ANAMNESE E EXAME FÍSICO DE ENFERMAGEM

Prática Clínica de Fundamentos em Enfermagem – 2021/1

Nome: _______________________________ Estado Civil: ____________ Profissão: ______________

SAME: ______ Unidade: ____Leito: ______ Escolaridade: _________________
Idade: _______ Sexo: ______ Unidade de Origem:_________ Religião: ___________
Identificação Fone: _________________ Peso: ______ Altura:______ IMC: _________
Tipagem Sanguínea:_____ PA: __________ FC: ______ T°C: _____ FR:
Necessidade de Acompanhante: ( ) Sim _________
( )Não Dor: ( ) Sim ( ) Não Local:_____________
Data: _________ Hora: ______ Escala da Dor : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Observações:___________________________________
______________________________________________
______________________________________________

ATUAL PASSADA
Motivo da Internação: ___________________ Doenças pré-existentes: ________________________
Diagnóstico ou Hipótese de diagnóstico _____________________________________________
História médico: Alergias: __________________________________
_____________________________________
_____________________________________ Tratamentos Regulares
Medicamentos Freqüência Última dose
____________,__________,______________
____________,__________,______________
____________,__________,______________
____________,__________,______________
( ) não sabe informar

NHB SUBJETIVO OBJETIVO

( )tontura( )desorientação *Nível de Consciência:

( )sincope( )sonolência ( )sedado ( )lúcido ( )orientado ( )desorientado
( )convulsão
( )mudança de ( )confuso ( )comatoso ( )sonolento
comportamento
Observações:____________________________ *Reação aos Estímulos(Escala de Glasgow):
Regulação _______________________________________ ( )verbais ( )dolorosos ( )não reage
Neurológica _______________________________________
*Comportamento:
( )agitado ( )tranqüilo ( )ativo ( )apático
( )agressivo ( )assustado

*Comunicação:
( )sem alterações ( )afásica ( )arrastada
( )dislálica ( )balbuciada ( )disártrica
Observações: __________________________________
_____________________________________________
*Olhos/pupilas:
( )fotoreagentes ( )não fotorreagentes ( )isocóricas
*Visão: ( )sem alteração ( )alterada ( )anisocóricas ( )mióticas ( )midriáticas
Percepção ( )discóricas ( )uso de lentes/próteses ( )presença de
dos órgãos e *Audição: ( )sem alterações ( )alterada secreções
dos sentidos
*Olfato: ( )sem alteração ( )alterado
*Ouvidos:
( )sem alterações ( )diminuição da audição
( )surdez ( )zumbido ( )presença de secreções
*Tato: ( )sem alteração ( )alterado
Observações:____________________________ *Nariz:
_______________________________________ ( )sem alteração ( )obstrução ( )lesões
( )deformidades ( )secreções
Observações:___________________________________
 ( )eupneico ( )dispnéico

*Ventilação:
( )em ar ambiente ( )com cateter nasal/óculos nasal
( )com máscara de Venturi ( )T’ayre ( ) TOT
FR: ________ SPO²: _________
( )sem alteração ( )dispnéia ( )ortopnéia
( )tosse ( )expectoração ( )dor ventilatório *Expansão torácica:
Oxigenação dependente ( )simétrica ( )assimétrica ( )diminuída
Observações: __________________________ ( )aumentada
______________________________________
______________________________________ *Presença de:
( )abaulamentos ( )retrações ( )deformidades
( )nódulos/massas

*Ausculta:
( )normal ( )roncos ( )sibilos ( )estertores

*Tosse:
( )produtiva ( )improdutiva
Observações:__________________________________
_____________________________________________

*Pulso:
( )cheio ( )filiforme ( )rítmico ( )arrítimico
( )apirético ( )febre ( )sudorese
Observações: ___________________________ *Extremidades:
Regulação _______________________________________ ( )sem alterações ( )cianose ( )aquecidas ( )frias
Térmica e _______________________________________ ( )perfusão periférica diminuída ( )edema_________
vascular ( )hipotermia ( )presença de estase venosa jugular

*Condições da rede venosa periférica:

( )boa ( )difícil
Observações:__________________________________
_____________________________________________

*Alimentação: *Cavidade oral:

( )normal ( )p/ DM ( )hipossódica ( )sem anormalidades ( )halitose ( )falhas dentárias
( )por sonda ( )inapetência ( )vômitos ( )lesões ( )próteses
Alimentação/ ( )náuseas ( )hematêmese ( )polifagia
Hidratação ( )polidipsia ( )disfagia ( )perda de peso *Alimentação:
( )ganho de peso ( )VO ( )NPVO ( )SNE ( )SNG ( )gastrostomia
Observações:___________________________ ( )jejunostomia ( )NPT ( )Emulsão de lipídios
Observações:__________________________________
_____________________________________________

