OCuidadodePessoascomHIV Ebook

O cuidado de
pessoas com
HIV/aids na
Atenção Básica
Organizadoras
Marise Reis de Freitas

Elizabethe Cristina Fagundes de Souza
Governo Federal
Presidente Ministro da Saúde
Jair Messias Bolsonaro Luiz Henrique Mandetta
Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN)

Reitora Vice-Reitor
Ângela Maria Paiva Cruz José Daniel Diniz Melo
Secretaria de Educação a Distância (SEDIS)

Secretária Secretária Adjunta
Maria Carmem Freire Diógenes Rêgo Ione Rodrigues Diniz Morais
Laboratório de Inovação Tecnológica em Saúde (LAIS)

Coordenador
Ricardo Alexsandro de Medeiros Valentim
Editora da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (EDUFRN)

Diretor Diretor Adjunto Secretária
Luis Álvaro Sgadari Passeggi Wilson Fernandes de Araújo Filho Judithe da Costa Leite Albuquerque
Conselho Editorial (EDUFRN)

Luis Álvaro Sgadari Passeggi (Presidente) Glória Regina de Góis Monteiro Paulo Ricardo Porfírio do Nascimento
Alexandre Reche e Silva Heather Dea Jennings Paulo Roberto Medeiros de Azevedo
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Anna Emanuella Nelson dos Santos Cavalcanti da Rocha Julliane Tamara Araújo de Melo Samuel Anderson de Oliveira Lima
Arrailton Araujo de Souza Kamyla Alvares Pinto Sebastião Faustino Pereira Filho
Carolina Todesco Luciene da Silva Santos Sérgio Ricardo Fernandes de Araújo
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Francisco Dutra de Macedo Filho Maria Jalila Vieira de Figueiredo Leite Tiago Rocha Pinto
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Francisco Wildson Confessor Mauricio Roberto Campelo de Macedo Wilson Fernandes de Araújo Filho
Gilberto Corso
Conselho Técnico-Científico (SEDIS)

Maria Carmem Freire Diógenes Rêgo – SEDIS (Presidente) Ione Rodrigues Diniz Morais – SEDIS Maria Cristina Leandro de Paiva – CE
Aline de Pinho Dias – SEDIS Isabel Dillmann Nunes – IMD Maria da Penha Casado Alves – SEDIS
André Morais Gurgel – CCSA Ivan Max Freire de Lacerda – EAJ Nedja Suely Fernandes – CCET
Antônio de Pádua dos Santos – CS Jefferson Fernandes Alves – SEDIS Ricardo Alexsandro de Medeiros Valentim – SEDIS
Célia Maria de Araújo – SEDIS José Querginaldo Bezerra – CCET Sulemi Fabiano Campos – CCHLA
Eugênia Maria Dantas – CCHLA Lilian Giotto Zaros – CB Wicliffe de Andrade Costa – CCHLA
Marcos Aurélio Felipe – SEDIS
Equipe Técnica Revisão de Estrutura e Linguagem Diagramação

Conteúdo Priscilla Xavier Gabriela Serejo
Marise Reis de Freitas Revisão de Língua Portuguesa Ilustração
Elizabethe Cristina Fagundes de Souza Valnecy Oliveira Corrêa Santos Anderson Gomes
Revisão Técnica Emanuelle Pereira da Silva Diniz Editoria
Jussara de Paiva Nunes Antônio Loreiro José Correia Torres Neto
Meine Siomara Alcântara Revisão de Normas ABNT Gestão do fluxo de Revisão
Miranice Nunes dos Santos Melissa Gabriely Fontes Rosilene Paiva
Neuma Lúcia de Oliveira Cristiane Severo da Silva Coordenação editorial
Colaboradores Verônica Pinheiro da Silva Kaline Sampaio de Araújo
Themis Cristina Mesquita Soares Projeto gráfico
Mônica Bay Mauricio Oliveira Jr.
Carla Glenda Souza da Silva
André Prudente
Tatiane Andreza Lima da Silva
Daniel Coelho
Lucia Calich
Catalogação da publicação na fonte. UFRN/Secretaria de Educação a Distância.
O cuidado de pessoas com HIV-AIDS na atenção básica [recurso eletrônico] /

Organização: Elizabethe Cristina Fagundes de Souza e Marise Reis de Freitas ;
Coordenação: Kaline Sampaio de Araújo ; Pesquisadores: Ricardo Alexsandro
de Medeiros Valentim e Karilany Dantas Coutinho. – 1. ed. – Natal : SEDIS-
UFRN, 2018.
250 p. : il. 1 PDF
ISBN 978-85-7064-065-9
1. Atenção Básica. 2. HIV. 3. AIDS. I. Souza, Elizabethe Cristina Fagundes

de. II. Freitas, Marise Reis de. III. Araújo, Kaline Sampaio de. IV. Valentim,
Ricardo Alexsandro de Medeiros. V. Coutinho, Karilany Dantas. VI. Título.
CDU 616.98:578.828
C966
Elaborada por Cristiane Severo da Silva CRB-15/557.

O cuidado de
pessoas com
HIV/aids na
Atenção Básica
UNIDADE
Contextualização
1
epidemiológica
e enfrentamento
da aids
Márcia Cavalcante Vinhas Lucas

Introdução
Bem-vindo ao Curso O cuidado de pessoas com HIV/aids
na Atenção Básica!
Ele pretende capacitar profissionais para atuarem na prevenção, diagnós-

tico e tratamento do HIV no âmbito da Atenção Básica. Sua elaboração
contou com a escuta e a participação de vários profissionais que atuam
em universidades, Ministério da Saúde, serviços de atenção especializada
e unidades de saúde da Atenção Básica, estas em situações diversas de
implantação do cuidado às Pessoas Vivendo com HIV/aids (PVHA). Essa
composição da equipe possibilitou agregar os diversos olhares sobre a
atenção às PVHA, na perspectiva da transição do modelo de atenção.
Há recomendações para atender pessoas ou mesmo para fazer testes

diagnósticos para HIV em Unidades Básicas de Saúde desde o final dos
anos 1990, tendo sido consolidado, em 2011, com o lançamento do
Programa Rede Cegonha, que definiu ações específicas para testagem
rápida para gestantes. Apesar destas recomendações, a testagem para
HIV ficou centralizada por muito tempo nos Centros de Testagem e
Aconselhamento (CTA) e nos Serviços de Atenção Especializada (SAE).
O desenvolvimento do conhecimento sobre a infecção por HIV e sobre as

mudanças de suas características epidemiológicas, clínicas, de diagnósti-
co, de tratamento e modos de prevenção da doença tem exigido novas
estratégias de organizar a atenção nos serviços para melhor cuidar das
pessoas e responder de maneira mais efetiva ao controle da epidemia.
Uma dessas estratégias é o compartilhamento do cuidado à pessoa viven-
do com HIV/aids (PVHA) entre a Atenção Básica e o Serviço de Atenção
Especializada (SAE). A recomendação é que o fluxo entre SAE e Atenção
Básica seja via de mão dupla, tanto nos processos de cuidado em saúde
quanto no fluxo dos pacientes, de modo compartilhado e Integral.
Este compartilhamento, na perspectiva da integralidade, exige a necessi-

dade de reorganizar ações e práticas em todos os serviços de saúde para
estruturação de redes de atenção regionalizadas com funcionamento
efetivo e incorporação de concepção de saúde ampliada que produza,
além da assistência às pessoas infectadas, o cuidado integral, desde a
promoção da qualidade de vida e intervenções em situações de vulnera-
bilidades e nos fatores que as colocam em risco.
O SAE, ao longo de sua existência, adotou modelos eficientes e segu-

ros de atenção às Pessoas Vivendo com HIV/aids (PVHA). No entanto,
a atual política, ao ser indutora de diagnóstico e tratamento precoces,
associados à cronicidade da infecção por HIV, orienta um novo mode-
lo de organização na produção do cuidado. A proposta não é retirar o
papel do serviço especializado, mas sim ampliar o cuidado para atenção
básica – cada serviço com seu perfil.
3
Este curso pretende capacitar profissionais de saúde da rede básica para
produzir cuidado às PVHA, considerando a transição do modelo de aten-
ção especializada para o modelo de cuidado compartilhado.
A seguir, você verá algumas diretrizes norteadoras da proposta pedagó-

gica do curso.
• Noção de educação permanente como movimento potencializador de

mudanças de práticas e de reposicionamento dos sujeitos no seu trabalho.
Desse modo, para além da capacitação técnica dos profissionais, desejamos
que os conhecimentos aqui adquiridos estimulem cada profissional a refletir
o processo de trabalho e buscar mudanças nos modos de olhar a epidemia
de HIV/aids e de cuidar das pessoas, na perspectiva dos direitos humanos e
da promoção da saúde, considerando as vulnerabilidades para a prevenção
à infecção do HIV.
• Adoção da metodologia problematizadora em que os conteúdos são tra-

balhados a partir da análise de situações concretas, próximas à realidade
vivenciada por cada trabalhador e sistematização de novos conhecimentos
ou atualização dos já existentes. O curso está organizado em quatro Unida-
des de Aprendizagem e o recurso disparador para o desenvolvimento dos
conteúdos são cincos casos-problemas, elaborados com base em situações
identificadas por profissionais de saúde.
• Adoção do cuidado integral e compartilhado como eixo norteador na

mudança de modelo centrado na assistência especializada às PVHA.
A integralidade na atenção à saúde é um dos princípios do SUS, que orien-
ta políticas públicas em saúde e ações programáticas/estratégicas que
respondam às demandas e necessidades da população no acesso à rede
de cuidados em saúde. Para tanto, deve considerar a complexidade e as
especificidades de diferentes abordagens do processo saúde-doença e nas
distintas dimensões, biológica, cultural e social da pessoa a ser cuidada. A
integralidade se constrói no cotidiano dos processos de trabalho e pelo con-
junto dos profissionais dos serviços de saúde. O cuidado integral e compar-
tilhado exige postura ética e dialógica, assumida por profissionais e serviços
de saúde para desenvolverem um conjunto de ações necessárias ao atendi-
mento do usuário, considerando seus saberes e seus contextos individual,
familiar e social. Esse tema estará presente nas Unidades 2, 3 e 4.
Os cinco casos-problemas que nortearão as reflexões durante o

desenvolvimento de conteúdo estão apresentados em formato de
histórias em quadrinhos.
Desejamos que você aproveite bem toda programação que foi elaborada
com muito carinho e dedicação pela equipe que pensou em cada um de
vocês que trabalha na Atenção Básica nos diversos recantos deste país.
Bons estudos!
4
AULA 1 - A SITUAÇÃO
EPIDEMIOLÓGICA DA AIDS
NO CONTEXTO ATUAL
O HIV E A AIDS
A Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (aids), bem como o Vírus da
Imunodeficiência Humana (HIV), são conhecidos em outros países de
língua portuguesa e espanhola como SIDA e VIH, respectivamente, utili-
zando como referência as palavras em sua língua nativa.
HIV = VIH
AIDS = SIDA
A aids é uma doença identificada no final do século XX, mais especifica-
mente no início da década de 1980, e tem apresentado diferentes desafios
desde a sua descoberta. No início do século XXI, ela continua desafiadora
e nos instigando a buscar novas formas de olhar para a saúde das pessoas
e para as relações que a sociedade estabelece com o HIV/aids.
A história do HIV é bem documentada. Esse vírus tem sido estudado ao

longo desses mais de 30 anos por cientistas de várias partes do mundo.
Se não tratado, o HIV destrói o sistema imunológico e resulta na Síndro-

me da Imunodeficiência Adquirida (aids).
No quadro a seguir, faremos uma síntese das características da infecção

em sua evolução clínica. Na Unidade 3, você saberá mais detalhes quanto
à identificação e condutas a serem realizadas em cada uma dessas fases.
Estágio da Doença Características
Fase aguda: síndrome É um quadro autolimitado que aparece de três a quatro

retroviral aguda, ou semanas após o contágio.
infecção primária
Cerca de 50 a 90% dos infectados desenvolverão um
quadro viral agudo.
Seu diagnóstico é pouco realizado, devido ao baixo índice

de suspeição clínica e da dificuldade de se detectar anti-
corpos nesse período.
5
Estágio da Doença Características
Fase assintomática Pode durar cerca de 10 anos ou mais.
Nesse período, a pessoa geralmente não apresenta

sintomatologia.
Linfadenopatia (aumento dos gânglios linfáticos), generali-

zada, persistente e indolor pode estar presente.
Essa fase tem importância significativa na transmissão

do vírus, porque o indivíduo não se sente doente e man-
tém sua atividade sexual habitual.
Um percentual significativo de pessoas desconhece seu

estado sorológico positivo.
Fase sintomática e aids Ocorrência de manifestações relacionadas à presença da

imunodeficiência decorrente da infecção pelo HIV.
Febre, perda de peso, diarreia, tosse, anorexia, astenia,

aumento dos gânglios linfáticos, dermatite persistente,
disfunção do sistema nervoso central, febre e anemia.
Fase mais avançada da imunodeficiência dentro do

espectro da infecção crônica pelo HIV.
Manifestações inespecíficas peculiares à doença.
Ocorrência das infecções oportunistas: pneumocistose,

neurotoxoplasmose, histoplasmose, criptococose, cito-
megaolovirose, isosporíase, criptosporidiose, candidía-
se, tuberculose (formas disseminadas) e neoplasias.
Quadro 1 - Características da infecção por HIV em sua evolução clínica.
Fonte: Brasil (2017c).
Agora que já abordamos diferenças entre HIV e aids, convidamos você

a compreender como se produziu historicamente a epidemia em nossa
sociedade. A Linha do tempo 1 que está no AVASUS é uma adaptação do
texto produzido por Richard Parker e Vera Paiva, disponível em: <https://
rets.org.br/?q=node/1481>. Acesse!
Linha do Tempo 1
6
As conquistas alcançadas historicamente no enfrentamento da epidemia
serão sempre ameaçadas por forças políticas com outros valores. A per-
sistência de uma boa análise social e humanista, uma resposta baseada
em direitos humanos e com a garantia da participação dos movimentos
sociais dispostos a lutar para proteger tais conquistas são o que pode
assegurar continuidade e sustentabilidade ampliada da resposta ao
HIV/aids no Brasil e no mundo.
Convidamos você a assistir o vídeo História ilustrada da aids, que aborda

a luta contra a aids no Brasil (acesse o link <https://www.youtube.com/
watch?v=Kg9nVYs-xRk>).
Você, em sua prática profissional, já atendeu alguém que consi-

derou estar em situação de limitações de direitos sociais? Que
tipo de situação? Como você se posicionou profissionalmente?
Henfil - Henrique de Souza Filho era hemofílico e sempre teve

uma saúde bastante delicada, assim como seus dois irmãos,
Herbert de Sousa, o Betinho, e Francisco Mário. Além deles,
tinha mais cinco irmãs.
Henfil teve uma atuação marcante nos movimentos políticos e

sociais do país, lutando contra a ditadura, pela democratização
do país, pela anistia aos presos políticos e pelas Diretas Já.
Na história dos quadrinhos no Brasil, ele renovou o desenho
humorístico com seus personagens “Os Fradinhos”, o “Capitão
Zeferino”, a “Graúna”, e “Bode Orelana”, entre outros.
Devido a uma transfusão de sangue em um hospital público,

durante tratamento da hemofilia, contraiu o vírus da aids e
faleceu em 1988, em decorrência da doença.
<http://educacao.uol.com.br/biografias/henfil.htm>.
Acesso em: 13 dez. 2017.
7
A AIDS AINDA NÃO TEM CURA, MAS...
Ainda não alcançamos a cura efetiva da aids, mas cientistas de diversos
países estão trabalhando intensamente em busca de resultados. Diante
da impossibilidade atual de cura, é importante ressaltar que a pessoa
que vive com o HIV pode ter o vírus controlado e não progredir para o
estágio da doença aids, desde que esteja em tratamento, com cuidados
apropriados e carga viral suprimida. Quanto aos serviços, estes devem
oferecer testagem e diagnóstico, para que as pessoas com resultado
reagente possam entrar em tratamento o mais cedo possível.
Convidamos você a assistir o vídeo a seguir. Trata-se de uma

produção do Núcleo de Estudos para Prevenção da aids
(NEPAIDS) que mostra como, ao longo do desenvolvimento
da epidemia, ocorreram os avanços quanto à prevenção, tra-
tamento e diagnóstico, e também que perspectivas há para
as próximas décadas.
Fonte: <https://www.youtube.com/
watch?v=DR7940CeQ2Q&feature=player_embedded>.
Acesso em: 13 dez. 2017.
Você já deve ter percebido que muitas coisas mudaram desde os anos
1980, em especial a partir de 1987, com a introdução do primeiro antirre-
troviral - o AZT (Zidovudina ou Azidotimidina). Desde então, o tratamen-
to para o HIV se ampliou em termos de acesso e de opções de fármacos,
o que tem repercutido positivamente na efetividade do tratamento e
resultado no aumento da expectativa e qualidade de vida das pessoas
vivendo com HIV/aids (PVHA).
O tratamento para o HIV, terapia antirretroviral (TARV), pode prolongar

significativamente a vida de pessoas infectadas pelo vírus e diminuir as
chances de transmissão. Antes da introdução da TARV, em meados dos
anos 1990, pessoas com HIV progrediam para a aids em torno de uma
década. Hoje em dia, se alguém for diagnosticado com HIV e tratado
antes do desenvolvimento da imunossupressão poderá ter uma expec-
tativa de vida quase igual à de uma pessoa não infectada.
Além do tratamento adequado, o diagnóstico é outro importante aliado

no enfrentamento da epidemia. Em 1985, foi disponibilizado o primei-
ro teste anti-HIV e, desde então, avanços tecnológicos têm permitido o
diagnóstico seguro da infecção em indivíduos de todas as idades a partir
8
de diferentes métodos como, por exemplo, o Teste Rápido com uso da
gota de sangue obtida por meio da punção digital e do fluido oral, obtido
pressionando a gengiva, por meio de um coletor.
Figura 1 - Método de fluido oral para o Teste Rápido para HIV.
Fonte: Brasil (2014).
Figura 2 - Método de punção digital para coletade sangue

para o Teste Rápido para HIV.
Fonte: Freitas, Souza e Melo (2017, p. 8).
9
O Ministério da Saúde do Brasil capacitou organizações não governa-
mentais para a aplicação do teste rápido por meio do fluido oral em
populações-chave, uma proposta arrojada de expansão do diagnóstico.
Nesse percurso, ampliou-se a possibilidade de acesso oportuno ao diag-

nóstico e viabilizou-se a sua realização em diferentes situações e locali-
dades nas quais a infraestrutura laboratorial esteja ou não disponível.
A OMS define populações-chave como grupos que, devido

a comportamentos de alto risco específicos, estão em maior
risco de HIV, independentemente do tipo de epidemia ou
contexto local.
Além disso, elas muitas vezes têm problemas jurídicos e sociais

relacionados com os seus comportamentos, o que aumenta
sua vulnerabilidade ao HIV.
Essas pessoas estão em maior risco de infecção pelo HIV e

ainda estão menos propensas a ter acesso à prevenção, testes
e serviços de tratamento. Em muitos países, são deixadas de
fora dos planos nacionais de HIV e a existência de leis e políti-
cas discriminatórias são as principais barreiras para o acesso.
Se quiser obter mais informações, você poderá encontrar no

link <http://www.rets.epsjv.fiocruz.br/noticias/oms-lanca-novas-
-diretrizes-sobre-prevencao-diagnostico-e-tratamento-da-aids>.
Acesso em 19 jan. 2018.
A Figura 3 sintetiza possíveis situações do emprego dos testes para

detecção do HIV.
10
Figura 3 - Indicações para testagem para HIV.
Fonte: Adaptado de Brasil (2015).
Os insumos de prevenção – preservativos masculino e feminino e gel lubri-

ficante – têm papel fundamental na luta contra o HIV/aids. No início da
epidemia, eram distribuídos em momentos pontuais, tais como Carnaval
e o Dia Mundial de Luta Contra aids ou por meio de projetos de pesquisa.
Em 1994, o SUS passou a adotar a distribuição ampla e sistemática de pre-
servativos masculinos e géis lubrificantes (DOURADO, 2015).
Grandes transformações ocorreram no campo da prevenção do HIV nos

últimos 35 anos. Atualmente, a prevenção efetiva do HIV requer uma
combinação de estratégias de intervenções comportamentais, biomé-
dicas e estruturais (prevenção combinada), que estão resumidas no
Quadro 2. Sabe-se que uma única estratégia de prevenção não será sufi-
ciente para o controle das múltiplas epidemias do HIV.
11
CATEGORIA DEFINIÇÃO EXEMPLOS DE AÇÕES
Intervenções São estratégias voltadas à Distribuição de preservativos

Biomédicas redução do risco de exposição masculinos e femininos;
mediante intervenção na distribuição de gel
interação entre o HIV e a lubrificante; oferta de
pessoa passível à infecção. Testagem; tratamento para
Essas estratégias podem ser todas as pessoas; profilaxia
divididas em dois grupos: Pós-Exposição – PEP;
intervenções biomédicas profilaxia Pré-Exposição
clássicas, que empregam – PrEP; tratamento das
métodos de barreira física Infecções Sexualmente
ao vírus, já largamente Transmissíveis – IST.
empregados no Brasil; e
intervenções biomédicas
baseadas no uso do
antirretroviral (ARV).
Intervenções São estratégias que contri- Incentivo ao uso de

Comportamentais buem para o aumento da preservativos masculinos e
informação e da percepção femininos; aconselhamento
do risco à exposição ao HIV e ao HIV/aids e outras IST;
para sua consequente redu- incentivo à testagem;
ção, mediante incentivos a adesão às intervenções
mudanças de comportamento biomédicas; vinculação e
do indivíduo e da comunidade retenção aos serviços de
ou grupo social em que está saúde; redução de danos
inserido. para as pessoas que usam
álcool e outras drogas;
estratégias de comunicação
e educação entre pares;
campanhas de prevenção
em HIV e outras IST.
Intervenções São estratégias voltadas Ações de enfrentamento

Estruturais a enfrentar fatores e ao racismo, sexismo,
condições socioculturais que homofobia e demais
influenciam diretamente a preconceitos; promoção
vulnerabilidade de indivíduos e defesa dos Direitos
ou grupos sociais específicos Humanos; campanhas
ao HIV mediante preconceito, educativas e de
estigma, discriminação ou conscientização.
qualquer outra forma de
alienação dos direitos e
garantias fundamentais à
dignidade humana.
Quadro 2 - Componentes da prevenção combinada.
Fonte: Adaptado de Brasil (2017b).
12
No Brasil e no mundo, há uma imensa expectativa e aposta nas cha-
madas “novas tecnologias de prevenção” ou “tecnologias biomédicas”
de prevenção (DOURADO, 2015). Na Unidade 3, faremos uma discussão
ampliada sobre prevenção combinada.
Você deve já ter concluído, a partir da leitura feita até aqui, que, para
alcançarmos o fim de novas infecções pelo HIV e mortes relacionadas à
aids, faz-se necessário compreender que, atualmente, no Brasil, as estra-
tégias de prevenção são compostas pelo acesso regular e universal aos
insumos de prevenção, diagnóstico precoce e tratamento para todos.
Estes componentes trazem benefícios para todas as pessoas e têm por
base a garantia dos direitos humanos. Para as PVHA, tais estratégias con-
tribuem para uma melhor qualidade de vida, a partir de benefícios indi-
viduais obtidos pelo tratamento adequado, que reduz as coinfecções,
outras comorbidades e mortalidade.
As ações de enfrentamento da aids no Brasil consideram o perfil da epide-

mia, caracterizada como concentrada, garantindo a universalidade e equi-
dade, por meio de ações com foco nas populações-chave e prioritárias.
POPULAÇÕES-CHAVE
E POPULAÇÕES PRIORITÁRIAS
São populações-chave para HIV: profissionais do sexo, pessoas que usam

drogas, gays e HSH, pessoas trans, pessoas em privação de liberdade.
Além das populações-chave, o Ministério da Saúde aborda o conceito

de populações prioritárias, entendidas como aquelas que também são
afetadas pela epidemia de forma diferente da população geral, consi-
derando que a dinâmica social destas populações varia de acordo com
o território que ocupam e as colocam em situação de maior vulnerabili-
dade social. Entre estas, estão: pessoas em situação de rua, população
negra e população indígena.
13
Figura 4 - Populações-chave.
14
AULA 2 - POLÍTICA DE
ENFRENTAMENTO DA
EPIDEMIA DA AIDS NO
MUNDO E NO BRASIL
A infecção pelo HIV constitui-se em uma pandemia, ou seja, está pre-
sente em todas as regiões do planeta e a Organização das Nações Uni-
das está intensamente mobilizada para seu enfrentamento. O Sistema
das Nações Unidas é composto por organismos que atuam interna-
cionalmente pelo bem-estar e segurança das populações e congrega
193 países que compartilham informações, políticas e estratégias para
enfrentar problemas que atingem todo o planeta. As instituições do
Sistema que estão mais diretamente à frente da resposta à epidemia
de HIV e aids no mundo são o Programa Conjunto das Nações Unidas
sobre HIV/aids (UNAIDS) e a Organização Mundial da Saúde (OMS).
A Política Global de Enfrentamento da Epidemia de HIV e aids no mundo

tem como documentos de referência global mais importantes as Decla-
rações de Compromisso e Declarações Políticas na Luta Contra o HIV e
a aids, que têm sido lançadas pela Assembleia Geral das Nações Unidas
desde 2001. Suas recomendações e análises sobre a epidemia vêm sendo
atualizadas pelas Declarações de 2006, 2011 e, a mais recente, de 2016.
As diretrizes, as recomendações e as metas apresentadas nas Declarações
são adotadas pelos estados membros da ONU, entre eles o Brasil.
A RESPOSTA GLOBAL À EPIDEMIA DO HIV/AIDS

Segundo o Programa Conjunto das Nações Unidas sobre HIV/aids
(UNAIDS), nos últimos 30 anos, a epidemia mundial de aids já custou
mais de 35 milhões de vidas com efeitos devastadores em famílias,
comunidades e países. Ao mesmo tempo, a resposta à epidemia gerou
um movimento global diante de uma realidade na qual o HIV continua a
ser a quinta principal causa de morte entre adultos.
A resposta global à aids está inscrita no âmbito da Declaração do

Milênio e dos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODM), que
reconhecem que reverter a epidemia global de HIV é um importante
avanço para promover a saúde das populações.
15
Figura 5 - O combate a aids como um dos Objetivos
de Desenvolvimento do Milênio (ODM).
Fonte: <http://www.odmbrasil.gov.br/os-objetivos-de-desenvolvimento-do-milenio>
Acesso em: 15 jan. 2018.
Em âmbito mundial, acontece um movimento pelo acesso universal à

prevenção, ao tratamento e ao cuidado às PVHA. As metas da UNAIDS,
anteriores a 2015, estavam relacionadas ao controle progressivo da epi-
demia do HIV/aids, enquanto que, para a era pós-2015, estabelecem o
fim da epidemia de aids até 2030.
Em todo o mundo, está acontecendo um movimento de construção de

uma nova narrativa sobre o tratamento para enfrentamento do HIV com
uma meta ambiciosa denominada 90-90-90.
• Até 2020, 90% de todas as • Até 2020, 90% de • Até 2020, 90% de
pessoas vivendo com HIV todas as pessoas com todas as pessoas
saberão que têm o vírus. infecção pelo HIV diag- recebendo terapia
nosticada receberão antirretroviral terão
terapia antirretroviral supressão viral.
ininterruptamente.
Figura 6 - Meta da OMS para o fim da epidemia de aids.
Fonte: <https://unaids.org.br/wp-content/uploads/2015/11/2015_11_20_UNAIDS_
TRATAMENTO_META_PT_v4_GB.pdf> Acesso em: 15 de jan. 2018.
16
As ações para alcançar estas metas devem estar imbricadas pelo tema
Zero Discriminação, também preconizado pelo UNAIDS.
O Brasil aderiu a essa estratégia mundial de aceleração à resposta para

erradicar a epidemia de aids até 2030, incorporando as metas propostas
mundialmente. Para isso terá de usar todas as ferramentas disponíveis,
criando novas estratégias para alcançar as populações mais vulneráveis,
reorganizando as redes de atenção e as linhas de cuidado do HIV/aids e
assumindo as responsabilidades para atingir as metas propostas.
Não deixe de ler o documento da UNAIDS 90-90-90:

<https://unaids.org.br/wp-content/uploads/2015/11/2015_11_20_
UNAIDS_TRATAMENTO_META_PT_v4_GB.pdf>.
Você deve estar se perguntando: e no Brasil, como está a situação da

epidemia? Fizemos uma síntese dos dados do boletim epidemiológico e
convidamos você a fazer uma análise destes, olhando para sua região.
O HIV E A AIDS NO BRASIL

O Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Infecções
Sexualmente Transmissíveis, do HIV/aids e das Hepatites Virais (DIAHV),
da Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS), do Ministério da Saúde (MS),
publica anualmente o Boletim Epidemiológico HIV-aids, contendo infor-
mações e análises sobre os casos de HIV/aids no Brasil, por regiões,
estados e capitais, de acordo com os principais indicadores epidemio-
lógicos e operacionais estabelecidos nacional e internacionalmente.
Dados municipais podem ser visualizados por meio do seguinte link:
<http://www.aids.gov.br/indicadores>.
As fontes utilizadas para a obtenção dos dados são as notificações compul-

sórias dos casos de HIV e de aids no Sistema de Informação de Agravos de
Notificação (SINAN), dados obtidos no Sistema de Informações sobre Mor-
talidade (SIM) e dados do Sistema de Informação de Exames Laboratoriais
(SISCEL) e do Sistema de Controle Logístico de Medicamentos (SICLOM).
Organizamos uma síntese dos dados epidemiológicos obtidos do boletim

epidemiológico HIV/aids 2016, que o ajudará a compreender a dimensão
deste agravo.
17
DADOS DE INFECÇÃO POR HIV
A notificação de casos de infecção por HIV (casos não aids) passou a ser
obrigatória a partir de 2007. Antes disso, a obrigatoriedade da notifica-
ção era restrita a casos de infecção em gestantes, crianças e para todos
os casos de aids.
Entre 2000 e junho de 2016, foram notificadas 99.804 gestantes infec-

tadas com HIV no Brasil com uma tendência de crescimento na taxa de
detecção nesta população em todas as regiões do Brasil, exceto na região
Sudeste, que permaneceu estável no período de 2006 a 2015. Neste
mesmo período, as regiões Norte e Nordeste foram as que apresenta-
ram os maiores incrementos na taxa de detecção em gestantes. Vale
destacar, no entanto, que em 2015, a região Sul apresentou a maior taxa
de detecção entre as regiões brasileiras (5,9/mil nascidos vivos) – aproxi-
madamente 2,2 vezes maior que a taxa do Brasil. Na população geral, no
período de 2007 até junho de 2016, foram notificados, no Sinan, 136.945
casos de infecção pelo HIV no Brasil, sendo 52,1% no Sudeste, 21,1% no
Sul, 13,8% no Nordeste, 6,7% no Centro-Oeste e 6,3% na Região Norte.
A maioria de casos novos do HIV em todo país está concentrada em

populações-chave (gays e homens que fazem sexo com homens, traves-
tis e transexuais, pessoas que usam drogas e profissionais do sexo). Já o
crescimento de aids em jovens tem ocorrido de 15 a 24 anos.
DADOS DE NOTIFICAÇÃO DE AIDS

No Brasil, no período de 1980 a junho de 2016, foram notificados 842.710
casos de aids, com registro anual médio de 41,1 mil casos nos últimos cinco
anos. A taxa de detecção de aids tem se estabilizado nos últimos dez anos,
com uma média de 20,7 casos/100 mil habitantes. Na análise por região
(Figura 7), identifica-se tendência de queda na região Sudeste, estabilização
no Centro-Oeste e tendência de crescimento nas regiões Norte e Nordeste.
18
Figura 7 - Taxa de detecção de aids (/100.000 mil habitantes) segundo região
de residência por ano de diagnóstico. Brasil, 2006 a 2015.
Para saber mais sobre a situação epidemiológica do HIV

e aids no Brasil, consulte os boletins epidemiológicos no
<www.aids.gov.br>.
Segundo a UNAIDS (2016), na América Latina, assim como no Brasil, o núme-

ro anual de novas infecções pelo HIV em adultos vem aumentando lenta-
mente desde 2000, com incremento de casos no México e no Panamá (8%),
Chile (6%), Colômbia (5%) e Brasil (4%) (Prevention Gap Report – UNAIDS,
2016). Tais dados sugerem uma provável reemergência da epidemia.
Figura 8 - Razão de sexos segundo região de residência

por ano de diagnóstico. Brasil, 2006 a 2015.

19
A maior concentração dos casos de aids no Brasil está nos indivíduos
com idade entre 25 e 39 anos para ambos os sexos, na proporção de
2 homens para 1 mulher. Vale mencionar que há uma diferença nesta
proporção entre as regiões, conforme a Figura 8.
A taxa de detecção de aids em menores de cinco anos tem sido utilizada

como indicador para monitoramento da transmissão vertical do HIV. A
boa notícia é que há uma tendência de queda de 42,7% neste indicador
em todas as regiões (Figura 9), em paralelo ao aumento da detecção em
gestantes (Figura 10).
Figura 9 - Taxa de detecção de aids (/100.000 mil habitantes)

em menores de 5 anos segundo região de residência,
por ano de diagnóstico. Brasil, 2006 a 2015.
Figura 10 - Taxa de detecção de HIV em gestantes (/mil nascidos vivos)

segundo região de residência e ano do parto. Brasil, 2006 a 2015.
20
A transmissão sexual é o principal modo de disseminação do vírus entre
indivíduos com 13 anos ou mais de idade. Entre os homens, observou-se
um predomínio da categoria de exposição heterossexual. No entanto,
há uma tendência de aumento na proporção de casos em homens que
fazem sexo com homens (HSH) nos últimos dez anos, a qual passou de
35,3% em 2006 para 45,4% em 2015. A proporção de usuários de drogas
injetáveis (UDI) vem diminuindo ao longo dos anos em todo o Brasil.
MORTALIDADE POR AIDS

Do início da epidemia de aids (1980) até dezembro de 2015, foram iden-
tificados 303.353 óbitos cuja causa básica foi a aids (CID10: B20 a B24).
Observou-se uma leve queda no coeficiente de mortalidade padronizado
para o Brasil, o qual passou de 5,9 óbitos/100 mil habitantes, em 2006,
para 5,6 em 2015, o que representa uma queda de 5,0%. Destaque-se,
no entanto, que as regiões Norte e Nordeste não acompanharam esta
tendência de queda, conforme Figura 11.
Figura 11 - Coeficiente de mortalidade padronizado de aids

(/100 mil habitantes) segundo região de residência
por ano do óbito. Brasil, 2006 a 2015.
Outro importante dado para levarmos em conta, ao analisarmos os

rumos da epidemia do HIV/aids no Brasil, é o gráfico que mostra a casca-
ta de cuidado contínuo no país. Ele estabelece a linha de base e permite
avaliar o progresso brasileiro rumo à meta 90-90-90, estabelecida pelo
UNAIDS em âmbito global, como vimos anteriormente.
Na cascata brasileira, observa-se que, do total de pessoas vivendo com

HIV, 80% foram diagnosticadas, das quais 48% estavam em tratamento
para o HIV e, destes, apenas 40% apresentavam carga viral indetectável,
conforme gráfico com dados de 2013 (Figura 12). Estes dados possivel-
mente devem estar mais satisfatórios, considerando a recente recomen-
dação do governo brasileiro para tratar todos os indivíduos com HIV.
21
Figura 12 - Cascata do cuidado contínuo Brasil 2013.
Para saber sobre o perfil da epidemia em sua região e/ou

estado, acesse o conteúdo do Boletim correspondente ao
pesquisado no link: <http://www.aids.gov.br/pt-br/taxonomy/
term/595>.
A fim de obter informações mais detalhadas e atualizadas sobre

a morbidade e mortalidade por aids na sua região, você poderá
acessar: <http://www2.aids.gov.br/final/dados/dados_aids.asp>.
Os dados disponibilizados são provenientes do Sistema Nacional
de Agravos de Notificação (SINAN), Sistema de Controle de
Informações Laboratoriais (SISCEL) e Sistema de Informações
sobre Mortalidade (SIM).
Antes de proceder a leitura do texto sobre a resposta brasileira à epide-

mia HIV/aids, convidamos você a fazer a leitura da história de Pedro, que
está no nosso Ambiente Virtual de Aprendizagem (o AVASUS), intitulada
Fechando janelas. Em seguida, reflita sobre a seguinte questão: Como sua
unidade tem recebido jovens gays ou outros grupos da “população-cha-
ve” em busca de cuidado?
22
POLÍTICA BRASILEIRA
DE ENFRENTAMENTO DO HIV – AIDS
A Política Brasileira de Enfrentamento do HIV e da aids tem se configura-

do desde os anos de 1980 para responder aos diferentes desafios postos
pela epidemia, em consonância com as diretrizes do Sistema Único de
Saúde (SUS) e com as recomendações adotadas mundialmente.
Na década de 1980, surgiu a epidemia de aids no Brasil e também nes-

se período foi promulgada a Constituição Cidadã, em 1988, que, aliada
à franca mobilização pela Reforma Sanitária Brasileira, inseriu a saúde
como um “direito de todos e um dever do Estado” no Capítulo da Saúde.
Esse duplo movimento, de redemocratização do país e de surgimento

de uma enfermidade desconhecida, com rótulos estigmatizantes, como
“peste gay”, “câncer gay”, confrontou a sociedade tanto com questões
relacionadas ao estigma e preconceito contra as pessoas infectadas pelo
HIV, como com a mobilização da luta pela ampliação dos direitos dos
cidadãos, e em especial pelo direito à saúde.
Nesse contexto, estrutura-se e institucionaliza-se uma política de aten-

ção ao HIV/aids no Ministério da Saúde, com a criação do Programa
Nacional de DST e aids, responsável em âmbito federal por definir, em
conjunto com a sociedade civil, universidades, gestores e profissionais
de saúde as diretrizes da atenção a essas doenças e organizar a resposta
brasileira para o controle da epidemia.
Para responder aos desafios dos diferentes momentos ao longo da his-

tória da epidemia brasileira, a Política de Enfrentamento do HIV/aids vem
ganhando diferentes contornos. Em 1999, o então Programa de DST/aids
do Ministério da Saúde lança o documento Política Nacional de DST/aids:
Princípios, Diretrizes e Estratégias. Nesse documento, o curso da epidemia
no Brasil é dividido em três grandes fases, que acontecem entre a década
de 1980, época da detecção do vírus no Brasil, e o fim da década de 1990.
PRIMEIRA FASE
Olhar restrito ao infectado, impedindo a adoção de ações mais amplas
no campo da saúde, caracterizada por transmissão, principalmente em
homens que fazem sexo com homens, e por um nível de escolaridade
alto, perpassando um conceito de “grupo de risco”.
SEGUNDA FASE
Olhar se amplia sobre a exposição ao vírus, caracterizada pelo incremen-
to da transmissão em usuários de drogas injetáveis e por uma maior
disseminação entre as pessoas que têm prática heterossexual, perpas-
sando um conceito de “comportamento de risco”.
23
TERCEIRA FASE
Caracteriza a suscetibilidade das pessoas ao vírus, quando se acen-
tua uma maior disseminação entre os heterossexuais, principalmente
mulheres, um aumento percentual entre as pessoas de baixa escolarida-
de e a interiorização para municípios de médio e pequeno porte, exigin-
do aqui a adoção do conceito de “vulnerabilidade”.
QUARTA FASE
Reemergência da aids concentrada em populações-chave.
EPIDEMIA DE AIDS NO BRASIL:

UM OLHAR SOBRE A TERCEIRA FASE
ENTENDENDO O CONCEITO DE RISCO E VULNERABILIDADE
Primeiramente, precisamos conhecer os conceitos de risco e vulnerabili-

dade para compreendermos o que aconteceu na terceira fase da epide-
mia de aids no Brasil, momento em que as análises epidemiológicas e as
orientações preventivas eram baseadas no conceito de risco.
O conceito de risco, na epidemiologia, segundo Ayres (1997, p. 294), diz

respeito às “[...] chances probabilísticas de susceptibilidade, atribuíveis
a um indivíduo qualquer de grupos populacionais particularizados, deli-
mitados em função da exposição aos agentes (agressores ou protetores)
de interesse técnico ou científico”.
Isto significa que, em saúde, o conceito de “risco” é um instrumento que

identifica as probabilidades de exposição de determinados grupos à
infecção. Este conceito, aplicado à prevenção do HIV, acabou gerando a
criação dos chamados grupos de risco.
Na noção de comportamento de risco, à medida que uma pessoa se

infecta com o HIV, tende-se a lhe atribuir a responsabilidade pela infec-
ção por não ter aderido a um comportamento seguro (e não arriscado),
por ter falhado nos esforços de prevenção. Essa abordagem se volta à
culpabilização individual.
Em saúde, compreender as vulnerabilidades de cada pessoa seria conhe-

cer as condições que podem deixá-las em situação de fragilidade e expô-
-las ao adoecimento. No que diz respeito às IST/HIV/aids, condições que
fragilizam ou tornam a pessoa vulnerável ao adoecimento, não pelo seu
comportamento de risco, e sim pelo conjunto de aspectos de sua vida
particular e coletiva, das condições socioambientais em que ele vive e, ain-
da, das respostas que as instituições público-sociais podem dar às suas
necessidades de saúde. Vulnerabilidade está diretamente relacionada:
24
• ao contexto do indivíduo (produtor de maior ou menor susceptibilidade à
infecção e ao adoecimento);
• ao contexto coletivo (que definiria a maior ou menor disponibilidade de recur-

sos de todas as ordens para a proteção das pessoas contra as enfermidades).
Neste sentido, o profissional de saúde, durante o aconselhamento, deve

explorar as condições descritas a seguir:
• Vulnerabilidade Individual – refere-se ao grau e à qualidade da

informação que cada indivíduo dispõe sobre as DST/aids, capacidade
de elaboração das informações e aplicação destas na sua vida prática.
• Vulnerabilidade Social – diz respeito a um conjunto de fatores sociais

que determinam o acesso a informações, serviços, bens culturais, às
restrições, ao exercício da cidadania, exposição à violência, grau de
prioridade política ou de investimentos dados à saúde e condições de
moradia, educação e trabalho.
• Vulnerabilidade Programática – relaciona-se às ações que o

poder público, iniciativa privada e organizações da sociedade civil
empreendem, ou não, no sentido de diminuir as chances de ocorrência
das enfermidades, assim como se refere ao grau e à qualidade
de compromisso das instituições, dos recursos, da gerência e do
monitoramento dos programas nos diferentes níveis de atenção.
O conhecimento dessas vulnerabilidades e as elaborações feitas pelo

profissional de saúde e usuário, durante o processo de aconselhamento,
podem iniciar a construção de uma proposta de prevenção e cuidado
que seja, realmente, eficaz para a pessoa que está sendo atendida.
OS DESAFIOS DA TERCEIRA FASE
A epidemia da aids em nosso país passava por um processo de hete-

rossexualização, feminização, interiorização e pauperização, afetando
cada vez mais pessoas que tinham muitos de seus direitos negados.
Os novos contornos se colocavam diante do desafio da implementação

do SUS, buscando-se a integração das ações para o seu enfrentamen-
to ao sistema de saúde, a articulação intersetorial, a sustentabilidade
das ações e programas, o fortalecimento dos espaços institucionais e a
construção de uma Política Nacional de DST/aids que envolvesse outros
setores da área governamental e não governamental, priorizando os
setores mais afetados pela epidemia (BRASIL, 1999).
25
As diretrizes e ações da Política se organizavam em três componentes
articulados entre si:
Componente 1 – Promoção, Proteção e Prevenção –

Compreendendo a ações de: Promoção à Saúde; Proteção dos
Direitos Fundamentais das Pessoas com HIV/aids; Prevenção
da Transmissão das IST e do HIV/aids; Prevenção ao Uso de
Drogas; e Saúde Mental em HIV/aids.
Componente 2 – Diagnóstico e Assistência – onde já se

vislumbrava a integração, a ampliação e a descentralização
dos serviços da rede pública de saúde, no intuito de garan-
tir o diagnóstico e tratamento numa perspectiva de rede; o
treinamento/capacitação de profissionais de saúde para a
assistência aos indivíduos infectados pelo HIV/aids; o acesso a
medicamentos para tratamento da infecção pelo HIV e compli-
cações oportunistas, reduzindo a morbidade e a mortalidade
por HIV/aids; redução da transmissão vertical do HIV; estímulo
à utilização de testes rápidos para o diagnóstico da sífilis e da
infecção pelo HIV em gestantes no pré-natal e em trabalho de
parto (quando não realizado no pré-natal).
Componente 3 – Desenvolvimento Institucional e Gestão –

com uma função estratégica, subsidiando o processo de tomada
de decisões dos gestores de instituições governamentais e não
governamentais na formulação, execução e aprimoramento
das políticas de prevenção e de controle das IST e aids.
Desde 1999, a Política Nacional de Enfrentamento do HIV/aids vem apon-

tando a descentralização das ações, visando à continuidade e à sustenta-
bilidade do programa, embora as suas ações tenham se mantido ainda
centradas nos serviços especializados até a década seguinte.
EPIDEMIA DE AIDS NO BRASIL:

UM OLHAR SOBRE A QUARTA FASE
Passadas quase duas décadas desde a elaboração desse documento, é

possível identificar uma quarta fase da epidemia brasileira do HIV/aids,
na qual as expectativas de feminização e heterossexualização não se
concretizam, conforme projeções para os primeiros anos da década de
2000, e como visto em dados epidemiológicos nos textos anteriores. Na
década de 2010, a epidemia aponta para uma reemergência no Brasil,
concentrada em populações-chave.
26
A descentralização proposta no fim da década de 1990 ganha força nes-
se momento, aliada à estratégia 90-90-90. A Política centra suas ações e
diretrizes tomando a Atenção Básica como coordenadora do cuidado. O
objetivo então é alcançar a expansão do diagnóstico, do tratamento e
ampliar as estratégias de prevenção, na perspectiva da consolidação de
uma rede de atenção integral às pessoas vivendo com HIV/aids.
Em 2012, o então Departamento Nacional de DST/HIV/aids e Hepatites

Virais do Ministério da Saúde lança o documento Política Brasileira de
Enfrentamento da Aids: Resultados, Avanços e Perspectivas, que logo nas
primeiras linhas afirma:
A resposta programática às DST/aids entra em um novo ciclo de

desenvolvimento da epidemia, com taxas de prevalência relativa-
mente baixas na população geral, em contraste com prevalências
mais elevadas em subgrupos populacionais em situação de maior
vulnerabilidade, o que exige o aprimoramento das estratégias de
vigilância, prevenção, assistência e tratamento (BRASIL, 2012, p. 3).
O documento afirma a necessidade da focalização da resposta nacional

e da intensificação das estratégias de diagnóstico, prevenção e assistên-
cia para populações em situação de maior vulnerabilidade.
Como exemplos das novas estratégias adotadas, destacamos a publi-

cação, em outubro de 2010, das diretrizes para emprego da profilaxia
pós-exposição sexual (PEP) ao HIV e a adoção do teste rápido como o
maior investimento do Ministério da Saúde para o acesso ao diagnóstico
durante o pré-natal na Atenção Básica.
Também em 2010, foram publicadas as diretrizes de reprodução humana

assistida para as pessoas vivendo com HIV/aids com desejo de ter filhos.
Em 2014, o Departamento Nacional de DST/HIV/aids e Hepatites Virais

publicou em seu site uma retrospectiva de suas ações, apontando
as conquistas e desafios vivenciados nos anos de 2013 e 2014.
Disponível em: <https://www.unasus.gov.br/noticia/politica-brasileira-
de-controlede-dstaids-e-hepatites-virais-um-ano-e-meio-de-
conquistas-e>.
27
Conquistas e desafios no enfrentamento da epidemia de
HIV/aids no Brasil
• Diversificação das estratégias de acesso ao diagnóstico, por

meio da ampliação da cobertura de serviços de saúde que
fazem teste de HIV.
• Utilização de diferentes metodologias de testagem para diag-

nóstico do HIV, que considerem diferentes cenários e situações.
Por exemplo, Teste Rápido para populações em regiões de difícil
acesso, portadores de tuberculose e pessoas sintomáticas,
serviços de emergência, entre outros.
• Combinação de ações de intervenções comportamentais, bio-

médicas e estruturais, otimizando as ferramentas disponíveis
para responder às necessidades atuais da epidemia.
• Desenvolvimento e utilização de esquemas reduzidos a um com-

primido diário, otimizando a adesão e a manutenção do tratamento.
• Fortalecimento das estratégias de prevenção positiva, promo-

vendo ações direcionadas ao estilo de vida e ao convívio com
HIV ao longo do tempo.
• Desenvolvimento de programas de atenção integral para coin-

fecção tuberculose (TB) e HIV, incluindo diagnóstico oportuno
do HIV, prevenção da TB e organização das redes de atenção,
com disponibilização de medicamentos anti-TB para SAE e
Unidades Dispensadoras de Medicamentos.
Até aqui, acompanhamos os principais fatos que marcaram o contexto da

epidemia do HIV/aids no Brasil, uma história que se caracterizou por con-
quistas sociais, tecnológicas e histórias nas quais o Brasil avança na garan-
tia dos direitos e na qualidade e acesso da atenção à saúde das PVHA.
Agora, como síntese de tudo o que vimos até aqui, convidamos você
a percorrer esses mais de 30 anos de epidemia assistindo ao vídeo
A história ilustrada da aids, fazendo uma reflexão sobre as conquistas
alcançadas até o momento e pensando em todo o caminho que temos
pela frente...
<https://www.youtube.com/watch?v=ShaCZ9b1MKs>
28
AULA 3 - A DESCENTRALIZAÇÃO
DA ATENÇÃO AO HIV E À AIDS:
O CUIDADO NA ATENÇÃO
BÁSICA
Como pudemos constatar, a Política de enfrentamento do HIV e aids vem
agregando e substituindo estratégias para dar conta dos diferentes per-
fis da epidemia ao longo dessas três décadas, alinhando-se com os prin-
cípios e diretrizes do SUS, suas estratégias e lógicas de financiamento.
A organização do cuidado à saúde da PVHA foi pensada no Brasil desde

o início da epidemia. Os pacientes eram inicialmente diagnosticados em
hospitais, com aids já em uma fase muito avançada da doença, próximo
à sua morte, e, por isso os ambulatórios estavam vinculados a estes ser-
viços. Posteriormente, com o surgimento dos ARV e o aumento na expec-
tativa de vida das PVHA, surgiram os SAE. Atualmente, com o alcance da
estabilização clínica, imunológica e virológica, e o grande número de casos
em atendimento, impõe-se uma mudança do modelo de atenção às PVHA.
Tal mudança de modelo, que atualmente é centrado em serviços especia-

lizados – Serviço de Atenção Especializada (SAE) e Centro de Tratamento
e Aconselhamento (CTA), caminha para um novo modelo, estruturado de
acordo com a realidade local, passando a envolver diferentes níveis de
atenção. Essa mudança foi fortalecida pelo avanço do cuidado às PVHA e
com a eficácia do tratamento, que deu características de uma condição
crônica à aids.
Os SAE continuam sendo fundamentais e constituem-se em um impor-

tante ponto de atenção a essas pessoas, mas a linha de cuidado agora
deve envolver também outros serviços de saúde em diferentes níveis de
complexidade (BRASIL, 2015b).
A estratégia de manejo do HIV na Atenção Básica se incorpora à Polí-

tica de Enfrentamento do HIV/aids como estratégia fundamental para
ampliar o acesso ao diagnóstico, ao tratamento, às abordagens de pre-
venção e para promover o vínculo terapêutico da PVHA com a rede de
serviços de saúde. A Atenção Básica tem potencial para promover um
estilo de vida saudável, avaliação e identificação dos fatores de risco
para outros agravos crônico-degenerativos e situações de vulnerabilida-
de individual, programática e social (BRASIL, 2015b).
Em 2014, foi publicado o documento 5 passos para a implementação do

Manejo da Infecção pelo HIV na Atenção Básica, que trata da reorganiza-
ção do modelo de atenção em saúde no manejo da infecção pelo HIV
em todos os níveis de atenção, mas especialmente, na Atenção Básica.
29
O eixo de reorientação desse modelo é o conceito do cuidado, respon-
dendo a uma concepção de saúde centrada não somente na assistência
aos doentes, mas, sobretudo, na promoção da qualidade de vida e inter-
venção nos fatores que a colocam em risco, pela incorporação das ações
programáticas de uma forma mais abrangente e do desenvolvimento de
ações intersetoriais.
A seguir, estão descritos os passos indicados pelo documento.
1. Estabelecer um modelo de estratificação de risco.

