Especialização em Neuropsicologia- Avaliação e Reabilitação

Núcleo Médico Psicológico- Dra. Regina Maria Fernandes Lopes

Questionário de História Pregressa – ADULTO - Confidencial

Abaixo está um questionário detalhado sobre seu desenvolvimento, história médica, e funcionamento em casa e no trabalho. As
informações aqui coletadas serão observadas juntamente com a avaliação que será realizada, buscando delinear um quadro de suas
habilidades e dificuldades. Por favor, preencha este questionário o mais completo que você conseguir.
Psicólogo:
Nome do Paciente: ____________________________________________________ Data avaliação: ___/____/____

Se você é a pessoa que estiver preenchendo este questionário não for o paciente, por favor escreva :
Nome completo: ___________________________________________________________________________________
Grau de parentesto: _________________________________________________________________________________
End. Residencial: (Rua/Av.)________________________________________________________, no.____, compl. ____
End. Comercial: (Rua/Av.) ________________________________________________________, no.____, compl. ____
Telefone Residencial Paciente: (____) _______________ Comercial: (___) ____________________________________
E-mail:___________________________________________________________________________________________
Data de Nascimento: ____/_____/_____ Idade: ______ Sexo: ( ) F ( )M
Naturalidade: ________________________________________
1ª Língua: _________________ 2ª Língua: ________________ ( ) Fluente ( ) Não-Fluente
Dominância Manual: ( ) direita ( ) esquerda
Diagnóstico Médico: (1) _________________________________________________________________________
(2) _________________________________________________________________________
Profissional que indicou a avaliação: ___________________________________________________________________
Resumo da queixa/problema: _________________________________________________________________________
Data de iniciou do problema/doença: ____/_____/______
Quais as perguntas que você gostaria de responder com esta avaliação?
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

SINTOMAS
Marque com um “X” os sintomas que se aplicam. Acrescente qualquer comentário, se necessário.

Problemas Físicos

Motor Direito Esquerdo Ambos Data de Início

( ) Dor de cabeça ( ) ( ) ( ) ___/___/___
( ) Tontuas ( ) ( ) ( ) ___/___/___
( ) Náuseas e Vômitos ( ) ( ) ( ) ___/___/___
( ) Fadiga excessiva ( ) ( ) ( ) ___/___/___
( ) Incontinência urinária ( ) ( ) ( ) ___/___/___
( ) Problemas intestinais ( ) ( ) ( ) ___/___/___
( ) Fraqueza ( ) ( ) ( ) ___/___/___
Um dos lados do corpo ( ) ( ) ( )
Indique a parte do corpo _____________________________________
( ) Problemas com a motricidade fina ( ) ( ) ( ) ___/___/___
( ) Tremor ( ) ( ) ( ) ___/___/___
( ) Tiques ou movimentos estranhos ( ) ( ) ( ) ___/___/___
( ) Problemas de equilíbrio ( ) ( ) ( ) ___/___/___
( ) Frequentemente esbarra nas coisas ( ) ( ) ( ) ___/___/___
( ) Desmaios / Episódios de ausência ( ) ( ) ( ) ___/___/___
( ) Outros problemas motores ________________________________________________________________________

Sensório Direito Esquerdo Ambos Data de Início

( ) Perda de tato/adormecimento ( ) ( ) ( ) ___/___/___
Indique onde ____________________________________
( ) Formigamento ou Estranhas
Sensações na pele ( ) ( ) ( ) ___/___/___
Indique onde ____________________________________
Direito Esquerdo Ambos Data de Início

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( ) Dificuldade discriminar quente/frio ( ) ( ) ( ) ___/___/___