*Urinárias: *Abdomem:
( )sem alteração ( )hematúria ( )colúria ( )sem alteração ( )distendido ( )timpânico
( )disúria ( )oligúria ( )anúria ( )polaciúria ( )dor à palpação
( )nictúria ( )incontinência ( )retensão
( )turva *Ruídos Hidroaérios: ________________________
( )diarréia ( )acolia ( )enterorragia ( )melena
*Intestinais: ( ) incontinência intestial ( ) constipação/dias_____
Eliminações ( )sem alteração ( )diarréia ( )acolia ( )presença de globo fecal ( )hematúria ( )colúria
( )enterorragia ( )melena ( )incontinência ( )anúria ( )polaciúria ( )nictúria
intestinal
( )constipação/dias_____ ( )incontinência urinária ( )retenção urinária (
Observações:____________________________ )turva ( )diurese sem alteração ( )ostomia ( ) Sonda
_______________________________________ Vesical ( )cateter de diálise (
)drenos_______________
Observações:___________________________________
 *Pele: *Pele e mucosas:
( )sem alteração ( )prurido ( )sensibilidade ( ) sem alterações ( )cianóticas ( )ictéricas
Integridade diminuída ( )com reação alérgica ( )moteada ( )turgor cutâneo
Cutâneo- diminuído ( )lesões Local: _____________________
mucosa/ *Mucosas: ( )hematomas______________________
Integridade ( )sem alterações ( )com alteração ( )Presença de dispositivos invasivos _______________
física ( )FO__________________________
Observações:____________________________________
_______________________________________________

Cuidado Corporal: *Condições de Higiene:

Cuidado *Dependência: ( )adequada ( )inadequada
Corporal ( )parcial ( )total ( )independente
Observações:____________________________ Observações:____________________________________
_______________________________________ _______________________________________________

*Atividade física e lazer: *Locomoção:

( )sim ( )não ( )demabula ( )não deambula ( )deambula com
Com que freqüência:_____________________ auxílio
Atividade Observações:____________________________
física, lazer e _______________________________________ *Membros:
recreação ( )Simétricos ( )assimétricos
( )limitação de movimentos __________________
( )amputações________________
( )aparelho gessado___________________
( )trações____________________
Observações:____________________________________
_______________________________________________

( )sem alteração ( ) insônia ( )sono *Observar sono e repouso:

interrompido Observações:____________________________________
Sono e repouso Observações:____________________________ _______________________________________________
_______________________________________

*Vida Sexual: *Mamas:

( )ativa ( )inativa ( )não questionada ( )sem alteração ( )assimétricas ( )nódulos palpáveis
( )secreções ( )não questionada
*Uso de Preservativos:
Reprodução ( )sim ( )não *Genitais:
e ( )sem alteração ( )lesões ( )edema ( )prolapso
sexualidade *Exames Preventivos: ( )secreções ( )prurido ( )não questionada
( )sim ( )não Observações:____________________________________
Quando: ____________________________ _______________________________________________
Quais: ______________________________
Observações:___________________________

*Moradia com condições de saneamento *Necessita:

básico: ( )cama com grades ( )contensão ( )leito normal
( )boa ( )ruim
Segurança *Risco:
Física e Meio *Presença de lesões domiciliares: ( )de queda ( )de fuga ( )de suicídio
Ambiente ( )sim ( )não ( )de sangramento ( )de lesões ( )aspiração
Local:__________________________________ ( )de infecção
Observações:____________________________ Observações:____________________________________
 _______________________________________ _______________________________________________

*Com quem mora? _____________________ *Estado emocional:

( )tranqüilo ( )triste ( )hostil ( )ansioso ( )com
Gregária e *Pessoas que cuida: ____________________ medo
Segurança ( )calado ( )irritado ( )comunicativo
Emocional *Interage com Familiares: ( )interage com a equipe.
( )sim ( )não Observações:____________________________________
Observações:____________________________ _______________________________________________
_______________________________________

*Segue alguma crença: Observações:____________________________________

( )sim ( )não _______________________________________________
Espiritualidade Qual:______________________

*Gostaria de Receber visita religiosa:

( )sim ( )não
Observações:____________________________
_______________________________________

*Conhecimento sobre seu problema de saúde: *Capacidade de apreensão das orientações:

( )orientado ( )pouco orientado ( )boa ( )regular ( )ruim
( )prefere não falar do assunto ( )prefere que Observações:____________________________________
os familiares sejam orientados _______________________________________________
Educação para *Abuso de:
a Saúde ( )álcool ( )fumo ( )outras drogas
Imunizações:____________________________

Necessidade Observações:____________________________ *Medicamento: volume/infusão/via

terapêutica _______________________________________ ______________________________________________
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DADOS ADICIONAIS (Exames laboratoriais e de imagens relevantes para a declaração do diagnóstico de enfermagem):
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Acadêmico(a): ____________________
Data: ___/___/____