abordará os princípios
concentrações da deoxiemoglobina e da físicos da espectroscopia no IV-próximo, e
oxiemoglobina no tecido, a NIRS obtém das principais aplicações clínicas deste ins-
informações para o cálculo da oxigenação trumento de monitorização, com ênfase
tecidual. Embora possa ser aplicada em nos estudos que investigaram a utilidade da
qualquer órgão, como método não invasivo NIRS na área de terapia intensiva e também
é principalmente usada para a monitoriza- no setor de emergência clínica.
ção da oxigenação muscular periférica. Os
parâmetros medidos pela NIRS podem ser Descritores: Espectroscopia de luz
calculados diretamente ou através de inter- próxima ao infravermelho; Monitorização
venções fisiológicas para alterar a circulação fisiológica/métodos

INTRODUÇÃO

Conflitos de interesse: Nenhum. Infravermelho-próximo é o nome dado à região do espectro eletromagnético ime-
diatamente superior à região visível em termos de comprimento de onda, ou seja,
Submetido em 6 de Julho de 2011 trata-se da região do infravermelho “mais próxima” da região visível. É fácil compre-
Aceito em 11 de Agosto de 2011 ender essa definição quando se tem em mente a definição de luz. Luz é uma forma de
onda eletromagnética que se propaga em determinado espaço em forma de energia.
Autor correspondente: Existem várias aplicações das ondas eletromagnéticas no cotidiano, como, por exem-
Alexandre Lima plo, o rádio, a televisão e o forno microondas. Na área médica, ondas eletromagnéticas
Departamento de Terapia Intensiva também são usadas com frequência, como, por exemplo, no diagnóstico por imagem
Adulto (sala H-619)
no raio X e na ressonância magnética. As ondas eletromagnéticas são designadas pela
Caixa Postal 2040 3000 CA Rotterdam
frequência e comprimento de onda (Tabela 1). O espectro eletromagnético entre 390
The Netherlands
Fone: +31 63821 1985
e 900 nanômetros (nm) determina o espectro da luz. Além da forma visível que co-
E-mail: [email protected] nhecemos, esse espectro contém também a luz infravermelha e a ultravioleta. A região
do infravermelho (IV) estende-se dos 3x1011 Hz até aproximadamente os 4x1014 Hz
e é subdividida em três regiões: o IV-próximo (i.e., próximo da luz visível: 780 – 2500

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Tabela 1 - Espectro electromagnético

Designação Frequência (Hz) Comprimento de onda
Ondas de rádio Inferior a 3x1011 Superior a 0,3 m
Microondas 10 Hz
9
a 3x1011 0,3 m a 1 mm
Infravermelho 3x1011 Hz a 3,8x1014 1 mm a 789 nm
Vermelho 3,8x10 Hz
14
a 4,8x1014 789 nm a 625 nm
Laranja 4,8x10 Hz
14
a 5x1014 625 nm a 600 nm
Amarelo 5x10 Hz
14
a 5,2x1014 600 nm a 577 nm
Visível
Verde 5,2x10 Hz
14
a 6,1x1014 577 nm a 491 nm
Azul 6,1x1014 Hz a 6,59x1014 491 nm a 455 nm
Violeta 6,59x10 Hz 14
a 8x1014 455 nm a 390 nm
Ultravioleta 8x10 Hz
14
a 2,4x1016 390 nm a 8,82 nm
Raios X 2,4x10 Hz
16
a 5x1019 8,82 nm a 6 pm
Raios gama Superior a 5x1019 Inferior a 6 pm

nm), o IV-intermédio (2500 – 50000 nm) e o IV-longínquo depende da combinação dos efeitos de reflexão, dispersão e
(50000 nm – 1 mm). absorção. Enquanto a reflexão é puramente uma função do
A primeira descrição do IV-próximo, realizada por ângulo de entrada da luz na superfície tecidual, a dispersão
William Herschel, ocorreu no ano de 1800.(1) Somente em e a absorção são propriedades dependentes do comprimen-
1968, entretanto, o engenheiro agrícola Karl Norris desen- to de onda da luz irradiante. A dispersão da luz no tecido
volveu a espectroscopia baseada no uso da luz no espectro é menor com comprimentos de ondas maiores, propriedade
do infravermelho-próximo.(2) Em 1977, o americano Frans essa que favorece a transmissão do IV-próximo, que possui
F. Jobsis mostrou a aplicação clínica da espectroscopia no IV- maior comprimento de onda dentro do espectro da luz. A
-próximo, com a monitorização não invasiva dos parâmetros absorção, no entanto, é determinada pelas propriedades mo-
de oxigenação teciduais.(3) Esse estudo é considerado pioneiro leculares do tecido que a luz atravessa. Acima de 1300 nm,
no uso da espectroscopia no IV-próximo na avaliação da oxi- por exemplo, a luz é completamente absorvida pela água nas
genação e metabolismo celular. Desde então, vários estudos camadas superficiais da pele. O espectro da luz visível (abaixo
foram publicados sobre a eficácia e a utilidade desse método de ~700 nm) é completamente absorvido pela hemoglobina
na monitorização da oxigenação tecidual em pacientes e vo- (Hb) e mioglobina, e também sofre grande dispersão, limi-
luntários sadios.(4-6) tando sua penetração em profundidade no tecido. Já na re-
A espectroscopia no IV é um tipo de espectroscopia de gião do IV-próximo (entre 700-1300 nm), a luz possui maior
absorção, que usa a região do IV-próximo do espectro ele- penetração no tecido. Quando irradiada, penetra na pele, no
tromagnético da luz visível. A descrição detalhada dos prin- subcutâneo e no músculo subjacente ou em outro qualquer
cípos físicos da espectroscopia no IV pode ser encontrada em tecido de interesse. Uma vez que a luz atravessa o tecido, ela é
artigos mais específicos no assunto.(7,8) Esta revisão abordará absorvida por componentes teciduais (cromóforos), reduzin-
os princípios físicos da espectroscopia no IV-próximo, bem do a intensidade da luz incidente. A relação entre a absorção
como as principais aplicações clínicas deste instrumento de e a concentração de um cromóforo é dada pela equação de
monitorização, com ênfase na área da medicina intensiva. Berr-Lambert:
Nos textos seguintes, a denominação NIRS, do inglês near-
-infrared spectroscopy, será usada para a abreviação da espec- ( I0 )
A = log ____ = ε.c.d
troscopia no IV-próximo. (I)