Primeiramente, é necessário estabelecer, a partir da estratifica-
ção de risco, quais pessoas que vivem com HIV serão manejadas
na Atenção Básica e quais deverão ser encaminhadas para
seguimento nos Serviços de Atenção Especializada – SAE, com
o objetivo de desenvolver uma atenção integral que impacte
na situação de saúde das pessoas.
2. Qualificar os profissionais.
Vários métodos podem ser utilizados para a qualificação dos
profissionais da Atenção Básica no manejo da infecção pelo HIV.
3. Garantir suporte técnico aos profissionais.

É muito importante que o profissional de saúde tenha o
suporte de outros profissionais com experiência no manejo
da infecção pelo HIV para maior segurança e troca de conhe-
cimentos e experiências.
4. Disponibilizar exames de CD4 e Carga Viral (CV).

Além dos testes rápidos para diagnóstico do HIV e exames
básicos, as Unidades de Saúde da Atenção Básica devem
disponibilizar acesso aos exames de linfócitos T CD4+/ CD8+
(CD4) e Carga Viral (CV).
30
5. Viabilizar o acesso aos antirretrovirais – ARV.
Para viabilizar o acesso aos antirretrovirais a pacientes que
estão em seguimento na Atenção Básica, pode-se a) utilizar
Unidades Dispensadoras de Medicamentos (UDM) já existentes
(nesse caso, é necessário que os formulários de dispensa-
ção de medicamentos estejam disponíveis nas unidades da
Atenção Básica e que os pacientes sejam encaminhados para
uma determinada UDM);
e b) Criar novas Unidades de Dispensação de Medicamentos
(UDM) nos serviços da Atenção Básica (nesse caso, cabe ao
gestor local estruturar a nova UDM de acordo com a Portaria
Conjunta nº 1, de 16 de janeiro de 2013; cadastrar a nova UDM
no SICLOM - responsabilidade do gestor estadual; estabelecer
fluxos de distribuição dos ARV para as novas UDM; disponi-
bilizar os formulários de dispensação de medicamentos nas
unidades da Atenção Básica).
O Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das IST, do HIV/aids

e das Hepatites Virais do Ministério da Saúde publicou vários documentos
nos últimos dois anos com o propósito de subsidiar e apoiar a descentrali-
zação do manejo da infecção pelo HIV na Atenção Básica. Nós destacamos
aqui dois deles, a cartilha Cuidado integral às pessoas que vivem com HIV
pela Atenção Básica - Manual para a equipe multiprofissional e o Kit HIV/Aids
na Atenção Básica: Material para Profissionais de Saúde e Gestores.
A cartilha Cuidado integral às pessoas que vivem com HIV pela Atenção
Básica – Manual para a equipe multiprofissional traz recomendações sim-
ples, passíveis de serem prontamente aplicadas por profissionais das
equipes multiprofissionais da Atenção Básica no cuidado integral às
PVHA, tanto as que estão sendo acompanhadas nos SAE como as que
estão em seguimento na Atenção Básica. Essa cartilha é lançada com
vistas a fortalecer e estimular a inclusão da Atenção Básica no cuidado
compartilhado do HIV/aids com os serviços especializados, fortalecendo
vínculo das PVHA com o sistema de saúde (BRASIL, 2015b).
O Kit é composto por seis fascículos que articulam informações sobre diver-
sos aspectos da atenção ao HIV e à aids. Essa coletânea foi elaborada para
subsidiar ações de gestores e trabalhadores da saúde na perspectiva de
consolidar o cuidado do HIV/aids na Atenção Básica de forma comparti-
lhada com os demais pontos de atenção da Rede de Saúde, fornecendo
orientações gerais e técnicas, na forma de “5 passos” para: 1 e 2) elabora-
ção e implementação da linha de cuidado para as pessoas vivendo com
31
HIV/aids (PVHA) para profissionais de saúde e grupos locais; 3) prevenção
combinada do HIV/aids; 4) ações de vigilância e informações epidemiológi-
cas; 5) elaboração de planos de educação permanente; 6) monitoramento
e avaliação das ações. A Educação Permanente em Saúde é o fio condutor
nesse processo, pois promove a qualificação e a integração dos processos
de trabalho, bem como preconiza o protagonismo e a autonomia dos pro-
fissionais e gestores, por meio da criação ou do fortalecimento de espaços
de debate e de construção coletiva (BRASIL, 2017a).
Essas publicações reforçam e apoiam a organização do cuidado compar-

tilhado em nível local e são ótimas referencias para você discutir com a
equipe que você integra, as mudanças necessárias para o acolhimento
das PVHA no território onde você atua.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Até aqui discutimos o que é o vírus do HIV e as diversas fases da infecção
por ele provocada e entendemos que a epidemia do HIV está presente
em todas as regiões do mundo, fazendo dela uma pandemia. O caráter
pandêmico do HIV e da aids necessita de uma resposta coordenada e
global, que vem sendo conduzida internacionalmente pela UNAIDS e pela
OMS, com desdobramentos em políticas nacionais e ações locais. Cada
um desses âmbitos da resposta tem sua importância equivalente e no
enfrentamento da epidemia não podemos prescindir de nenhuma delas.
A Política do Brasil para responder à epidemia, atualmente, reforça o

princípio da descentralização das ações como estratégico para ampliar a
atenção às pessoas vivendo com HIV ou em risco de contrai-lo, abordan-
do a atenção ao HIV e à aids no contexto das redes de atenção à saúde e
a inserção das suas ações no âmbito da Atenção Básica.
Colocar as pessoas vivendo com HIV ou mais vulneráveis a ele no cen-

tro do modelo da atenção que vem sendo construído é essencial para
que todos os avanços tecnológicos até agora empreendidos, tanto
para diagnóstico como para tratamento e prevenção, sejam realmente
acessíveis de maneira equânime na perspectiva de atingir as metas
propostas para controle e erradicação da infecção e para melhorar a
qualidade de vida das pessoas.
A proposta deste curso está articulada a esse novo momento da Política

de enfrentamento à epidemia da infecção do HIV e aids. Os novos conhe-
cimentos e as novas tecnologias desenvolvidas como, por exemplo, os
testes rápidos para diagnóstico e a indicação de terapia antirretroviral
para pessoas infectadas, independentemente da fase da infecção, possi-
bilitaram também reconhecer que o cuidado a essas pessoas deve estar
o mais próximo possível de onde elas residem, vivem e trabalham.
32
Pensando assim, e com o intuito de ofertar o melhor e mais efetivo cui-
dado às PVHA, desde a prevenção, diagnóstico precoce e tratamento,
a Atenção Básica se constitui no lugar privilegiado da coordenação do
cuidado à semelhança do que já ocorre com algumas outras doenças
crônicas. O foco do cuidado deverá ser sempre a pessoa que necessita
ser cuidada e a relação mais confortável que seja possível produzir entre
ela e equipes de saúde.
Reconhecemos que o território da Unidade Básica de Saúde é o lugar

onde a complexidade das situações que produzem doenças e deman-
dam atenção é melhor identificada pela equipe. Isso gera potencial de
cuidado diferenciado e de qualidade, pois a proximidade da equipe com
as pessoas que vivem no território possibilita maior vínculo e conheci-
mento de seu cotidiano no âmbito pessoal, familiar e social.
Sabemos também que a capacitação de profissionais de saúde que atuam

na atenção básica é uma exigência para superar lacunas em sua formação
e se faz necessária para atualizar conteúdos técnicos e humanísticos sobre
como cuidar de forma compartilhada das PVHA. Nas Unidades seguintes
deste curso serão abordados esses conteúdos para que toda a equipe
tenha oportunidade de se apropriar de conhecimentos necessários ao
cuidado compartilhado na Atenção Básica e nas redes de atenção.
Alertamos que os objetivos deste curso não esgotam a necessidade de

educação permanente e reflexão constante sobre os processos de tra-
balho em saúde, que devem estar presentes no cotidiano de todos os
serviços de saúde.
Agora convidamos você a responder ao exercício avaliativo da Unidade 1.

Após concluí-lo, acesse a Unidade 2, que abordará o Cuidado Comparti-
lhado à PVHA na Atenção Básica.
Desejamos que tenha um bom resultado na avaliação desta Unidade e

que continue os estudos com interesse e dedicação!
33
REFERÊNCIAS
AYRES, J. R. C. M. Sobre o risco: para compreender a epidemiologia.
São Paulo: Hucitec, 1997.
BRASIL. Lei n° 9.313, de 13 de novembro de 1996: Dispõe sobre a

distribuição gratuita de medicamentos aos portadores do HIV e doentes
de AIDS. Diário Oficial da União, 14 nov. 1996. Disponível em: <www.
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36
O cuidado de
pessoas com
HIV/aids na
Atenção Básica
UNIDADE
Acolhimento no
2
cuidado às pessoas
vivendo com HIV/
aids
Neuma Lúcia Oliveira

Meine Siomara Alcântara
Jussara de Paiva Nunes
Miranice Nunes dos Santos
Neuma Marinho
Introdução
Olá, seja bem-vindo. Nesta unidade, discutiremos sobre acolhimento no
cuidado às pessoas vivendo com HIV/aids (PVHA).
Ao longo desta unidade, convidamos você a refletir sobre as questões

inerentes ao processo de acolhimento no cuidado às pessoas vivendo
com HIV/aids, na Atenção Básica, abordando os conteúdos e dialogando
com os casos clínicos já apresentados na Unidade 1.
Esta unidade é constituída de conteúdos que lhe auxiliarão a alcançar os

seguintes objetivos:
• Saber acolher o usuário na Atenção Básica e identificar vulnerabilidades

para o HIV.
• Refletir sobre a importância de construção de vínculo profissional/equipe-u-

suário para assegurar a continuidade do cuidado.
• Reconhecer os direitos humanos fundamentais e sociais, com destaque para

os direitos sexuais e reprodutivos.
• Conhecer o Teste Rápido para o HIV e saber ofertá-lo ao usuário na

Atenção Básica.
• Adotar medidas gerais de biossegurança, visando à proteção dos profissio-

nais e dos usuários.
Na biblioteca, você pode encontrar um Glossário com alguns termos que

podem ajudar no seu aprendizado.
Na sua prática diária, você já teve a oportunidade de acolher

alguém com suspeita ou sabidamente HIV positivo?
Como você vivenciou esse cuidado?
Muitas vezes, nos deparamos com situações para as quais

não estamos devidamente preparados, o que pode nos causar
insegurança e comprometer o nosso modo de cuidar.
38
AULA 1 – ACOLHIMENTO
NA ATENÇÃO BÁSICA NA
PERSPECTIVA DO CUIDADO ÀS
PESSOAS VIVENDO COM HIV/
AIDS (PVHA)
A primeira ideia que nos vem à mente quando recebemos uma visita em
nossa casa é a de acolher, proporcionar conforto e bem-estar à pessoa
que nos visita, porque é dessa maneira que gostamos de ser recebidos.
Na maioria das vezes, esse encontro se dá entre pessoas que convergem
em sentimentos e ideias que contribuem para produzir empatia.
Você já parou para pensar que nos serviços de saúde também ocorre um
encontro? E que esse encontro acontece entre o profissional, a equipe e
o usuário que traz consigo inúmeros elementos que podem dificultar ou
facilitar a construção de empatia? Como você pensa e age perante esse
encontro? Como se dão as relações no momento desse encontro? Você
está preparado para ele?
Partindo dessas questões, convidamos você a fazer uma imersão, refle-

tindo acerca do que seria acolhimento nos serviços de saúde e, sobretu-
do, como este deve ser trabalhado com as PVHA.
O QUE É ACOLHIMENTO?
Ainda é muito comum evidenciarmos, no cotidiano da Atenção Básica, o
entendimento de acolhimento como uma atividade cujo fim é a consul-
ta médica. Trata-se de uma concepção reduzida, focada na triagem da
demanda e organização da oferta do serviço médico.
Desde 2003, o acolhimento passou a ser uma das diretrizes da Política

Nacional de Humanização da atenção e da gestão no SUS (Humaniza
SUS). Nessa abordagem, o acolhimento não é um espaço ou um local e
sim uma postura ética que não pressupõe hora ou profissional específi-
co para fazê-lo. É uma prática presente em todas as relações de cuidado,
nos encontros reais entre trabalhadores de saúde e pessoas atendidas
no SUS. É recepcionar, dar atenção, escutar, considerar, oferecer refúgio
e abrigo podendo acontecer de diversas formas (BRASIL, 2015a).
O acolhimento na Atenção Básica traduz-se, sobretudo, no acesso uni-

versal à saúde, na resolubilidade e no atendimento humanizado. Huma-
39
nização e cuidado que implicam na capacidade de comunicação e enten-
dimento entre os que se relacionam (BRASIL, 2015a).
É essencial ao acolhimento o sentimento da empatia, ou seja, se sentir

na condição do outro, na emoção do outro, procurando experimentar de
forma objetiva e racional o sentimento do outro.
A Atenção Básica, em sua missão de oferecer atenção integral, se consti-

tui coordenadora do cuidado e ordenadora das redes, pois existem agra-
vos que necessitam, além da implementação de ações básicas, também
do fortalecimento da integração entre os diferentes níveis de atenção à
saúde existentes no município/região, cuja resolubilidade varia de acor-
do com os recursos financeiros, técnicos, humanos e de infraestrutura
do serviço (BRASIL, 2012).
A Atenção Básica deve coordenar a integralidade em seus vários

aspectos, a saber:
• Integrando as ações programáticas e demanda espontânea.
• Articulando as ações de promoção à saúde, prevenção de agra-

vos, vigilância à saúde, tratamento, reabilitação e manejo das
diversas tecnologias de cuidado e de gestão, necessárias a estes
fins e à ampliação da autonomia dos usuários e coletividades.
• Trabalhando de forma multiprofissional, interdisciplinar e

em equipe.
• Realizando a gestão do cuidado integral do usuário e coor-

denando-o no conjunto da rede de atenção.
A presença de diferentes formações profissionais, assim como um alto

grau de articulação entre os profissionais, é essencial, de forma que não
só as ações sejam compartilhadas mas também tenha lugar um proces-
so interdisciplinar, no qual, progressivamente, os núcleos de competên-
cia profissionais específicos vão enriquecendo o campo comum de com-
petências, ampliando, assim, a capacidade de cuidado de toda a equipe.
Essa organização pressupõe o deslocamento do processo de trabalho,
centrado em procedimentos profissionais, para um processo centrado
no usuário, em que o cuidado do usuário é o imperativo ético-político
que organiza a intervenção técnico-científica (BRASIL, 2012, p. 21).
Unidades da Atenção Básica resolutivas e de fácil acesso são capazes de

promover um forte impacto na epidemia do HIV/aids e na incidência das
IST no país (BRASIL, 2006, p. 11).
40
POR QUE ACOLHER A PESSOA VIVENDO COM
HIV/AIDS (PVHA) NA ATENÇÃO BÁSICA?
O primeiro motivo encontra-se no fato de que qualquer demanda apre-

sentada pelo usuário deve ser acolhida, escutada, problematizada e
reconhecida como legítima.
O aumento de detecção de HIV em nosso país, com destaque para as

populações-chave (HSH, gays, profissionais do sexo, pessoas trans, pes-
soas que usam drogas e pessoas em privação de liberdade), conforme já
vimos na Unidade I, também motiva a necessidade de um acolhimento
da Atenção Básica a essas populações que ocupam seu território.
Outro motivo importante é que a Atenção Básica tem competência

essencial para o acompanhamento de condições crônicas de saúde, já
que, atualmente, o HIV é considerado uma condição crônica de saúde.
Se a PVHA estiver em TARV, o sucesso terapêutico pode proporcionar
mais qualidade de vida. O acolhimento de profissionais de saúde que
mantêm um vínculo com a história do paciente e seu território pode faci-
litar a identificação do problema, bem como seu acompanhamento e
resolutividade (BRASIL, 2011).
Vale destacar, ainda, que a Atenção Básica, como porta de entrada no

atendimento às PVHA, atende a lógica da rede de atenção em saúde, con-
templando diretrizes de níveis de complexidade, economia de escala, inte-
gralidade do cuidado e ampliação do escopo dos pontos de atenção que
compõe a rede, para que o acesso de PVHA ao tratamento, seja garantido.
O acolhimento constitui um momento de aproximação da equipe com a

PVHA, o qual possibilita o resgate de valores de solidariedade, cidadania,
respeito com o outro e estabelecimento de vínculo entre os envolvidos.
Acolhimento e vínculo são determinantes para que se estabeleça a confian-
ça entre essas pessoas e a equipe. Condição essencial para que ocorra a
abertura da privacidade das informações e, consequentemente, um cuida-
do voltado para a melhoria da qualidade de vida da PVHA (BRASIL, 2015a).
Diante dessas questões abordadas, podemos afirmar que acolher a pes-

soa vivendo com HIV/aids amplia o acesso ao diagnóstico e tratamento,
possibilitando melhoria da adesão e qualidade de vida.
41
QUEM DEVE FAZER O ACOLHIMENTO À PVHA?
É atribuição comum a todos os profissionais da Atenção Básica participar
do acolhimento dos usuários com escuta qualificada, para avaliar e iden-
tificar as necessidades de intervenções de cuidado, proporcionando aten-
dimento humanizado, responsabilizando-se pela continuidade da atenção
e viabilizando o estabelecimento do vínculo (BRASIL, 2012).
Qualquer profissional de saúde pode acolher a PVHA, mas é fundamen-

tal estar preparado, pois esse acolhimento pressupõe um agir com res-
peito, cordialidade, interesse e atenção. Deve-se estabelecer contato
visual e manter-se com conhecimento atualizado sobre o problema ou
demanda trazida pelo usuário.
COMO PROCEDER NO ACOLHIMENTO À PVHA?

Em primeiro lugar, é importante chamar a pessoa pelo nome ou pelo seu
nome social. Em seguida, deve-se observar elementos essenciais ao aco-
lhimento: responsabilização, vinculação, adesão e retenção.
Visando à compreensão desses elementos, iremos utilizar aqui alguns

recortes do caso de Juninho (veja a história “Vida que segue” no AVASUS)
para apreender a melhor forma de acolher uma PVHA. Vamos relembrar?
Juninho chega à USF de seu bairro, no horário marcado, e procura a enfer-

meira Lourdes, que o recebe cordialmente na sala clínica. Lourdes rece-
be o encaminhamento escrito vindo do CAPS, lembra a conversa anterior
com a colega em mensagem de celular e fala: “Eu estava lhe esperando,
seja bem-vindo”.
42
Retenção é a relação entre o número de pessoas que foram
diagnosticadas soropositivas e o número de pessoas que estão
vinculadas ao serviço fazendo uso de TARV.
Figura 1 - Acolhimento na Atenção Básica.
Nesse momento, a cordialidade da profissional possibilita a criação de vín-

culo com o usuário e abre perspectiva de um diálogo sincero e respeitoso.
É de fundamental importância que, no diálogo, sejam considerados conhe-
cimentos e experiências do usuário. Para que se construam vínculos, se
faz necessário compromisso, bem como tempo e confiança, permitindo o
aprofundamento do processo de corresponsabilização pela saúde, constru-
ído ao longo do tempo, além de carregar, em si, um potencial terapêutico.
A longitudinalidade do cuidado pressupõe a continuidade da relação

clínica, com construção de vínculo e responsabilização entre profissio-
nais e usuários, ao longo do tempo e de modo permanente. Por meio
dela é possível acompanhar os efeitos das intervenções em saúde e de
outros elementos na vida dos usuários, ajustando condutas, quando
43
necessário, evitando a perda de referências e diminuindo os riscos de
iatrogenia, decorrentes do desconhecimento das histórias de vida e
da coordenação do cuidado (BRASIL, 2012).
O vínculo é uma construção em via de mão dupla. É o compromisso com

a saúde daqueles que procuram o serviço ou são por ele procurados, é
o quanto profissionais e usuários se afetam no encontro (BRASIL, 2010).
Podemos afirmar que um bom acolhimento é mediado pela escuta ativa

e estabelece a confiança entre os sujeitos envolvidos no cuidado. Con-
tribui para a conquista de graus de autonomias, no modo de o usuário
encarar um resultado de soropositividade e, consequentemente, numa
melhor forma de se cuidar.
O cuidado ao paciente com HIV positivo é complexo, a exemplo de outras

doenças crônicas, sobretudo, pelas questões relativas ao estigma e pre-
conceito, que estão presentes em todos os espaços, inclusive nos servi-
ços de saúde, de modo que o indivíduo soropositivo se isola da família,
no trabalho e na sociedade. Essa complexidade leva à necessidade da
equipe e do paciente compartilharem os problemas vivenciados por ele
e as propostas de solução, com vistas à elaboração de um Projeto Tera-
pêutico Singular (PTS).
O Projeto Terapêutico Singular (PTS) é instrumento de organi-

zação do cuidado em saúde, construído entre equipe e usuário,
considerando as singularidades do sujeito e a complexidade
de cada caso. No PTS, a identificação das necessidades de
saúde, a discussão do diagnóstico e a definição do cuidado
são compartilhadas, uma vez que a ampliação da comunicação
traz o fortalecimento dos vínculos e o aumento do grau de
corresponsabilização (BRASIL, 2007).
Um Projeto Terapêutico Singular constitui-se em um conjunto

de propostas de condutas terapêuticas articuladas, para um
sujeito individual ou coletivo, resultado da discussão de uma
equipe interdisciplinar. É uma variação da discussão de “caso
clínico” e geralmente é dedicado às situações mais complexas
que podem ser apoiadas pela equipe NASF (BRASIL, 2014a).
44
Retornando ao caso de Juninho, analise o diálogo na Figura 2...
Figura 2 – Dialogando sobre vulnerabilidades.
Uma relação dialógica permite, sobretudo, entender as dificuldades da

pessoa e com isso poder ajudá-la da melhor forma. No momento oportu-
no, o profissional, sem culpabilizar o usuário, estabelece o vínculo mútuo
baseado em valores, como confiança, solidariedade e respeito, gerando
sensação de segurança, ao garantir o sigilo perante qualquer informação
advinda dessa relação. Ao agir com princípios éticos, a profissional da situ-
ação retratada respeita e possibilita ao usuário tirar suas dúvidas sobre
IST e reconhecer as situações de risco e vulnerabilidades individuais.
Nos casos reagentes, é de suma importância criar uma relação de seguran-

ça e tranquilidade com a PVHA, pautada nos direitos humanos, evitar julga-
mentos de valor, respeitando as crenças, os costumes, as práticas sexuais
e os diferentes modos de vida. Esclarecê-las sobre seus direitos e sobre o
compromisso dos profissionais de saúde quanto ao sigilo e à confidenciali-
dade de todas as informações pessoais que forem compartilhadas.
Recomenda-se utilizar sempre linguagem adequada e compreensível,

usar recursos didáticos que facilitem o entendimento dos assuntos
abordados ou pedir que a pessoa explique com suas próprias palavras
o que entendeu (sem juízo de valor), de forma a esclarecer dúvidas que
ainda persistam. Deve-se também estimular a participação ativa da pes-
soa, compartilhando decisões e incentivando ações de autocuidado e
responsabilidade com a própria saúde (BRASIL, 2015a).
Continuando, retome mais um trecho do caso de Juninho e reflita sobre

a abordagem utilizada no diálogo com a enfermeira Lourdes na Figura 3.
45
Figura 3 – Diálogo com a enfermeira sobre o cuidado na Atenção Básica.
Faz-se necessário possibilitar ao usuário falar sobre suas dúvidas e

preocupações em relação à infecção pelo HIV, explicando sobre a
importância de ele comparecer com frequência ao serviço de saúde
e, assim, receber os cuidados necessários. É nesse momento que o
profissional deve promover a extensão do vínculo da PVHA com a
equipe e com a rede de atenção à saúde. Com isso, estará ajudando a
pessoa a continuar o tratamento de forma adequada na perspectiva
da melhor qualidade de vida.
É de suma importância que a PVHA compreenda sua sorologia e a cor-

relacione com sua vida, para que tenha uma atitude proativa diante do
tratamento e estimulando-se a buscar apoio em suas redes sociais.
Utilizar uma linguagem compreensível e habituar-se a perguntar o que

foi compreendido do que dissemos ajuda muito. Além disso, é importan-
te ouvir quais as causas da infecção na opinião dos usuários. Ao ouvir as
associações causais, a equipe poderá saber qual o nível de compreensão
do usuário acerca da infecção. Isso facilitará o tratamento, visto que este
pode depender do desenvolvimento da capacidade do usuário de lidar
com suas situações emocionais, físicas e estruturais.
46
Enquanto profissionais de saúde, não devemos utilizar o medo como
aliado para a adesão da pessoa ao tratamento.
Provavelmente funciona menos do que se imagina. Afinal, supor que

o medo de adoecer ou morrer vai funcionar sempre significa supor
que as pessoas agem sempre de forma racional em direção aos seus
interesses de sobrevivência. Evidentemente, não somos assim. Exis-
tem forças internas, como os desejos (por exemplo, por uma comida
“especial”, ou uma atividade importante); existem forças externas,
como a cultura, definindo papéis sociais e hábitos de vida. Por tudo
isso, na maioria das vezes, assustar o usuário é uma ação pouco efi-
caz que pode tanto levar a pessoa a uma dependência do serviço,
quanto à resistência ao tratamento (BRASIL, 2007, p. 24).
É fundamental a responsabilização do profissional de saúde em rela-

ção ao cuidado a ser ofertado, assumindo uma atitude de compromisso
direcionada a gerar corresponsabilidade (contrato mútuo) e adesão ao
cuidado.
A adesão ao cuidado ofertado pela equipe não pode ser sinônimo de

obediência, ao ato de conformar-se ou acatar uma ordem. É um pro-
cesso dinâmico e multifatorial que inclui aspectos físicos, psicológicos,
sociais, culturais e comportamentais, que requer decisões compartilha-
das e corresponsabilizadas entre a pessoa que vive com HIV, a equipe e
sua rede social (BRASIL, 2008).
Portanto, para além da ingestão de medicamentos, o conceito de adesão

inclui o apoio à pessoa vivendo com HIV/aids, o estabelecimento de vín-
culo com a equipe de saúde, o acesso à informação, o acompanhamento
clínico-laboratorial, a incorporação de hábitos saudáveis de vida, a ado-
ção de medidas para prevenção de outras infecções, o compartilhamen-
to das decisões relacionadas à própria saúde, inclusive para aqueles que
não fazem uso de TARV (BRASIL, 2008, p. 14).
O caráter crônico da infecção, para a qual o indivíduo fará uso de medica-

mentos para o resto da vida e deverá estar vinculado ao serviço de saúde,
é o principal desafio para o tratamento das PVHA. A má adesão é uma das
principais causas de falha terapêutica e sempre deve ser considerada
diante de indivíduos em uso de TARV com carga viral detectável.
Tem dúvidas sobre o que significa mesmo adesão? Consulte o

Glossário na biblioteca!
47
Conhecer as caraterísticas da doença e entender claramente o objetivo da
terapia antirretroviral são os primeiros passos para que o usuário partici-
pe da decisão de iniciá-la, compreendendo que, a partir de então, deverá
assumir o cuidado de tomar os medicamentos de forma correta e conti-
nuada. Essa é a condição para atingir uma adequada supressão da repli-
cação viral e controle da infecção.
Portanto, é essencial esclarecer o usuário sobre a história natural da

infecção pelo HIV, as formas de transmissão, os exames utilizados para
avaliar a resposta à TARV (carga viral), os benefícios do controle da infec-
ção sobre sua qualidade de vida e os possíveis efeitos adversos em curto
e longo prazo. Tais informações o ajudarão a compreender a importân-
cia de iniciar a TARV o mais rápido possível, fortalecem sua autonomia,
preparam-no para aceitar a condição de PVHA e enfrentar as adversida-
des trazidas pela condição, pelo tratamento e pelos aspectos.
Entretanto, é importante ficar atento a alguns aspectos para facilitar a

adesão. Que aspectos seriam estes?
FATORES QUE FACILITAM A ADESÃO
Acolhimento e escuta ativa do usuário pela equipe

multidisciplinar.
Conhecimento e compreensão sobre a enfermidade e o

tratamento.
Esquemas terapêuticos simplificados, como os adotados

atualmente pelo MS com doses fixas combinadas, que per-
mitem o uso de dois ou mais medicamentos em um mesmo
comprimido.
Acesso facilitado ao serviço de saúde e aos medicamentos.
Vínculo com a equipe e o serviço de saúde.
Capacitação adequada da equipe multidisciplinar.
Apoio social e parcerias com Organizações da Sociedade Civil.
48
Por outro lado, os fatores que dificultam a adesão ao tratamento resultam
em frequentes adoecimentos, internações e podem levar à morte por aids.
FATORES QUE DIFICULTAM A ADESÃO
Precariedade ou ausência de suporte social.
Baixa escolaridade.
Faixa etária do paciente (criança, adolescente e idoso).
Não aceitação da soropositividade.
Presença de transtornos mentais como ansiedade e depressão.
Crenças negativas e informações inadequadas referentes ao

tratamento e à doença.
Dificuldade de adequação à rotina diária do tratamento.
Abuso de álcool e drogas.
Efeitos colaterais do medicamento.
Relação insatisfatória do usuário com os profissionais de

saúde e serviços prestados.
Falta de recursos humanos na equipe.
Dificuldade de acesso ao serviço e aos medicamentos.
Dificuldade de transporte do paciente.
Falta de material educativo.
Violação dos direitos humanos, tais como discriminação por

orientação sexual, LGBTfobia, racismo, exclusão social, direitos
sexuais e reprodutivos das PVHA.
49
O vínculo estabelecido entre usuário e equipe, que é uma característica da
Atenção Básica, fornece um grande potencial de apoio aos usuários para
adesão não só ao tratamento, mas ao próprio serviço, garantindo a reten-
ção. Para tal, é importante oferecer alternativas de atendimento diversifi-
cadas e estabelecer fluxo diferenciado para pessoas com maiores dificul-
dades com horários flexíveis no atendimento, atenção diferenciada para
os diversos grupos populacionais e garantia de cuidado multidisciplinar.
O PROCESSO DO CUIDADO DO HIV

O HIV é um agravo crônico e seu tratamento será continuo. Devido a
essas peculiaridades, exige-se maior interação do profissional de saúde
com o usuário e que este tenha participação no seu projeto terapêutico,
pois isso contribuirá para vinculação e retenção ao serviço.
É essencial estar atento a todo o processo de cuidado e tratamento do

HIV. A eficácia do tratamento não implica apenas no uso de medicamen-
tos, mas também inclui o acesso aos serviços adicionais que promovam
a saúde, garantam a retenção do paciente, ao longo do tratamento, e
consigam a supressão duradoura da carga viral.
Nesse sentido, a Clínica Ampliada propõe que o profissional de saúde

desenvolva a capacidade de ajudar cada pessoa a transformar-se, de
forma que o HIV não a impeça de viver sua vida. Exige dos profissionais
de saúde participação em processos de educação permanente, dispo-
nibilizados pelos gestores, bem como o compromisso ético com o usu-
ário, uma vez que esses profissionais devem levar o serviço a ajudá-lo a
enfrentar, ou ao menos a perceber, um pouco desse processo de perma-
nente construção social, em que todos influenciam e são influenciados.
Vale ainda salientar que, quando os usuários que não foram retidos aos
cuidados de saúde voltam para atendimento, o que normalmente acon-
tece em um estágio muito tardio da doença, pois a efetividade da terapia
antirretroviral já está comprometida e, muitas vezes, com eficácia redu-
zida. Essas lacunas enfraquecem o impacto da expansão do tratamento
do HIV do ponto de vista da saúde pública, uma vez que provoca a redu-
ção da proporção de pessoas vivendo com HIV que logram a supressão
da carga viral.
A participação da comunidade no planejamento e na prestação de ser-

viços é essencial para superar as lacunas no processo de tratamento. As
questões não clínicas são muitas vezes os obstáculos mais significativos
para alcançar eficiência na continuidade do tratamento do HIV, por isso
as comunidades podem prover liderança e apoio, objetivando contribuir
para resolver os problemas.
50
Uma forma de garantir alto índice de retenção é fazer o seguimento
dos resultados de modo sistemático ao longo de todo o processo de
tratamento do HIV. É fundamental que haja indicadores, integrados
aos sistemas de recompilação de dados, que possibilitem a avaliação
contínua das taxas de vinculação aos serviços de atenção, bem como a
de retenção dos pacientes.
Faz-se também necessário aumentar o investimento em sistemas de

monitoramento e avaliação, para atuar de forma estratégica dispondo
de informações oportunas e confiáveis. Sistemas adequados de infor-
mação sobre o HIV são requeridos para identificar e responder estrategi-
camente, centrados em ambientes e populações-chave que necessitam
de ação intensificada. Além disso, os sistemas de monitoramento e ava-
liação são cruciais para garantir um alto nível de serviços de qualidade
para testes e tratamento do HIV (UNAIDS, 2012).
Por meio do Sistema de Monitoramento Clínico das Pessoas Vivendo

com HIV/aids (SIMC), os gestores e profissionais de saúde podem ter
acesso à relação das pessoas que vivem com HIV, mas que não estão
em tratamento. Eles também podem ter acesso à relação dos pacientes
já em seguimento nos serviços de saúde, com risco aumentado de ado-
ecimento ou óbito por causas relacionadas à infecção pelo HIV e outras
causas associadas.
ESTRATÉGIAS ADOTADAS PARA FAVORECER O

TRATAMENTO DE HIV
Que estratégias podem ser adotadas para favorecer adesão e retenção

satisfatórias? A equipe de saúde deve estar atenta para pactuar com o
usuário estratégias, no âmbito individual e coletivo, que são importantes
para adesão ao tratamento.
A consulta individual com foco em adesão é uma ação direcionada

para dificuldades e dúvidas específicas relacionadas ao tratamento
por parte da PVHA, contextualizando os aspectos sociais e emocionais
do viver com HIV/aids.
A interconsulta e a consulta conjunta são estratégias de atendimento em

que dois profissionais de saúde, em geral com formações distintas, discu-
tem e atuam conjuntamente no tratamento do paciente. Segundo Martins
(1992 apud BRASIL, 2008), a interconsulta tem como objetivos deslocar a
estrutura assistencial centrada na doença para um cuidado de forma mais
centrada no usuário e valorizar o papel da relação profissional-usuário.
51
O tratamento diretamente observado (TDO) refere-se à observação da
ingestão de medicamentos pelo paciente, a qual pode ser realizada por
profissionais de saúde ou outra pessoa, na residência do usuário ou no
serviço de saúde.
Dentre as estratégias de âmbito coletivo, destacamos as seguintes:
Grupos – Segundo Campos (2000 apud BRASIL, 2008), é uma estratégia

amplamente utilizada em saúde pública, incluindo ações direcionadas
à adesão, e podem ser formados por pessoas que apresentam a mes-
ma condição de saúde, no caso o HIV/aids. A experiência de grupo visa
possibilitar aos usuários o acesso a conhecimentos e vivências que não
estão disponíveis nos atendimentos individuais.
Rodas de conversa – A roda de conversa é um método de base comuni-

tária que se configura em espaços de diálogo. Seu objetivo é estimular a
construção da autonomia dos sujeitos por meio da troca de informações
e da reflexão para a ação (BRASIL, 2008).
Atividades de sala de espera – É um espaço privilegiado que propicia

ações voltadas para a adesão. O momento anterior à consulta, na maio-
ria das vezes ociosos e de espera, pode permitir a construção de um
canal de diálogo entre equipe de saúde e usuários, propício para troca
de experiência. Diversas ações podem ser realizadas na sala de espera:
exibição de vídeos sobre adesão (seguido ou não de debate), debates
com os usuários, caixas de dúvidas e murais de respostas; ações entre
pares, entre outras (BRASIL, 2008).
Para saber mais sobre adesão, convidamos você a ler o texto

complementar especialmente elaborado para este curso na
biblioteca virtual: Desafios para manter adesão ao tratamento
antirretroviral para pessoas que vivem com HIV/aids.
Após essas reflexões sobre o acolhimento, a responsabilização, o víncu-

lo, a adesão e a retenção como essenciais ao êxito do cuidado às PVHA,
convidamos você a conhecer o conceito e os tipos de vulnerabilidades a
que estão sujeitas aquelas pessoas.
52
AULA 2 – VULNERABILIDADES
EM CONTEXTOS INDIVIDUAL,
FAMILIAR E SOCIAL
Você já ouviu falar sobre vulnerabilidade? A origem do termo vem da

área da advocacia internacional pelos Direitos Universais do Homem.
está relacionado a indivíduos ou grupos fragilizados, tanto jurídica como
politicamente, no que diz respeito à proteção, promoção e garantia de
cidadania. Foi incorporado ao campo da saúde nos anos de 1980, a par-
tir de trabalhos sobre epidemia de aids realizados por Jonathan Mann,
na Escola de Saúde Pública de Harvard.
Diante do exposto, o que seria vulnerabilidade no contexto de pessoas

vivendo com HIV/aids? Vamos, ao longo deste texto, descobrir o que signi-
fica vulnerabilidade, hoje considerado um conceito tão presente nas polí-
ticas de saúde.
No início da epidemia de aids, nos anos de 1980, falava-se sobre grupo

de risco e comportamento de risco, porém o conceito de risco, oriundo
da área da epidemiologia, não mais respondia a essa nova epidemia.
O conceito de risco tem como foco o indivíduo e as possíveis relações
causais entre condições ou eventos patológicos e os não patológicos,
destacando, principalmente, a natureza dos fenômenos de adoecimen-
to, abrangendo a associação entre o individual, o processo saúde-doen-
ça e o coletivo.
Dessa forma, com o decorrer do tempo, as estratégias de prevenção

para os denominados grupos de risco foram se tornando equivocadas,
ineficazes e repletas de preconceitos e iniquidades (SOUZA, 2001).
O conceito de vulnerabilidade compreende um
movimento que considera a chance de exposição das pessoas ao

adoecimento como resultante de um conjunto de aspectos não
apenas individuais, mas também coletivos e contextuais, que acar-
retam maior suscetibilidade à infecção e/ou ao adoecimento (AYRES
et al., 2003, p. 122).
Ainda sobre a vulnerabilidade, Ayres, Calazans e França (1998) afirmam

que esta inclui condições favoráveis para o desenvolvimento de infecção
e adoecimento, tais como: desigualdades sociais; iniquidades em saúde,
inclusive de acesso a serviços e a práticas de prevenção; situações fami-
liares e individuais de violação de direitos; e situações de carências ou
ausência de apoios para os comportamentos individuais.
53
Nessa perspectiva, a vulnerabilidade se apresenta em três tipos de pla-
nos analíticos básicos:
• Vulnerabilidade individual
• Vulnerabilidade social
• Vulnerabilidade programática
Vamos entender melhor o que seria cada tipo de vulnerabilidade?
VULNERABILIDADE INDIVIDUAL
A vulnerabilidade individual se refere a aspectos de ordem cognitiva

e comportamental, isto é, avalia os comportamentos que podem criar
oportunidades de o indivíduo infectar-se e/ou adoecer, associados ao
grau de consciência que eles têm da epidemia HIV/aids e ao seu poder
de transformação dessas atitudes.
O comportamento individual é o determinante final da vulnerabilidade à

infecção, o que explica a importância de focar ações no indivíduo, embo-
ra isso não seja suficiente para o controle da epidemia. Desse modo, é
importante considerar outros fatores que podem influenciar tal controle
no âmbito individual.
Todo indivíduo é, em algum grau, vulnerável à infecção pelo HIV e suas con-
sequências, e essa vulnerabilidade pode mudar ao longo do tempo. Portan-
to, os indivíduos infectados pelo HIV têm seu potencial de adoecimento em
função inversa ao amparo social e ao acesso ao serviço de saúde.
Outras situações podem tornar o indivíduo mais vulnerável, como falha

na adesão à terapia medicamentosa, não aceitação da doença, conflitos
familiares, medo da exposição no trabalho, falta de confiança na eficácia
da medicação e a presença de efeitos colaterais.
54
VULNERABILIDADE SOCIAL
O componente social da vulnerabilidade diz respeito ao acesso dos indi-

víduos às informações, às instituições de saúde e de educação, às con-
dições de bem-estar e lazer, bem como ao poder de influenciar decisões
políticas, à possibilidade de enfrentar barreiras culturais e de estar livre
de coerções violentas de todas as ordens. Tal componente tem relação
direta com os aspectos sociopolíticos e culturais, o grau de escolaridade
e a disponibilidade de recursos materiais.
VULNERABILIDADE PROGRAMÁTICA
A vulnerabilidade programática refere-se ao grau de comprometimen-

to do governo, enquanto política pública, para responder à epidemia
de aids com ações preventivas e educacionais, investimentos em ações
assistenciais, recursos humanos e físicos, gerência qualificada, sustenta-
bilidade dos programas e das ações, entre outros.
O conceito de vulnerabilidade tem permitido redimensionar ações e

políticas governamentais e nãogovernamentais e repensar acerca das
questões inerentes à epidemia e ao indivíduo como ser social. O fato de
infectar-se com o HIV ou adoecer de aids vai além de aspectos intrínse-
cos ao indivíduo e seu comportamento, abrangendo os contextos social,
cultural, econômico, político, religioso, entre outros. Esse conceito asso-
cia-se às diferentes susceptibilidades de indivíduos, de grupos popula-
cionais e de nações à infecção pelo HIV.
O modelo de vulnerabilidade que interliga os aspectos individuais, sociais

e programáticos reconhece a determinação social da doença e se colo-
ca como um convite para renovar as práticas de saúde, como práticas
sociais e históricas, envolvendo diferentes setores da sociedade.
55
Vamos agora retomar o caso do jovem Pedro, de 18 anos,
discutido na Unidade 1. Ele compareceu à Unidade de Saúde
apreensivo por saber que um amigo estava hospitalizado com
provável diagnóstico de aids. Que vulnerabilidades podem ser
identificadas no caso?
Figura 4 – Pedro fala sobre seus medos e preocupações.
Inicialmente, percebe-se que a prática de sexo desprotegida

caracteriza vulnerabilidade individual, enquanto que a falta
de informações pelo serviço com relação à transmissão das
IST-HIV revela a vulnerabilidade social.
É interessante que o profissional saiba identificar e abordar
as vulnerabilidades apresentadas pelo usuário que chega à
Unidade Básica de Saúde, com destaque para as IST-HIV.
Será que o acolhimento realizado pela equipe da Atenção
Básica contribuiu para a reflexão do jovem Pedro sobre as
vulnerabilidades às quais está exposto?
Você já se deparou com uma situação semelhante no seu local
de trabalho? Podemos também discutir a relação do jovem
Pedro ao falar da sua situação social e cultural, de crenças e
valores, de autoestima, projeto de vida, situação legal e jurí-
dica do país em relação a sua orientação sexual, condições de
acesso aos serviços de saúde, entre outros.
56
No caso do jovem Juninho, usuário de drogas (Figura 2), em tratamento no
CAPSad, encaminhado para realização de Teste Rápido na AB, com resulta-
dos positivos para HIV, podemos visualizar os três tipos de vulnerabilidades:
a) No primeiro momento, observa-se a vulnerabilidade individual de Juni-

nho, na medida em que ele é usuário de drogas e tem história de relação sexual
desprotegida. Além disso, não aceitava a ideia de ir até o posto de saúde, apesar do
convite da agente comunitária de saúde, provavelmente com receio do resultado
dos exames.
b) Percebe-se também que a vulnerabilidade social está presente uma vez

que Juninho mora em um bairro de periferia, é usuário de drogas e frequenta o
CAPS, fatores esses que ainda na nossa sociedade contribuem para discriminação,
marginalização e preconceitos.
c) A vulnerabilidade programática se expressa quando observamos que o

CAPS não oferta os Testes rápidos para HIV, Sífilis e Hepatites B e C, pois esse serviço
acolhe pessoas com diversos problemas psicossociais, homens e mulheres vulnerá-
veis, para os quais estão indicados esses testes de triagem e diagnóstico.
A situação relatada, no caso anterior, expressa os três tipos de vulnerabi-

lidades que interagem de forma dinâmica e interdependente.
Retomando a discussão teórica, ressaltamos alguns aspectos que inter-

ferem, aumentando ou diminuindo, a vulnerabilidade individual ou social
à epidemia de HIV/aids como relações de gênero e orfandade.
As relações desiguais de gênero, isto é, as relações de poder existentes

entre homens e mulheres. Em todas as sociedades, ser homem ou ser
mulher significa ter códigos e valores diferenciados perante o grupo. Na
sociedade em que vivemos, essa diferença se expressa de forma desfa-
vorável às mulheres, que, frequentemente, se encontram numa posição
em que se evidencia a dominação masculina (LIMA & SCHRAIBER, 2013).
Entre todas as populações (chave, vulneráveis e geral), é fundamental

considerar a raça/cor dos(as) usuários(as), tendo em vista que o racis-
mo torna a população negra (pessoas que se autodeclaram pretas ou
pardas) vulnerável à exposição ao HIV, bem como impõe restrições
quanto ao uso de recursos adequados ao cuidado com a saúde (LOPES,
2007). Além disso, o racismo institucional – que envolve as políticas,
os programas e as relações interpessoais – “sempre coloca pessoas de
grupos raciais ou étnicos discriminados em situação de desvantagem
no acesso a benefícios produzidos pelas ações das instituições” (BRA-
SIL, 2013, p. 16), demandando ações permanentes para combatê-lo.
Nesse sentido, é fundamental aprimorar a qualidade dos sistemas de
informação em saúde, incluindo o quesito raça/cor em todos os instru-
mentos de coleta de dados, adotados pelos serviços públicos. A não
coleta do quesito raça/cor e/ou a coleta de má qualidade é uma das
57
manifestações do racismo nas instituições de saúde. Portanto, aprimo-
rar a qualidade dos sistemas de informação em saúde é fundamental
para combater o racismo institucional.
Os dados têm apontado também para a necessidade de um olhar aten-

to sobre a vulnerabilidade das mulheres negras (pretas e pardas), que
vivenciam e sofrem, além dos efeitos do racismo, os do machismo e pre-
conceito de gênero, agravando as vulnerabilidades a que estão expostas.
Segundo o Boletim Epidemiológico de HIV/aids de 2015, em 2014, 57,2%

do total dos óbitos por aids se deu entre a população negra. Ao se consi-
derar o sexo, observa-se que 14,6% dos óbitos ocorreram entre homens
pretos, enquanto que essa taxa foi de 15,7% em mulheres pretas. No
mesmo ano, 9,8% dos casos de aids notificados no Sistema de Infor-
mação de Agravos de Notificação (SINAN) foram entre homens pretos,
enquanto que nas mulheres este percentual foi de 11,9%. Além disso,
tem-se observado um aumento na proporção de casos entre indivíduos,
autodeclarados pardos e uma queda na proporção de casos entre bran-
cos. Em relação aos casos de gestantes infectadas pelo HIV, em 2014,
60,4% do total de mulheres negras.
Nas práticas sexuais, essa desigualdade de poder se traduz em situações

de exploração sexual de mulheres e meninas, dificuldades de negocia-
ção do uso do preservativo e muitas outras situações em que o desejo
do homem se sobrepõe ao desejo e à (im)possibilidade de se proteger
da mulher. Com isso, elas se encontram em situação de maior vulnerabi-
lidade ao HIV e outras IST.
No âmbito familiar, é relevante considerar as questões como a orfan-

dade a que estão expostas crianças, adolescentes, filhas e filhos de pais
soropositivos ou mesmo crianças infectadas por transmissão vertical.
58
Tais situações repercutem na institucionalização dessas crianças e des-
ses adolescentes, no silêncio relativo ao diagnóstico dos seus membros,
no interior das famílias, na comunidade, nos serviços de saúde e na
escola/creche.
E também a presença cada vez mais comum de relacionamentos entre

indivíduos sorodiscordantes, a existência (ou não) de ações e políticas
de prevenção, diagnóstico e assistência são aspectos que interferem,
aumentando ou diminuindo, a vulnerabilidade à epidemia de HIV/aids.
A vulnerabilidade é multidimensional, apresenta diferentes

graus e é dinâmica; as pessoas não são vulneráveis, elas estão
vulneráveis sempre a algo, em algum grau e forma, e num
certo ponto do tempo e espaço (SCHAURICH & FREITAS, 2011).
Em síntese, podemos destacar as principais vulnerabilidades
para infecção pelo HIV:
• práticas sexuais sem preservativo;

