Caso Clínico: Transtorno do Espectro Autista | Ligas

Identificação do paciente

Paciente do sexo masculino A.R.D., 8 anos, caucasiano, nascido e residente na cidade de São
Paulo. Atualmente cursando o Ensino Fundamental I, na primeira série.

Queixa Principal

Sua mãe (M.L.D.) buscou atendimento em ambulatório de psiquiatria relatando brigas constantes
do filho com o pai, que, segundo ela, se irritava com o comportamento e com as notas escolares
(exceto matemática) do menino, relatou que também acha que o garoto tenha “manias estranhas”
e sente que ele é “antissocial”.

Histórico da doença atual

M.L.D. diz que o menino demorou para começar as tentativas de fala (começou a vocalizar aos 2
anos), mas não teve muito atraso para engatinhar ou andar. Ainda disse que o filho nunca
gostava de visitas, além de se irritar facilmente quando as visitas tentavam interagir com ele.
Quando o garoto completou 3 anos, seu marido começou a levar o menino para área de lazer do
prédio, mas disse que o menino era “tímido demais” e não parecia ter afinidade com as outras
crianças, além de não compartilhar seus brinquedos.

Os avós, cansados de ouvir as histórias relatadas pelos pais, levaram o menino em um pediatra.
O médico fez o exame físico do garoto e pediu exames neurológicos. No retorno, disse que o
menino possuía atraso mental e seria importante acompanhar o caso. Os pais, ao ouvir o relato,
não se satisfizeram com o diagnóstico e decidiram não deixar os avós levarem o neto em
nenhuma consulta.

O casal contou essa história para uma amiga, que falou que seu filho também não gostava de
outras crianças por perto e não era muito independente e que eles não deveriam se preocupar
com a situação, que se resolveria quando o menino fosse mais velho. Então o casal achou que
não havia necessidade de procurar outra ajuda, até porque o menino, apesar de apresentar
atrasos de desenvolvimento, tinha conseguido “se virar” até o momento.

Logo, matricularam o garoto na escola, na tentativa de melhorar a socialização. Não obtendo

sucesso, conversaram com a pedagoga da escola, que mostrou resultados satisfatórios do
menino em matemática, mas relatou muita dificuldade nas outras disciplinas e no convívio com os
colegas. Os pais tentaram repreendê-lo e até mesmo tirar seus brinquedos favoritos, mas tudo só
gerou mais brigas. A pedagoga recebeu novamente os pais e indicou o ambulatório de psiquiatria
para tentativa de um diagnóstico e terapêutica para A.R.D.

Antecedentes familiares e sociais

A mãe de A.R.D é dona de casa, caucasiana, nascida e residente em São Paulo, relata não ter
tempo para acompanhamento médico ou exames, porque tem uma vida muito corrida. Diz estar
muito preocupada com o filho e com as brigas familiares ficando mais constantes e, por conta
disso, está vivendo um momento de angústia, mas tem medo de contar para os familiares e estes
pensarem coisas ruins sobre ela.

O esposo (P.C.D.) trabalhava como caminhoneiro, mas por conta da pandemia, ficou
desempregado e atua como entregador de aplicativos; não consegue ficar muito tempo em casa,
mas sempre cobra muito do filho nas questões de escola, pois sonha que o garoto tenha uma
“vida melhor”. Ele acredita que A.R.D seja desatento e preguiçoso, porque na família dele
ninguém teve problemas na escola.

Além disso, a mãe disse que a família é bem caseira, principalmente porque o filho não
demostrava gostar de sair de casa ou fazer atividades ao ar livre; sua maior companhia é uma
amiga que mora na mesma rua que o casal reside. Os avós do menino visitavam mensalmente a
família, mas agora estão afastados devido ao episódio da consulta com o pediatra.

Exame físico

A.R.D. se mostra muito reservado e mesmo quando seu nome é citado durante a consulta, não
tenta se impor na conversa. Ao ser questionado, responde com poucas palavras e sem fazer
contato visual. Não demonstra alteração de fisionomia quando questionado sobre as brigas
familiares ou quando recebeu um beijo de sua mãe. Grande parte do tempo ficou passando a
mão no brinquedo que carregava consigo (a mãe diz ser um comportamento constante) e não se
interessou pelos brinquedos que estavam no consultório.

Suspeitas diagnósticas

• Transtorno do Espectro Autista

• Deficiência intelectual

• Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade

• Esquizofrenia

Diagnóstico diferencial

A fim de diagnosticar o paciente de maneira apropriada é necessário que sejam testadas as

habilidades motoras grossas e finas, solução de problemas não verbais e outras habilidades
intelectuais. Outro ponto relevante a ser investigado é a hiperatividade comparando com
indivíduos da mesma idade mental. Também deve ser examinada a presença de delírios ou
alucinações.

No caso apresentado, o garoto apresenta déficit nas habilidades de comunicação, com limitações
nas interações e pouca/nenhuma abertura social, desviando o olhar nos diálogos direcionados a
ele. Apresenta bons resultados escolares na disciplina de matemática, não apresenta marcha
alterada, não possui falta de foco e sim desinteresse em atividades que não são de sua escolha
ou não fazem parte de sua rotina. Não existe relato de delírios ou alucinações.

Discussão

O Transtorno do Espectro Autista (TEA) é caracterizado por prejuízos significativos na

comunicação e interação social. O portador desse transtorno tem alterações comportamentais,
incluindo interesses em atividades, desde a infância, que trazem limitações em suas atividades
diárias.
O diagnóstico preciso, associado a terapias auxilia os processos de reabilitação do indivíduo em
questão. Mas é fundamental que haja uma educação em saúde para que nenhum membro da
família se sinta responsável pela existência um parente autista e as expectativas sobre esse
indivíduo sejam compatíveis à realidade. Além disso, é importante que a família faça parte do
processo, traçando assim, juntamente de uma equipe multidisciplinar, as melhores condutas para
o caso. O tratamento adequado visa atender a família como um todo, englobando o psicossocial
dos indivíduos.

A diversidade dos sintomas e das hipóteses de diagnóstico somados com o preconceito e

estigmas da doença fazem com que ainda existam muitos casos de diagnóstico tardio e
supressão de tratamentos que poderiam melhorar a qualidade de vida dos pacientes.

Quando se fala em tratamento, deve-se pensar em diferentes esferas de atuação, visto que não
existe tratamento medicamentoso específico (caso haja de uso de fármacos são para tratar
sintomas associados ao transtorno – agressividade, insônia, sintomas obsessivos etc.). O quadro
do Transtorno do Espectro Autista deve integrar práticas que eduquem o paciente em vários
aspectos: social, alimentar, motor, fonético; ou seja, multidisciplinar. Sendo assim, é necessário a
integração de um psiquiatra, psicólogo, fonoaudiólogo, fisioterapeuta e terapeuta ocupacional.

Além disso, existem propostas como: aloterapia, musicoterapia, ludoterapia, oficinas terapêuticas,
equoterapia; que apresentam relevância em grande parte dos tratamentos, variando sua
efetividade conforme grau de autismo ou vivência do paciente.

O crescimento da produção científica brasileira dirigida à saúde mental corrobora para formulação
adequada de políticas públicas. Com isso, é interessante ressaltar que em 2007, o Ministério da
Saúde estabeleceu um grupo de trabalho para atenção aos autistas na rede do Sistema Único de
Saúde, mostrando a importância do tema.

