Direito de migrar para plano individual ou familiar aproveitando carência do plano Operadora: Unimed Seguros Saúde S/A

coletivo empresarial CNPJ: 04.487.255/0001-81

Os beneficiários de planos coletivos empresariais que tiverem o benefício de plano de saúde extinto terão o direito de se Nº de registro: 00.070-1
vincular a um plano da mesma operadora, com contratação individual ou familiar, sem a necessidade de cumprimento de Site: http://www.segurosunimed.com.br
novos prazos de carência. Essa prerrogativa não se aplica aos planos de autogestões. Tel: Atendimento Nacional: 0800 016 6633
A condição para exercer esse direito é que a operadora comercialize plano individual ou familiar. Atendimento ao Deficiente Auditivo: 0800 770 3611
O beneficiário tem um prazo máximo de 30 dias, após a extinção do benefício, para contratar, junto à operadora, o plano Ouvidoria: 0800 001 2565
individual ou familiar.
Este direito não existe caso tenha havido apenas a troca de operadora por parte do contratante (órgão público ou empresa).
Manual de Orientação para Contratação
Cobertura e segmentação assistencial
Define o tipo de assistência à qual o beneficiário terá direito. Os planos podem ter assistência ambulatorial, hospitalar,
de Planos de Saúde
obstétrica e odontológica. Essas assistências à saúde isoladas ou combinadas definem a segmentação assistencial do plano
de saúde a ser contratado pelo beneficiário. A Lei nº 9.656/1998 definiu como referência o plano com assistência ambula- Diferenças entre planos individuais e coletivos
torial, hospitalar, obstétrica e urgência/emergência integral após 24h, em acomodação padrão enfermaria. O contrato pode
prever coberturas mais amplas do que as exigidas pela legislação, mas as exclusões devem estar limitadas às previstas na Os planos com contratação individual ou familiar são aqueles contratados diretamente da operadora de plano
Lei nº 9.656/1998. de saúde: é o próprio beneficiário quem escolhe as características do plano a ser contratado.
A cobertura para acidente do trabalho ou doença profissional em planos coletivos empresariais é adicional e depende de Os planos com contratação coletiva são aqueles em que o beneficiário ingressa no plano de saúde contratado por
contratação específica. uma empresa ou orgão público (coletivo empresarial); associação profissional, sindicato ou entidade assemelhada
(coletivo por adesão). Nos planos coletivos é um representante dessas pessoas jurídicas contratantes, com a partici-
Abrangência geográfica pação ou não de uma administradora de benefícios, que negocia e define as características do plano a ser contratado.
Assim, é importante que o beneficiário antes de vincular-se a um plano coletivo, em especial o por adesão, avalie a
Aponta para o beneficiário a área em que a operadora de plano de saúde se compromete a garantir todas as coberturas compatibilidade entre os seus interesses e os interesses da pessoa jurídica contratante.
de assistência à saúde contratadas. A abrangência geográfica pode ser nacional, estadual, grupo de estados, municipal ou
grupo de municípios. Aspectos a serem observados na contratação ou no ingresso em um plano de saúde
Área de atuação PLANOS INDIVIDUAIS PLANOS COLETIVOS
É a especificação nominal do(s) estado(s) ou município(s) que compõem as áreas de abrangência estadual, grupo de OU FAMILIARES
estados, grupo de municípios ou municipal.
É importante que o beneficiário fique atento a estas informações, umas vez que as especificações da área de abrangência
e da área de atuação do plano, obrigatoriamente, devem constar no contrato de forma clara. CARÊNCIAS É permitida a exigência de Coletivo Empresarial
cumprimento de período de
Administradora de Benefícios carência nos prazos máximos Com 30 Não é permitida a exigência de cumprimento de
estabelecidos pela Lei participantes ou carência, desde que o beneficiário formalize o
Quando houver participação Administradora de Benefícios na contratação de plano coletivo empresarial, a verificação nº 9.656/1998: 24h para mais pedido de ingresso em até trinta dias da celebração
do número de participantes para fins de carência ou CPT considerará a totalidade de participantes eventualmente já vincu- urgência/emergência, do contrato coletivo ou de sua vinculação a pessoa
lados ao plano estipulado. até 300 dias para parto a jurídica contratante.
Se a contratação for de plano coletivo por adesão, para fins de carência considerar-se-á como data de celebração do con- termo e até 180 dias para
trato coletivo a data do ingresso da pessoa jurídica contratante ao contrato estipulado pela Administradora de Benefícios. demais procedimentos.
Com menos de É permitida a exigência de cumprimento
Para informa-se sobre estes e outros detalhes da contratação de planos de saúde, o beneficiário deve contatar a operadora. 30 participantes de carência nos mesmos prazos máximos
Permanecendo dúvidas, pode consultar a ANS pelo site www.ans.gov.br ou pelo Disque-ANS (0800-701-9656). estabelecidos pela lei.
ESTE MANUAL NÃO SUBSTITUI O CONTRATO.
Coletivo por Adesão

