002 Ficha de Anamnese

FICHA DE ANAMNESE 01
FICHA DE ANAMNESE
DADOS PESSOAIS
Nome:__________________________________________________Idade:_____
Endereço:_______________________________________________
CEP:______________________Bairro:__________________________________
Cidade:_____________________________ Estado:________________________
Tel.Res. ( )_____________________ Tel. Cel. ( )______________________
Data de nascimento:__________________ Profissão:______________________
Estado Civil: ___________________
E-mail: ___________________________________________________________
HÁBITOS DIÁRIOS
Tratamento estético anterior: ( ) Sim ( ) Não
Qual:________________________________________
Usa lentes de contato: ( )Sim ( )Não
Utilização de cosméticos: ( )Sim ( )Não
Qual:________________________________________
Exposição ao sol: ( )Sim ( )Não - Frequência: ________________
Filtro solar: ( )Sim ( )Não - Frequência: ________________
Tabagismo: ( )Sim ( )Não - Quantidade de cigarros/dia:________________
Ingere bebida alcoólica: ( )Sim ( )Não - Frequência: ________________
Funcionamento intestinal: ( ) 1-2 vezes / semana ( ) 3-4 vezes / semana
( ) 1-2 vezes / dia ( ) mais de 3 vezes / dia
Qualidade do sono:
( ) Boa ( ) Regular ( ) Péssima - Quantas horas / noite: ___________
Ingestão de água (copos / dia): ____________
Alimentação: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Péssima
Alimentos de preferência: __________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
KN Alves Saúde e Estética | CNPJ 34.913.161/0001-98

Pratica Atividade física? ( ) Sim ( ) Não

Que Tipo: ___________________________ Frequência: ___________________
Uso de anticoncepcional: ( ) Sim ( ) Não
Qual:_____________________
Data do primeiro dia da última menstruação: ____/____/_____
Gestante: ( )Sim ( )Não |
Gestações: ( )Sim ( )Não Quantas:________ Há quanto tempo:_________
ANOTAÇÕES: ____________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
HISTÓRICO CLÍNICO
Tratamento médico atual: ( ) Sim ( ) Não
Medicamentos em uso: ______________________________________________
Antecedentes alérgicos: ( ) Sim ( ) Não
Quais: ____________________________________________________________
Portador de marcapasso: ( ) Sim ( ) Não
Alterações cardíacas: ( ) Sim ( ) Não
Quais: ____________________________________________________________
Hipo/hipertensão arterial: ( ) Sim ( ) Não
Distúrbio circulatório: ( ) Sim ( ) Não
Qual: _____________________________________________________________
Distúrbio renal: ( ) Sim ( ) Não
Qual: _____________________________________________________________
Distúrbio hormonal: ( ) Sim ( ) Não
Qual: ____________________________________________________________
Distúrbio gastro- intestinal: ( ) Sim ( ) Não
Qual: _____________________________________________________________
Epilepsia- convulsões: ( ) Sim ( ) Não
Frequência:________________________________________________________
Alterações psicológicas/ psiquiátricas: ( ) Sim ( ) Não
Quais: ____________________________________________________________

Estresse: ( ) Sim ( ) Não

Obs:______________________________________________________________
Antecedentes oncológicos: ( ) Sim ( ) Não
Qual: _____________________________________________________________
Diabetes: ( ) Sim ( ) Não
Tipo: _____________________________________________________________
Algum tipo de doença: ( ) Sim ( ) Não
Qual: _____________________________________________________________
TRATAMENTO DA MEDICINA ESTÉTICA E CIRÚRGICA

Implante dentário: ( ) Sim ( ) Não
Qual: _____________________________________________________________
Tratamentos Dermatológico/ Estético: ( ) Sim ( ) Não
Qual: _____________________________________________________________
Cirurgia Plástica Estética: ( ) Sim ( ) Não
Qual:_____________________________________________________________
Cirurgia Reparadora: ( ) Sim ( ) Não
Qual:_____________________________________________________________
Eu__________________________________________________, declaro ter sido

informado (a) claramente e ciente sobre todos os benefícios, os riscos, as indicações,
contra-indicações, principais efeitos colaterais e advertências gerais, relacionados ao
tratamento de __________________________________. Comprometo-me a seguir
todas as orientações e a fazer uso de todos os produtos contidos em minha
prescrição domiciliar. As declarações acima são verdadeiras, não cabendo ao
profissional a responsabilidade por informações omitidas.
Autorizo a divulgação da minha imagem nas redes sociais da Empresa KN ALVES,

profissional que executou meu procedimento ( )Sim ( )Não____________________
Data: _____/_____/_____
_____________________________________________________
KN Alves Saúde e Estética
_____________________________________________________
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Pratica Atividade física? ( ) Sim ( ) Não

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Estresse: ( ) Sim ( ) Não

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Autorizo a divulgação da minha imagem nas redes sociais da Empresa KN ALVES,

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