Conclusão

Após as condutas clínicas, realização do diagnóstico diferencial e encontros com a família

(dessas vezes incluindo o pai do garoto), foram passadas informações sobre o Transtorno do
Espectro Autista. O pai do rapaz mostrou maior resistência em relação ao diagnóstico, mas se
mostrou interessado em rever seu comportamento e acompanhar o filho, quando possível, nas
idas ao psicólogo e fonoaudiólogo que farão parte do tratamento.
Além disso, o casal também se comprometeu a inscrever o filho para iniciar o tratamento com a
musicoterapia.

Autores e revisores

Autor: Gabrielle Schneid

Liga: Liga Acadêmica Interdisciplinar de Psiquiatria – FAM (LAIP-FAM)

O texto acima é de total responsabilidade do(s) autor(es) e não representa a visão da sanar
sobre o assunto.

Observação: esse material foi produzido durante vigência do Programa de Ligas Sanar. A
iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e
trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo
produzido.

Referências

American Psychiatric Association (APA). Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais:

DSM-5. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2014.

KLIN, Ami. Autismo e síndrome de Asperger: uma visão geral. Rev. Bras. Psiquiatr., São Paulo, v.
28, supl. 1, p. s3-s11, maio 2006. Disponível em
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-
44462006000500002&lng=pt&nrm=iso. acessos em 01 abr. 2021.
http://dx.doi.org/10.1590/S1516-44462006000500002

Organização Mundial da Saúde, OMS. CID 10 – Classificação De Transtornos Mentais e de

Comportamento: Descrições Clínicas e Diretrizes Diagnósticas. Porto Alegre: Artmed, 1993

Ministério da Saúde. Autismo: orientação para os pais – Casa do Autista – Brasília, 2000.

MADASCHI, Vanessa et al . Bayley-III Scales of Infant and Toddler Development: Transcultural

Adaptation and Psychometric Properties. Paidéia (Ribeirão Preto), Ribeirão Preto, v. 26, n. 64, p.
189-197, Aug. 2016 . Available from http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-
863X2016000200189&lng=en&nrm=iso. access on 01 Apr. 2021. http://dx.doi.org/10.1590/1982-
43272664201606.

FAVERO, Maria Ângela Bravo; SANTOS, Manoel Antônio dos. Autismo infantil e estresse familiar:
uma revisão sistemática da literatura. Psicol. Reflex. Crit., Porto Alegre, v. 18, n. 3, p. 358-369,
Dec. 2005 . Available from http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-
79722005000300010&lng=en&nrm=iso. access on 01 Apr. 2021. http://dx.doi.org/10.1590/S0102-
79722005000300010.

COSTA, MARIA IONE FERREIRA DA; NUNESMAIA, HENRIQUE GIL DA SILVA. Diagnóstico
genético e clínico do autismo infantil. Arq. Neuro-Psiquiatr., São Paulo, v. 56, n. 1, p. 24-31, Mar.
1998 . Available from http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-
282X1998000100004&lng=en&nrm=iso. access on 01 Apr. 2021. http://dx.doi.org/10.1590/S0004-
282X1998000100004.

FREIRE, M. H.; MARTELLI, J.; ESTANISLAU, G.; PARIZZI, M. B. O desenvolvimento musical de

crianças com Transtorno do Espectro do Autismo em Musicoterapia: revisão de literatura e relato
de caso. Orfeu, [S. l.], v. 3, n. 1, p. 145-171, 2018. DOI: 10.5965/2525530403012018145.
Disponível em:
https://revistas.udesc.br/index.php/orfeu/article/view/1059652525530403012018145. Acesso em:
1 abr. 2021.

CARMO, R.C.C; RAYMONDI, P.S.S.V; PALLADINO,R.R.R. A comunicação de um adulto

diagnosticado no Transtorno do Espectro do Autismo: relato de caso. Distúrb Comun, São Paulo,
32(3): 445-453, setembro, 2020. DOI: https://doi.org/10.23925/2176-2724.2020v32i3p445-453

TEIXEIRA, Maria Cristina Triguero Veloz et al . Literatura científica brasileira sobre transtornos do
espectro autista. Rev. Assoc. Med. Bras., São Paulo, v. 56, n. 5, p. 607-614, 2010 . Available
from http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-
42302010000500026&lng=en&nrm=iso. access on 01 Apr. 2021. DOI:
http://dx.doi.org/10.1590/S0104-42302010000500026.
Caso Clínico: Transtornos alimentares | Ligas

Identificação do paciente

A.C.M., 17 anos, brasileira, estudante do ensino médio, branca, heterossexual, sem religião,
solteira.

Queixa principal

A paciente reclama que não consegue controlar a sua fome e acaba comendo mais do que o
normal, o que a faz se sentir mal depois.

História da doença Atual (HDA)

A paciente apresenta início dos sintomas aos 15 anos de idade, evoluindo com sentimento de
impotência, e alega: “não consigo controlar minha vontade de comer/fome”; “como até sentir
preencher um vazio dentro de mim”. Relata que esse comportamento estaria levando a um
aumento de peso, se tornando um motivo de piada entre amigos e familiares, o que acaba
aumentando seus episódios de compulsão.

Não faz uso recorrente de nenhum medicamento. Alega ter sido orientada por seu psicólogo a
procurar ajuda médica, e que dietas com nutricionistas não foram eficazes.

Antecedentes pessoais, familiares e sociais

Além do alegado, a respeito da zombaria de amigos e familiares, relata ter uma família “de bom
coração, que só quer seu bem”, por isso acentuam pontos relacionados à alimentação e ganho de
peso. Não possui doenças prévias, e no histórico familiar, não consta ninguém aparentado com
quadros compulsivos, ou doenças relevantes.

Nega uso de álcool, cigarros ou drogas de uso recreativo. Ao exame psicológico, apresenta
quadros de ansiedade. Antecedentes fisiológicos e patológicos sem alterações em saúde física.
Exame físico

Exame físico completo sem alterações

Suspeitas diagnósticas

● Transtorno de Compulsão Alimentar

● Anorexia Nervosa

● Bulimia Nervosa

Diagnóstico

Tendo em vista que, apesar do desejo de atender a família, e controlar o peso, não existe uma
busca direta pela magreza, e, não existindo uso de métodos compensatórios para o aumento da
ingesta de alimentos e calorias, como dietas restritivas, jejum prolongado, uso de laxantes ou
vômito induzido, os diagnósticos de anorexia e bulimia são descaracterizados.

De acordo com o DSM V, o diagnóstico de compulsão alimentar deve atender 4 critérios,

ocorrendo ao menos 1 vez por semana, no período de 3 meses: (1) comer de modo mais rápido
do que o normal e até se sentir desconfortavelmente saturado, (2) comer grandes quantidades de
alimento na ausência da sensação física de fome, (3) comer sozinho e (4) sentir-se culpado ou
desgostoso com o episódio; De acordo com as diretrizes abaixo:

A. Episódios recorrentes de compulsão alimentar.

Um episódio de compulsão alimentar é caracterizado pelos seguintes aspectos:

1. Ingestão, em um período determinado (p. ex., dentro de cada período de duas horas) de uma
quantidade de alimento definitivamente maior do que a maioria das pessoas consumiria no
mesmo período sob circunstâncias semelhantes.

