Curso: Enfermagem

Turno: Noturno Período: 7º período

Disciplina: Atividade Integradora VI
Professor: Odeony Paulo dos Santos.
Aluno: Adriana Castro da Silva, Fernanda Melo, Francieli Prado Costa, Rodolfo
Muller Cardoso Costa, Valéria Ferreira de Souza Andrade.

ORIENTAÇÕES

SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM

ETAPA 1: Histórico de Enfermagem e Exame Físico

Paciente J.S.S, de 60 anos de idade, de cor branca, casado, da religião católica.

Com diagnóstico médico de Acidente vascular cerebral isquêmico, teve trombose
venosa profunda. Possui doenças crônicas como diabetes mellitus e a hipertensão
arterial. Paciente com o membro inferior esquerdo amputado parcialmente, sofreu
uma queda em sua residência após a amputação. Tem como fator de risco ser sido
tabagista há 20 anos e ter sido etilista há três anos. Faz uso dos seguintes
medicamentos: Monocordil, Celestazol, Aldosterin, Tilex, Codex, Furosemida, AAS,
Omeprazol, Digoxina, Carbamazepina, Amtriptilina. Fez exames laboratoriais de
sangue e urina a 2 meses, não realizou exames de imagem. Quanto as condições
de moradia, o paciente reside em casa provida de saneamento básico. É realizado
curativo duas vezes ao dia na incisão pós amputação parcial da perna.

AO EXAME FÍSICO

Quanto ao cuidado corporal encontrou-se adequado, limpo, com hábitos diários de

banho. Não tem condições físicas para praticar exercícios físicos. Quanto ao padrão
do sono, o paciente refere dormir bem à noite em média 6 horas. Possui uma
alimentação variada, costuma fazer quatro refeições diárias, porém é uma dieta sem
as restrições recomendadas a hipertensos e diabéticos. A micção é normal, porém a
urina apresenta-se com odor nos últimos dias, e quanto as eliminações intestinais o
paciente encontra-se constipado. Apresentou os seguintes sinais vitais: normocardio
(80 BPM), hipotenso (100x60 mmHg), eupneico (16 IRPM), normotérmico (36,6 °C).
O estado nutricional pode se classificado como eutrófico. Paciente lúcido, orientado,
responsivo. Apresenta restrição na movimentação, está acamado, precisa de ajuda
para muitas atividades, consegue apenas ficar sentado na cadeira de rodas. Tem
como alteração na pele a ferida pós-operatória da amputação, mas não possui
demais lesões da pele e tecidos. Tem diminuição da acuidade visual e auditiva. A
ausculta pulmonar estava normal, paciente com oxigenação ao ar ambiente. Ritmo
cardíaco normal com presença de dor pré-cordial. Sensibilidade e força motora
diminuídas em membro superior esquerdo. Perda da força e presença de dor em
membro inferior direito, e amputação parcial de membro inferior esquerdo. Paciente
com interação social prejudicada, não tem condições de sair de casa, somente para
realização dos curativos, encontra-se estressado, desanimado perante suas
condições de saúde.

ETAPA 2 e 3: Diagnósticos e Planejamento de Enfermagem

Por se tratar de um processo metodológico, alguns quesitos são obrigatórios de
serem atendidos, como a coerência entre o que foi coletado e os diagnósticos
escolhidos (o que não está escrito não pode ser prescrito), pois todos os
profissionais que lerem a coleta de dados e as prescrições, devem compreender o
raciocínio clínico. A construção de metas deve seguir os pressupostos
metodológicos do processo de enfermagem, isto é, verbos no futuro e serem
passíveis de alcance, bem como as intervenções, que sempre devem ser iniciadas
com verbos no infinitivo, detalhadas, aprazadas e ser passíveis de execução.
Não há uma resposta que seja única, pois cada profissional utiliza seu conhecimento
e vivência e, adota uma Teoria de Enfermagem que embase o seu raciocínio
clínico/diagnóstico. Para a resolução desta questão, você deverá utilizar como
referencial a Teoria das Necessidades Humanas Básicas de Wanda de Aguiar
Horta.
Elencar PELO MENOS três Diagnósticos de Enfermagem e os respectivos
planejamentos das ações de enfermagem, criando um plano assistencial para a
paciente.
PROBLEMAS IDENTIFICADOS:
Elencar a indicação de todos os medicamentos que o paciente utiliza