• condições sociais: baixo poder aquisitivo, baixa escolaridade;
• relações de gênero;
• mitos;
• fatores morais e religiosos;
• prática do sexo comercial;
• uso de álcool e/ou outras drogas;
• uso de drogas;
• transexualidade;
• homossexualidade;
• adolescência;
• presença de outras infecções sexualmente transmissíveis – IST.
Você acolheu e fez escuta qualificada do usuário identificando vulnerabi-

lidades que apontam a necessidade de ofertar testagem rápida.
E agora, vamos fazer o aconselhamento?
59
ACONSELHAMENTO
Aconselhar vem do verbo latino consiliare – reunião/unidade – ação de
duas ou mais pessoas voltadas à consideração de algo. O aconselhamen-
to enquanto prática foi desenvolvido no princípio do século XX, nos Esta-
dos Unidos, como um dispositivo da assistência social, oferecendo apoio
a problemas financeiros, oportunidades de expressão e alívio das tensões
e angústias. Entretanto, à medida que as suas técnicas se tornaram mais
elaboradas e a sua aplicação ampliada por meio da utilização de teorias
científicas, as definições de aconselhamento sofreram idênticas evolu-
ções, transformando-se em um ramo da psicologia (SCHEEFFER, 1993).
O aconselhamento oferece as condições necessárias para a interação

entre as subjetividades, dá oportunidade para o resgate da integralidade
da pessoa que procura os serviços de saúde, por meio de uma escuta
ativa, em que o saber e o sentir do cliente é condição indispensável para
um atendimento de qualidade (SCHEEFFER, 1993).
Não é uma simples conversa, nem meramente a aplicação de uma

técnica. É uma vivência em aberto a ser construída em um processo
dialógico com intencionalidades. Não é um procedimento feito para o
outro, e sim com o outro, deve haver motivação, interesse e disposição
da pessoa em atendimento.
O aconselhamento, no contexto do HIV/aids, é uma abordagem na qual

o usuário é estimulado a expressar o que sabe, pensa e sente acerca
da doença, e o profissional de saúde, ao escutá-lo, pode contribuir para
a avaliação de suas vulnerabilidades e para a identificação de medidas
preventivas, segundo as possibilidades e os limites de cada pessoa em
atendimento (BRASIL, 2010).
É uma estratégia de prevenção que atua no âmbito individual, de manei-

ra a trabalhar com a identificação do próprio risco e proporcionar uma
reflexão sobre medidas preventivas viáveis para o indivíduo que deseja
realizar testagem anti-HIV, tendo como componentes o apoio emocional,
o apoio educativo que trata das trocas de informações sobre IST e HIV/
aids, suas formas de transmissão, prevenção, tratamento e avaliação de
riscos (BRASIL, 2010).
60
QUAIS SÃO OS OBJETIVOS DO ACONSELHAMENTO/
ORIENTAÇÃO?
O aconselhamento tem como objetivos: conhecer e compreen-

der os modos de vida, as concepções e necessidades do usuário
relacionadas às IST/HIV/aids; possibilitar a percepção dos riscos
e das vulnerabilidades; identificar medidas preventivas viáveis
no contexto de vida de cada usuário; reduzir o impacto do
diagnóstico positivo e o estresse na convivência com o HIV e a
aids: facilitar a comunicação do diagnóstico para a(s) parceria(s)
sexual(is) e parceria(s) de uso de drogas injetáveis e estimular
o diagnóstico destes; auxiliar o usuário e suas parcerias no
processo de adesão ao tratamento; contribuir para a redução
dos riscos de transmissão do HIV (BRASIL, 2010).
QUE COMPONENTES DEVEM SER ABORDADOS NO
ACONSELHAMENTO/ORIENTAÇÃO?
No âmbito das IST e HIV/aids, o processo de aconselhamento

deve abordar quatro componentes:
Educativo: permite o estabelecimento de vínculo, a troca de

informações sobre o teste, a doença, as formas de transmissão,
a prevenção, o diagnóstico e o tratamento.
Apoio emocional: auxilia o usuário a lidar com os problemas

emocionais relacionados às IST/aids.
Avaliação das vulnerabilidades e risco: busca desenvolver

a capacidade pessoal do usuário para compreensão de suas
vulnerabilidades e riscos para as IST/AIDS.
Identificação das possibilidades e dos limites para o enfrenta-

mento e a redução das vulnerabilidades: favorece a escolha do
usuário sobre as opções de prevenção mais convenientes para
si. Monitora os sucessos e fracassos até a melhor construção de
capacidade.
61
EM QUE MOMENTO DEVE OCORRER O
ACONSELHAMENTO/ORIENTAÇÃO E QUEM DEVE FAZER?
O aconselhamento/orientação deve acontecer em dois momen-

tos distintos: no pré-teste e no pós-teste. Pode ser feito por
qualquer profissional de saúde, desde que seja capacitado e
atenda aos seguintes requisitos: habilidades de comunicação;
não emitir juízo de valor; sensibilidade às questões sociocul-
turais, emocionais e demandas singulares de cada usuário;
conhecimento técnico para identificar as situações de risco
em IST e para definir práticas de prevenção com o usuário.
Durante o aconselhamento/orientação, é necessário reafirmar
o caráter confidencial e o sigilo das informações; identificar
com clareza as necessidades do(a) usuário(a) ou do grupo;
facilitar a expressão de sentimentos e prestar apoio emocio-
nal; explorar as situações de risco do(a) usuário(a) ou grupo
(práticas sexuais de risco, uso de drogas, histórico de IST) e
medidas de prevenção específicas.
62
AULA 3 – O TESTE RÁPIDO (TR)
PARA HIV
PREPARANDO O PACIENTE PARA REALIZAR O TR

Já sabemos que o aconselhamento/orientação deve ser realizado antes
e após o TR, então vamos refletir um pouco sobre esses dois momentos?
Que domínios de conteúdos são necessários ao profissional para reali-
zar o aconselhamento/orientação?
Reflita sobre o caso de Juninho e identifique na lista a seguir

quais conteúdos foram abordados durante o atendimento.
• Sigilo e confidencialidade de toda a equipe (Lei 12.984/2014)

• Transmissão, prevenção e tratamento do HIV
• Investigação de IST (sinais e sintomas)
• Diferença entre HIV positivo e aids e caráter de cronici-
dade da doença
• Estigmas, mitos e preconceitos relacionados ao HIV/aids
• Situações de vulnerabilidades ao HIV
• Importância da descoberta precoce da doença
• Como é o Teste Rápido (método, tempo e possíveis resultados)
• Janela imunológica
• Conhecimento sobre a rede de apoio psicossocial de reta-
guarda e fluxo de atendimento às IST/HIV/aids.
63
Para abordar os conteúdos citados anteriormente, elencamos
algumas questões que facilitam o diálogo entre o profissional
e o usuário durante o pré-teste:
• Você já fez esse exame anteriormente?
• O que fez você decidir fazer o exame?
• Conhece a doença e como se transmite?
• Alguma vez pensou na possibilidade de o seu exame dar positivo?
• Qual o apoio emocional e social disponível a você (família,
parceiros, amigos, trabalho e outros)?
• Como você está se sentindo em relação à expectativa do
resultado?
• E se for negativo hoje, você acha que está livre do risco de
contrair o vírus?
• O que você acha que tem que fazer para não pegar HIV?
• Depois dessa conversa você está seguro que quer fazer o
teste agora?
Fonte: Adaptado do material do curso presencial SÍFILIS/HIV/AIDS NESC.
Ainda durante o pré-teste podemos estimular a reflexão do

usuário a partir de algumas interrogações, sem expectativa
de respostas:
• Pergunte a si mesmo: eu costumo usar camisinha? Eu costumo
usar álcool ou outras drogas e quando isso ocorre faço sexo
desprotegido? Eu tenho possibilidade de ter exame positivo?
• Reflita sobre como funciona em sua vida as parcerias sexuais,
fixas e eventuais.
• Reflita se nos últimos 30 dias teve relação sexual despro-
tegida e de risco.
O resultado do teste pode ser negativo ou positivo. Seja qual for o

resultado, é preciso orientar o usuário quanto às ações de Prevenção
Combinada. Você Lembra que comentamos os componentes da Preven-
ção Combinada na Unidade 1?
O resultado negativo não dispensa o aconselhamento/orientação. É

um momento de construção de saberes, portanto pontos importantes
devem ser considerados: rediscutir janela imunológica (repetir sorolo-
gia?); lembrar que HIV negativo não significa imunidade; reforçar sobre
as alternativas de prevenção; redução de danos relacionados ao uso de
álcool e outras drogas. 64
AFIRMAÇÕES QUE PRECISAM SER EXPRESSAS
PELO PROFISSIONAL DURANTE O PÓS-TESTE
(RESULTADO NEGATIVO)
• O seu exame foi negativo e isso quer dizer que no momento não há
detecção do vírus do HIV no seu organismo.
• Lembramos nossa conversa sobre a janela imunológica: se nos últimos

trinta dias você teve relação sexual desprotegida, precisa repetir o exa-
me após 30 dias desse exame atual. Ressaltamos que isso só vai “valer”
se durante os próximos 30 dias você só tiver relações protegidas, se não
entra-se em um círculo vicioso, de uma nova janela imunológica.
• Insumos de prevenção disponíveis no serviço público, onde, quando e

como a pessoa tem acesso.
• Atualmente existe a opção de uso de antirretrovirais antes ou após

a relação desprotegida para prevenir a infecção pelo HIV (ver maiores
informações sobre Pep e Prep, na unidade 3).
ALGUMAS QUESTÕES PARA ESTIMULAR A REFLEXÃO DO USUÁRIO
DIANTE DO PÓS-TESTE COM RESULTADO NEGATIVO
• No último mês, reflita se teve alguma relação sexual desprotegida e de

risco. Não precisa me responder.
• E agora, você acha que foi exposto ao vírus do HIV?
• Sabe como ter relações sexuais protegidas, sem risco de pegar HIV?
• Você tem dúvida quanto ao procedimento no uso do preservativo?
• Você sabe onde há oferta de preservativos? Onde você costuma pegar?
Convém lembrar que nem sempre todos os temas anteriormente pro-

postos são passíveis de serem trabalhados num único encontro.
Esperar que as pessoas, de forma geral, absorvam todas as informações

em um único encontro é pouco factível e tende a gerar frustrações tanto
para o usuário quanto para o trabalhador de saúde.
65
CONTEÚDOS QUE O PROFISSIONAL PRECISA
CONHECER PARA QUALIFICAR O DIÁLOGO EM
CASO DE TR POSITIVO
O resultado positivo é um diagnóstico que deve ser conduzido com mui-

to cuidado pelo profissional, de forma confidencial e sem interrupções.
Atitude de apoio, disponibilidade para escutar e esclarecer as dúvidas e
agilidade para dar seguimento ao caso são imprescindíveis.
• Importância do diagnóstico precoce para a resposta ao

tratamento.
• Desmistificação dos sentimentos que associam HIV/aids à
culpa, punição, rejeição, morte, entre outros.
• A importância da TARV, a necessidade de iniciar precocemente
e a adesão ao tratamento.
• Destaque sobre a cronicidade da doença semelhante a outras
doenças cuidadas pela equipe (por exemplo, diabetes, hiper-
tensão), desde que haja adesão total ao tratamento.
• Cuidado com as parcerias sexuais, para protegê-las de eventual
contaminação. Considerar a necessidade de comunicação da
soropositividade ao(à) parceiro(a) pelo próprio usuário com o
apoio da equipe, se necessário.
• Uso do preservativo em todas as relações, seja entre soro-
positivos, seja entre sorodiscordantes.
• Conhecimento da rede de atenção e do cuidado ofertado em
cada serviço para assegurar ao usuário o encaminhamento
seguro e responsável.
• Cuidado compartilhado (usuário/equipe multiprofissional
ESF/NASF/SAE).
66
AFIRMAÇÕES QUE PRECISAM SER EXPRESSAS
PELO PROFISSIONAL NO PÓS-TESTE
(RESULTADO POSITIVO)
• Reafirmo o caráter sigiloso e confidencial dessa conversa.
• O seu exame foi positivo ou reagente, e isso quer dizer que você tem o
vírus HIV circulando em seu organismo.
• Estamos aqui para lhe apoiar.
ALGUMAS QUESTÕES QUE PODEM NORTEAR O DIÁLOGO NO PÓS-
TESTE POSITIVO
• O que mais o aflige? O que está pensando? Quais são seus medos?
• Tem a intenção de falar sobre o resultado do exame a alguém do seu

convívio?
• Está disposto a se tratar? Tem noção de como é o tratamento?
• Quanto à(s) sua(s) parceria(s) sexual(is), qual a possibilidade de trazê-la

ou encaminhá-la para realizar o teste?
• Você sabe que precisa usar preservativo nas relações sexuais? E sabe o
porquê?
Se você atender um resultado positivo cujo pré-teste não tenha sido feito
por você ou não foi realizado, pode perguntar inicialmente:
• Qual era a expectativa sobre o resultado do exame?
• O que o levou a fazer esse exame hoje?
67
Considerando que o TR para HIV faz parte da rotina do pré-natal,
convidamos você a refletir sobre o caso de Joana, a jovem que
se descobre soropositiva no pré-natal. Releia o caso “Da triste
revelação para o projeto de felicidade” que está no AVASUS e
procure, nos pontos a seguir, quais conteúdos foram abordados
durante o atendimento.
GESTANTES SOROPOSITIVAS:
• Dar apoio emocional específico, tratando de questões como

a morte e a desmistificação da responsabilidade perante a
infecção do filho.
• Explicar à gestante as possíveis consequências para sua saúde
e a de seu concepto.
• Explicar as formas de transmissão vertical (da mãe para o
concepto), que podem ocorrer no período de gestação, durante
ou após o parto e como podem ser minimizadas as chances
de ocorrência dessas formas de transmissão.
• Avaliar a necessidade de investigar filhos de gestações anteriores.
• Informar sobre a transmissão dos anticorpos maternos e o
processo de soroconversão no recém-nascido.
• Definir com a gestante os serviços de assistência necessários,
incluindo grupos comunitários de apoio.
Fonte: Adaptado de Aconselhamento em DST e HIV/AIDS. Diretrizes e procedi-

mentos básicos (BRASIL, 1998).
Temos que considerar também as pessoas usuárias de drogas injetáveis.
ASPECTOS IMPORTANTES AO SE IDENTIFICAR

UM USUÁRIO DE DROGAS INJETÁVEIS
• Avaliar se o usuário apresenta risco de infecção pelo HIV quando usa

drogas injetáveis.
• Evitar emitir juízos de valor sobre o uso de drogas, identificada a possi-

bilidade de risco.
68
• Explicitar os possíveis riscos no uso compartilhado dos equipamentos
de drogas injetáveis.
• Reforçar os benefícios do uso exclusivo de equipamentos para o consumo

de drogas injetáveis e estimular o uso de seringas e agulhas descartáveis.
• Discutir com o usuário estratégias para redução de riscos no uso de

drogas injetáveis.
• Reforçar o benefício do uso correto do preservativo e demonstrá-lo.
• Recomendar a adoção de práticas sexuais seguras, lembrando que, sob

efeito de álcool e de outras drogas, lícitas ou ilícitas, a capacidade crítica
pode ficar alterada.
• Oferecer testagem anti-HIV e aconselhamento pré e pós-teste.

Fonte: Brasil (1998, p. 16).
Em síntese, a comunicação do resultado deve ser objetiva e clara, porém

sem perder a capacidade de acolher e escutar. Lembramos que essa é
uma grande oportunidade para o fortalecimento do vínculo, para ade-
são à prevenção e, em caso de resultado reagente, para a adesão ao tra-
tamento. O quadro a seguir resume as principais orientações que devem
ser observadas ao longo da realização da testagem.
Pré-teste Pós-teste
Resultado negativo Resultado positivo
Reafirmar o caráter confidencial Informar que esse resul- Reafirmar o caráter con-
e voluntário da testagem. tado pode se dar pela fidencial e voluntário da
ausência de infecção, ou testagem.
por ela ser tão recente que
seu organismo não produ-
ziu anticorpos o suficiente
para ser detectada pelo
teste (janela imunológica).
Os benefícios da testagem do No caso de janela imuno- Reduzir o possível impacto

HIV, sífilis, hepatites B e C. lógica, orientar sobre a dessa informação no usu-
necessidade de um novo ário, prestando todo apoio
teste e reforçar práticas emocional, se e quando for
preventivas. o caso.
69
Pré-teste Pós-teste
Resultado negativo Resultado positivo
Informar o significado dos pos- Reforçar que um resultado Esclarecer ao paciente

síveis resultados do teste e os negativo não significa imu- sobre a importância de
decorrentes impactos na vida nidade ao HIV, discutindo comunicar a seus parceiros
do usuário. estratégias de redução de sexuais sobre a situação,
riscos que levem em conta trazendo-os para o acon-
as fragilidades e vulnera- selhamento, diagnóstico e
bilidades do paciente ao tratamento adequados.
HIV/aids.
Os serviços disponíveis no caso Reforçar a necessidade Reforçar a necessidade do

do resultado reagente e as de testagem sempre que uso de preservativo em
informações sobre o acesso ao houver alguma exposição todas as relações sexuais e
tratamento. Sobre esse ponto, de risco. do não compartilhamento
é importante informar que, no de objetos perfurocortan-
Brasil, o tratamento é iniciado tes, lembrando a necessida-
tão logo o diagnóstico é conclu- de de redução dos riscos de
ído, no caso da pessoa assim reinfecção e transmissão
desejar, de forma gratuita pelo desse vírus para outras
Sistema Único de Saúde (SUS). pessoas.
O direito do usuário de inter- Apresentar as várias estra- Reforçar a importância do

romper e/ou desistir do pro- tégias de prevenção (PEP, tratamento.
cesso de testagem a qualquer PREP etc.).
momento.
Informar sobre os riscos asso- Com os usuários de álcool Estabelecer cuidado inter-
ciados ao uso de substâncias e outras drogas, lembrar disciplinar e em rede.
psicoativas. que o uso de algumas
substâncias, mesmo lícitas,
pode alterar a percepção
de risco, prejudicando o
cuidado e a prevenção.
Reforçar sobre o não com-
partilhamento de objetos
para uso de drogas.
Quadro 1 – Orientações pré e pós-teste.
São atribuições dos serviços que realizam o diagnóstico do HIV na aten-

ção às pessoas vivendo com HIV (PVHA):
• Promover esforços para efetivar a vinculação da pessoa ao(s) serviço(s),

considerando sua história, seu contexto e suas individualidades.
70
• Encaminhamento resolutivo dos casos para os serviços de referência
definidos na linha de cuidado local, sejam eles da Atenção Básica, sejam
da especializada, com estabelecimento de mecanismos/estratégias para
a vinculação e o cuidado compartilhado.
• Acompanhamento dos usuários no período que sucede ao diagnóstico,

quando ainda não estiverem vinculados aos serviços de referência, de
modo a contribuir para um melhor processo de assimilação e significa-
ção da nova condição sorológica e para adesão aos cuidados e tratamen-
tos (Cinco passos para prevenção combinada na Atenção Básica, 2017).
Os profissionais de saúde, em qualquer situação de aconselhamento,

devem levar em conta as condições do usuário em termos de maior ou
menor vulnerabilidade social. Certos grupos sociais podem viver circuns-
tâncias desfavoráveis à percepção adequada de riscos ou à adoção de
medidas de prevenção eficazes, em decorrência de sua vulnerabilidade.
Agora que você está apto a acolher e aconselhar a PVHA, convido-o a

conhecer o Teste Rápido (TR), muito importante na abordagem diagnós-
tica do HIV e IST na Atenção Básica.
Você sabe o que é o TR? Já realizou algum TR? O que devemos

saber para realizar o TR?
Os testes rápidos (TR) são aqueles cuja execução, leitura e interpretação

dos resultados ocorrem em até, no máximo, 30 minutos. São de fácil rea-
lização, dispensando estrutura laboratorial. Sugerimos uma visita ao Tele-
lab, onde você terá oportunidade ver a realização de diferentes tipos de
testes (https://telelab.aids.gov.br/index.php/component/k2/item/769).
Retornemos ao Caso 1 (Fechando janelas), o de Pedro, 18 anos, para dis-

cutir a utilização do diagnóstico na Atenção Básica.
Pedro buscou o serviço, aflito e inseguro, com a perspectiva de eventual

infecção pelo HIV. A enfermeira fez os TR de sífilis, HIV, hepatites B e C,
cujos resultados foram: reagente para sífilis e negativos para HIV e hepa-
tites B e C.
A partir de então os sentimentos de Pedro oscilam numa montanha russa

de emoções que perpassam do alívio, por acreditar não estar infectado
pelo HIV, e caminham para outro rumo, até então desconhecido: a sífilis.
71
Como ocorre a infecção por sífilis? Quais os principais sinais
e sintomas? Há tratamento e cura? Tudo isso surge em uma
tempestade de emoções e questionamentos que precisam
ser esclarecidos por quem está realizando o atendimento. Por
outro lado, a equipe de saúde precisa: conhecer a linha do cui-
dado das pessoas com sífilis, estando atenta para reconhecer
as manifestações clínicas dessa doença; realizar teste rápido
treponêmico e teste não treponêmico (VDRL); interpretar os
resultados dos exames laboratoriais; instituir e administrar o
tratamento, inclusive assumindo a administração da penicilina
benzatina na Atenção Básica; notificar e investigar os casos;
buscar e cuidar das parcerias sexuais, bem como outras ações
que contribuam para o cuidado integral e controle da sífilis.
Você encontrará resposta para essas questões no Protocolo
Clínico e Diretrizes Terapêuticas para a Atenção Integral às Pessoas
com Infecções Sexualmente Transmissíveis (PCDT/IST), especial-
mente na página 90, que trata da sífilis adquirida e da sífilis
em gestante, situações mais comuns a serem atendidas na
Atenção Básica. Esse material pode ser consultado na biblio-
teca virtual do curso.
Para o diagnóstico de sífilis, devem ser utilizados:
• Teste treponêmico (ex.: Teste Rápido ou FTA-Abs).
MAIS
• Teste não treponêmico (ex.: VDRL ou RPR ou TRUST).
• A ordem de realização fica a critério do serviço de saúde.
• Quando o Teste Rápido for utilizado como triagem, nos casos reagen-
tes, uma amostra de sangue deverá ser coletada e encaminhada para
realização de um teste não treponêmico (VDRL).
• Em caso de gestante, o tratamento deve ser iniciado com apenas um

teste reagente, treponêmico ou não treponêmico, sem aguardar o resul-
tado do segundo teste (BRASIL, 2015b).
Veja como interpretar os exames para o diagnóstico da sífilis:
72
Figura 5 – Interpretação dos testes utilizados para o diagnóstico da sífilis.
Retomando nossa discussão, vejamos agora alguns aspectos relaciona-

dos à infecção e ao diagnóstico do HIV.
DIAGNÓSTICO DO HIV
A presença de pessoas infectadas com o HIV tem sido cada vez mais
comum na Atenção Básica. Há situações em que a investigação das IST-
-HIV é imprescindível; um exemplo claro é o pré-natal. O caso da jovem
Joana, 21 anos, que busca a USF para dar início ao acompanhamento do
pré-natal e é surpreendida com o diagnóstico de infecção pelo HIV, ilus-
tra bem essa situação, demonstrando a importância da realização do TR
como ferramenta para o diagnóstico precoce do HIV.
O TR para o HIV é um teste seguro, sensível, de fácil e rápida execu-

ção que segue a mesma metodologia dos testes rápidos para sífilis e
hepatites B e C.
Veja a seguir os casos em que o TR para HIV deve ser realizado na

Atenção Básica.
• pessoas com diagnóstico de tuberculose;
• gestantes;
• pessoas que querem saber sua sorologia;
• pessoas com infecção sexualmente transmissível (IST);
73
• parcerias de pessoas vivendo com HIV/aids;
• pessoas com história de uso de drogas injetáveis em qualquer

momento da vida;
• pessoas com quadro de herpes zoster;
• pessoas com história de atividade sexual sem proteção;
• profissionais do sexo;
• história de abuso e/ou violência sexual;
• pessoas com sinais e/ou sintomas que levem a pensar em imunodeficiência;
• profissionais de saúde com história de acidente puntiforme/perfurante.
Os profissionais da Estratégia Saúde da Família devem suspeitar de HIV

e realizar Teste Rápido sempre que se depararem com pessoas com:
febre de origem obscura com duração maior que 30 dias, astenia,
anorexia, suores noturnos, mal-estar prolongado, náuseas e vômi-
tos persistentes, infecções bacterianas repetidas ou de difícil mane-
jo, pneumonias graves, diarreia com duração maior que um mês,
perda de peso progressiva, candidíase de repetição e/ou esofagia-
na, infecções virais prolongadas, dermatoses persistentes.
Na Unidade 3, você conhecerá a história natural do HIV, na qual esses

problemas serão abordados.
74
Para a realização segura do TR para HIV, faz-se necessário:
• profissional capacitado para tal realização, na modalidade
presencial ou a distância. Se você ainda não foi treinado, reco-
mendamos o curso do Telelab disponível no endereço <https://
telelab.aids.gov.br/index.php/component/k2/item/769>.
• observar atentamente a data de validade estampada na parte
externa da embalagem de cada kit. Ao término da plataforma
de testagem, do reagente ou qualquer outro elemento do kit,
despreze todo o restante fora, em recipiente apropriado.
• descartar, após o término do uso da plataforma de testagem,
o reagente ou qualquer outro elemento do kit em recipiente
apropriado.
• conservar a plataforma de testagem no envelope lacrado até
o momento da utilização.
• durante o manuseio do kit, serão adotadas todas as precau-
ções que se aplicam aos procedimentos potencialmente infec-
tantes, tais como uso de Equipamento de Proteção Individual
– EPI (luvas de procedimento, máscara cirúrgica, óculos, avental
descartável, se disponível), higiene das mãos antes e após o
teste, uso de álcool 70% para antissepsia da pele e descarte
dos seus componentes em local apropriado.
Lembre-se de que toda amostra biológica é considerada potencialmente

infectante e deve ser manipulada de acordo com as precauções padrão
e descartadas em frasco rígido e impermeável.
A execução e a interpretação do Teste Rápido podem ser

observadas no vídeo http://www.telelab.aids.gov.br/index.
php/component/joomdle/course/2?aula=4, no qual você terá
oportunidade de conhecer as plataformas disponíveis, a técnica
utilizada com imunocromatografia de fluxo lateral, os cuidados
com o armazenamento dos kits, o mecanismo de positivação
do teste, os cuidados gerais para realização do TR e a leitura
e interpretação deste.
75
INTERPRETAÇÃO DO TR PARA HIV
Como se faz a interpretação do TR para HIV? Existem três possibilidades
de resultados:
Situação 1 – Amostra com resultado não reagente no Teste Rápido 1

(TR1) será definida como: “Amostra Não Reagente para HIV”. Em caso de
suspeita de infecção pelo HIV, uma nova amostra deverá ser coletada 30
dias após a data da coleta dessa amostra.
Situação 2 – Amostra com resultado reagente no TR1 deverá ser sub-

metida ao Teste Rápido 2 (TR2). A amostra com resultados reagentes no
TR1 e no TR2 terá seu resultado definido como: “Amostra Reagente para
HIV”, e uma quantificação da carga viral e contagem de Linfócitos T CD4+
deve ser solicitada.
Situação 3 – Amostra com resultados discordantes entre TR1 e TR2 não

terá seu resultado definido. Nesse caso, os dois testes devem ser repeti-
dos; persistindo a discordância dos resultados, uma amostra deverá ser
coletada por punção venosa e encaminhada ao laboratório para testar
por outro método (Western Blott, Imunoblott, teste molecular ou outro).
A interpretação do TR está sujeita a erros em situações excepcionais,

que exigem cuidados e merecem algumas considerações.
O TESTE RÁPIDO É BASTANTE CONFIÁVEL, NO ENTANTO, FIQUE
ATENTO ÀS SUAS LIMITAÇÕES!
• Resultado falso negativo é possível caso o teste seja utilizado em amostras

de pacientes sabidamente soropositivos, em uso de terapia antirretroviral.
• Um resultado não reagente (negativo) não exclui a possibilidade de

infecção pelo HIV. Como o teste detecta anticorpos anti-HIV cuja pro-
dução se dá em torno de quatro semanas, em situações suspeitas de
infecção recente, um teste negativo pode significar janela imunológica
e deve ser repetido após 30 dias.
• A confirmação de infecção pelo HIV exige a positivação de dois TR (TR1 e

TR2) de laboratórios distintos (Portaria nº 29 de 17 de dezembro de 2013).
• O TR não é indicado para a investigação da infecção pelo HIV em crianças

menores de 18 meses de idade, pela possibilidade de serem detectados
anticorpos maternos, transferidos ao bebê por via placentária. Nessa situ-
ação, o diagnóstico deve ser realizado por meio de testes moleculares.
76
Algumas condições clínicas estão associadas a resultados falso reagen-
tes e devem ser lembradas quando estivermos diante de um paciente
que nega qualquer exposição ao HIV e identificarmos na anamnese as
seguintes possibilidades:
• vacina recente contra influenza A-H1N1;
• artrite reumatoide;
• colangite esclerosante primária;
• terapia com interferon em pacientes hemodialisados;
• síndrome de Stevens-Johnson;
• anticorpo antimicrossomal;
• anticorpos HLA;
• infecção viral aguda;
• aquisição passiva de anticorpos anti-HIV (de mãe para filho);
• tumores malignos;
• outras retroviroses;
• múltiplas transfusões de sangue;
• anticorpo antimúsculo liso.
Você já vivenciou situações semelhantes aos casos discutidos

ao longo desta unidade (Juninho, Pedro e Joana)? Se sim, reflita
sobre as seguintes questões:
Como você lidou com a situação?
Conseguiu mobilizar a equipe local e a de referência?
E agora?
Você se sente preparado(a) para acolher e dar resolutividade
aos casos existentes em seu território?
77
AULA 4 – DIREITOS SEXUAIS
E DIREITOS REPRODUTIVOS
DAS PESSOAS QUE VIVEM COM
HIV/AIDS
Agora, convidamos você a discutir um pouco sobre direitos sexuais
e direitos reprodutivos das pessoas vivendo com HIV e aids, visando
fazer uma reflexão sobre o exercício da saúde reprodutiva nesse contex-
to, sem que isso signifique a negação das questões de direitos sexuais.
Você, enquanto profissional de saúde, certamente já pensou o quanto é

necessário e importante compreender e desenvolver ações relativas aos
direitos sexuais e reprodutivos na Atenção Básica. Já pensou também que
essa não é uma das tarefas mais simples, tendo em vista a complexidade
que envolve o cuidado na Atenção Básica, no que diz respeito à saúde
sexual e reprodutiva, preconceitos e tabus. Contudo, a realidade nos con-
voca a enfrentar esse desafio. Então, vamos em frente!
Você sabia que nossa Constituição Brasileira de 1988 é conside-

rada uma das mais avançadas em relação aos direitos sociais,
inclusive no que diz respeito à saúde sexual e reprodutiva?
Entre os direitos assegurados, destacam-se o de exercer a
sexualidade; o de escolher livremente o parceiro ou a parceira;
e o de ter ou não filhos. Para conhecer melhor o contexto
histórico dos direitos sexuais e reprodutivos, consulte o texto
Direitos Sexuais e Reprodutivos, escrito por Miranice Crives, que
se encontra na biblioteca virtual.
VOCÊ SABE QUAIS SÃO OS DIREITOS

REPRODUTIVOS?
Os direitos reprodutivos e sexuais são frutos da luta pela cidadania e

pelos direitos humanos e representam uma conquista histórica. Os direi-
tos reprodutivos são essenciais para que as pessoas exerçam seus direi-
78
tos de autonomia e tenham acesso à saúde, com privacidade, informa-
ção adequada, livre escolha, confidencialidade e respeito.
• O direito de as pessoas decidirem, de forma livre e responsável, se que-

rem ou não ter filhos, quantos filhos desejam ter e em que momento de
suas vidas.
• O direito de acesso a informações, meios, métodos e técnicas para ter

ou não ter filhos.
• O direito de exercer a sexualidade e a reprodução livre de discriminação.
E OS DIREITOS SEXUAIS?
Os direitos sexuais abarcam os direitos humanos já reconhecidos em
leis nacionais e documentos internacionais de direitos humanos, aqui
destacados:
• o direito de viver e expressar livremente a sexualidade sem violência,

discriminações e imposições, e com respeito pelo corpo do(a) parceiro(a);
• o direito de escolher o(a) parceiro(a) sexual;
• o direito de viver plenamente a sexualidade sem medo, vergonha, culpa

e falsas crenças;
• o direito de viver a sexualidade, independentemente de estado civil, ida-

de ou condição física;
• o direito de escolher se quer ou não quer ter relação sexual;
• o direito de expressar livremente sua orientação sexual: heterossexuali-

dade, homossexualidade, bissexualidade;
• o direito de ter relação sexual, independentemente da reprodução;
• o direito ao sexo seguro para prevenção da gravidez e de infecções sexu-

almente transmissíveis (IST) e aids;
• o direito a serviços de saúde que garantam privacidade, sigilo e um aten-

dimento de qualidade, sem discriminação;
• o direito à informação e à educação sexual e reprodutiva.
79
• Enquanto profissional de saúde, você já se deparou com
alguma situação que envolva preconceito, tabu ou estigma?
• Você acredita que sua forma de pensar e sua visão de mundo
interferem na sua prática profissional? De que forma?
• Existe desinformação e desrespeito em relação a algum desses
direitos sexuais e reprodutivos no processo de trabalho em
saúde? A que você atribui essa situação?
A sexualidade é uma importante dimensão da vida, que envolve
aspectos biológicos, psíquicos, sociais, culturais e históricos.
Não se restringe à meta reprodutiva, sendo constitutiva das
relações amorosas e do laço afetivo entre as pessoas.
Apesar de os direitos sexuais e reprodutivos terem sido formalizados nas

Conferências das Nações Unidas, na vida real há grupos populacionais
que têm seus direitos humanos violados em função da sexualidade, tais
como lésbicas, gays, bissexuais, travestis e transexuais, pessoas que exer-
cem a prostituição e pessoas que vivem com HIV/aids. Por outro lado, há
grupos para os quais, equivocada e preconceituosamente, se supõe o não
exercício da sexualidade, como, por exemplo, as pessoas idosas e com
deficiência; e outros para os quais se supõe a impertinência na reprodu-
ção, como é o caso das pessoas com deficiência, em situação de prisão,
adolescentes e pessoas com orientações sexuais não heterossexuais.
O serviço de saúde em que você atua está preparado e organizado para

realizar a assistência à saúde sexual e reprodutiva?
SAÚDE SEXUAL E REPRODUTIVA

NA ATENÇÃO BÁSICA
A atenção em saúde reprodutiva é uma ação básica de saúde. Toda ação está
baseada em uma determinada forma de pensar e em uma visão de mundo
particular. Uma atitude preconceituosa por parte de algum profissional pode
interferir no acolhimento das pessoas nos serviços de saúde. O estigma, por
exemplo, existente em relação a alguns grupos – como as prostitutas ou
outras pessoas que exercem a prostituição; pessoas com deficiência; pessoas
que têm problemas mentais ou de comportamento; homossexuais; usuários
de drogas, entre outros – impõe barreiras para o acesso à atenção à saúde,
quebrando os princípios de equidade e universalidade do cuidado.
80
São direitos fundamentais do usuário no processo de trabalho
e no atendimento de saúde:
• preservação do sigilo: a pessoa tem direito a ter resguardado
o segredo sobre dados pessoais, por meio da manutenção do
sigilo profissional, desde que isso não acarrete riscos a terceiros
ou à saúde pública;
• garantia de privacidade: visual e auditiva;
• consentimento informado: qualquer procedimento deve ser
informado, esclarecido em suas finalidades, formas/carac-
terísticas, riscos etc. A pessoa faz escolhas com autonomia,
compreendendo o que será realizado.
Aos profissionais recomenda-se que, em primeiro lugar, escute, em

seguida, pergunte e, só depois se posicione, com as recomendações de:
a) não tomar decisões pelo usuário, não impor escolhas e nem emitir
juízo de valor;
b) desenvolver orientações educativas e de aconselhamento;
c) somente realizar prescrições após avaliação clínica ampliada e ofere-

cer acompanhamento periódico.
Assim sendo, toda e qualquer pessoa, independentemente da condição

sorológica para o HIV, tem direito de receber informação sobre sexua-
lidade e reprodução com linguagem acessível e objetiva, que evidencia
os direitos para receber os cuidados de profissionais de saúde de forma
gratuita e respeitosa, sem sofrer nenhum tipo de preconceito ou coação.
Saber que pessoas que vivem com HIV/aids se relacionam sexualmente e

têm desejos e direito a serem pais ou mães é algo incompreensível para
muitos, até mesmo para alguns profissionais de saúde. Isso ocorre por-
que estes trazem suas crenças, seus valores e suas ideias preconcebidas
desenvolvidas em diferentes contextos ao longo de suas vidas. Dessa for-
ma, esses elementos podem interferir e dificultar a abordagem desse tema
com os usuários na sua prática profissional.
Sobre essa questão, Ayres (2004) nos diz que profissionais de saúde,
muitas vezes, atuam de modo normativo e prescritivo. Suas falas e orien-
tações não consideram os projetos de felicidade das pessoas.
81
Essa postura pode dificultar a adesão das pessoas vivendo com HIV/aids
às ações de prevenção ou ao tratamento com os antirretrovirais. Nem
sempre é oferecida por parte de profissionais de saúde uma oportunida-
de de escuta, diálogo e acolhimento aos usuários sobre a possibilidade
de uma vida sexual e reprodutiva saudável, que pode incluir ou não o
desejo de ter filhos.
No serviço de saúde em que você trabalha, como os profis-

sionais pensam e atuam em relação aos direitos sexuais e
reprodutivos? E como essa postura repercute na abordagem
sobre a saúde sexual e reprodutiva das pessoas vivendo com
HIV e aids?
Um outro aspecto importante é que as novas tecnologias em prevenção,

diagnóstico e tratamento propiciaram a redução nas taxas de transmis-
são do HIV e melhoras importantes na qualidade de vida das pessoas
vivendo com HIV/aids. Essas tecnologias, somadas à informação e à
orientação adequadas, devem ser ofertadas às pessoas para que elas
possam fazer suas escolhas em relação à vida sexual e reprodutiva.
Assim, o diagnóstico de soropositividade para o HIV não deve represen-

tar o fim do sonho de homens e mulheres de terem filhos. Pode ocorrer
um adiamento em função do impacto que pode gerar na vida em prin-
cípio, mas não precisa ocorrer a anulação do sonho, nem tampouco da
sua vida sexual (LOPES, 2011).
As pessoas vivendo com HIV/aids passaram a pensar mais não somente em

construir novos relacionamentos mas também na possibilidade de planejar
o direito a ter filho. Assim, muitas mulheres vivendo com HIV planejam a
maternidade ou querem a chance de ser mãe novamente, a despeito de
terem parceiros soroconcordantes ou parceiros sorodiscordantes.
Nesse cenário do desejo e direito à maternidade, o papel dos serviços

e dos profissionais de saúde certamente não deve ser de julgamento,
repreensão ou condenação. Nós, trabalhadores da área da saúde, deve-
mos garantir o acesso à informação e aos cuidados com a saúde sexu-
al e reprodutiva de homens e mulheres, garantindo o acesso e oferta
a preservativos e outros métodos contraceptivos para o planejamento
familiar, tendo como parâmetro os direitos sexuais e reprodutivos.
82
DIALOGANDO SOBRE A REPRODUÇÃO ENTRE
CASAIS SORODISCORDANTES
O direito reprodutivo de mulheres vivendo com HIV e aids é constitucio-

nal. A mulher com HIV e aids tem o direito de ser mãe. Aos profissionais
de saúde cabe acolher com respeito essa mulher enquanto um sujeito
de direito, informar e discutir sobre o momento mais adequado do pon-
to de vista da saúde para a gravidez e acompanhar a gestação por meio
de um pré-natal com qualidade, humanização e com os cuidados que a
situação requer, inclusive articulando e referenciando para os serviços
especializados nessa área existentes no âmbito do SUS (SOUTO, 2004).
Por todas essas questões aqui apontadas, é importante dialogar com os

casais sorodiscordantes que desejam ter filhos sobre os seguintes aspectos:
1. A manutenção da supressão viral, estabilização da infecção

pelo HIV e o acompanhamento médico adequado.
2. O aconselhamento reprodutivo, com a finalidade de plane-
jar a gravidez quando as condições de saúde da mãe forem
favoráveis e minimizem o risco da transmissão vertical;
3. A utilização de técnicas como inseminação artificial com
sêmen lavado.
4. O uso de outras técnicas de reprodução assistida (com
acompanhamento médico), no caso de existirem fatores
ligados à esterilidade.
Fonte: Adaptado de ABIA (2004).
No contexto da saúde sexual e reprodutiva de homens e mulheres, foi

muito importante o desenvolvimento da tecnologia de reprodução assis-
tida seguida da inseminação artificial. Esses procedimentos possibilitaram
ao homem HIV positivo ser pai, sem risco de infecção da parceira sorone-
gativa e sem riscos de transmissão para a criança (PAIVA et al., 2002).
Sabemos que a aids tornou-se uma doença crônica, e tem tratamento. As

pessoas vivem mais e com melhor qualidade de vida. Não há porque con-
frontar “os sonhos”! Há sim que ajudá-las a realizar seus sonhos, dispo-
nibilizando as tecnologias e esclarecendo-as sobre as possibilidades e os
caminhos para a realização dos seus projetos de felicidade (AYRES, 2004).
83
Por último, reafirmar a importância de se despir de preconceitos e tabus
e investir na formação e capacitação permanente dos profissionais de
saúde, não apenas do ponto de vista clínico, mas entendendo o conceito
ampliado de saúde como direito à vida e à cidadania, é necessário para
o cuidado em saúde. É importante também apostar na integralidade da
atenção na perspectiva de construção da rede de atenção à saúde e inves-
tir na intersetorialidade das ações.
84
AULA 5 – BIOSSEGURANÇA:
SEGURANÇA PARA O
PROFISSIONAL E O PACIENTE
Agora, vamos conversar sobre biossegurança.
A biossegurança compreende um conjunto de ações destinadas a pre-

venir, controlar, mitigar ou eliminar riscos inerentes às atividades que
possam interferir ou comprometer a qualidade de vida, a saúde humana
e o meio ambiente (BRASIL, 2010, p. 15).
Nos últimos anos, HIV/aids, como problema de Saúde Pública, vem

levantando várias situações de risco relacionadas com as doenças
infectocontagiosas. Portanto, todo profissional de saúde deve conhe-
cer e adotar as normas de biossegurança no atendimento a qualquer
pessoa, soropositiva ou não, por ser a maneira mais eficaz de prevenir
a transmissão pela exposição ocupacional pelo profissional/usuário a
várias patologias.
O compromisso de somar esforços para reduzir os acidentes de tra-

balho e eliminar qualquer possibilidade de risco de contaminação no
processo de trabalho em saúde é da responsabilidade de profissionais
de saúde e gerentes.
O uso de normas de biossegurança impõe-se tanto no aspecto de pro-

teção do profissional de saúde como no controle da aids e de outras
patologias, e também na melhor assistência aos pacientes.
RISCO DE EXPOSIÇÃO NO AMBIENTE DE

TRABALHO
HIV e vírus das hepatites B e C são passíveis de transmissão ocupacional

por meio do contato com sangue ou secreções corpóreas. A exposição a
material infectante (sangue ou secreções corpóreas) pode ocorrer a par-
tir de um acidente perfurocortante, de contato com mucosas ou contato
com pele não íntegra. A exposição percutânea é o tipo de acidente mais
frequente e está, na maioria das vezes, relacionada a erros na técnica e
na execução de procedimentos.
É importante que se faça avaliação do risco da exposição. Na avaliação

inicial, faz-se necessário que o profissional avalie como e quando ocorreu
a exposição, além de investigar a condição sorológica da pessoa exposta
85
e da pessoa fonte da infecção. Assim, a partir da avaliação desses crité-
rios objetivos será possível definir se há ou não indicação de início da
profilaxia pós-exposição (PEP).
Quatro perguntas devem ser feitas para nortear a indicação de PEP:
1) O material biológico é de risco para a transmissão do HIV?

