Ficha Médica de Inspeção de Saúde

MINISTÉRIO DA DEFESA
EXÉRCITO BRASILEIRO
COMANDO MILITAR DO SUDESTE
COMANDO DA 2ª REGIÃO MILITAR
(Cmdo das Armas Prov PR/1890)
“REGIÃO DAS BANDEIRAS”
FICHA MÉDICA DE INSPEÇÃO DE SAÚDE

1. Instruções Gerais
1. Esta ficha médica deverá ser preenchida pela equipe na data da Inspeção de Saúde.
2. O(A) candidato(a) deverá informar se é portador(a) ou sofredor(a) de doenças, ou lesões preexistentes, que são de seu
conhecimento.
3. Após a avaliação deste questionário, dos exames e da avaliação clínica, o(a) médico(a) poderá solicitar ao(à) candidato(a)
uma avaliação especializada e outros exames complementares, se for necessário para firmar o diagnóstico visando dirimir
eventuais dúvidas.
4. O(A) candidato(a) deverá assinar as cópias dos exames entregues e a última página desta ficha, de acordo com a assinatura
do documento de identidade, e rubricar as demais.
2. Identificação do(a) candidato(a)

Nome Data
RG CPF Nº Inscrição
Telefone Email
Estado Civil
Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino
Área
Seleção de: ( ) OTT/OFT/ODT/OVT ( ) STT ( ) CET
3. Identificação da equipe
Nome do responsável pela triagem Posto/Graduação
Nome do(a) Médico(a) Posto/Graduação
4. Somente para militar da ativa do Exército Brasileiro
Data da Inspeção de Saúde:

Ata de Inspeção de Saúde ( ) NÃO ( )SIM, nº__________________
5. Inspeção de Saúde - exames datados de até 03(três) meses
Pressão arterial: ______ mmhg Ausculta: __________bpm Altura: _______cm Peso: _______Kg IMC:___________
5.1 Grupo sanguíneo:( )A ( )B ( )AB ( )O Fator RH: ( )positivo ( )negativo
5.2 Sorologia para Lues (Sífilis) Data do exame:
VDRL: ( )reagente ( )não reagente Anticorpo anti-Treponema Pallidum:

5.3 Vírus da imunodeficiência humana (HIV) Data do exame:
Anti-HIV (1 e 2): ( )reagente ( )não reagente Antígeno p24: ( )reagente ( )não reagente
5.4 Sorologia para Chagas:( )reagente ( )não reagente Data do exame:
Anticorpo anti-trypanosomacruzi:( )reagente ( )não reagente
5.5 Perfil imunológico para hepatites virais Data do exame:
Hepatite A: anti-HAV:( )reagente ( )não reagente Hepatite B: HBsAG: ( )reagente ( )não reagente
Hepatite B: anti-HBsAG:( )reagente ( )não reagente Hepatite B: anti-HBc:( )reagente ( )não reagente
Hepatite C: anti-HCV:( )reagente ( )não reagente
5.6 Hemograma completo Data do exame:
Hemoglobina: Hematócrito:
Leucócitos: Plaquetas:
Observação:
5.7 Exame de tireoide Data do exame:
TSH: T4 livre:
Observação:
5.8 Ácido úrico: Data do exame:
Observação:
5.9 Coagulograma Data do exame:
Tempo de Ativação Parcial da Tromboplastina (TTP): INR:
Tempo e Atividade de Protombina (TPAE):
Observação:
5.10 Velocidade de hemossedimentação (VHS): Data do exame:
5.11 Glicemia de jejum: Data do exame:
Observação:
5.12 Uréia: Data do exame:
Observação:
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5.13 Creatinina: Data do exame:
Observação:
5.14 Parasitológico de fezes: Data do exame:
Observação:
5.15 Sumário de urina tipo 1 Data do exame:
Glicose: Proteína: Leucócitos:
Observação:
5.16 Radiografia de campos pleuro-pulmonares: Data do exame:
Observação:
5.17 Radiografia panorâmica da coluna vertebral: Data do exame:
Observação:
5.18 Eletrocardiograma em repouso: Data do exame:
Observação:
5.19 Teste ergométrico: Data do exame:
Observação:
5.20 Eletroencefalograma: Data do exame:
Observação:
5.21 Audiometria (tonal, vocal e imitanciometria) Data do exame:
Observação:
5.22 Parecer oftalmológico Data do exame:
Acuidade sem correção: OD: OE:
Acuidade com correção: OD: OE:
Refração: OD: OE:
Fundo do olho: OD: OE:
Tonometria: OD: OE:
Motilidade:
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Senso cromático:
Observação:
6. Obrigatório para candidatos civis e militares
6.1 Toxicológico baseado em amostras de queratina de larga escala Data do exame:
Observação:
7. Para segmento feminino