Monocordil: É destinado à terapia de ataque e de manutenção na insuficiência

coronária. À terapia de ataque e de manutenção na insuficiência cardíaca aguda ou
crônica, em associação aos cardiotônicos, diuréticos e também aos inibidores da
enzima conversora. Durante a ocorrência de crises de angina ou em situações que
possam desencadeá-las.

Celestazol: Tratamento de doença vascular periférica, para redução do sintoma da

claudicação intermitente e na prevenção da recorrência de acidente vascular
cerebral (AVC).

Aldosterin: Aldosterin® (espironolactona) comprimidos revestidos é indicado no

tratamento da hipertensão essencial (aumento da pressão arterial sem causa
determinada), distúrbios edematosos (relacionados a inchaço), tais
como: edema e ascite (acúmulo de líquido dentro do abdome) relacionados
à insuficiência cardíaca congestiva (quando o coração torna-se incapaz de bombear
sangue em quantidade suficiente para suprir as necessidades do
corpo), cirrose hepática (perda importante de células do fígado e comprometimento
de suas funções) e síndrome nefrótica (doença renal que leva à perda de proteína
na urina), edema idiopático (inchaço sem causa aparente); como terapia auxiliar na
hipertensão maligna (tipo grave de pressão arterial elevada). Aldosterin ® é indicado
na prevenção da hipopotassemia (diminuição dos níveis sanguíneos de potássio) e
hipomagnesemia (diminuição dos níveis sanguíneos de magnésio) em pacientes
tomando diuréticos. Aldosterin® é indicado para o diagnóstico e tratamento do
hiperaldosteronismo primário (aumento dos níveis sanguíneos de aldosterona -
hormônio renal - sem causa aparente) e tratamento pré-operatório de pacientes com
hiperaldosteronismo primário.
Tilex: É indicado para o alívio de dores de grau moderado a intenso, como nas
decorrentes de traumatismo (entorses, luxações, contusões, distensões, fraturas),
pós-operatório, pós extração dentária, neuralgia, lombalgia, dores de origem articular
e condições similares.
Codex: É indicado para o alívio de dores de grau moderado a intenso, como nas
decorrentes de traumatismo (entorses, luxações, contusões, distensões, fraturas),
pós-operatório, pós-extração dentária, neuralgia, lombalgia, dores de origem
articular e condições similares.

Furosemida: Hipertensão arterial leve a moderada; Edema devido a distúrbios

cardíacos, hepáticos e renais; Edemas devido a queimaduras.

AAS: Para o alívio sintomático da cefaleia, odontalgia, dor de garganta relacionada a

resfriados, dismenorreia, mialgia ou artralgia, lombalgia e dor artrítica de pequena
intensidade; No resfriado comum ou na gripe, para o alívio sintomático da dor e
da febre.

Omeprazol: É indicado para tratamento de úlceras gástricas e duodenais;

Tratamento de esofagite de refluxo; Tratamento da síndrome de Zollinger-Ellison;
Tratamento de manutenção para prevenção de recidiva em pacientes
com úlcera duodenal, pacientes pouco responsivos com úlcera gástrica e tratamento
de manutenção para pacientes com esofagite de refluxo cicatrizada; Tratamento de
pacientes que apresentam risco de aspiração de conteúdo gástrico durante
anestesia geral (profilaxia de aspiração ácida); Tratamento da erradicação de H.
pylori associado à úlcera péptica; Tratamento e prevenção de erosões ou úlceras
gástricas e duodenais associadas a anti-inflamatórios não-esteroidais (AINE);
Tratamento de dispepsia associada à acidez gástrica.

Digoxina: Na Insuficiência cardíaca Digoxina é indicada no tratamento da

insuficiência cardíaca congestiva quando o problema dominante é a disfunção
sistólica. Nesse caso, o benefício terapêutico é maior nos pacientes com dilatação
ventricular. Digoxina é indicada especificamente quando a insuficiência cardíaca é
acompanhada de fibrilação atrial.