Princípios técnicos onde A é a absorbância medida, I0 é a intensidade da luz

O princípio de análise da NIRS consiste na aplicação do incidente a um dado comprimento de onda, I é a intensi-
IV-próximo com diferentes comprimentos de ondas. Base- dade transmitida pela amostra, d é o caminho óptico pela
ado nas diferentes características de absorção e dispersão da amostra (distância que a luz percorreu por ela), ε é o coefi-
luz, ele avalia, de forma quantitativa e qualitativa, os com- ciente de extinção (também conhecido como absorbtivida-
ponentes moleculares de um tecido biológico. Quando a de molar), e c é a concentração da substância. A lei de Beer-
luz atinge um tecido biológico, sua transmissão nesse tecido -Lambert estipula que, quando uma luz com comprimento

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de onda conhecido atravessa uma solução com uma subs- Considerações metodológicas
tância de concentração desconhecida, é possível determinar A dificuldade em quantificar os sinais provenientes da
a concentração dessa substância com base no coeficiente de NIRS levou ao desenvolvimento de diferentes métodos de afe-
extinção e na distância que a luz percorre na amostra. As- ��� rição. Existem hoje vários tipos de espectofotômetros que apli-
sim, o coeficiente de extinção (que varia, dependendo da cam a NIRS, variando em sua sofisticação, aplicabilidade, algo-
substância) estabelece as características ópticas de absorbân- ritmos usados e número de comprimento de onda empregado.
cia de determinado componente para um comprimento de É geralmente aceito que um mínimo de quatro IV-próximo é
onda particular. Essa característica é válida somente para so- necessário para diferenciar o espectro de absorção dos cromó-
luções, e não para tecidos, uma vez que, no tecido, a luz não foros teciduais. Os instrumentos comerciais mais comumente
atravessa em uma linha reta, pois é absorvida ou refletida usados são os espectofotômetros que aplicam ondas contínuas
em vários graus pelos componentes teciduais. Isso faz com (“continuous wave” – cw). Esses aparelhos, embora não for-
que a luz incidente do emissor não atravesse diretamente neçam medidas quantitativas das concentrações absolutas dos
para o receptor, normalmente posicionado paralelamen- cromóforos, fornecem alterações de suas concentrações a partir
te ao emissor. O caminho que a luz percorre pelo tecido de um valor basal, refletindo deste modo quando há variações
(conhecido como “optical pathlength” – PF) adquire uma na utilização do oxigênio tecidual. Essa limitação metodológi-
forma curva (“banana shape”) e a distância percorrida pela ca baseia-se na necessidade de se obter um acurado PF para
luz é maior do que a distância entre o emissor e o receptor. cada comprimento de onda e uma estimativa da quantidade
Uma modificação da lei de Beer-Lambert foi necessária para da dispersão da luz no tecido. Com o desenvolvimento de no-
corrigir essas diferenças, a saber:(9) vas tecnologias houve o aparecimento de aparelhos mais sofis-
ticados, capazes de fornecer medidas quantitativas. Os méto-
A = Σε.c.d.DPF dos Phase modulate spectroscopy e spatially resolved spectroscopy
são os que utilizam diferentes algoritmos para a obtenção do
Nessa equação, d é a distância entre as fontes emissora coeficiente de absorção do tecido e, consequentemente, cal-
e receptora de luz, e o DPF é o diferencial do PF. O co- culam a concentração absoluta do cromóforo tecidual. Es-
nhecimento do DPF torna-se essencial para as medidas ses aparelhos também utilizam uma tecnologia baseada em
quantitativas realizadas pela NIRS, e é um dos principais canais múltiplos (“multichanel NIRS”), ou seja, múltiplos
atributos incluídos no algoritmo instrumental dos dife- detectores em diferentes distâncias num mesmo sensor, o que
rentes métodos da NIRS. O poder de penetração do IV- possibilita a medida em uma porção maior do tecido. Em-
-próximo no tecido depende basicamente da d. A maioria bora quantifiquem os cromóforos teciduais, existem poucos
dos sensores possui uma d de 2,5 a 3 cm, conferindo um estudos na literatura comparando um método com outro.
poder de penetração da luz no tecido de aproximadamente Uma vez que utilizam diferentes algoritmos, as quantificações
2,0 a 2,5 cm (Figura 1). Deste modo, a luz IV-próximo diferem segundoo aparelho utilizado, tornando-os de difícil
atravessa a pele, subcutâneo, músculo e tecido ósseo, sen- aplicação do ponto de vista clínico.(10)
do os tecidos cerebral e muscular os dois órgãos de mais Numa tentativa de simplificar o design do espectofotôme-
fácil acesso para a NIRS. tro para o uso à beira do leito, algumas companhias desenvol-
veram aparelhos de mais fácil manipulação. Como aplicam
algoritmos mais simples, não fornecem dados sobre as con-
centrações absolutas dos cromóforos teciduais. No entanto,
Detector
da luz IV suas vantagens são a possibilidade do uso contínuo à beira
Emissor incidente do leito e a pouca heterogeneidade da aferição da oxigenação
d da luz IV
Pele tecidual possibilitando comparações entre indivíduos.
d = 25 mm
Subcutâneo O espectofotômetro tecidual para a NIRS é constituído
23 mm basicamente de um microprocessador para a detecção da luz
Emissor
Detector e de uma tela de monitor (Figura 2). O aparelho é conectado
Músculo esquelético
a um cabo de fibra óptica, cuja extremidade é composta por
Figura 1 - Representação típica de um sensor (A) da uma fonte de luz conectada a um sensor óptico, normalmen-
extremidade da fibra óptica da NIRS. Uma distância (d) de 25 te variando de 12 a 25 mm, que equivale à distância entre
mm entre o emissor e o receptor (B), aproximadamente 95% do o emissor e o receptor da luz. Um conversor óptico é usado
sinal detectado é proveniente de uma penetração tecidual de 23 para exportar o sinal coletado para o monitor, que exibe os
mm; note a forma elíptica do caminho óptico (“banana shape”). dados graficamente.