2) A exposição oferece risco para a transmissão do HIV?
3) O tempo entre a exposição e o atendimento é inferior a 72 horas?
4) A pessoa exposta é não reagente para o HIV no momento do atendimento?
Se todas as respostas forem SIM, então a PEP está indicada.
Alguns fatores contribuem para o aumento do risco de con-

taminação na prática assistencial:
• acidente envolvendo grande volume de sangue;
• ferimento profundo e/ ou com sangue visível no material
causador do ferimento (acidentes perfurocortantes);
• ferimento com material previamente colocado em veia ou
artéria do paciente (acidentes perfurocortantes);
• presença de alta carga viral (> 30.000 cópias). Pacientes na
fase aguda e com aids avançada apresentam alta carga viral;
• maior tempo de exposição a secreções;
• presença de lesões da pele ou mucosa exposta (exemplo:
eczemas, dermatites, cortes, queimaduras etc.);
• área extensa exposta.
No Vídeo 1 que está no AVASUS, veja recomendações padrões para redu-

zir os riscos de infecção aos profissionais de saúde e aos pacientes, bem
como alguns cuidados necessários com materiais perfurocortantes.
Vídeo 1 – Recomendações para reduzir os riscos de infecção aos

profissionais de saúde e aos pacientes
86
Ainda deixamos aqui outras recomendações importantes:
• manobras de ressuscitação respiratória devem ser realizadas

com instrumentos que forneçam proteção de contato;
• os profissionais de saúde com lesões da pele ou dermatites
exsudativas das mãos devem evitar a prestação de cuidados
diretos a paciente, bem como a manipulação de equipamentos
e artigos contaminados, até a resolução das lesões;
• os profissionais de saúde com outras doenças, transmissíveis
ou não, devem ser avaliados, caso a caso, quanto à prestação
de serviços ao paciente;
• os profissionais de saúde devem manter atualizado seu cartão
de vacinação, especialmente para hepatite B.
QUE MATERIAIS BIOLÓGICOS PODEM

TRANSMITIR HIV?
• Materiais biológicos com risco de transmissão do HIV:
- Sangue e outros materiais contendo sangue
- Sêmen
- Fluidos vaginais
- Líquidos de serosas (peritoneal, pleural, pericárdico), líquido amniótico, líquor e

líquido articular. Os primeiros são considerados materiais biológicos com alto ris-
co para transmissão do HIV. Já os enumerados no último ponto são considerados
potencialmente infectantes.
• Materiais biológicos sem risco de transmissão do HIV:
- Suor
- Lágrima
- Fezes
- Urina
87
- Vômitos
- Secreções nasais
- Saliva (exceto em ambientes odontológicos)
Todavia, a presença de sangue nesses líquidos torna esses materiais poten-

cialmente infectantes, exposições nas quais o uso de PEP pode ser indicado.
Fonte: Brasil (2015b).
COMO PROCEDER APÓS EXPOSIÇÃO ACIDENTAL

A MATERIAL BIOLÓGICO?
1) Cuidados imediatos. Acolha o profissional e oriente-o:
• Em caso de exposição percutânea ou contato com pele: lavar o

local exaustivamente com água e sabão.
• Em caso de exposição de mucosas (olhos, boca): lavar exaustiva-

mente com água ou solução fisiológica a 0,9%.
• NUNCA utilizar soluções irritantes, como álcool, hipoclorito e

glutaraldeído;.
• Evitar manipulação excessiva da área exposta; procure imedia-

tamente orientação para avaliação do risco do acidente.
2) Avaliar o paciente-fonte para a presença de HIV, vírus B e C das hepa-

tites, por meio do Teste Rápido para esses vírus.
3) Avaliar o profissional exposto com TR para HIV, HBV e HCV.
4) Em caso de exposição ao HIV, utilize o fluxograma a seguir para decidir

sobre início da PEP. Identifique o serviço de referência no seu município
e encaminhe o profissional para acompanhamento especializado.
88
Figura 6 – Fluxograma para indicação de PEP para HIV.
Para saber mais sobre PEP nos diferentes contextos, consulte o PCDT
Profilaxia pós-exposição (PEP) de risco à infecção pelo HIV, IST e Hepatites
virais, do Ministério da Saúde (BRASIL, 2017).
89
Nesta unidade, conversamos sobre a potência e a importância do acolhi-
mento às pessoas com vulnerabilidades para o HIV e outras IST na Aten-
ção Básica, trazendo para nós a responsabilidade e o prazer em fazer
aconselhamento e orientação, respeitando os direitos sexuais e repro-
dutivos das pessoas, com destaque para as PVHA.
A oferta de testagem para HIV, HBV, HCV e sífilis por Teste Rápido é uma
estratégia que amplia o acesso ao diagnóstico precoce desses agra-
vos, condição essencial para seu controle e tratamento, garantindo aos
pacientes qualidade de vida.
Não hesite em ler os textos sugeridos e faça sua autoavaliação.
Nos encontraremos na Unidade 3, na qual lidaremos com o cuidado às PVHA.
Até breve!
90
REFERÊNCIAS
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sorodiscordantes: dicas para uma vida saudável, segura e feliz. Rio de
Janeiro: ABIA, 2004.
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e Manuais Técnicos).
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2007. (Série B. Textos Básicos de Saúde).
______. Ministério da Saúde. Manual de adesão ao tratamento para

pessoas vivendo com HIV e AIDS. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2008.
(Série A. Normas e Manuais Técnicos; Série Manuais, 84).
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serviços de urgência. Brasília: Ministério da Saúde, 2009.
______. Ministério da Saúde. O HumanizaSUS na Atenção Básica. Brasília:

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Família) – Fundação Oswaldo Cruz, Escola Nacional de Saúde Pública, Rio
de Janeiro, 2001.
94
GLOSSÁRIO – UNIDADE 2
Adesão: é um processo colaborativo que facilita a aceitação e a

integração de determinado regime terapêutico no cotidiano das
pessoas em tratamento, pressupondo a participação desses pacientes
nas decisões sobre todo o processo (BRASIL, 2008).
Aneurisma: dilatação de um seguimento vascular.
Anorexia: perda do apetite ou do desejo de ingerir alimentos.
Anorexia nervosa: distúrbio alimentar caracterizado por uma alteração

da imagem corporal associado à anorexia.
Anticorpo antimúsculo liso: o exame de sangue anticorpos antimúscu-

lo liso (ASMA) é útil para diagnosticar pessoas com hepatite autoimune
tipo 1 e 3, detecta anticorpos que atacam a musculatura lisa. Se o seu
médico solicitou esse exame, veja como proceder para realizar o teste,
se é necessário jejum, como é a coleta do sangue e os valores normais.
Anticorpo antimicrossomal: o exame dos anticorpos antimicrossomais

mede os anticorpos microssomais antitireoide no sangue. A tireoide é
uma glândula localizada no pescoço que produz hormônios, os quais
ajudam a regular o metabolismo. O corpo produz esses anticorpos quan-
do as células da tireoide estão danificadas.
Anticorpos HLA: anticorpo anti-histocompatibilidade.
Artrite reumatoide: doença inflamatória crônica, degenerativa e pro-

gressiva, que afeta as articulações móveis, principalmente dos dedos
das mãos e/ou dos pés, provocando destruição das estruturas articula-
res e periarticulares. É sistêmica e, por isso, pode atingir outros órgãos.
A sua etiologia ainda é desconhecida.
Astenia: ausência ou perda de força muscular; fraqueza muscular fre-
95
quente na fase invasiva das doenças infecciosas.
Autonomia dos sujeitos: a palavra autonomia é originada do grego

para designar a capacidade de um indivíduo de se autodeterminar, de se
autorrealizar, de autos (si mesmo) e nomos (lei). No dicionário encontra-
mos: autonomia sf. 1. qualidade ou estado de autônomo, independente,
livre. Autonomia. 2. faculdade de se governar por si mesmo. Autonomia
significa, então, autoconstrução, autogoverno.
Colangite esclerosante primária: é uma hepatopatia colestática crônica

de etiologia autoimune, caracterizada por inflamação e fibrose de duc-
tos biliares intra e extra-hepáticos, apresentando curso clínico variável e
progressão lenta para a cirrose hepática. Apresenta associação com antí-
genos HLA-DR3 e DR13 e se associa, frequentemente, com outras doen-
ças autoimunes, tais como doença inflamatória intestinal (DII), espondilite
anquilosante e hepatite autoimune (síndrome de imbricamento).
Dermatite exsudativa: é uma inflamação crônica ou aguda da pele com

presença de secreção.
Eczema: é uma inflamação superficial da pele, caracterizada histolo-

gicamente por edema epidérmico e, clinicamente por vesículas (quan-
do aguda) rubor fracamente marginado, edema, exsudação, crostas,
descamação e, frequentemente, prurido, e liquenificação causada por
coçadura ou fricção.
Empatia: significa a capacidade psicológica para sentir o que sentiria

uma outra pessoa, caso estivesse na mesma situação vivenciada por ela.
Consiste em tentar compreender sentimentos e emoções, procurando
experimentar de forma objetiva e racional o que sente outro indivíduo.
Eritematosas e escamosas: lesões avermelhadas e descamativas.
Estenose de coronárias: estreitamento de um seguimento vascular.
96
Falha terapêutica: conceitua-se falha terapêutica uma resposta subóti-
ma ou falta de resposta sustentada à terapia antirretroviral, sob critérios
virológicos, imunológicos e/ou clínicos. Quando o paciente, inicialmente,
respondeu bem ao tratamento, com máxima supressão viral, reconsti-
tuição imunológica e ausência de doenças associadas à infecção pelo
HIV, geralmente a falha virológica precede as demais.
Herpes zoster: doença aguda, produzida por vírus, caracterizada pela

inflamação de um ou mais gânglios de raízes nervosas dorsais ou de gân-
glios de nervos cranianos. Apresenta-se como erupção vesicular dolorosa,
na pele ou nas membranas mucosas, que se distribui ao longo do trajeto
dos nervos sensitivos periféricos, originados nos gânglios afetados.
Iatrogenia: é uma doença com efeitos e complicações causadas como

resultado de um tratamento médico. O termo deriva do grego e significa
de origem médica, e pode-se aplicar tanto a efeitos bons como maus. Em
farmacologia, iatrogenia refere-se a doenças ou a alterações patológicas
criadas por efeitos colaterais dos medicamentos. Esse termo também
aplicado como resultado das ações de outros profissionais, como psicó-
logos, terapeutas, enfermeiros, dentistas etc.
Imunocromatografia de fluxo lateral: utiliza uma membrana de

nitrocelulose subdividida em quatro áreas: área de amostra (A), na qual
é aplicada a amostra e a solução tampão; área intermediária (I), que
contém o conjugado, geralmente composto de ouro coloidal ligado a
anticorpos (imunoglobulinas); área de teste (T), que contém os antíge-
nos fixados à membrana de nitrocelulose, onde se lê o resultado da
amostra testada; e área de controle (C), local de controle da reação e
que permite a validação do teste.
Imunodeficiência: distúrbio do sistema imunológico que se caracte-

riza por um defeito congênito ou adquirido em um ou vários meca-
nismos que interferem na defesa normal de um indivíduo perante
infecções ou doenças tumorais.
Integralidade: no contexto da relação entre o profissional de saúde e
97
o cliente, é o resgate da condição do cliente enquanto pessoa total com
corpo, mente, emoções, história pessoal e social.
Janela imunológica: tempo que o sistema imunológico leva para produ-

zir anticorpos suficientes, que possam ser detectados pelo teste anti-HIV.
Longitudinalidade do cuidado: trata do acompanhamento do paciente

ao longo do tempo por profissionais da equipe de Atenção Primária em
Saúde (APS), é considerada característica central desse nível assistencial.
Maculopapular: apresenta lesões de pele que alteram a aparência

(cor e relevo).
Nódulos justa-articulares: surgem nas proximidades de uma articulação.
Nome social: designação pela qual a pessoa travesti ou transexual se

identifica e é socialmente reconhecida. Decreto n. 8.727 de 28 de abril
de 2016 – dispõe que os órgãos e as entidades da administração pública
federal direta, autárquica e fundacional, em seus atos e procedimentos,
deverão adotar o nome social da pessoa travesti ou transexual.
Osteíte esclerosante: inflamação óssea que induz neoformação óssea.
Osteíte gomosa: inflamação óssea com lesões nodulares.
Pápulo-hipertróficas: lesão de pele com alteração de relevo.
Pós-teste: é a sessão de aconselhamento de entrega do resultado, de

reforço da percepção de risco e da adoção de práticas preventivas e
de apoio emocional.
98
Pré-teste: é a sessão de aconselhamento que antecede o teste e ajuda o
cliente a decidir se irá realizá-lo ou não.
Profissionais de saúde: são chamados profissionais de saúde todas

aquelas pessoas, incluindo estudantes e estagiários, cuja atividade, em
uma instituição de saúde, envolve contato com pacientes e com sangue
e outros fluidos corpóreos.
Profissionais do sexo: buscam programas sexuais; atendem e acompa-

nham clientes; participam em ações educativas no campo da sexualida-
de. As atividades são exercidas seguindo normas e procedimentos que
minimizam a vulnerabilidades da profissão.
Pruriginosas: provocam coceiras.
Reprodução assistida: é um conjunto de técnicas utilizadas por médi-

cos especializados, que têm como principal objetivo tentar viabilizar a
gestação em mulheres com dificuldades de engravidar.
Síndrome de Stevens-Johnson: é uma reação alérgica grave, que causa

lesão da pele, olhos e mucosas. É um tipo de hipersensibilidade mediada
por complexos imunes. As erupções cutâneas podem afetar olhos, nariz,
uretra, vagina, trato gastrointestinal ou trato respiratório, ocasionando
processos de necrose.
Sinovites: inflamação da sinóvia (uma das camadas do osso).
Sorodiscordantes: as relações heterossexuais ou homossexuais em

que um dos parceiros vive com HIV/aids e o outro não. Podem ser cha-
madas de várias maneiras: sorodiscordância, sorodivergência, sorodife-
rença ou parcerias com sorologias distintas são alguns exemplos.
99
Soropositividade: é a condição de um indivíduo portador de anticorpos
no sangue que provem a presença de um agente infeccioso. O termo é
mais usado para descrever a presença do vírus HIV, causador da Síndro-
me da Imunodeficiência Adquirida (SIDA/aids) no sangue.
Terapia com interferon em pacientes hemodialisados: tratamento

medicamentoso.
Transexualidade: é a condição considerada pela Organização Mundial

de Saúde (OMS) como um tipo de transtorno de identidade de gênero,
mas pode ser considerada apenas um extremo do espectro de trans-
torno de identidade de gênero. Refere-se à condição do indivíduo que
possui uma identidade de gênero diferente a designado no nascimento,
tendo o desejo de viver e ser aceito como sendo do sexo oposto.
Uveíte: inflamação da camada posterior da retina.
Vinculação: garantir a vinculação da pessoa diagnosticada ao serviço

de saúde como forma de garantir o início oportuno do tratamento e seu
acompanhamento no sistema de saúde. A vinculação ocorre quando há o
início do tratamento ou quando há coleta para exame de CD4 e/ou CV, ou
seja, no momento em que a pessoa é cadastrada no SICLOM e/ou SISCEL.
Vínculo: é a ligação afetiva que pode ser gerada no encontro entre

duas ou mais pessoas; essa ligação só poderá acontecer se houver dis-
ponibilidade de aceitação do outro em sua diferença e singularidade.
O vínculo com os usuários do serviço de saúde amplia a eficácia das
ações de saúde e favorece a participação do usuário durante a pres-
tação do serviço. Esse espaço deve ser utilizado para a construção de
sujeitos autônomos, tanto profissionais quanto pacientes, pois não há
construção de vínculo sem que o usuário seja reconhecido na condição
de sujeito, que fala, julga e deseja.
100
O cuidado de
pessoas com
HIV/aids na
Atenção Básica
UNIDADE
Cuidado
3
compartilhado às
PVHA na Atenção
Básica
Marise Reis de Freitas

Celeste Maria Rocha Melo
Daniel Araújo Coelho
Juliana Campos Soares
CUIDADO COMPARTILHADO
ÀS PVHA NA ATENÇÃO BÁSICA
Seja bem-vindo à Unidade 3. Aqui, você terá oportunidade de aprender a

produzir o cuidado compartilhado às pessoas que vivem com HIV (PVHA).
Que conhecimentos poderão ser incorporados à sua prática ao final

desta unidade?
Objetivos desta unidade
1) Conhecer a evolução da infecção pelo HIV e saber distinguir as

diversas fases da história natural.
2) Aprender a avaliar um indivíduo com resultado positivo para HIV.
3) Conhecer as principais infecções oportunistas e neoplasias associa-

das à aids.
4) Aprender a manejar as profilaxias primárias e secundárias de infec-

ções oportunistas.
5) Aprender a manejar a terapia antirretroviral (TARV) no contexto do

cuidado integral.
6) Conhecer estratégias de prevenção combinada para proporcionar

melhorias na qualidade de vida da PVHA.
7) Conhecer a legislação específica de benefícios para as PVHA.
Buscaremos compreender como se produz o cuidado às pessoas que

vivem com HIV na Atenção básica, a partir das narrativas de personagens
apresentadas nas situações-problema usadas neste curso.
102
AULA 1 – UM DIA NA ATENÇÃO
BÁSICA
Iniciamos com a situação de Maria, que está no Caso 4 – Por mim e pelos
meus filhos, no AVASUS. Na visita domiciliar desta semana, a enfermeira
percebeu que Maria, 42 anos, mostra-se emagrecida e triste.
Maria foi acolhida na Unidade de Saúde e teve o diagnóstico de HIV con-

firmado por Teste Rápido. A interação que ocorreu entre a equipe e a
decisão por investigar HIV foi fundamental para o cuidado compartilha-
do se realizar.
Você lembra que já definimos o que é cuidado compartilhado na Unidade 1?
Cuidado integral e compartilhado significa a postura ética e dialógica

assumida por profissionais e serviços de saúde para desenvolverem um
conjunto de ações necessárias ao atendimento do usuário, consideran-
do seus saberes e seus contextos individual, familiar e social.
Considerando a situação de Maria, presume-se que ela adquiriu a infec-

ção há mais de cinco anos e que o herpes zoster, manifestado há um
ano, já refletia sua condição de imunossuprimida.
Também já vimos na Unidade 1 que, diferentemente de outras infecções

virais que têm um curto período de evolução, a infecção pelo HIV com-
porta-se como uma doença crônica em atividade. As manifestações clí-
nicas e o histórico de exposição apresentados por Maria orientaram a
equipe à realização dos testes rápidos de diagnóstico para HIV, sífilis e
hepatites B e C, a partir de algumas hipóteses diagnósticas.
Manifestações clínicas: perda de peso, febre, fadiga, palidez,

adenomegalias, candidíase oral.
Hipóteses diagnósticas: tuberculose, neoplasia, infecção por
HIV, hepatite crônica e depressão.
Resultados dos testes:
TR para sífilis – não reagente
TR para hepatite B e C – não reagente
TR para HIV – reagente
Como avaliar um paciente com Teste Rápido positivo para HIV?
103
ASSUMINDO O CUIDADO DA
PVHA
Você já viu na Unidade 2 que duas amostras reagentes TR1 e TR2 confirmam
o diagnóstico de infecção pelo HIV e o paciente deverá ser encaminhado
para realizar o Teste de Quantificação da Carga Viral (RNA HIV-1) e contagem
de linfócitos T-CD4+, conforme ilustrado na Figura 1 que está no AVASUS.
Figura 1
Os testes rápidos para diagnóstico de HIV padronizados no

Brasil têm sensibilidade de 99,5% e, especificidade (glossário)
de 99,0%, a partir de parâmetros de desempenho estabelecidos
pelo DDAHV (glossário). O Manual técnico para o diagnóstico da
infecção pelo HIV, do Ministério da Saúde (MS), traz os métodos
diagnósticos utilizados em diferentes fases da infecção, com
suas vantagens e limitações. Se você quiser saber mais sobre
os diferentes métodos diagnósticos, consulte o referido manual
na nossa biblioteca virtual.
Uma vez que foi confirmada a infecção pelo HIV, como proceder com a
avaliação clínica de Maria?
AVALIAÇÃO INICIAL
Na avaliação clínica inicial, uma boa anamnese trará importantes subsí-
dios para a organização do cuidado e é importante que você considere
os aspectos descritos a seguir.
• Identificação da pessoa: nome, nome social (como prefere ser chama-

do em caso de identificação de gênero), idade, profissão, nível de esco-
laridade.
• História clínica atual e pregressa, doenças prévias e atuais, exposição a

outros agentes biológicos no domicílio, trabalho, lazer, viagens. Uso de
104
drogas ilícitas, sífilis e outras IST, uso de preservativo nas relações sexu-
ais. Uso de medicamentos, hábitos alimentares, tabagismo e etilismo,
prática de atividade física, vacinações, transtorno mental.
• História familiar de doenças cardiovasculares e hipertensão, dislipide-

mias e diabetes.
• Uso de métodos contraceptivos, número de gestações prévias e se há

desejo de ter filhos.
Não esquecer de explorar exposição à tuberculose, buscando

sinais e sintomas de doença em atividade (febre, tosse, sudo-
rese noturna e emagrecimento).
O QUE HÁ DE ESPECIAL NO EXAME FÍSICO DE

UMA PVHA?
A infecção pelo HIV é sistêmica. O exame físico deve seguir uma sequên-
cia e o profissional deve estar atento para a presença de sinais clínicos
associados à aids.
• Exame físico geral com destaque para a presença de lesões de pele,

mucosas e gânglios. A Figura 2 ilustra as lesões mais comuns em pacien-
tes com HIV/aids.
• Peso e altura.
• Medidas da pressão arterial, frequência do pulso e respiratória, tempe-

ratura axilar.
• Cálculo do índice de massa corpórea (IMC= Peso (kg)/ Altura (m2) (veja
o Quadro 1).
• Exame abdominal e dos aparelhos cardíaco e respiratório.
105
Figura 2 – Principais alterações de pele e gânglios relacionados ao HIV.
Fonte: Adaptado de Manual O manejo da infecção pelo HIV na atenção básica (disponí-
vel na biblioteca).
IMC Diagnóstico
Menor que 18,5 Baixo peso
Entre 18,5 e 24,9 Intervalo normal
Entre 25 e 29,9 Sobrepeso
Entre 30 e 34,9 Obesidade classe I
Entre 35 e 39,9 Obesidade classe II
Maior que 40 Obesidade classe III
Quadro 1 – Valores de referência para índice de massa corpórea.
Fonte: <http://aps.bvs.br/apps/calculadoras/?page=6>. Acesso em: 11 dez. 2017.
Atenção especial para a presença de lesões bucais como candidíase, leu-

coplasia pilosa, alterações periodontais, herpes, papiloma, sarcoma de
Kaposi, entre outras, que podem estar associadas à infecção pelo HIV.
(Fig 3).
106
Figura 3 – Candidíase oral, alterações periodontais, herpes labial, sarcoma de
Kaposi, papiloma.
Fonte: <http://maisro.com.br/wp-content/uploads/2017/01/candidiase.jpg>;
<http://slideplayer.com.br/slide/4209200/13/images/6/Patologia+Oral+Leucoplasia+Pi-
losa+Monil%C3%ADase+Oral+Candid%C3%ADase+Esof%C3%A1gica.jpg>;
<https://www.mdsaude.com/wp-content/uploads/2012/04/herpes-labial.jpg>;
<https://www.fotosantesedepois.com/wp-content/uploads/2011/05/Intraoral_Kapo-
si_sarcoma.jpg>; <http://3.bp.blogspot.com/_XLjtflyyvQc/TU7WnOXdG0I/AAAAAAAAAPg/
ghCxKeHqqMw/s1600/hpvboca.png>.
O cirurgião dentista deve sempre estar atento para a presença destas

lesões orais e, na presença de alguma delas, deve orientar sobre a neces-
sidade para a realização do TR para HIV.
Para concluir a avaliação inicial, é importante conhecer e compreen-

der as condições psicossociais que envolvem o paciente. As questões a
seguir devem ser abordadas na primeira consulta ou nas subsequentes.
• Observe a compreensão e a aceitação do diagnóstico pela pessoa; de

como o vírus se transmite; história natural e significado dos exames de
LT-CD4+ e carga viral.
• Avalie a necessidade e o estabelecimento de redes comunitárias e/ou

familiares de apoio.
• Estimule a pessoa a adotar hábitos saudáveis, ofertando oportunida-

des e orientação para a prática de atividade física, alimentação saudável,
uso de preservativos nas relações sexuais, redução ou interrupção do
tabagismo, etilismo ou uso de substâncias ilícitas.
• Dialogue sobre a importância de iniciar a TARV, esclarecendo sobre seu efei-

to no controle da infecção, redução da transmissão e da morbimortalidade.
107
• Utilize o recurso do vínculo do médico de família, e demais profissio-
nais que realizam esse cuidado na APS, com cada pessoa sob sua res-
ponsabilidade. Importante desenvolver sentimentos como compaixão,
compreensão e paciência para acolher e respeitar os sentimentos expe-
rimentados pela PVHA frente a essa nova realidade, quais as suas expec-
tativas, ideias e como prevê sua funcionalidade daqui por diante.
• Reconheça que é necessário uma elevada honestidade intelectual do

profissional que assume o cuidado para avaliar, criteriosamente, seus
limites e potencialidades nesse processo.
Durante a consulta, observe as expressões faciais ou olhares

preocupados e compartilhe informações que acalmem, expli-
quem e tranquilizem o paciente.
Na situação de Maria, após realizada a avaliação clínica inicial, os exames

solicitados contribuíram para identificar sua condição de imunodeficiên-
cia causada pelo HIV e a ausência de comorbidades.
Os exames relacionados nos Quadros 2 e 3 devem ser realizados nas

primeiras consultas e, periodicamente, durante o seguimento clínico.
Quadro 2 – Exames complementares para avaliação inicial.
Fonte: Adaptado de O Manejo da infecção pelo HIV na Atenção Básica (MS, 2015).
108
Exame Periodicidade Observações
Hemograma 3 a 6 meses Maior frequência em pacientes sinto-
máticos e/ou uso de mielotóxicos
AST, ALT, Cr, Ur, Na, K, Anual 3 a 6 meses se uso de TARV
(exame básico de urina)
Cálculo do clearance da Anual, em pacientes com 3 a 6 meses se uso de TARV com desta-
creatinina ou taxa de fil- maior risco de insuficiência que para o Tenofovir
tração glomerular renal (diabéticos, coinfecta-
dos com HCV, negros, hiper-
tensos)
Escore de risco cardiovas- Anual

cular de Framingham
Prova tuberculínica (PT) Anual Indicar tratamento da
infecção latente quando PT
≥ 5mm, desde que excluída
tuberculose ativa
VDRL 6 meses
Anti-HCV Anual Em caso de sorologia não reagente
Lipidograma Anual
Glicemia de jejum Anual Considerar teste de tolerância à glico-

se se glicemia de jejum entre 100 e 125
mg/dL
Densitometria óssea 2-5 anos (mulheres pós-me- Para pacientes em TARV
nopausa
e homens após 50
anos)
Fundoscopia 6 meses, em indivíduos com Menor que 18,5
LT-CD4+ < 50 células/mm3
Quadro 3 – Exames e periodicidade recomendados para o seguimento da

pessoa com HIV.
Fonte: Adaptado de O Manejo da infecção pelo HIV na Atenção Básica (MS, 2015, p. 12).
109
Agora, vamos ver os resultados dos exames de Maria solicitados
para a avaliação inicial.
Hemograma: Hb = 10g/dl; Hto = 32%; Leucócitos = 3800/
mm3, Seg = 51%, Eos = 2%, Linf = 18%; Plaquetas = 130.000/
mm3; CD4 = 240 células/mm3.
Carga viral HIV = 50.000 cópias.
ALT=36 U/L; AST=38 U/L ; Ur= 28mg%; Cr=0,8mg%; Na+=
138mEq/L; K+= 4,1mEq/L.
Sumário de urina (EAS): Normal.
Parasitológico de fezes = Negativo.
VDRL = Não reagente.
Toxoplasma IgG = Reagente.
Anti-HTLV I e II = Não reagentes; AgHBs = Não reagente; Anti
HBs = Reagente.
Sorologia para Chagas(ELISA) = Não reagente.
Triglicérides = 140mg/dL; HDL = 35mg/dL; VLDL = 102mg/dL.
Glicemia de jejum = 88mg/dL.
PT (PPD) = Não reator.
Rx tórax = Normal.
Veja que os exames de Maria não sinalizam para a presença
de comorbidades. Ela não é sintomática respiratória, tem um
Rx de tórax normal e o PT (PPD) é não reator. Sua avaliação
cardiovascular não evidencia risco aumentado.
Lembre-se: Na presença de um teste positivo para HIV, impõe-se a neces-

sidade de investigar tuberculose em atividade ou latente.
110
AULA 2 – HISTÓRIA NATURAL
DA INFECÇÃO PELO HIV
A infecção pelo HIV é dividida em 3 fases: aguda, latência clínica ou assin-
tomática e síndrome da imunodeficiência adquirida (aids). Destaque-se
que essa classificação é útil para indivíduos não tratados, que levam em
média 10 anos entre o contágio e a aids.
FASE AGUDA – DURAÇÃO DE 0 A 6 SEMANAS

Compreende o período entre a infecção pelo vírus até o aparecimento
dos anticorpos anti-HIV (soroconversão), que ocorre em torno da quarta
semana após a infecção.
50 a 90% dos indivíduos desenvolverão um quadro viral agudo, denomi-

nado síndrome retroviral aguda entre a 1ª e 3ª semana da infecção, que
se caracteriza como uma síndrome mononucleose-like.
Nessa fase, o indivíduo tem maior potencial para transmissão do vírus

por apresentar elevados níveis de partículas virais no sangue (viremia).
Sinais e sintomas da síndrome retroviral aguda:

• febre, faringite, exantema, mialgia, cefaleia, dor ocular;
• linfadenomegalias: cadeias cervicais, occipital, submandibular
e axilar;
• náuseas, vômitos, diarreia, perda de peso e úlceras orais;
• manifestações neurológicas: meningite asséptica, neurite
periférica, síndrome de Guillain-Barré.
Os sintomas desaparecem em 3 a 4 semanas. Podendo persistir
por meses a linfadenopatia, letargia e astenia.
111
Veja que os sinais e sintomas mencionados anteriormente são muito
semelhantes para muitas doenças virais agudas. Nesta situação, fique
sempre atento para considerar exposição recente ao vírus HIV e solici-
te o TR para HIV para confirmação. O TR pode ser negativo nesta fase,
devendo ser repetido após 2 a 4 semanas na suspeita de infecção aguda
pelo HIV.
A fase aguda caracteriza-se por elevada viremia, queda nos

níveis de LT-CD4+ e ausência de anticorpos.
LATÊNCIA CLÍNICA OU ASSINTOMÁTICA –

DURAÇÃO DE 1 A 10 ANOS
Compreende um largo período entre a infecção aguda e o início dos pri-

meiros sintomas relacionados à imunossupressão, na qual o indivíduo,
em geral, encontra-se assintomático. O exame físico costuma ser nor-
mal, exceto pela linfadenomegalia, que pode persistir após a infecção
aguda, cuja presença pode sugerir doenças linfoproliferativas e tubercu-
lose ganglionar.
A despeito da ausência de sintomas, o vírus persiste em constante repli-

cação e destruição de LT-CD4+.
Se a pessoa não tem sintomas, como você irá suspeitar da presença do

HIV em fase de latência?
Ao analisar exames laboratoriais, fique atento para algumas alterações

que devem sugerir a investigação para o HIV.
Alterações laboratoriais na fase de latência

Anemia leve a moderada.
Leucopenia leve e persistente sem outras causas aparentes.
Plaquetopenia sem sangramentos.
112
O caso de Juninho ilustra uma infecção latente (leia a história Vida que
segue na HQ – Caso 3 que está na biblioteca virtual). Ele está assinto-
mático e seu TR para HIV foi reagente. Veja que seus exames mostram
uma discreta anemia e plaquetopenia, sem outras alterações, exceto
um PT (PPD) reator, que na ausência de sinais clínicos e/ou radiológi-
cos para tuberculose, indica infecção latente por M. tuberculosis e será
abordado posteriormente.
Então, vamos ver os resultados dos exames de Juninho?
Hemograma: Hb =12g/dl; Hto = 38%; Leucócitos = 6000/mm3, Seg =

61%, Eos = 2%, Linf = 30%; Plaquetas = 130.000/mm3; CD4 = 420 célu-
las/mm3.
Carga viral HIV = 250.000 cópias.
ALT = 20 U/L; AST = 15 U/L; Ur = 20mg%; Cr = 0,5mg%; Na+ = 140mEq/L;

K+ = 4,1mEq/L.
Sumário de urina (EAS): Ausência de elementos anormais.
Parasitológico de fezes = Negativo.
VDRL = Não reagente.
Toxoplasma IgG = Reagente.
Anti-HTLV I e II = Não reagentes; AgHBs = Não reagente; Anti HBs =

Reagente.
Sorologia para Chagas(ELISA) = Não reagente.
Triglicérides = 150mg/dL; HDL= 40mg/dL; VLDL= 112mg/dL.
Glicemia de jejum = 80mg/dL
113
PT (PPD) = 5mm
Rx tórax = Normal
Quando os níveis de LT-CD4+ caem abaixo de 350 células/mm3, o indiví-

duo pode apresentar episódios repetidos de infecções, sendo as respira-
tórias bacterianas (sinusite, pneumonia, etc.) as mais frequentes, incluin-
do a tuberculose pulmonar cavitária. Recomenda-se testagem para HIV
quando houver suspeita de tuberculose.
À medida que a infecção progride e a contagem de linfócitos T-CD4+

encontra-se entre 200-300 células/mm3, sintomas constitucionais como
febre baixa, perda de peso, sudorese noturna, fadiga e/ou diarreia, cefa-
leia, alterações neurológicas, lesões orais, infecções bacterianas de repe-
tição, caracterizam o término da fase de latência e o início da fase de
imunossupressão.
O surgimento de herpes zoster em pessoas sem fatores de risco para

reativação do vírus zoster deve alertar para o diagnóstico de infecção
pelo HIV na fase de latência.
Manifestações clínicas do final da fase de latência:

• febre de origem indeterminada;
• perda de peso, sudorese noturna, fadiga;
• diarreia crônica;
• infecções bacterianas: pneumonia, sinusite etc.;
• cefaleia, alterações neurológicas;
• lesões orais: candidíase oral, leucoplasia pilosa;
• candidíase oral é um marcador de imunodepressão grave e
deve alertar para a profilaxia de pneumocistose.
114
SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA
(AIDS)
Esta fase caracteriza-se pelo surgimento de infecções oportunistas (IO)

e neoplasias, situações nas quais a contagem de LT-CD4+ em geral apre-
senta-se abaixo de 350 células/mm3. Uma vez instalado, o vírus HIV cau-
sa dano permanente ao organismo, por meio da produção de citocinas
a partir de monócitos, macrófagos, células natural killer e células T, cuja
resposta anti-HIV apresenta baixa eficácia em razão da ativação exces-
siva do sistema imune e da perda progressiva de LT-CD4+. O gráfico da
Figura 4 é uma representação clássica do dano permanente causado
pelo HIV ao organismo. Observe que a contagem de LT-CD4+ declina ao
longo da vida após a infecção em indivíduos não tratados, caracterizan-
do a imunodeficiência na fase final.
A população de vírus, que era relativamente homogênea por ocasião

da transmissão, sofre mutações ao longo da infecção, ocasionadas pela
resposta imune ou exposição à TARV, resultando em quase-espécies e
diversidade do vírus, como ilustrado na Figura 4.
O caráter crônico da infecção pelo HIV resulta em danos diretos a alguns

órgãos, podendo causar miocardiopatia, nefropatia e neuropatia. A pes-
soa mostra-se emagrecida, com anemia e um aspecto de doença crônica.
Figura 4 – Evolução da infecção pelo HIV e relação com os níveis de LT-CD4+ e

carga viral.
Fonte: Adaptado de Simon, Ho e Karim (2006).
115
Entenda por que utilizamos os níveis de LT-CD4+ e a carga viral
para estratificar e monitorar a evolução da infecção pelo HIV.
LT-CD4+ são as principais células-alvo do HIV, que são infec-
tadas e destruídas pelo vírus. Na infecção aguda ocorre uma
queda significativa do LT-CD4+, que se recupera parcialmente,
mas persiste em queda progressiva ao longo dos anos (linha
verde da Figura 4).
Carga viral – é a quantificação de partículas do vírus presente
no sangue, medida por métodos de biologia molecular. A carga
viral atinge os maiores níveis nas fases inicial (infecção aguda)
e tardia (aids).
Como você já pode presumir, a contagem de LT-CD4+ e a carga
viral são importantes marcadores de resposta adequada ao
tratamento antirretroviral, e são utilizados para monitorar o
seu sucesso.
A contagem de LT-CD4+ é o principal parâmetro para avaliar
a indicação de vacinas (calendário vacinal da criança, adulto e
idoso), bem como a urgência para início da TARV e profilaxia das
infecções oportunistas em indivíduos com diagnóstico tardio.
A carga viral determina a velocidade de destruição do
sistema imune.
O número de LT-CD4+ revela o grau de imunodeficiência.
O QUE SÃO INFECÇÕES OPORTUNISTAS?
As infecções denominadas de oportunistas são incomuns na população

geral e se caracterizam como manifestações invasivas de agentes infec-
ciosos que estavam em estado de latência no organismo, como é o caso
do Pneumocystis jiroveci, do Toxoplasma gondii, do CMV(citomegalovírus),
do vírus herpes ou mesmo o Mycobacterium tuberculosis, que se apresen-
ta de forma atípica ou disseminada. Para saber mais sobre essas doen-
ças, leia o texto Infecções oportunistas relacionadas ao HIV (IOs), disponível
na biblioteca do curso.
As infecções oportunistas e situações clínicas indicadoras de aids estão

relacionadas no verso da Ficha de notificação/investigação de casos de
aids em adultos e menores de 13 anos (02 modelos distintos), que recor-
tamos e apresentaremos nas Figuras 5 e 6.
116
Portanto, uma vez confirmado o diagnóstico de HIV, é necessário defi-
nir em que fase da infecção a pessoa se encontra. Isso tem importância
para a organização do cuidado da PVHA, bem como para a notificação ao
Sistema de Vigilância Epidemiológica.
COMO SE DEFINE UM CASO DE AIDS EM ADULTO?
Conforme o MS do Brasil, três tipos de critérios podem ser utilizados

para a definição de um caso de aids.
O profissional de saúde pode escolher qualquer um destes critérios,

descritos a seguir, no momento da notificação de um caso de aids em
adulto.
• Critério CDC adaptado – considera a presença de UMA infecção oportu-

nista definidora de aids, entre as relacionadas na Figura 5.
• Critério Rio de Janeiro/Caracas – utiliza a soma de pontos atribuídos às

condições clínicas, listadas na Figura 5. Pontuação maior ou igual a 10
define o caso.
• Contagem de linfócitos T-CD4+ < 350 células/mm3.
Figura 5 – Condições clínicas definidoras de aids em adultos.
Fonte: <http://portalsinan.saude.gov.br/aids-adulto>. Acesso em: 11 dez. 2017.
117
E PARA CRIANÇAS, QUAIS SÃO OS CRITÉRIOS?
Definir aids em criança merece cuidados especiais, uma vez que ela pode
ser soropositiva ao nascimento e não estar infectada.
Constatou-se que a transmissão vertical é a principal forma de exposição

ao HIV em menores de 13 anos.
Diante disso, o Ministério da Saúde recomenda que crianças nascidas

de mães infectadas pelo HIV devem ser atendidas, preferencialmente,
em Serviço de Atenção Especializado (SAE), pelo menos até a deﬁnição
de seu diagnóstico. As que se confirmarem infectadas pelo HIV, deverão
permenecer no Serviço Especializado, enquanto as não infectadas pode-
rão ser referenciadas para acompanhamento compartilhado na Atenção
Básica.
Crianças não infectadas devem ser acompanhadas periodicamente

(anual) até o final da adolescência no SAE. Efeitos da exposição ao HIV e
aos antirretrovirais durante a gestação ainda não são conhecidos nesta
população.
Optamos, então, por não abordar aids em crianças neste curso, mas
como você pode observar na Figura 6, os critérios para o diagnóstico de
aids em criança são distintos dos adultos.
Figura 6 – Condições clínicas definidoras de aids em crianças (<13 anos).
Fonte: <http://portalsinan.saude.gov.br/aids-crianca>. Acesso em: 11 dez. 2017.
118
CID 10
B20 – aids em adolescentes e adultos
B24 – aids em menores de 13 anos
Agora, você já tem condições de fazer o estadiamento da fase da infec-

ção pelo HIV, frente a um paciente soropositivo, organizar o cuidado e
definir onde ele será acompanhado.
Vamos refletir sobre a situação de Maria. Ver caso 5 – Por mim

e pelos meus filhos – na biblioteca. Onde ela deverá ser acom-
panhada? Na Atenção Básica ou no Serviço Especializado?
Critérios Caracas/Rio de Janeiro aplicado à situação de Maria:
Astenia (2 pontos).
Febre há dois meses (2 pontos).
Candidíase oral (5 pontos).
Perda de peso >10% (2 pontos).
Anemia e linfopenia (2 pontos).
Adenomegalias em cadeias cervical, axilar e inguinal (2 pontos).
Critério CDC: Linfócitos T-CD4+ = 240 células/mm3.
Utilizando os dados clínicos e laboratoriais para a definição de caso por

meio do critério Caracas/Rio de Janeiro, obtém-se um total de 15 pontos,
o que já caracteriza aids. Da mesma forma, uma contagem de linfócitos
T-CD4+ < 350 células/mm3 também expressam imunossupressão.
Veja que Maria está sintomática e apresenta parâmetros de imunossu-

pressão – aids, de acordo com os critérios Caracas/RJ e CDC, o que indi-
ca seu encaminhamento para o Serviço de Atenção Especializada (SAE).
Como ela apresenta candidíase oral, deve-se iniciar o antifúngico na
Atenção Básica (AB).
119
É muito importante que a equipe explique sua condição clínica, faça uma
escuta ativa sobre o impacto do diagnóstico e suas expectativas quanto
ao tratamento, oriente sobre a necessidade de uso contínuo da tera-
pia antirretroviral e explique a necessidade do encaminhamento ao SAE
para início do tratamento e controle da doença.
Vale destacar que a equipe da AB deve manter o cuidado compartilhado

com o SAE e que Maria pode retornar, se desejar, para a Atenção Básica,
após o controle da infecção com carga viral indetectável.
Adaptações locais podem ser feitas em conformidade com a capacida-

de da rede e a configuração da linha do cuidado para as PVHA na rede
de saúde local.
O MS propõe que sejam atendidos na Atenção Básica os

pacientes assintomáticos estáveis, com indicação de uso de
antirretrovirais de 1ª linha. Devem ser encaminhados para o
SAE ou equivalente, os pacientes sintomáticos, coinfectados,
gestantes, crianças e pacientes com indicação de uso de TARV
de 2ª ou 3ª linha.
Fonte: Brasil (2015e).
Agora vamos fazer um aprofundamento sobre os aspectos das infecções

oportunistas?
Como já vimos anteriormente, as infecções oportunistas são marcadores

de imunossupressão na infecção tardia pelo HIV e sua presença carac-
teriza aids em indivíduos com níveis de LT-CD4+ < 350 células/mm3,
repercutindo na morbidade e mortalidade dessa população. A Figura 7
ilustra imagens de IOs.
120
Figura 7 – Infecções oportunistas em pacientes com aids.
Fonte: <http://www.radiologyassistant.nl/data/bin/a529ba8506ae14_1-PCP-1-week-la-
ter.jpg>; <https://radiopaedia.org/articles/pneumocystis-pneumonia>; <https://revistas.
pucsp.br/index.php/RFCMS/article/viewFile/250/pdf>; <http://estomatologiaonlinepb.
blogspot.com.br/2014/01/doencas-fungicas-candidose.html>; <https://emedicine.meds-
cape.com/article/279734-overview>. Acesso em: 31 jan. 2018.
Como já vimos anteriormente, as infecções oportunistas são marcadores

de imunossupressão na infecção tardia pelo HIV e sua presença caracte-
riza aids em indivíduos com níveis de LT-CD4+ < 350 células/mm3, reper-
cutindo na morbidade e mortalidade dessa população.
As IOs mais frequentes no Brasil são: infecções recorrentes ocasionadas

por fungos, ou seja, a candidíase oral e esofágica, diarreia crônica há
mais de 30 dias, tuberculose disseminada, neurotoxoplasmose, pneu-
mocistose, neurocriptococose e citomegalovirose (Quadro 4).
Infecções oportunistas mais comuns Neoplasias associadas à aids
Candidíase oral e esofágica Sarcoma de Kaposi
Pneumocistose Linfoma Não Hodgkin
Neurotoxoplasmose Câncer de colo uterino em mulheres jovens
Tuberculose pulmonar atípica ou disseminada
Meningite criptocóccica
Quadro 4 – Infecções oportunistas e neoplasias associadas à aids.
121
Recomendamos que você leia o texto Infecções oportunistas
relacionadas ao HIV (IOs), da Profa. Monica Bay, que se encon-
tra na biblioteca virtual. Optamos por dedicar um capítulo
especial para coinfecção tuberculose-HIV, em razão de sua
alta prevalência no Brasil.
Agora que você viu as principais infecções oportunistas, vamos fazer um

destaque para a tuberculose em razão de sua alta prevalência no Brasil,
com importante repercussão sobre a morbimortalidade em portado-
res do HIV. Frequentemente, o diagnóstico da infecção pelo HIV ocorre
durante o curso da tuberculose. A taxa de coinfecção TB-HIV no Brasil é
de, aproximadamente, 9,7% e a de letalidade 6% – três vezes maior do
que a observada na população geral (BRASIL, 2015a).
Tuberculose (TB) ativa em pessoas que vivem com HIV/aids é a condição

de maior impacto na mortalidade por aids e por TB no país. Portadores
do HIV têm 21 a 34 vezes mais chances de desenvolver TB ativa quando
comparadas à população geral (WHO, 2015).
Convido você a fazer uma reflexão a partir da história de Jacira

(Caso 4 – Uma história a ser compartilhada, na nossa biblioteca
virtual), como um exemplo de coinfecção TB-HIV. Veja que ela
iniciou o tratamento da tuberculose e, posteriormente, a TARV.
E agora? Vamos nos reportar à sua prática?
• Você já se deparou com casos de tuberculose e HIV na Atenção Básica?
• Você tem investigado HIV em todos os pacientes com diagnóstico de

tuberculose?
• Você tem buscado tuberculose em toda PVHA com tosse há mais de 2

semanas, febre, sudorese noturna e perda de peso?
O texto Coinfecção tuberculose e HIV, da Profa. Monica Bay (disponível na

biblioteca virtual), traz contribuições para compreender a dimensão e
particularidades da tuberculose em pacientes com HIV, na perspectiva
de qualificar o cuidado.
122
Todos os questionamentos a seguir estão contemplados no referido texto.
• Quais os aspectos relativos aos diagnósticos bacteriológico e radiológi-

co em pacientes coinfectados?
• O esquema de tratamento da tuberculose em pacientes coinfectados é

o mesmo da população em geral?
• Os pacientes coinfectados apresentam mais reações adversas que indi-

cam mudanças do esquema tuberculostático?
• E quando iniciar a TARV nos coinfectados?
• Quais os desafios para identificar e tratar a infecção latente por M.

tuberculosis nas PVHA?
Entendemos que a leitura integral do texto é fundamental para consoli-

dar o seu conhecimento e te dar segurança para o manejo de coinfecta-
dos HIV x tuberculose.
Aproveitemos a leitura sobre tuberculose para refletir sobre o Caso

3, o de Juninho (Vida que segue), que procurou a UBS encaminhado do
CAPs-ad para realizar os TRs para HIV, sífilis e hepatites virais. Ele é
assintomático, tem discreta anemia, plaquetopenia, um Rx tórax nor-
mal, uma PT = 5mm e um LTCD4 > 350 células/mm3 (exames destaca-
dos na página 11). Portanto, seu estadiamento corresponde à infecção
latente assintomático pelo HIV e a presença de tuberculose latente.
1 – Você considera que Juninho tem indicação de fazer quimioprofi-

laxia com isoniazida?
Resposta: Sim. A isoniazida deve ser iniciada tão logo seja excluída tuber-
culose em atividade. A profilaxia deve ser mantida por 6 meses.
2 – Quando iniciar a TARV em Juninho?
Resposta: Aguarde de 2 a 4 semanas para observar a tolerância à isonia-

zida. Não há urgência para início da TARV. Por outro lado, é importante
ir dialogando com Juninho a cada oportunidade sobre o significado da
TARV e a necessidade de iniciar o esquema em breve. Há que se prepa-
rar o paciente para o tratamento.
3 – Como preparar o paciente para o início da TARV?
Esta é a fase mais delicada do cuidado das PVHA, sobre o qual faremos
uma conversa convidando-o a refletir sobre as potencialidades da AB
para o cuidado integral desta população.
123
AULA 3 – PREPARAÇÃO
DO PACIENTE PARA
O TRATAMENTO
ANTIRRETROVIRAL
O cuidado ao paciente com doenças crônicas é complexo. Com HIV/aids
não é diferente, sobretudo, pelas questões relativas ao estigma e precon-
ceito, que estão presentes em todos os espaços, inclusive nos serviços
de saúde. O indivíduo soropositivo isola-se da família, do trabalho e da
sociedade. Esta complexidade leva à necessidade da equipe e do pacien-
te compartilharem os problemas vivenciados por ele e as propostas de
solução, com vistas à elaboração de um projeto terapêutico singular.
A Clínica Ampliada exige dos profissionais de saúde uma permanente

reflexão dos próprios valores e dos valores presentes na sociedade e,
consequentemente, propõe que esses indivíduos desenvolvam a capa-
cidade de apoiar cada pessoa a viver a vida da melhor forma possível,
amenizando as limitações provocadas pela doença.
O preparo do paciente para início da TARV deve compreender, necessa-

riamente, abordagens sobre ADESÃO (veja a Unidade 2) e PREVENÇÃO,
com enfoque para PREVENÇÃO COMBINADA. Então, vamos conversar
sobre isso agora e, posteriormente, falaremos sobre os antirretrovirais.
ADESÃO
O principal desafio para o tratamento dos soropositivos é o caráter crô-
nico da infecção para a qual o indivíduo fará uso de medicamentos para
o resto da vida. Dessa maneira, a não adesão é uma das principais cau-
sas de falha terapêutica e sempre deve ser considerada diante de indiví-
duos em uso de TARV com carga viral detectável.
Pessoas em uso de TARV com carga viral detectável após o 6º

mês => avalie problemas de adesão.
124
O vínculo estabelecido entre usuário e equipe é essencial para adesão
ao tratamento, garantindo a retenção. Para tal, é importante oferecer
alternativas de atendimentos diversificados, fluxo diferenciado, flexibi-
lidade de horário e atenção diferenciada com garantia da integralidade
do cuidado.
Vamos revisar as estratégias a serem adotadas para garantir adesão e

retenção satisfatórias? Este tema já foi abordado na Unidade 2, lembra?
Em síntese, a equipe de saúde deve pactuar com o usuário alguns com-

promissos que caracterizam o envolvimento das duas partes para o êxi-
to do tratamento:
• comparecer às consultas agendadas;
• realizar os exames de seguimento quando solicitado;
• comparecer ao serviço para retirada dos medicamentos na data prevista;
• tomar os medicamentos nas doses e horários corretos;
• não interromper a medicação sem ordem médica;
• não ajustar a dose por conta própria.
O texto da psicóloga Carla Glenda, Desafio para manter ade-

são ao tratamento antirretroviral para pessoas que vivem com
HIV/aids, que está na biblioteca do curso, resgata aspectos
conceituais da adesão e apresenta estratégias que podem
ser adotadas pelas equipes da Atenção Básica para garantir
melhores níveis de adesão.
PREVENÇÃO COMBINADA
As ações de prevenção representam um forte componente do cuidado, tan-

to nas pessoas não infectadas quanto nas pessoas que vivem com HIV/aids.
Será que os personagens referidos neste curso teriam contraído o HIV,

se tivessem participado de atividades de prevenção para o HIV?
125
E, por falar em prevenção, você lembra que já comentamos sobre pre-
venção combinada na Unidade 1?
O Ministério da Saúde do Brasil adota como estratégia para a preven-

