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    Ficha de Avaliacao Energetica

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    Joicy Correa
    O documento contém formulários para avaliação energética, tratamento e reavaliação de pacientes de acupuntura. Nele são solicitados dados pessoais do paciente e do terapeuta, queixas principais, histórico de doenças atuais, exames da língua e pulso, diagnóstico, tratamento e evolução.

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    FICHA DE AVALIAÇÃO

    ENERGÉTICA
    DR. PAULO RENZO GUIMARÃES JÚNIOR
    ACUPUNTURISTA CRBM N.º ....
    Nome do Paciente:
    Contato:

    Sexo: Idade: Altura: Peso:


    Profissão: Objetivo do tratamento:

    Queixa Principal:________________________________________________________
    ______________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________

    HDA: _________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________

    Alimento ( ) Frio ( ) Quente Líquidos ( ) Frio ( ) Quente ( ) Queda de Cabelo


    Salgado ( ) Picante ( ) Amargo ( ) Doce ( ) Azedo ( ) Unhas Quebradiças
    Regime fecal cor e consistência ______________________
    Regime menstrual ___________________ ( ) Urina cor e consistência __________
    Uso de Fármaco? Qual? _________________________________________________
    ( ) Dorme bem ( ) Acorda a noite para urinar ( ) Transpira à noite
    ( ) Possui marcapasso ( ) Realizou cirurgia recente ( ) Programando gravidez

    Inspeção da Língua: _____________________________________________________


    ______________________________________________________________________

    Diagnóstico Energético: __________________________________________________


    Tratamento: ___________________________________________________________
    ______________________________________________________________________

    Data: ___/____/_____ Assinatura do Terapeuta: ____________________________


    FICHA DE TRATAMENTO Nº _____
    PACIENTE: ____________________________________________________________

    DIAGNÓSTICO ENERGÉTICO E EVOLUÇÃO: _______________________________


    ______________________________________________________________________
    LÍNGUA: ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________________
    PULSO:_______________________________________________________________
    ______________________________________________________________________
    TRATAMENTO: ________________________________________________________
    ______________________________________________________________________
    DATA: ___/___/______ Assinatura do Cliente: ____________________________

    FICHA DE REAVALIAÇÃO Nº _____


    PACIENTE: ____________________________________________________________

    DIAGNÓSTICO ENERGÉTICO E EVOLUÇÃO: _______________________________


    ______________________________________________________________________
    LÍNGUA: ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________________
    PULSO:_______________________________________________________________
    ______________________________________________________________________
    TRATAMENTO: ________________________________________________________
    ______________________________________________________________________
    DATA: ___/___/______ Assinatura do Cliente: ____________________________

    FICHA DE REAVALIAÇÃO Nº _____


    PACIENTE: ____________________________________________________________

    DIAGNÓSTICO ENERGÉTICO E EVOLUÇÃO: _______________________________


    ______________________________________________________________________
    LÍNGUA: ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________________
    PULSO:_______________________________________________________________
    ______________________________________________________________________
    TRATAMENTO: ________________________________________________________
    ______________________________________________________________________
    DATA: ___/___/______ Assinatura do Cliente ____________________________

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