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Figura 2 - Exemplo de um espectofotômetro tecidual para a

NIRS (Inspectra, Hutchinson Technology Incorporated).
Figura 3 - Espectro de absorção da NIRS para a oxiemoglobina
(HbO2) e deoxiemoglobina (Hb). As linhas pontilhadas
Parâmetros medidos pela NIRS correspondem ao pico de absorção da Hb (linha A) e da HbO2
(linha B).
As moléculas orgânicas relacionadas àoxigenação tecidual
que mais absorvem o IV-próximo são principalmente a he-
moglobina, mioglobina e o citocromo oxidase mitocondrial Os parâmetros medidos pela NIRS podem ser calcu-
(citaa3). Os espectros de absorção desses três componentes di- lados diretamente ou indiretamente (Tabela 2). As medi-
ferem na região do IV-próximo. A deoxiemoglobina (Hb) e a das calculadas diretamente dependem do tipo de apare-
oxiemoglobina (HbO2) possuem pico de absorção a 760 nm lho usado; phase modulate spectroscopy e spatially resolved
e 920 nm, respectivamente (Figura 3). spectroscopy, por exemplo, podem fornecer as concentra-
Embora tanto a Hb como a HbO2 possuam maior di- ções absolutas da HbO2 e Hb. A maioria dos aparelhos
ferença na absorbância na região da luz visível (~500 e 600 de NIRS fornece informações sobre as alterações das
nm), a luz nessa faixa de comprimento de onda possui concentrações a partir de um valor basal numa unidade
menor penetração no tecido. Citaa3 é o receptor final da arbitrária e a saturação do oxigênio tecidual é o parâme-
cadeia de transporte de elétrons da membrana mitocon- tro direto de maior importância na prática clínica. As
drial interna e é a via de convergência de todo o metabo- medidas calculadas indiretamente são obtidas aplicando-
lismo aeróbico da célula. Possui pico de absorção para o IV -se intervenções fisiológicas para alterar a circulação no
aproximadamente entre 800 e 865 nm. Durante situação local da aferição, sendo as mais usadas a oclusão arterial
de hipoxemia, citaa3 permanece em seu estado reduzido, e a oclusão venosa.(4,11) Deste modo, pode-se obter me-
alterando sua propriedade de absorbância nessa faixa do didas quantitativas do fluxo sanguíneo, bem como do
espectro IV. consumo de oxigênio local.

Tabela 2 - Parâmetros medidos diretamente e indiretamente pela NIRS

Intervenção fisiológica para
Parâmetro Unidade Modalidade
obtenção do parâmetro
Saturação do O2 tecidual periférico (StO2) % D Nenhuma
Δ HbO2 e Δ Hb U.A., μM D (pela PMS, SRS) ou I OA, OV
Citaa3 μM D Nenhuma
Consumo O2 periférico mlO2.min-1.100g-1 I OA, OV
Fluxo sanguíneo periférico mlO2.min-1.100g-1 I OV
Velocidade da desoxigenação %/min D OA
Velocidade da reoxigenação %/min D OA
O2 - oxigênio; HbO2 - oxiemoglobina; Hb - deoxiemoglobina; Δ - diferença antes e depois da intervenção fisiológica; U.A. - unidades arbitrárias; D -
direta; I - indireta; OA - oclusão arterial; OV - oclusão venosa; PMS - phase modulate spectroscopy; SRS - spatially resolved spectroscopy; s - segundos.