Teste de gravidez sanguíneo (βHCG quantitativo, pelo método de
7.1 Data do exame: (até 5 dias)
quimioluminescência): ( )reagente ( )não reagente
Observação:
7.2 Colpocitologia oncótica Data do exame:
Observação:
8. Observações (caso tenha alguma informação para acrescentar)
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( ) APTO(A) ( ) INAPTO(A), CID 10: _______________________
( ) ELIMINADO(A), por _______________________________________________
__________________________________________ __________________________________________
CARIMBO E ASSINATURA DO MÉDICO(A) ASSINATURA DO(A) CANDIDATO(A)
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MINISTÉRIO DA DEFESA

FICHA MÉDICA DE INSPEÇÃO DE SAÚDE

2. Identificação do(a) candidato(a)

Nome do(a) Médico(a) Posto/Graduação

4. Somente para militar da ativa do Exército Brasileiro

Data da Inspeção de Saúde:

5. Inspeção de Saúde - exames datados de até 03(três) meses

5.1 Grupo sanguíneo:( )A ( )B ( )AB ( )O Fator RH: ( )positivo ( )negativo

5.2 Sorologia para Lues (Sífilis) Data do exame:

VDRL: ( )reagente ( )não reagente Anticorpo anti-Treponema Pallidum:

5.4 Sorologia para Chagas:( )reagente ( )não reagente Data do exame:

Anticorpo anti-trypanosomacruzi:( )reagente ( )não reagente

5.5 Perfil imunológico para hepatites virais Data do exame:

Hepatite C: anti-HCV:( )reagente ( )não reagente

5.6 Hemograma completo Data do exame:

5.7 Exame de tireoide Data do exame:

5.8 Ácido úrico: Data do exame:

5.9 Coagulograma Data do exame:

Tempo de Ativação Parcial da Tromboplastina (TTP): INR:

Tempo e Atividade de Protombina (TPAE):

5.10 Velocidade de hemossedimentação (VHS): Data do exame:

5.11 Glicemia de jejum: Data do exame:

5.12 Uréia: Data do exame:

5.14 Parasitológico de fezes: Data do exame:

5.15 Sumário de urina tipo 1 Data do exame:

Glicose: Proteína: Leucócitos:

5.16 Radiografia de campos pleuro-pulmonares: Data do exame:

5.17 Radiografia panorâmica da coluna vertebral: Data do exame:

5.18 Eletrocardiograma em repouso: Data do exame:

5.19 Teste ergométrico: Data do exame:

5.20 Eletroencefalograma: Data do exame:

5.21 Audiometria (tonal, vocal e imitanciometria) Data do exame:

5.22 Parecer oftalmológico Data do exame:

Acuidade sem correção: OD: OE:

Acuidade com correção: OD: OE:

Refração: OD: OE:

Fundo do olho: OD: OE:

Tonometria: OD: OE:

6. Obrigatório para candidatos civis e militares

6.1 Toxicológico baseado em amostras de queratina de larga escala Data do exame:

7. Para segmento feminino

7.2 Colpocitologia oncótica Data do exame:

8. Observações (caso tenha alguma informação para acrescentar)

( ) APTO(A) ( ) INAPTO(A), CID 10: _______________________

( ) ELIMINADO(A), por _______________________________________________

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