Condicoes Gerais Itau Gold Reembolso 15.05.2018
Condicoes Gerais Itau Gold Reembolso 15.05.2018
Condicoes Gerais Itau Gold Reembolso 15.05.2018
Contrato
Empresarial
Reembolso
Manual de Orientação para Contratação
de Planos de Saúde
Operadora: MetLife Planos Odontológicos Ltda.
CNPJ: 03.273.825/0001-78
Nº de registro da ANS: 406.481
Nº de registro Produto: 478.029/17-9
Site: www.metlife.com.br
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para clientes: 3003 3046 - Capitais e grandes centros
0800 728 3046 - Demais localidades
Data: 15/05/2018 2
PLANOS
INDIVIDUAIS PLANOS COLETIVOS
OU FAMILIARES
CARÊNCIA É permitida a Coletivo Empresarial
exigência de
cumprimento de Com 30 Não é permitida a exigência de
período de participantes cumprimento de carência, desde que o
carência nos ou mais beneficiário formalize o pedido de
prazos máximos ingresso em até trinta dias da
estabelecidos celebração do contrato coletivo ou de
pela Lei nº sua vinculação à pessoa jurídica
9.656/1998: 24h contratante.
para urgência /
emergência, até Com menos É permitida a exigência de cumprimento
300 dias para de 30 de carência nos mesmos prazos
parto a termo e participantes máximos estabelecidos pela lei.
até 180 dias para
demais Coletivo por Adesão
procedimentos.
Não é permitida a exigência de cumprimento de
carência desde que o beneficiário ingresse no plano em
até trinta dias da celebração do contrato firmado entre a
pessoa jurídica contratante e a operadora de plano de
saúde. A cada aniversário do contrato será permitida a
adesão de novos beneficiários sem o cumprimento de
carência, desde que: (1) os mesmos tenham se
vinculado à pessoa jurídica contratante após os 30 dias
da celebração do contrato e (2) tenham formalizado a
proposta de adesão até 30 dias da data de aniversário
do contrato.
Data: 15/05/2018 3
MECANISMOS É importante que o beneficiário verifique: (1) se o plano a ser contratado
DE possui co-participação e/ou franquia. Em caso positivo, é obrigatório constar
REGULAÇÃO no contrato quais os serviços de saúde e como será a sua participação
financeira.(2) como é o acesso aos serviços de saúde, no plano que deseja
contratar. Exigência de perícia por profissional de saúde, autorização
administrativa prévia e/ou direcionamento a prestadores só são permitidas se
houver previsão no contrato.
Data: 15/05/2018 4
MECANISMOS É importante que o beneficiário verifique:
DE
(1) se o plano a ser contratado possui co-participação e/ou franquia. Em caso
REGULAÇÃO
positivo, é obrigatório constar no contrato quais os serviços de saúde e como
será a sua participação financeira.
(2) como é o acesso aos serviços de saúde, no plano que deseja contratar.
Exigência de perícia por profissional de saúde, autorização administrativa
prévia e/ou direcionamento a prestadores só são permitidas se houver
previsão no contrato.
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Perda da condição de beneficiário nos planos coletivos.
Nos planos coletivos os beneficiários titulares e seus dependentes podem ser excluídos do plano
de saúde, que continua vigente, quando perdem o vínculo com a pessoa jurídica contratante, ou
seja, com o sindicato, associação profissional ou congênere, órgão público ou empresa.
Direitos dos artigos 30 e 31, da Lei n.º 9656/1998, nos planos coletivos empresariais.
Nos planos coletivos empresariais em que há participação financeira do beneficiário no
pagamento da mensalidade, regular e não vinculada à co-participação em eventos, é assegurado
ao mesmo o direito de permanência neste plano coletivo no caso de demissão sem justa causa
ou aposentadoria.
No caso de morte do titular demitido ou aposentado em gozo do benefício decorrente dos artigos
30 e 31, é assegurada a permanência do grupo familiar.
O beneficiário tem um prazo máximo de 30 dias, após seu desligamento, para se manifestar junto
à empresa/órgão público, com a qual mantinha vínculo empregatício ou estatutário, sobre a sua
vontade de permanecer no plano de saúde. O beneficiário assume integralmente o pagamento da
mensalidade quando opta pela permanência. O período de manutenção da condição de
beneficiário do plano é de 6 meses no mínimo, e proporcional ao período em que o mesmo
permaneceu vinculado e contribuindo para o plano de saúde como empregado ou servidor.
Salientamos que o beneficiário perde o direito de permanência no plano de saúde do seu ex-
empregador ou órgão público quando da sua admissão em um novo emprego ou cargo.
Direito de migrar para plano individual ou familiar aproveitando carência do plano coletivo
empresarial.
Os beneficiários de planos coletivos empresariais que tiverem o benefício de plano de saúde
extinto, terão o direito de se vincular a um plano da mesma operadora com contratação individual
ou familiar, sem a necessidade de cumprimento de novos prazos de carência. Essa prerrogativa
não se aplica aos planos de autogestões.
A condição para exercer esse direito é que a operadora comercialize plano individual ou familiar.
O beneficiário tem um prazo máximo de 30 dias, após a extinção do benefício, para contratar,
junto à operadora, o plano individual ou familiar.
Este direito não existe caso tenha havido apenas a troca de operadora por parte do contratante
(órgão público ou empresa).
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Abrangência geográfica
Aponta para o beneficiário a área em que a operadora de plano de saúde se compromete a
garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas. A abrangência geográfica pode
ser nacional, estadual, grupo de estados, municipal ou grupo de municípios.
Área de atuação
É a especificação nominal do(s) estado(s) ou município(s) que compõe(m) as áreas de
abrangência estadual, grupo de estados, grupo de municípios ou municipal.
É importante que o beneficiário fique atento a estas informações, uma vez que as especificações
da área de abrangência e da área de atuação do plano, obrigatoriamente, devem constar no
contrato de forma clara.
Administradora de Benefícios
Quando houver participação da Administradora de Benefícios na contratação de plano coletivo
empresarial, a verificação do número de participantes para fins de carência ou CPT considerará a
totalidade de participantes eventualmente já vinculados ao plano estipulado.
Se a contratação for de plano coletivo por adesão, para fins de carência considerar-se-á como
data de celebração do contrato coletivo a data do ingresso da pessoa jurídica contratante ao
contrato estipulado pela Administradora de Benefícios.
Para informar-se sobre estes e outros detalhes do contrato, o beneficiário deve contatar sua
operadora. Permanecendo dúvidas, pode consultar a ANS pelo site www.ans.gov.br ou pelo
Disque-ANS (0800-701-9656).
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Guia de Leitura Contratual
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Página do
Contrato
Determina se o plano destina-se à pessoa física ou
CONTRATAÇÃO jurídica. A contratação pode ser Individual/Familiar, 12
Coletivo por Adesão ou Coletivo Empresarial.
DOENÇAS E
Doenças e lesões preexistentes - DLP - são aquelas
LESÕES
existentes antes da contratação do plano de saúde, e que N/A
PREEXISTENTES
o beneficiário ou seu responsável saiba ser portador.
(DLP)
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Carência é o período em que o beneficiário não tem direito
a cobertura após a contratação do plano. Quando a
operadora exigir cumprimento de carência, este período
deve estar obrigatoriamente escrito, de forma clara, no
CARÊNCIAS 15
contrato. Após cumprida a carência, o beneficiário terá
acesso a todos os procedimentos previstos em seu
contrato e na legislação, exceto eventual cobertura parcial
temporária por DLP.
Para informar-se sobre estes e outros detalhes do contrato, o beneficiário deve contatar sua
operadora. Permanecendo dúvidas, pode consultar a ANS pelo site www.ans.gov.br ou pelo
Disque-ANS (0800-701-9656).
Data: 15/05/2018 9
Sumário
Data: 15/05/2018 10
CONTRATO DE ASSISTÊNCIA COLETIVA EMPRESARIAL
POR COBERTURA DE CUSTOS ASSISTENCIAIS
EXCLUSIVAMENTE ODONTOLÓGICOS
I. DAS PARTES
2.1 O objeto deste Contrato é a prestação continuada de serviços na forma de Plano Privado
de Assistência à Saúde, conforme previsto no inciso I, art. 1º, da Lei nº 9.656/98 (Lei dos
Planos e Seguros Privados de Assistência à Saúde), visando à Assistência Odontológica
com a cobertura de todas as doenças da Classificação Estatística Internacional de
Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial da Saúde, e
do Rol de Procedimentos Odontológicos editado pela ANS (Agência Nacional de Saúde
Suplementar), vigente à época do evento.
3.1 O presente Contrato possui natureza bilateral, gerando direitos e obrigações para ambas
as partes, considerando-se ainda, esta avença, um contrato aleatório, nos termos dos
artigos 458 a 461, da Lei nº 10.406/02 (Código Civil), e um contrato de adesão, nos termos
do artigo 54, da Lei nº 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor).
3.2 Não obstante ao constante na cláusula 3.1, o presente Instrumento trata-se de prestação
continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais na forma de Plano Privado de
Assistência a Saúde prevista no inciso I, do artigo 1º, da Lei 9656/98, visando a
Assistência Odontológica com cobertura de todas as doenças da Classificação Estatística
Internacional de Doenças e Problemas relacionados com a Saúde, da Organização
Mundial de Saúde, no que se refere à saúde bucal, e do Rol de Procedimentos e Eventos
editado pela ANS, vigente à época do evento.