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Saturação do oxigênio muscular periférico e tecidual e ΔHb) são expressas em μM.s-1. Levando-se em consideração
(StO2) a relação molecular da hemoglobina com o oxigênio (i.e. 1:4)
Baseado na relação das concentrações da Hb e HbO2, e o peso molecular da hemoglobina obtém-se indiretamente
NIRS obtém informações para o cálculo da StO2, também o mVO2 convertido em mlO2.min-1.100g-1.
expressa como índice de oxigenação tecidual. Essas informa-
ções são obtidas através da relação [HbO2/(HbO2 + Hb)]
x100 e são descritas como a saturação da porcentagem fun-
cional. A StO2 é uma medida da saturação do oxigênio san-
guíneo contido no volume de tecido iluminado pelo espec-
tofotômetro. Baseado na distribuição do volume sanguíneo
no tecido, acredita-se que a contribuição dos compartimen-
tos arteriolar, capilar e venoso para o sinal da NIRS seja na
ordem de 10%:20%:70%, respectivamente. Assim, o valor
da StO2 de repouso medida pela NIRS reflete principalmente
o compartimento venoso. No entanto, estudos falharam em
achar uma correlação entre StO2 medida pela NIRS e a sa-
turação real venosa sanguínea.(12-14) Esses estudos suportam a Figura 4 - Exemplo de uma medida quantitativa da NIRS
teoria de que em condições onde há aumento da demanda de durante a oclusão arterial (OA). A diminuição dos níveis da
oxigênio, como, por exemplo, durante exercício físico ou em oxiemoglobina (HbO2) e o consequente aumento dos níveis da
doenças vasculares, a proporção do volume sanguíneo entre deoxiemoglobina (Hb) são resultado direto do deslocamento do
os compartimentos vasculares é alterada em decorrência do oxigênio da hemoglobina secundário ao consumo do oxigênio
recrutamento capilar. Apesar de a contribuição do sangue ve- (linha pontilhada).
noso, arterial e capilar não poder ser determinada na prática,
StO2 tem mostrado ser um excelente parâmetro de medida A medida do FS pela NIRS é calculada por meio da oclu-
do balanço entre a oferta e a demanda de oxigênio.(15) são venosa do membro estudado. A oclusão venosa causa um
aumento de volume na parte do membro distal ao cuff pneu-
Consumo do oxigênio muscular (mVO2) e fluxo san- mático e é o resultado do fluxo sanguíneo arterial constante.
guíneo (FS) O FS é calculado como uma função linear do aumento da
O mVO2 pode ser obtido pelo cálculo da taxa de conver- hemoglobina total (HbO2 + Hb) durante a oclusão. As varia-
são do HbO2 para Hb durante período de oclusão arterial ções das concentrações absolutas da HbO2 e Hb (Δ HbO2 e
ou venosa aplicado nos membros superiores ou inferiores.(16) Δ Hb) são expressas em μM.s-1. Usando o valor da hemoglo-
O procedimento da oclusão arterial e venosa é realizado bina sanguínea obtida laboratorialmente, o FS é calculado e
utilizando um esfigmomanômetro convencional. A oclu- convertido a ml.min-1.100ml-1. Esses cálculos só podem ser
são venosa é realizada normalmente no braço e é produzida obtidos com os aparelhos de NIRS que fornecem medidas
aplicando-se uma pressão no cuff pneumático não maior do quantitativas da HbO2 e Hb.
que 50 mmHg. A oclusão arterial é produzida insuflando o
cuff a uma pressão de 30 mmHg acima da pressão sistóli- Velocidade da desoxigenação
ca durante um período inferior a 3 minutos. Aplicando-se Uma alternativa para a estimativa do mVO2 usando os
oclusão venosa no membro, o mVO2 é calculado pela taxa do aparelhos que não fornecem concentrações absolutas é o uso
aumento dos níveis da Hb. Uma vez que a drenagem do fluxo da taxa de desoxigenação durante uma oclusão arterial, ou
sanguíneo venoso é bloqueada, o aumento dos níveis de Hb seja, a velocidade da diminuição da StO2 durante um período
é decorrente principalmente da conversão da HbO2 para Hb, isquêmico, normalmente calculada durante um período de
refletindo deste modo o mVO2. O cálculo do mVO2 pela ocusão arterial de três min e expressa como variações da StO2
oclusão arterial é baseado no mesmo princípio da oclusão ve- em %/min (Figura 5). Esse é um parâmetro de introdução
nosa. A diferença está no fato de que a obstrução do fluxo recente na área da terapia intensiva e por esse motivo ainda é
sanguíneo arterial e também venoso resulta em um compar- pouco estudado. Acredita-se que a diminuição dos níveis da
timento sanguíneo estático, onde a diminuição dos níveis de StO2 durante o período da oclusão arterial seja um parâmetro
HbO2 é resultado direto do mVO2 e, consequentemente, do que mostre a taxa de extração local do oxigênio na área exa-
deslocamento do oxigênio da hemoglobina (Figura 4). As va- minada pela NIRS, sendo um grande potencial para a esti-
riações das concentrações absolutas da HbO2 e Hb (ΔHbO2 mativa do balanço entre a oferta e a demanda do oxigênio.(5)