Na Arritmia supraventricular Digoxina também é indicada no tratamento de certas

arritmias supraventriculares, particularmente fibrilação ou flutter atrial crônicos.

Carbamazepina: É indicada no tratamento de Epilepsia: Crises parciais complexas

ou simples (com ou sem perda da consciência) com ou sem generalização
secundária. Crises tônico-clônicas generalizadas. Formas mistas dessas
crises.Carbamazepina é adequado para monoterapia e terapia combinada.
Carbamazepina geralmente não é eficaz em crises de ausência e em crises
mioclônicas. Mania aguda e tratamento de manutenção em distúrbios afetivos
bipolares para prevenir ou atenuar recorrências. Síndrome de abstinência alcoólica.
Neuralgia idiopática do trigêmeo e neuralgia trigeminal em decorrência de esclerose
múltipla (típica ou atípica). Neuralgia glossofaríngea idiopática. Neuropatia diabética
dolorosa. Diabetes insípida central. Poliúria e polidipsia de origem neuro-hormonal.

Amitriptilina: O Cloridrato de Amitriptilina é recomendado para o tratamento

da depressão em suas diversas formas e enurese noturna, na qual as causas
orgânicas foram excluídas.

Elencar os principais problemas identificados no caso desta paciente.

Coleta de dados: Histórico de Enfermagem

Diagnóstico médico de acidente vascular cerebral isquêmico, teve trombose venosa

profunda.

Possui doenças crônicas como diabetes mellitus e a hipertensão arterial.

Paciente com o membro inferior esquerdo amputado parcialmente, sofreu uma

queda em sua residência após a amputação.

Ter sido tabagista há 20 anos e ter sido etilista há três anos.

Fez exames laboratoriais de sangue e urina a 2 meses, não realizou exames de

imagem.

É realizado curativo duas vezes ao dia na incisão pós amputação parcial da perna.

Coleta de Dados: Exame físico

Não tem condições físicas para praticar exercícios físicos.

Padrão do sono, o paciente refere dormir bem à noite em média 6 horas.

Possui uma alimentação variada, costuma fazer quatro refeições diárias, porém é
uma dieta sem as restrições recomendadas a hipertensos e diabéticos.

A micção é normal, porém a urina apresenta-se com odor nos últimos dias, e quanto
as eliminações intestinais o paciente encontra-se constipado.

Apresentou os seguintes sinais vitais: normocardio (80 BPM), hipotenso (100x60

mmHg), eupneico (16 IRPM), normotérmico (36,6 °C).

O estado nutricional pode se classificado como eutrófico (Boa nutrição).

Paciente lúcido, orientado, responsivo.

Apresenta restrição na movimentação, está acamado, precisa de ajuda para muitas

atividades, consegue apenas ficar sentado na cadeira de rodas.

Tem como alteração na pele a ferida pós-operatória da amputação, mas não possui
demais lesões da pele e tecidos.

Tem diminuição da acuidade visual e auditiva. (Devido ao AVC isquêmico)

Ritmo cardíaco normal com presença de dor precordial (Dor no peito).

Sensibilidade e força motora diminuídas em membro superior esquerdo.

Perda da força e presença de dor em membro inferior direito, e amputação parcial

de membro inferior esquerdo.

Paciente com interação social prejudicada, não tem condições de sair de casa,
somente para realização dos curativos, encontra-se estressado, desanimado
perante suas condições de saúde

Fisiopatologia- Acidente Vascular Cerebral

O acidente vascular cerebral acontece quando há interrupção do suprimento de

sangue para o cérebro, impedindo a passagem de oxigênio para as células cerebrais
que acabam morrendo. Podendo ter como causa uma obstrução ou ruptura, o
acidente vascular cerebral isquêmico é causado por uma obstrução do fluxo arterial
encefálico, enquanto o acidente vascular hemorrágico é consequência de
uma ruptura de estruturas vasculares cerebrais. O AVC isquêmico pode ser
trombótico ou embólica e vão ser definidos de acordo com a localização do trombo
causador da obstrução, quando o trombo é formado na própria artéria envolvida é
chamado de trombótico. Já na embólica o trombo se deslocou pelo fluxo sanguíneo
até afetar a artéria cerebral. Caso o fluxo sanguíneo não seja restaurado
prontamente, ocorre a morte do tecido cerebral (infarto) dentro do núcleo isquêmico.
Sinais e sintomas