3.3 Igualmente, este Contrato se sujeita às normas estatuídas na Lei nº 9.656/98 (Lei dos
Planos e Seguros Privados de Assistência à Saúde) e legislação específica que vier a
sucedê-la.
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IV. PROGRAMA ODONTO METLIFE GOLD:
4.2 Além do enquadramento do número de Beneficiários nos limites estabelecidos no item 4.1,
para ingresso e manutenção no PROGRAMA ODONTO METLIFE GOLD a
CONTRATANTE deverá se manter enquadrada e respeitar todas as demais regras e
características definidas pelo presente Contrato, sob pena de rescisão contratual por parte
da CONTRATADA, a seu exclusivo critério.
V. TIPO DE CONTRATAÇAO
5.1 O Plano Privado de Assistência à Saúde ora contratado destina-se à contratação Coletiva
Empresarial.
6.1 O Plano Privado de Assistência a Saúde ora contratado esta registrado na ANS sob o nº
478.029/17-9.
7.1 O Plano Privado de Assistência à Saúde ora contratado pertence à seguinte segmentação:
Odontológico.
8.1 Fica estabelecido pelas partes que a cobertura do Plano ora contratado possui
abrangência nacional.
9.1 (i) Beneficiário Titular: aquele vinculado à CONTRATANTE por relação empregatícia ou
estatutária (assim considerada toda relação laboral, englobando empregados, diretores,
menores aprendizes e estagiários) e, ainda, pelo vínculo empregatício inativo (aposentados
ou demitidos, caso ambos preencham os requisitos descritos na Resolução Normativa
279/2011).
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(ii) Beneficiário Dependente: aquele que mantenha com o Beneficiário Titular uma das
seguintes relações: cônjuge ou companheiro(a); filhos(as), inclusive em processo de
adoção, tutelados(as) ou enteados(as) do Titular, que sejam solteiros(as) e menores de 40
(quarenta) anos; filhos(as) solteiros(as) deficientes ou inválidos(as), sem limite de idade; ou
ainda, pai, mãe, sogro, sogra e netos, sem limite de idade. (iii) Para o beneficiário titular
não será exigido qualquer requisito para ingresso no Plano Odontológico que não os
determinados pela CONTRATADA.
9.2 Podem ser inscritos no plano de extensão como Beneficiários Titulares os ex-empregados
aposentados e demitidos ou exonerados sem justa causa da CONTRATANTE que foram
Beneficiários Titulares e que contribuíram financeiramente com a mensalidade do Plano.
9.3 Poderão, ainda, ser inscritos no plano de extensão os Beneficiários Dependentes que se
encontravam regularmente inscritos no plano oferecido pelo empregador, quando da
vigência do CONTRATO de trabalho do Beneficiário Titular com a pessoa jurídica
CONTRATANTE, ressalvada a possibilidade de inclusão de novo cônjuge e filhos do ex-
empregado demitido ou exonerado sem justa causa ou aposentado no período de
manutenção da condição de beneficiário, desde que formalmente solicitado pelo
Beneficiário Titular.
9.6.2 Na hipótese descrita na cláusula 9.6.1 a CONTRATADA que for penalizada pela
não apresentação da documentação solicitada à CONTRATANTE desde já se
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responsabiliza em arcar com todos os custos, multas, honorários advocatícios e
sucumbenciais e o que mais for necessário para reparar o dano causado.
10.2 Também estão cobertos pelo Plano contratado os honorários do cirurgião dentista quando,
por imperativo clínico, for necessário estrutura hospitalar para a realização de
procedimentos listados no Rol de Procedimentos Odontológicos vigente à época do
evento.
10.4 A autorização, por parte da CONTRATADA, de eventos não previstos ou excluídos neste
CONTRATO, ou tratamentos em localidades não previstas neste contrato, não conferem
ao Beneficiário direito adquirido e/ou extensão da abrangência de coberturas do presente
CONTRATO, caracterizando mera liberalidade da CONTRATADA.
10.5 Conforme estabelecido pela ANS, na Resolução Normativa 268/2011, não havendo
prestador da Rede Credenciada em localidade demandada pelo Beneficiário, este deverá
buscar atendimento nos municípios limítrofes ou região de saúde, entrando em contato
com Central de Atendimento da CONTRATADA para orientação. Na inexistência de
prestadores credenciados na região de saúde, a CONTRATADA se responsabilizará pelo
pagamento de transporte rodoviário até o município mais próximo onde possa ser atendido,
respeitando se a abrangência geográfica deste produto.
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11.1.4 As despesas com medicamentos importados não nacionalizados e/ou prescritos
para uso domiciliar.
12.1 Carência é o período corrido e ininterrupto em que o beneficiário não tem direito a
determinadas coberturas previstas em CONTRATO após a contratação do plano.
12.1.1 Não será exigido o cumprimento de prazos de carência para a CONTRATANTE com
número igual ou superior a 30 (trinta) vidas inscritas na CONTRATADA.
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b)180 (cento e oitenta) dias para procedimentos da especialidade de prótese
constantes no Rol Mínimo de procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde).
12.2 Para o Beneficiário que por vontade própria se desligar do Plano e, em ocasião posterior,
desejar reingressar, durante toda a vigência deste CONTRATO, será exigida carência de
24 (vinte e quatro) horas para procedimentos de Urgência e Emergência e até 180 (cento e
oitenta) dias para procedimentos das demais especialidades.
13.2 Nas localidades onde não houver consultórios, clínicas ou Clínicas de Urgência
pertencentes à Rede Credenciada da CONTRATADA, respeitada a região de abrangência
do plano os Beneficiários poderão utilizar livremente consultórios e clínicas de sua livre
escolha, para atendimentos de Urgência / Emergência, assistindo-lhes, nestes casos, o
direito a reembolso das despesas, dentro do limite contratual de cobertura e abrangência
geográfica, de acordo com os valores estabelecidos na tabela de reembolso.
13.3.2 Recibo ou nota fiscal original emitida pelo cirurgião-dentista ou clínica odontológica
em que constem os números do CRO, do CNPJ/CPF, a data e a assinatura.
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13.4 Após a apresentação desta documentação à CONTRATADA, o reembolso será efetuado
em até 30 (trinta) dias, através de depósito em conta corrente do Beneficiário requisitante,
ou de outra forma a ser indicada pela CONTRATANTE.
13.5 Os reembolsos somente serão efetuados após a realização dos procedimentos a que se
referem e não serão inferiores aos valores praticados pela CONTRATADA na sua Rede
Credenciada.
13.6.1 De despesas com serviços não previstos na cobertura do Plano ora contratado;
13.6.2 De despesas com serviços realizados fora da abrangência geográfica do Plano ora
contratado;
14.3.1 Fica vedada a tentativa de impedir ou dificultar qualquer exame a ser realizado pela
CONTRATADA.
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14.4 Por liberalidade da CONTRATADA, o plano ora contratado contemplará o benefício
adicional de instalação de aparelhos ortodônticos convencionais, fixos metálicos ou
removíveis, sem custo adicional.
14.9 Os serviços não cobertos pelo Plano contratado, quando realizados na Rede Credenciada
da CONTRATADA, serão pagos diretamente pelo Beneficiário ao cirurgião dentista ou
clínica responsável pelo serviço.
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14.9.2 As obrigações fiscais, inclusive a emissão de recibos / notas fiscais, serão de
responsabilidade exclusiva do cirurgião dentista ou da clínica responsável pela
realização dos procedimentos.
14.10.1Os casos de impasse serão solucionados por uma junta odontológica composta
por três cirurgiões dentistas, sendo um nomeado pelo Beneficiário, um nomeado
pela CONTRATADA, e um terceiro, com atribuição de desempate, escolhido pelos
outros dois profissionais nomeados.
14.11 Havendo solicitação de exames por cirurgião dentista não credenciado à operadora, não
haverá restrição na autorização, desde que os exames solicitados sejam cobertos pelo
plano contratado e que sejam obedecidos os prazos de recorrência dos procedimentos.
15.1 Os valores a serem pagos pela cobertura assistencial contratada são preestabelecidos.
XVI. REAJUSTE
16.1 Os valores a serem pagos pela cobertura assistencial contratada serão reajustados
anualmente, ou na menor periodicidade prevista em lei, de acordo com a variação do
Índice de Preços ao Consumidor Amplo - IPCA, divulgado pelo IBGE ou, na falta
deste, de acordo com o índice que o substituir.
16.2.1 Para efeito desta reavaliação, serão considerados 10 (dez) meses de utilização a
partir do mês de vigência do CONTRATO.
Data: 15/05/2018 19
16.2.3 O Índice de Sinistralidade (IS) de cada período de análise será calculado da
seguinte forma:
16.2.4 Quando o IS superar 0,50 (cinquenta centésimos), a nova TMM será apurada da
seguinte forma:
16.2.5 Quando o IS for igual ou menor que 0,50 (cinquenta centésimos), não haverá
reavaliação da TMM por sinistralidade.
16.3 Os valores contratuais serão reajustados e reavaliados pelo sistema de pooling, ou seja,
levando-se em conta para apuração, todos os contratos integrantes do “Projeto Itaú”.