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100
reduzido e quando a StO2 aumenta, o citaa3 torna-se menos
90 reduzido. Quando as alterações da StO2 e do citaa3 são dis-
cordantes (p.ex., citaa3 na sua forma mais reduzida com níveis
80
da StO2 normais ou altos), pode-se dizer que existe algum
70 tipo de alteração na cadeia do transporte de elétrons mito-
condriais durante a oxigenação celular, sugerindo disfunção
StO2 (%)

B
60 A
mitocondrial.
50
Aplicações clínicas da NIRS
40
Existe hoje uma variedade de aplicações clínicas da NIRS
30 que, embora teoricamente possa ser aplicada em qualquer ór-
20
AO (3 min) gão, tem sido principalmente usada na investigação da oxigena-
Tempo (s) ção cerebral e muscular. A monitorização cerebral com NIRS
Figura 5 - Alteração da saturação do oxigênio muscular é aplicada em procedimentos cirúrgicos onde há grande risco
periférico (StO2) durante 3 min de oclusão arterial (OA). de isquemia cerebral, como, por exemplo, na endarterectomia
(A) Velocidade de Desoxigenação: é a velocidade da diminuição da carótida, aneurisma cerebral, monitorização da perfusão
da StO2 durante o período de OA, expressa como %/min. Uma cerebral durante circulação extracorpórea, e no traumatismo
velocidade de desoxigenação maior corresponde a uma taxa de cranioencefáfico. Na área da terapia intensiva e também no
extração do oxigênio alta; (B) Velocidade de Reoxigenação: é a setor de emergência clínica, a utilidade da NIRS para a mo-
velocidade do aumento da StO2 que ocorre entre o término da nitorização da oxigenação tecidual é direcionada para o estudo
OA e a máxima reoxigenação durante a hiperemia reativa. Reflete da oxigenação muscular periférica.(17) Essa preferência deve-se
principalmemte a reatividade vascular da microcirculação.
ao fato: (a) da fácil acessibilidade ao tecido muscular periférico
quando comparado ao cérebro; (b) dentro da fisiopatologia do
Velocidade da reoxigenação choque, a oxigenação cerebral é mantida às custas da distribui-
A velocidade da reoxigenação é calculada como a taxa ção do fluxo sanguíneo dos tecidos periféricos para os órgãos
do aumento da StO2 que ocorre entre o término da oclusão vitais; (c) o transporte do oxigênio no leito vascular muscular é
arterial, que se inicia após a desinsuflação do cuff pneumá- mais sensível às alterações da perfusão sistêmica devido ao con-
tico até a máxima reoxigenação durante a hiperemia reativa trole simpático predominante nesses órgãos. Portanto, a base
(Figura 5). Representa o balanço entre o influxo do sangue fisiológica para o uso da NIRS no paciente crítico é baseada no
arterial e o mVO2 e é totalmente dependente da função da fato de a monitorização em tecidos periféricos ser um marca-
microcirculação. Uma velocidade de reoxigenação tardia im- dor precoce de hipoperfusão tecidual.(18)
plica uma alteração da microcirculação, como, por exemplo,
o que ocorre na sepse grave. Da mesma forma, a velocidade Trauma
da desoxigenação é também um parâmetro pouco estudado Estudos experimentais usando modelos de choque he-
na área da terapia intensiva. morrágico em animais têm demonstrado a utilidade da mo-
nitorização da StO2 medida pela NIRS no músculo esqueléti-
Citocromo oxidase mitocondrial (Citaa3) co como parâmetro de ressuscitação.(19-22) Nesses estudos, um
Citaa3 permanece em seu estado reduzido quando priva- valor pré-definido da StO2 de 50% no músculo periférico foi
do do oxigênio, perdendo sua propriedade de absorbância do suficiente para assegurar uma adequada oferta de oxigênio sis-
espectro IV-próximo. A NIRS é capaz de detectar alterações têmica. Também foi demonstrado que valores da StO2 eram
desse cromóforo durante condições de disóxia intracelular; baixos no músculo, mesmo com valores sistêmicos de ressus-
entretanto, a monitorização desse parâmetro ainda é compli- citação normais, corroborando o argumento de que a norma-
cada do ponto vista técnico. Essa limitação ocorre porque o lização dos parâmetros hemodinâmicos convencionais não
citaa3 existe em pequenas concentrações no tecido, quando restaura a oxigenação em todos os leitos vasculares teciduais.
comparado com a hemoglobina, e as variações na concen- Os estudos que investigaram a utilidade da NIRS na mo-
tração desse cromóforo não são simultâneas ao insulto isquê- nitorização periférica em pacientes com trauma são direcio-
mico. As medidas simultâneas da StO2 e do citaa3 permitem nados principalmente para a ressuscitação do choque trau-
detectar disóxia celular secundária à disfunção mitocondrial. mático. O principal diferencial nesses estudos é a localização
Em condições normais, as variações da StO2 e citaa3 são aco- em que a StO2 é aferida, ocorrendo principalmente em duas
pladas, ou seja, quando a StO2 diminui, o citaa3 torna-se mais regiões distintas: o músculo deltoide e a eminência tenar.