Não é permitida a exigência de cumprimento de carência desde que

o beneficiário ingresse no plano em até trinta dias da celebração do
contrato firmado entre a pessoa jurídica contratante e a operadora de
plano de saúde. A cada aniversário do contrato será permitida a adesão
de novos beneficiários sem o cumprimento de carência, desde que: (1)
os mesmos tenham se vinculado à pessoa jurídica contratante após os 30
dias da celebração do contrato e (2) tenham formalizado a proposta de
(Versão 09/14)

adesão até 30 dias da data de aniversário do contrato.

COBERTURA PARCIAL Sendo constatado no ato da contratação que o beneficiário tem conhecimento Coletivo Empresarial
TEMPORÁRIA (CPT) de doença ou lesão preexistente (DLP), conforme declaração de saúde, perícia
médica ou entrevista qualificada e Carta de Orientação ao Beneficiário de Com 30 participantes ou mais Não é permitida a aplicação de Cobertura Parcial Temporária (CPT) ou Agravo,
entrega obrigatória, a operadora poderá oferecer cobertura total, após cumpridas desde que o beneficiário formalize o pedido de ingresso em até trinta dias da
eventuais carências, sem qualquer ônus adicional para o beneficiário. Caso a celebração do contrato coletivo ou de sua vinculação a pessoa jurídica contratante.
operadora opte pelo não oferecimento de cobertura total, deverá neste momento,
oferecer a Cobertura Parcial Temporária (CPT) que é a suspensão, por até 24 Com menos de 30 participantes É permitida a aplicação de Cobertura Parcial Temporaria (CPT) ou Agravo.
meses, das coberturas para procedimentos de alta complexidade, internações
cirúrgicas ou em leitos de alta tecnologia, relacionados exclusivamente à Coletivo por Adesão
DLP declarada. Como alternativa à CPT é facultado à operadora oferecer o
Agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade paga ao plano privado É permitida a aplicação de Cobertura Parcial Temporária (CPT) ou Agravo, independente do número de participantes.
de assistência à saúde para que o mesmo tenha acesso regular à cobertura total,
desde que cumpridas as eventuais carências.
A operadora de planos de saúde não pode negar a cobertura de procedimentos
relacionados a DLP não declaradas pelo beneficiário antes do julgamento de
processo administrativo na forma prevista pela RN nº 162/2007.

MECANISMOS DE REGULAÇÃO É importante que o beneficiário verifique: (1) se o plano a ser contratado possui coparticipação e/ou franquia. Em caso positivo, é obrigatório constar no contrato quais os serviços de saúde e como será a
sua participação financeira. (2) como é o acesso aos serviços de saúde, no plano que deseja contratar. Exigência de perícia por profissional de saúde, autorização administrativa prévia e/ou direcionamento a
prestadores só são permitidos se houver previsão no contrato.

