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ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA HOSPITAL DE URGÊNCIAS DE GOIÂNIA

RESUMO DO MOQUINHA

MÓDULO

OMBRO

Dr. GABRIEL FONSECA DE OLIVEIRA COSTA

TEOT 2021
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SUMÁRIO
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TESTE AVALIA COMO FAZER IMAGEM

IMPACTO DE NEER I MPACTO DA OMBRO EM ROTAÇÃO

TUBEROSIDADE NEUTRA , É ELEVADO

MAIOR CONTRA O PASSIVAMENTE E

ACRÔMIO (ÂNTERO RAPIDAMENTE PELO

INFERIOR)
EXAMINADOR

IMPACTO DE I MPACTO DA 90º DE ELEVAÇÃO , ROTAÇÃO NEUTRA

TUBEROSIDADE E COTOVELO 90º. R ODAR O MEMBRO

HAWKINS
PASSIVAMENTE RAPIDAMENTE PARA
MAIOR NO
DENTRO
LIGAMENTO
LEMBRAR – A RI JOGA O TM NO
CORACOACROMIAL E CORACÓIDE

TUB. MENOR CONTRA

O CORACÓIDE

TESTE DE YOKUM I MPACTO DA M ÃO SOBRE O OMBRO OPOSTO COM

COTOVELO EM FLEXÃO . O PACIENTE

TUBEROSIDADE
FARÁ ELEVAÇÃO ATIVA DO MESMO
MAIOR NO
GERANDO IMPACTO .
LIGAMENTO

CORACOACROMIAL TARCÍSIO: ELEVAÇÃO ATIVA

E NA FALOPPA: ELEVAÇÃO ATIVA CONTRA A

RESISTÊNCIA (FIGURA AO LADO)
ACROMIOCLAVICULAR

SINAL DA IMPACTO ABDUÇÃO ATIVA SEM

ABDUÇÃO SUBACROMIAL RESISTÊNCIA .

DOLOROSA
P ACIENTE APRESENTA DOR
ENTRE 60-100º DE MOVIMENTO

TESTE DE JOBE ALTERAÇÃO NO MS EM ROTAÇÃO INTERNA , LEVE DOR OU PERDA DE FORÇA (+)

TENDÃO ABDUÇÃO E POLEGAR APONTADO

PARA BAIXO , ELEVAÇÃO ATIVA

SUPRAESPINHAL
NO PLANO DA ESCÁPULA CONTRA

A RESISTÊNCIA

Mais sensível
ARCO DOLOROSO DE NEER

- COM O COTOVELO EXTENDIDO E BRAÇO EM ROTAÇÃO LATERAL, SOLICITA-SE QUE O PACIENTE ELEVE LATERALMENTE
(ABDUZA) O MEMBRO NO PLANO CORONAL ATÉ ACIMA DA CABEÇA (OU ENTÃO, ELEVAÇÃO PASSIVA)

- SE DOR ENTRE 60-120º - PATOLOGIA SUBACROMIAL (se dói com menos abdução a patologia é embaixo)
- SE DOR ENTRE 120-180º - PATOLOGIA ACROMIOCLAVICULAR (se dói com abdução acima da AAC, patologia na AAC)
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TESTE DO ALTERAÇÃO NO MS EM ROTAÇÃO NEUTRA , DOR OU PERDA DE FORÇA (+)

SUPRAESPINHAL TENDÃO ELEVAÇÃO ATIVA NO PLANO DA

ESCÁPULA CONTRA A
SUPRAESPINHAL
RESISTÊNCIA . D OR OU

DIMINUIÇÃO DE FORÇA

TESTE DO ALTERAÇÃO NO MS ENCOSTADO NO TÓRAX COM DOR OU PERDA DE FORÇA (+)

INFRAESPINHAL TENDÃO O COTOVELO EM FLEXÃO DE 90º,

PEDE PARA O PACIENTE FAZER
INFRAESPINHAL
ROTAÇÃO EXTERNA DO BRAÇO

CONTRA A RESISTÊNCIA .