16.5 A TMM será também reavaliada, eventualmente, na ocorrência de fatores não previstos
que incidam diretamente na estrutura de custo da CONTRATADA, tais como, aumento
nos honorários dos serviços profissionais da Rede Credenciada e novos procedimentos
cobertos exigidos pela regulamentação do setor.
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17.1.1 O período de manutenção da condição de Beneficiário referido neste item será de
um terço do tempo de permanência no Plano, com um mínimo assegurado de 06
(seis) meses e um máximo de 24 (vinte e quatro) meses.
17.1.2 Entende-se por Contribuição Financeira o valor pago diretamente pelo beneficiário,
inclusive com desconto em folha de pagamento, para custear parte ou a
integralidade da mensalidade do plano de assistência odontológica.
17.3.1 Se o Beneficiário Titular aposentado contribuiu para o Plano pelo prazo igual ou
superior a 10 (dez) anos, o período de manutenção da condição de Beneficiário
referido neste item será por prazo indeterminado.
17.3.2 Se o Beneficiário Titular aposentado contribuiu para o Plano pelo prazo inferior a
10 (dez) anos, o período de manutenção da condição de Beneficiário referido neste
item será calculado à razão de 01 (um) ano para cada ano de contribuição.
17.4.1 Se a morte do Beneficiário Titular ocorrer durante a existência de seu vínculo com
a CONTRATANTE que o torna Beneficiário deste CONTRATO, seus Dependentes
poderão permanecer no Plano por um período correspondente a um terço do
tempo de permanência no Plano, com mínimo assegurado de 06 (seis) meses e
máximo de 24 (vinte e quatro) meses, desde que assumam o pagamento integral
da TMM.
17.5 Em conformidade com o §4º, do art. 30, da Lei 9.656/98, o direito de permanência
assegurado nesta cláusula não excluirá vantagens obtidas pelos empregados decorrentes
de negociações coletivas de trabalho.
Data: 15/05/2018 21
17.6 É assegurado ao beneficiário deste Plano em caso de seu cancelamento, nos termos da
Resolução CONSU nº 19/99, fazer a opção pelo ingresso no prazo máximo de 30 (trinta)
dias do cancelamento, sem a necessidade do cumprimento de carência, em Plano de
Assistência Odontológica de modalidade Individual ou Familiar oferecido pela
CONTRATADA, sendo esta opção válida apenas se a CONTRATADA, no momento do
cancelamento, comercializar Planos de Assistência Odontológica na modalidade
Individual ou Familiar.
18.1 O Beneficiário Titular será excluído do presente Contrato, sem necessidade de prévia
anuência da CONTRATANTE, quando da ocorrência das seguintes situações:
18.1.1 Quando perder o vínculo trabalhista existente com a CONTRATANTE que o torna
Beneficiário deste Contrato.
18.1.4 Quando ocorrer óbito do Beneficiário, devendo ser enviada cópia de documento
comprobatório à CONTRATADA.
23
18.2 O Beneficiário Dependente será excluído do presente Contrato, sem necessidade de
prévia anuência da CONTRATANTE, quando da ocorrência das seguintes situações:
18.2.5 Quando ocorrer óbito do Beneficiário, devendo ser enviada cópia de documento
comprobatório à CONTRATADA.
18.3 Caso o Beneficiário solicite exclusão dentro do período mínimo de vigência deste
CONTRATO, estará facultado à CONTRATADA cobrar da CONTRATANTE, o
correspondente ao valor da contribuição mensal vigente à época da exclusão,
multiplicada por 6 (seis). O Beneficiário excluído não poderá ser incluído novamente no
Plano, exceto mediante anuência da CONTRATADA e desde que observado o
cumprimento de período de carência. A exclusão do beneficiário será efetivada mediante
o envio da solicitação por escrito, redigida pelo Titular inscrito no Plano, encaminhada
pela CONTRATANTE para a CONTRATADA.
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18.4 A condição de beneficiário ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa ou
aposentado deixará de existir:
18.4.1 Pelo decurso dos prazos de manutenção previstos nos parágrafos únicos dos
artigos 4º e 5º da RN nº 279, de 2011, e suas posteriores alterações; ou
18.4.3 Com o cancelamento do plano odontológico concedido pelo empregador aos seus
empregado ativos e ex-empregados.
19.2 O pagamento será efetuado pela CONTRATANTE até o dia 15 (quinze) de cada mês,
através de cobrança via boleto bancário, sendo que as mensalidades têm vencimento
dentro do mês de competência.
19.3 A data de corte, limite para envio de movimentação cadastral, está indicada na
PROPOSTA DE CONTRATAÇÃO, sendo que o Beneficiário poderá utilizar o Plano a
partir do 1º dia do mês subsequente. Caso a movimentação seja efetuada após o corte, o
beneficiário poderá utilizar o plano a partir do segundo mês subsequente. A fatura será
emitida no mês de sua competência até o dia 5 (cinco).
19.4 e o pagamento ocorrer em data posterior a do vencimento, o valor devido será acrescido
de multa moratória de 2% (dois por cento) e juros moratórios de 1% (um por cento) ao
mês, calculados dia a dia.
19.5.1 Caso a data estipulada no item anterior não for dia útil, considerar-se-á o primeiro
dia útil anterior.
20.2 Em conformidade com o art. 13, da Lei 9.656/98, após o prazo mínimo de vigência
estipulado neste Contrato, não havendo manifestação da CONTRATANTE, no prazo de
Data: 15/05/2018 23
60 (sessenta) dias de antecedência, o CONTRATO será renovado automaticamente por
prazo indeterminado. Após a renovação automática, o presente CONTRATO poderá ser
rescindido, mediante aviso prévio, por escrito, com a mesma antecedência mínima de 60
(sessenta) dias. Não haverá cobrança de taxa adicional no ato da renovação ou
cumprimento de novos prazos de carência.
XXI. RESCISÃO
21.1 O presente Contrato poderá ser rescindido por qualquer das partes, sem incidência de
multa ou indenização, mediante um aviso prévio, por escrito, com antecedência mínima
de 60 (sessenta) dias do término de sua vigência inicial ou, após o término da
vigência inicial, mediante aviso prévio de 60 (sessenta) dias.
21.2 Qualquer das partes também poderá rescindir o presente Contrato em caso de
inadimplemento de qualquer de suas cláusulas, pela outra, não sanado no período de 30
(trinta) dias contados do envio de notificação da parte inocente à parte inadimplente.
21.3 Podem as partes, ainda, rescindir imediatamente o presente Contrato,
independentemente de aviso prévio ou notificação, em caso de recuperação judicial ou
extrajudicial, falência, dissolução ou liquidação da outra parte e, ainda, nos casos de
alteração societária ou modificação da finalidade ou estrutura de uma das partes que
prejudique ou inviabilize o cumprimento do objeto deste Contrato.
21.4.1 O atraso no pagamento das Mensalidades por período superior a 15 (quinze) dias,
implica na suspensão automática dos tratamentos em andamento dos
Beneficiários, titulares e dependentes, não sendo também autorizados novos
tratamentos.
21.6 Fica estabelecido que o período existente entre os avisos prévios mencionados nesta
cláusula e a efetiva rescisão contratual será utilizado pela CONTRATADA para encerrar
os tratamentos já iniciados em sua Rede Credenciada, não iniciando, neste lapso
temporal, novos tratamentos e assegurando-se os atendimentos em casos de
urgência/emergência.
25
21.7 A rescisão contratual ocorrida em período inferior ao da vigência inicial deste Contrato,
sem que haja descumprimento pela CONTRATADA de suas obrigações, ou a rescisão
contratual efetuada pela CONTRATADA por motivo de não pagamento da mensalidade
pelo período superior a 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não, o CONTRATO
acarretará à CONTRATANTE o pagamento de multa no valor correspondente à média
Data: 15/05/2018 24
das mensalidades pagas nos últimos 6 (seis) meses à CONTRATADA, multiplicado por 3
(três).
22.1.1 Efetuar os pagamentos, por conta e ordem dos Beneficiários, aos cirurgiões
dentistas e clínicas pertencentes a sua Rede Credenciada, dos serviços cobertos
pelo Plano ora contratado realizados nos Beneficiários deste Contrato.
22.1.2Efetuar os reembolsos previstos neste Contrato conforme condições
convencionadas.
22.3 Se houver mais de uma filial neste Contrato, estabelecem as partes que a
CONTRATADA irá considerar individualmente o grupo de Beneficiários de cada filial
apenas para fins de emissão de fatura.
22.3.2 Fica estabelecido que a rescisão do presente CONTRATO por qualquer das
contratantes implicará na reavaliação dos valores das TMM (Taxas de Manutenção
Data: 15/05/2018 25
Mensais) a fim de manter-se o equilíbrio financeiro do Plano e, não havendo
acordo entre as partes para reavaliação dos valores praticados, essa rescisão
alcançará as demais contratantes.
22.4 Os tributos decorrentes dos serviços prestados relacionados a este Contrato, inclusive o
ISS, são de exclusiva responsabilidade da CONTRATADA.
22.5 Estabelecem as partes que qualquer alteração nas condições deste Contrato, desde que
não modifique as características do Plano ora contratado ou do PROGRAMA DENTAL
PME, deverá ser feita por meio de Aditivo Contratual que, assinado pelas partes, passará
a integrar este Contrato.