( ) Prejuízo visual ( ) ( ) ( ) ___/___/___
( ) Usa óculos ( ) sim ( ) não
( ) Problemas para enxerga de um lado ( ) ( ) ( ) ___/___/___
( ) Sensibilidade a luminosidade forte ( ) ( ) ( ) ___/___/___
( ) Visão borrada/embaçada ( ) ( ) ( ) ___/___/___
( ) Vê coisas que não existem ( ) ( ) ( ) ___/___/___
( ) Breve período de cegueira ( ) ( ) ( ) ___/___/___
( ) Necessidade de apertar olhos ( ) ( ) ( ) ___/___/___
ou chegar mais próximas para ver
coisas mais claramente
( ) Perda auditiva ( ) ( ) ( ) ___/___/___
( ) Usa aparelhos para ouvir ( ) sim ( ) não
( ) Zumbido nos ouvidos ( ) ( ) ( ) ___/___/___
( ) Ouve sons estranhos ( ) ( ) ( ) ___/___/___
( ) Ausência de consciência ( ) ( ) ( ) ___/___/___
das coisas de um lado do corpo
( ) Problemas de gustação ( ) Aumento da sensibilidade
( ) Diminuição da sensibilidade
( ) Problemas de olfato ( ) Aumento da sensibilidade
( ) Diminuição da sensibilidade
( ) Dor (descreva) _________________________________________________
( ) Outros problemas sensoriais _________________________________________________

Problemas Intelectuais

Solução de Problemas Data de Início

( ) Dificuldades em descobrir como fazer coisas novas ____/____/_____
( ) Dificuldades em desvendar problemas que a maioria das pessoas ____/____/_____
pode resolver
( ) Dificuldades de planejamento futuro ____/____/_____
( ) Dificuldades para mudar planos ou atividades quando necessário ____/____/_____
( ) Dificuldades de pensar tão rápido quanto necessário ____/____/_____
( ) Dificuldades de completar tarefas dentro do prazo ____/____/_____
( ) Dificuldades de fazer coisas na ordem correta (seqüenciamento) ____/____/_____

Linguagem e Habilidades Matemáticas Data de Início

( ) Dificuldade de encontrar a palavra certa ____/____/_____
( ) Fala arrastada ____/____/_____
( ) Barulhos estranhos ou incomuns na fala ____/____/_____
( ) Dificuldade de expressar o pensamento ____/____/_____
( ) Dificuldade de entender o que os outros dizem ____/____/_____
( ) Dificuldade de entender o que é lido ____/____/_____
( ) Dificuldade de escrever letras ou palavras (não devido a problemas ____/____/_____
motores)
( ) Dificuldade com matemática (ex.: organizar canhoto de cheque, ____/____/_____
fazer troco)
( ) Outros problemas de linguagem ou matemáticos-____ ________________________________

Habilidades Não-Verbais Data de Início

( ) Dificuldade em distinguir direita da esquerda ____/____/_____
( ) Dificuldade de desenhar ou copiar ____/____/_____
( ) Dificuldade de se vestir (não devido a problemas motores) ____/____/_____
( ) Dificuldade de realizar atividades que seria capaz de desempenhar ____/____/_____
automaticamente (ex.: escovar os dentes)
( ) Problemas de orientação em locais conhecidos ____/____/_____
( ) Dificuldade de reconhecer objetos ou pessoas ____/____/_____
( ) Partes do meu corpo que parecem não fazer parte de mim ____/____/_____
( ) Diminuição de habilidades musicais ____/____/_____

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( ) Sem consciência do tempo (p.ex., dia, estação, ano)

( ) Tempo de reação lentificado
( )Outros problemas não verbais ______________________________________________________________________

Consciência e Concentração Data de Início

( ) Altamente distraível ____/____/_____
( ) Perda do curso de pensamento com facilidade ____/____/_____
( ) Minha mente tem “brancos” com freqüência ____/____/_____
( ) Dificuldade para fazer mais de uma coisa ao mesmo tempo ____/____/_____
( ) Ficar facilmente confuso e desorientado ____/____/_____
( ) Aura (sensações estranhas) ____/____/_____
( ) Não se sentir muito alerta ou consciente das coisas ____/____/_____
( ) Tarefas exigem mais esforço e atenção ____/____/_____