TESTE DE PATTE ALTERAÇÃO NOS ELEVAÇÃO 90º EM ABDUÇÃO , DOR OU PERDA DE FORÇA (+)
COTOVELO FLETIDO 90º, PEDE PARA
INFRAESPINHAL E
O PACIENTE RODAR EXTERNO CONTRA
REDONDO MENOR
A RESISTÊNCIA

TESTE DA ALTERAÇÃO NO MS ENCOSTADO NO TÓRAX COM O O PACIENTE NÃO CONSEGUE MANTER ESSA POSIÇÃO

COTOVELO EM FLEXÃO DE 90º, O

CANCELA TEOT 2021 INFRAESPINAL E
EXAMINADOR REALIZA ROTAÇÃO
REDONDO MENOR
EXTERNA PASSIVA DO BRAÇO , E PEDE

PARA O PACIENTE SUSTENTAR ESTA

POSIÇÃO .

TESTE DA QUEDA ALT. NO ELEVAÇÃO 90º EM ABDUÇÃO , O PACIENTE NÃO CONSEGUE MANTER ESSA POSIÇÃO E O BRAÇO CAI
ABRUPTAMENTE
DO BRAÇO (DROP INFRAESPINHAL E COTOVELO FLETIDO 90º IGUAL - NO TARCÍSIO DESCREVE COMO A FIGURA 2, MAS, TODAS AS IMAGENS DA
INTERNET SÃO COMO A FIGURA 1.
AO PATTE . EXAMINADOR FAZ
ARM SIGN ) REDONDO MENOR
ROTAÇÃO EXTERNA PASSIVA
INDICA PATOLOGIA
PEDE PARA O PACIENTE MANTER
GRAVE
NESSA POSIÇÃO

TESTE DO TESTA O COLOCAR O DORSO DA MÃO AO PACIENTE NÃO CONSEGUE FAZÊ - LA OU MANTER O AFASTAMENTO

SUBESCAPULAR SUBESCAPULAR NÍVEL DE L 5 E PEDIR PARA ... NO FALOPPA TRAZ O LIFT OFF COMO
COLOCAR A MÃO JÁ AFASTADA E PEDIR PRO
AFASTÁ - LA ATIVAMENTE DAS
(GUERBER OU LIFT PACIENTE MANTER E , CASO POSITIVO , ELE
NÃO CONSEGUE ( E O CAMPBELL TRÁS ESSE
COSTAS .
OFF TEST ) TESTE COMO “ LAG TEST ”)

ABDOMINAL TESTA O COLOCAR A MÃO NO ABDOME E O COTOVELO DESLOCARÁ POSTERIORMENTE FAZENDO A FORÇA SE O
SUBESCAPULAR ESTIVER LESADO
FORÇAR .
PRESS TEST SUBESCAPULAR

Obs: TESTE DE NAPOLEAO- PEDE PARA O PCTE PRESSIONAR O ABDOME COM O

PUNHO FECHADO. + SE: PUNHO FIZER FLEXÃO DE 90º.

 COTOVELO
→ PRONAÇÃO: 75º
→ SUPINAÇÃO: 85º
→ FLEXÃO ATÉ 140º E EXTENSÃO ATÉ 0º (+ 5º)
→ ARCO FUNCIONAL FLEXO EXTENSÃO DO COTOVELO: 30-130º (TEOT)
- ATÉ 45º DE EXTENSÃO NÃO HÁ PREJUÍZO FUNCIONAL
- PRONOSSUPINAÇÃO FUNCIONAL COM 50º PARA CADA
- A PERDA DE EXTENSÃO É A MAIS COMUM DOS DÉFICITS INTRÍNSECOS DO COTOVELO
- A FORÇA DE EXTENSÃO É 70% DA FORÇA DE FLEXÃO
- AVALIAR O ÂNGULO DE CARREGAMENTO (MÉDIA 10º HOMENS E 13º MULHERES)
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TESTE DO ABRAÇO TESTA A PARTE PACIENTE COLOCA MÃO DO OMBRO A MAIS SENSÍVEL PARA LESÃO DO SUBESCAPULAR (60%)

SER EXAMINADO NO OMBRO OPOSTO . O

DE URSO SUPERIOR DO
EXAMINADOR COLOCA A MÃO POR

SUBESCAPULAR BAIXO TENTANDO REALIZAR ROTAÇÃO

EXTERNA E O PCTE FORÇA RI .