22.7 As partes, para todos os efeitos, declaram, neste ato, a total desvinculação e
independência de seus negócios, sendo certo que em nenhum momento poderão alegar
qualquer vinculação de ordem societária ou administrativa, comprometendo-se, única e
exclusivamente, com a relação comercial ora regulada, ou seja, além da prestação de
serviço ora regulada, não se estabelece, nem se estabelecerá, entre as partes
contratantes, por força deste Contrato, qualquer forma de sociedade, associação,
parceria, consórcio ou responsabilidade solidária.
22.9 As partes obrigam-se a manter o mais completo e absoluto sigilo com relação a toda e
qualquer informação, dado, material, documento, especificação técnica ou comercial,
inovação ou aperfeiçoamento, de qualquer natureza, referente aos Beneficiários ou às
atividades uma da outra e/ou de suas subsidiárias, coligadas, controladas ou empresas
com as quais qualquer das partes mantenha, direta ou indiretamente, qualquer vínculo de
participação societária, que venham a ter acesso ou conhecimento em virtude deste
Contrato, por qualquer forma ou suporte, tais como, mas sem restringir, documentos
escritos, meios magnéticos, eletrônicos ou verbais, não podendo, sob qualquer pretexto
ou desculpa, omissão, culpa ou dolo, utilizá-las para si, divulgar, revelar, reproduzir ou
delas dar conhecimento a terceiros, salvo o que for estritamente necessário para cumprir
este Contrato, responsabilizando-se, em caso de descumprimento da obrigação
assumida, por perdas e danos e demais cominações legais.
22.10 Qualquer tolerância das partes será considerada excepcional e não constituirá novação
ou precedente invocável pela outra parte.
22.12 Caso haja qualquer falha de informação cadastral dos Beneficiários, que venha a causar
eventual aplicação de penalidade administrativa oriunda, exclusivamente, da
Data: 15/05/2018 26
inobservância das normas emanadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar -
ANS a respeito de dados cadastrais de beneficiários e legitimidade para ingresso no
Plano Odontológico, tais como, mas não se limitando a, fornecimento de dados
incorretos, fraudulentos ou não fornecimento de dados, desde que tais prejuízos tenham
sido fixados em decisão administrativa irrecorrível, a CONTRATANTE se compromete a
indenizar e ressarcir a CONTRATADA pela aplicação dessa penalidade pelo órgão
regulador.
27
22.13 A CONTRATANTE deverá processar, atualizar e manter exclusivamente sob sua guarda,
para cumprimento do disposto na Resolução Normativa, RN nº 117/2005 da ANS
(Prevenção dos Crimes Previstos na Lei nº 9.613/98), o banco de dados do grupo de
Beneficiários que aderiu ao presente Contrato, com as seguintes informações: a) nome
completo; b) número de inscrição no Cadastro de Pessoas Físicas (CPF/MF); c) natureza
e número do documento de identificação, nome do órgão expedidor e data de expedição
ou dados de passaporte ou carteira civil, se estrangeiro; d) endereço completo
(logradouro, complemento, bairro, CEP, cidade, unidade da federação), número de
telefone e código DDD; f) número de inscrição no Cartão Nacional de Saúde (CNS); g)
número da Declaração de Nascido Vivo, para titulares ou dependentes nascidos a partir
de 1º de janeiro de 2010; e h) atividade principal desenvolvida; bem como cópias dos
documentos que dão suporte às referidas informações, apresentando as informações e
documentos sempre que requisitado pela ANS e/ou pela CONTRATADA.
22.15 Fazem parte do CONTRATO quaisquer documentos entregues ao beneficiário que tratem
de assuntos pertinentes ao plano de saúde.
a) Não contributário:
Quando o Plano de Assistência à Saúde é totalmente custeado pela
CONTRATANTE, sem ônus para os Beneficiários.
b) Contributário:
- Totalmente contributário: quando os Beneficiários custeiam integralmente as
Mensalidades;
- Parcialmente Contributário: quando os Beneficiários custeiam parcialmente
as Mensalidades.
Data: 15/05/2018 27
22.17.2É certo que, havendo ou não participação dos Beneficiários no custeio das
Mensalidades, a CONTRATANTE se responsabiliza pelo pagamento integral
dessas Mensalidades à Operadora.
23.1 Com renúncia dos demais, por mais privilegiados que sejam, as partes elegem o foro da
comarca da sede da CONTRATANTE para dirimir quaisquer dúvidas ou questões oriundas
do presente Contrato.
Data: 15/05/2018 28
ANEXO I – ROL DE PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS
DIAGNÓSTICO
Consulta odontológica inicial.
Diagnóstico anatomopatológico em citologia esfoliativa na região buco-maxilo-facial.
Diagnóstico anatomopatológico em material de biópsia na região buco-maxilo-facial.
Diagnóstico anatomopatológico em peça cirúrgica na região buco-maxilo-facial.
Diagnóstico anatomopatológico em punção na região buco-maxilo-facial.
Teste de fluxo salivar.
Teste de pH salivar.
URGÊNCIA / EMERGÊNCIA
Colagem de fragmentos dentários.
Controle de hemorragia com aplicação de agente hemostático em região buco-maxilo-facial.
Controle de hemorragia sem aplicação de agente hemostático em região buco-maxilo-facial.
Imobilização dentária em dentes decíduos.
Imobilização dentária em dentes permanentes.
Incisão e drenagem extra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilo-facial.
Incisão e drenagem intra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilo-facial.
Pulpectomia.
Recimentação de trabalhos protéticos.
Redução simples de luxação de Articulação Têmporo-Mandibular (ATM).
Reimplante dentário com contenção.
Sutura de ferida em região buco-maxilo-facial.
Tratamento de alveolite.
RADIOLOGIA
Radiografia periapical.
Radiografia interproximal - bite-wing.
Radiografia oclusal.
Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia).
DENTÍSTICA
Aplicação de cariostático.
Faceta direta em resina fotopolimerizável.
Núcleo de preenchimento.
Remoção dos fatores de retenção do biofilme dental (placa bacteriana).
Restauração atraumática em dente decíduo.
Restauração atraumática em dente permanente.
Restauração de amálgama - 1 faces.
Data: 15/05/2018 29
Restauração de amálgama - 2 faces.
Restauração de amálgama - 3 faces.
Restauração de amálgama - 4 faces.
Restauração em ionômero de vidro - 1 face.
Restauração em ionômero de vidro - 2 faces.
Restauração em ionômero de vidro - 3 faces.
Restauração em ionômero de vidro - 4 faces.
Restauração em resina fotopolimerizável - 1 face.
Restauração em resina fotopolimerizável - 2 faces.
Restauração em resina fotopolimerizável - 3 faces.
Restauração em resina fotopolimerizável - 4 faces.
Restauração temporária / tratamento expectante.
PERIODONTIA
Ajuste oclusal por acréscimo.
Ajuste oclusal por desgaste seletivo.
Aumento de coroa clínica.
Cirurgia periodontal a retalho.
Cunha proximal.
Dessensibilização dentária.
Enxerto Gengival Livre.
Enxerto Pediculado.
Gengivectomia.
Gengivoplastia.
Imobilização dentária em dentes decíduos.
Imobilização dentária em dentes permanentes.
Raspagem sub-gengival/alisamento radicular.
Raspagem supra-gengival.
Remoção dos fatores de retenção do biofilme dental (placa bacteriana).
Sepultamento radicular.
Tratamento de abscesso periodontal agudo.
Tunelização.
ENDODONTIA
Capeamento pulpar direto.
Pulpotomia em dente decíduo.
Remoção de corpo estranho intracanal.
Remoção de núcleo intrarradicular.
Retratamento endodôntico birradicular.
Retratamento endodôntico multirradicular.
Retratamento endodôntico unirradicular.
Tratamento de perfuração endodôntica.
tratamento endodôndico de dente com rizogênese incompleta.
Tratamento endodôntico birradicular.
Tratamento endodôntico em dente decíduo.
Tratamento endodôntico multirradicular.
Tratamento endodôntico unirradicular.
Data: 15/05/2018 30
CIRURGIA
Aprofundamento/aumento de vestíbulo.
Alveoloplastia.
Amputação radicular com obturação retrógrada.
Amputação radicular sem obturação retrógrada.
Apicetomia birradiculares com obturação retrógrada.
Apicetomia birradiculares sem obturação retrógrada.
Apicetomia multirradiculares com obturação retrógrada.
Apicetomia multirradiculares sem obturação retrógrada.
Apicetomia unirradiculares com obturação retrógrada.
Apicetomia unirradiculares sem obturação retrógrada.
Biópsia de boca.
Biópsia de glândula salivar.
Biópsia de lábio.
Biópsia de língua.
Biópsia de mandíbula.
Biópsia de maxila.
Bridectomia.
Bridotomia.
Cirurgia para exostose maxilar.
Cirurgia para torus mandibular - bilateral.
Cirurgia para torus mandibular - unilateral.
Cirurgia para torus palatino.
Coleta de raspado em lesões ou sítios específicos da região buco-maxilo-facial.
Exérese ou excisão de cálculo salivar.
Exérese ou excisão de cistos odontológicos.
Exérese ou excisão de mucocele.
Exérese ou excisão de rânula.
Exodontia a retalho.
Exodontia de raiz residual.
Exodontia simples de decíduo.