Memória Data de Início

( ) Esquecer onde deixo as coisas (p.ex., chaves, luvas, etc.) ____/____/_____
( ) Esquecer nomes ____/____/_____
( ) Esquecer o que eu deveria estar fazendo ____/____/_____
( ) Esquecer onde estou ou para onde estou indo ____/____/_____
( ) Esquecer eventos recentes (p.ex., café da manhã) ____/____/_____
( ) Esquecer compromissos ____/____/_____
( ) Esquecer eventos que aconteceram há bastante tempo ____/____/_____
( ) Mais dependente dos outros para lembrarem-me das coisas ____/____/_____
( ) Mais dependente de anotações para lembrarem-me das coisas ____/____/_____
( ) Esquecer a ordem dos eventos ____/____/_____
( ) Esquecer fatos mas conseguir lembrar como fazer as coisas ____/____/_____
( ) Esquecer faces de pessoas que eu conheço (quando não estão presentes) ____/____/_____
( ) Outros problemas de memória _____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

Humor/Comportamento/Personalidade Grau de intensidade Data de Início

Médio Moderado Grave
( ) Tristeza ou depressão ( ) ( ) ( ) ____/____/____
( ) Ansiedade ou nervosismo ( ) ( ) ( ) ____/____/____
( ) Stress ( ) ( ) ( ) ____/____/____
( ) Problemas de sono [pegar no sono ( ) continuar dormindo ( )] ____/____/____
( ) Ter pesadelos numa freqüência diária ou semanal ____/____/____
( ) Ficar com raiva mais facilmente ____/____/____
( ) Euforia (sentir-se no topo do mundo) ____/____/____
( ) Muito mais emotivo (p.ex., chorar mais facilmente) ____/____/____
( ) Sentir como se eu já não me importasse mais ____/____/____
( ) Facilmente frustrado ____/____/____
( ) Fazer coisas automaticamente (sem consciência) ____/____/____
( ) Menos inibido (fazer coisas que eu não faria anteriormente) ____/____/____
( ) Dificuldade para ser espontâneo ____/____/____
( ) Mudança na disposição [( )diminuição ( )aumento] ____/____/____
( ) Mudança no apetite [( )diminuição ( )aumento] ____/____/____
( ) Aumento ( ) ou perda ( ) de peso ____/____/____
( ) Mudança no interesse sexual [( )aumento ( )diminuição ] ____/____/____
( ) Falta de interesse em atividades prazerosas ____/____/____
( ) Aumento na irritabilidade ____/____/____
( ) Aumento na agressividade ____/____/____
( ) Outras mudanças em humor ou personalidade ou em como você lida com as pessoas ____/____/____
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Outras pessoas comentaram com você sobre as mudanças no seu pensamento, comportamento, personalidade ou humor?
Caso sim, quem e o que eles disseram? ( ) Sim ( ) Não

Você está tendo algum problema nos seguintes aspectos da sua vida? Em caso afirmativo, descreva:
Conjugal/Familiar:

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_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

Financeiro/Legal:
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

Despesas Domésticas/Gerenciamento do seu dinheiro

_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

Dirigir:
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

Em geral, meus sintomas têm se desenvolvido: ( ) devagar ( ) rapidamente

Meus sintomas ocorrem: ( ) ocasionalmente ( ) com freqüência
Ao longo de seis meses meus sintomas têm: ( ) melhorado ( ) permanecido o mesmo ( ) piorado
Há alguma coisa que você possa fazer (ou que alguém possa) para que seus problemas parem ou sejam menos intensos,
menos freqüentes ou diminuídos?
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
O que parece tornar os problemas piores?
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Em resumo, há: ( ) definitivamente algo errado comigo
( ) possivelmente algo errado comigo
( ) nada errado comigo
Quais seus objetivos e aspirações para o futuro?
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

HISTÓRIA INICIAL

Você nasceu: ( ) a termo ( ) prematuramente ( ) tarde Seu peso ao nascer: ____________