2. Sensação de falta de controle sobre a ingestão durante o episódio (p. ex., sentimento de não
conseguir parar de comer ou controlar o que e o quanto se está ingerindo).
B. Os episódios de compulsão alimentar estão associados a três (ou mais) dos seguintes
aspectos:

1. Comer mais rapidamente do que o normal.

2. Comer até se sentir desconfortavelmente cheio.

3. Comer grandes quantidades de alimento na ausência da sensação física de fome.

4. Comer sozinho por vergonha do quanto se está comendo.

5. Sentir-se desgostoso de si mesmo, deprimido ou muito culpado em seguida.

C. Sofrimento marcante em virtude da compulsão alimentar.

D. Os episódios de compulsão alimentar ocorrem, em média, ao menos uma vez por semana
durante três meses.

E. A compulsão alimentar não está associada ao uso recorrente de comportamento

compensatório inapropriado como na bulimia nervosa e não ocorre exclusivamente durante o
curso de bulimia nervosa ou anorexia nervosa.

Especificar se:

Em remissão parcial: Depois de terem sido previamente satisfeitos os critérios plenos do

transtorno de compulsão alimentar, a hiperfagia ocorre a uma frequência média inferior a um
episódio por semana por um período de tempo sustentado.

Em remissão completa: Depois de terem sido previamente satisfeitos os critérios plenos do

transtorno de compulsão alimentar, nenhum dos critérios é mais satisfeito por um período de
tempo sustentado. Especificar a gravidade atual: O nível mínimo de gravidade baseia-se na
frequência de episódios de compulsão alimentar (ver a seguir). O nível de gravidade pode ser
ampliado de maneira a refletir outros sintomas e o grau de incapacidade funcional.

Leve: 1 a 3 episódios de compulsão alimentar por semana.

Moderada: 4 a 7 episódios de compulsão alimentar por semana.

Grave: 8 a 13 episódios de compulsão alimentar por semana.

Extrema: 14 ou mais episódios de compulsão alimentar por semana.

Nesse sentido, pode-se afirmar que a paciente possui um Transtorno de Compulsão Alimentar,
pelo caso atender aos critérios descritos no DSM-V

Os indivíduos com Transtornos Alimentares geralmente se sentem envergonhados de seus

problemas alimentares e muito comumente tentam ocultar os sintomas. Há alguns gatilhos para o
episódio de Compulsão Alimentar, tais como estressores interpessoais, restrições dietéticas,
sentimentos negativos relacionados ao peso corporal, à forma do corpo e aos alimentos e tédio.

Discussão do Caso

O que é um Transtorno Alimentar?

Segundo o DSM-V, a identificação de um Transtorno Alimentar se dá em presença de uma

perturbação na alimentação ou no comportamento. Essa perturbação é persistente e tem como
consequência o comprometimento da saúde física e psicossocial. Os transtornos alimentares são
classificados em:

1. Pica: ingestão de substâncias não nutritivas ou não alimentares por determinado tempo;
2. Transtorno de ruminação: regurgitação repetida do alimento durante determinado tempo;
3. Transtorno alimentar restritivo / evitativo: restrição alimentar que não satisfaz as
necessidades energéticas;
4. Anorexia nervosa: persistente restrição calórica, medo de engordar e perturbação na
percepção do próprio peso;
5. Bulimia nervosa: compulsão alimentar, comportamentos que tentam impedir o ganho de
peso e autoavaliação influenciada pela forma e peso corporal.
6. Transtorno de compulsão alimentar: compulsão alimentar por pelo menos uma vez por
semana durante no mínimo três meses.

Qual é o tratamento adequado?

O tratamento para Compulsão Alimentar é multidisciplinar. Em uma revisão de literatura realizada

por Bloc et al (2019) os tratamentos elencados envolvem Entrevista Motivacional, que auxilia nos
processo de mudança de adicções e resultou em diminuição dos sintomas de Compulsão
Alimentar; Terapia Cognitivo Comportamental, que reduziram sintomas de depressão e o peso
corporal,além de obter melhora na autoimagem corporal em sujeitos com Compulsão alimentar;
Terapia de Vida Interdisciplinar com acompanhamento médico, nutricional, psicológico e
atividades físicas que demonstrou melhora na qualidade de vida dos pacientes; e tratamentos
farmacológicos que evidenciam resultados positivos na redução e remissão do comportamento
compulsivo alimentar. A cirurgia bariátrica não é considerada tratamento para Transtorno de
Compulsão Alimentar especificamente, e sim para obesidade, pois embora esteja associada ao
sobrepeso e a obesidade, são transtornos distintos que podem não ter relação de causa e efeito
um com o outro.

Qual é o prognóstico do caso?

O Transtorno de Compulsão Alimentar pode estar associado a maior risco de obesidade e

sobrepeso. Implica em danos funcionais, físicos e psicossociais. Tem envolvimento em questões
genéticas e fisiológicas e os indivíduos com este transtorno demoram mais a procurar tratamento
do que sujeitos com bulimia ou anorexia nervosa, por exemplo. A aplicação de tratamento
multidisciplinar e a identificação precoce do transtorno pode dar um prognóstico mais favorável ao
sujeito.

Conclusão

Diante do exposto, é válido ressaltar a importância do acompanhamento médico e psicológico do

paciente que apresenta Transtorno de Compulsão alimentar desde os primeiros momentos da
patologia. O tratamento deve ser multifatorial, envolver diversas modalidades terapêuticas,
farmacológicas e não farmacológicas, visto que o acompanhamento psicológico é fundamental
para devolver qualidade de vida ao paciente.

Autores e revisores:

Liga: Liga Acadêmica de Saúde Mental – @liasmeunesaj

Autor(a) : Iandy Tarecone de Souza Mateus @sagi.tari e Yanne Fernanda de Barros Rola
@yannefernanda

Revisor(a): Raíza Pereira – @raizapereira

Orientador(a): Fátima Vasconcellos

O texto acima é de total responsabilidade do(s) autor(es) e não representa a visão da sanar
sobre o assunto.

Observação: esse material foi produzido durante vigência do Programa de Ligas Sanar. A
iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e
trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo
produzido.

Referências

AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION et al. DSM-5: Manual diagnóstico e estatístico de

transtornos mentais. Artmed Editora, 2014.

BLOC, Lucas Guimarães et al. Transtorno de compulsão alimentar: revisão sistemática da

literatura. Revista Psicologia e Saúde, v. 11, n. 1, p. 3-17, 2019.

KAPLAN, H.; SADOCK, B.; GREBB, J. Compêndio de Psiquiatria: ciência, comportamento e

psiquiatria clínica. 11a Edição, Porto Alegre: Artes Médicas, 2017. PAPELBAUM, Marcelo;
APPOLINARIO, José Carlos.

Transtorno da compulsão alimentar periódica e transtorno obsessivo-compulsivo: partes de um

mesmo espectro? Rev. Bras. Psiquiatr., São Paulo , v. 23, n. 1, p. 38-
40, Mar. 2001. http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-
44462001000100010&lng=en&nrm=iso. access on 04 Apr. 2021.
Caso Clínico: Transtorno de Personalidade Borderline: tentativa de autoextermínio| Ligas

Estudo de caso clínico: suspeita de Transtorno de Personalidade Borderline com queixa principal
de “tentativa de autoextermínio após abandono da irmã”.

Identificação do paciente

A.J.M, 24 anos, estudante de jornalismo, residente e procedente de Brasília-DF, branca, católica,

sexo feminino.