Exodontia simples de permanente.
Frenulectomia labial.
Frenulectomia lingual.
Frenulotomia labial.
Frenulotomia lingual.
Odonto-secção.
Punção aspirativa na região buco-maxilo-facial.
Reconstrução de sulco gengivo-labial.
Redução cruenta de fratura alvéolo dentária.
Redução incruenta de fratura alvéolo dentária.
Remoção de dentes inclusos / impactados.
Remoção de dentes semi-inclusos / impactados.
Tratamento cirúrgico das fístulas buco nasal.
Tratamento cirúrgico das fístulas buco sinusal.
Tratamento cirúrgico dos tumores benignos de tecidos moles na região buco-maxilo-facial.
Tratamento cirúrgico dos tumores benignos de tecidos ósseos/cartiloginosos na região buco-
maxilo-facial.
Tratamento cirúrgico para tumores odontogênicos benignos - sem reconstrução.
Data: 15/05/2018 31
Ulectomia.
Ulotomia.
Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos moles na região buco-maxilo-facial.
Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos ósseos/cartilaginosos na região buco-maxilo-
facial.
PRÓTESE DENTAL
Coroa de acetato em dente decíduo.
Coroa de acetato em dente permanente.
Coroa de aço em dente decíduo.
Coroa de aço em dente permanente.
Coroa de policarbonato em dente decíduo.
Coroa de policarbonato em dente permanente.
Coroa provisória com pino.
Coroa provisória sem pino.
Coroa total em cerômero.
Coroa total metálica.
Núcleo metálico fundido.
Pino pré-fabricado.
Provisório para restauração metálica fundida.
Recimentação de trabalhos protéticos.
Remoção de núcleo intrarradicular.
Remoção de trabalho protético.
Restauração metálica fundida.
ODONTOPEDIATRIA
Condicionamento em Odontologia.
Coroa de acetato em dente decíduo.
Coroa de acetato em dente permanente.
Coroa de aço em dente decíduo.
Coroa de aço em dente permanente.
Coroa de policarbonato em dente decíduo.
Coroa de policarbonato em dente permanente.
ORTODONTIA (*)
Instalação de aparelhos ortodônticos na rede credenciada.
(*) Benefício Adicional: Ortodontia com aparelhos ortodônticos cobertos na Rede Credenciada,
com pagamento da manutenção mensal e da documentação ortodôntica do tratamento pelo
beneficiário.
Data: 15/05/2018 32
ANEXO II – COBERTURAS ADICIONAIS AO ROL ANS
DIAGNÓSTICO
Consulta para técnica de clareamento dentário caseiro.
CIRURGIA
Retirada de corpo estranho oroantral ou oronasal da região buco-maxilo-facial.
Tracionamento cirúrgico com finalidade ortodôntica.
ENDODONTIA
Clareamento de dente desvitalizado.
ODONTOPEDIATRIA
Mantenedor de espaço fixo.
Mantenedor de espaço removível.
PRÓTESE
Conserto em prótese parcial removível (em consultório e em laboratório).
Conserto em prótese parcial removível (exclusivamente em consultório).
Conserto em prótese total (em consultório e em laboratório).
Conserto em prótese total (exclusivamente em consultório).
Prótese parcial removível provisória em acrílico com ou sem grampos.
Reembasamento de coroa provisória.
RADIOLOGIA
Documentação Periodontal.
Radiografia da ATM.
Radiografia da mão e punho - carpal.
Telerradiografia.
Traçado cefalométrico.
URGÊNCIAS ODONTOLÓGICAS
Reeducação e/ou reabilitação de sequela em traumatismo buco-maxilo-facial.
Data: 15/05/2018 33
Telerradiografia
Modelos ortodônticos
Fotografia (08 fotografias)
DOCUMENTAÇÃO ORTOPÉDICA
Radiografia panorâmica de mandíbula / maxila (ortopantomografia)
Traçado cefalométrico (02 traçados)
Telerradiografia
Modelos ortodônticos (02 modelos com análise)
Radiografia da mão e punho - carpal
Data: 15/05/2018 34
ANEXO III – TABELA DE REEMBOLSO
ODONTO
METLIFE
PERIODI
GOLD
CÓD. DESCRIÇÃO PROCEDIMENTO CIDADE CRITÉRIOS TEC-ADM
(meses)
DIAGNÓSTICO
Procedimento considerado à partir da 2ª consulta
com o mesmo profissional (consulta periódica).
81000030 Consulta odontológica 16,00 6
Não reembolsado simultaneamente aos códigos
81000065, 81000049, 81000057 e 81000090.
Data: 15/05/2018 35
Necessário relatório do cirurgião dentista
contendo diagnóstico e prognóstico. Considerado
85200034 Pulpectomia 22,50 NA somente quando realizado em caráter de
urgência, pois está incluso no tratamento
endodôntico.
Considerado para quedas de trabalhos protéticos
85400467 Recimentação de trabalhos protéticos 18,00 NA já cimentados. Incluso nos procedimentos de
execução de peças protéticas.
Redução simples de luxação de Articulação Necessário relatório do cirurgião dentista
82001197 42,34 NA
Têmporo-Mandibular (ATM) contendo diagnóstico e prognóstico.
Reeducação e/ou reabilitação de sequela Considerado para uma sessão de consulta e
82001235 24,00 NA
em traumatismo buco-maxilo-facial orientação pós trauma
Necessário relatório do cirurgião dentista
82001251 Reimplante dentário com contenção 42,34 NA
contendo diagnóstico e prognóstico.
Considerado somente quando realizado em
85300063 Tratamento de abscesso periodontal agudo 18,00 NA caráter de urgência, pois está incluso no
tratamento periodontal.
Necessário relatório do cirurgião dentista
contendo diagnóstico e prognóstico. Considerado
82001650 Tratamento de alveolite 18,00 NA
somente quando realizado em carater de
urgência, pois está incluso nas exodontias.
Necessário relatório do cirurgião dentista
85300080 Tratamento de pericoronarite 18,00 NA
contendo diagnóstico e prognóstico.
Sutura de ferida em região buco-maxilo- Incluso nas cirurgias. Considerado para
82001499 25,00 NA
facial tratamentos de urgência.
Restauração temporária / tratamento
85200085 18,00 NA
expectante
RADIOLOGIA
Levantamento radiográfico (exame
81000294 60,00 12
radiodôntico)
81000421 Radiografia periapical 6,50 6
81000375 Radiografia interproximal - bite-wing 6,50 6 Necessário discriminar a região da radiografia.
81000383 Radiografia oclusal 16,20 6
Radiografia antero-posterior NC 12
81000324
Radiografia póstero-anterior NC 12
81000430
81000340 Radiografia da ATM 30,00 12
81000367 Radiografia da mão e punho - carpal 45,00 12
Radiografia panorâmica de
81000405 31,20 12
mandíbula/maxila (ortopantomografia)
Radiografia panorâmica de
81000413 mandíbula/maxila (ortopantomografia) com 45,00 12
traçado cefalométrico
81000472 Telerradiografia 30,00 24
81000480 Telerradiografia com traçado cefalométrico 33,00 24
81000537 Traçado cefalométrico 7,00 24
81000308 Modelos ortodônticos NC 24
81000278 Fotografia NC 12
81000456 Slide NC 12 Quando necessários 2 ou mais exames que
compõem documentações ou outros
Documentação ortodôntica simplificada: procedimentos, será considerado como o
81000405 - Radiografia panorâmica de procedimento de maior abrangência.
mandíbula/maxila (ortopantomografia)
81000001 60,00 24
81000537 - Traçado Cefalométrico
81000472 - Telerradiografia
81000308 - Modelos ortodônticos
Documentação ortodôntica básica:
81000405 - Radiografia panorâmica de
mandíbula / maxila (ortopantomografia)
81000537 - Traçado cefalométrico (02
81000002 75,00 24
traçados)
81000472 - Telerradiografia
81000308 - Modelos ortodônticos
81000278 - Fotografia (05 fotografias)
Data: 15/05/2018 36
Documentação ortodôntica completa:
81000405 - Radiografia panorâmica de
mandíbula / maxila (ortopantomografia)
81000537 - Traçado cefalométrico (03
81000003 90,00 24
traçados)
81000472 - Telerradiografia
81000308 - Modelos ortodônticos
81000278 - Fotografia (08 fotografias)
Documentação ortopédica:
81000405 - Radiografia panorâmica de
mandíbula / maxila (ortopantomografia)
81000537 - Traçado cefalométrico (02
traçados)
81000004 129,20 24
81000472 - Telerradiografia
81000308 - Modelos ortodônticos (02
modelos com análise)
81000367 - Radiografia da mão e punho -
carpal
Documentação ortodôntica especial:
81000405 - Radiografia panorâmica de
mandíbula / maxila (ortopantomografia)
81000537 - Traçado cefalométrico (02
traçados)
81000472 - Telerradiografia
81000005 129,20 24
81000308 - Modelos ortodônticos (02
modelos com análise)
81000278 - Fotografia
81000421 - Radiografia periapical
81000375 - Radiografia interproximal - bite
wing
Documentação periodontal:
81000413 - Radiografia panorâmica de
mandíbula / maxila (ortopantomografia) com
traçado cefalométrico
81000294 - Levantamento radiográfico
81000006 129,20 18
(Exame radiodôntico)
81000375 - Radiografia interproximal - bite-
wing
81000278 - Fotografia (05 fotografias)
81000308 - Modelos ortodônticos
86000292 Documentação eletromiográfica NC NA
Tomografia convencional – linear ou multi-
81000529 NC 24
direcional
Tomografia computadorizada por feixe
81000510 NC 24
cônico – cone beam
PREVENÇÃO EM SAÚDE BUCAL
Não reembolsado simultaneamente às
84000058 Aplicação de selante - técnica invasiva 16,00 12
restaurações. Indicado para cáries incipientes.