TESTE DE SPEED AVALIA O CABO ELEVAÇÃO ATIVA DO BRAÇO EM POSITIVO SE : DOR EM SULCO INTERTUBERCULAR COM OU SEM IMPOTÊNCIA
EXTENSÃO E ROTAÇÃO EXTERNA , NO FUNCIONAL .
(PALM UP TEST ) LONGO DO BÍCEPS
PLANO DA ESCÁPULA, CONTRA -

RESIST Ê NCIA

BÍCEPS LOAD LESÃO DO LÁBIO PCTE EM DDH COM OMBRO ABDUZIDO SE MELHORAR A APREENSÃO – TESTE NEGATIVO
90 º, COTOVELO FLETIDO 90 º , FAZ SE DOR OU PIORA DA INSTABILIDADE – TESTE POSITIVO
SUPERIOR GLENOIDAL
ROTAÇÃO EXTERNA ATÉ O PACIENTE

(SLAP) ASSOCIADO A SENTIR APREENSÃO . APÓS PEDIR PARA

PACIENTE FLETIR ATIVAMENTE

BANKART O BS : TESTE DE PROVOCAÇÃO DE DOR :
COTOVELO CONTRA RESISTÊNCIA
( OU BÍCEPS LOAD II )
SEMELHANTE , MAS, COM 100º DE ABDUÇÃO E COM PACIENTE EM PÉ .

TESTE DE LESÃO DO CABO COTOVELO 90 º , ANTEBRAÇO PRONADO . POSITIVO SE : DOR NA GOTEIRA BICIPTAL
REALIZAR SUPINAÇÃO CONTRA A
YEGARSON LONGO DO BÍCEPS
RESISTÊNCIA .

TESTE DE O ´ BRIEN SLAP 1 º PASSO : PCTE EM PÉ , ELEVAÇÃO A Positivo se: dor no primeiro tempo que desaparece ou ↓ no
90 º, ROTAÇÃO INTERNA MÁXIMA E 10- segundo tempo
Ô BRIEN – Ô SUMIU ( A DOR )
20 º DE ADUÇÃO . PEDE PARA PACIENTE
OPOR A RESISTÊNCIA

2 º PASSO : MESMA POSIÇÃO , REALIZAR

ROTAÇÃO EXTERNA E SUPINAÇÃO

MÁXIMA COLOCANDO A PALMA DA MÃO

PARA CIMA .

Se dor no primeiro e segundo tempo: alteração na acromio-

clavicular.
- ELEVAÇÃO ATIVA A 90º E ADUÇÃO FORÇADA - POSITIVO SE DOR NA ACROMIOCLAVICULAR
CROSS ARM TEST ARTICULAÇÃO
(TESTE DA ADUÇÃO FORÇADA ) OBS: TARCÍSIO- MOVIMENTO ATIVO OU PASSIVO
ACROMIOCLAVICULAR - O EXAMINADOR DEVE FORÇAR GENTILMENTE
A ADUÇÃO

TESTE DA INSTABILIDADE EXAMINADOR ATRÁS DO PACIENTE . Se instabilidade: paciente apresenta sensação iminente de
REALIZA ABDUÇÃO + ROTAÇÃO EXTERNA luxação.
APREENSÃO GLENOUMERAL
E EXTENSÃO PASSIVA FORÇADA . COM A

OUTRA MÃO REALIZA PRESSÃO COM O

POLEGAR NA CABEÇA DO ÚMERO .

 NA SÍNDROME DO IMPACTO (TEOT)

→ O MAIS SENSÍVEL É O SINAL DO ARCO DOLOROSO, SEGUIDO PELO HAWKINS KENNEDY.

→ O MAIS ESPECÍFICO É O TESTE DO INFRAESPINHAL, SEGUIDO PELO JOBETEOT.
→ ACURÁCIA GERAL MAIS ELEVADA É DO ARCO DE MOVIMENTOS DOLOROSO.