História da doença Atual (HDA)

A paciente acompanhada da mãe refere tentativa de suicídio após decisão da irmã de se mudar
de casa, segundo a paciente a mudança se deve à relação entre as duas, e a irmã estaria a
abandonando. Afirmou ficar deprimida com frequência e não ser sua primeira tentativa ou ameaça
de suicídio. A mãe relata que a filha já tem episódios recorrentes de exagero na alimentação e
nas compras, gasta muito dinheiro com presentes para as pessoas próximas como forma de
compensar as brigas e ataques de raiva frequentes. A paciente relata ouvir vozes às vezes,
principalmente nos momentos que está brigando ou irritada, mas que segundo ela, depois não
escuta mais. A mãe afirma que a filha tem muita dificuldade em ter novas relações sociais.

Antecedentes pessoais, familiares e sociais

Antecedentes Pessoais: Internada duas vezes por tentativa de suicídio. Nega alergias e cirurgias.

Antecedentes Familiares: Irmãos hígidos, avó tem transtorno depressivo, mãe é diabética e pai
hipertenso.

Histórico de Vida: fuma socialmente 1-2 maços por semana, afirma consumir álcool diariamente,
principalmente nos finais de semana.

Condição Socioeconômica e Cultural: vive com o pai, a mãe, o irmão mais novo e a irmã mais
velha em um apartamento de 4 quartos na cidade, onde possui acesso a saneamento básico e
rede de luz. Possui um relacionamento difícil com a família e amigos, briga constantemente com
os irmãos e amigos próximos.
Exame psíquico

Apresenta humor deprimido, alterações de sensopercepção com alucinações transitórias.

Suspeitas diagnósticas

• Transtorno de personalidade borderline;

• Transtorno depressivo maior;
• Transtorno afetivo bipolar;
• Esquizofrenia paranoide.

Diagnóstico do Transtorno de Personalidade Borderline

O diagnóstico é de transtorno de personalidade borderline, a paciente apresenta pelo menos 5

critérios presentes no DSM-5, esforços desesperados para evitar abandono real ou imaginado;
padrão de relacionamentos interpessoais instáveis e intensos; impulsividade com compulsão
alimentar, gastos e abuso de substâncias (álcool); recorrência de comportamento, gestos ou
ameaças suicidas; instabilidade afetiva; raiva intensa e inapropriada e dificuldade de controlá-la
além de ideação paranoide transitória.

Discussão do caso de Transtorno de Personalidade Borderline

O que é o Transtorno de personalidade?

O transtorno de personalidade se caracteriza como um padrão persistente de comportamento que

desvia das expectativas sociais e culturais, segundo o DSM-V pode se manifestar em 2 ou mais
das seguintes áreas: Cognição, afetividade, funcionamento interpessoal, controle de impulsos. O
padrão deve ser persistente e abranger várias áreas da vida do indivíduo (não se limitar a apenas
algumas situações) de forma a afetar sofrimento significativo e prejuízo no funcionamento social.

Por que transtorno de personalidade borderline?

Pois trata-se de um padrão de instabilidade global do humor, das relações interpessoais, da

autoimagem, dos afetos e de uma impulsividade acentuada que surge no início da vida adulta,
estando presente em vários contextos. Fazem esforços absurdos para não serem abandonados,
apresentam sentimento crônico de vazio e são comuns os atos e ameaças suicidas.

Como é Realizado o Diagnóstico?

O diagnóstico é clínico. E, segundo o DSM-5, (Manual de Diagnóstico e Estatísticas de Doenças

Mentais) os critérios para o diagnóstico são 5 ou mais dos seguintes:

1. Esforços desesperados para evitar abandono real ou imaginado.

2. Um padrão de relacionamentos interpessoais instáveis e intensos caracterizado pela
alternância entre extremos de idealização e desvalorização.
3. Perturbação da identidade: instabilidade acentuada e persistente da autoimagem ou da
percepção de si mesmo.
4. Impulsividade em pelo menos duas áreas potencialmente autodestrutivas (p. ex., gastos,
sexo, abuso de substância, direção irresponsável, compulsão alimentar).
5. Recorrência de comportamento, gestos ou ameaças suicidas ou de comportamento
automutilante.
6. Instabilidade afetiva devida a uma acentuada reatividade de humor
7. Sentimentos crônicos de vazio.
8. Raiva intensa e inapropriada ou dificuldade em controlá-la.
9. Ideação paranoide transitória associada a estresse ou sintomas dissociativos intensos.

Como é Realizado o Tratamento?

O que é mecanismo de defesa

O psiquiatra deve compreender as defesas subjacentes do paciente, os processos mentais

inconscientes usados para resolver conflitos entre os quatro princípios-guia da vida interior:
instinto (desejo ou necessidade), realidade, pessoas importantes e consciência. Nos indivíduos
com transtornos da personalidade, as defesas podem abolir a ansiedade e a depressão no nível
consciente. Assim, abandonar uma defesa aumenta a consciência de ansiedade e depressão que
estão entre os maiores motivos pelos quais indivíduos com transtornos da personalidade relutam
em alterar seu comportamento.
Psicoterapia

Terapia dialético-comportamental: terapia desenvolvida especificamente para manejo de

pacientes com TBP. Com terapeuta e com abordagens individuais, o paciente desenvolve
habilidades para confrontar e lidar com os impulsos e as emoções volúveis que eles sentem.

Farmacoterapia

Pode ser usada no manejo de características específicas do transtorno. Como os antipsicóticos

para controlar raiva, hostilidade e episódios psicóticos breves. Antidepressivos melhoram o humor
deprimido comum em indivíduos com transtorno da personalidade borderline. Inibidores da MAO
(IMAOs) modular com sucesso o comportamento impulsivo em alguns pacientes.

Autores, revisores e orientadores

Liga: Liga Acadêmica de Psiquiatria do DF: LIPSI – DF – @lipsi.df

Autora : Ana Luiza Antony Gomes de Matos da Costa e Silva – @analuizantony

Revisor(a): Vinicius Uler lavorato

Orientador(a): Dra Lais da Silva Gonçalves

O texto acima é de total responsabilidade do(s) autor(es) e não representa a visão da sanar
sobre o assunto.

Observação: esse material foi produzido durante vigência do Programa de Ligas Sanar. A
iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e
trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo
produzido.

Referências
KAPLAN, HI. & SADOCK, B. Compêndio de Psiquiatria. 11ª edição. Porto Alegre: Artes Médicas,
2017

Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais: DSM-5 / American Psychiatric

Association: Porto Alegre : Artmed, 2014.

Casos clínicos em psiquiatria / Toy, Klamen – 4. ed.. – Porto Alegre : AMGH, 2014
Caso Clínico: Transtorno de Personalidade Paranoide | Ligas

Uma mulher de 27 anos procura o psiquiatra devido a intensos e constantes conflitos com
familiares, amigos e colegas de trabalho. Ela alega que todos ao seu redor estão sempre
tentando enganá-la e prejudicá-la. Apresenta forte desconfiança sobre todos que a cercam e até
mesmo pelo próprio psiquiatra. Relata ser perseguida no trabalho e na sua própria casa por seus
pais e irmã.

Identificação

J. C. S., 26 anos, natural de São Paulo – SP , analista de sistema do banco do brasil, branca,
solteira, formada em ciência da computação.