Não reembolsado simultaneamente às
84000074 Aplicação de selante de fóssulas e fissuras 16,00 12 restaurações. Indicado para dentes recém
erupcionados.
Inclui profilaxia e remineralização. Não
84000090 Aplicação tópica de flúor 23,00 6 reembolsado simultaneamente aos códigos
84000112 e 85300012.
Inclui profilaxia e remineralização. Não
84000112 Aplicação tópica de verniz fluoretado 23,00 6 reembolsado simultaneamente aos códigos
84000090 e 85300012.
Não reembolsado simultaneamente aos códigos
84000139 Atividade educativa em saúde bucal 16,00 6
87000024 e 87000016.
Atividade educativa para pais e/ou Não reembolsado simultaneamente aos códigos
87000024 16,00 6
educadores 84000139 e 87000016.
Incluso nas raspagens, profilaxia, aplicação de
84000163 Controle de biofilme (placa bacteriana) 16,20 6 flúor. Não reembolsado simultaneamente aos
códigos 87000024, 84000139 e 87000016.
Incluso na consulta e aplicação tópica de flúor e
remineralização. Não reembolsado
84000171 Controle de cárie incipiente 16,20 6
simultanemente às restaurações ou aplicação de
selantes.
Data: 15/05/2018 37
Não reembolsado simultaneamente à aplicação
Profilaxia: polimento coronário 16,20 6 de flúor e remineralização. Incluso nas
84000198
raspagens.
84000201 Remineralização 9,00 6 Incluso nas raspagens e aplicação de flúor.
ODONTOPEDIATRIA
84000031 Aplicação de cariostático 16,00 6 Inclui todas as sessões e dentes necessários.
Não reembolsado simultaneamente ao código
81000014 Condicionamento em Odontologia 19,32 6
87000032.
83000097 Mantenedor de espaço fixo 77,00 12
83000100 Mantenedor de espaço removível 77,00 12
85000787 Imobilização dentária em dentes decíduos 47,84 12
Não reembolsado simultaneamente a tratamento
83000127 Pulpotomia em dente decíduo 30,00 NA
endodôntico e capeamento pulpar.
Estabilização de paciente por meio de Não reembolsado simultaneamente ao código
82000700 16,00 NA
contenção física e/ou mecânica 87000148.
PACIENTES ESPECIAIS
Condicionamento em Odontologia para Não reembolsado simultaneamente ao código
87000032 19,32 6
pacientes com necessidades especiais 81000014.
Atividade educativa para pais e/ou
Não reembolsado simultaneamente aos códigos
87000016 cuidadores de pacientes com necessidades 16,00 6
84000139 e 87000024.
especiais
Sedação Medicamentosa ambulatorial em
82001456 NC NA
odontologia
Sedação Medicamentosa ambulatorial em
87000180 pacientes com necessidades especiais em NC NA
odontologia
Sedação Consciente com óxido nitroso e
82001448 oxigênio em pacientes com necessidades NC NA
especiais em odontologia
Sedação Consciente com óxido nitroso e
87000164 NC NA
oxigênio em odontologia
Estabilização por meio de contenção física
Não reembolsado simultaneamente ao código
87000148 e/ou mecânica em pacientes com 16,00 NA
82000700.
necessidades especiais em odontologia
DENTÍSTICA
Necessário envio de radiografia inicial para
85100064 Faceta direta em resina fotopolimerizável 78,90 48
reembolso.
Incluso no pino pré-fabricado. Não reembolsado
85400211 Núcleo de preenchimento 32,20 24 simultaneamente aos códigos 85400262 e
85400220.
85100072 Placa de acetato para clareamento caseiro NC 24 Não reembolsado simultaneamente a órteses.
83000135 Restauração atraumática em dente decíduo 16,05 24
Restauração atraumática em dente
85100080 16,05 24
permanente
85100099 Restauração de amálgama - 1 face 21,00 24
85100102 Restauração de amálgama - 2 faces 30,00 24
85100110 Restauração de amálgama - 3 faces 35,00 24
85100129 Restauração de amálgama - 4 faces 40,00 24
85100137 Restauração em ionômero de vidro - 1 face 18,98 24 Inclui capeamento, forramento e polimento;
Será considerada apenas uma restauração por
Restauração em ionômero de vidro - 2 dente de acordo com o número de faces
85100145 20,00 24
faces envolvidas, independente das classes
Restauração em ionômero de vidro - 3 (classificação de Black). Códigos não
85100153 24,00 24
faces reembolsados entre si, com exceção de faces e
Restauração em ionômero de vidro - 4 materiais divergentes técnicamente possíveis.
85100161 31,00 24
faces
Restauração em resina fotopolimerizável - 1
85100196 24,84 24
face
Restauração em resina fotopolimerizável - 2
85100200 33,12 24
faces
Restauração em resina fotopolimerizável - 3
85100218 45,08 24
faces
Restauração em resina fotopolimerizável - 4
85100226 53,36 24
faces
Data: 15/05/2018 38
Não reembolsado simultaneamente ao ajuste
85400017 Ajuste oclusal por acréscimo 18,00 12
oclusal por desgaste seletivo.
Não reembolsado simultaneamente ao ajuste
85400025 Ajuste oclusal por desgaste seletivo 33,12 24
oclusal por acréscimo.
85100021 Clareamento dentário caseiro NC 24
85100030 Clareamento dentário de consultório NC 24
85100234 Tratamento de fluorose - microabrasão NC NA
PERIODONTIA
Amputação radicular com obturação
82000050 72,00 NA
retrógrada
Amputação radicular sem obturação Necessário envio das radiografias inicial e final
82000069 72,00 NA para reembolso.
retrógrada
82000212 Aumento de coroa clínica 49,30 12
Necessário envio de radiografia inicial para
82000417 Cirurgia periodontal a retalho 66,24 12
reembolso.
82000557 Cunha proximal 35,00 NA
Não reembolsado simultaneamente às
85300012 Dessensibilização dentária 29,44 6
aplicações de flúor.
Procedimento inclui a cirurgia da área doadora e
Enxerto com osso autógeno da linha
82000581 550,00 60 não é reembolsado juntamente com
oblíqua
levantamento de seio maxilar.
Necessário envio de radiografia periapical ou
82000603 Enxerto com osso autógeno do mento 550,00 60
panorâmica inicial e final para reembolso.
82000620 Enxerto com osso liofilizado 300,00 60
82000646 Enxerto conjuntivo subepitelial 165,00 60 Necessário relatório do cirurgião dentista
contendo diagnóstico, plano de tratamento,
82000662 Enxerto gengival livre 165,00 60 prognóstico. Não reembolsados entre si.
82000689 Enxerto pediculado 145,00 60
Tratamento odontológico regenerativo com
82001669 NC 60
enxerto de osso autógeno
Necessário envio das radiografias inicial e final
82001685 Tunelização 58,00 NA
para reembolso.
Cirurgia odontológica com aplicação de Necessário envio das radiografias inicial e final
82000344 182,30 60
aloenxertos para reembolso.
82001243 Regeneração tecidual guiada NC NA
82000921 Gengivectomia 20,24 12
82000948 Gengivoplastia 35,77 12
Imobilização dentária em dentes
85300020 47,87 12
permanentes
Necessário envio das radiografias inicial e final
82001073 Odonto-secção 46,00 NA
para reembolso.
Raspagem subgengival para bolsas maiores de
04 mm;
Raspagem sub-gengival/alisamento Inclui raspagem supra gengival, profilaxia,
85300039 40,90 9
radicular aplicação tópica de flúor, remineralização,
controle de placa e remoção de fatores de
retenção. Considerado por hemi-arco.
Raspagem manual ou com ultrassom para bolsas
de até 04 mm;
Inclui profilaxia, aplicação tópica de flúor,
85300047 Raspagem supra-gengival 46,00 6 remineralização, controle de placa e remoção de
fatores de retenção. Não reembolsado
simultaneamente aos códigos 85300071 e
85300039.
Incluso nas raspagens, profilaxia, aplicação de
Remoção dos fatores de retenção do
85300055 18,00 6 flúor. Não reembolsado simultaneamente ao
biofilme dental (placa bacteriana)
código 84000198.
Raspagem manual ou com ultrassom para bolsas
de até 04 mm;
Inclui profilaxia, aplicação tópica de flúor,
Tratamento de gengivite necrosante aguda -
85300071 50,00 6 remineralização, controle de placa e remoção de
GNA
fatores de retenção. Não reembolsado
simultaneamente aos códigos 85300047 e
85300039.
Necessário envio das radiografias inicial e final
82001464 Sepultamento radicular 62,80 NA
para reembolso.
ENDODONTIA
Data: 15/05/2018 39
Não reembolsado simultaneamente ao
85100013 Capeamento pulpar direto 14,72 NA
tratamento endodôntico.