ção do HIV/aids a Prevenção Combinada, que compreende a conjugação
de diferentes medidas de prevenção baseadas em intervenções com-
portamentais, biomédicas e estruturais. Essa estratégia deve ser imple-
mentada a partir de um processo de aconselhamento dialogado e não
prescritivo, orientado pelo respeito aos Direitos Humanos, considerando
os diferentes momentos da vida de uma pessoa, sua realidade e suas
possibilidades (WHO, 2014).
Veja, no quadro a seguir, os diferentes componentes dessa estratégia.
Quadro 5 – Componentes da Prevenção Combinada.
Fonte: Adaptado de Brasil (2017c).
126
Para saber mais, consulte o Manual 5 passos para Prevenção
Combinada na Atenção Básica, no qual você encontrará ele-
mentos nos campos da gestão e assistência.
Agora, você é convidado a conhecer as ações de Prevenção Combina-

da que sua equipe já desenvolve na Unidade de Saúde e/ou outras que
podem ser incorporadas no cotidiano da Atenção Básica.
INTERVENÇÕES BIOMÉDICAS
PRESERVATIVO MASCULINO E FEMININO
Quando usado corretamente, estudos indicam efetividade de 94% do

preservativo masculino (WHO 2014). Em relação ao preservativo femini-
no, testes laboratoriais mostram que este também fornece uma efetiva
barreira física na transmissão do HIV (PADIAN et al., 2008).
Ainda que a promoção do uso do preservativo continue sendo a prin-

cipal estratégia de prevenção, ela não pode ser mais a única e deve ser
integrada às outras possibilidades de prevenção.
Por muitos anos o discurso “Use camisinha!” foi dominante. Hoje, garan-
tir o livre acesso à ela tornou-se mais importante que o próprio discurso.
FALANDO NISSO, vamos ver como se dá a oferta de preserva-

tivo na sua Unidade?
• O seu serviço de saúde disponibiliza o preservativo na sala
de espera para a clientela?
• E, nos espaços sociais da comunidade, onde circulam as
populações-chave, os preservativos estão disponibilizados?
• Os Agentes de Saúde de sua equipe conduzem o preservativo
na bolsa de trabalho, como uma ferramenta de prevenção?
• Você está aberto a ouvir e a dialogar com o usuário sobre as
dificuldades com o uso do preservativo?
127
A livre oferta de preservativo consiste em disponibilizar o referido insu-
mo de forma aberta em salas de espera e/ou outros ambientes das Uni-
dades de Saúde, bem como em outros espaços sociais do território. Essa
prática se constitui em importante estratégia de prevenção e vem sendo
adotada em alguns serviços de saúde, permitindo ao próprio usuário
avaliar sua necessidade.
Veja, na figura a seguir, algumas possibilidades de dispensadores.
Figura 8 – Dispensadores para preservativos.
Fonte: <http://s2.glbimg.com/WQGkBClvW5jFjkvewVVabAoWyGA=/s.glbimg.com/jo/g1/f/
original/2013/06/06/dispensador_na_escola.jpg>; <http://static.catalogohospitalar.com.
br/img/produtos/44404/imagem-de-dispensador-preservativo-em-acrilico-2c3p_g.jpg>.
O acesso ao preservativo deve ser considerado como uma ação prioritá-

ria no que se refere à prevenção das IST/HIV/aids.
O YouTube dispõe de vários vídeos sobre uso de preservativo feminino e

masculino que podem facilitar seu diálogo com o usuário. Que tal fazer
uma busca?
GEL LUBRIFICANTE
O gel lubrificante tem um importante papel na prevenção da transmissão

sexual do HIV. Seu uso nas relações sexuais diminui o atrito e a possibi-
lidade de provocar microlesões nas mucosas genitais e anais, as quais
funcionam como porta de entrada para o HIV e outros microrganismos.
Considerando esses aspectos, recomenda-se o uso do gel associado ao

preservativo ou seu uso isolado na lógica de redução de risco. O gel deve
ser sempre à base de água para não danificar o preservativo, a exemplo
do que é fornecido atualmente pelo SUS.
128
OFERTA DE TESTAGEM
A testagem rápida, além da finalidade do diagnóstico precoce, passa a

ser usada como ferramenta de prevenção.
Espera-se que a oferta do Teste Rápido para HIV na Atenção Básica per-
mita que todas as pessoas sexualmente ativas, independentemente de
sexo e de idade, tenham realizado pelo menos um teste de HIV na vida.
Este fato vai permitir que mais pessoas acessem o cuidado, precocemen-
te, sejam vinculadas ao serviço de saúde para aderir ao tratamento e,
posteriormente, consigam sua carga viral indetectável, tendo pouquíssi-
ma chance de transmitir o vírus.
Do ponto de vista da Prevenção Combinada, a testagem é fundamen-

tal para nortear as decisões do usuário quanto às escolhas de parcerias
sexuais, tipos de práticas sexuais e uso de preservativos.
Conhecer sua condição sorológica e a do parceiro sexual é um fator que

não só interfere, como direciona a autoavaliação de risco e ajuda a deci-
dir as medidas preventivas que serão adotadas. Por isso, na perspectiva
da Prevenção Combinada, recomenda-se que sejam testadas as parce-
rias sexuais estáveis, as parcerias de um novo relacionamento e todas as
pessoas com vida sexual ativa que têm dificuldade de usar preservativo
em todas as relações sexuais.
Deve-se recomendar a repetição do teste de HIV, pelo menos,

duas vezes ao ano para as populações-chave (apresentada na
Unidade 1), em pessoas sexualmente ativas que têm vários
parceiros sexuais e têm dificuldade de usar preservativo em
todas as relações e nos parceiros de portadores de HIV.
A oferta de testagem do HIV deve ocorrer em diferentes pontos
de atenção (serviços especializados, ambulatórios, hospitais),
no entanto, a oferta na Atenção Básica é uma das principais
estratégias de ampliação do acesso para identificação precoce
de novos casos.
Além do Teste Rápido, os serviços de saúde dispõem da alternativa de

testes laboratoriais do HIV e do Teste Rápido do HIV por fluido oral.
Todos os serviços de oferta de testagem devem ser acompanhados por

orientações pré e pós-teste, já discorridas na Unidade 2.
129
TRATAMENTO PARA TODAS AS PESSOAS COMO PREVENÇÃO
As ações de prevenção não se encerram na fase de diagnóstico, sendo

fundamentais no início e ao longo do tratamento. As ações que fomen-
tam a adesão ao Tratamento Antirretroviral (TARV) têm importância
ímpar no sucesso do cuidado.
O uso precoce e contínuo do tratamento antirretroviral nas pessoas

vivendo com HIV/aids provoca redução da morbimortalidade, melho-
ria da qualidade de vida, com redução de quadros de imunodeficiência
devido à baixa quantidade de vírus circulante, caracterizando a “carga
viral indetectável”. As evidências científicas mostram que pessoas viven-
do com HIV/aids, as quais possuem carga viral indetectável, apresentam
chances quase nulas de transmissão do HIV (COHEN et al., 2011). Assim,
na estratégia de Prevenção Combinada, o tratamento precoce e contí-
nuo é considerado além de terapêutico, uma ação de prevenção.
PROFILAXIA PÓS-EXPOSIÇÃO – PEP
A PEP é a utilização da medicação antirretroviral após qualquer situação

em que houve uma possível exposição ao HIV, seja por via sexual ou
ocupacional (profissionais de saúde).
A medicação antirretroviral age impedindo que o vírus se estabeleça no

organismo – por isso, a importância de se iniciar esta profilaxia o mais
rápido possível, nas primeiras 2 horas e até 72 horas, sendo o tratamen-
to mais eficaz se iniciado nas 2 primeiras horas após a exposição. O tra-
tamento deve ser seguido por 28 dias.
A oferta da PEP vai depender de uma criteriosa avaliação do risco de

exposição que leva em conta: o tipo da relação sexual; material envol-
vido (em caso de acidente ocupacional); o tempo transcorrido entre a
exposição e o atendimento; a condição sorológica da pessoa exposta e
sempre que possível da fonte de contaminação.
Nas situações em que a testagem rápida indica que a pessoa exposta já

se encontra infectada pelo HIV, a PEP não é indicada, mas sim o início do
tratamento com antirretroviral. Da mesma forma, deve-se descartar a
PEP para pessoa exposta, quando o resultado do teste da pessoa-fonte
for negativo, o que indica ausência de risco naquele momento.
Dessa maneira, a PEP é considerada uma estratégia de prevenção mui-

to importante porque aproxima os indivíduos vulneráveis dos serviços,
muitos deles nunca testados para o HIV anteriormente, inclusive pes-
soas que fazem parte da população-chave e que, possivelmente, serão
candidatos ao uso da Profilaxia Pré-exposição – PrEP.
130
Quer saber mais sobre a PEP? Consulte o Protocolo Clínico e
Diretrizes Terapêuticas para Profilaxia Pós-Exposição (PEP) de
Risco à Infecção pelo HIV, IST e Hepatites Virais do Ministério da
Saúde (MS), disponível em nossa biblioteca virtual. Disponível
em: <http://www.aids.gov.br/pt-br/profissionais-de-saude/
hiv/protocolos-clinicos-e-manuais>. Acesso em: 28 fev. 2018.
PROFILAXIA PRÉ-EXPOSIÇÃO – PREP
A PrEP é a utilização de antirretrovirais por aqueles indivíduos que não

estão infectados pelo HIV, mas se encontram em situação de elevado
risco de infecção, de forma que, caso ocorra uma exposição, os medica-
mentos já presentes no organismo impedirão a infecção pelo HIV.
Essa prevenção trata-se do uso diário de 1 comprimido que combina 2

antirretrovirais, o tenofovir (TDF) e a emtricitabina (FTC), comercializado
com o nome de TRUVADA®.
Resultados de várias pesquisas vêm comprovando que a TARV é eficaz

na prevenção do HIV, transmitido por via sexual na última década. Entre
homens que fazem sexo com homens (HSH) e travestis, a eficácia pode
ser superior a 90% se o indivíduo fizer uso regular do medicamento, ou
seja, se ingerir 1 comprimido todos os dias da semana (BRASIL 2017). O
uso diário do TRUVADA® é seguro, com efeitos colaterais leves e tempo-
rários, sem ocorrência de efeitos colaterais graves.
No Brasil, a epidemia de HIV/aids comporta-se com uma concentração

maior em alguns segmentos populacionais, tais como gays e outros
homens que fazem sexo com homens, pessoas trans e profissionais
do sexo, além do crescimento da infecção pelo HIV em adolescentes e
jovens. Pertencer a quaisquer desses grupos não é suficiente para carac-
terizar o indivíduo como sujeito à frequente exposição ao HIV. Para tan-
to, faz-se necessário analisar as práticas sexuais, parcerias ou contextos
específicos que determinam mais chances de exposição ao vírus.
A PrEP, portanto, se insere como uma estratégia adicional de prevenção dis-

ponível no Sistema Único de Saúde (SUS) para aqueles indivíduos com expo-
sição frequente ao HIV, com o objetivo de reduzir a transmissão do vírus e
contribuir para o alcance das metas relacionadas ao fim da epidemia.
131
Contudo, para que essa estratégia seja eficaz, é necessário que a rede de
saúde remova as barreiras de acesso a essas populações, acolhendo-as
na sua integralidade e garantindo seus direitos à saúde de qualidade.
O TRUVADA® já é utilizado para a prevenção do HIV nos Estados Unidos

desde 2012 e o Ministério da Saúde do Brasil incorporou, recentemente,
esta estratégia preventiva para a população sob maior risco de contrair HIV.
Veja o Infográfico 1 que está no AVASUS, ele contém uma breve caracte-
rização da PrEP.
Infográfico 1
Para conhecer mais, sugerimos que você visite o site da PrEP

Brasil e o Protocolo Clínico para Profilaxia Pré-exposição ao
HIV, que está na nossa biblioteca virtual:
<http://prepbrasil.com.br> e
<http://www.aids.gov.br/pt-br/pub/2017/protocolo-clinico-e-
-diretrizes-terapeuticas-para-profilaxia-pre-exposicao-prep-
-de-risco>
TRATAMENTO DAS INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS (IST)
O tratamento das IST não será abordado neste curso, mas vale destacar
que a ocorrência de outras IST aumenta a possibilidade de infecção pelo
HIV. Entre as IST, as úlceras genitais da sífilis, herpes genital e cancro
mole têm destaque na transmissão do HIV.
132
Você pode relembrar aspectos sobre a sífilis, incluindo apresen-
tação clínica e tratamento, na Unidade 2, quando discutimos
a testagem rápida para sífilis. Confira!
O diagnóstico e tratamento de toda e qualquer IST é uma medida de

prevenção ao HIV. Portanto, recomenda-se muita atenção para o diag-
nóstico precoce e tratamento com base na abordagem sindrômica.
INTERVENÇÕES COMPORTAMENTAIS
As intervenções comportamentais prescindem de encontro, diálogo e
escuta entre os profissionais de saúde/usuário/grupos populacionais e
comunidade em geral.
O momento pré e pós-teste tem alto potencial para o diálogo sobre vul-
nerabilidade e risco. Na perspectiva da Prevenção Combinada, o aconse-
lhamento/diálogo/escuta/orientação pré e pós-teste é uma forte estraté-
gia de prevenção e pode envolver a abordagem sobre gestão individual
de riscos, contemplando o manejo das situações de vida, de forma a
permitir que as pessoas façam escolhas e adotem num dado momento,
período e contexto, uma combinação de estratégias de prevenção, mui-
tas vezes, parcialmente protetoras.
Ao apoiar um usuário na gestão do risco de contrair o HIV, é importante

informar sobre outras estratégias de prevenção além do preservativo,
as quais oferecem proteção contra o HIV em diferentes graus. Sendo
um casal estável que tem um bom diálogo, é possível discutir sobre os
acordos de proteção, como:
• uso do Teste Rápido, como forma de identificar a situação sorológica

de cada um;
• uso de preservativo apenas nas relações extraconjugais com parceiros

casuais;
• uso do preservativo apenas nas relações anais, que têm maior risco
para adquirir IST e HIV, e não nas relações vaginais e orais.
Você conhece os riscos de transmissão do HIV por tipo de exposição

sexual? Dê conhecimento aos seus usuários.
133
Tipo de exposição Risco de transmissão/exposição
Penetração anal receptivaa 0,1 - 3,0
Penetração vaginal receptivab 0,1 - 0,2
Penetração vaginal insertivac 0,03 - 0,09
Penetração anal insertivad 0,06
Sexo oral receptivo 0 - 0,04
a - Penetração anal receptiva – pessoa exposta penetrada por parceiro soro-

positivo em relação sexual anal.
b - Penetração vaginal receptiva – mulher exposta penetrada por parceiro

soropositivo em relação sexual vaginal.
c - Penetração vaginal insertiva – homem exposto penetrando mulher soro-

positiva em relação sexual vaginal.
d - Penetração anal insertiva – homem exposto penetrando pessoa soroposi-

tiva em relação sexual anal.
Quadro 6 – Tipo de exposição sexual e risco de transmissão após o contato

com a pessoa soropositiva para o HIV.
Consistem também em intervenções comportamentais as estratégias de

comunicação e de educação, campanhas de prevenção para grupos e
comunidade em geral, com vistas à adesão das intervenções biomédicas
como: ações de incentivo ao uso de preservativos, testagem, vinculação
e retenção aos serviços de saúde, ações de redução de danos para quem
usa álcool e outras drogas, entre outras intervenções.
INTERVENÇÕES ESTRUTURAIS
Movimentos desencadeados para reduzir preconceito, discriminação,
estigma ou qualquer outra forma de alienação dos Direitos Humanos e
garantias fundamentais à dignidade humana são considerados também
ações de PREVENÇÃO.
Dessa forma, é preciso provocar encontros e dialogar sobre o tema das

relações sexuais e as estratégias de prevenção. Só a partir do diálogo
sobre esse tema, começaremos uma nova caminhada na história da pre-
venção da transmissão sexual do HIV. O desafio está posto, mãos à obra!
134
Voltemos para o caso de Maria. Queremos convidá-lo a elaborar um pla-
no de cuidados a ser desenvolvido pela equipe da AB enquanto aguarda
sua consulta no SAE. Vamos lá?
Que aspectos a equipe da Atenção Básica poderia trabalhar no projeto

terapêutico singular de Maria enquanto aguarda a consulta do SAE?
1 - Tratamento da candidíase oral – Como vimos anteriormente, a

presença de candidíase oral representa imunodepressão avançada, em
geral, com linfócitos T-CD4+ < 250 células/mm3. Caracteriza-se pela pre-
sença de lesões esbranquiçadas não dolorosas na superfície da língua,
mucosa bucal e faringe, que podem ser removidas facilmente. O médico
deve interrogar sobre dor retroesternal, disfagia ou odinofagia, como
triagem inicial para a presença de acometimento do esôfago. Na ausên-
cia de queixas esofágicas, deve proceder o tratamento antifúngico com:
Fluconazol 100 mg/dia por 7 a 14 dias OU Nistatina suspensão oral 5 ml

gargarejar e engolir 4 a 5 vezes ao dia.
O Fluconazol é preferido para as formas mais acentuadas de candidíase

orofaríngea, é melhor tolerado e mais conveniente que a Nistatina.
2 - Profilaxia primária para Pneumocystis jirovecii com Sulfametoxa-

zol/Trimetroprim 800 mg/160 mg 1x dia, considerando seu CD4 próximo
de 200 células/mm3. A profilaxia primária deve ser mantida até novos
controles do CD4, com duas medidas acima de 250 células/mm3.
3 - Ações de prevenção envolvendo apoio psicológico, nutricional, ati-

vidade física, de assistência social e outros voltados para a adesão ao
tratamento e qualidade de vida.
Veja que o uso da TARV é importante para o controle da infecção pelo

HIV, mas precisa estar associado a esses cuidados que envolvem a equi-
pe e que serão fundamentais para garantir adesão ao tratamento e res-
gate da vida com qualidade.
Que contribuições uma atuação interprofissional com a participa-

ção do nutricionista, psicóloga, educador físico, entre outros, podem
trazer para melhorar a qualidade de vida de Maria? Das PVHA? Veja
nos Vídeos 2, 3 e 4 que estão no AVASUS.
Vídeo 2 – Apoio nutricional e alimentar
135
Vídeo 3 – A saúde mental
Vídeo 4 – Atividade física
A infecção crônica pelo HIV, em geral, resulta em um processo consump-

tivo, com perda de peso e presença de anemia. Portanto, uma orientação
nutricional, associada a um programa de exercícios físicos na abordagem
inicial da PVHA, terá um grande impacto sobre sua qualidade de vida e,
provavelmente, contribuirão para melhorar a adesão ao tratamento.
Convidamos você para ir até a biblioteca virtual e fazer a leitura

do texto Nutrição no contexto do HIV/aids, da nutricionista Tatiana
Andrezza, no qual são expostos elementos para compreender
os diversos contextos do estado nutricional das PVHA, con-
forme a fase da infecção em que se encontra, o esquema de
ARV em uso e os cuidados a serem adotados para minimizar
as complicações e melhorar a qualidade de vida.
Em seguida, você é convidado a conhecer as contribuições do
educador físico no cuidado às PVHA. O texto Práticas corporais
e atividades físicas para pessoas vivendo com HIV e aids, da edu-
cadora física Themis Cristina, traz importantes informações no
campo das práticas corporais e atividade física, ampliando e
qualificando o cuidado ofertado pela equipe multiprofissional.
Selecionamos alguns documentos do site www.aids.gov.br para leitura

complementar aos textos da nutricionista e da educadora física, para
sua consulta em outros momentos. Acesse-os na biblioteca do curso!
136
Ainda pensando no caso de Maria, vemos que o projeto terapêutico, ela-
borado pela equipe da AB, trouxe a ela segurança para iniciar o acompa-
nhamento no SAE. No entanto, quando a enfermeira da AB retornou à
sua casa, uma semana após a consulta ao especialista no SAE, a encon-
trou preocupada e queixosa, reclamando de náuseas, insegurança sobre
sua capacidade para voltar ao trabalho e dificuldades para dormir. Seu
médico emitiu um afastamento por 15 dias, mas ela está com medo de
perder o emprego, caso a patroa saiba de sua doença. A enfermeira
estabeleceu um diálogo atento à sua fragilidade momentânea, estimu-
lando-a a aceitar o apoio psicológico do SAE ou do NASF e orienta sobre
a necessidade de não interromper o uso da medicação. Informou que
ela pode obter informações relativas a direitos sociais e previdenciários
com a assistente social do SAE e, que se ela precisasse de ajuda, a assis-
tente social do NASF poderia apoiá-la também.
137
EXISTEM DIREITOS ESPECIAIS
PARA PESSOAS COM HIV?
Pela Constituição Brasileira, os portadores do HIV, assim como todo e
qualquer cidadão brasileiro, têm obrigações e direitos garantidos, entre
eles: dignidade humana e acesso à saúde pública e, por isso, estão ampa-
rados pela lei. O Brasil possui legislação específica dos grupos mais vul-
neráveis ao preconceito e à discriminação, como homossexuais, mulhe-
res, negros, crianças, idosos, portadores de doenças crônicas infecciosas
e de deficiência.
Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido

mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do ris-
co de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário
às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.
(BRASIL, 1988).
O Serviço Social tem um papel relevante na orientação às PVHA pautada

na abordagem educativa e reflexiva, visando informar sobre tratamen-
to, direitos, deveres, questões trabalhistas, previdenciárias e jurídicas.
Atua também, diretamente, com as demandas sociais, sendo extensivo
o acompanhamento social a familiares que enfrentam as mesmas difi-
culdades dos usuários.
Em 1989, membros da sociedade civil, profissionais da saúde,

e técnicos do Departamento de DST, aids e Hepatites Virais
desenvolveram, coletivamente, e publicaram a Declaração
dos Direitos Fundamentais da Pessoa Portadora do Vírus
da Aids que preconiza:
I - Todas as pessoas têm direito à informação clara, exata,
sobre a aids.
II - Os portadores do vírus têm direito a informações específicas
sobre sua condição.
III - Todo portador do vírus da aids tem direito à assistência e
ao tratamento, dados sem qualquer restrição, garantindo sua
melhor qualidade de vida.
IV - Nenhum portador do vírus será submetido a isolamento,
quarentena ou qualquer tipo de discriminação.
138
V - Ninguém tem o direito de restringir a liberdade ou os direitos
das pessoas pelo único motivo de serem portadoras do HIV/
aids, qualquer que seja sua raça, nacionalidade, religião, sexo
ou orientação sexual.
VI - Todo portador do vírus da aids tem direito à participação em
todos os aspectos da vida social. Toda ação que visar a recusar
aos portadores do HIV/aids um emprego, um alojamento, uma
assistência ou a privá-los disso, ou que tenda a restringi-los à
participação em atividades coletivas, escolares e militares, deve
ser considerada discriminatória e ser punida por lei.
VII - Todas as pessoas têm direito de receber sangue e hemo-
derivados, órgãos ou tecidos que tenham sido rigorosamente
testados para o HIV.
VIII - Ninguém poderá fazer referência à doença de alguém,
passada ou futura, ou ao resultado de seus testes para o HIV/
aids, sem o consentimento da pessoa envolvida. A privacidade
do portador do vírus deverá ser assegurada por todos os ser-
viços médicos e assistenciais.
IX - Ninguém será submetido aos testes de HIV/aids compulso-
riamente, em caso algum. Os testes de aids deverão ser usados
exclusivamente para fins diagnósticos, controle de transfusões
e transplantes, estudos epidemiológicos e nunca qualquer tipo
de controle de pessoas ou populações. Em todos os casos de
testes, os interessados deverão ser informados. Os resultados
deverão ser transmitidos por um profissional competente.
X - Todo portador do vírus tem direito a comunicar apenas às
pessoas que deseja seu estado de saúde e o resultado dos
seus testes.
XI - Toda pessoa com HIV/aids tem direito à continuação de sua
vida civil, profissional, sexual e afetiva. Nenhuma ação poderá
restringir seus direitos completos à cidadania.
Fonte: <http://www.aids.gov.br/pagina/direitos-fundamentais>. Acesso em: 11

dez. 2017.
A declaração contempla as principais violações de direitos

constitucionais sofridas por PVHA, tais como: sigilo, privaci-
dade, intimidade, liberdade, informação, assistência, acesso
ao tratamento, participação social (educação, trabalho e lazer);
controle do sangue, hemoderivados e tecidos, proibição de
testagem compulsória; direitos reprodutivos e direito à família.
139
Diversas outras leis foram regulamentadas nas três esferas de poder,
estendendo benefícios já existentes para portadores de outras patolo-
gias às PVHA, tornando efetivos esses direitos. Sobre os direitos sociais e
previdenciários, destacamos:
• auxílio-doença;
• Benefício de Prestação Continuada (BPC);
• saque do Fundo de Garantia do Tempo de Serviço (FGTS), Lei 7.670, de

08/09/88;
• Programa de Integração Social/Programa de Formação do Patrimônio

do Servidor Público (PIS/PASEP), Resolução n. 2, de 17/12/92;
• distribuição gratuita de TARV, Lei 9.313, de 13/11/96;
• gratuidade no transporte coletivo urbano e rodoviário intermunicipal.
A promulgação da Lei nº 12.984, de 02 de junho de 2014, instituiu a cri-

minalização da discriminação aos portadores do HIV, o que represen-
ta um grande passo para a garantia dos Direitos Humanos, na medida
em que busca a proteção da dignidade da pessoa humana, garantindo
a essa minoria a tutela de seus direitos, punindo com pena de 1(um) a 4
(quatro) anos algumas condutas tipificadas nesta norma contra as PVHA.
A assistência social é organizada a partir das demandas e das neces-

sidades apresentadas pelo usuário, incluindo-o nas políticas de saú-
de e assistência social sob a perspectiva dos direitos individuais e da
promoção de cidadania, disponibilizando os recursos institucionais e
comunitários existentes.
Agora que você já domina os principais recursos para o apoio e o cuida-

do das PVHA, proporcionando recuperação da autoestima e vinculação
ao serviço de saúde, convidamos você a conhecer os principais antir-
retrovirais utilizados para o controle da infecção pelo HIV, a partir das
informações que a enfermeira obteve de Maria.
140
AULA 4 – MANEJO DA TARV
No retorno à UBS, a enfermeira discute a situação de Maria com a equipe,
destacando a presença de sintomas gastrointestinais e estado depressi-
vo após o início da TARV, sugerindo a necessidade de apoio psicológico.
Maria iniciou uso de Tenofovir 300 mg + Lamivudina 300 mg “2 em 1” +

Dolutegravir 40 mg, que é o esquema preferencial para o início de trata-
mento de adultos vivendo com HIV/aids no Brasil.
Interessado em compreender a ação dos ARV e suas possíveis interações

medicamentosas, o médico consultou outras fontes de informação para
responder às seguintes questões:
• Como agem o Tenofovir, a Lamivudina e o Dolutegravir?
• Quando indicar?
• Quais são os principais efeitos colaterais e interações medicamentosas

dos antirretrovirais?
• Há restrições para seu uso?
• Quais são as orientações gerais feitas pelo farmacêutico?
Acompanhe você também as respostas para estas perguntas

vendo o que nos dizem o infectologista André Prudente e o
farmacêutico Daniel Coelho no vídeo a seguir.
Vídeo 5 – Iniciando a TARV
Vídeo 6 – Aconselhamento farmacêutico
141
TERAPIA ANTIRRETROVIRAL (TARV)
Já vimos, anteriormente, que a TARV está indicada para todas as
pessoas infectadas pelo HIV, independentemente de sua condição
clínica, e isso tem como propósito:
• aumentar a sobrevida e melhorar a qualidade de vida das PVHA;
• reduzir a carga viral e mantê-la em níveis indetectáveis (< 50 cópias/ml)

com redução da transmissão do HIV;
• reconstituição do sistema imune com recuperação dos linfócitos TCD4+,

evitando a progressão para aids.
Então, deve-se estimular o início da TARV para todas as pessoas vivendo

com HIV/aids, o mais rápido possível, considerando seu desejo e sua moti-
vação. Esta medida reduz a morbimortalidade das PVHA, reduz a trans-
missão do HIV e reduz o adoecimento por tuberculose nesta população.
MECANISMO DE AÇÃO DOS ARV
Os antirretrovirais, atualmente disponíveis, agem em diferentes fases da

replicação do vírus, a partir de sua adesão ao receptor CD4 do linfócito
T até a maturação do vírus, conforme ilustra a Figura 9 e o Quadro 7, no
qual os principais ARV estão agrupados por mecanismo de ação. A TARV
consiste em uma associação de fármacos com ação em, no mínimo, duas
fases da replicação do vírus, o que a torna altamente eficaz e reduz o
risco de resistência viral. Assim, os inibidores de correceptor CCR5 e de
fusão bloquearão a entrada do vírus na célula; os inibidores da transcrip-
tase reversa impedirão a conversão do RNA do vírus em DNA; o inibidor
de integrase impede a integração do DNA viral ao cromossoma da célula
hospedeira e os inibidores da protease bloquearão a maturação do novo
vírus recém-saído da célula.
142
Figura 9 – Ciclo replicativo do HIV1 com destaque para os locais de ação dos
antirretrovirais.
Fonte: Adaptado Brasil (2016, p. 20).
Os antirretrovirais são classificados em seis grupos, conforme seu meca-

nismo de ação, resumidos no Quadro 7.
1.Inibidores da transcriptase reversa análogos de nucleosídeos(INTR):
- Zidovudina (AZT)
- Lamivudina (3TC)
- Abacavir (ABC)
- Emtricitabina (FTC)
- Tenofovir (TDF) é um análogo de nucleotídeo (ITRNt)
2.Inibidores da transcriptase reversa não análogo de nucleosídeos(INTR-

NN):
- Efavirenz (EFZ)
- Nevirapina (NVP)
- Etravirina (ETR)
143
3.Inibidores da protease:
- Ritonavir (RTV)
- Lopinavir (LPV)
- Amprenavir/ Fosamprenavir
- Darunavir/ritonavir (DRV/r)
- Tripanavir/ritonavir (TPV/r)
4.Inibidor de fusão: Enfuvirtida (T20)
5.Inibidor de correceptores CCR5: Maraviroque (MVQ)
6.Inibidores da integrase:
- Dolutegravir (DTG)
- Raltegravir (RAL)
Quadro 7 – Antirretrovirais classificados conforme o mecanismo de ação.
Fonte: Autoria própria.
ESQUEMAS TERAPÊUTICOS DE 1ª E 2ª LINHA

A composição do esquema antirretroviral prevê a associação de fárma-
cos com ação em diferentes alvos do processo de replicação do vírus,
cuja escolha é atualizada permanentemente, para proporcionar esque-
mas mais seguros, eficazes e acessíveis. Protocolos Clínicos e Diretrizes
Terapêuticas para o Manejo da Infecção pelo HIV estão disponíveis no
Brasil para adultos, crianças e gestantes e são atualizados regularmente.
Considerando que nosso foco é o manejo da TARV na Atenção Básica,

destacaremos a seguir os fármacos utilizados nos esquemas terapêuti-
cos que estão indicados para os pacientes acompanhados na AB.
144
SITUAÇÃO 1: Adultos e crianças maiores de 12 anos e acima
de 40 Kg
Tenofovir-TDF (300 mg) + Lamivudina-3TC (300 mg) 2 em 1 +
Dolutegravir-DTG (50 mg) em dose única diária, de preferência
durante ou após uma refeição.
O caso de Maria ilustra bem a indicação deste esquema, con-
siderado como 1ª escolha para início da TARV.
O 3TC e o TDF são apresentados como comprimidos coformu-
lados 2 em 1 – 3TC (300 mg) + TDF (300 mg) ou individualmente
em comprimidos de 150 mg e 300 mg respectivamente. O DTG
é um inibidor da integrase, que é apresentado como compri-
mido de 50 mg.
O fato de ser tomado em uma dose diária facilita sua adesão,
além de ser bem tolerado.
Você já observou que o formulário para solicitação dos antirre-
trovirais traz uma orientação que facilita a prescrição (item 14)?
145
SITUAÇÃO 2: Gestante
O esquema recomendado para a gestante é o 2 em 1, consti-
tuído por Tenofovir-TDF (300 mg) + Lamivudina-3TC (300 mg)
1x ao dia + Raltegravir (400 mg) 2 vezes ao dia.
O caso de Joana ilustra bem a indicação desta associação de
ARV, na qual o Dolutegravir é substituído pelo Raltegravir, em
razão da falta de estudos controlados que comprovem segu-
rança do DTG na gravidez até o momento.
Tão logo ocorra o parto, o esquema deve ser alterado para
TDF+3TC+DTG (situação 1) e deve ser mantido para uso crônico.
No texto Assistência à gestante portadora do HIV, que está na
biblioteca virtual, você encontrará informações preciosas sobre
o cuidado à gestante com HIV.
SITUAÇÃO 3: Coinfecção TB-HIV sem critério de gravidade

Em pacientes com tuberculose, a TARV deve ser adiada para
4 a 8 semanas após o início dos tuberculostáticos. Isso facilita
o manejo das reações adversas aos medicamentos e reduz o
risco de sídrome da reconstituição imune.
O esquema recomendado é o 3 em 1 Tenofovir-TDF (300 mg)
+ Lamivudina-3TC (300 mg) + Efavirenz- EFV (600 mg) → dose
única diária à noite.
Da mesma forma que na gestante, tão logo seja concluído o
tratamento da tuberculose, a TARV deve ser ajustada para
TDF+3TC+DTG.
SITUAÇÃO 4: Coinfecção TB-HIV com critério de gravidade

Na presença dos critérios que estão destacados, o esquema
recomendado é o 2 em 1 Tenofovir-TDF (300 mg) + Lamivudina-
3TC (300 mg) em dose única diária + Raltegravir-RAL (400 mg)
2 vezes ao dia durante ou após uma refeição (exemplo, 1
comprimido de TDF + 3TC e 1 comprimido de RAL no café da
manhã e, posteriormente, 1 comprimido de RAL no jantar).
Vamos avaliar se seria este o esquema de escolha para o caso
de Jacira?
146
Critérios de gravidade: Linfócitos TDC4 + < 100 cel/mm3.
Presença de outra infecção oportunista.
Necessidade de internação hospitalar/doença grave.
TB disseminada.
Jacira descobriu-se com HIV no momento em que seu diag-
nóstico de tuberculose se confirmava. Havia perdido muito
peso, apresentava candidíase oral e foi internada para início
do tratamento. Lembra-se de que a presença de candidíase
oral já caracteriza imunossupressão e doença avançada? Esta
situação é relativamente comum em nosso país com alta pre-
valência de TB, sobretudo, em populações vulneráveis como
usuários de drogas e apenados.
Veja que na história de Jacira, a TARV foi iniciada após 1 mês
do tratamento da tuberculose. Em casos graves como este,
recomenda-se iniciar a TARV mais cedo, cerca de 2 a 4 sema-
nas, se possível.
Consulte o formulário para solicitação dos antirretrovirais

completo na página <http://azt.aids.gov.br/documentos/siclom_
operacional/Solicitacao_Medicamento_SICLOM_nova%20ver-
s%C3%A3o%20FEV_2017.pdf>.
EFEITOS COLATERAIS
Os efeitos adversos dos ITRN e ITRNt estão ligados a seu mecanismo de

ação. A polimerase gama mitocondrial sofre inibição pelos ITRN e, com
isso, compromete a produção de energia (ATP) nas células, induzindo a
respiração anaeróbia e provocando aumento da produção de lactato e
acidose metabólica. Portanto, seu uso prolongado pode estar associado
a distúrbios na distribuição de gordura corpórea (lipodistrofia); alterações
hepáticas (esteatose); renais; óssea e metabólicas (dislipidemias e disgli-
cemias). O Tenofovir (TDF) e a Lamivudina (3TC) exibem menor toxicidade
em relação à lipoatrofia e à toxicidade hematológica quando comparado
com Zidovudina (AZT) e, por esse motivo, são drogas de escolha para com-
por o esquema inicial da terapia associados ao Dolutegravir (DTG).
147
Por outro lado, o Tenofovir possui uma desvantagem que é a toxicidade
renal, que pode ser fator limitante para seu uso, sobretudo, em pacien-
tes diabéticos, hipertensos, idosos e naqueles em uso de medicamentos
potencialmente nefrotóxico (ver interações adiante).
Nas situações mencionadas anteriormente pode ser necessária a substi-

tuição do TDF por outros INTR, condição que deve ser discutida com um
especialista (matriciador do NASF ou SAE) e registrada em prontuário.
Para substituição do TDF, recomenda-se como 1ª opção o AZT e como 2ª
opção, em caso de contraindicação ao TDF e AZT, o Abacavir (ABC).
A Zidovudina é a primeira opção quando existe alguma restrição a res-

peito do uso do Tenofovir. A associação AZT+3TC é uma das mais estu-
dadas, apresenta eficácia e equivalência à associação TDF+3TC, porém
possui maior possibilidade de toxicidade mitocondrial, levando à aci-
dose lática. A toxicidade hematológica é o principal efeito adverso do
AZT, e seu uso está contraindicado em casos de anemia (Hb <10g/dL)
e/ou neutropenia (neutrófilos < 1.000 células/mm3). Uma apresentação
coformulada de AZT(300 mg)+3TC(150 mg) está disponível no SUS, a ser
administrada com 1 comprimido, 2 vezes ao dia.
O Abacavir é pouco utilizado por apresentar baixa barreira genética,

aumentando o risco de falha virológica e por estar relacionado a reações
de hipersensibilidade.
A despeito dos efeitos neurológicos, sobretudo, relacionados aos dis-

túrbios do sono, o Efavirenz é bem tolerado e sua cômoda posologia
(1 comprimido, uma vez ao dia) favorece a adesão. Sua longa meia-vi-
da o protege contra resistência viral em situações de atraso ou falta
na tomada do medicamento. De forma que esquemas estruturados
com Efavirenz (EFV) possuem melhor perfil de toxicidade, comodi-
dade posológica, melhor adesão, elevada potência sobre a inibição
da replicação viral, resultando em maior efetividade do tratamento,
quando comparados a esquemas nos quais o INTRNN é substituído
por um inibidor de protease.
Segunda linha de antirretrovirais no Brasil

2 ITRN + Inibidor protease/ritonavir.
(3TC + Tenofovir + Lopinavir/r).
O Lopinavir associado ao ritonavir (r) é o IP preferencial para
compor o esquema. Diante da necessidade do uso de um
esquema de 2ª linha, consulte o especialista.
148
O ritonavir atua como adjuvante farmacológico quando coformulado
aos inibidores de protease, proporcionando elevação da meia-vida e dos
níveis séricos do IP (efeito booster), conferindo-lhes maior segurança em
relação ao risco de mutações e resistência viral.
Informar ao paciente sobre os efeitos adversos esperados com o uso dos

antirretrovirais é fundamental para facilitar o monitoramento destes e a
adesão ao tratamento. No quadro a seguir, listamos as manifestações
mais comuns para os fármacos utilizados nos esquemas terapêuticos de
1ª e 2ª linhas.
Fármaco Eventos adversos Manejo
Tenofovir Toxicidade renal com elevação Realizar exame básico de urina, ureia,
da ureia e creatinina; disfunção creatinina e Clearance estimado da
TDF tubular proximal (glicosúria, cretinina a cada 3 meses.
fosfatúria, hipouricemia, hipe-
ruricuria, hipofosforemia,hipo- Consulta com o infectologista.
calemia e acidose metabólica);
diabetes insipidus.
Incomuns: desconforto abdomi-

nal; náusea; redução de ape-
tite; diarreia; respiração curta;
desconforto, dor ou câimbra
muscular.
Lamivudina Dor abdominal ou estomacal; Avaliação e acompanhamento. Consul-

vômito; sensação de saciedade, ta com o infectologista.
3TC náusea; formigamento; rash
cutâneo; queimação, dormên-
cia e dor nas mãos, braços, pés
e pernas.
Incomuns: pancreatite ou neu-

ropatia periférica.
Dolutegravir Aumento de colesterol e Atenção para distúrbios na distri-

triglicérides (>10%); aumento buição de gordura como obesidade
DTG de lipase e glicemia (<1-7%); central, aparência cushingoide, etc.
rash, prurido, sonhos anormais Consulte o infectologista.
(<1%); cefaleia, insônia (<1-3%),
fadiga.
149
Efavirenz Sintomas associados ao siste- Orientar o paciente sobre tais eventos
ma nervoso central: tonturas, e informar que, normalmente, desapa-
EFZ “sensação de embriaguez”, recem ao final das primeiras semanas
sonolência ou insônia, dificul- de tratamento.
dade de concentração; sonhos
vívidos e pesadelos; depressão. Álcool exacerba os sintomas neuroló-
gicos. Importante abordar sobre o uso
Prurido; exantema, geralmente de álcool e outras drogas, aconselhan-
maculopapular (1,7%), podendo o paciente para não interromper o
do evoluir para formas graves, Efavirenz.
como a síndrome de Stevens-
-Johnson ou necrólise epidérmi-
ca tóxica.
Lopinavir/r Diarreia ocorre em 14 a 24% Adequações na dieta e sintomáticos,

nos primeiros 15 dias; dor como a loperamida em geral são sufi-
abdominal; náuseas; vômitos; cientes para o controle da diarreia.
astenia; cefaleia.
Hiperlipidemia com hipertrigli-

ceridemia.
Incomuns: hiperglicemia,au-
mento de enzimas hepáticas e
hiperamilasemia.
Quadro 8 – Eventos adversos mais comuns dos antirretrovirais de 1ª e 2ª

linhas e sugestões para o cuidado.
Fonte: Adaptado de PCDT (2015f).
A necessidade da associação de antirretrovirais de diferentes classes

adicionada à concomitância de uso de outros fármacos, seja por comor-
bidades, profilaxia e/ou tratamento de infecções oportunistas, exige da
equipe mais cuidado em relação às possibilidades de interações medi-
camentosas. Em geral, o farmacêutico tem mais domínio sobre essas
interações e é importante que ele esteja atento para identificá-las por
ocasião da consulta.
150
Quer saber mais sobre esse tema? Vá à biblioteca virtual e leia
o texto do farmacêutico Daniel Coelho com sua experiência no
cuidado às PVHA no SAE do Hospital Giselda Trigueiro-RN e as
possíveis interações medicamentosas da TARV.
Agora, queremos convidá-lo a pensar o cuidado às PVHA a partir do caso de

Joana (veja o Caso 2 –Da triste revelação para o projeto de felicidade), uma
jovem de 21 anos, grávida, que procura o serviço para fazer o pré-natal.
A equipe sente-se confortável para acolher e fazer o cuidado

compartilhado com o SAE? O texto da Dra. Lucia Calich (Assistência
à gestante portadora do HIV – também na biblioteca virtual) con-
textualiza a assistência à mulher grávida portadora do HIV,
passando por políticas públicas, manejo da TARV para a mãe
e recém-nascido, cuidados no parto e puerpério. Vamos ver?
Feita esta leitura, convido-o a ler do texto do Prof. André
Prudente sobre Síndrome Inflamatória da Reconstituição Imune.
Você verá que é uma complicação para a qual precisamos
estar alertas, sobretudo, em pacientes que iniciam a TARV
tardiamente, com imunossupressão grave.
151
FINALIZANDO
Ao longo desta Unidade, tivemos a oportunidade de revisar diversas
questões e acrescentar novos conhecimentos, fundamentais para qua-
lificar a assistência às PVHA, no cenário de atuação da Atenção Básica.
É grande a importância da APS nesse processo de cuidar, sendo a

porta de entrada e coordenadora desse cuidado. Precisa ser onde,
inicialmente, nossos usuários buscarão apoio diante de qualquer
necessidade, entretanto, esse papel só será plenamente desenvolvi-
do a partir do momento em que realmente consolidarmos o vínculo
com os que cuidamos e transmitirmos a cada um deles a credibilidade
exigida no processo de quem se “entrega aos cuidados de alguém”. A
credibilidade necessária e desejada só virá no momento em que cada
um de nós, profissionais da APS, assumir a PVHA como sendo inte-
gralmente de “sua responsabilidade”.
Esperamos que os objetivos sejam atingidos, à medida que você se sin-

ta mais motivado e capacitado para inserir em sua demanda habitual,
enquanto profissional da APS, a responsabilidade do cuidado comparti-
lhado da PVHA em toda integralidade que se deseja.
Quando alcançarmos essas metas de cuidado, com competência e trei-

namento nas condições orgânicas, mas essencialmente realizando uma
abordagem centrada na PVHA, os resultados surgirão naturalmente com,
melhora na adesão aos tratamentos, redução na utilização dos serviços
de saúde, redução das queixas por má prática, melhora do sofrimento
emocional e, principalmente, maior satisfação das pessoas.
152
REFERÊNCIAS
BRASIL. Constituição (1988). Constituição da República Federativa do
Brasil. Brasília: Senado Federal, 1988.

Atenção Básica. Brasília: Ministério da Saúde, [2003]. 30 p. Disponível
em: <bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_simplificado.pdf>.
Acesso em: 10 ago. 2018.

Protocolo e diretrizes terapêuticas para manejo da infecção pelo
HIV em adultos. Versão atualizada em 2015. Brasília: Ministério da
Saúde, 2013.
______. Lei n 12.984 de 2 de junho de 2014. Define o crime de discriminação

dos portadores do vírus da imunodeficiência humana (HIV) e doentes de
aids. Diário Oficial da União, Brasília, 3 jun. 2014.
_____. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Boletim

epidemiológico tuberculose, v. 46, n. 9, 2015a. Disponível em: <http://
portalarquivos.saude.gov.br/images/pdf/2015/marco/25/Boletim-
tuberculose-2015.pdf>. Acesso em: 20 nov. 2017.

Sexualmente Transmissíveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais. Manual
técnico para o diagnóstico da infecção pelo HIV. 2. ed. Brasília:
Ministério da Saúde, 2015b.

Sexualmente Transmissíveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais.. Cuidado
integral à pessoas que vivem com HIV pela atenção básica: Manual
para a equipe multiprofissional. Brasília: Ministério da Saúde, 2015c.

Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Protocolo Clínico e
Diretrizes Terapêuticas para Profilaxia Antirretroviral Pós-Exposição
de Risco à Infecção pelo HIV. Brasília: Ministério da Saúde, 2015d.

Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. O Manejo da Infecção
pelo HIV na Atenção Básica - Manual para Profissionais Médicos.
Brasília: Ministério da Saúde, 2015e.
153
Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para manejo da infecção
pelo HIV em adultos. Brasília: Ministério da Saúde, 2015f.

Sexualmente Transmissíveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais. Manual
técnico para o diagnóstico da infecção pelo HIV. 3. ed. Brasília:
Ministério da Saúde, 2016.

Departamento de Vigilância Epidemiológica. Sistema de Informação
de Agravos de Notificação – Sinan. Ficha de notificação/investigação
de aids para maiores de 13 anos. Disponível em: <http://portalsinan.
saude.gov.br/images/documentos/Agravos/AidsAdulto/Aids_adulto_
v5.pdf>. Acesso em: 11 dez. 2017a.

Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para manejo da infecção
pelo HIV em adultos. Brasília: Ministério da Saúde, 2017b.

passos para a prevenção combinada ao HIV na Atenção Básica.
Brasília: Ministério da Saúde, 2017c.

passos para a implementação das linhas de cuidado para Pessoas
Vivendo com HIV/aids. Brasília: Ministério da Saúde, 2017d.

clínico e diretrizes terapêuticas para profilaxia pós-exposição (PEP)
de risco à infecção pelo HIV, IST e Hepatites virais. Brasília: Ministério
da Saúde, 2017e.

clínico e diretrizes terapêuticas para profilaxia pré-exposição (PrEP)
de risco à infecção pelo HIV. Brasília: Ministério da Saúde, 2017f.
154
Sexualmente Transmissíveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais. PEP
sexual: Recomendações para abordagem da exposição sexual ao
HIV: Um guia para profissionais de saúde. Disponível em: <https://
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[s.l.]:, Geneva, WHO; 2014.
______. Global tuberculosis report 2015. Geneva: WHO, 2015.
155
GLOSSÁRIO – UNIDADE 3
Carga viral: quantidade de HIV que circula no sangue.
Comorbidades: o termo comorbidade é formado pelo prefixo latino

“cum”, que significa contiguidade, correlação, companhia, e pela palavra
morbidade, originada de “morbus”, que designa estado patológico ou
doença. Assim, deve ser utilizado apenas para descrever a coexistência
de transtornos ou doenças, e não de sintomas. Fonte: <www.maiaprime.
com.br/comorbidades>. Acesso em: 31 jan. 2018.
Disfagia: dificuldade de deglutir.
Doenças linfoproliferativas: constituem o grupo de neoplasias

hematológicas.
Linfadenomegalia: aumento dos linfonodos.
Natural killer: são conhecidas desde a década de 1970 por sua capaci-
dade de matar células tumorais e infectadas por vírus sem sensibilização
prévia. Além disso, essas células têm conhecido papel antileucêmico. Fon-
te: <http://www.inca.gov.br/rbc/n_54/v03/pdf/revisao_4_pag_297a305.
pdf>. Acesso em: 31 jan. 2018.
Nefropatia: é um termo médico largo usado para denotar a doença ou

o dano do rim, que pode eventualmente conduzir à insuficiência renal.
Das funções preliminares do rim, a mais óbvia é excretar todos os restos
da produção e regular o balanço da água e do ácido-base no corpo – con-
sequentemente a perda dessa função do rim é uma condição potencial
fatal. Fonte: <http://www.news-medical.net/health/What-is-Nephropa-
thy-(Portuguese).aspx>. Acesso em: 31 jan. 2018.
156
Neuropatia: é um termo geral que se refere a doenças ou problemas no
funcionamento dos nervos (patologias). Nervos podem ser comprome-
tidos por problemas genéticos, infecções, toxinas, drogas, lesões físicas
ou mesmo por reações do próprio organismo. Neuropatias são classifi-
cadas de acordo com a causa e localização dos nervos que são afetados
ou pelas características da lesão.
Odinofagia: deglutição com dor.
Quase-espécies: é uma “nuvem” de entidades autorreplicantes se

reproduzindo sob uma certa taxa de mutação, de forma que é esperado
que uma fração da progênie contenha mutações em relação à entida-
de parental. O modelo de quase-espécies foi proposto inicialmente para
descrever processos evolutivos de macromoléculas autorreplicantes, tais
como RNA. Mais recentemente, o conceito de quase-espécies tem sido
aplicado a populações de um vírus dentro de um hospedeiro. Esta abor-
dagem é considerada relevante para o vírus RNA, porque este tem altas
taxas de mutação e populações virais extremamente. Fonte: <http://iptv.
usp.br/portal/video.action?idItem=12968>. Acesso em: 31 jan. 2018.
Síndrome mononucleose-like: também conhecida como a doença do

beijo, a mononucleose costuma acometer os adolescentes, quando des-
pertam para a vida sexual. Provoca febre, enfartamento dos gânglios do
pescoço e das axilas, comprometimento do fígado e do baço, entre outros
sintomas. O vírus responsável pela doença é o Epstein-Barr, da família
Herpesviridae, transmitido pela saliva contaminada num contato íntimo
entre as pessoas, daí o nome doença do beijo. Fonte: <https://drauziova-
rella.com.br/virus-e-bacterias/mononucleose>. Acesso em: 31 jan. 2018.
Soroconversão: aparecimento dos anticorpos anti-HIV, que costuma

ocorrer em torno da quarta semana após a infecção. Nessa fase, bilhões
de partículas virais são produzidas diariamente, a viremia plasmática
alcança níveis elevados e o indivíduo torna-se altamente infectante. Fon-
te: <www.aids.gov.br>. Acesso em: 31 jan. 2018.
TARV: terapia antirretroviral.
Tuberculose ganglionar: é causada pela entrada do bacilo no sistema

linfático, a área geralmente mais afetada é a do pescoço. 157
O cuidado de
pessoas com
HIV/aids na
Atenção Básica
UNIDADE
Cuidado
4
compartilhado às
PVHA nas redes de
atenção

Celeste Maria Rocha Melo
CUIDADO COMPARTILHADO
ÀS PVHA NAS REDES DE
ATENÇÃO
APRESENTAÇÃO
Olá, seja bem-vindo à Unidade 4! Estamos chegando ao final do curso,

e esta unidade irá abordar a produção do cuidado compartilhado às
PVHA nas Redes de Atenção à Saúde (RAS), com a coordenação da
equipe da Atenção Básica.
Estruturamos a unidade para que você conheça os documentos que nor-

teiam a organização da atenção às PVHA nas redes de atenção no SUS e,
ao mesmo tempo, recorde os conhecimentos adquiridos até aqui para
cuidar das PVHA. Nesse sentido, sugerimos que revisite as unidades
anteriores sempre que considerar necessário ou perceber que o conhe-
cimento de algum assunto abordado ainda não está bem consolidado.
159
AULA 1 – COMO
COMPARTILHAR O CUIDADO
ÀS PVHA
Por que compartilhar o cuidado? Com quem compartilhar?
Essas são perguntas que você pode fazer ao ler o título desta unidade.
Ou será que você, no seu dia a dia, já realiza esse cuidado compartilha-
do? Certamente que sim!
O cuidado com as pessoas por si só já é um ato compartilhado, pois impli-

ca no encontro do profissional com o usuário e, desse modo, com a sua
história, seu contexto familiar e social. Já sabemos que o cuidado integral
exige do profissional estar atento, não apenas a tratar a doença a partir
de uma intervenção tecnológica biomédica, mas também para intervir nos
condicionantes individuais e nos contextos familiar e social que envolvem
a pessoa doente. Nesse sentido, desde o primeiro encontro com o usuá-
rio, o profissional já começa a estruturar mentalmente a rede de compar-
tilhamento que irá acionar para produzir o cuidado daquela pessoa.
E no primeiro ensaio mental dessa rede de produção do cuidado, abrem-

-se os vários nós que se articulam entre si, tais como os outros profissio-
nais da equipe, alguns familiares estratégicos, amigos e/ou instituições
de apoio, outros serviços de saúde, outros setores públicos.
São múltiplos “nós” que irão se enredando a depender da autonomia que

a pessoa doente já traga consigo ou passe a adquirir no processo de ado-
ecimento-intervenção-cuidado. Sabemos também que a ação profissional
para ampliar a multiplicidade dos “nós” dessa rede é fundamental, mesmo
que não dependa só de uma pessoa ou da equipe, pois devem ser consi-
deradas as oportunidades institucionais de produção do cuidado.
O CUIDADO COMPARTILHADO E AS REDES DE

ATENÇÃO À SAÚDE
Uma das formas de analisarmos como se dão as condições institucionais

de produção de cuidado compartilhado no Sistema de Saúde é buscar
identificar como ocorre a estruturação e funcionamento das Redes de
Atenção à Saúde ou RAS, sigla que se usa para designar essa forma de
organização da atenção que o SUS brasileiro tem adotado na estratégia
de efetivar a diretriz da descentralização a partir da regionalização.
160
A Portaria GM/MS n. 4.279, de 30 de dezembro de 2010 (BRASIL, 2010a),
estabeleceu diretrizes para a organização da RAS no âmbito do SUS, e
o decreto 7.508, de 2011 (BRASIL, 2011), define Rede de Atenção à Saú-
de como o conjunto de ações e serviços de saúde articulados em níveis
de complexidade crescente, com a finalidade de garantir a integralidade
da assistência à saúde. Desse modo, as RAS estarão compreendidas no
âmbito de uma Região de Saúde, ou de várias delas, em consonância
com diretrizes pactuadas nas Comissões Intergestores Regionais (CIR)
ou estaduais (CIB).
Cinco redes temáticas prioritárias foram pactuadas na Comissão Inter-

gestores Tripartite (CIT), no período de junho de 2011 a fevereiro de 2013
(BRASIL, 2015b). Veja a seguir.
a) Rede Cegonha
b) Rede de Urgência e Emergência (RUE)
c) Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) para as pessoas com
sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decor-
rentes do uso de crack, álcool e outras drogas
d) Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiências (Viver Sem
Limites)
e) Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas
Segundo Mendes (2009), as RAS devem ser coordenadas pela Atenção

Primária à Saúde (APS) e seus elementos constituintes são a popula-
ção pela qual a rede tem responsabilidade, a estrutura operacional e o
modelo de atenção. Às RAS se integram linhas de produção do cuidado.
A população de responsabilidade das RAS é a população cadastrada e vin-

culada a uma unidade de APS. Essa população vive em territórios sanitá-
rios singulares, organiza-se socialmente em famílias e é cadastrada e regis-
trada em subpopulações por riscos sociais e sanitários (BRASIL, 2015b).
161
A estrutura operacional das RAS é composta pelo(s):
a) centro de comunicação, a APS;
b) pontos de atenção à saúde, secundários e terciários;
c) sistemas de apoio diagnóstico e terapêutico, de assistência
farmacêutica, de teleassistência e de informação em saúde;
d) sistemas logísticos (registro eletrônico em saúde, sistemas de
acesso regulado à atenção e sistemas de transporte em saúde);
e) sistema de governança da RAS (BRASIL, 2015b).
Ou seja, as RAS exigem todo o aparato tecnológico da estrutura
de serviços do sistema de saúde, tendo a Atenção Primária
como a coordenadora do cuidado produzido.
Os modelos de atenção à saúde são sistemas lógicos que organizam

o funcionamento das RAS, articulando, de forma singular, as relações
entre os componentes da rede e as intervenções sanitárias, definidos
em razão da visão prevalecente da saúde, das situações demográficas e
epidemiológica e dos determinantes sociais da saúde, em determinado
contexto social (BRASIL, 2015b).
Para que a RAS cumpra seu papel, é imprescindível que a Atenção Primá-
ria à Saúde (APS) esteja organizada, coordenando o cuidado, responsá-
vel pelo fluxo do usuário na Rede de Atenção à Saúde.
A APS, operacionalmente, implica no exercício de sete atributos, segun-

do Bárbara Starfield (2002), para quem os quatro primeiros são atributos
essenciais dos quais derivam os três últimos. Seguem os sete atributos
definidos pela autora.
1) O primeiro contato que implica a acessibilidade e o uso de serviços para

cada novo problema ou novo episódio de um problema para os quais se pro-
cura atenção à saúde.
2) A longitudinalidade que é a existência do aporte regular de cuidados pela equi-

pe de saúde e sua consistência ao longo do tempo, em um ambiente de relação
mútua de confiança e humanizada entre equipe de saúde, indivíduos e famílias.
3) A integralidade significa a prestação, pela equipe de saúde, de um conjunto de

serviços que atendam às necessidades da população daquele território quanto
à promoção, à prevenção, à cura, ao cuidado, à reabilitação e à paliação, a res-
ponsabilização pela oferta de serviços em outros pontos de atenção à saúde e o
reconhecimento adequado dos problemas biológicos, psicológicos e sociais que
causam as doenças.
162
4) A coordenação refere-se à capacidade de garantir a continuidade da aten-
ção, por meio da equipe de saúde, com o reconhecimento dos problemas
que requerem seguimento constante e se articula com a função de centro de
comunicação das RAS.
5) A focalização considera a família como o sujeito da atenção, o que exige intera-
ção da equipe de saúde com essa unidade social e o conhecimento integral de
seus problemas de saúde e das formas singulares de abordagem familiar.
6) A orientação comunitária exige análise situacional das necessidades de saú-

de das famílias em uma perspectiva populacional e a sua integração em pro-
gramas intersetoriais de enfrentamento dos determinantes sociais da saúde
proximais e intermediários.
7) A competência cultural pressupõe uma relação horizontal entre a equipe de

saúde e a população que respeite as singularidades culturais e as preferências
das pessoas e de suas famílias.
O papel de coordenação da APS a coloca no centro de comunicação das

RAS, o que significa ter condições de ordenar os fluxos e os contrafluxos
das pessoas, dos produtos e das informações entre os diferentes com-
ponentes das redes (Brasil, 2015).
Para Pasche (2010), a Atenção Básica, denominação mais usada no Brasil

para designar a APS, deveria ser concebida como ethos fundamental na
produção de saúde em sistemas integrados, considerando ser a respon-
sável pela resolutividade da maioria dos problemas sanitários do con-
junto da população ao atuar sobre um território.
Então, podemos dizer que, quando nos referimos ao cuidado integral às

PVHA devemos pensar em estabelecer linhas do cuidado transversais às
Redes de Atenção à Saúde, ou seja, a partir de quais fluxos de ações e ser-
viços as pessoas deverão obter o cuidado necessário e de forma organiza-
da no sistema de saúde ao qual estão vinculada. Daí o papel da equipe de
saúde da família em coordenar o cuidado dessas pessoas ser fundamental.
As linhas do cuidado se associam à estruturação das RAS. No caso espe-

cífico do cuidado às PVHA, é necessário identificar e facilitar os caminhos
para o acesso aos serviços de saúde de forma sistêmica conectando
pontos nas redes de serviços que possam assegurar a atenção à saúde
do usuário, de modo racional e humano.
163
Antes de apresentar o material produzido pelo Ministério da
Saúde sobre as linhas de produção de cuidado específicas para
PVHA, convidamos você a visitar o Caso 4 – Uma história a ser
compartilhada, da usuária Jacira, no AVASUS. Posteriormente
à leitura, reflita e registre suas respostas sobre as questões
relacionadas a seguir, de modo a subsidiar o exercício que
propomos adiante.
QUESTÕES
a) Quanto à situação de Jacira, que vulnerabilidades ela enfrenta?
Tente identificar as situações de vulnerabilidades quanto aos
tipos abordados durante o curso (individual, programática e
social).
b) Considerando a análise da situação de Jacira, identifique
quais ações podem ser realizadas na USF para atender suas
necessidades de cuidado.
c) Além das ações específicas ofertadas pela equipe da USF,
que outras iniciativas podem ser articuladas fora da Unidade?
d) Qual é o papel da equipe de Atenção Básica na produção
do cuidado à Jacira?
e) Que estratégias de articulação a equipe da USF pode desen-
cadear com outros pontos de atenção da rede para promover
o cuidado à Jacira?
f) Que outros serviços a equipe da USF identifica para assegurar
o cuidado integral à Jacira?
g) Quais os profissionais que são fundamentais para assegurar
esse cuidado à Jacira?
Agora que você já fez suas anotações reflexivas sobre o caso de Jacira,
pedimos que acesse a coletânea “HIV/AIDS na Atenção Básica: Material
para Profissionais de Saúde e Gestores” no link <http://www.aids.gov.
br/en/node/64662> para realizar a leitura do manual Cinco passos para
implementação da linha do cuidado para PVHA, especialmente o 2º e 4º
passo, e o manual Cinco passos para a construção da linha do cuidado
para PVHA, especialmente o 4º passo.
164
Se quiser saber mais sobre como qualificar o cuidado às PVHA,
recomendamos a leitura do material instrucional do Ministério
Cuidado integral às pessoas que vivem com HIV na Atenção Básica,
disponível na Biblioteca virtual de saúde ou diretamente no
link http://www.aids.gov.br/pt-br/pub/2016/cuidado-integral-
pessoas-que-vivem-com-hiv-pela-atencao-basica.
E agora que você exercitou como se daria o cuidado à Jacira
em sua Unidade de Saúde, convidamos à leitura sobre a cons-
trução de um Projeto Terapêutico Singular (PTS) por uma
equipe de saúde. Para tanto, veja a matéria Clínica Ampliada e
Compartilhada na Biblioteca virtual, ou clique no link a seguir:
http://www.redehumanizasus.net/sites/default/files/10_0379_
Você deve ter percebido, no material de Clínica Ampliada e Comparti-

lhada, que no intervalo das páginas 60 a 68 há sugestões de perguntas
disparadoras para a equipe iniciar a elaboração de um PTS. Essa é uma
ferramenta importante para assegurar o cuidado com qualidade. Mas
você deve ter percebido também que, embora o PTS pareça simples, tra-
ta-se de um dispositivo que exige mobilização e compromisso dos pro-
fissionais que se envolvem no cuidado aos usuários.
Oliveira (2010) destaca como uma das grandes dificuldades enfrentadas

pela equipe na prática de elaboração de um PTS lidar, de um lado, com a
necessidade de melhorar a sistemática das discussões e, de outro, com
o risco de que o uso de roteiros de discussão pré-formatados possa frag-
mentar e empobrecer as discussões. Para superar tais dificuldades, o
autor recomenda, com base na sua experiência, a construção de rotei-
ros junto com os próprios participantes, ao longo de várias oficinas, que
auxiliem na organização das discussões, na democratização do direito
de falar e emitir opinião, na resolução de questões éticas emergentes no
grupo, nas trocas e nas relações saber-poder em disputa naquele espaço
e no cotidiano dos serviços. E acrescenta sua preferência por partir da
própria organização dos espaços de encontro com características que
façam conectar afetos de forma construtiva e inventiva, permitindo a
emergência de novas possibilidades de análise e superação das dificul-
dades cotidianas que são comuns nos serviços de saúde.
Vale lembrar ainda que entre as ações do cuidado, a notificação do caso

é uma responsabilidade de todos os profissionais, e a equipe da atenção
primária passou a assumir um importante papel quanto à notificação
165
do HIV a partir de junho de 2014, quando esta passou a integrar a Lista
Nacional de Notificação Compulsória. Isso reforça a necessidade de arti-
cular as ações de vigilância às ações de atenção à saúde para se alcançar
êxito na integralidade da produção do cuidado.
Diferente de outros agravos, a notificação do HIV se dá em três situa-

ções distintas: AIDS criança, AIDS adulto e Gestante HIV, cujas definições
foram vistas na Unidade 3 e lembramos a seguir.
DEFINIÇÃO DE CASO
AIDS criança: pacientes menores de 13 anos (CID – B24)
Critério CDC adaptado -> Evidência de diagnóstico de infecção
pelo HIV por teste sorológico (de triagem, confirmatório e Teste
Rápido) ou virológico, de acordo com idade atual da criança
+ Diagnóstico de, pelo menos, uma doença indicativa de imu-
nodeficiência de caráter moderado ou grave e/ou Contagem
de linfócitos T CD4+ menor do que o esperado para a idade
atual da criança (ver Ficha de notificação de aids em menores
de 13 anos).
AIDS adulto: pacientes maiores de 13 anos (CID – B24)
Critério CDC adaptado -> Evidência de diagnóstico de infecção
pelo HIV por teste sorológico (de triagem, confirmatório e
Teste Rápido) ou virológico + Evidência de imunodeficiência:
diagnóstico de, pelo menos, uma doença indicativa de aids
(ver Ficha de notificação de aids em maiores de 13 anos) e/ou
Contagem de linfócitos T CD4+ < 350 células/mm3.
Critério Rio de Janeiro/Caracas -> Evidência de diagnóstico de
infecção pelo HIV por teste sorológico (de triagem, confirmatório
e Teste Rápido) ou virológico + Somatório de, pelo menos, 10
pontos, de acordo com a escala de sinais, sintomas ou doen-
ças (ver Ficha de notificação de aids em maiores de 13 anos).
Gestante HIV (CID – Z21)
Entende-se por gestante HIV positiva aquela em que for detec-
tada a infecção por HIV ou as que já têm o diagnóstico con-
firmado como aids. Para tanto, não se espera a realização de
testes confirmatórios.
166
Para ter acesso às fichas, consulte o Portal do SINAN (http://portalsinan.
saude.gov.br); em seguida, clique em Doenças e agravos, cuja página exi-
be a relação de doenças e agravos de notificação compulsória por ordem
alfabética. Ao clicar em AIDS criança, por exemplo, você verá no item Ins-
trumentos para registro e análise, a Ficha de notificação/investigação,
o Instrucional de preenchimento e o Dicionário de dados.
O completo preenchimento da ficha de investigação de forma correta é

fundamental para que os dados informados no SINAN sejam confiáveis.
Aproveite agora para fazer uma leitura das fichas. Veja que elas incluem
dados relativos ao provável modo de transmissão, dados laboratoriais e
critérios clínicos que caracterizam a infecção pelo HIV ou aids.
Recomendamos que você consulte o manual Cinco passos para a imple-

mentação da vigilância epidemiológica da infecção pelo HIV/AIDS, Gestante
HIV positiva e criança exposta ao HIV e o divulgue com seus colegas para
esclarecer as dúvidas sobre a notificação da infecção por HIV e aids nos
diferentes contextos.
Bom, estamos chegando ao final da Unidade 4 e convidamos

você a assistir ao vídeo sobre “clínica ampliada” acessando o
link: https://www.youtube.com/watch?v=4zkbYEczaoAE.
Ao assistir ao vídeo citado, você conseguiu identificar nos depoimentos

de profissionais alguma situação semelhante em sua experiência profis-
sional?
Desejamos que as reflexões realizadas ao longo deste curso sirvam para

ajudar você a qualificar o cuidado compartilhado às PVHA no seu territó-
rio. Muitas pessoas semelhantes àquelas personagens das histórias em
quadrinhos estão em diversos lugares à espera de atenção e cuidado.
167
Nesta Unidade 4, apresentamos o conteúdo para você refletir e apren-
der junto com sua equipe da Atenção Básica a coordenar o cuidado às
PVHA de forma articulada e integrada às Redes de Atenção à Saúde, as
RAS. Para isso, apresentamos alguns documentos que regulamentam as
RAS no nosso sistema de saúde, o SUS, e abordamos conceitos que nor-
teiam a Atenção Primária à Saúde. Apresentamos também alguns dis-
positivos da Política Nacional de Humanização da Gestão e da Atenção
que ajudam a refletir e produzir mudanças nos processos de trabalho na
perspectiva da produção do cuidado integral, como a Clínica Ampliada e
Compartilhada e o Projeto Terapêutico Singular (PTS).
Agora que o curso terminou, você terá mais condições de, junto com a
sua equipe, organizar melhor a forma de cuidar das PVHA em sua Unida-
de de Saúde. Estimulamos você a revisitar as histórias em quadrinhos e
refletir junto com sua equipe sobre esses casos, no sentido de qualificar
o cuidado às PVHA. Vamos lá? Você está pronto para promover o cuida-
do integral e compartilhado aos usuários que lhe esperam! Compartilhe
suas inquietações produzidas durante o curso com colegas de trabalho
para aquecer a rede de produção de cuidados no SUS.
Convidamos você a responder a Atividade 1, que se encontra no AVASUS,

tendo como referência suas reflexões sobre a situação de Jacira. Lembre-se
de que, antes de sair da plataforma, você deverá responder a um for-
mulário de avaliação do curso. Sua opinião será muito importante para
aperfeiçoarmos este curso em outras edições e também para orientar a
elaboração de outras iniciativas de educação permanente em saúde.
Obrigada por estar conosco nesse período e até a próxima oportunidade

nos caminhos de construção do nosso Sistema Único de Saúde!
168
REFERÊNCIAS
BRASIL. Portaria n. 4.279, de 30 de dezembro de 2010. Estabelece as

diretrizes para a organização da Rede de Atenção à Saúde no âmbito
do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da União, Brasília, DF,
p. 89, 31 dez. 2010a. Seção 1. Disponível em: <http://portal. saude.gov.
br/portal/arquivos/pdf/portaria4279_docredes.pdf>. Acesso em: 18 jan.
2018.
______. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Política Nacio-

nal de Humanização da Atenção e Gestão do SUS. Clínica ampliada e
compartilhada. 1. ed. 1. reimpr. Brasília: Ministério da Saúde, 2010b.
(Série B. Textos Básicos de Saúde).
______. Decreto n. 7.508, de 28 de junho de 2011. Regulamenta a Lei no

8.080, de 19 de setembro de 1990, para dispor sobre a organização do
Sistema Único de Saúde - SUS, o planejamento da saúde, a assistência
à saúde e a articulação interfederativa, e dá outras providências. Diário
Oficial da União, Brasília, DF, 29 jun. 2011. Seção 1. Disponível: <www.
planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2011-2014/2011/decreto/d7508.htm>.
______. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departa-

mento de DST, Aids e Hepatites Virais. Cuidado integral às pessoas que
vivem com HIV pela Atenção Básica: Manual para a equipe multipro-
fissional. Brasília: Ministério da Saúde, 2015a.
______. Conselho Nacional de Secretários de Saúde. A Atenção Primária

e as Redes de Atenção à Saúde. Brasília: CONASS, 2015b. (Coleção Para
entender a gestão do SUS).

mento de Vigilância, Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente
Transmissíveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais. Cinco passos para
a construção de linhas de cuidado para pessoas vivendo com HIV/
Aids. Brasília: Ministério da Saúde, 2017a.
169
mento de Vigilância, Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente
Transmissíveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais. Cinco passos para
a implementação das linhas de cuidado para Pessoas Vivendo com
HIV/aids. Brasília: Ministério da Saúde, 2017b.
MENDES, Eugênio Vilaça. As redes de atenção à saúde. Belo Horizonte:

ESPMG, 2009.
OLIVEIRA, Gustavo Nunes. A construção do projeto terapêutico singular.

In: BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Política
Nacional de Humanização. Atenção Básica. Brasília: Ministério da Saú-
de, 2010. 256 p. p. 93-104. (Série B. Textos Básicos de Saúde; Cadernos
Humaniza SUS, v 2).
PASCHE, Dário Frederico. Contribuições da Política de Humanização da

saúde para o fortalecimento da atenção básica. In: BRASIL. Ministério da
Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Política Nacional de Humaniza-
ção. Atenção Básica. Brasília: Ministério da Saúde, 2010. 256p. p. 11-28.
(Série B. Textos Básicos de Saúde; Cadernos HumanizaSUS, v 2).
STARFIELD, Bárbara. Atenção primária: equilíbrio entre necessidades

de saúde, serviços e tecnologia. Brasília: Unesco/Ministério da Saúde,
2002.
170
Apêndices
APÊNDICE A
DESAFIOS PARA MANTER
ADESÃO AO TRATAMENTO
ANTIRRETROVIRAL PARA
PESSOAS QUE VIVEM COM
HIV/AIDS
Carla Glenda Souza da Silva
Psicóloga, Ms. em Ciências da Saúde pela UFRN
Polejack e Seidl (2010) compreendem a adesão como um “processo

dinâmico, multideterminado e de corresponsabilidade entre paciente
e equipe de saúde”. Nesse contexto, ampliam o leque de possibilida-
des do processo de atenção.
A adesão ao tratamento adequado ocorre quando a pessoa faz uso inin-

terrupto e preciso da medicação prescrita, o que favorece a não ocor-
rência de infecções oportunistas, caracterizando recuperação clínica, a
queda significativa na carga viral, a reconstituição imunológica (aumento
ou manutenção dos níveis de CD4+/CD8+) e os efeitos colaterais previ-
síveis, devido ao uso de determinadas medicações, também podem ser
utilizados como critério para boa adesão ao tratamento (BRASIL, 2012;
BONOLO et al., 2013).
A partir de alguns fatores associados a não adesão conclui-se que conhe-

cer o motivo do tratamento e o que é carga viral, ou seja, estar ciente do
que está acontecendo consigo mesmo é imprescindível para o suces-
so do processo terapêutico no que tange à adesão. Já no que se refere
à influência dos comportamentos na adesão, o uso de bebidas alcoó-
licas, os efeitos colaterais e a coincidência entre horário de trabalho e
horário de ingerir alguma dose do medicamento se mostraram como
fatores predisponentes à não adesão ao TARV. Pacientes que possuem
uma rede social e familiar frágil (com interações conflituosas, resultando
no afastamento de pessoas que poderiam prover apoio nesse momento
de suas vidas) também interferem na adesão, diferentemente dos ade-
rentes que possuem uma rede familiar mais estruturada com referência
de suporte social para aqueles familiares que tinham conhecimento do
diagnóstico. Concluindo que manter sigilo quanto à condição sorológica
de HIV+ permanece como uma constante, devido ao medo do estigma e
da discriminação relacionados à doença (PADOIN et al., 2011).
172
Ao longo de 14 anos de experiência na área de atenção à PVHA, tive
oportunidade de vivenciar mudanças significativas no cenário brasileiro
na gestão da política de DST/HIV/aids e hepatites virais, a saber:
• na forma de financiamento de ações (de política de incentivo em conta espe-

cífica para incentivo financeiro de custeio alocado no bloco de vigilância do
Fundo Nacional de Saúde para o Distrito Federal, estados e municípios);
• no diagnóstico (inserção dos Testes Rápidos como facilidade para o acesso

ao diagnóstico e simplificação do algoritmo das sorologias, visando diminui-
ção do tempo entre coleta e devolução dos resultados);
• na assistência (acesso universal aos antirretrovirais e medicamentos para

infecção oportunista, quebra de patentes e implantações do 3 em 1 que
diminui o número de comprimidos e facilita a manutenção da tomada da
medicação), no manejo (descentralização dos serviços de assistência e inclu-
são da Atenção Básica como porta de entrada para tratamento a partir de
diagnóstico estabelecido);
• na vigilância (inserção da notificação da gestante HIV, criança exposta e da

pessoa com HIV);
• na prevenção (implantação da fábrica de preservativos na Região Amazônica

e desenvolvimento de novas tecnologias em prevenção Posithiva, redução
de danos, profilaxia pós-exposição sexual e pré-exposição futuramente);
estratégias complementares da atenção, visando integralidade (investimen-
to na mudança de hábitos e qualidade de vida – atividade física e alimenta-
ção adequada).
Porém, muito mais do que o impacto na política de atenção há o reflexo

dessas mudanças no acesso que os usuários podem e poderão ter aos
insumos para tratamento e prevenção. Todos esses benefícios ligados
de uma maneira ou outra à necessidade de adesão, ou seja, à tomada
da medicação e seguimento das orientações indicadas pela equipe mul-
tiprofissional. Lembrando que a não adesão impacta sobremaneira na
qualidade de vida dos portadores do HIV/aids, na sobrevida e também
no custo para a saúde pública visando a manutenção do cuidado, pois
trata-se de um investimento gigantesco que envolve pessoas, estruturas,
manutenção, operacionalização, logística e insumos, em praticamente
três níveis de atenção (primária, secundária e terciária).
Ressalta-se que o desafio para as pessoas que viviam com HIV/aids

(PVHA) da década de 90 para os dias atuais, com o advento da terapia
de alta potência, era responder ao seguinte questionamento: “Como vol-
tar a planejar o futuro que já não era esperado?” ou “Como viver mais
e melhor mesmo vivendo com HIV/aids e fazendo uso de tantos medi-
camentos para o resto da vida?” E mesmo com a preocupação acerca
do futuro os pacientes que vivenciaram as complicações causadas pela
infecção do HIV e estiveram perto da morte consideraram, por exemplo,
173
as alterações metabólicas e corporais, provocadas pelo uso contínuo da
medicação antirretroviral no início da epidemia (os primeiros 20 anos),
como um “preço a ser pago” em troca da longevidade (FERNANDES et al.,
2005; RACHID; SCHECHTER, 2008).
O coeficiente de mortalidade por aids no Brasil pode ser um indicador

importante que confirmaria a eficácia do tratamento de alta potência
com uso de antirretrovirais. Os dados dos últimos dez anos apresentam
uma queda de 5%, passando de 6,0 óbitos a cada 100 mil habitantes
em 2005 para 5,7 em 2014, mesmo que esse coeficiente seja variável
em todas as regiões do país, ainda assim, ressalta-se a importância da
manutenção do tratamento e o investimento em educação permanente
dos profissionais de saúde, em especial da Atenção Básica que estarão,
conforme as mudanças na política de assistência mais atuais, absorven-
do gradativamente os pacientes novos diagnosticados – adultos assinto-
máticos, inicialmente (BRASIL, 2015; GIRALT et al., 2006).
A vivência profissional na assistência permitiu conhecer na prática o que

pode dificultar ou facilitar o acompanhamento de uma pessoa que vive
com HIV e, por sua vez, impactar na adesão. Portanto, citando em blocos:
1) Facilidades: informar ao paciente o máximo possível sobre a doença e o trata-

mento, de acordo com seu entendimento e nível de compreensão; acessibilidade
ao serviço, ou melhor garantia do transporte; agenda aberta para primeira vez;
ambulatório com triagem prévia no dia do atendimento para aqueles pacien-
tes que necessitam ser priorizados para o atendimento; possibilitar retornos em
menor tempo para aqueles que estão iniciando tratamento e estão em fase de
adaptação; relação empática e isenta de julgamento de valor do profissional que
acolhe para com o usuário; resolutividade na atenção (exame ou medicação que
possa ser realizado ou administrado/dispensado naquele momento não perder
essa oportunidade); adaptação do tratamento medicamentoso levando em con-
sideração os hábitos de vida, trabalho e relações sociais do usuário; conhecer a
rede local e os aparelhamentos disponíveis para encaminhamentos.
2) Dificuldades: uso de álcool, fumo e outras drogas ilícitas (em especial o cra-
ck); preconceito e discriminação, por medo e desconhecimento; dificuldade em
adaptar-se à medicação, devido a horários e receio de ter que lidar com a curio-
sidade dos colegas de trabalho, familiares e amigos; relação conflituosa médi-
co/paciente podendo se estender aos demais membros da equipe e ao serviço
onde está vinculado; desenvolvimento de crenças negativas ou distorcidas a res-
peito do tratamento; mudança da tomada da medicação por conta própria, sem
discussão com o médico que acompanha, entre outros fatores; dificuldade de
acesso ao serviço, devido falta de transporte e compreensão de alguns gestores
e profissionais acerca da importância das demandas que são geradas a partir do
atendimento de uma pessoa soropositiva para HIV; o tempo de tratamento e uso
dos antirretrovirais; o comparecimento nas consultas e a necessidade de que
alguém acompanhe o paciente, principalmente aqueles que têm pouca capaci-
dade cognitiva para compreender a complexidade e importância do tratamento
podem ser determinantes para a adesão.
174
Melchior et al. (2007, p. 89-90) classificam as dificuldades referentes à
adesão ao tratamento de pacientes com HIV/aids em uso de antirretro-
virais da seguinte forma:
1 – Relacionadas a fatores sociais e ao estilo de vida.
Exemplos: “[...] eu tinha que tomar escondido dos outros... (no trabalho)
acham que é câncer, mas ninguém pode saber” (mulher, idade não infor-
mada, baixa adesão, não informou o tempo de tratamento);
“[...] estava começando a me habituar com eles [...] comecei a beber de

novo, usar droga” (homem, 28 anos, baixa adesão, um ano de tratamen-
to);
“não tomei porque bebi cerveja... não, eu não perguntei pro médico se
podia..., eu não costumo tomar cerveja, nada, mas fim de ano é uma
data especial. Então eu tenho medo de misturar, eu acabo deixando ele
[o medicamento] de lado se eu vou tomar alguma bebida alcoólica... essa
dúvida [da bebida] não tirei ainda” (mulher, 28 anos, alta adesão, um ano
e seis meses de tratamento).
2 – Relacionadas a crenças negativas sobre o uso de ARV.
Exemplos: “Porque eu achava que tinha que dar uma descansada, eu

tinha que dar uma parada... até a minha mãe achava que eu tava fican-
do, que eu tinha criado uma superpotência dentro de mim em função
dos remédios” (homem, 42 anos, alta adesão, dois anos de tratamento).
3 – Relacionadas diretamente ao uso da medicação.
Exemplos: “É, inclusive esse remédio aí, eu cheguei numa fase que eu
não conseguia nem olhar para ele, e ele é de geladeira, eu não conse-
guia, são seis comprimidos cada dose” (mulher, 30 anos, média adesão,
um ano e seis meses de tratamento);
“Aí, tu fala: já passou uma hora, mais aí se eu tomo já vai ficar perto da
outra dose. Aí eu já não tomo” (homem, 34 anos, alta adesão, quatro
anos de tratamento).
Diante dos aspectos apresentados, o que se deve fazer, enquanto profis-

sional de saúde, para superar essas barreiras e ressaltar as estratégias
para favorecer a adesão?
Existem, na literatura, várias estratégias, porém não se pode deixar de

destacar que nenhuma delas substitui a disponibilidade em informar,
dialogar, orientar, escutar e o vínculo de confiança que é importante
de ser estabelecido entre paciente e profissionais. Apesar de existirem
modelos teóricos que são adaptados como estratégias, eles não as subs-
175
tituem, contudo, podem ser aperfeiçoadas. Isso porque o público-alvo
é variável, e necessita-se moldar tais estratégias às necessidades dos
usuários em aspectos como: nível socioeconômico, cultural, educacional
e cognitivo. É importante destacar também que, devido à necessidade
de adaptação ao contexto de vida do usuário, este deve ser estimulado
ao autocuidado e à responsabilidade com seu tratamento. Portanto, ele
precisa se perceber como protagonista da sua história.
Algumas estratégias que podem ser utilizadas para buscar adesão ao

tratamento são descritas a seguir.
1) A estratégia de supervisionar a tomada das medicações – DOTS (Tra-

tamento Diretamente Observado de Curta Duração), também chamada
de Tratamento Supervisionado (TS), tem sido recomendada pela Orga-
nização Mundial de Saúde desde 1993. O TS constitui-se numa impor-
tante estratégia no tratamento de pacientes com TB, pois garante que
as drogas sejam ingeridas corretamente e com a duração apropriada;
também possibilita a aproximação do contexto social dos indivíduos e
o seguimento continuado do doente, uma vez que permite o estabele-
cimento de vínculo entre o paciente e o profissional de saúde. É espe-
cialmente recomendado para pacientes com dificuldades de adesão,
incluindo os portadores da coinfecção HIV/TB. Acredita-se que pode
ser desenvolvido para pacientes em tratamento para doenças crônicas,
como HIV, principalmente no início do tratamento; para aqueles que
têm dificuldade cognitiva; para os pacientes institucionalizados; e para
aqueles que não possuem uma rede social e familiar disponível para
esse acompanhamento (NEVES; REIS; GIR et al., 2010).
2) Aplicativos para celulares existem muitos, mas destacamos um

que pode ajudar no acompanhamento do tratamento, por ser de fácil
manuseio para o usuário: “Viver Bem”. Ele é um aplicativo que tem
como objetivo auxiliar o controle do uso de medicamentos ARV e exa-
mes (CD4/CD8 e CV), além de fortalecer ações de adesão ao tratamen-
to. Está disponível para download gratuito para smartphones e tablets
com sistema Android e iOS, produzido pelo Ministério da Saúde. A
ferramenta permite lembrar o usuário sobre o horário de tomar o
medicamento, bem como o momento de buscar seu medicamento no
serviço de saúde. Serve também como um diário, pois o usuário pode
registrar dados de exames de CD4 e de Carga Viral e, assim, acompa-
nhar a evolução de seu tratamento, bem como fazer anotações sobre
eventos adversos que percebeu ao iniciar determinada droga. É práti-
co e privativo, pois possui senha pessoal.
3) Teoria da Ação Planejada (TAP) – para a TAP, a capacidade de con-

trolar a vontade do paciente pode ser uma importante ferramenta de
intervenção para incentivar a racionalidade com base nas informações
disponíveis sobre HIV/aids e eventos adversos. Dessa forma, pode-se
favorecer uma avaliação racional quanto à implicação dos comporta-
176
mentos tidos como negativos no que tange à adesão ao tratamento, a
fim de possibilitar ao paciente decidir por sua realização ou não. Tra-
balha-se as atitudes a partir do fornecimento de informações gerais
sobre a relação comportamento-saúde e a disponibilização de infor-
mações gerais sobre as consequências materiais dos comportamen-
tos. Trabalha-se as normas subjetivas a partir de informações sobre o
comportamento dos outros, propiciando informações sobre a aprova-
ção dos outros (familiares e amigos quanto à tomada da medicação)
e proporcionando oportunidades para comparação social (compara-
ção com outros portadores do mesmo agravo). Trabalha-se a percep-
ção de controle comportamental, ou seja, utiliza-se argumentos que
visam ao reforço da autoeficácia1 e adesão. Nesse caso, estabelece-se
diálogo favorável para que o usuário exponha suas dúvidas quanto à
capacidade de ser responsável pelo seu tratamento e, a partir daí, se
reconstruir a ideia de autoeficácia e reforço, assim como se fornecem
instruções (dicas), a partir do conhecimento adquirido, de como os
pacientes podem ser capazes de manter-se aderentes ao tratamen-
to, tomando a medicação e/ou realizando atividades de autocuidado
(ROCHA et al., 2009; MOUTINHO; ROAZZI, 2010).
Outras estratégias que apenas serão citadas para conhecimento são:

intervenção com base em entrevistas motivacionais (GARCÍA; JUÁREZ,
2014); intervenção individual psicossocial (BASSO et al., 2013); interven-
ção baseada em treinamento e tratamento diretamente observado (DOT)
(BARFOD; BERGSTEDT, 2013); Programa Psicoeducacional para pacien-
tes em HAART (KHACHANI et al., 2012); sistema de lembrete por telefone
celular (HARDY et al., 2011). Deve-se lembrar que nenhuma estratégia de
intervenção é infalível diante de contextos de vida tão diversos.
Polejack e Seidl (2010) afirmam que é fundamental que seja desenvolvi-

da uma estrutura de seguimento e apoio psicossocial para o paciente ao
longo do tratamento, pois compreendem que os níveis de adesão ten-
dem a diminuir após períodos prolongados de uso dos antirretrovirais.
A adesão precisa objetivar medidas práticas, individualizadas e geradas
por combinações de intervenções que devem ser instituídas imediata-
mente após o início do tratamento2 (CHESNEY, 2000). Elas são agrupadas
em quatro componentes. São eles:
1 Deriva da Teoria Cognitivo-Social de Bandura, e tem sido usada para

compreender os comportamentos de proteção à saúde. É considerado o prin-
cipal preditor de sucesso no desempenho desses comportamentos, pois utili-
za-se do julgamento do sujeito sobre sua habilidade para desempenhar com
sucesso um padrão específico de comportamento, a convicção na capacidade
de controlar as circunstâncias que possam dificultar o seguimento regular de
tal comportamento, nesse caso o uso correto da medicação mesmo diante de
eventos adversos (CLABORN et al., 2014).
2 Nesse aspecto, sugere-se que o conceito de tratamento seja ampliado,
não apenas para o medicamentoso, mas também para o acompanhamento que
a equipe multiprofissional irá fornecer ao longo da vida do paciente.
177
1) relativas ao paciente – visam proporcionar o conhecimento do
paciente em relação à aids e ao tratamento, além de trabalhar suas
percepções, atitudes e crenças;
2) relativas ao uso dos serviços de saúde – fornecem informações sobre

a estruturação e a organização dos serviços oferecidos, com destaque
para a garantia do acesso e a vinculação a uma equipe multidisciplinar;
3) relativas ao tratamento propriamente dito – a administração dos

regimes terapêuticos mais simples possíveis com orientações claras e
precisas. Busca-se adequar o tratamento à rotina diária, ajudando o
paciente a visualizar o tratamento nas suas atividades pessoais e no
trabalho – projeto terapêutico singular – além de ofertar orientação
acerca dos efeitos adversos ou mesmo toxicidade dos antirretrovirais,
em especial no início do tratamento;
4) relativas às relações sociais – compreende a relação do paciente

com sua comunidade e sociedade em geral, que pode ter um impacto
positivo ou negativo na adesão. Deve-se favorecer uma visão do sujei-
to sobre sua saúde e a rede de suporte social disponível.
Seguindo essa linha de raciocínio, é imprescindível dizer que, apesar de

haver dificuldades importantes relacionadas aos efeitos colaterais das
medicações, estas não são únicas para justificar a não adesão ao trata-
mento. Como se viu ao longo do texto, os fatores sociais, a exemplo do
estigma e do preconceito, parecem mais difíceis de serem superados,
uma vez que fazem parte de uma dinâmica social mais ampla, o que difi-
culta uma solução técnica.
Os profissionais de saúde podem e devem ajudar os pacientes a apren-

derem a lidar com tais fatores em suas vidas pessoais, em especial no
início do tratamento medicamentoso, reconhecidamente o momento
mais crítico do tratamento. Deve-se lembrar ainda que a educação per-
manente desses profissionais é imprescindível para prepará-los para o
cuidado da PVHA.
178
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181
APÊNDICE B
ACONSELHAMENTO
FARMACÊUTICO PARA USO DA
TARV
Daniel Coelho
O aconselhamento farmacêutico à pessoa vivendo com HIV/aids (PVHA)

é realizado a partir de entrevista para o preenchimento da ficha de
cadastro de usuário no Sistema de Controle Logístico de Medicamen-
tos (SICLOM), com informações que vão nortear as orientações a serem
dadas pelo profissional. Nesse processo, busca-se estabelecer relação
de confiança com a pessoa, desenvolvendo diálogo aberto a respeito
da sua condição clínica, identificando o grau de conhecimento sobre a
doença e qualificando o diálogo com informações complementares a
respeito do HIV, das infecções oportunistas, condições clínicas, cuida-
dos especiais de prevenção e transmissão, cronicidade da infecção pelo
HIV, efetividade do tratamento e consequente melhoria da qualidade
de vida das pessoas vivendo com HIV/aids. Além disso, destacam-se os
efeitos adversos específicos da terapia antirretroviral (TARV), como as
alterações anatômicas lipodistrofia (glossário) e metabólicas, as altera-
ções neuropsiquiátricas e os distúrbios gastrointestinais, ressaltando a
importância de não interrupção da TARV sem avaliação médica prévia.
Esses efeitos adversos são considerados fatores que contribuem para o
processo de não adesão ao tratamento.
No aconselhamento farmacêutico à PVHA, antes do início da terapia

antirretroviral, são dadas informações básicas sobre acondicionamen-
to, armazenagem e horário de administração dos medicamentos para
adequação a sua rotina. Além disso, é importante alertar sobre as possí-
veis dificuldades a serem enfrentadas relacionadas aos possíveis efeitos
adversos, bem como às interações (entre os medicamentos, os alimen-
tos e as ervas medicinais).
Vamos dar uma olhada nas interações mais relatadas para os antir-
retrovirais de 1ª e 2ª linha?
Tenofovir (TDF) – uso concomitante com antivirais (aciclovir, cidofovir,

ganciclovir, valaciclovir, valganciclovir); anti-inflamatórios não hormo-
nais; antibióticos (vancomicina, aminoglicosideos, polipeptídeos, glico-
peptídeos) e antifúngico (anfotericina B) aumenta o risco de lesão renal
e, portanto, deve ser monitorado.
182
Metformina, cimetidina, ranitidina, procainamida, flecainida, quinidina –
aumento das concentrações plasmáticas e maior risco de efeitos adversos.
Atazanavir – redução dos níveis séricos de atazanavir (> 40%). Se neces-

sário uso concomitante, aumentar a dose do atazanavir para 300 mg/dia
e associar ritonavir ao esquema (100 mg/dia).
O uso crônico de Tenofovir leva à diminuição da densidade óssea.
Lamivudina (3TC) – não interage com alimentos e não há registro de

interações medicamentosas significativas.
Efavirenz (EFV) – os anticonvulsivantes (carbamazepina, fenobarbital,

fenitoína) têm potencial interação que pode requerer monitoramento
cauteloso, alteração da dose ou do intervalo de administração.
Cetoconazol – não associar.
Claritromicina – redução de cerca de 40% dos níveis séricos da claritro-

micina, reduzindo sua eficácia (usar medicamento alternativo).
Erva de São João e suplementos à base de alho provocam

redução dos níveis do EFV (não associar).
EFV e estatinas (Atorvastatina, pravastatina e rosuvastatina) – resul-

tam em aumento dos níveis séricos dos inibidores da HMG CoA reduta-
se, enzima fundamental na síntese do colesterol. Iniciar as estatinas com
a menor dose e monitorar.
Etinilestradiol – alteração dos níveis séricos do contraceptivo oral (pou-

cos dados).
Fluconazol e outras drogas hepatotóxicas – aumento da toxicidade.
Rifampicina – estudos mais recentes mostram que é eficaz na dose

padrão de 600 mg/dia de EFV.
Dolutegravir (DTG)
Oxacarbazepina, fenitoína, fenobarbital, carbamazepina e rifampicina

– reduzem os níveis de DTG.
183
Fármacos contendo cátions polivalentes reduzem a absorção do DTG,
temos como exemplos – hidróxido de alumínio, carbonato de cálcio,
sulfato ferroso, polivitaminas. Sendo necessário seu uso, oriente para a
tomada do DTG 2 h antes ou 6 h após o medicamento contendo cátions
polivalentes.
Metformina – tem seu efeito e níveis séricos aumentados pelo DTG, por
redução do clearance renal. Cuidado para o ajuste de dose da metfor-
mina.
Os antirretrovirais Efavirenz, Etravirina, Nevirapina reduzem os níveis do

DTG por aumento do seu metabolismo.
Lopinavir/Ritonavir (LPV/r)
Atorvastatina, pravastatina e rosuvastatina – aumento dos níveis

séricos dos inibidores da HMG CoA redutase. Iniciar as estatinas com a
menor dose e monitorar.
Carbamazepina, fenitoína, fenobarbital e dexametasona –

reduzem os níveis séricos de LPV/r (não associar).
Claritromicina – aumento dos níveis séricos desse antibiótico. Ajuste de

dose é necessário somente se houver disfunção renal (se clearance de
creatinina < 60 mL/min: reduzir dose de claritromicina em 50%).
Cetoconazol – aumento de cerca de três vezes dos níveis séricos do ceto-

conazol. Atenção: não associar!
Efavirenz ou nevirapina – diminuição dos níveis séricos de LPV/r (aumen-

tar dose de LPV/r para 4 cápsulas 12/12h).
Erva de São João (Hypericum perforatum) e suplementos à base de alho

– redução dos níveis séricos de todos os IPs. Atenção: não usar!
Etinilestradiol – redução de níveis séricos. Usar método anticoncepcio-

nal alternativo.
Rifabutina – reduzir a dose de Rifabutina para 150 mg em dias alterna-

dos.
Rifampicina – ainda em avaliação em estudos (poucos dados sobre

doses do Lopinavir). Evitar uso concomitante.
184
APÊNDICE C
COINFECÇÃO, TUBERCULOSE E
HIV
Monica Bay
A tuberculose é a principal coinfecção associada ao HIV no Brasil, desde

o início da epidemia de HIV, houve um aumento significativo nos casos
de tuberculose extrapulmonar e formas atípicas de tuberculose pulmo-
nar. Esses pacientes, de forma geral, apresentam mais reações adversas
aos medicamentos e tem maiores taxas de mortalidade, muitas vezes
associadas ao diagnóstico tardio da doença. (BRASIL, 2015).
Dessa forma, a tuberculose deve ser investigada em todas as consul-

tas de PVHIV, mediante o questionamento sobre a existência dos quatro
principais sintomas: febre, tosse, sudorese noturna e emagrecimento,
visto que a presença de qualquer um desses sintomas indica a possibi-
lidade de TB ativa e a necessidade de investigação do caso. No atendi-
mento aos pacientes, também devem ser abordados aspectos relativos
às formas de transmissão da tuberculose, a importância da adesão ao
tratamento e o encaminhamento dos contactantes para investigação.
Sem tratamento específico, os indivíduos com tuberculose pulmonar

vivem em média dois anos e infectam aproximadamente 20 a 25 pesso-
as. Entretanto, logo após o início dos tuberculostáticos (RHZE), em asso-
ciação e de forma regular, os pacientes deixam de ser contagiantes no
período de cerca de 15 dias. Em razão disso, torna-se imperativo a reali-
zação do diagnóstico e tratamento o mais rápido possível.
DIAGNÓSTICO
A apresentação clínica da tuberculose em pacientes HIV positivos é
diretamente influenciada pelo grau de imunossupressão (contagem de
linfócitos T CD4). Devido à maior frequência de apresentações extra-
pulmonares e formas disseminadas em pessoas infectadas pelo HIV,
a investigação pode requerer a realização de procedimentos invasivos
para coleta de espécimes clínicos, como líquido pleural, líquor ou biópsia
de órgãos sólidos (por exemplo, linfonodos e pleura), quando indicado.
Em pacientes com linfócitos CD4+ > 350 cel/mm3, a apresentação clínica

das formas pulmonares é semelhante àquela de pacientes não infec-
tados, ou seja, a tuberculose está frequentemente delimitada aos pul-
185
mões. Assim, a radiografia de tórax mostra infiltrado em lobos superio-
res com ou sem cavitação (PERLMAN et al., 1997) ou derrame pleural,
que pode ser mensurado pela ultrassonografia de tórax. Cabe ressaltar
que pacientes infectados pelo HIV com tuberculose pulmonar tendem a
apresentar mais comumente perda de peso e febre, assim como menos
tosse e hemoptise quando comparados àqueles não infectados pelo HIV
(WHO, 2004).
Ademais, apresentação pulmonar atípica é frequente na coinfecção e é

um sinal sugestivo de imunodeficiência avançada, sendo comum a pre-
sença de infiltrado em segmentos inferiores e/ou linfadenomegalias no
hilo pulmonar. Nesse caso, as lesões podem ser melhor definidas pela
tomografia computadorizada de alta resolução do tórax. No caso das
formas extrapulmonares, os exames de imagem, tais como ultrassono-
grafia e tomografia computadorizada, podem contribuir para a identifi-
cação de hepatomegalia, esplenomegalia ou linfadenomegalias abdomi-
nais, úteis para a coleta de materiais e confirmação do diagnóstico de TB
disseminada.
É sempre necessário realizar o diagnóstico diferencial com outras doen-

ças oportunistas, tais como linfomas, micobacterioses atípicas e micoses
profundas (como histoplasmose) nas formas extrapulmonar ou dissemi-
nada. Nos pacientes que já iniciaram o tratamento antirretroviral (TARV),
o diagnóstico de TB pode ser evidenciado pela síndrome da reconstitui-
ção imune e inclui: febre, perda de peso e sinais de intensa reação infla-
matória local, tais como linfadenite, consolidação pulmonar, infiltrados
e nódulos (ver texto do professor André Prudente sobre a Síndrome de
reconstituição imune adiante).
1.1 DIAGNÓSTICO BACTERIOLÓGICO