Há alguns problemas associados com seu nascimento (privação de oxigênio, posição incomum de nascimento, etc) ou o
período depois (precisar de oxigênio, convulsões, doença, etc)?( ) Sim ( )Não
Descreva:_________________________________________________________________________________________
Marque todos os que se aplicam sobre quando sua mãe estava grávida de você:
( ) Acidente
( ) Uso de álcool
( ) Fumante de cigarro
( ) Uso de drogas (maconha, cocaína, LSD, etc)
( ) Doenças (toxemia, diabetes, hipertensão, infecção, etc)
( ) Desnutrição
( ) Problemas psicológicos
( ) Medicamentos (prescritos ou não prescritos) tomar durante a gravidez
( ) Outros problemas:
_________________________________________________________________________________________________

Liste todos medicamentos (prescritos ou não prescritos) que sua mãe tomou durante a
gravidez:__________________________________________________________________________________________

Avalie seu progresso no desenvolvimento com foi reportado a você, liste uma descrição para cada área:
Cedo Médio Tarde
Andar ( ) ( ) ( )
Linguagem ( ) ( ) ( )
Controle Esfincteriano ( ) ( ) ( )
Desenvolvimento Geral ( ) ( ) ( )
Quando criança, você teve algumas dessas condições:

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( ) Problema de atenção ( ) Dificuldade de aprendizado

( ) Desajeitado ( ) Problemas na fala
( ) Atraso no desenvolvimento ( ) Problemas de audição
( ) Hiperatividade ( ) Infecção frequente de ouvido
( ) Fraqueza muscular ( ) Problemas visuais

História Médica
Problemas médicos equiparados com as condições atuais
Se sim, dar as datas e em poucas palavras descrever:
( ) Ferimento na cabeça _____________________________________________________________
( ) Perda de consciência _____________________________________________________________
( ) Acidente com veículo _____________________________________________________________
( ) Quedas de altura, acidente esportivos, ferimento industrial _______________________________________________
( ) Ataques _____________________________________________________________
( ) AVC _____________________________________________________________
( ) Arteriosclerose _____________________________________________________________
( ) Demência _____________________________________________________________
( ) Outras infecções cerebrais ou doenças
(meningite, encefalite, falta de oxigenação)_______________________________________________________
( ) Diabetes _____________________________________________________________
( ) Doenças cardíacas _____________________________________________________________
( ) Câncer _____________________________________________________________
( ) Ferimento nas costas ou pescoço _____________________________________________________________
( ) Doenças graves ou ferimento (distúrbios)
(imunidade, amnésia, pólio, pulmão)____________________________________________________________
( ) Envenenamento _____________________________________________________________
( ) Exposição à tóxicos
(chumbo, solventes, químicos) _____________________________________________________________
( ) Cirurgias grandes _____________________________________________________________
( ) Problemas psiquiátricos _____________________________________________________________
( ) Outros ___________________________________________________________________________________

Histórico de uso de substâncias

Eu comecei a beber:
( ) Menos de 10 anos ( ) 10-15 ( ) 16-19 ( ) 20-21 ( ) Acima de 21
Eu bebo bebida alcoólica: ( ) Raramente ou nunca ( ) 1-2 dias na semana ( ) 3-5 dias na semana ( ) Diariamente
Eu bebia álcool mas eu parei:______ Data que parou:____________
Tipos de bebidas preferidas:______________________________________________________
Número costumeiro de bebidas que eu tomo de cada vez: ______________________________
Minha última bebida foi: ( ) Menos de 24 horas ( ) 24-48 horas ( ) Acima de 48 horas
Verifique tudo que se aplica:
( ) Eu consigo beber mais que a maioria das pessoas da minha idade ou tamanho antes de ficar bêbado.
( ) Eu às vezes fico com problemas (Brigas, Dificuldade com as Leis, Problemas no trabalho, Conflitos com a família,
Acidentes, etc...) depois de beber (especificar) ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
( ) Eu às vezes me apago depois de beber