Necessário envio de radiografia inicial para
85200018 Clareamento de dente desvitalizado 42,32 24
reembolso.
Máximo de 4 sessões com comprovação
radiográfica de lesão periapical extensa.
85100056 Curativo de demora em endodontia 26,68 NA Necessário envio de radiografia inicial para
reembolso. Nos casos de pequenas lesões o
curativo de demora está incluso na endodontia.
83000151 Tratamento endodôntico em dente decíduo 37,72 24
85200166 Tratamento endodôntico unirradicular 80,02 24
85200140 Tratamento endodôntico birradicular 97,00 24
Necessário envio das radiografias inicial e final
85200158 Tratamento endodôntico multirradicular 141,68 24
para reembolso.
85200115 Retratamento endodôntico unirradicular 100,02 24
85200093 Retratamento endodôntico birradicular 125,04 24
85200107 Retratamento endodôntico multirradicular 176,64 24
Incluso no núcleo metálico fundido e pino pré
85200026 Preparo para núcleo intrarradicular 20,85 60
fabricado.
Necessário envio das radiografias inicial e final
85200050 Remoção de corpo estranho intracanal 30,63 NA
para reembolso.
Necessário envio das radiografias inicial e final
85200077 Remoção de núcleo intrarradicular 32,60 NA
para reembolso.
Necessário envio das radiografias inicial e final
85200123 Tratamento de perfuração endodôntica 53,36 60
para reembolso.
Remoção de material obturador intracanal Procedimento incluso no retratamento
85200069 16,00 60
para retratamento endodôntico endodôntico, não reembolsado separadamente.
Máximo de 4 sessões com comprovação
radiográfica de rizogênese incompleta.
Tratamento endodôndico de dente com
85200131 26,28 Necessário envio de radiografia inicial para
rizogênese incompleta
reembolso. Considerado para as sessões de
curativo para apecificação.
Não reembolsado simultaneamente ao
85200042 Pulpotomia 27,60 NA
tratamento endodôntico e capeamento pulpar.
CIRURGIA
Não reembolsado simultaneamente às consultas.
82000506 Controle pós-operatório em odontologia 13,00 6 Considerado para retorno de cirurgias em até 30
dias.
Punção aspirativa orientação por imagem
82001120 NC NA
na região buco-maxilo-facial
Incluso nas exodontias. Procedimento
considerado apenas quando não simultâneo a
82000034 Alveoloplastia 45,02 NA
exodontia ou quando associado às exodontias
múltiplas.
Apicetomia birradiculares com obturação Necessário envio das radiografias inicial e final
82000077 100,80 60
retrógrada para reembolso.
Apicetomia birradiculares sem obturação Necessário envio das radiografias inicial e final
82000085 96,00 60
retrógrada para reembolso.
Apicetomia multirradiculares com obturação Necessário envio das radiografias inicial e final
82000158 117,60 60
retrógrada para reembolso.
Apicetomia multirradiculares sem obturação Necessário envio das radiografias inicial e final
110,40 60
82000166 retrógrada para reembolso.
Apicetomia unirradiculares com obturação Necessário envio das radiografias inicial e final
82000174 86,40 60
retrógrada para reembolso.
Apicetomia unirradiculares sem obturação Necessário envio das radiografias inicial e final
82000182 81,60 60
retrógrada para reembolso.
82000190 Aprofundamento/aumento de vestíbulo 60,00 NA
Necessário envio de cópia do resultado do
82000239 Biópsia de boca 35,00 NA
exame anátomo-patológico para reembolso.
Necessário envio de cópia do resultado do
82000247 Biópsia de glândula salivar 35,00 NA
exame anátomo-patológico para reembolso.
Necessário envio de cópia do resultado do
82000255 Biópsia de lábio 35,00 NA
exame anátomo-patológico para reembolso.
Necessário envio de cópia do resultado do
82000263 Biópsia de língua 35,00 NA
exame anátomo-patológico para reembolso.
Data: 15/05/2018 40
Necessário envio de cópia do resultado do
82000271 Biópsia de mandíbula 35,00 NA
exame anátomo-patológico para reembolso.
Necessário envio de cópia do resultado do
82000280 Biópsia de maxila 35,00 NA
exame anátomo-patológico para reembolso.
Não reembolsado simultaneamente aos códigos
82000298 Bridectomia 44,03 NA 82000301 e 82001545. Reembolsado uma única
vez no histórico do associado.
Incluso nos códigos 82001545 e 82000298.
82000301 Bridotomia 22,00 NA Reembolsado uma única vez no histórico do
associado.
Necessário envio de radiografia inicial para
82000336 Cirurgia odontológica a retalho 40,48 12
reembolso.
Necessário envio de radiografia oclusal inicial
82000352 Cirurgia para exostose maxilar 49,00 NA
para reembolso.
Não reembolsado simultaneamente ao código
82000387. Reembolsado uma única vez no
82000360 Cirurgia para torus mandibular – bilateral 78,00 NA
histórico do associado. Necessário envio de
radiografia oclusal inicial para ree,bolso.
Incluso no código 82000360. Reembolsado uma
82000387 Cirurgia para torus mandibular – unilateral 52,00 NA
única vez no histórico do associado.
Necessário envio de radiografia oclusal inicial
82000395 Cirurgia para torus palatino 49,00 NA
para reembolso.
Coleta de raspado em lesões ou sítios Necessário envio de cópia do resultado do
82000441 22,50 NA
específicos da região buco-maxilo-facial exame anátomo-patológico para reembolso.
Não reembolsado simultanemante aos outros
Exérese de lipoma na região buco-maxilo-
82000743 150,00 NA códigos de cirurgia de cistos, tumores ósseos e
facial
de tecido mole e odontoma.
82000778 Exérese ou excisão de cálculo salivar 43,01 NA
82000786 Exérese ou excisão de cistos odontológicos 95,68 NA
82000794 Exérese ou excisão de mucocele 77,28 NA
82000808 Exérese ou excisão de rânula 90,16 NA
Necessário envio de radiografia inicial para
82000816 Exodontia a retalho 34,96 NA
reembolso.
Exodontia de permanente por indicação Necessário envio de radiografia inicial para
82000832 29,44 NA
ortodôntica/protética reembolso.
Necessário envio de radiografia inicial para
82000859 Exodontia de raiz residual 29,44 NA
reembolso.
Necessário envio de radiografia inicial para
83000089 Exodontia simples de decíduo 18,40 NA
reembolso.
Necessário envio de radiografia inicial para
82000875 Exodontia simples de permanente 29,44 NA
reembolso.
Não reembolsado simultaneamente ao código
82000883 Frenulectomia labial 35,50 NA 82000905. Reembolsado uma única vez no
histórico do associado.
Não reembolsado simultaneamente ao código
82000891 Frenulectomia lingual 35,50 NA 82000913. Reembolsado uma única vez no
histórico do associado.
Incluso no código 82000883. Reembolsado uma
82000905 Frenulotomia labial 23,00 NA
única vez no histórico do associado.
Incluso no código 82000891. Reembolsado uma
82000913 Frenulotomia lingual 23,00 NA
única vez no histórico do associado.
Punção aspirativa na região buco-maxilo- Necessário envio de cópia do resultado do
82001103 23,00 NA
facial exame anátomo-patológico para reembolso.
82001154 Reconstrução de sulco gengivo-labial 60,00 NA
Inclui contenção necessária. Necessário envio de
radiografia inicial para reembolso. Não
82001170 Redução cruenta de fratura alvéolo dentária 96,50 NA
reembolsado simultaneamente ao código
82001189.
Inclui contenção necessária. Necessário envio de
Redução incruenta de fratura alvéolo radiografia inicial para reembolso. Não
82001189 48,30 NA
dentária reembolsado simultaneamente ao código
82001170
Necessário envio de radiografia inicial para
82001286 Remoção de dentes inclusos / impactados 99,00 NA
reembolso.
Remoção de dentes semi-inclusos / Necessário envio de radiografia inicial para
82001294 61,33 NA
impactados reembolso.
Data: 15/05/2018 41
Não reembolsado simultaneamente aos outros
códigos de cirurgia de cistos, tumores ósseos e
82001367 Remoção de odontoma 168,56 NA
de tecido mole. Necessário envio de radiografia
inicial para reembolso.
Não reembolsado simultaneamente aos outros
Retirada de corpo estranho oroantral ou códigos de cirurgia de cistos, tumores ósseos e
82001391 107,80 NA
oronasal da região buco-maxilo-facial de tecido mole. Necessário envio de radiografia
inicial para reembolso.
Tracionamento cirúrgico com finalidade Necessário envio da radiografia inicial do
82001502 145,36 NA
ortodôntica elemento dentário para reembolso.
Necessário envio da radiografia inicial do
82001510 Tratamento cirúrgico das fístulas buco nasal 160,08 NA
elemento dentário para reembolso.
Tratamento cirúrgico das fístulas buco Necessário envio da radiografia inicial do
82001529 160,08 NA
sinusal elemento dentário para reembolso.
Não reembolsado simultaneamente ao código
Tratamento cirúrgico de bridas constritivas
82001545 44,03 NA 82000301. Reembolsado uma única vez no
da região buco-maxilo-facial
histórico do associado.