O diagnóstico bacteriológico é fundamental para confirmar a presen-
ça de TB ativa, realizar o diagnóstico diferencial com outros agravos e
conhecer o perfil de sensibilidade aos medicamentos para tuberculose.
A coleta de escarro para baciloscopia, teste rápido molecular (TRM-TB) e
cultura com identificação da espécie e realização de teste de sensibilida-
de (TS) deve ser insistentemente realizada como rotina de investigação
de casos suspeitos de TB em PVHIV, utilizando, quando necessário, o
escarro induzido ou broncoscopia.
Nesse contexto, a pesquisa do bacilo álcool-ácido resistente (BAAR), pelo

método de Ziehl-Nielsen, é a técnica mais utilizada em nosso meio para
o diagnóstico de tuberculose ativa. A baciloscopia do escarro, desde que
executada corretamente em todas as suas fases, permite detectar de
60% a 80% dos casos de tuberculose pulmonar, o que é importante do
186
ponto de vista epidemiológico, já que os casos bacilíferos são os respon-
sáveis pela manutenção da cadeia de transmissão.
A baciloscopia (pesquisa direta de BAAR) deve ser solicitada aos pacien-

tes que apresentem:
• tosse por tempo igual ou superior a duas semanas (em PVHIV, reco-
menda-se o período de duas semanas para definição de sintomático res-
piratório);
• suspeita clínica e/ou radiológica de TB pulmonar, independentemente

do tempo de tosse;
• suspeita clínica de TB extrapulmonar (exame em materiais biológicos

diversos).
A cultura é o método de maior especificidade para o diagnóstico de TB,

pois é capaz de diferenciar o M. tuberculosis das micobactérias atípicas.
Além disso, nos casos pulmonares com baciloscopia negativa, a cultura
do escarro pode aumentar em até 30% o diagnóstico bacteriológico da
doença. No Brasil, os meios de cultura mais comumente utilizados são os
sólidos à base de ovo, como o Löwenstein-Jensen. Por um lado, eles têm
a vantagem de serem os de menor custo e de apresentarem um índice
de contaminação menor. Por outro lado, a desvantagem do meio sólido
é o tempo de detecção do crescimento bacteriano, que varia de 14 a 40
dias, podendo se estender por até oito semanas. Nos meios líquidos, a
positividade é mais precoce, em torno de 20 dias, porém não é possível
realizar o teste de sensibilidade.
Cultura de outras secreções (formas extrapulmonares), hemoculturas

para micobactérias e fungos, bem como a punção aspirativa e biópsia
de medula óssea devem ser realizadas como parte da rotina de investi-
gação nos casos de TB disseminada, em geral no decurso de uma inter-
nação hospitalar.
Ressalta-se que é obrigatória a realização de cultura com identificação

e teste de sensibilidade para todos os pacientes HIV positivos com sus-
peita de tuberculose, independentemente do resultado da baciloscopia.
A técnica do escarro induzido, utilizando nebulizador ultrassônico e solu-

ção salina hipertônica (5ml de NaCl 3% a 5%), pode ser usada em pacien-
tes com forte suspeita de tuberculose pulmonar manifestada por tosse
seca, sem escarro, tanto para a baciloscopia direta quanto para a cultu-
ra. Para a obtenção da solução a 3%, recomenda-se utilizar o seguinte
recurso: 5ml de soro fisiológico 0,9% + 0,5ml de NaCl 20%. A indução do
escarro deve sempre ser realizada em condições adequadas de biosse-
gurança (BRASIL, 2011).
187
No momento da coleta e número de amostras, o diagnóstico deve ser
feito a partir de, pelo menos, duas amostras de escarro, sendo a primeira
geralmente coletada no momento da consulta, para aproveitar a presen-
ça do doente. Já a segunda amostra deve ser coletada no dia seguinte,
preferencialmente ao despertar. Esta, geralmente, é abundante porque
provém das secreções acumuladas na árvore brônquica durante a noite.
É relevante notar que o Teste Rápido Molecular para Tuberculose (TRM-

-TB) é uma ferramenta para o diagnóstico da doença que começou a
ser utilizada no Brasil recentemente. É um teste automatizado, simples,
rápido e de fácilexecução nos laboratórios, o qual detecta a presença do
DNA do Mycobacterium tuberculosis e indica se há resistência à rifampi-
cina, em aproximadamente duas horas. Ele deve ser solicitado para o
diagnóstico de tuberculose pulmonar, juntamente com a baciloscopia,
em amostras de escarro. Entretanto, esse teste não serve para acompa-
nhamento dos pacientes em tratamento, uma vez que pode permanecer
positivo por meses após o início do tratamento.
1.2 DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO

A radiografia de tórax tem papel importante no diagnóstico da tuber-
culose pulmonar, e deve ser solicitada para todo paciente com suspei-
ta clínica da doença. As manifestações radiográficas da TB associada à
aids dependem do grau de imunossupressão, e naqueles pacientes com
contagem de linfócitos CD4+ abaixo de 200 células/mm3a radiografia de
tórax pode ser normal em até 20% dos casos.
Pequenas opacidades de limites imprecisos, imagens segmentares ou

lobares de aspecto heterogêneo, pequenos nódulos e/ou estrias são
aspectos sugestivos de TB. A evolução das imagens é lenta e a locali-
zação típica é feita nos segmentos posteriores dos lobos superiores e
nos segmentos superiores dos lobos inferiores de um ou ambos os pul-
mões. Cavitação única ou múltipla, geralmente sem nível hidroaé-
reo, com diâmetro médio de 2cm e que não costuma ultrapassar
5cm, é muito sugestiva, embora não exclusiva, de TB. Outras formas
menos comuns de apresentação radiológica de TB pulmonar são a forma
nodular (única ou múltipla), que simula a doença maligna, e a cavitação
localizada atipicamente em lobo inferior, simulando abscesso pulmonar.
Nessa situação, pode ocorrer uma consolidação pneumônica simulan-
do pneumonia bacteriana, com broncograma aéreo. O aspecto miliar
na radiografia de tórax pode ocorrer em pacientes com CD4+ abaixo de
200 células/mm3 e corresponde a um quadro de disseminação hemato-
gênica da doença. Apresenta-se como pequenas opacidades nodulares
medindo de 1mm-3mm de diâmetro, distribuídas de forma simétrica em
até 90% dos casos.
188
TRATAMENTO
A tuberculose é uma doença curável em 100% dos casos novos, que não
apresentam resistência aos medicamentos. A associação medicamen-
tosa adequada, as doses corretas e o uso por tempo suficiente são os
princípios básicos para o tratamento, evitando a persistência bacteriana
e o desenvolvimento de resistência aos fármacos e, assim, asseguran-
do a cura do paciente. Uma vez iniciado o tratamento, ele não deve ser
interrompido, salvo após uma rigorosa revisão clínica e laboratorial que
determine mudanças de diagnóstico (LOPES, 2006).
A informação ao paciente a respeito de sua doença, da duração do tra-

tamento prescrito, da importância da regularidade no uso dos medi-
camentos e das graves consequências advindas da interrupção ou do
abandono do tratamento são fundamentais para o sucesso terapêutico.
Desse modo, essa atividade de educação para o tratamento deve ser
desenvolvida durante as consultas, tanto iniciais quanto subsequentes,
de modo que a equipe de saúde, além de conscientizar o paciente da
importância de sua colaboração no tratamento, estabelece com ele e
familiares uma relação de cooperação mútua.
O tratamento da tuberculose em pacientes HIV positivos é o mesmo da

população em geral, ou seja, RHZE nos primeiros 2 meses, seguido de RH
por 4 meses, conforme quadro 1. Os medicamentos deverão ser adminis-
trados preferencialmente em jejum (uma hora antes ou duas horas após
o café da manhã), em uma única tomada, ou, em caso de intolerância
digestiva, com uma refeição. O tratamento das formas extrapulmonares
(exceto a meningoencefálica) terá a duração de seis meses, independen-
temente da fase de evolução da infecção pelo HIV. Na forma meningoen-
cefálica, os pacientes deverão ter a fase de manutenção estendida para
7 meses, completando um total de 9 meses de tratamento.
Quadro 1 – Esquema básico para tratamento da TB em adultos e adolescentes

(≥10 anos).
Fonte: Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da Infecção pelo HIV em
Adultos (2013, p. 157). Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/pro-
tocolo_clinico_manejo_hiv_adultos.pdf>.
189
2.1 REAÇÕES ADVERSAS
As reações adversas mais frequentes apresentadas pelos pacientes
em tratamento para TB são: mudança na coloração da urina (ocorre
em todos os pacientes, em maior ou menor grau), intolerância gástrica
(40%), alterações cutâneas (20%), icterícia (15%) e dores articulares (4%).
Essas reações são consideradas menores, não requerendo a suspensão
do tratamento. O quadro 2 resume as reações adversas menores asso-
ciadas aos respectivos fármacos.
Quadro 2 – Reações adversas menores ao tratamento antiTB
Fonte: (BRASIL, 2011, p. 65)
Já as reações adversas “maiores” são menos frequentes, visto ocorrerem

em 3% a 8% dos casos. No entanto, determinam alteração definitiva no
esquema terapêutico. Veja no quadro 3 as principais reações maiores
associadas aos fármacos com as respectivas condutas.
190
Quadro 3 – Reações adversas maiores ao tratamento antiTB.
Fonte: (BRASIL, 2011, p. 65-66).
Os fatores de risco mais referidos para o desenvolvimento de tais efeitos são:
1) Idade (a partir da quarta década);

2) Dependência química ao álcool (ingestão diária de álcool > 80g);
3) Desnutrição (perda de mais de 15% do peso corporal);
4) História de doença hepática prévia;
5) Coinfecção pelo vírus HIV, em fase avançada de imunossupressão.
É essencial observar que quando a reação adversa corresponde a uma rea-

ção de hipersensibilidade grave, com presença de anemia, plaquetopenia
ou alterações renais, o medicamento suspeito não deve ser reintroduzido,
pois o paciente poderá apresentar reação adversa ainda mais grave.
191
2.2 SEGUIMENTO
Os cuidados adotados no seguimento do paciente coinfectado seguem
as mesmas recomendações gerais de um paciente com tuberculose,
com destaque para os sinais e sintomas que caracterizam a síndrome de
reconstituição imune, conforme texto específico que você será convida-
do à leitura logo mais. São eles:
• Consultas mensais;
• Monitoramento do peso e eventual ajuste de dose dos medicamentos

prescritos;
• Exame radiológico, se disponível, a partir do segundo mês de trata-

mento, em especial na ausência de expectoração.
• Baciloscopia mensal de controle, sendo indispensáveis no segundo,

quarto e sexto meses.
Em casos de baciloscopia positiva no final do segundo mês de tratamen-

to, certifique-se de que ocorreu a coleta da cultura antes de iniciar o
tratamento e verifique o resultado. Em caso negativo ou ausente, solicite
nova cultura para micobactérias com identificação e teste de sensibili-
dade. Quando o paciente referir que não tem expectoração, opte por
seguir a orientação já mencionada para coleta de escarro induzido.
Nos coinfectados, os critérios para definição de falência do tratamento

são os mesmos:
• Pacientes com persistência da positividade do escarro ao final do tra-

tamento;
• Pacientes que no início do tratamento são fortemente positivos (++ ou

+++) e mantêm essa situação até o quarto mês;
• Aqueles com positividade inicial seguida de negativação e nova positivi-

dade por dois meses consecutivos, a partir do quarto mês de tratamen-
to.
Pacientes coinfectados deverão ser acompanhados de forma compar-

tilhada pelo SAE e atenção básica, até caracterizar controle da infecção
pelo Mycobacterium tuberculosis.
192
2.3 TRATAMENTO DIRETAMENTE OBSERVADO
(TDO)
O tratamento diretamente observado constitui uma importante estraté-

gia a ser utilizada nos coinfectados, uma vez que o profissional acompa-
nha regularmente a tomada dos tuberculostáticos, intensifica o vínculo
e remove as barreiras que impedem a adesão ao esquema da tuberculo-
se, permitindo, em paralelo, uma supervisão da TARV.
Coinfectados devem utilizar o TDO, o paciente pode ir ao serviço para

receber a medicação ou o profissional do serviço pode ir ao domicílio
do paciente para observar a tomada. Para fins operacionais, ao final do
tratamento, para definir se o tratamento foi observado, convenciona-se
que o paciente deverá ter tido no mínimo 24 tomadas observadas na
fase de ataque e 48 tomadas observadas na fase de manutenção. Nesse
viés, a escolha da modalidade de TDO a ser adotada deve ser decidida
conjuntamente entre a equipe de saúde e o paciente, considerando a
realidade e a estrutura de atenção à saúde existente. É desejável que
a tomada observada seja diária, de segunda a sexta-feira. No entanto,
se para o doente a opção de três vezes por semana for a única possí-
vel, deve ser exaustivamente a ele explicada a necessidade da tomada
diária, incluindo os dias em que o tratamento não será observado. O
uso de incentivos (lanche, auxílio-alimentação e outros) e facilitadores
de acesso (vale-transporte) está recomendado como motivação para o
TDO, sempre que possível.
2.4 USO DE ANTIRRETROVIRAIS NA

COINFECÇÃO HIV-TB
O início da TARV se impõe na coinfecção e a decisão mais complexa diz

respeito ao momento de iniciá-la. Contraindica-se o início concomitante
do tratamento dos dois agravos, uma vez que pode aumentar o risco
de intolerância e toxicidade, dificultando a adesão e a identificação dos
medicamentos envolvidos, além de haver risco maior de manifestação
da síndrome de reconstituição imune.
Em pacientes coinfectados com LT-CD4+ > 200cel/mm3, deve-se iniciar

a TARV na 8ª semana do tratamento da tuberculose. No entanto, em
pacientes com LT-CD4+ < 200cel/mm3, a TARV deve ser antecipada para
a 2ª semana após o início do tratamento da TB, medida que reduz mor-
talidade.
O esquema recomendado para início da TARV em coinfectados sem

critérios de gravidade é o “3 em 1”: Tenofovir + Lamivudina + Efavirenz
193
(300mg+300mg+ 600mg) 1 vez ao dia.
Deverão iniciar a TARV com Tenofovir + Lamivudina (300mg+300mg)

1vez ao dia + Raltegravir (400mg) de 12/12horas os pacientes com um
ou mais dos seguintes critérios de gravidade:
• LT-CD4+ < 100 celulas/mm3;
• Presença de outra infecção oportunista;
• Necessidade de internação hospitalar (doença grave);
• Tb disseminada.
Concluído o tratamento da tuberculose, a TARV deve ser ajustada para o

esquema convencional que consiste em Tenofovir + Lamivudina (2 em 1)
+ Dolutegravir (50mg).
A tuberculose frequentemente promove elevação da carga viral e dimi-

nuição da contagem de LT-CD4+ em PVHA, portanto, recomenda-se
aguardar 30 dias para a avaliação da carga viral, uma vez que não se
trata de exame necessário para indicar TARV.
Quadro 4 – Recomendações sobre o momento de início de TARV após o diag-

nóstico de TB.
Fonte: Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da Infecção pelo HIV em
Adultos (2013, p. 157). Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/pro-
tocolo_clinico_manejo_hiv_adultos.pdf>.
194
INFECÇÃO LATENTE
POR MYCOBACTERIUM
TUBERCULOSIS
Identificar e tratar a infecção latente por M. tuberculosis nas PVHA é uma
estratégia importante para redução da morbimortalidade por TB, tendo
em vista que a quimioprofilaxia da ILTB com isoniazida reduz em 60 a
90% o risco de adoecimento.
Considera-se infecção latente (ILTB) as seguintes situações:
1) Pacientes assintomáticos com radiografia de tórax normal e:

• PT ≥ 5 mm;
• Contatos intradomiciliares ou institucionais com pacientes bacilíferos, inde-

pendentemente da PT;
• PT < 5 mm com registro documental anterior de PT ≥ 5mm, não tendo sido

submetido a tratamento ou quimioprofilaxia na ocasião.
2) Pacientes apresentando cicatriz radiológica de TB, sem história prévia de trata-
mento, desde que afastada a possibilidade de doença ativa, independente do
resultado da prova tuberculínica.
A prova tuberculínica (PT) é um exame de rotina na avaliação

inicial de todo indivíduo portador do HIV.
TRATAMENTO DA INFECÇÃO LATENTE (ILTB)

A principal estratégia de profilaxia para TB em PVHA é a utilização de
isoniazida acompanhada da TARV, pois diminui a ocorrência de TB ativa
e a mortalidade relacionada à infecção pelo HIV.
Utiliza-se a isoniazida na dose de 5 a 10 mg/kg de peso, até a dose máxi-

ma de 300 mg/dia. Há evidências de que o uso da isoniazida por nove
meses protege mais do que o seu uso por seis meses, principalmente
em pacientes com HIV/aids. Assim, para fazer a opção entre seis e nove
meses de tratamento, deve-se considerar a viabilidade operacional e a
adesão do paciente.
195
Ressalta-se que a quantidade de doses tomadas é mais importante do
que o tempo do tratamento. Por isso, se eventualmente houver uso
irregular, pode ser considerada a prorrogação do tempo de tratamen-
to, num esforço para que o paciente complete as doses previstas, não
excedendo essa prorrogação em até três meses do tempo inicialmen-
te programado. Cabe levar em consideração as 180 doses que deverão
ser tomadas em até 9 meses ou as 270 doses que deverão ser tomadas
em até 12 meses. Durante o tratamento da ILTB, o paciente deve com-
parecer à consulta em intervalos regulares de 30 dias, para estímulo à
adesão e monitoramento clínico de efeitos adversos. Após o término do
tratamento, os pacientes devem ser orientados a retornar à unidade de
saúde em caso de sintomas sugestivos de TB.
A quimioprofilaxia com isoniazida só deverá ser indicada após a exclu-

são de tuberculose ativa.
196
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controle da tuberculose no Brasil. Brasília: Ministério da Saúde, 2011.

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197
Apêndice A – Raio x tórax com cavitação em lobo superior esquerdo, tubercu-
lose pós-primária. Arquivo pessoal da autora.
198
APÊNDICE D
PRÁTICAS CORPORAIS E
ATIVIDADES FÍSICAS PARA
PESSOAS VIVENDO COM HIV E
AIDS
Themis Cristina Mesquita Soares
INTRODUÇÃO
Nos últimos anos, ocorreram múltiplos movimentos de fortalecimento
da Atenção Básica (AB) e da Promoção da Saúde (PS) no Sistema Único
de Saúde (SUS), assim como a ampliação das práticas corporais e ativi-
dades físicas como um eixo de ação na saúde pública brasileira (CARVA-
LHO; NOGUEIRA, 2016).
A política de DST/aids, no Brasil, tem passado por transformações ao

longo dos anos. A descentralização da assistência e a implantação de
ações de prevenção nos serviços de atenção primária à saúde é diretriz
nacional e se coaduna com os princípios organizativos desse nível de
atenção. (FERRAZ; NEMES, 2013). Uma das estratégias para articulação
da política de enfrentamento da epidemia HIV/aids com a organização
e desenvolvimento do SUS tem sido a descentralização para a atenção
básica da testagem rápida não só para HIV/aids, como também para sífi-
lis e hepatites virais (BRASIL, 2014).
A ciência em muito avançou em relação à prevenção, diagnóstico e trata-

mento da infecção HIV/aids, considerada atualmente de caráter evoluti-
vo crônico e, potencialmente, controlável (MALISKA; PADILHA; ANDRADE,
2014). O Brasil tornou-se referência no tratamento e acompanhamento
de pessoas com HIV/aids e a disponibilidade da Terapia Antirretroviral
(TARV) tem resultado em declínio nas taxas de morbidade e mortalidade,
aumentando a expectativa de vida das PVHA (BRASIL, 2010).
Entretanto, com o uso da TARV foram observados efeitos adversos como

alterações morfológicas e metabólicas que levam ao aumento dos fato-
res de risco para doenças cardiovasculares, além de complicações psi-
quiátricas. Os efeitos associados à TARV têm causado impacto na vida
das pessoas em tratamento, principalmente quanto ao bem-estar psico-
lógico, podendo interferir em todas as esferas da vida: pessoal, afetiva,
sexual, social, profissional (VALENTE et al., 2005; HEATH et al., 2001).
199
O desenvolvimento de estratégias de intervenção tem sido essencial
para reverter esse quadro e oportunizar melhor qualidade de vida para
as pessoas que vivem com HIV/aids (PVHA). A atividade física (exercício
físico) é considerada a terapêutica mais comumente usada, constituindo
um importante coadjuvante no tratamento e auxiliando na recuperação
das alterações corporais e distúrbios metabólicos causados pela lipodis-
trofia. (YARASHESKI et al., 2001).
Sabe-se que a síndrome lipodistrófica, no que diz respeito ao significa-

do clínico, é caracterizada por alterações metabólicas e morfológicas, em
especial a perda da gordura periférica e o seu acúmulo na parte central
(BRASIL, 2012; BARBOSA; STRUCHENER, 2003). A distribuição da gordura
ocorre de forma anômala e são classificadas clinicamente em três cate-
gorias: 1 – lipoatrofia: caracterizada pela redução da gordura em regi-
ões periféricas como braços, pernas, face e nádegas; 2 – lipo-hipertrofia:
caracterizada pelo acúmulo de gordura em região abdominal, presença
de gordura no dorso cervical, ginecomastia e aumento das mamas em
mulheres; 3 – forma mista: caracterizada pela associação de componentes
das duas formas anteriormente descritas (BARBOSA; STRUCHENER, 2003).
As doenças cardiovasculares afetam o sistema circulatório e entre as mais

comuns estão o infarto do miocárdio, angina e aterosclerose; evidencia-
do por vários estudos (BRASIL, 2012). Quanto às alterações osteoarti-
culares, há uma diminuição da densidade mineral e comprometimento
da resistência e da qualidade óssea (alterações do tecido ósseo) carac-
terizando a osteoporose e osteopenia, com alta prevalência nas PVHA
(DELAUNAY; LOISEAU-PERES; BENHAMOU, 2002; DOLAN et al., 2004).
Diante dessa realidade, é essencial que todos os profissionais que com-

põem as equipes multidisciplinares envolvidas na atenção às PVHA (médi-
cos, psicólogos, enfermeiros, nutricionistas, assistentes sociais, dentistas
e educadores físicos) estejam preparados para lidar com a diversidade
de questões envolvidas, tais como: eventos adversos da TARV (lipodistro-
fia, doenças cardiovasculares, alterações metabólicas, ósseas e renais) e
impactos psicossociais provenientes do agravo.
Na atenção básica, Carvalho e Nogueira (2016) destacam as práticas cor-

porais e atividades físicas no SUS desenvolvidos através do Nasf e do Pro-
grama Academia da Saúde. Dados indicam que as mais desenvolvidas são
as aeróbicas (caminhadas) e exercícios resistidos, alongamentos e ativida-
des lúdicas, caracterizando-as como promotoras de benefícios biológicos
à saúde individual – expresso por alguma medida de aptidão física.
As práticas devem buscar fomentar a autonomia, o empoderamento e

a participação social, as potencialidades relacionadas à construção de
vínculo com os usuários ao propiciar a ludicidade e o encontro, a criação
e o compartilhamento de objetivos coletivos, entre outros, o que muitas
vezes pode não ser possível na prática clínica (CARVALHO, 2016; SILVA;
CARVALHO, 2014).
200
PRÁTICAS CORPORAIS E
ATIVIDADE FÍSICA: EFEITOS NA
SAÚDE DE PVHA, CUIDADOS
NA ATENÇÃO BÁSICA E
RECOMENDAÇÕES
Como promover a qualidade de vida às PVHA? A resposta não é simples,
mas é possível se aproximar do cuidado integral a partir de uma rede de
convivência entre usuários e profissionais. De acordo com Soares (2012),
frequentar grupos de práticas corporais e atividades físicas é uma forma
de se socializar e estabelecer laços afetivos, reencontrar-se e reconstruir
valores.
A prática regular de atividade física, aliada a estilo de vida e características

individuais, tem oportunizado pessoas a manterem o peso e o índice de
massa corporal adequados, as taxas de triglicerídeos, colesterol e glicose
controladas, e ainda, influenciado positivamente no alivio do estresse,
aumento da autoestima e da qualidade do sono (SOARES, 2012).
Na busca de entendimentos quanto aos benefícios da prática regular

de atividade física em PVHA, estudiosos destacam a melhora do sistema
imunológico em geral (LIRA, 1999). A prática regular provoca alterações
tanto da imunidade inata, como da adaptativa (VAISBERG; TOMATIEL-
LE; BACHI, 2010). Estudos epidemiológicos sugerem que indivíduos que
se exercitam têm menor incidência de infecções bacterianas e viral e
também menor incidência de neoplasias (SHEPHARD; SHEK, 1994; HOF-
FMAN-GOETZ, 1994; SHEPARD, 1993). Ainda considera que o exercício de
média intensidade está associado à diminuição de episódios de infecção.
A atividade física melhora a força, a resistência muscular, aumenta a mas-

sa magra total (muscular) e estimula a aquisição de hábitos saudáveis.
Apesar dessas inúmeras considerações positivas quanto aos benefícios
da prática de exercícios físicos, é importante ressaltar que a atividade físi-
ca não promove aumento na contagem do número de linfócitos TCD4+,
mesmo quando o exercício é planejado de acordo com os princípios da
individualidade biológica e monitorado por profissional (BRASIL, 2012).
Soares (2012) relatou sobre pacientes acompanhados por equipe mul-

tiprofissional dos serviços de referência há pelo menos 9 anos. Eles
seguem a orientação médica do tratamento antirretroviral, mantêm
o estado de saúde em equilíbrio quando associado ao perfil lipídico,
apresentam baixo índice de gordura corporal e melhora da massa
muscular. Periodicamente, há aumento nos níveis de força, resistência
muscular e cardiovascular.
201
Outros estudos também sugerem uma associação entre os benefícios
psicológicos, notadamente pelo seu impacto positivo, e melhorias em
aspectos cognitivos, como autoestima, imagem corporal, aumento das
percepções de controle, autoeficácia pessoal e melhoria da autoconfian-
ça (DUDGEON et al., 2004).
Comumente, sugere-se a possibilidade de uma combinação de ativida-

des aeróbicas e exercícios de resistência, como a musculação. Somam-
-se a isso as evidências de que os benefícios que o exercício promove
sobre o estado clínico geral e aptidão física incluem adaptações hormo-
nais e cardiovasculares, e são evidentes tanto em repouso como durante
o esforço (ROUBENOFF; WILSON, 2001; FILLIPAS et al., 2008).
São inúmeras as indicações para as práticas corporais e atividades físi-

cas como estratégia para a promoção da saúde nas PVHA, porém, se faz
necessário considerar as contraindicações, tais como: a imunodeficiên-
cia avançada na presença de infecção oportunista; presença de comor-
bidades que contraindiquem a sua prática (hipertensão, diabetes não
controlada); risco cardiovascular ou situações clínicas a serem analisa-
das pelo profissional médico (BRASIL, 2012).
No que tange às experiências bem-sucedidas relacionadas aos aspectos

de prevenção dos agravos e da promoção da saúde, Maia (2014) destaca
sobre resposta afetiva e estado de humor nas PVHA, em que todas as
atividades foram tidas como prazerosas durante todo o período da inter-
venção (ginástica coreografada e a hidroginástica). Os programas de ati-
vidade física para pessoas que vivem com HIV/AIDS de caráter aeróbico
devem buscar atividades prazerosas com intensidades de leve a mode-
radas para um melhor envolvimento e motivação (MAIA, 2014).
Sob outro olhar, Souza (2014) investigou o papel das práticas corporais
como elemento impulsionador da reestruturação da imagem corporal
das mulheres vivendo com aids, as quais têm o corpo marcado pela
doença e a vida marcada pela não aceitação de si mesmas. Essa rees-
truturação deu-se no encontro do corpo-sujeito que emergiu do tra-
balho corporal como arte e não como processo terapêutico. O estudo
teve uma duração investigativa de dois anos e foram distribuídos em
quatro dias destinados à musculação, práticas de consciência corpo-
ral e atividades aquáticas e/ou em contato com a natureza. O estudo
concluiu que práticas corporais, entendidas como um processo auto-
formativo e forma permanente de autocuidado, favorecem a reestru-
turação da imagem corporal levando-as a um nível de consciência de si
como presença no mundo.
202
A integralidade da atenção, pensada em rede com foco na melhoria das
condições de vida e saúde da população é um esforço intersetorial e
as intervenções através das práticas corporais e atividades físicas aliada
ao tratamento de PVHA são consideradas positivas. Nessa perspectiva,
a intersetorialidade é compreendida no campo de práticas sociais e as
intervenções possuem um sentido articulador. O princípio da inclusão
busca romper com as abordagens verticais e evidenciam elementos de
que o desejo de se articular e interagir podem ativar novas formas de
construir práticas positivas para melhorar a condição de vida da popula-
ção (MENDES; PEZZATO; SACARDO, 2016).
A despeito de avanços recentes, Carvalho e Nogueira (2016), lembram

que é importante reconhecer a crescente relevância das práticas cor-
porais e atividades físicas voltadas para a saúde como um fato social
complexo presente na vida contemporânea e em conformidade com os
princípios do SUS. Quando ofertadas na atenção básica, devem fomen-
tar autonomia, o empoderamento e a participação social, as potenciali-
dades relacionadas à construção de vínculos, à ludicidade, ao encontro,
entre outros.
Diante do exposto, sugere-se: o diálogo e ações entre os serviços, con-

siderando as oportunidades de práticas através das equipes da atenção
básica (USF e NASF e Academia da Saúde); a aproximação entre gesto-
res para incluir as ações junto às políticas de saúde, esporte e lazer em
seus municípios; articulação com Instituições de Ensino Superior (IES)
em suas Regiões para parcerias em projetos de pesquisa e extensão
para apoiar serviços de saúde, além de buscar apoio de lideranças locais
e a participação de movimentos sociais.
203
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207
APÊNDICE E
INFECÇÕES OPORTUNISTAS
RELACIONADAS AO HIV (IOS)
Mônica Bay
Médica Infectologista, Mestre em Saúde Coletiva, Coordenadora do ambulatório de
ensino em HIV/Aids da UFRN.
Os avanços na terapia antirretroviral (TARV) resultaram em redução

importante na ocorrência de infecções oportunistas (IOs) e mortes em
decorrência da Aids no Brasil e no mundo. No entanto, no Brasil, uma
parcela significativa das PVHA (pessoas vivendo com HIV/Aids) apresenta
contagem de LT-CD4+<200 células/mm3 no momento do diagnóstico,
razão pela qual nos deparamos com pacientes acometidos por uma IO
nas urgências e mesmo na atenção básica. Pacientes com má adesão ao
tratamento também podem apresentar baixas contagens de LT-CD4+,
estando expostos a ocorrência dessas infecções (KAPLAN, 2009).
CANDIDÍASE ESOFÁGICA E OROFARÍNGEA

A candidíase ocorre em mais de 80% dos pacientes imunodeprimidos
pelo HIV, sendo a infecção oportunista a mais comum associada à Aids. A
presença de candidíase oroesofágica indica imunodepressão avançada e
contagem de LT-CD4+ inferior a 200 células/mm3.
O sinal mais comum de candidíase orofaríngea é o aparecimento de

placas esbranquiçadas na mucosa oral, facilmente removíveis. Os sinto-
mas típicos de candidíase esofágica incluem dor retroesternal difusa,
disfagia e/ou odinofagia, normalmente sem febre.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico de candidíase oral é clínico, sendo a cultura de material
dessas regiões pouco útil em razão da presença do fungo como comen-
sal nas mucosas. Suspeita-se da presença de candidíase esofágica quan-
do o paciente apresenta disfagia ou odinofagia associada a candidíase
oral. A endoscopia digestiva alta (EDA) é indicada apenas para casos
que apresentam persistência de sintomas após tratamento antifúngico,
quando é necessário excluir outras causas de esofagite, como doença
citomegálica, ou outras causas de úlcera esofágica.
208
TRATAMENTO
Candidíase orofaríngea
Formas leves podem ser tratadas com fluconazol 100 mg/dia por 7 a 14
dias OU nistatina suspensão oral (5 ml, gargarejar e engolir 4 a 5 vezes
ao dia). O fluconazol é a medicação de escolha para formas mais graves
de candidíase, em razão da menor recidiva.
Candidíase esofágica
O tratamento de escolha para candidíase esofágica é o fluconazol 200-

400 mg uma vez ao dia, oral, ou 400 mg/dia endovenoso nos casos de
disfagia importante. Anfotericina B desoxicolato na dose de 0,6 mg/kg/
dia pode ser uma alternativa para casos graves refratários ao fluconazol.
A grande maioria dos casos de candidíase esofágica responde clinica-
mente em 7 a 14 dias de tratamento antifúngico sistêmico. Na ausência
de resposta clínica após esse período, deve-se levantar a suspeita de um
diagnóstico alternativo para o sintoma esofágico e realizar endoscopia
digestiva alta.
DIARREIA CRÔNICA
Quadros de diarreia crônica são achados comuns em pacientes HIV posi-
tivos que não fazem uso de TARV. Embora frequentemente de origem
multifatorial, dois protozoários merecem destaque como causadores de
diarreia nessa população, Cryptosporidiumparvum e Isospora belli. Ambos
são parasitas intracelulares intestinais, transmitidos através da ingestão
de água ou alimentos contaminados, sendo o Cryptosporidium também
transmitido por contato sexual oral-anal. Os pacientes apresentam qua-
dro severo de diarreia líquida, aquosa, acompanhada de cólicas abdomi-
nais, anorexia, vômitos, desidratação e náusea, podendo ocorrer febre.
Os sintomas podem ser cíclicos, com fases de melhora e piora, persistin-
do por meses, evoluindo para quadros graves de perda de peso e desi-
dratação com insuficiência renal. Essa apresentação é mais frequente
em pacientes com LT-CD4 < 100 células/mm3.
209
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico é feito através da identificação de oocistos nas fezes, com
utilização de coloração de Ziehl-Nielsen modificada. Esse exame não é
realizado rotineiramente quando se solicita o parasitológico de fezes,
sendo necessário especificar a necessidade da pesquisa de Cryptospori-
dium e Isosopora ao laboratório no momento da solicitação. Podem ser
necessárias várias amostras de fezes.
TRATAMENTO
Para a criptosporidiose, a TARV com reconstituição imune é o único tra-
tamento efetivo em controlar a diarreia. Para isosporíase, utiliza-se sul-
fametoxazol + trimetroprima 800+160mg de 2 a 4 vezes ao dia, por 10
dias, podendo-se estender o tratamento por até 4 semanas. A profilaxia
secundária é recomendada na isosporíase com sulfametoxazol + trime-
troprima 800+160 mg 1 vez ao dia.
NEUROTOXOPLASMOSE (NTX)
A toxoplasmose é a causa mais comum de lesões neurológicas focais
com efeito de massa em pacientes infectados pelo HIV e LT-CD4+ inferior
a 200 células/mm3. É causada pelo protozoário Toxoplasma gondii e, em
geral, ocorre por reativação de infecção prévia em pacientes com sorolo-
gia IgG positiva. A apresentação clínica varia de acordo com a topografia
e quantidade de lesões cerebrais, usualmente cursando com cefaleia e
evolução insidiosa de sinais focais (dias ou semanas). Febre, convulsões
e alteração do estado mental podem estar presentes. Sinais focais como
hemiparesia, disfasia e outras alterações motoras são comuns, uma vez
que as lesões envolvem tipicamente gânglios da base.
DIAGNÓSTICO
Embora o diagnóstico definitivo de NTX envolva a detecção do agente
tecidual (taquizoítos) em biópsia cerebral, esta fica restrita aos casos que
não apresentaram melhora clínica ou em imagem de controle. Recomen-
da-se, portanto, que todas as PVHA que apresentem sinais clínicos
compatíveis e exame de imagem sugestivo de NTX sejam tratadas
empiricamente para essa infecção.
Tipicamente, os pacientes com NTX apresentam lesões cerebrais múlti-

plas, hipodensas, com reforço anelar de contraste e edema perilesional,
localizando-se preferencialmente em gânglios da base. A tomografia
computadorizada (TC) de crânio com contraste endovenoso é o exa-
me de imagem preferencial para o diagnóstico de NTX em razão da
210
sua maior disponibilidade na rede. A ressonância nuclear magnética é
mais sensível para identificar lesões, especialmente quando localizadas
em fossa posterior. Sua utilização para diagnóstico de NTX é reserva-
da para casos que apresentem manifestações clínicas de lesões focais,
porém com TC de crânio normal (LEVY, 1990; LUFT, 1993).
Ressalta-se, no entanto, que os exames de imagem, TC ou RM, não são

precisos na diferenciação entre agentes causadores de lesão cerebral
em PVHA, tais como linfoma, leucoencefalopatia multifocal progressiva
(LEMP), tuberculoma, entre outros. O achado de PCR (do inglês, polyme-
rasechainreaction) positivo no LCR para Toxoplasma gondii apresenta ele-
vada especificidade (superior a 95%), porém com sensibilidade variável
de acordo com o primer utilizado (50% a 98%) (MESQUITA, 2010).
A sorologia para toxoplasmose (IgG) é positiva na grande maioria dos

pacientes com NTX e, geralmente, de pouca utilidade no estabelecimen-
to do diagnóstico. A identificação de IgG negativa para toxoplasmose
torna o diagnóstico menos provável, mas não o exclui. Por outro lado, o
achado de IgG positiva não eleva a probabilidade desse diagnóstico, em
razão da elevada prevalência na população adulta, especialmente em
países em desenvolvimento (PORTER, 1992).
TRATAMENTO
O tratamento de escolha consiste na associação de sulfadiazina 1.000
mg (peso < 60 kg) a 1.500 mg (peso ≥ 60 kg) a cada seis horas e pirime-
tamina 200 mg no primeiro dia, seguida de 50 mg/dia (peso < 60kg) a 75
mg/dia (peso ≥ 60 kg) + ácidofolínico 10 mg/dia por seis semanas. Após
esse período de tratamento, deve-se prescrever terapia de manutenção
(ver profilaxia secundária de toxoplasmose).
Em casos de alergia ou intolerância à sulfa, recomenda-se o uso prefe-

rencial de clindamicina na seguinte posologia: clindamicina 600 mg oral
ou endovenosa a cada seis horas associada à pirimetamina e ácido folí-
nico nas mesmas doses descritas acima. Indica-se o uso de corticosteroi-
des apenas nos casos de intenso efeito de massa (desvio de linha média,
compressão de estruturas adjacentes). Não se indica o uso profilático de
anticonvulsivantes.
O monitoramento da resposta terapêutica inclui reavaliações clínicas e

exames de imagem seriados. De maneira geral, a melhora clínica prece-
de a resposta tomográfica. Recomenda-se, portanto, a reavaliação clínica
diária e a repetição do exame de imagem (TC ou RM) após as primeiras
duas semanas do início do tratamento. Ressalta-se que o exame de ima-
gem deve ser antecipado se houver deterioração clínica. A ausência de
melhora, clínica ou de exame de imagem, após as duas primeiras sema-
nas de tratamento deve levantar a suspeita de um diagnóstico alternati-
vo (linfoma primário de SNC, LEMP, tuberculoma, entre outros).
211
PNEUMOCISTOSE (PCP)
Pneumonia por Pneumocystis jirovecii foi a primeira infecção oportunista
associada ao HIV, sendo a causa mais comum de doença pulmonar opor-
tunista em imunodeprimidos pelo HIV. Ocorre em geral em pacientes
com contagem de LT-CD4+ inferior a 200 células/mm3.
O início dos sintomas é tipicamente insidioso, com duração de duas a

três semanas, sendo as manifestações clínicas mais comuns: febre (mais
de 80% dos casos), tosse seca e dispneia progressiva. Fadiga e perda
de peso também são sintomas frequentes. Já tosse com expectoração
purulenta é uma manifestação rara de PCP e, portanto, sua presença
deve levantar suspeita de infecção bacteriana secundária.
Os principais achados ao exame físico incluem taquipneia e taquicardia.

A ausculta pulmonar pode ser normal ou apresentar estertores finos ao
final da expiração. Sibilos, sinais de condensação pulmonar e derrame
pleural são raramente encontrados. A ausculta pulmonar pode ser nor-
mal em até 50% dos casos.
O achado radiográfico mais frequente na PCP é o infiltrado intersticial

peri-hilar e simétrico, poupando ápices (infiltrado em asa de borboleta).
Pneumatoceles e pneumotórax também podem ser observados. Ressal-
ta-se que a radiografia de tórax pode ser normal em até um quarto dos
casos de PCP; a tomografia computadorizada pode revelar atenuação
pulmonar em vidro fosco (THOMAS, 2004).
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico presuntivo de PCP baseia-se em dados clínicos, laborato-
riais e de imagem compatíveis com a infecção. O Quadro 1 reúne crité-
rios sugestivos de PCP.
1) Contagem de LT-CD4+ < 200 células/mm3 ou sinais clínicos de imunodepres-

são grave, como candidíase oral.
2) Dispneia progressiva aos esforços.
3) Presença de febre, taquipneia e/ou taquicardia ao exame físico.
4) Radiografia de tórax normal ou infiltrado pulmonar difuso, peri-hilar, simétrico.
5) Desidrogenase lática (LDH) sérica elevada.
212
6) Hipoxemia em repouso ou após esforço.
7) Ausência de uso ou utilização irregular de quimioprofilaxia para PCP.
Quadro 1 – Achados sugestivos de pneumocistose.
Fonte: BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Protocolo Clíni-

co e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da Infecção pelo HIV em Adultos. Brasília:
Ministério da Saúde, 2013. p. 190. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publi-
cacoes/protocolo_clinico_manejo_hiv_adultos.pdf>. Acesso em: 04 maio 2018.
O diagnóstico definitivo é realizado pela identificação do agente em

amostras de secreção pulmonar por meio das colorações de azul de
toluidina, Grocott, Giemsa ou técnica de imunofluorescência. A pesquisa
direta do agente pode ser realizada em amostras de escarro induzido
(geralmente, é pouco sensível) ou lavado broncoalveolar.
TRATAMENTO
A escolha do regime terapêutico é guiada pela gravidade clínica do
paciente. Assim, para fins terapêuticos, classifica-se a pneumonia em
leve a moderada ou grave.
Pneumonia leve a moderada (PaO2 ≥ 70 mmHg)

Os regimes indicados incluem medicações administradas prefe-
rencialmente por via oral. A primeira escolha é sulfametoxazol
+ trimetroprima, com 15-20 mg de trimetoprima/kg/dia oral a
cada seis ou oito horas por 21 dias. O regime alternativo para
casos de intolerância à sulfa é clindamicina 300 mg oral a
cada seis horas + primaquina 15-30 mg oral uma vez ao dia
por 21 dias.
Pneumonia grave (PaO2 < 70 mmHg)

Recomendam-se esquemas administrados preferencialmente
por via endovenosa. A mudança de via de administração de
endovenosa para oral deve ser realizada quando ocorrer
melhora clínica. O regime de escolha é a associação de sulfa-
metoxazol + trimetroprima (15-20 mg/kg/dia de trimetoprima)
endovenosa a cada seis ou oito horas. O tempo total de trata-
mento é de 21 dias, tendo Clindamicina 600 mg endovenosa
a cada seis ou oito horas + primaquina 15-30 mg oral uma vez
ao dia. Esses são os principais regimes alternativos em caso
de intolerância à sulfa.
213
A associação de corticosteroides ao tratamento de PCP moderada a gra-
ve apresentou redução importante na mortalidade. As indicações e for-
mas de uso da corticoterapia estão apresentadas a seguir:
Uso de corticosteroides na pneumocistose

Indica-se a associação de corticosteroides ao tratamento de
PCP nos casos de PaO2 < 70 mmHg em ar ambiente ou gra-
diente alvéolo-capilar > 35 mmHg.
Recomenda-se uso de Prednisona 40 mg oral duas vezes ao
dia por cinco dias, diminuindo pela metade a cada cinco dias
até completar os 21 dias de tratamento.
Alternativamente, pode-se utilizar metilprednisolona endove-
nosa equivalente a 75% da dose da prednisona.
Suporte ventilatório não invasivo (do inglês, Continuous Positive Airway

Pressure – CPAP) ou invasivo por meio de intubação orotraqueal pode
ser necessário em casos de insuficiência respiratória. A necessidade de
suporte ventilatório está associada a um pior prognóstico, com mortali-
dade de aproximadamente 60% (DIKSON, 2007).
CRIPTOCOCOSE
A criptococose é uma das infecções fúngicas sistêmicas mais comuns
no paciente imunodeprimido pelo HIV. A meningite é a principal forma
de acometimento pelo Cryptococcus neoformans e entre seus sintomas
mais comuns estão cefaleia e febre. Sinais meníngeos são observados
em menos da metade dos casos e, na presença de hipertensão intra-
craniana (HIC), vômitos, diplopia, confusão mental, coma e papiledema
podem estar presentes. Além disso, pode haver envolvimento pulmo-
nar (infiltrado pulmonar difuso ou nodular, derrame pleural) e cutâneo
com pápulas umbilicadas semelhantes às lesões de molusco contagioso.
Alguns fatores clínicos e laboratoriais associados com pior prognóstico
na meningite criptocócica estão listados no Quadro 2.
214
1) Contagem de leucócitos <20 células/μL no líquor.
2) Alteração do estado mental.
3) Hipertensão intracraniana.
4) Titulação de látex para Cryptococcus sp superior a 1:1024 no líquor.