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Espectroscopia no infravermelho próximo 347

Na região do músculo deltoide, três estudos se destacam. Crookes, (26) a StO2 obtida dos pacientes foi comparada com
Cairns et al.(23) investigaram a habilidade da NIRS em detec- a StO2 medida na eminência tenar de adultos saudáveis, e
tar disfunção mitocondrial em pacientes com diagnóstico de não se observou diferença entre a StO2 de adultos saudáveis
choque com risco de falência de múltiplos órgãos. Tanto a (88% ± 5%) e a StO2 de pacientes com trauma (85.5% ±
StO2 como o citaa3 foram monitorados no músculo deltoide 8.9%). No entanto, diferentemente do estudo anterior, os
e as diferenças relativas entre ambas as variáveis foram de- autores realizaram o teste da oclusão arterial. O cálculo da
terminadas. Dos 9 pacientes que desenvolveram falência de velocidade da desoxigenação (reflexo da mVO2) não foi sig-
múltiplos órgãos, 8 deles apresentaram discordância entre a nificativamente diferente de adultos saudáveis, enquanto o
StO2 e o citaa3. Essa discordância foi vista somente em dois cálculo da velocidade da reoxigenação evidenciou resposta da
do grupo de 16 pacientes que não desenvolveram falência or- microvasculatura alterada no trauma.
gânica. Mckinley et al.(24) compararam a StO2 no músculo Quando comparamos esses estudos, observamos que a
periférico com outros parâmetros de ressuscitação, incluindo StO2 mostrou-se menor no músculo deltoide que na emi-
transporte do oxigênio sistêmico, lactato arterial e saturação nência tenar. Essa diferença pode ser explicada não só pela
do oxigênio venoso central, durante a ressuscitação de 8 pa- quantidade maior de tecido subcutâneo na região do deltoi-
cientes com diagnóstico de trauma internados na terapia in- de, o que pode interferir na medida da oxigenação muscular,
tensiva. A StO2 foi obtida pela NIRS no músculo deltoide como veremos a seguir, mas também porque alguns estudos
durante a ressuscitação e 12 horas após a estabilização dos pa- em voluntários sadios mostraram a baixa sensibilidade da
cientes. Nesse estudo foi observado um aumento significativo StO2 em detectar hipoperfusão regional secundária às va-
da StO2 durante as 36 horas de ressuscitação, e também uma riações da volemia central.(28,29) A vantagem da aferição da
boa correlação entre a StO2 e índices de perfusão sistêmica, StO2 na eminência tenar, no entanto, é a possibilidade da
sendo estatisticamente significativo para o transporte de oxi- realização do teste da oclusão arterial, o que possibilita es-
gênio sistêmico, déficit de base, e lactato sanguíneo. Mais re- timar o mVO2 e a função da microcirculação e, portanto,
centemente, Ikossi et al.(25) aferiram a StO2 no músculo del- uma aferição mais completa da perfusão tecidual periférica.
toide em 28 pacientes com trauma admitidos na unidade de Apesar dessa diferença, os estudos enfatizam que, indepen-
terapia intensiva e relataram uma média de 63% ± 27% do dentemente da região medida, o valor prognóstico da StO2
StO2 como referência para uma ressuscitação bem sucedida. surge com medidas seriadas, realizadas nas primeiras horas
Pacientes que tiveram valores abaixo desse valor apresenta- de ressuscitação do paciente crítico, e não somente com uma
ram risco maior para complicações infecciosas ou falência de aferição única .
múltiplos órgãos.
Entre os estudos que aferiram a StO2 na eminência tenar, Sepse grave e choque séptico
outros três se destacam. Crookes et al.(26) investigaram a ha- Apesar do grande número de estudos clínicos que inves-
bilidade da NIRS para identificar a severidade do choque em tigaram a StO2 em pacientes sépticos, poucos conseguiram
pacientes com diagnóstico de trauma. Nesse estudo, a StO2 mostrar algum valor preditivo da StO2. Alguns autores mos-
obtida da eminência tenar de adultos saudáveis foi compa- traram valores da StO2 semelhante em voluntários sadios e
rada com a dos pacientes. Não se observou diferença entre a pacientes sépticos, enquanto outros mostraram valores da
StO2 de adultos saudáveis (87% ± 6%) e a StO2 de pacien- StO2 menores em pacientes sépticos, quando comparados
tes sem choque (83% ± 10%). A StO2 obtida nos pacientes com voluntários sadios. Especula-se que essa discrepância da
mostrou-se eficaz na discriminação da gravidade do choque StO2 em pacientes sépticos deve-se às diferenças do tipo de
(80% ± 12% para o choque moderado e 45% ± 26% para o ressuscitação e do momento da aferição nos pacientes sép-
choque severo). Em outro estudo, Cohn et al.(27) demonstra- ticos. Entretanto, um estudo observacional prospectivo de-
ram em um grupo grande de pacientes com choque secun- monstrou que medidas repetidas da StO2 em pacientes sép-
dário ao trauma que a StO2 medida na eminência tenar pela ticos nas primeiras horas de admissão na unidade de terapia
NIRS apresentou poder prognóstico semelhante ao déficit de intensiva foram prognóstico para evolução desfavorável.(30)
base em predizer o desenvolvimento da disfunção de múlti- Nesse estudo, a não normalização da StO2, definida como
plos órgãos. Nesse estudo, valores da StO2 inferiores a 75% persistência da StO2 abaixo de 70%, nas primeiras oito horas
foram relacionados com pior prognóstico, definido como de ressuscitação, foi associada com desenvolvimento precoce
disfunção orgânica e morte. Mais recentemente, Gomez et de disfunção orgânica e metabólica.
al.(15) mediram a StO2 na eminência tenar em pacientes com A vantagem do uso da NIRS na sepse consiste na possibi-
trauma e instabilidade hemodinâmica admitidos na unidade lidade de uma avaliação funcional dinâmica da microcircula-
de terapia intensiva. Nesse estudo, semelhante ao estudo de ção, como a reatividade vascular, junto com os outros parâ-