Por favor verifique todas as drogas que você está usando agora ou usava no passado:
Uso atual Uso no passado
Anfetaminas (inclusive pilulas p/ emagrecer) ( ) ( )
Benzodiazepínicos (tranquilizantes) ( ) ( )
Cocaína ou Crack ( ) ( )
Alucinógenos (LSD, ácido, STP, etc.) ( ) ( )
Inalantes (cola, ácido nítrico, etc.) ( ) ( )
Maconha ( ) ( )
Opióides (heroína, morfina, etc.) ( ) ( )
PCP (ou Pó de anjo) ( ) ( )
Outros (liste) ( ) ( )
Você se considera dependente de alguma das drogas acima? ( ) Sim ( ) Não

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Se sim, quais: _____________________________________________________________________________________

Você se considera dependente de alguma prescrição de drogas? ( ) Sim ( ) Não
Se sim, quais: _____________________________________________________________________________________
Verifique o que se aplica:
( ) Eu carrego drogas comigo
( ) Eu uso drogas intra-venosas
( ) Eu estou em tratamento de drogas
O uso de drogas afeta seu rendimento no trabalho? ________________________________________________________
O uso de drogas ou álcool afeta sua habilidade ao dirigir? __________________________________________________
Você fuma? ( ) Sim ( ) Não
Se sim, quantidade diária:____________________________________________________________________________
Você bebe café: ( ) Sim ( ) Não
Se sim, quantidade diária:____________________________________________________________________________

Histórico Familiar
As seguintes perguntas são sobre sua mãe, pai, irmãos e irmãs biológicas:
Sua mãe está viva? ( ) Sim ( ) Não
Se falecida, qual foi a causa da morte?__________________________________________________________________
O nível educacional mais alto de sua mãe:_______________________________________________________________
Profissão da mãe:___________________________________________________________________________________
Sua mãe tem conhecimento ou suspeita de desabilidade no aprendizado?
( ) Sim ( ) Não
Se sim descreva ____________________________________________________________________________________
Seu pai está vivo? ( ) Sim ( ) Não
Se falecido o que causou sua morte?____________________________________________________________________
Dificuldade de seu pai no nível educacional ( ) Sim ( ) Não
Ocupação de seu pai: _______________________________________________________________________________
Seu pai tem conhecimento ou suspeita de desabilidade no aprendizado?
( ) Sim ( ) Não
Se sim descreva ___________________________________________________________________________________
Quantos irmãos e irmãs você tem?_____________________________________________________________________
Quais são suas idades? ______________________________________________________________________________
Há alguns problemas incomuns
(físico, acadêmico, psicológico) associado com seus irmãs ou irmãos? ( ) Sim ( ) Não
Se sim descreva __________________________________________________________
Por favor cheque todos os problemas que existem ou existiu dentro dos membros de sua família biológica (pais, irmãos,
irmãs, avós, tios). Note quem teve e descreva o problema, onde indicado.
Doença Neurológica Quem? Descreva
( ) Doença de Alzheimer
( ) Doença Huntigton
( ) Esclerose múltipla
( ) Doença de Parkinson
( ) Epilepsia ou seizures
( ) Outras doenças neurológicas
Doença Psiquiátricas Quem? Descreva
( ) Depressão
( ) Doenças Bipolares
( ) Esquizofrenia
( ) Outras
Outras desordens Quem? Descreva
( ) Retardo Mental
( ) Fala ou língua desordenada
( ) Problemas de aprendizagem
( ) Problemas de atenção
( ) Problemas de comportamento
( ) Outras doenças maiores ou
indisciplinadas

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História Pessoal
História conjugal: ( ) solteiro ( ) casado ( ) lei comum
( ) separado ( ) divorciado ( ) viúvo
Estado civil atual: ( ) solteiro ( ) casado ( ) lei comum
( ) separado ( ) divorciado ( ) viúvo
Anos de casado atual: De _______ para _________________
Data de previsão do matrimônio: De _______ para ________
Nome do esposo cônjuge: ___________________________________________________________________________
Idade:_______ Ocupação do cônjuge: _________________________________________________________________
Saúde do cônjuge: ( ) excelente ( ) bom ( ) ruim
Crianças:
Nome Idade Gênero Ocupação

Quem atualmente mora em casa?