 PSEUDOPARALISIA: ADM PASSIVA LIVRE, MAS, ATIVA LIMITADA. TÍPICO DE LESÃO DE MANGUITO
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TESTE DE FUKUDA INSTABILIDADE ADUÇÃO + FLEXÃO + ROTAÇÃO INTERNA

PASSIVA
POSTERIOR
REALIZA PRESSÃO PELO COTOVELO

BUSCANDO DESLOCAR A CABEÇA

UMERAL POSTERIORMENTE
POSITIVO SE : LUXAÇÃO POSTERIOR OU APREENSÃO

ESTABILIZA A ESCÁPULA COM UMA DAS ATÉ 25% DE DESLOCAMENTO- CONSIDERAR HIPERFROUXIDÃO LIGAMENTAR
GAVETA INSTABILIDADE NO
MÃOS
ANTERIOR E OMBRO
OUTRA MÃO FAZ GAVETA ANTERIOR E

POSTERIOR POSTERIOR COM A CABEÇA UMERAL

TESTE DO SULCO INDICA FROUXIDÃO BRAÇO ENCOSTADO NO OMBRO , FLEXÃO - PODE SER FEITO COM 90º DE ABDUÇÃO (FALOPPA)
DO COTOVELO 90 º, O EXAMINADOR ... S E REALIZADO A 0 º ABDUÇÃO :
CAPSULO- LIGAMENTAR
TRACIONA O COTOVELO PARA BAIXO . - testa + o intervalo rotador
... S E REALIZADO A 45º DE ABDUÇÃO:
APARECE UM SULCO DE 1 CM OU MAIS
- testa + o LGUI
ENTRE O ACRÔMIO E CABEÇA DO ÚMERO

TESTE DA INSTABILIDADE DO DECÚBITO DORSAL, COTOVELO 90 º ... ISSO GERA MELHORA DA APRENSÃO/DOR!
ABDUZIDO EM 90 º EM ROTAÇÃO
RECOLOCAÇÃO OMBRO
EXTERNA MÁXIMA . O EXAMINADOR

(DE JOBE ) INICIALMENTE TRACIONA O BRAÇO E O

PACIENTE REFERE DOR .

POSTERIORMENTE COM A OUTRA MÃO

EMPURRA A CABEÇA DO ÚMERO NO

SENTIDO DE REDUZI - LO

TESTE DE FEAGIN AVALIA ABDUÇÃO DE 90 º DO OMBRO COM A Positivo se: sinal do sulco ou apreensão ÂNTEROINFERIOR .
MÃO SOBRE O OMBRO DO
INSTABILIDADE
EXAMINADOR .

ANTERO-INFERIOR REALIZA FORÇA NA CABEÇA DO ÚMERO

NO SENTIDO INFERIOR E ANTERIOR .

(LGUI )

- FAZER ABDUÇÃO DE 90 º - HÁ REFERÊNCIA QUE TRAZ COMO HIPERABDUÇÃO DO OMBRO, DE APROXIMADAMENTE

TESTE DE GAGEY AVALIA INSTABILIDADE INFERIOR

- COTOVELO FLETIDO 90º 120º...

-EXAMINADOR COM O ANTEBRAÇO SOBRE O SE DIFERENÇA >20º COMPARATIVAMENTE.

FROUXIDÃO CAPSULAR OMBRO O FORÇANDO PARA BAIXO INSTABILIDADE INFERIOR

INFERIOR - SE HIPERABDUÇÃO > 105 º INSTABILIDADE

EXAME FÍSICO DO COTOVELO

LESÃO DO PACIENTE PUXA O OBS: TESTE DE STRESS EM VALGO/VARO – EM LEVE FLEXÃO 15º
TESTE DA ORDENHA (INSTABILIDADE MEDIAL E LATERAL)
LIGAMENTO POLEGAR DO LADO
COLATERAL MEDIAL ACOMETIDO COM O
ANTEBRAÇO EM
SUPINAÇÃO E COTOVELO
EM FLEXÃO MAIOR QUE
90º CRIANDO UM