 Boca torta e rosto assimétrico;

 Perda de força em um dos lados do corpo;
 Dificuldade para levantar os braços;
 Dificuldade para caminhar;
 Fraqueza ou formigamento na face, no braço ou na perna, especialmente em
um lado do corpo;
 Confusão mental;
 Alteração da fala ou compreensão;
 Alteração na visão (em um ou ambos os olhos);
 Alteração do equilíbrio, coordenação, tontura ou alteração no andar;
 Dor de cabeça súbita, intensa, sem causa aparente.

Tratamento

O tratamento consiste na desobstrução com a administração de remédios

trombolíticos diretamente na veia, pois esses medicamentos iram tornar o sangue
mais fino ajudando a eliminar o trombo que está causando o bloqueio. Esse
tratamento deve ser aplicado em até 4 horas e 30 minutos do início dos sintomas,
aumentando assim as chances de recuperação e minimizando as sequelas e taxa de
mortalidade.

Em alguns casos com o trombo é grande há a necessidade de realizar a

tromboectomia mecânica que consiste em inserir um cateter, que é um tubo fino e
flexível, numa das artérias da virilha ou do pescoço, e guiá-lo até ao vaso do cérebro
onde se encontra o trombo. Depois com a ajuda desse cateter, o médico retira o
trombo.
Diagnóstico de Enfermagem: Mobilidade física prejudicada relacionado a prejuízo neuromuscular e força muscular diminuída
evidenciado por instabilidade postural e redução na amplitude de movimentos.

Resultado Esperado/Meta: O paciente apresentará melhora em sua mobilidade física durante a internação hospitalar.

Intervenções/Prescrição Justificativa Aprazamento

1-Envolver o paciente na assistência, 1-Isso promove a independência e aumenta a 1-Agora e contínuo.
ajudando-o a aprender formas de contornar segurança.
os problemas ocasionados pela imobilidade,
por exemplo (higiêne pessoal. (Escovar os
dentes , tomar banho, pentear o cabelo).
(Técnico de enfermagem).

2 –Apoiar as partes do corpo ou as 2-Para manter a posição funcional e reduzir o 2- Agora e a cada avaliação do paciente.
articulações afetadas utilizando travesseiros, risco de desenvolver lesão por pressão.
rolos, expumas etc(Técnico de enfermagem).

3-Déficits de nutrientes, água, eletrólitos e 3- Agora e contínuo.

3-Avaliar o estado nutricional e o nível de sais minerais podem influenciar
energia relatado pelo paciente,a situação negativamente a energia e a tolerancia à
pode estar limitando a atividade física por atividade.
cuasa de fraqueza ou debilidade .
(Enfermeiro).
 Diagnóstico de Enfermagem: Ansiedade relacionada a estressores, necessidades não atendidas evidenciada por capacidade
diminuída de solucionar problemas.

Resultado Esperado/Meta: O paciente terá sua ansiedade dimunuida durante sua internação hospitalar.
Intervenções/Prescrição Justificativa Aprazamento
1-Fornecer informações exatas sobre a 1-Isso ajuda o paciente a reconhecer o que é 1- Agora e contínuo.
situação em que a saúde do paciente se real.
encontra.(Enfermeiro)

2- Encorajar a verbalização de sentimentos 2- Isso ajudará o paciente a se ajustar ao 2- Agora e contínuo.

como: medos, tristezas, raiva.Sempre anotar que não pode ser mudado e a superar os
as mudanças de humor.(Equipe de bloqueios à auto-realização, para enfrentar
enfermagem) seus problemas

3- Observar comportamentos que possam 3-Para determinar os indicadores da 3-Agora e contínuo.

definir o nível de ansiedade do paciente ansiedade.
como: agitação,medo,temor, secura na boca,
náuseas.(Técnico de enfermagem)

Diagnóstico de Enfermagem: Interação social prejudicada relacionada a processos de pensamento perturbados evidenciada por
insatisfação com envolvimento social.