_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Você tem algum membro da família com significante preocupação de saúde/ necessidade especial?__________________
_________________________________________________________________________________________________

História Educacional
Nome da escola Gaus e anos freqüentados Certificados de graduação
freqüentada
Fundamental
Ensino Médio
Faculdade/Universidade

Ocupação/Profissão: ________________________________________________________________________________

Se o diploma do Encino Médio não foi concedido, você completou algum grau?_________________________________
Você repetiu algum grau: ____________________________________________________________________________
( ) Sim ( ) Não
Razão; ___________________________________________________________________________________________
Houve algum problema especial aprendendo a ler escrever ou em matemática?__________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Você já esteve em alguma classe especial ou alguma vez já recebeu serviços especiais (psicológicos ou fonológicos?___
( ) Sim ( ) Não
Se sim descreva, qual grau (em que série) ou idade:
Que tipo de aula (matéria)? ___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Como você descreveria sua performance (desempenho) como estudante?
( )A&B
( ) B&C
( ) C&D
( ) D&F
Dê alguma ajuda adicional observando (comentando) sobre seu desempenho escolar _____________________________
Serviço Militar
Você serviu em algum serviço militar?
( )Sim ( ) Não
Se sim, em que sessão/ramo?_________________________________________________
Datas: ___________________________________________________________________
Atestado certificado/obrigações (dever-taxas):____________________________________
Você serviu na guerra?______________________________________________________
Se sim, em que arma (sessão)?________________________________________________
Você teve algum dano, ou alguma vez já esteve exposto a algum perigo ou substâncias raras durante seu
serviço?____________________________________________________________________________
( ) Sim ( ) Não

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Se sim, explique_____________________________________________________________________
Você apresenta algum problema crônico relacionado a seu serviço militar?
Descreva:_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

História Ocupacional
Você está trabalhando atualmente
( )Sim ( )Não
Nome do trabalho atual: _____________________________________________________________________________
Nome do empregador:_______________________________________________________________________________
Responsabilidades atuais:____________________________________________________________________________
Data da admissão;__________________________________________________________________________________
Você experencia atualmente algum problema no trabalho?
( )Sim ( ) Não
Se sim, descreva____________________________________________________________________________________
Você vê sua situação atual de trabalho como estável?______________________________________________________
Renda mensal (aproximada) Antes do início do problema R$ _______,____
Após o início do problema R$ _______,____
Empregos anteriores
Nome Data Posição Motivo da saída
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Passatempos
Liste os passatempos/hobbies que você gosta (ex.: esporte, jogos, TV)
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Você ainda realiza alguma dessas atividades listas acima?

Testes Recentes
Marque com um “X” os testes que você recentemente realizou. Relate os achados fora da normalidade.
Normal Achados fora da normalidade
( ) Angiografia ( ) ( )
( ) Exame Sangüíneo ( ) ( )
( ) Tomografia computadorizada ( ) ( )
( ) Ressonância Magnética ( ) ( )
( ) PET ( ) ( )
( ) SPECT ( ) ( )
( ) Raio-X do crânio ( ) ( )
( ) Eletroencefalograma ( ) ( )
( ) Exame Neurológico ( ) ( )
( ) Outros: _________________ ( ) ( )
_________________ ( ) ( )
Nome do médico que está familiarizado com o problema apresentado recentemente: __________________
________________________________________________________________
Data do último exame visual: ____/____/_____
Data do último exame auditivo:____/____/_____
Você alguma vez realizou exame psicológico ou neuropsicológico: ( ) sim ( ) não
Se SIM, complete os itens abaixo:
Nome do psicólogo: __________________________________________________________________
Data da avaliação: ____/____/____ Motivo da avaliação: _____________________________________
___________________________________________________________________________________
Obrigado completar este questionário.

(Citar a Fonte: Dra. Regina Maria Fernandes Lope, Dra Camila Oliveira, adaptado de: Strauss, E., Sherman, E.M.S.,
& Spreen, O. (2006). A Compendium of Neuropsychological Tests: Administration, Norms and Commentary (3rd ed.).
New York: Oxford University Press.)