REAJUSTE Os planos individuais ou familiares precisam de autorização prévia da ANS Os planos coletivos não precisam de autorização prévia da ANS para aplicação de reajuste anual. Assim, nos reajustes
para aplicação de reajuste anual, exceto para os de cobertura exclusivamente aplicados às mensalidades dos contratos coletivos, prevalecerá o disposto no contrato ou índice resultante de negociação entre
odontológica que devem ter cláusula clara elegendo um índice de preços as partes contratantes (operadora de plano de saúde e pessoa jurídica), devendo a operadora obrigatoriamente comunicar os
divulgado por instituição externa. reajustes à ANS.
A variação da mensalidade por mudança de faixa etária é o aumento O beneficiário deverá ficar atento à periodicidade do reajuste, que não poderá ser inferior a 12 meses, que serão contados da
decorrente da alteração de idade do beneficiário, segundo faixas e percentuais celebração do contrato ou do último reajuste aplicado e não do ingresso do beneficiário ao plano. Embora não haja a necessidade de
de variação dispostos em contrato e atendendo a RN nº 63/2003. prévia autorização da ANS, esta faz um monitoramento dos reajustes anuais aplicados nos contratos coletivos.
A variação da mensalidade por mudança de faixa etária é o aumento decorrente da alteração de idade do beneficiário, segundo faixas
e percentuais de variação dispostos em contrato e atendendo a RN nº 63/2003.

ALTERAÇÕES NA REDE Alterações na rede de prestadores de serviço devem ser informadas pela operadora, inclusive as inclusões. No caso de redimensionamento por redução de prestador hospitalar, a alteração necessita ser autorizada
ASSISTENCIAL DO PLANO pela ANS antes da comunicação aos beneficiários. Esta comunicação deve observar 30 dias de antecedência no caso de substituição de prestador hospitalar para que a equivalência seja analisada pela ANS.

VIGÊNCIA A vigência mínima do contrato individual ou familiar é 12 meses com A vigência mínima do contrato coletivo é negociada e tem renovação automática.
renovação automática.

REGRAS DE RESCISÃO E/OU Nos planos individuais ou familiares a rescisão ou suspensão contratual Nos planos coletivos as regras para rescisão ou suspensão contratual unilateral são negociadas entre a pessoa jurídica contratante
SUSPENSÃO unilateral por parte da operadora somente pode ocorrer em duas hipóteses: por e a operadora de plano de saúde. É importante que o beneficiário fique atento às regras estabelecidas no seu contrato.
fraude e/ou por não pagamento da mensalidade por período superior a sessenta A rescisão unilateral imotivada, por qualquer das partes, somente poderá ocorrer após a vigência do período de 12 meses e
dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, mediante prévia notificação da outra parte com antecedência mínima de 60 dias.
desde que o beneficiário seja comprovadamente notificado ate o 50º dia de Na vigência do contrato e sem anuência da pessoa jurídica contratante, a operadora só pode excluir ou suspender assistência à
inadimplência. saúde de beneficiário em caso de fraude ou perda do vínculo de titular ou de dependência.

Perda da condição de beneficiário nos planos coletivos plano coletivo no caso de demissão sem justa causa ou aposentadoria. No caso de morte do titular demitido ou aposen-
tado em gozo do benefício decorrente dos artigos 30 e 31, é assegurada a permanência do grupo familiar.
Nos planos coletivos os beneficiários titulares e seus dependentes podem ser excluídos do plano de saúde, que
O beneficiário tem um prazo máximo de 30 dias, após seu desligamento, para se manifestar junto à empresa/órgão
continua vigente, quando perdem o vínculo com a pessoa jurídica contratante, ou seja, com o sindicato, associação
público, com a qual mantinha vínculo empregatício ou estatutário, sobre a sua vontade de permanecer no plano de
profissional ou congênere, órgao público ou empresa.
saúde. O beneficiário assume integralmente o pagamento da mensalidade quando opta pela permanência. O período de
manutenção da condição de beneficiário do plano é de 6 meses no mínimo, e proporcional ao período em que o mesmo
Direitos dos artigos 30 e 31, da Lei nº 9656/1998, nos planos coletivos empresariais permaneceu vinculado e contribuindo para o plano de saúde como empregado ou servidor.
Nos planos coletivos empresariais em que há participação financeira do beneficiário no pagamento da mensali- Salientamos que o beneficiário perde o direito de permanência no plano de saúde do seu ex-empregador ou órgão
dade, regular e não vinculada à coparticipação em eventos, é assegurado ao mesmo o direito de permanência nesse público quando da sua admissão em um novo emprego ou cargo.