Queixa Principal

“Dificuldade de interação social” há 2 anos

História da Doença Atual

Paciente relata que há 2 anos começou a ter dificuldades em suas relações pessoais que foram
se intensificando com o tempo. Afirma ter notado piora nos últimos 6 meses e que por isso
resolveu procurar o médico. Relata uma forte desconfiança por todos ao seu redor e afirma ser
perseguida no trabalho e em casa. Afirma ter se afastado da maioria de seus amigos pois os
mesmo não queriam ver o seu sucesso profissional e nem alavancar sua autoestima. Relata que
é perseguida no trabalho e que as pessoas ao seu redor fazem tudo para prejudica-la, atrasando
prazos de entrega e sendo pouco colaborativos nas tarefas coletivas. Em casa ela diz que é
sobrecarregada para ajudar em muitas tarefas sendo que é sempre criticada por seus pais e irmã.
Relata já ter sido encaminhada a outros psiquiatras por seu programa de assistência ao
empregado devido a constantes conflitos no trabalho e por pedido de sua família e amigos mas
que acredita que todos fazem isso por ter inveja de seu trabalho. Além disso, alega não confiar
nesses profissionais e achar que estão todos querendo chamá-la de “louca”.
Antecedentes pessoais, familiares e patológicos

Antecedentes fisiológicos

Nascida de parto natural, sem nenhuma intercorrência durante a sua gestação. Afirma ter feito
pré-natal e nega o uso de álcool ou substâncias ilícitas durante a sua gravidez, sendo que juliana
foi a primeira filha do casal de uma gravidez planejada e muito aguardada. Nascida a termo em
parto realizado no hospital. Começou a andar por volta de um ano e a falar por volta de um ano e
6 meses. Teve um bom desenvolvimento escolar e sempre obteve bons resultados em todas as
disciplinas. Menarca com com 12 anos e teve sua primeira relação sexual aos 16 anos. Relata ter
o ciclo menstrual regular e nega qualquer gestação até o momento.

Antecedentes patológicos

Relata ter tido catapora, caxumba e sarampo durante a infância. Faz uso de anticoncepcional.
Nega internações anteriores, cirurgias ou possíveis traumas ósseos. Nega alergias, transfusões
sanguíneas. Nega internações psiquiátricas pregressas. Nega tabagismo e uso de drogas e
afirma beber pouco em ocasiões especiais.

Antecedentes familiares

Nega doenças genéticas hereditárias, casos de câncer, infarto, hipertensão, diabetes, epilepsia,
anemias e tuberculose na família. Possui mãe, pai e irmã vivos.

Personalidade pré mórbida : Relata que até os 25 anos apresentava uma boa rede de amigos e
namorado. Sem oscilações de humor, sempre bem disposta e alegre.

Antecedentes sociais

No bairro em que mora há rede de esgoto, água encanada, energia, internet e uma boa rede de
apoio. Mora com seus pais e irmã em um apartamento de 4 quartos. Possui uma boa condição
financeira. Afirma ter uma ótima condição socioeconômica. Relata uma convivência difícil com
seus pais e irmãs pois os mesmo são muito críticos e constantemente a perseguem e fazem
acusações injustas. Não apresenta bom grau de sociabilidade, negando ter muitas atividades de
lazer ou atividades sociais. Possui Segundo grau completo e pós graduação em análise de
sistema. Trabalha como analista de sistema no Banco do Brasil.
Exame físico

Aparência: Apresenta modo de andar alerta, está com vestimenta formal com acessórios e
maquiagem. Boa higiene pessoal, cabelos arrumados.

Postura e atitudes na situação do exame: Está desconfiada e um pouco nervosa. Se apresenta

bastante vigilante e olhava fixamente para o entrevistador. Pede esclarecimentos sobre as
perguntas, indagando sempre “ o que você quer insinuar com isso?” ou “ para que tantas
perguntas?”. Apresenta bom humor e afeto tenso, parecendo sempre desconfiada e pouco à
vontade. Os processos e o conteúdo de pensamento do paciente estão dentro dos limites
normais.

O exame físico apresenta-se normal.

Suspeita diagnóstica

Transtorno de personalidade paranoide

Diagnóstico

Caracteriza-se o quadro da paciente em questão como um transtorno de personalidade paranoide

devido a presença de forte suspeita, sem base suficiente, de que os outros estão explorando,
prejudicando ou enganando a paciente. A presença de relatos com dúvidas injustificadas sobre a
lealdade ou confiabilidade de amigos, colegas de trabalho e familiares. Além disso, nota-se a
hipervigilância e descarta-se outros transtornos psiquiátricos como esquizofrenia, transtornos
Psicóticos e condições médicas gerais.

Discussão do caso

O que é isso?

O transtorno de personalidade paranoide se caracteriza por uma intensa desconfiança

e suspeitas injustificadas. Os indíviduos com esse transtorno têm uma tendência a interpretar as
ações dos outros como sendo maldosas e maliciosas. Acreditam que todos querem enganá-los e
prejudicá-los mesmo quando não há justificativa suficiente para esses sentimentos.

Quais os outros prováveis diagnósticos?

Esquizofrenia, transtorno delirante ou transtorno da personalidade borderline (TPB). Se

diferenciam daqueles com esquizofrenia e transtorno delirante pois não apresentam sintomas
psicóticos como delírios fixos e alucinações. Apesar da similaridade com pacientes de com
transtorno da personalidade borderline pelas explosões de raiva em relação aos outros, aqueles
com transtorno da persolidade paranoide dificilmente apresentam outras características presentes
em indíviduos com TPB, como o envolvimento em múltiplos relacionamentos tumultuados ou
sentimentos de vazio e tristeza profunda.

Como é feito o diagnóstico?

O diagnóstico é clínico e, segundo o DSM-5 (Manual de Diagnóstico e Estatísticas de Doenças

Mentais) a recomendação é que esse transtorno seja representado e diagnosticado por meio de
uma combinação de prejuízos no funcionamento da personalidade e por traços de personalidade
específicos como desconfiança, esquiva de intimidade, hostilidade e crenças incomuns. Sendo

Qual o tratamento?

O tratamento é feito com terapia cognitivo-comportamental baseada em uma relação de confiança

entre médico e paciente. Além disso, em alguns casos isolados pode-se fazer uso de alguns
medicamentos para o tratamento de sintomas ou crises como antidepressivos ou antipsicóticos
atípicos prescritos para tratar sintomas específicos.

Conclusão

Os pacientes com transtorno da personalidade paranoide apresentam extrema desconfiança para

com todos que o cercam e acreditam sempre que todos ao seu redor agem com maldade e
malícia. Sendo que as principais características da personalidade paranoide são: desconfiança,
esquiva de intimidade, hostilidade e crenças incomuns.
Para o tratamento de pacientes com transtorno da personalidade paranoide é importante manter
a discrição, sem tentar ser muito íntimo nem muito amigável, e estabelecer uma relação de
confiança.

O diagnóstico diferencial deve ser feito com Esquizofrenia e Transtorno Delirante sendo que a
principal diferentes entre eles é o transtorno de personalidade paranoide é a presença de
ideações paranoides e delírios paranoides nos dois primeiros.

Autores e revisores

Liga: Liga acadêmica de psiquiatria do Distrito Federal – LIPSI-DF – @lipsi.df

Autor: Maria Luiza Felipe Rocha Mello

Revisor: Ana Luiza Silva Teles

Orientador: Dra Lair Gonçalves dos Santos

O texto acima é de total responsabilidade do(s) autor(es) e não representa a visão da sanar
sobre o assunto.