Resultado Esperado/Meta: O paciente terá sua interação social melhorada durante sua internação hospitalar.

Intervenções/Prescrição Justificativa Aprazamento

1-Estabelecer uma relação terapêutica 1- Dessa forma a paciente pode desabafar 1- Agora e contínuo e sempre que o paciente
demonstrando respeito pelo paciente, sobre o desânimo que sente devido suas demonstrar necessidade.
ouvindo atentamente suas queixas e condições de saúde.
proporcionando um ambiente seguro para
as revelações pessoais.(Equipe de
enfermagem)

2-Pedir para o paciente citar os 2- É uma forma da paciente melhorar sua 2-Agora e contínuo.
comportamentos que causam desconforto, estabilização emocional e social.
depois de serem reconhecidos, o paciente
pode optar por modificá-los a medida que
aprender a ouvir e comunicar-se em
condições socialmente aceitáveis.
(Enfermeiro).

3-Estimular o paciente a verbalizar os 3-Isso ajuda a reconhecer os tipos de 3-Agora e contínuo.

sentimentos de desconforto quanto à sua problemas que o paciente está enfrentando.
situação social, recomendar para o
paciente a leitura ou ouvir musica quando
estiver desanimado.(Enfermeiro).
Avaliação das Condutas de Enfermagem:

DE: Mobilidade física prejudicada relacionado a prejuízo neuromuscular e força muscular diminuída evidenciado por
instabilidade postural e redução na amplitude de movimentos.
A avaliação se dará por meio da realização da escala de lawton, que é realizada em formato de interrogatório, onde o profissional, se
baseando na escala, questiona o paciente, ou seu acompanhante, caso este não esteja apto a responder sobre seu desempenho em
algumas atividades rotineiras, avaliando sua independência em total, parcial ou independente. Durante a aplicação, aquele que estiver
designado a responder os questionamentos deverá fazê-lo com veracidade. Todas as vezes que o mesmo for aplicado deve ser feito
individualmente. E através da escala de Ashworth, que irá avaliar a espasticidade (que é o aumento do tônus muscular que interfere nos
movimentos, provocando contração nos músculos e interrompendo as atividades) quanto a restrição na movimentação: O médico deve
avaliar a espasticidade que varia de 0 a 5 graus. No 0, o músculo está em estado relaxado, saudável. Do grau 1 ao 4, a intensidade da
espasticidade aumenta. Ao atingir o ponto 5, há o comprometimento total da movimentação, o grau máximo do problema.  

DE: Ansiedade relacionada a estressores, necessidades não atendidas evidenciada por capacidade diminuída de solucionar
problemas.

A avaliação se dará com por meio da observação do paciente utilizando os seguintes parâmetros: nível de agitação apresentado pelo
paciente (se apresenta apático, pouco agitado, agitação média, muito agitado). Cada um desses níveis tendem a demonstrar o nível de
ansiedade apresentado naquele momento. A avaliação deverá ser realizada pelo menos 1 vez ao dia, ou conforme a necessidade,
observando o paciente a cada vez que realizar algum tipo de intervenção. Após cada avaliação os resultados deverão ser anotados em
prontuário. Após uma semana de internação as intervenções deverão ser revistas.
DE: Interação social prejudicada relacionada a processos de pensamento perturbados evidenciada por insatisfação com
envolvimento social.
A avaliação se dará por meio da realização de consulta com escuta qualificada que será realizda 1 vez por semana, para tratar as
questões de estresse, e desânimo perante suas condições de saúde que o paciente vem vivendo, para que assim ele tenha uma boa
qualidade de vida emocional afim de que essa interação reflita na melhora do seu tratamento, o enfermeiro irá avaliar se houve melhora
através de suas anotações em relatório. Após cada avaliação os resultados deverão ser anotados em prontuário.