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metros da oxigenação muscular periférica, como mVO2. Três correlação significativa (r=0,79). O mecanismo fisiopato-
estudos direcionaram a aplicação da NIRS na avaliação do lógico da desoxigenação durante um período de isquemia
mVO2 regional. Girardis et al.(31) empregaram o método da é relacionado com as alterações do transporte difusivo do
oclusão venosa para o cálculo da mVO2 e do FS em pacientes oxigênio na microcirculação.
com e sem choque séptico. O sensor da NIRS foi posiciona- Creteur et al.(34) estudaram o valor prognóstico da veloci-
do na face ventral do músculo braquiorradial, 5 cm acima da dade de reoxigenação em 72 pacientes sépticos e mostraram
cabeça proximal do rádio. O mVO2 e o FS após a oclusão ve- que, em pacientes com choque, a velocidade de reoxigenação
nosa foi significativamente maior em pacientes com choque foi mais lenta que em pacientes sem choque. Também mos-
séptico, quando comparado com pacientes sem choque sép- traram em pacientes sépticos que a velocidade de reoxigena-
tico. A extração do oxigênio, porém, foi semelhante em nos ção foi mais lenta em pacientes que não sobreviveram, com
dois grupos, enfatizando a disfunção da microcirculação na uma tendência à normalização naqueles que sobreviveram.
sepse. Em outro estudo semelhante, De Blasi et al.(32) empre- Outros estudos, no entanto, não conseguiram reproduzir os
garam uma série de oclusões venosa e arterial para estudar as mesmos achados prognósticos com a velocidade de reoxi-
alterações microcirculatórias na sepse. Os parâmetros foram genação, embora tenham confirmado que esse parâmetro é
obtidos utilizando NIRS quantitativa com o sensor posicio- profundamente alterado na sepse, enfatizando a habilidade
nado na face ventral do músculo braquiorradial, e incluíram da NIRS em monitorar continuamente a função da micro-
a StO2, o mVO2, a velocidade de reoxigenação e a reativi- circulação em pacientes com sepse.(35,36)
dade vascular medida pela diferença da StO2 antes e depois
da oclusão arterial (DStO2). Foram comparados pacientes Outras aplicações clínicas em medicina intensiva
com choque séptico, pacientes no período pós-operatório Alguns estudos têm direcionado o uso da NIRS no diag-
e adultos sadios. Não houve diferença na StO2 entre os três nóstico da síndrome compartimental no membro inferior.(37-39)
grupos e o mVO2 mostrou-se significativamente menor em Em um estudo observacional, 9 pacientes com síndrome
pacientes com choque séptico. A reatividade vascular, refleti- compartimental no membro inferior, confirmada pelo exame
da pela DStO2 e pela velocidade de reoxigenação, também foi físico e pressões compartimentais elevadas (64 ± 17 mmHg),
diminuída principalmente em pacientes com choque séptico. foram avaliados antes e depois da fasciotomia.(39) A média da
A discrepância entre o mVO2 dos dois estudos questiona a StO2 no membro inferior comprometido (56 ± 27%) foi sig-
eficácia da NIRS como método não invasivo da oxigenação nificativamente inferior à média obtida dos controles (87 ±
tecidual regional. No entanto, essas diferenças são relaciona- 7%), normalizando após a fasciotomia (82 ± 16%).
das muito provavelmente ao tipo de aparelho empregado e ao Outro uso interessante da NIRS na medicina intensiva
design do estudo, pois nenhum deles aplicou medidas seriadas tem sido sua aplicação no estudo da reatividade vascular ce-
do mVO2, como, por exemplo, antes e depois de uma inter- rebral na sepse.(40) Alterações na reatividade vascular cerebral
venção terapêutica. após a hipercapnia induzida com a ventilação mecânica fo-
Numa tentativa de simplificar essas variáveis para o uso ram medidas através das alterações quantitativas da HbO2
na beira do leito, Pareznik et al.(33) estudaram a StO2 e a e Hb. Durante o choque séptico, as alterações da HbO2 e
velocidade de desoxigenação durante a oclusão arterial. Os da Hb foram significativamente reduzidas, quando com-
autores compararam pacientes com infecção localizada sem paradascom sepse e sepse grave. Embora a utilidade desse
sepse, sepse grave e choque séptico. Os parâmetros foram parâmetro seja discutível do ponto de vista terapêutico, seu
obtidos utilizando NIRS não quantitativa com o sensor po- achado tem sido relacionado à fisiopatologia da encefalopa-
sicionado na eminênica tenar. As medidas foram realizadas tia séptica.(41)
após a admissão e a estabilização do paciente na unidade de O fato de o valor da StO2 de repouso medida pela NIRS
terapia intensiva, no sétimo dia de internação e no momento refletir principalmente o compartimento venoso tem desper-
da alta. A variável que mais se relacionou com o prognóstico tado o interesse de alguns investigadores em usar esse parâ-
da sepse foi a velocidade de desoxigenação. Pacientes com metro para estimar indiretamente a saturação venosa central
choque séptico apresentaram uma velocidade de desoxige- de oxigênio. Alguns estudos compararam a saturação veno-
nação na admissão menor, quando comparados com sepse sa central com a StO2 em pacientes sépticos e falharam em
grave e infecção sem sepse. No último dia de internação, a mostrar uma boa correlação entre os dois parâmetros. Uma
velocidade de desoxigenação no choque séptico era maior explicação plausível seria que a StO2 é muito mais relacio-
que na admissão; ainda menor, porém, quando comparado nada com a condição da perfusão periférica do que com a
com os outros dois grupos. A velocidade de desoxigenação condição hemodinâmica do paciente, havendo um gap entre
também foi relacionada com SOFA score, mostrando uma a microcirculação e a macro-hemodinâmica.(42)