Observação: esse material foi produzido durante vigência do Programa de Ligas Sanar. A
iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e
trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo
produzido.

Referências

Transtorno de personalidade paranoide. Uma revisão.

– https://www.priory.com/psych/para1099.html

Casos clínicos em psiquiatria – 1. Psiquiatria. I. Klamen, Debra. II. Título.

Caso Clínico: Transtorno de Pânico | Ligas

Identificação do paciente

L.G.F., 30 anos, brasileiro, estudante universitário e funcionário da rede privada, branco,

heterossexual, de origem católica, solteiro.

Queixa principal

O paciente apresentava as seguintes queixas: sentia-se deprimido; com um cansaço constante e

excessivo (físico e mental); irritabilidade; dores de tensão na nuca e na cabeça; taquicardia e falta
de ar; mudança no estado de ânimo sem razão aparente; relato de medo da morte; medo de sair
de casa; acessos de nervoso e descontrole emocional, relato de sensação de pânico.

História da doença Atual (HDA)

Paciente apresentou início dos sintomas aos 13 anos, relatou crise nervosa, dispneia e sensação
constante de medo na realização das atividades normais, evoluindo com piora clínica aos 19 anos
ao apresentar fobia social e apatia. Atualmente refere intensificação dos sintomas, além de
irritabilidade, dificuldade de concentração, com impacto nas atividades laborais e uma sensação
eminente de morte (com duração média de 10 à 15 minutos) ao realizar atividades cotidianas,
como sair de casa.

Queixa-se de dores crônicas na cabeça, nos músculos intercostais, nos seios nasais e nas órbitas
oculares. Apresenta também um cansaço constante associado a falta de ar, tremor e sudorese
excessiva nos membros.

Já fez uso de fluoxetina, clomipramina e cloridrato de trazodona, sem eficácia clínica. Além disso,
já fizera tratamento com psicanalista clínico, durante o período de 15 meses, sem relato de
melhora. A família o descreve como impulsivo, com dificuldade de se relacionar e instável.

Antecedentes pessoais, familiares e sociais

O paciente relata falecimento da mãe aos 52 anos, devido a neoplasia cerebral, resultando em
piora do quadro clínico do paciente e afastamento do restante do núcleo familiar, composto pelo
pai, irmão gêmeo e irmã mais velha.

Antecedentes fisiológicos e patológicos sem alterações em saúde física. À avaliação minuciosa,

apresenta-se com sintomas evidentes de ansiedade, melancolia, porém sem ideação suicida.
Relata insônia e episódios de sono agitado e descontínuo (insônia de manutenção), sensação de
medo contínua, falta de libido e inapetência.

Sem relato de drogas ilícitas, cessou tabagismo aos 26 anos, carga tabágica de 8 maços-ano,
não faz uso de álcool e oscila entre dias de desânimo e quadros de compulsão por atividades
físicas e baixo consumo nutricional.

Exame físico

Exame físico completo sem alterações

Suspeitas diagnósticas

• Depressão
• Transtorno de Ansiedade
• Transtorno de Pânico

Diagnóstico

Apesar de preencher critérios clínicos tanto para depressão maior como para transtorno de
ansiedade, é possível inferir que a sensação constante de medo, os relatos dores crônicas, a falta
de ar e a agorafobia estão associados a Síndrome do Pânico.

De acordo com o DSM-V, no Transtorno de Pânico (TP), o indivíduo apresenta um padrão

instável com ataques de pânicos recorrentes e inesperados, associados ao medo e ao
desconforto intenso, que estão presentes em uma variedade de contextos, partindo de um estado
calmo ou de um estado ansioso, alcançando o pico em minutos, durante o qual ocorrem 4 ou
mais sintomas físicos e cognitivos dos critérios citados abaixo.
 1. Medo de morrer
2. Medo de enlouquecer ou de perder o controle
3. Sensações de irrealidade, estranhamento (desrealização) ou desligamento de si mesmo
(despersonalização)
4. Dor ou desconforto no peito
5. Tontura, sensação de instabilidade ou de desmaio
6. Sensação de sufocação
7. Ondas de calor ou calafrios
8. Náuseas ou desconforto abdominal
9. Sensações de anestesia ou parestesia
10. Palpitação ou aceleração da frequência cardíaca
11. Sensação de falta de ar ou asfixia
12. Sudorese
13. Tremores

Para o diagnóstico o(s) ataque(s) deve ter sido seguido das seguintes características:

• Apreensão persistente acerca de ataques de pânico adicionais ou sobre suas

consequências, como a perda de controle física e emocional.
• Mudança comportamental significativa com o intuito de evitar os ataques de pânico, como
a esquiva de atividades físicas, entre outros.

Além dessas características a perturbação não deve ser consequência dos efeitos de uma
substância (drogas de abuso e medicamentos) ou de outra condição médica (hipertireoidismo,
doenças cardiopulmonares).

Discussão do caso de Transtorno de Pânico

1. O que é o Transtorno de Pânico?

O Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-V) define o Transtorno de

Pânico é a ocorrência de ataques de pânico repetidos e intensos, acompanhados de sensação de
mal-estar, medo de mudanças comportamentais e até mesmo de outros ataques, fazendo com
que o paciente evite situações que possibilitem a recorrência desse quadro. A crise estabelece
seu pico em alguns minutos, acarretando intenso sofrimento psíquico.
2. Quais os prováveis diagnósticos?

Transtorno de Pânico.

De acordo com o DSM-V o Transtorno de Pânico está associado ao relato de 4 ou mais sintomas
dos 13 característicos, além de sintomas específicos de cada paciente, tais eventos devem estar
em conjunto com uma mudança comportamental em virtude do medo dos quadros de pânico e
não associados a outras patologias clínicas que causem a sintomatologia. Além disso, o TP pode
acontecer em conjunto com a agorafobia.

3. Qual o tratamento adequado para o Transtorno de Pânico?

Atualmente, o tratamento mais adequado para esses transtornos é a abordagem multidisciplinar,

com destaque para associação entre a psicoterapia e o tratamento farmacológico dos sintomas –
como a sensação de medo constante, a apatia para as tarefas cotidianas, o humor deprimido e os
ataques repentinos de pânico. Assim, é possível prescrever antidepressivos associados a
benzodiazepínicos. A psicoterapia focada na terapia cognitivo-comportamental e na terapia de
exposição são os que demonstram maior eficácia no que diz respeito à psicologia.

4. Qual é o prognóstico do caso?

Apesar de serem transtorno de ocorrência crônica com oscilações, como relatado pelo paciente, o
tratamento continuado com a psicoterapia e o uso correto dos fármacos tende a uma melhora
significativa da qualidade de vida.

Conclusão

Haja vista a sintomatologia multifatorial e os efeitos físicos e psíquicos abordados, torna-se

evidente a importância do tratamento multidisciplinar, contando com médico psiquiatra e
psicólogo, com o intuído de reinserir o paciente no ambiente social, além de oferecer mecanismos
para lidar com os ataques de pânico e, até mesmo, evitá-los.

Temos como principais aprendizados do caso:

• O Transtorno de Pânico causa grande sofrimento devido ao contínuo convívio com o medo
levando o paciente a um distanciamento social exagerado.
 • O tratamento multidisciplinar é indispensável para a tranquilização do paciente e para a
educação em saúde no que tange ao convívio com a ansiedade.
• Apesar da cronicidade, o tratamento para o Transtorno de Pânico ajuda a controlar os
sintomas e assim, melhora a qualidade de vida do paciente.