Quadro 2 – Quadro 2 - Fatores relacionados com pior prognóstico na meningi-
te criptocócica.
Fonte BRASIL. Op. cit., p. 186. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicaco-

es/protocolo_clinico_manejo_hiv_adultos.pdf>. Acesso em: 04 maio 2018.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico e tratamento precoces da meningite criptocócica são os
principais fatores relacionados à redução de mortalidade. Nesse contex-
to, a Punção lombar (PL) diagnóstica deve ser sempre realizada na sus-
peita clínica de meningite criptocócica e ausência de contraindicações ao
procedimento.
Recomenda-se a realização de testes de aglutinação com látex no líquor

(sensibilidade superior a 95%) ou, alternativamente, tinta da China para
pesquisa direta de Cryptococcussp (sensibilidade 60%-80%). Tinta da
china, látex ou cultura positivas para Cryptococcusspnolíquor confir-
mam o diagnóstico de meningite criptocócica. Além disso, todos os
indivíduos com látex para Cryptococcus sp. positivo no plasma ou soro
devem ser investigados para meningite com PL. A HIC é responsável por
aproximadamente 90% das mortes por meningite criptocócica nas duas
primeiras semanas após início do tratamento. Portanto, na ausência de
contraindicação à PL, deve-se avaliar a pressão de abertura liquórica
para o diagnóstico de HIC (JARVIS, 2007).
TRATAMENTO
O tratamento da meningite criptocócica é realizado em três fases:
1) Indução (pelo menos duas semanas): anfotericina B desoxicolato 0,7 a 1 mg/

kg/dia associada à flucitosina 100 mg/kg/dia, dividida em quatro tomadas diá-
rias, ou ao fluconazol 800mg EV dia. Considerar o prolongamento do tempo de
indução em pacientes comatosos ou com deterioração clínica, PIC persistente-
mente elevada, ou cultura liquórica positiva após as duas semanas de terapia.
2) Consolidação (oito semanas): fluconazol 400 a 800 mg/dia EV ou VO.
3) Manutenção (até paciente assintomático e LT-CD4+ > 200 células/mm3 por pelo
menos seis meses): fluconazol VO 200 mg/dia.
215
A insuficiência renal é um dos principais eventos adversos relacionados
ao uso de anfotericina B desoxicolato e está, na maioria dos casos, asso-
ciada à hipocalemia. Deve ser monitorada com dosagem de creatinina,
ureia, sódio e potássio séricos pré-tratamento e duas vezes por semana
durante tratamento.
As formulações lipídicas de anfotericina, por serem menos nefrotóxicas,

são uma alternativa ao tratamento com anfotericina B desoxicolato para
pacientes com insuficiência renal. Conforme mencionado anteriormen-
te, a HIC é responsável por grande parte das mortes por meningite crip-
tocócica e, portanto, seu diagnóstico e manejo adequados são funda-
mentais. A aferição da pressão de abertura liquórica deve ser realizada
junto ao diagnóstico e sempre que houver sinais de deterioração clínica,
preferencialmente por raquimanometria. (SAAG, 1992; 2000)
DOENÇA CITOMEGÁLICA
O citomegalovírus (CMV), assim como outros vírus da família Herpes
vírus, permanece em estado latente após a infecção primária. No contex-
to da infecção pelo HIV, o risco de reativação da doença se eleva quando
o LT-CD4+ atinge níveis inferiores a 100 células/mm3, sendo que aproxi-
madamente 80% dos casos são observados em pacientes com LT-CD4+
inferiores a 50 células/mm3. Assim, o diagnóstico precoce da infecção
pelo HIV e a adesão à TARV são importantes fatores para prevenção da
ocorrência de reativação da doença citomegálica.
Os principais locais acometidos são retina e aparelho digestivo, poden-

do acometer também pulmões, fígado, vias biliares e sistema nervoso
central.
RETINITE POR CMV

A retinite por citomegalovírus permanece como uma das principais cau-
sas de cegueira em pacientes com Aids. De maneira geral, o compro-
metimento ocular inicia-se em um dos olhos, porém, sem tratamento
sistêmico específico ou reconstituição imune, pode acometer o olho
contralateral. Apresentações clínicas mais comuns incluem escotomas,
redução da acuidade visual e, menos frequentemente, perda visual
súbita. Ressalta-se, entretanto, que aproximadamente 15% dos pacien-
tes com doença ativa podem ser assintomáticos. O diagnóstico é clínico
e baseia-se no aspecto da lesão retiniana, bem como em dados clíni-
cos e laboratoriais de imunodepressão avançada. Os pacientes devem
ser submetidos a exame de fundo de olho sob dilatação pupilar para a
detecção de lesões periféricas.
216
CMV NO APARELHO DIGESTIVO
As manifestações clínicas de citomegalovirose do aparelho digestivo são
inespecíficas e podem se assemelhar a outras doenças oportunistas. Os
locais mais comumente acometidos são esôfago e cólon. Ademais, os
pacientes podem apresentar dor epigástrica, diarreia com presença de
sangue, emagrecimento e adenomegalias disseminadas. O diagnóstico
é sugerido pelo aspecto endoscópico de ulceração clássica da mucosa e
confirmado mediante biópsia identificando células com inclusão intra-
nuclear (“olhos de coruja”). Testes para detectar viremia do CMV (PCR ou
antigenemia) não são bons preditores de doença ativa ou recorrência
em PVHIV, e não se recomenda tratar viremia na ausência de evidência
de lesão orgânica.
TRATAMENTO
O tratamento de primeira escolha é a administração endovenosa de
ganciclovir 5 mg/kg a cada doze horas, por 14 a 21 dias. Alternativa-
mente, recomenda-se foscarnet 60 mg/kg a cada oito horas ou 90 mg/
kg a cada doze horas, por 14 a 21 dias. Após o término da fase de indu-
ção, recomenda-se terapia de manutenção com ganciclovir 5 mg/kg/dia
ou, alternativamente, foscarnet 90 mg/kg/dia. A interrupção da profilaxia
secundária deve ser considerada para pacientes com elevação sustenta-
da da contagem de LT-CD4+ > 100-150 células/mm³ durante pelo menos
seis meses de TARV.
HISTOPLASMOSE
A histoplasmose no Brasil é causada pelo fungo Histoplasma capsulatum,
cuja infecção se dá por inalação de esporos presentes no solo, particu-
larmente em ambientes ricos em fezes de aves e morcegos. A doença
pode ocorrer por infecção primária ou por reativação endógena e sua
apresentação clínica varia de acordo com o grau de comprometimento
imunológico (UNIS, 2004).
Pessoas com LT-CD4+ > 300 células/mm3 geralmente apresentam mani-

festações limitadas ao aparelho respiratório. Pneumonia é a principal
forma de apresentação, sendo o infiltrado pulmonar retículo-nodular
difuso a apresentação radiológica mais característica.
Cabe ressaltar que imunodeprimidos graves (LT-CD4+ < 150 células/

mm3) apresentam risco mais elevado de evolução para histoplasmo-
se disseminada, sendo os principais sinais e sintomas dessa forma clí-
nica: febre, perda de peso, hepatoesplenomegalia, linfadenomegalia,
alterações pulmonares e lesões mucocutâneas numerosas, que se ini-
ciam como pápulas, progredindo para pequenos nódulos umbilicados e
217
úlceras. O achado de pancitopenia é frequente, sendo menos comum o
comprometimento osteoarticular, gastrintestinal e do sistema nervoso
central (FERREIRA, 2009).
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico laboratorial é feito por cultivo micológico e/ou exame his-
topatológico de espécimes obtidos por raspado ou biópsia de lesões, lin-
fonodos ou medula óssea. Os métodos de coloração de Gomori/ Grocott
e isolamento em cultura apresentam boa precisão diagnóstica. Ressal-
ta-se que exames de cultura de sangue, amostras respiratórias e outros
tecidos, especialmente medula óssea, são padrão-ouro para o diagnósti-
co da histoplasmose. Esfregaço de sangue periférico e de medula óssea
podem mostrar pequenas leveduras no interior dos fagócitos quando
corados com Giemsa e testes sorológicos, como imunodifusão, revelam
anticorpos anti-H. capsulatum em cerca de 60% dos pacientes. A pesqui-
sa de antígenos na urina e a detecção molecular do fungo apresentam
elevada sensibilidade, custo alto e são pouco disponíveis no Brasil (WHE-
AT, 2007).
TRATAMENTO
A escolha do regime terapêutico deve ser orientada pela gravidade clíni-
ca. Assim, para fins de escolha do tratamento, classificam-se as formas
clínicas em leve a moderada ou moderada a grave.
• Forma moderada a grave
Presença de sinais indicativos de doença disseminada, tais como pan-

citopenia e instabilidade clínica, bem como comprometimento do SNC,
disfunções orgânicas, incluindo insuficiência respiratória (DAHER, 2006).
O tratamento antifúngico da forma moderada a grave deve ser realizado

preferencialmente com anfotericina B. As formulações lipídicas de anfo-
tericina B são menos tóxicas e uma maior eficácia terapêutica é atribuí-
da à anfotericina B lipossomal, principalmente nas formas graves. Essa
formulação, na dosagem de 3 mg/kg de peso/dia, pode ser empregada
por via endovenosa durante duas semanas, transicionando-se a seguir
para itraconazol.
Fases do tratamento
1) Tratamento inicial (pelo menos duas semanas): anfotericina B deso-

xicolato 0,7 a 1 mg/kg/dia. O tempo de tratamento com anfotericina
deve ser prolongado para seis semanas em pacientes com lesão no
sistema nervoso central.
218
2) Consolidação (por pelo menos 12 meses): itraconazol 200 mg duas
vezes ao dia. Após 12 meses de consolidação, deve-se considerar mudan-
ça para a fase de manutenção (profilaxia secundária) em pacientes com
cura clínica e sem sinais radiológicos e sorológicos de doença ativa.
3) Manutenção (tempo indeterminado): itraconazol 200 mg/dia. Con-

siderar a suspensão após o período mínimo de um ano de tratamento
de manutenção, ausência de sintomas e LT-CD4+ > 150 células/mm3,
estável por mais de seis meses.
• Forma leve a moderada (localizada, sem evidências de disseminação)
1) Tratamento inicial (até melhora clínica): itraconazol 200 mg três

vezes ao dia;
2) Consolidação (por pelo menos 12 meses): itraconazol 200 mg duas

vezes ao dia;
3) Manutenção (tempo indeterminado): itraconazol 200 mg/dia. Con-

siderar a suspensão após um tempo mínimo de um ano de tratamento
de manutenção, a ausência de sintomas e LT-CD4+ > 150 células/mm3,
estável por mais de seis meses.
Nos casos de formas leves a moderadas, o fluconazol pode ser conside-

rado uma alternativa para tratamento inicial e/ou consolidação, deven-
do ser administrado em dose de 600 mg/dia, inicialmente, e 400 mg/dia
após melhora clínica.
• Forma disseminada e/ou severa
Deve ser tratada no ambiente hospitalar.
1) Tratamento inicial (2 semanas): Anfotericina B lipossomal 3mg/Kg/

dia ou Anfotericina complexo lipídico 5mg/Kg/dia;
2) Consolidação e manutenção: semelhante ao adotado para forma

leve a moderada.
219
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221
APÊNDICE F
NUTRIÇÃO NO CONTEXTO DO
HIV/AIDS
Tatiane Andreza Lima da Silva
Nutricionista, linha de pesquisa no contexto de alterações metabólicas no HIV
Indivíduos infectados pelo HIV são vulneráveis à desnutrição devido a

diversos fatores, como inadequação na ingestão de nutrientes (anorexia,
complicações gastrointestinais, dificuldade no acesso aos alimentos),
perda de nutrientes (má absorção e/ou diarreia), alterações metabólicas
(aumento no catabolismo proteico e alteração no metabolismo de áci-
dos graxos) e aumento das necessidades nutricionais. As consequências
dessa vulnerabilidade são refletidas em enfermidades como anemia,
diarreia e hipovitaminoses, as quais frequentemente acometem as pes-
soas que vivem com HIV (COLECRAFT, 2008).
A importância de uma nutrição adequada para a saúde das pessoas que

vivem com HIV/aids (PVHA) tem sido evidenciada desde o início da epide-
mia de aids (PAULA et al., 2010). Na era pré-HAART (High Theraphy Activity
Antiretroviral), antes da inclusão dos inibidores de protease, a ênfase no
cuidado nutricional focava na redução da desnutrição associada ao bai-
xo peso e ao retardo da Síndrome Consumptiva ou Síndrome de Was-
ting1 (PAVAN; DONALD, 2014). Após 1996, com a inclusão da classe dos
Inibidores de Protease e a efetividade da terapia antirretroviral (TARV)
no controle da progressão da infecção, o foco da terapia nutricional
passou a enfatizar o controle dos efeitos crônicos associados ao uso da
TARV, como dislipidemia e intolerância à glicose (SOCIEDADE BRASILEI-
RA DE NUTRIÇÃO PARENTERAL E ENTERAL; ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE
NUTROLOGIA, 2011).
Visando à manutenção ou à recuperação do estado nutricional de PVHA,

o Manual Clínico de Alimentação e Nutrição destaca as condutas relacio-
nadas à alimentação que devem ser priorizadas nas mais diversas condi-
ções (diarreia, náusea, vômito, azia) típicas da fase inicial da infecção e/
ou do uso dos antirretrovirais (BRASIL, 2006).
1 Síndrome de Wasting: redução involuntária de 10% ou mais do peso

corporal habitual, acompanhada de diarreia e/ou febre e/ou fraqueza crônica.
DAVIDHZAR, R; DUNN, C. Nutrition and the client with AIDS. J Pract Nurs, USA,
v. 48, n. 1, p. 16-25, 1998.
222
IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO DO ESTADO
NUTRICIONAL
A avaliação nutricional inicial deve ser considerada para todos os indiví-

duos infectados pelo HIV. Identificar o impacto que a infecção pelo HIV
provoca no estado nutricional de cada pessoa é fundamental para se
determinar intervenções dietoterápicas apropriadas, a fim de corrigir
deficiências nutricionais e melhorar a saúde e a qualidade de vida (OBI;
IFEBUNANDU; ONYEBUCHI, 2010).
Para avaliar e diagnosticar o estado nutricional dos pacientes, podem

ser utilizados parâmetros antropométricos, bioquímicos, clínicos e die-
téticos (BRASIL, 2006). De acordo com a disponibilidade de recursos, eles
devem ser combinados e interpretados conjuntamente, sendo adapta-
dos cuidadosamente ao grupo abordado, já que não existe um método
tido como padrão-ouro para avaliação nutricional (SMIT; TANG, 2000;
ANJOS et al., 2010).
Na avaliação antropométrica, é importante considerar tanto a adequa-

ção do Índice de Massa Corporal (IMC) como também a possível perda
ponderal ou de massa magra, pois esta pode ser preditora independente
da sobrevida em adultos com HIV (ANJOS, 2010). Outro indicador essen-
cial na avaliação de PVHA é a circunferência abdominal, pois a deposição
de gordura nessa região representa fator de risco para o desenvolvimen-
to de doenças cardiovasculares e é característica da Síndrome Lipodis-
trófica do HIV, a qual se caracteriza, parcialmente, por redistribuição de
gordura corporal (VALENTE et al., 2005).
Na avaliação de consumo alimentar, a realização de uma história dieté-

tica detalhada com informações qualitativas e quantitativas são conside-
radas de grande importância para o diagnóstico do estado nutricional,
uma vez que, a partir dela, pode-se identificar ausência de alimentos
fonte de nutrientes essenciais (GARCIA; QUINTAES; LEANDRO-MERHI,
2000). Faz-se necessário conhecer a dieta, não só na ótica quantitativa,
mas também qualitativa; enquanto a primeira permite identificar a ade-
quação da ingestão de nutrientes em relação à recomendação, a segun-
da permite fazer associações entre o consumo dietético e os desfechos
clínicos (FISBERG; MARCHIONI; COLUCCI, 2009).
No caso de PVHA, é necessário identificar a qualidade nutricional dos

alimentos consumidos habitualmente e sua relação com alterações
metabólicas precisam ser investigadas, considerando características
específicas de cada população, como cultura, nível de escolaridade, ren-
da e hábitos alimentares pregressos, para que intervenções nutricionais
específicas possam ser efetivas (GIUDICI, DURAN, JAIME, 2013).
223
No contexto da PVHA, devemos considerar tanto os fatores clássicos que
determinam o consumo alimentar (como renda e escolaridade), como
também a existência de características peculiares, por parte dos indiví-
duos infectados, como crenças, tabus ou desconhecimento do impacto
do vírus e os efeitos adversos ao tratamento em curto e em longo prazo,
uma vez que esses fatores podem contribuir para o desenvolvimento de
práticas alimentares inadequadas (BRASIL, 2006).
Quanto aos parâmetros bioquímicos, o Manual Clínico de Alimentação e

Nutrição (BRASIL, 2006) recomenda a análise de hemoglobina, hemató-
crito, perfil lipídico, glicose, ureia nitrogenada, creatinina, albumina, pré-
-albumina, transferrina e proteínas totais como marcadores preditivos
e confirmatórios do estado nutricional inadequado (SMIT; TANG, 2000).
A alteração de parâmetros bioquímicos, como o perfil lipídico e as alte-
rações glicêmicas, deve ser avaliada, visto que são componentes da Sín-
drome Lipodistrófica comum em PVHA.
Em pessoas que vivem com HIV, além da observação clínica para a pre-
sença de sinais e sintomas associados à desnutrição, deve-se avaliar e
monitorar as mudanças corpóreas, como perda de gordura periférica
dos membros superiores e inferiores, diminuição da circunferência das
coxas, aumento das mamas em mulheres, perda de gordura nas laterais,
dobras nasolabiais e têmporas da face, por serem sinais da síndrome
lipodistrófica (SMIT; TANG, 2000).
O Manual Clínico da Alimentação e Nutrição na Assistência a Adultos Infec-

tados pelo HIV, do Ministério da Saúde do Brasil (http://bvsms.saude.
gov.br/bvs/publicacoes/manual_alimentacao_nutricao.pdf), enfatiza a
importância de se investigar fatores sociais, econômicos, culturais, assim
como enfermidades da família e do indivíduo, medicamentos em uso,
capacidade funcional, condição emocional e do aparelho digestório e ati-
vidade física, já que esses fatores podem estar relacionados ao estado
nutricional das PVHA.
ENFOQUE ATUAL: ALTERAÇÕES METABÓLICAS

Apesar dos benefícios que o tratamento antirretroviral proporciona em
relação ao aumento da expectativa de vida dos pacientes infectados pelo
HIV, vários efeitos metabólicos adversos têm sido atribuídos à essa tera-
pia, (GUARALDI et al., 2010; GRINSPOON, 2005) incluindo risco aumen-
tado de desenvolvimento de doenças cardiovasculares (TRIANT et al.,
2007). Ainda que a própria infecção pelo HIV promova aterosclerose por
meio da imunodeficiência crônica, processo de inflamação, carga viral e
disfunção da célula endotelial, o efeito da terapia antirretroviral também
tem ação prejudicial sobre as propriedades da parede arterial (FRANCIS-
CI et al., 2009; HSUE et al., 2009).
224
A terapia antirretroviral, particularmente a com inibidor de protease (IP),
tem sido associada com alterações relacionadas à distribuição de gor-
dura corporal e a vários fatores de risco metabólicos (CARR, 2003). Entre
as alterações associadas ao vírus e às terapias antirretrovirais, as altera-
ções na distribuição de gordura corporal e no metabolismo glicêmico e
lipídico caracterizam a chamada Síndrome Lipodistrófica associada ao
HIV (SLHIV), a qual está relacionada a distúrbios metabólicos, como o
hipermetabolismo e a alteração na oxidação de substratos energéticos
(SAFRIN; GRUNFELD, 1999; VALENTE et al., 2005).
As alterações na oxidação de substratos energéticos em PVHA com

SLHIV são caracterizadas pela redução na oxidação de gorduras e pelo
aumento na utilização de carboidratos em repouso. Esse padrão meta-
bólico está associado à resistência insulínica e a lesões mitocondriais
geradas pelo exacerbado estresse oxidativo causado pelo próprio vírus
e/ou pelo uso de terapia antirretroviral (PÉREZ-MATUTE et al., 2013).
Essa alteração no metabolismo energético pode acarretar, em longo
prazo, ganho de peso e surgimento ou agravamento da dislipidemia.
Além disso, está associada não apenas à ocorrência de doença car-
diovascular e à resistência insulínica, mas também de outras comor-
bidades, como diabetes e inflamação sistêmica (RUDICH et al., 2001).
Sendo assim, a terapia alimentar e nutricional pode ser utilizada como
alicerce no tratamento não medicamentoso de PVHA, por meio do uso
de práticas de educação alimentar e nutricional como ferramenta de
intervenção para a promoção da saúde.
O Manual Clínico de Alimentação e Nutrição para PVHA (BRASIL, 2006) é um

instrumento valioso para que os profissionais nutricionistas norteiem
suas condutas para melhor orientar essa população. Recomendações
para alimentação equilibrada e manutenção do peso ideal contribuem
para minimizar os efeitos colaterais dos medicamentos, diminuir o risco
de doenças cardiovasculares e, consequentemente, melhorar a qualida-
de de vida dessa população.
As orientações devem contemplar a adequação de nutrientes, mas tam-

bém a condição higiênico-sanitária dos alimentos, escolha, pré-prepa-
ro e armazenamento de alimentos para garantir consumo de refeições
livres de contaminantes físicos, químicos ou biológicos. Outro aspecto
fundamental na orientação diz respeito ao tipo de alimento que deve ser
consumido em combinação com os medicamentos, para que a absorção
seja efetiva. Deve-se orientar também sobre os chás/fitoterápicos que
não podem ser consumidos por quem faz uso de antirretrovirais, como
os suplementos de óleo de alho e a Erva de São João (BRASIL, 2006).
O manejo dos distúrbios da glicose e dos lipídeos sanguíneos é simi-

lar às orientações gerais para população saudável, porém o nutricionis-
ta deve conscientizar sobre a importância desses hábitos alimentares
para o controle dessas alterações. O profissional deve estimular a ado-
225
ção de hábitos adequados e estar pronto para escutar as dificuldades
enfrentadas pelo indivíduo para que, por meio do vínculo, ocorra a efe-
tiva adesão ao tratamento como um todo (BRASIL, 2006). A adesão é
um processo multifatorial que inclui aspectos físicos, sociais, culturais e
comportamentais que envolvem decisões compartilhadas entre as PVHA
e a equipe de saúde, devendo ser compreendida como a aceitação das
adaptações necessárias a essa nova condição de saúde no que diz res-
peito à administração correta dos medicamentos, à adoção de hábitos
alimentares saudáveis, à prática de exercícios físicos regulares, entre
outros (BRASIL, 2007).
Pesquisas têm investigado o papel de compostos dietéticos com

potencial antioxidante na modulação da ação dos radicais livres
(AMADOR-LICONA et al., 2016). Os profissionais de saúde, especial-
mente nutricionistas, necessitam de atualizações constantes para
orientar de forma adequada as PVHA quanto aos cuidados para evitar
prejuízos causados pela produção de radicais livres no organismo. As
orientações dietéticas, individuais e coletivas devem estimular o con-
sumo de compostos bioativos fundamentais no combate ao estresse
oxidativo, como frutas e hortaliças.
226
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230
APÊNDICE G
SÍNDROME INFLAMATÓRIA DA
RECONSTITUIÇÃO IMUNE
André Prudente
A terapia antirretroviral (TARV) diminuiu drasticamente a mortalida-

de associada ao HIV (PALELLA JR., 1998). No período de 2005 a 2015, o
número anual de óbitos caiu de 2,3 milhões para 1,1 milhão de pessoas,
coincidindo com a ampliação do acesso e a distribuição da TARV no mun-
do, que aumentou de 300 mil para pouco mais de 17 milhões de pessoas
em uso no mesmo período (WHO, 2016).
Entretanto, apesar dos incontestáveis benefícios da TARV, seu uso não

é inócuo. Entre suas complicações, a síndrome inflamatória da reconsti-
tuição imune (SIRI), IRIS na literatura de língua inglesa (Immune Reconsti-
tution Inflammatory Syndrome), é uma das mais frequentes na atualidade
(HADDOW et al., 2012; MÜLLER et al., 2010). Ela ocorre a partir de uma
exacerbação da resposta inflamatória do indivíduo, como consequência
da rápida queda de carga viral e recuperação imunológica por aumen-
to dos linfócitos TCD4+ (HIV CLINICAL RESOURCE, 2016). Essa síndro-
me surge habitualmente nos primeiros 6 meses após o início da terapia
antirretroviral e pode se apresentar de duas maneiras distintas (MAN-
ZARDO et al., 2015):
• piora paradoxal de doenças preexistentes;
• surgimento de doenças não diagnosticadas previamente.
PIORA PARADOXAL DE DOENÇAS

PREEXISTENTES
Caracteriza-se por agravamento dos sintomas de doenças já diagnosti-
cadas anteriormente ao início da TARV, na vigência de tratamento ade-
quado. Um bom exemplo ocorre quando o indivíduo em tratamento
para tuberculose inicia o uso dos antirretrovirais e apresenta retorno da
febre, piora da tosse e do padrão respiratório, acentuação dos sintomas
constitucionais (como emagrecimento) e aumento dos linfonodos super-
ficiais ou intratorácicos (ABAY et al., 2015; BELL et al., 2015; GOPALAN;
BEZERRIL; SWAMINATHAN, 2014; LAI et al, 2013; NAMALE et al., 2015).
231
SURGIMENTO DE DOENÇAS NÃO
DIAGNOSTICADAS PREVIAMENTE
A melhora da capacidade inflamatória pode ser o gatilho para o surgi-

mento de doenças até então assintomáticas. O surgimento de herpes
zoster representa bem esse tipo de SIRI. Manifestações autoimunes, tais
como doença de Graves, lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatoi-
de e polimiosite também podem ocorrer (DHASMANA et al., 2008; HUIS
et al., 2012; MANZARDO et al., 2015).
A incidência de SIRI varia conforme a localização geográfica, grau de

imunossupressão ao se iniciar a TARV, condição socioeconômica e sus-
cetibilidade genética (MANZARDO et al., 2015). Uma metanálise com 54
estudos publicados entre 1998 e 2009, com 13.103 pacientes que inicia-
ram TARV, revelou surgimento de SIRI em 13% dos casos (MÜLLER et al.,
2010).
Os fatores de risco estão relacionados ao hospedeiro, ao patógeno e ao

tratamento (WALKER et al., 2015). Veja o Quadro 1 a seguir e observe a
descrição dos principais fatores de risco.
Fator de Risco
Relacionados ao hospedeiro Baixa contagem de CD4
Infecções oportunistas prévias (principalmente TB)
Predisposição genética (exemplo: HLA-A)
Relacionadas ao patógeno Carga viral elevada
Nível de disseminação da infecção oportunista prévia
Relacionadas ao tratamento Introdução da TARV em curto período do início do

tratamento da infecção oportunista
Rápida supressão da carga viral
Quadro 1 – Fatores de risco para SIRI associados ao HIV.
Fonte: Autoria Própria.
232
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E DIAGNÓSTICO
O período em que as manifestações clínicas surgem é bastante variável.
Contudo, a grande maioria dos casos se manifesta em poucos dias a 6
meses após iniciar a TARV (WALKER et al., 2015). Os sinais e os sintomas
variam conforme a etiologia. O Quadro 2 mostra as principais causas e
suas apresentações clínicas.
Doença Apresentação clínica
Tuberculose Retorno da febre, piora da tosse e do

padrão respiratório, acentuação dos
sintomas constitucionais (como emagreci-
mento), aumento dos linfonodos superfi-
ciais ou intratorácicos e piora radiológica.
Citomegalovirose Surgimento ou agravo da retinite ou

uveíte, podendo culminar em cegueira.
Complexo Mycobacterium avium Linfadenite localizada, doença pulmonar

ou inflamação sistêmica.
Criptococose Agravamento ou surgimento dos sintomas

de meningite.
Hepatite B ou C Elevações transitórias das transaminases.
Leucoencefalopatia Multifocal Agravamento ou surgimento do acometi-

Progressiva mento neurológico.
Sarcoma de Kaposi Agravamento ou surgimento de lesões

mucocutâneas.
Vírus herpes simples (VHS) e Crises mucocutâneas do VHS e surgimen-

varicela zoster (VVZ) to de herpes zoster.
Complicações dermatológicas Aparecimento ou piora das manifesta-

inespecíficas ções dermatológicas, tais como folicu-
lites, verrugas orais e genitais, lesões
papulares e descamativas.
Quadro 2 – Principais causas de SIRI e suas apresentações.
Fonte: Autoria Própria.
233
O diagnóstico é eminentemente clínico e deve ser considerado todas as
vezes em que houver novos sinais/sintomas ou piora dos preexistentes.
Por vezes, o desafio é diferenciar efeitos colaterais dos medicamentos
em uso e quadro clínico de SIRI (MANZARDO et al., 2015).
O International Network for the Study of HIV-associated IRIS publicou dois

consensos para definir critérios de tuberculose e de citomegalovírus
relacionados à SIRI (HADDOW et al., 2010; MEINTJES et al., 2008). Porém,
a literatura é pobre no que se refere a definições para outras doenças
(LETANG et al., 2012). O Ministério da Saúde brasileiro utiliza os seguin-
tes critérios para suspeita clínica de SIRI (BRASIL, 2018):
1) Piora de doença reconhecida ou surgimento de nova manifestação após início

da TARV.
2) Presença de imunodepressão grave (contagem de CD4 <100) antes do início ou
modificação do esquema de TARV.
3) Relação temporal entre o início da TARV e o aparecimento das manifestações
inflamatórias (dentro de 4 a 8 semanas).
4) Presença de resposta imune, virológica ou ambas.
5) Exclusão de falha terapêutica, reação adversa ou superinfecção.
MANEJO E PROGNÓSTICO
A mortalidade relacionada à SIRI varia conforme a manifestação clínica,
a agilidade no diagnóstico e a qualidade na assistência (WALKER et al.,
2015), sendo maior nas síndromes que acometem o sistema nervoso cen-
tral e menor nas apresentações cutâneas (LETANG et al., 2013; MÜLLER et
al., 2010). Quando o manejo é adequado, o prognóstico costuma ser bom.
A interrupção da TARV não é recomendada de rotina, exceto quando o

paciente apresenta acometimento do sistema nervoso central e rebaixa-
mento do nível de consciência (WALKER et al., 2015).
Corticosteroides podem ser úteis nas pioras paradoxais de doenças preexis-

tentes. Um ensaio clínico randomizado mostrou benefícios na prescrição de
prednisona em comparação com placebo (MEINTJES et al., 2010). A dose utili-
zada foi 1,5 mg/kg/dia por 14 dias, seguindo-se desmame de 0,75 mg/kg/dia.
Para prevenção da SIRI, recomenda-se: a correta profilaxia das doenças

oportunistas (por exemplo, sulfametoxazol+trimetoprim para pneumo-
cistose), o rastreamento de doenças subclínicas antes da prescrição de
antirretrovirais e a escolha do melhor momento para início da TARV (o
mais precoce possível em assintomáticos e quando a doença oportunis-
ta estiver estabilizada nos sintomáticos).
Sendo assim, o reconhecimento da SIRI, o manejo correto e a prevenção

adequada poderão melhorar a qualidade de vida das pessoas conviven-
do com HIV/aids, além de aumentar a expectativa de vida.
234
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237
APÊNDICE H
ASSISTÊNCIA À GESTANTE
PORTADORA DE HIV
Lucia Calich
INTRODUÇÃO
No contexto da pandemia de HIV/aids, um dos principais agravos à saú-

de na atualidade, o aumento do número de casos entre a população
feminina tem como consequência direta o risco da transmissão do vírus
HIV para o feto ou recém-nascido, modo conhecido como transmissão
vertical (TV). A principal rota de infecção pelo HIV em crianças é a vertical,
com a transmissão viral da mãe para o filho. Isso acarreta na ocorrência
da doença pelo HIV na população infantil.
O filho de uma mulher soropositiva para o HIV tem sem nenhuma medi-
da de proteção 25 a 30% de chance de aquisição do vírus.
Em 1994, entre os mais conhecidos, o protocolo 076 do Aids Clinical Trial

Group (PACTG) foi publicado por Connor et al. (1994), detalhando o uso
efetivo de terapia profilática medicamentosa para a redução da trans-
missão materno-fetal do HIV. O protocolo incluía a administração oral
do antirretroviral AZT durante a gravidez e para o recém-nascido (RN),
e o seu uso intravenoso durante o trabalho de parto. O resultado des-
se estudo original demonstrou que o uso do AZT reduziu a transmissão
vertical em 67,5%.
Com a evolução dos estudos, a partir dessa época novas medidas foram
implantadas, proporcionando, com o apoio da equipe multidisciplinar
envolvida na assistência a essas gestantes, que a mulher que conseguir
aderir as medidas de prevenção recomendadas tenha hoje uma chance
de transmitir o vírus HIV para o seu filho durante a gravidez, parto e
puerpério inferior a 1%.
O Ministério da Saúde brasileiro recomenda a adoção dessas medidas

profiláticas desde 1996 e é signatário junto à Organização Pan-Ameri-
cana da Saúde (OPAS) e à Organização Mundial da Saúde (OMS) para a
eliminação da transmissão vertical do HIV e da sífilis nas Américas. Com
o passar dos anos, desde a instituição das medidas propostas por Con-
238
nor et al. (1994), algumas atualizações nessas ações de prevenção foram
implementadas no Brasil. Como parte desse processo, foi instituída, em
2011, a Rede Cegonha, estratégia que visa assegurar a todas as brasi-
leiras um atendimento adequado, seguro e humanizado pelo Sistema
Único de Saúde (SUS), desde a confirmação da gravidez, passando pelo
pré-natal, parto e pós-parto, até a atenção infantil.
Essas medidas englobam várias etapas do pré-natal, parto e puerpério,

que vão desde a abordagem correta na primeira consulta, orientações
quanto à qualidade de vida e alimentação, incentivo contínuo à adesão
aos medicamentos prescritos e atenção aos seus efeitos colaterais, soli-
citação dos exames necessários em tempo hábil, detecção de doenças
relacionadas, orientação quanto à via de parto, acompanhamento cor-
reto no trabalho de parto e parto, orientações quanto ao aleitamento e
encaminhamento após a gestação para a continuidade do acompanha-
mento da mãe e do RN.
O vírus HIV pode ser transmitido para o feto durante toda a gestação,
porém, é sabido que no final da gestação e no parto o risco é mais eleva-
do. No puerpério, o HIV pode ser transmitido através do leite materno.
Como forma de minimizar os riscos da transmissão materno-infantil do
HIV, protocolos e regimes profiláticos têm sido estabelecidos com bene-
fícios comprovados, mas muitas vezes, são detectadas falhas em relação
a sua implementação e cumprimento.
2. MANEJO DA GESTANTE
Primeira Consulta – O acolhimento à gestante, independentemente de

sua condição sorológica para o HIV, é a etapa principal para o estabe-
lecimento de uma relação de confiança entre a equipe assistencial e a
paciente. Esse primeiro momento pode ser um fator determinante para
o sucesso das medidas necessárias para que seja obtido um bom desfe-
cho da gestação a partir da garantia do comparecimento da gestante às
consultas do pré-natal, adesão à coleta de exames e ao tratamento que
seja necessário instituir.
O aconselhamento pré-teste é de extrema importância para o sucesso

da aceitação do resultado. A testagem para o HIV deve ser solicitada na
primeira consulta pré-natal mediante autorização da gestante. Deve-se
lançar mão dos testes rápidos diagnósticos, qualquer profissional de
saúde capacitado pode realizar o Teste Rápido (TR); devem ser usados
dois testes com kits de laboratórios diferentes.
Se o primeiro teste for não reagente, não é necessário repeti-lo, mas a

gestante deve ser orientada quanto à repetição do teste com 28 sema-
239
nas ou com 30 dias se for referido comportamento de risco ou relação,
ou parceiro soropositivo para HIV. Se o primeiro teste for reagente e o
segundo não reagente, o resultado não é esclarecedor e deve ser cole-
tada amostra do sangue por veia periférica para realização de outros
exames, como Elisa e Western Blot. Se os dois testes rápidos forem rea-
gentes, a gestante será considerada como portadora do HIV.
ABORDAGEM INICIAL DA GESTANTE INFECTADA PELO HIV
Diante do resultado negativo, a gestante deve ser aconselhada quanto

às formas de proteção para evitar a transmissão do HIV e outras IST, o
teste deve ser repetido na 28a semana de gestação; diante de um resul-
tado positivo, toda a atenção deve ser dada à paciente e todas as dúvi-
das devem ser esclarecidas.
O impacto de um resultado positivo pode, nesse primeiro momento, inter-

ferir no entendimento da gestante quanto ao seu status sorológico, manei-
ra de lidar com essa nova situação, tornando-se extremamente importan-
te reforçar as orientações necessárias em momentos posteriores.
É importante que a equipe assistencial escute da gestante soropositiva

para o HIV o seu conhecimento sobre o vírus e a doença a fim de que
todos os questionamentos sejam esclarecidos.
A paciente deve ser orientada quanto à testagem do parceiro e de outros

filhos. O uso de preservativo deve ser estimulado independentemente
do status sorológico do parceiro, visando à proteção do parceiro sorone-
gativo para o HIV e prevenção da aquisição de outras IST e de possíveis
vírus resistentes se o parceiro for soropositivo para o HIV. O Quadro 1
faz uma síntese dos exames a serem solicitados na avaliação inicial da
gestante, incluindo os relacionados à infecção pelo HIV.
A terapia antirretroviral (TARV) deve ser instituída, esclarecendo a paciente

da importância do seu uso correto, com o intuito de reduzir a carga viral, a
fim de que esta se torne indetectável no momento do parto. Enfatizamos
que o estabelecimento de uma boa relação entre o profissional de saúde
e a paciente é fundamental para que se estabeleça a confiança necessária.
Se a mulher com HIV iniciar o pré-natal no primeiro trimestre de gesta-

ção, e for assintomática, sem IO e com LT-CD4+ acima de 350 céls/mm3,
deverá ser orientada sobre a importância da adesão e à possibilidade de
iniciar a TARV apenas após o término do primeiro trimestre. Este cuida-
do se dá em razão do risco potencial de exposição ao feto neste período.
Considerando a importância da TARV para a saúde materna e redução
da transmissão vertical do HIV, essa decisão deverá ser tomada em con-
240
junto com a equipe e a mulher gestante (BRASIL, 2018).
TRIMESTRE
EXAMES COMENTÁRIO
Inicial 1º 2º 3º
Hemograma X X X X
Tipagem sanguínea X X
Glicemia de jejum X X X X
Teste de tolerância X Entre 24ª e 28ª semanas.

à glicose 75 g
Exame sumário de X X X X
urina e urocultura
Provas de função Em caso de uso de Nevirapina, reali-

hepática zar controle durante toda gestação.
X X X X Se em uso de Raltegravir, realizar
controle na introdução do ARV e de
rotina durante toda a gestação.
Provas de função Bimestral, se em uso de TDF.

renal (ureia e crea- X X Calcular o clearance de creatinina
tinina) antes de iniciar o TDF.
Contagem de LT - Solicitar trimestralmente para

CD4+ gestantes em início de tratamento.
X X X Para gestantes em uso de TARV,
com CV-HIV indetectável, solicitar
no 1º trimestre e na 34ª semana.
Carga viral (RNA – CV-HIV deverá ser realizada na pri-

HIV) meira consulta. Para gestantes em
início ou mudança de TARV, solici-
tar 2ª amostra após 2 a 4 semanas
após introdução/mudança da TARV.
Avaliar queda de pelo menos 1 Log
de CV-HIV. Nas gestantes em uso de
TARV com CV-HIV detectável, ava-
liar adesão e realizar genotipagem
(CV-HIV >500 cópias/mL). Todas
as gestantes deverão ter coleta de
CV-HIV a partir da 34ª semana, para
auxiliar definição da via de parto e
do uso de profilaxias. 241
Genotipagem Realizar de rotina antes do início
da TARV para toda gestante. Não
aguardar resultado de genotipa-
gem para iniciar TARV.
X Gestantes em TARV antes da gesta-

ção, que apresentem CV-HIV detec-
tável. Avaliar adesão e necessidade
de mudança de TARV em gestantes
já em uso de TARV e CV-HIV detec-
tável (guiada por resultado de
genotipagem).
Teste treponêmico Realizar na primeira consulta e no

(ex.: TR) e/ou teste 3º trimestre, além da admissão
não treponêmico X X para o parto ou aborto. Oferecer
(ex.: VDRL) nova testagem em caso de histó-
ria de exposição sexual de risco/
violência sexual.
Anti-HAV X Na primeira consulta, imunizar em

caso de resultado não reagente.
HBsAg Na primeira consulta e no parto

(caso o esquema vacinal não tenha
X sido completado). Imunizar caso
não haja histórico de vacinação
completa e se HBsAb não reagente.
Anti-HCV X Na primeira consulta.
Sorologia para cito- X X X X Repetir caso o exame inicial seja

megalovírus negativo.
Sorologia para Sorologia trimestral se a primeira

toxoplasmose IgG for negativa. Orientar sobre pre-
X X X X venção de exposição ao T. gondii.
(IgM, IgG)
242
Sorologia para Na primeira consulta, solicitar
Chagas dois métodos para detecção de
IgG conforme grupos de risco: 1)
pessoas residentes ou proceden-
tes de áreas de transmissão ativa
(vetorial ou oral); 2) pessoas que
habitam (ou tenham habitado) em
X áreas com presença de triatomí-
neo; 3) pessoas que tenham rece-
bido transfusão de sangue (hemo-
componentes) antes de 1992; 4)
filhos(as) de mães com doença de
Chagas; 5) pessoas com familiares
(outros que não a “mãe biológica”)
ou pessoas do convívio social que
tenham doença de Chagas.
Citopatológico do Semestral no primeiro ano e, se

colo do útero normal, manter seguimento anual.
X Se contagem de LT-CD4+ < 200 cel/
mm3, realizar rastreamento citoló-
gico a cada 6 meses. Fazer colpos-
copia se alteração patológica.
Swab vaginal e Entre a 35ª e a 37ª semana. Se a cul-

anal para pesquisa X X tura for positiva, indicar profilaxia
de estreptococo do com penicilina G cristalina endove-
grupo B nosa durante o trabalho de parto.
PPD Resultado ≥ 5mm: realizar a investi-

gação de tuberculose ativa. Caso a
X investigação seja negativa, indicar a
profilaxia com isoniazida associada à
piridoxina. Na ausência de PPD, ini-
ciar isoniazida em casos específicos.
Quadro 1 – Exames laboratoriais a serem solicitados na gestante
243
VACINAÇÃO DA GESTANTE PORTADORA DO HIV
A gestante só poderá ser vacinada se a contagem de linfócitos TCD4+

estiver acima de 200 células/mm3 para que haja resposta imunológica.
Após a imunização (por 30 dias), pode ocorrer um fenômeno conhecido
como transativação heteróloga, que provoca aumento transitório da
carga viral. Por esse motivo, a gestante deve estar em uso de antirre-
troviral para ser vacinada e, no final da gestação, a vacinação deve ser
evitada a fim de não provocar aumento da carga viral próximo ao parto
e na sua vigência, o que aumentaria o risco de transmissão vertical.
Em relação às vacinas indicadas, exceto as que possuem vírus vivo ate-

nuado, como a da febre amarela, as recomendações são as mesmas
para todas as gestantes, acrescentando para a gestante portadora do
HIV a vacina para pneumococo e reforçando que a dose de vacina para
hepatite B deverá ser dobrada para esse grupo. Se a gestante for porta-
dora do vírus da hepatite B e/ou C deverá ser imunizada para hepatite A.
A vacina para HPV não está indicada para gestantes.
TRATAMENTO ANTIRRETROVIRAL NA GESTANTE
O tratamento antirretroviral está recomendado para todas as gestantes

portadoras do HIV e não deverá ser suspenso após o parto. A genotipa-
gem deve ser realizada antes do início da TARV em gestantes, no entanto
não se deve aguardar o resultado para início do tratamento.
MEDICAMENTOS ANTIRRETROVIRAIS RECOMENDADOS
Deverá ser prescrito esquema com Tenofovir (TDF) + Lamivudina (3TC) +

Raltegravir (RAL), sendo um comprimido de TDF/3TC (dose combinada)
em dose única + um comprimido de RAL em duas tomadas.
Se houver contraindicação ao uso do TDF esse deve ser substituído pelo

AZT (Zidovudina). Na impossibilidade do uso do AZT, a terceira opção
seria o Abacavir (ABC). Vale ressaltar que o ABC só deve ser utilizado
em pessoas com HLA-B*5701 negativo. Portanto, atenção para solicitar
o HLA-B*5701 em mulheres que não tolerem o primeiro esquema. Ver
Quadro 2.
As drogas TDF, AZT e ABC são do grupo dos Inibidores da Transcriptase

Reversa Análogos de Nucleosídeos e Nucleotídeos; o RAL é um Inibidor da
244
Integrase. Aumento de transaminases (TGO e TGP) tem sido relatada ao
uso de RAL em gestantes, reversível após suspensão (TAYLOR et al, 2011).
Como segunda linha de tratamento o esquema antirretroviral pode ser

feito com Efavirenz (EFV) coformulado com TDF e 3TC, em dose única
dia. Neste caso, é imprescindível realizar genotipagem previamente, para
garantir sensibilidade aos ARV. Esta opção deve ser considerada para
pacientes com dificuldade de adesão ao esquema preferencial (Quadro 2).
Mulheres já em uso de TARV prévia ao diagnóstico da gestação e com

carga viral HIV indetectável ou abaixo de 50 cópias/mL, devem manter
o mesmo esquema ARV, desde que não contenha o DTG. Neste caso,
substituir DTG por RAL até o término da gravidez.
O Quadro 2 resume os eventos adversos mais comuns dos ARV.
Esquema de Terapia Antirretroviral
Esquema preferencial Drogas alternativas
Contraindicação ao TDF:
AZT
TDF(300mg) + 3TC (300mg) dose única
+ RAL (400mg) 2x dia Contraindicação ao TDF e

AZT: ABC
Contraindicação ao RAL:
ATV/r
Esquema alternativo Drogas alternativas
TDF+ 3TC+ EFV coformulado 1x dia
TDF + 3TC+ ATV/r (300mg/100mg) Contraindicação ao ATV/r:

DRV/r
Quadro 2 – Esquemas de tratamento para gestantes com HIV
245
Medicação Eventos adversos Manejo
ABC Exantema, síndrome de Ste- Descontinuar a droga.

vens- Johnson.
Náuseas, anorexia, cefaleia, Administrar sintomáticos e orientar

alterações no paladar, mal-es- manutenção da medicação, uma vez
tar e insônia. que esses sintomas desaparecem ao
longo da terapia, com melhora consi-
derável do apetite.
AZT
Anemia e neutropenia. O medicamento deve ser substituído
caso Hb < 10,0 g/dl/ou neutrófilos <
1.000 células/mm³.
Eventualmente, pode ocor- Avaliação e acompanhamento.

3TC rer pancreatite ou neuropatia
periférica.
Risco de toxicidade renal com Não iniciar TDF se doença renal pré-
elevação da ureia e creatinina. via, TFGe < 60ml/min ou insuficiên-
TDF cia renal. Usar com cautela se hiper-
Lesão renal aguda e Síndrome tensão não controlada, diabetes não
de Fanconi. tratada ou baixo peso corporal.
Sintomas associados ao sis- Orientar sobre tais eventos e infor-

tema nervoso central, tais mar que normalmente desapare-
como: tonturas, “sensação de cem ao final das primeiras semanas
embriaguez”, sonolência ou de tratamento.
insônia, dificuldade de con-
EFV centração e sonhos vividos Os efeitos adversos neurológicos
(sensação forte de realidade). podem ser exacerbados com o uso
concomitante de álcool. É necessá-
Exantema. rio que se aborde o uso recreativo
de álcool e outras drogas, aconse-
lhando o paciente para que o medi-
camento não seja interrompido.
Raltegravir Elevação das enzimas hepáti- Suspender o fármaco.

cas no 3º trimestre da gestação.
246
Náuseas, vômitos, diarreia, A ocorrência de icterícia pode afetar
exantema, cefaleia, tontura. a imagem e a autoestima do pacien-
te, devendo, portanto, ser cuidado-
samente avaliada e considerada a
suspensão do medicamento quando
houver desconforto para o paciente.
Aumento da bilirrubina total, Cautela com esquemas com TDF.

ATV/r às custas da fração indireta Estimular hidratação.
(35 a 47% dos casos), com icte-
rícia em alguns casos.
Elevação das transaminases

pode ocorrer em cerca de 2
a 7% dos casos. Possibilida-
de de toxicidade renal, como
nefrolitíase.
Quadro 3 – Efeitos adversos mais comuns dos ARV
PROGRAMAÇÃO E VIAS DE PARTO
Em gestantes com carga viral (CV) com mais de 1000 cópias/ml após a
34ª semana de gestação ou CV desconhecida deverá ser programada a
interrupção da gestação por via alta na 38ª semana, para evitar o parto
prematuro e a rotura de membranas amnióticas com exposição do feto
ao HIV e consequente aumento do risco de transmissão vertical do HIV. As
gestantes com carga viral abaixo de 1000 cópias/ml após a 34ª semana de
gestação são elegíveis para realização do parto por indicação obstétrica.
Durante o trabalho de parto estão contraindicados procedimentos

invasivos, deve-se tentar manter a membrana amniótica íntegra, evitar
toques repetidos e evitar que a parturiente permaneça com bolsa rota
por tempo prolongado (após 4h de bolsa rota ocorre aumento progres-
sivo da taxa de transmissão vertical). Se necessária episiotomia, proteger
com compressas com PVPI ou clorhexidina degermante; utilizar antibió-
tico profilático na cesárea eletiva, 2g de cefazolina em dose única após
o clampeamento do cordão umbilical. Não realizar ordenha do cordão
umbilical, ligando-o imediatamente após a retirada do RN.
247
USO DO AZT NO PARTO
O AZT por via endovenosa está indicado para todas as parturientes, exce-
to as que estiverem com a carga viral indetectável após a 34ª semana de
gestação. A medicação deve ser iniciada no início do trabalho de parto e
suspensa após o clampeamento do cordão umbilical.
É recomendado o uso do AZT EV 2 mg/kg na primeira hora, seguido de 1

mg/kg nas horas posteriores em infusão contínua, o AZT deve ser diluído
em 100 ml de soro glicosado. Se o AZT injetável não estiver disponível
deve ser utilizado o AZT oral, 300 mg 3/3 h desde o início do trabalho
de parto até o clampeamento do cordão umbilical. Ver Quadro 4 para
sugestão de preparo e gotejamento.
Dose de ataque (2 mg/Kg) na primeira hora
Peso paciente Quantidade de Zidovudina Número (gotas/min.)
40 kg 8 ml 36
50 kg 10 kg 37
60 kg 12 kg 37
70 kg 14 kg 38
80 kg 16 kg 39
90 kg 18 kg 39
Manutenção (1 mg/kg/hora) em infusão contínua
40 kg 4 ml 35
50 kg 5 ml 35
60 kg 6 ml 35
70 kg 7 ml 36
80 kg 8 ml 36
90 kg 9 ml 36
Quadro 4 – Esquema posológico do AZT no parto

248
Esquema posológico de AZT injetável
Apresentação comercial do AZT injetável (IV): frasco ampola de 200 mg

com 20 ml (10 mg/ml). Dose de ataque na primeira hora é de 2 mg/kg
e manutenção com infusão contínua de 1 mg/kg, diluído em 100 ml de
soro glicosado a 5%. A parturiente deve receber AZT endovenoso desde
o início do trabalho de parto até o clampeamento do cordão umbilical.
3. O PUERPÉRIO
A gestante deve ser orientada a não amamentar. O aconselhamento

quanto à importância dessa medida é uma etapa fundamental na abor-
dagem da paciente. O aleitamento materno aumenta o risco de trans-
missão do HIV para a criança exposta. Dessa forma, é indicada a inibição
farmacológica da lactação imediatamente após o parto, com Carbegoli-
na 0,5 mg, dois comprimidos por via oral, totalizando a dose de 1 mg. O
enfaixamento das mamas com atadura é recomendado por 10 dias caso
a Carbegolina não esteja disponível.
ORIENTAÇÕES PARA A ALTA HOSPITALAR
A fórmula láctea infantil deve ser garantida pelo menos até a criança
completar 6 meses de idade, variando conforme a região, podendo ser
oferecida até 12 meses.
Durante a internação, não é necessário o isolamento em quarto privati-

vo da puérpera e do RN. A alta da paciente só deve ser efetivada quando
a mãe e o RN estiverem com consultas agendadas em unidades de tra-
tamento especializado.
249
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250

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Marise Reis de Freitas

Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN)

Secretaria de Educação a Distância (SEDIS)

Laboratório de Inovação Tecnológica em Saúde (LAIS)

Editora da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (EDUFRN)

Conselho Editorial (EDUFRN)

Conselho Técnico-Científico (SEDIS)

Equipe Técnica Revisão de Estrutura e Linguagem Diagramação

O cuidado de pessoas com HIV-AIDS na atenção básica [recurso eletrônico] /

250 p. : il. 1 PDF

1. Atenção Básica. 2. HIV. 3. AIDS. I. Souza, Elizabethe Cristina Fagundes

Elaborada por Cristiane Severo da Silva CRB-15/557.

Márcia Cavalcante Vinhas Lucas

Ele pretende capacitar profissionais para atuarem na prevenção, diagnós-

Há recomendações para atender pessoas ou mesmo para fazer testes

O desenvolvimento do conhecimento sobre a infecção por HIV e sobre as

Este compartilhamento, na perspectiva da integralidade, exige a necessi-

O SAE, ao longo de sua existência, adotou modelos eficientes e segu-

A seguir, você verá algumas diretrizes norteadoras da proposta pedagó-

• Noção de educação permanente como movimento potencializador de

• Adoção da metodologia problematizadora em que os conteúdos são tra-

• Adoção do cuidado integral e compartilhado como eixo norteador na

Os cinco casos-problemas que nortearão as reflexões durante o

A história do HIV é bem documentada. Esse vírus tem sido estudado ao

Se não tratado, o HIV destrói o sistema imunológico e resulta na Síndro-

No quadro a seguir, faremos uma síntese das características da infecção

Estágio da Doença Características

Fase aguda: síndrome É um quadro autolimitado que aparece de três a quatro

Seu diagnóstico é pouco realizado, devido ao baixo índice

Fase assintomática Pode durar cerca de 10 anos ou mais.

Nesse período, a pessoa geralmente não apresenta

Linfadenopatia (aumento dos gânglios linfáticos), generali-

Essa fase tem importância significativa na transmissão

Um percentual significativo de pessoas desconhece seu

Fase sintomática e aids Ocorrência de manifestações relacionadas à presença da

Febre, perda de peso, diarreia, tosse, anorexia, astenia,

Fase mais avançada da imunodeficiência dentro do

Manifestações inespecíficas peculiares à doença.

Ocorrência das infecções oportunistas: pneumocistose,

Quadro 1 - Características da infecção por HIV em sua evolução clínica.

Fonte: Brasil (2017c).

Agora que já abordamos diferenças entre HIV e aids, convidamos você

Convidamos você a assistir o vídeo História ilustrada da aids, que aborda

Você, em sua prática profissional, já atendeu alguém que consi-

Henfil - Henrique de Souza Filho era hemofílico e sempre teve

Henfil teve uma atuação marcante nos movimentos políticos e

Devido a uma transfusão de sangue em um hospital público,

Convidamos você a assistir o vídeo a seguir. Trata-se de uma

O tratamento para o HIV, terapia antirretroviral (TARV), pode prolongar

Além do tratamento adequado, o diagnóstico é outro importante aliado

Figura 1 - Método de fluido oral para o Teste Rápido para HIV.

Fonte: Brasil (2014).

Figura 2 - Método de punção digital para coletade sangue

Fonte: Freitas, Souza e Melo (2017, p. 8).

Nesse percurso, ampliou-se a possibilidade de acesso oportuno ao diag-

A OMS define populações-chave como grupos que, devido

Além disso, elas muitas vezes têm problemas jurídicos e sociais

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