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Espectroscopia no infravermelho próximo 349

Principais limitações da NIRS CONSIDERAÇÕES FINAIS

As principais limitações descritas para a NIRS são: a) in-
fluência da espessura óssea ou do tecido adiposo nas medidas A NIRS possibilita a monitorização da oxigenação tecidu-
aplicadas no cérebro ou músculo, respectivamente; b) o papel al de forma não invasiva e contínua. Com o aperfeiçoamento
da mioglobina na medida da oxigenação tecidual; c) influ- da tecnologia da NIRS, houve a possibilidade de simplificar
ência do edema intersticial no sinal da NIRS. Em relação à o design do espectofotômetro, e sua utilização à beira do leito
monitorização da oxigenação cerebral, os aparelhos mais mo- na medicina intensiva tornou-se mais viável. Embora a NIRS
dernos corrigem a influência da espessura óssea com a adap- possua grande potencial no estudo das variações da oxigena-
tação correta da distância entre o emissor e o receptor da luz ção e perfusão teciduais, estudos complementares são neces-
no sensor, melhorando a sensibilidade do sinal da NIRS.(43) sários para definir seu papel na terapêutica clínica do paciente
Há ainda na literatura uma controvérsia em relação à crítico internado na unidade de terapia intensiva.
interferência do tecido adiposo na medida da oxigenação
muscular, provavelmente porque os estudos diferem na me-
todologia aplicada e no tipo de aparelho usado. No entanto, ABSTRACT
considera-se que variações na oxigenação são provenientes
principalmente da região muscular, mesmo quando o tecido Near infrared spectroscopy (NIRS) is a non-invasive technique
adiposo possui espessuras largas, como 1,5 cm.(44,45) that allows determination of tissue oxygenation based on spectro-
photometric quantitation of oxy- and deoxyhemoglobin within a
O espectro de absorção da hemoglobina e mioglobina
tissue. This technique has gained acceptance as a tool to monitor
sobrepõe-se; em decorrência do espectro de absorção idênti-
peripheral tissue perfusion in critically ill patient. NIRS principle
co das duas substâncias, não é possível, no entanto, a NIRS is based on
����������������������������������������������������������
the use of near-infrared electromagnetic waves for qua-
distingui-las. Estudos experimentais têm mostrado que a litative and quantitative assessments of molecular factors related to
mioglobina corresponde a apenas 10% da luz absorvida e tissue oxygenation. Although this technique can be apllied in any
que a saturação da mioglobina permanece estável mesmo tissue, it is primarily used for monitoring peripheral oxygenation
em condições que comprometem o transporte de oxigênio in the muscle. Parameters that are determined using NIRS can be
celular.(5,46) A maior parte do sinal proveniente da NIRS é, either directly calculated or can be derived from physiological inter-
portanto, considerada o resultado das alterações na concen- ventions, such as arterial and venous occlusions methods. Informa-
tração da hemoglobina. tion regarding muscle oxygen saturation, muscle oxygen consump-
A influência do edema tecidual tem despertado interesse tion and regional blood flow can therefore be obtained. Clinical
após a introdução da NIRS no estudo da oxigenação peri- applications of NIRS include peripheral oxygenation monitoring
during resuscitation of trauma and septic shock as well as the asses-
férica em pacientes com choque séptico e edema intersticial
sment of regional microcirculatory disorders. This review provides
decorrentes da síndrome de extravasamento vascular. Um es-
a brief discussion of NIRS basic principles and main clinical uses of
tudo mostrou que o grau de edema intersticial pode influen- this technique, with a specific focus on studies that assess the useful-
ciar a medida da oxigenação pela NIRS e que essa influência ness of NIRS in intensive care and emergency patients.
é menor quando a NIRS é aplicada em regiões musculares
que apresentam menor grau de edema, como, por exemplo, Keywords: Spectroscopy, near-infrared; Monitoring, physiologic/
na região tenar da palma das mãos.(47) methods

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