Autores, revisores e orientadores:

Liga: Liga Acadêmica de Saúde Mental – @liasmeunesaju

Autora: Gabrielle Barros – @gabi_barros

Revisor: Marcelo Pontes P. Bastos- @mppbastos

Orientadora: Dra Fátima Vasconcellos

O texto acima é de total responsabilidade do(s) autor(es) e não representa a visão da sanar
sobre o assunto.

Observação: esse material foi produzido durante vigência do Programa de Ligas Sanar. A
iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e
trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo
produzido.

Referências

AMADERA, G. D. Síndrome de Burnout foi reconhecida como uma doença pela OMS na CID-
11? KIAI.med.br, São Paulo, 15 jun. 2019. Disponível em: https://kiai.med.br/sindrome-de-
burnout-sintomas-tratamento-cid/#Origem-da-Sindrome-de-Burn-out%20. Acesso em 3 abr. 2021.

BARNHILL, J. W. Ataque e Transtorno de Pânico. Manual MSD, Nova Jérsei, jul 2018. Disponível
em: https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/transtornos-psiquiátricos/ansiedade-e-
transtornos-relacionados-a-estressores/ataques-e-transtorno-de-pânico#v1025504_pt. Acesso
em: 03 abr. 2021.

CARVALHO, F. L. Síndrome do pânico: uma psicopatologia contemporânea. Trabalho de

Conclusão de Curso (Pós-Graduação em Psiquiatria). 2011. Curso de Especialização em
Psiquiatria. Universidade Estácio de Sá, Recife, 2011. Disponível em:
http://www.saude.mt.gov.br/upload/documento/104/sindrome-do-panico-uma-psicopatologia-
contemporanea-[104-071011-SES-MT].pdf. Acesso em: 3 abr. 2021.

LEVITAN, M. N. et al. Diretrizes da Associação Médica Brasileira para o tratamento do transtorno

de ansiedade social. Rev. Bras. Psiquiatr., São Paulo, v. 33, n. 3, p. 292-302,
Sept. 2011. Disponível em http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-
44462011000300014&lng=en&nrm=iso. Acesso em: 03 abr. 2021. SALUM, G. A.; BLAYA, C.;

MANFRO, G. G. Transtorno do Pânico. Rev. Psiquiatr. Rio Gd. Sul, Porto Alegre, v. 31, n. 2, p.
86-94, 2009. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0101-
81082009000200002&lng=en&nrm=iso. Acesso em: 3 abr. 2021.
Caso clínico ambulatório de psiquiatria: Transtorno Afetivo Bipolar (TAB) | Colunistas

Paciente do sexo feminino, 40 anos, procedente de Jaboatão dos Guararapes, parda,

alfabetizada, divorciada, mãe, atualmente desempregada chega ao ambulatório de psiquiatria.

Queixa Principal e Duração:

Sua queixa principal é tremedeira na boca e nas extremidades além de insônia, há alguns
meses(paciente não lembra com clareza).

Antecedentes:

A paciente refere ter diagnóstico de Transtorno Afetivo Bipolar, sente rotineiramente falta de
ânimo para realizar atividades diárias e atividades instrumentais, diz que esse quadro ocorre
desde sua infância e na época utilizava fenobarbital(Gardenal), o quadro só piorou na
adolescência, na qual ela teve diversas crises, precisando ser internada 10 vezes em hospitais
psiquiátricos, nessas crises ela costumava deixar de comer, deixar de tomar banho e deixar de ir
para escola, além de ficar agitada, nervosa, com insônia, logorreia (de acordo com a paciente
falando muito, além disso, costumava se despir durante as crises, e foi justamente devido a essas
crises que ela não conseguiu trabalhar mais, seu marido divorciou dela e seu filho não mora mais
na mesma casa.

Paciente refere já ter pensado, planejado e realizado uma tentativa de suicídio (essa tentativa
ocorreu durante a gravidez), refere que, na infância sofreu abandono materno, sendo criada por
familiares, e na adolescência/idade adulta viveu em situação de rua, onde foi abusada
sexualmente, refere também ter histórico positivo de transtorno afetivo bipolar na família,
atualmente usa os seguintes medicamentos:

• Ácido valpróico pela noite;

• Biperideno, manhã e noite;
• Haloperidol, manhã e noite;
• Quetiapina, manhã e noite;
• Diazepam, noite;

Por fim, refere ser ex-tabagista e ter comorbidade prévia de hipertensão arterial sistêmica e
diabetes mellitus tipo 2.
Hipótese Diagnóstica:

Transtorno afetivo Bipolar. CID — F31

Conduta:

A conduta tomada para essa paciente foi potencializar o estabilizador de humor, aumentando a
dose do ácido valpróico e diminuir a dose dos demais medicamentos, devido à polifarmácia, em
especial a remoção do haloperidol, antipsicótico, essa redução deve ser feita escalonadamente e
não de forma brusca, dessa forma as medicações em uso ficaram:

• Ácido valpróico, manhã e noite (1-0-1);

• Haloperidol, noite (0-0-1);
• Biperideno, manhã e noite (1-0-1);
• Quetiapina, manhã e noite (1-0-1);
• Diazepam, noite (0-0-1);

As receitas dos medicamentos foram renovadas e por fim exames foram solicitados, dentre eles:
Hemograma, VDRL, anti-HIV, TGO, TGP, Bilirrubina total e frações, uréia e creatinina,
sódio(Na+), potássio(K+), cálcio (Ca²+), Colesterol total e frações, triglicerídeos, e o retorno
agendado para 1 mês.

Revisão de Literatura + Reflexão:

O transtorno afetivo bipolar é caracterizado por episódios antagônicos de mania e depressão

(quadros de euforia e de tristeza), eles podem ocorrer de forma alternada ou então com um
predomínio maior de um dos dois, pacientes mais maníacos ou mais depressivos.

Atualmente estima-se que 2% da população mundial possui essa doença e a faixa etária de
prevalência é entre 10 e 40 anos, além disso, não existe nenhum estudo populacional robusto
que indique um maior acometimento em homens ou mulheres, a doença costuma se dividir
igualmente em ambos os sexos.

Ademais, o TAB tem forte fator genético, estima-se que pacientes com familiares de 1º grau
diagnosticados têm 10 vezes mais chances de também desenvolver a doença, outrossim,
pacientes que apresentam sintomatologia desde cedo (infância ou adolescência), pacientes com
histórico de uso de substâncias e pacientes com comorbidades psiquiátricas ou tendências
suicidas têm um prognóstico piorado.

O TAB pode ser classificado em 3 tipos:

O tipo I, caracterizado por episódio de mania grave seguido ou não por episódios depressivos
(podendo ocorrer o quadro recorrente, no caso episódios de mania distintos um do outro,
diferença de no mínimo 2 meses de um para o outro), nesses pacientes torna-se impossível o
diagnóstico da doença no período depressivo, pois o quadro clínico é mimético ao da depressão
maior.

O tipo II, se caracteriza pela presença, principalmente de episódios depressivos, podendo ocorrer
também episódios de hipomania, episódios maníacos são muito raros.

A ciclotimia, por sua vez, é o quadro bipolar por mais de 2 anos, aqui os sintomas alternam entre
depressão e hipomania (semelhante ao transtorno bipolar do tipo II).