Não reembolsado simultamente aos outros
Tratamento cirúrgico de hiperplasias de
82001553 91,08 NA códigos de cirurgia de tecidos moles e
tecidos moles na região buco-maxilo-facial
periodontais.
Tratamento cirúrgico de hiperplasias de
Necessário envio de radiografia inicial para
82001588 tecidos ósseos/cartilaginosos na região 168,56 NA
reembolso.
buco-maxilo-facial
Tratamento cirúrgico dos tumores benignos Não reembolsado simultamente aos outros
82001618 de tecidos moles na região buco-maxilo- 88,00 NA códigos de cirurgia de tecidos moles e
facial periodontais.
Tratamento cirúrgico dos tumores benignos
Necessário envio de radiografia inicial para
82001596 de tecidos ósseos/cartiloginosos na região 95,68 NA
reembolso.
buco-maxilo-facial
Tratamento cirúrgico para tumores
Necessário envio de radiografia inicial para
82001634 odontogênicos benignos – sem 131,22 NA
reembolso.
reconstrução
Não reembolsado simultaneamente ao código
82001707 Ulectomia 22,60 NA 82001715. Reembolsado uma única vez no
histórico do associado.
Incluso no código 82001707. Reembolsado uma
82001715 Ulotomia 19,80 NA
única vez no histórico do associado.
Retirada de corpo estranho subcutâneo ou
82001413 NC NA
submucoso da região buco-maxilo-facial
82000549 Crioterapia ou Termoterapia em odontologia NC NA
Criocirurgia de neoplasias da região buco-
82000522 NC NA
mailo-facial
Tratamento conservador de luxação da
82001642 NC NA
Articulação-Têmporo-Mandibular - ATM
Retirada dos meios de fixação da região
82001430 NC NA
buco-maxilo-facial
Órtese Reposicionadora (Placa Oclusal
85400254 NC NA
Reposicionadora)
82001375 Remoção de tamponamento nasal NC NA
Reeducação e/ou reabilitação de distúrbio
82001219 NC NA
buco-maxilo-facial
82001308 Remoção de dreno extra-oral 18,00 NA Necessário envio de relatório do cirurgião
dentista com detalhes da indicação do
82001316 Remoção de dreno intra-oral 18,00 NA procedimento e prognóstico para reembolso.
Acompanhamento de Considerado para acompanhamento de cirurgias
82000026 tratamento/procedimento cirúrgico em 13,00 6 realizadas em até 90 dias antes. Não
odontologia reembolsado simultaneamente às consultas.
PRÓTESE
Conserto em prótese parcial removível (em
85400033 50,60 12
consultório e em laboratório)
Conserto em prótese parcial removível Procedimentos não reembolsados
85400041 22,08 12
(exclusivamente em consultório) simultaneamente entre si para mesma arcada -
Conserto em prótese total (em consultório e peça.
85400050 50,60 12
em laboratório)
Conserto em prótese total (exclusivamente
85400068 22,08 12
em consultório)
83000020 Coroa de acetato em dente decíduo 89,80 36 Necessário envio das radiografias inicial e final
Data: 15/05/2018 42
87000040 Coroa de acetato em dente permanente 89,80 36 para reembolso.
83000046 Coroa de aço em dente decíduo 89,80 36
87000059 Coroa de aço em dente permanente 89,80 36
83000062 Coroa de policarbonato em dente decíduo 89,80 36
Coroa de policarbonato em dente
87000067 89,80 36
permanente
85400076 Coroa provisória com pino 33,12 60
85400084 Coroa provisória sem pino 33,12 60
Necessário envio das radiografias inicial e final
85400092 Coroa total acrílica prensada NC 36
para reembolso.
Necessário envio das radiografias inicial e final
85400106 Coroa total em cerâmica pura NC 60
para reembolso.
Considerado somente para dentes permanentes
anteriores, exceto para planos Platinum e
85400114 Coroa total em cerômero 266,80 60
Diamond. Necessário envio das radiografia inicial
e final para reembolso.
Considerado somente para dentes posteriores.
85400149 Coroa total metálica 161,00 60 Necessário envio das radiografias inicial e final
para reembolso.
Necessário envio das radiografia inicial e final
85400157 Coroa total metalo cerâmica NC 60
para reembolso.
Necessário envio das radiografias inicial e final
85400165 Coroa total metalo plástica – cerômero NC 60
para reembolso.
Necessário envio das radiografias inicial e final
85400173 Coroa total metalo plástica – resina acrílica NC 60
para reembolso.
Considerado somente para dentes permanentes
85400181 Faceta em cerâmica pura NC 60 anteriores. Necessário envio das radiografias
inicial e final para reembolso.
Considerado somente para dentes permanentes
85400190 Faceta em cerômero NC 60 anteriores. Necessário envio das radiografias
inicial e final para reembolso.
85400203 Guia cirúrgico para prótese total imediata NC 48
Necessário envio das radiografias inicial e final
85400220 Núcleo metálico fundido 92,40 60
para reembolso.
Órtese miorrelaxante (placa oclusal Não reembolsado simultaneamente ao código
85400246 NC 12
estabilizadora) 85400270
85400262 Pino pré fabricado 82,80 60 Inclui núcleo de preenchimento.
Não reembolsado simultaneamente ao código
85400270 Placa oclusal resiliente NC 12
85400246
Não reembolsado às outras próteses provisórias
85400289 Prótese fixa adesiva direta (provisória) NC 60
para mesma região.
Prótese fixa adesiva em cerômero livre de
85400297 NC 60
metal (metal free)
Prótese fixa adesiva indireta em metalo Para 3 elementos. Necessário envio das
85400300 NC 60 radiografia inicial e final para reembolso.
cerâmica
Prótese fixa adesiva indireta em metalo
85400319 NC 60
plástica
Prótese parcial fixa em cerômero livre de Para 3 elementos. Necessário envio das
85400327 NC 60
metal (metal free) radiografias inicial e final para reembolso.
85400335 Prótese parcial fixa em metalo cerâmica NC 60
85400343 Prótese parcial fixa em metalo plástica NC 60 Necessário envio das radiografias inicial e final
Prótese parcial fixa In Ceran livre de metal para reembolso.
85400351 NC 60
(metal free)
85400360 Prótese parcial fixa provisória NC 60
Prótese parcial removível com encaixes de
85400378 NC 48
precisão ou de semi precisão
Prótese parcial removível com grampos
85400386 NC 48
bilateral
Não reembolsado simultaneamente às outras
Prótese parcial removível provisória em
85400394 120,00 12 próteses provisórias para reposição dos mesmos
acrílico com ou sem grampos
elementos dentários.
85400408 Prótese total NC 48 Não reembolsados simultaneamente entre si. A
85400416 Prótese total imediata NC 3 PT é reembolsada quando realizada no mínimo 3
85400424 Prótese total incolor NC 48 meses posterior à PT imediata.
85400432 Provisório para faceta NC 60
Data: 15/05/2018 43
85400440 Provisório para inlay/onlay NC 60
Provisório para restauração metálica
85400459 36,80 60
fundida
85400475 Reembasamento de coroa provisória 17,00 12
Data: 15/05/2018 44
86000390 Mentoneira RC NA
86000403 Modelador elástico de Bimler RC NA
86000411 Monobloco RC NA
Obtenção de modelos gnatostático de
86000420 NC 24
planas
86000438 Pistas diretas de Planas - superior e inferior NC NA
86000446 Pistas indiretas de Planas NC NA
86000454 Placa de ditalização de molares RC NA
86000462 Placa de Hawley RC NA
86000470 Placa de Hawley - com torno expansor RC NA
86000489 Placa de mordida ortodôntica NC 12
86000497 Placa de Schwarz RC NA
86000500 Placa de vertilização de caninos RC NA
86000519 Placa dupla de Sanders RC NA
86000527 Placa encapsulada de Maurício RC NA
86000535 Placa lábio-ativa RC NA
86000543 Plano anterior fixo RC NA
86000551 Plano inclinado RC NA
86000560 Quadrihélice RC NA
86000578 Regulador de função de Frankel RC NA
86000586 Simões Network RC NA
86000594 Splinter RC NA
86000012 Aleta Gomes RC NA
IMPLANTODONTIA
Data: 15/05/2018 45
Overdenture barra clipe ou o'ring sobre
85500100 NC 60
quatro ou mais implantes
Overdenture barra clipe ou o'ring sobre três
85500119 NC 60
implantes
85500127 Prótese parcial fixa implanto suportada NC 60
Prótese parcial fixa provisória em carga
85500135 NC 60
imediata
Protocolo Branemark em carga imediata
85500143 NC 60
para 4 implantes - parte protética
Protocolo Branemark em carga imediata
85500151 NC 60
para 5 implantes - parte protética
85500160 Protocolo Branemark para 4 implantes NC 60
85500178 Protocolo Branemark para 5 implantes NC 60
Protocolo Branemark provisório para 4
85500186 NC 60
implantes
Protocolo Branemark provisório para 5
85500194 NC 60
implantes
Necessário envio das radiografias inicial e final
82001138 Reabertura - colocação de cicatrizador NC NA
(com cicatrizador) para reembolso.
Remoção de implante dentário não ósseo
82001324 NC 60
integrado Necessário envio das radiografias inicial e final
Remoção de implante dentário ósseo para reembolso.
82001332 NC 60
integrado no seio maxilar
Data: 15/05/2018 46