O quadro clínico desses pacientes

Episódios depressivos que se caracterizam principalmente por alterações de humor com

pessimismo desesperança e tristeza considerável, sentimento de menos valia e inutilidade além
de anedonia, lentificação do pensamento, perda de apetite, alteração do sono,

Por sua vez, o episódio maníaco é o completo oposto, muitas vezes as pessoas em volta acham
até benéfico aquele estado, pois o paciente se torna ativo, eufórico, expansivo, tem aceleração de
pensamento, mania de grandiosidade, e algumas vezes são até disfóricos, são incansáveis,
gostam de atividades de alto risco (esportes radicais, jogos de azar) e podem até em quadros
mais graves apresentar alucinação ou delírio normalmente de natureza de grandiosidade, poder
ou religião.

É válido ressaltar também a hipomania, um quadro mais brando da mania (em temporalidade e
intensidade dos sintomas), normalmente não cursa com sintomas psicóticos como os quadros
maníacos, mas pode cursar com excesso de energia, insônia e comportamento
hiperssexualizado.
Diagnóstico

O diagnóstico é exclusivamente clínico seguindo os critérios do DSM-5, é vital a diferenciação

entre os tipos de transtorno bipolar além de diferenciar de outros distúrbios psiquiátricos como,
depressão maior, distimia, esquizofrenia dentre outras.

O Tratamento consiste no uso de medicações para o controle dos episódios maníacos ou

depressivos agudos e para prevenção de novos quadros, isso vai ser feito a partir do uso de
medicações conhecidas como estabilizadores de humor.

Tratamento

O tratamento de primeira linha é feito com o Lítio ou ácido valpróico, outras medicações usadas,
mas não tão recomendadas são, carbamazepina, topiramato e antipsicóticos, contudo essas
apresentam diversos outros efeitos colaterais e não trazem uma resposta tão gratificante (mesmo
que, no Brasil ainda os consideram primeira linha de tratamento).

Recomenda-se como tratamento de base a monoterapia com o lítio ou com o valproato, e com a
dose do remédio sendo otimizada, de forma individualizada, de acordo com a resposta
terapêutica de cada paciente.

Para episódios maníacos recomenda-se principalmente o lítio e para episódios depressivos e/ou
hipomaníacos o uso do ácido valpróico mostra melhor resultado.

A segunda linha de tratamento atualmente consiste na associação dos estabilizadores de humor

com medicamentos antidepressivos, em especial os ISRS, segundo protocolos como o CANMAT.

Além disso, o paciente deve ser desencorajado a fazer uso de álcool, cigarro, cafeína e outras
drogas, licitas ou ilícitas e deve ser estimulado a praticar exercícios físicos regulares e ter
acompanhamento psicoterápico, de preferência, na modalidade TCC

Por fim, é possível notar as características da doença no caso clínico trazido acima, a paciente
tinha quadros depressivos e maníacos (nos quais, quando estava em crise precisava ser
internada). Atualmente, o TAB vem sendo tratado com estabilizadores de humor, no caso da
paciente o ácido valpróico, contudo é visível uma clara iatrogenia devido à quantidade de
medicações receitadas para ela, muitas dessas desnecessárias, inclusive sendo responsáveis
pela QPD da paciente.

Dessa forma, a necessidade de um ajuste terapêutico se mostrou necessário, esse deve ser feito
gradualmente com o desmame parcial das medicações para acabar com a polifarmácia.

Referências:

1) CANTILINO, Amaury; MONTEIRO, Dennison C. Psiquiatria clínica. [Rio de Janeiro – RJ]:

MedBook Editora, 2017

O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o

assunto.

Observação: esse material foi produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar. A
iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e
trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo
produzido.
Caso Clínico: Balística Forense | Ligas

Identificação do paciente

R.F.C, masculino, 23 anos, solteiro, pardo, natural de Araguaína-TO, desempregado, religião

desconhecida, ensino médio incompleto.

Queixa principal

Paciente encontrado em via pública

História da Doença Atual (HDA)

Corpo conduzido ao IML após ser encontrado em via pública ás 05:00 horas dessa manhã. Foi
encontrada lesão perfurocontusa em região frontal do crânio, apresentando forma circular com
bordas invertidas e com orla de escoriação, contusão e enxugo.

História Patológica Pregressa: não consta em prontuário

História Patológica Familiar: não consta em prontuário

História Fisiológica e Social: usuário de drogas ilícitas, sem moradia fixa, com vasta ficha
policial.

Exame físico

• Cabeça: lesão perfurocontusa em região frontal do crânio, com forma circular, bordas
invertidas, orla de escoriação, contusão e enxugo. Não foi encontrado orifício de saída.
• Dorso e membros: apresenta tatuagem em dorso e panturrilha direita.

Fonte:
https://production.s3.amazonaws.com/slides/materiais_de_apoio/8852/f8c3d20628cb8e55c8dd8df
ec37d57620b329eb6.pdf
Suspeita diagnóstica

Lesão por PAF por disparo a curta distância, lesão por PAF por disparo a longa distância.

Exame complementar

Necropsia.

Diagnóstico

Devido as características da lesão, como ser perfurocontusa, com forma circular, bordas
invertidas, orla de escoriação e orla de enxugo (rotação do projétil e retirada de resíduos da
combustão), podemos ter certeza de que se trata de uma lesão por PAF (projétil de arma de fogo)
por disparo a distância.

Discussão do caso

Já que no caso supracitado foram reveladas as características de uma lesão por PAF por disparo
a distância, quais seriam as características do de curta distância?

As lesões por PAF no disparo de curta distância também vão apresentar os elementos já citados,
porém além deles irão também acarretar zona de chamuscamento (sinal deixado pela chama,
pele queimada), zona de esfumaçamento (sinal deixado pela pólvora que entrou em combustão –
falsa tatuagem) e/ou zona de tatuagem (sinal deixado pelo resíduo de pólvora).

Fonte: CROCE, Delton Junior. Manual de Medicina Legal. 7 ed. São Paulo: Saraiva, 2010, p.
345.

Conclusão

Com esse caso pode-se agregar o conhecimento básico sobre como diferenciar lesões por PAF
de curta e longa distância.
Revisores e orientadores

Liga: Liga de Medicina Legal – LML – @medicinalegalitpac

Autor(a) : Gabrielle Rosado Costa – @ gabriellercosta*

Revisor(a): Valéria Felix da Rocha – @valeria_felix*

Orientador(a): Ricardo Russi Blois – @rrbois *

O texto acima é de total responsabilidade do(s) autor(es) e não representa a visão da sanar
sobre o assunto.

Observação: esse material foi produzido durante vigência do Programa de Ligas Sanar. A
iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e
trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo
produzido.

Posts relacionados:

• Resumo de sexologia forense: estupro

• Assistência à paciente vítima de violência sexual | Colunistas
• Residência em Medicina Legal e Perícia Médica | Ligas
• Livros de Medicina Legal: Quais são os melhores?

Referências

CARDOSO, Leonardo Mendes. Noções de Balística, Lesões por PAF e Armas Brancas. In:
LEONARDO MENDES CARDOSO. Médico Legista – Preparatório para concurso. 2. ed.
Salvador: Sanar, 2020. Cap. 9. p. 365-375.

CROCE, Delton Junior. Manual de Medicina Legal. 7 ed. São Paulo: Saraiva, 2010, p. 345.