ESTRESSE EM VALGO.
 PESQUISA DE INSTABILIDADE EM VARO OU VALGO DO COTOVELO

- COTOVELO COM FLEXÃO DE 15º (RELAXA A CAPSULA ANTERIOR) E RETIRAR O OLÉCRANO DE SUA FOSSA (FALOPPA TRAZ 30º DE FLEXÃO)

→ VARO: ÚMERO EM ROTAÇÃO INTERNA COMPLETA (PRONADO) + ESTRESSE EM VARO

→ VALGO: ÚMERO EM ROTAÇÃO EXTERNA COMPLETA (SUPINADO) + ESTRESSE EM VALGO

 INSTABILIDADE ANTERO-POSTERIOR DO COTOVELO: COTOVELO EM 90% DE FLEXÃO E FORÇA ANTERO-POSTERIOR

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- COTOVELO EM EXTENSÃO “MILLSEGURA” A FLEXÃO DO PUNHO

Teste de Mill Epicondilite ANTEBRAÇO EM PRONAÇÃO COM
lateral MÃO FECHADA E PUNHO EM FLEXÃO.

- EXAMINADOR FORÇA O PUNHO EM

FLEXÃO E O PACIENTE RESISTE AO
MOVIMENTO (TARCÍSIO)

- FALOPPA – O PACIENTE EXTENDE O PUNHO E OS DEDOS, PARTINDO DA

FLEXÃO MÁXIMA E O EXAMINADOR RESISTE
- COTOVELO EM 90º DE FLEXÃO E
Teste de Cozen Epicondilite ANTEBRAÇO EM PRONAÇÃO.
lateral - PACIENTE FAZ EXTENSÃO ATIVA DO
PUNHO CONTRA A RESISTÊNCIA
(TARCÍSIO)
- EXTENSÃO ATIVA DO PUNHO
CONTRA A RESISTÊNCIA A PARTIR DA
FLEXÃO MÁXIMA (FALOPPA)
- COTOVELO FLETIDO 90º,
Teste para epicondilite medial Epicondilite ANTEBRAÇO SUPINADO E PUNHO
medial EM EXTENSÃO.
- SE PACIENTE APRESENTAR DOR:

1- AO FLETIR O PUNHO CONTRA A

RESISTÊNCIA
2- AO ESTENDER O COTOVELO
COM PUNHO EM EXTENSÃO –
TESTE POSITIVO
- COTOVELO FLETIDO 90º SENSIBILIDADE E ESPECIFICIDADE DE 100%
Teste do Gancho (Hook) Lesão de tendão ATIVAMENTE E SUPINADO
do bíceps
- EXAMINADOR PASSA O
INDICADOR SOBRE O TENDÃO DO
BÍCEPS DE LATERAL PARA MEDIAL.

Lesão de tendão - COTOVELO COM FLEXÃO ENTRE - AUSÊNCIA DE SUPINAÇÃO COM A COMPRESSÃO TORNA O
Teste de Compressão 60- 80º TESTE POSITIVO
(Squeeze) – Ruland (TEOT) distal do bíceps - ANTEBRAÇO LIGEIRAMENTE
PRONADO
- COMPRESSÃO DA MASSA DO
BÍCEPS BRAQUIAL OBSERVANDO
LEVE SUPINAÇÃO PASSIVA DO
ANTEBRAÇO

- PARTE-SE DA EXTENSÃO PARA FLEXÃO GRADUAL ASSOCIADO A VALGO,

Teste de pivô-shift TEOT 2021 INSTABILIDADE ANTEBRAÇO EM SUPINAÇÃO
TOTAL + ROTAÇÃO EXTERNA DO SUPINAÇÃO E COMPRESSÃO AXIAL. APARECE PROEMINÊNCIA POSTERIOR
PÓSTERO LATERAL BRAÇO + EXTENSÃO (CABEÇA DO RÁDIO) POIS A MESMA LUXA E UMA DEPRESSÃO NA PELE.
(LCL- BANDA ULNAR) - SE FLETIR, A MESMA SOME (REDUZ)
...VAI FLETINDO O COTOVELO EM - INDEPENDENTEMENTE DE COMO COMEÇA O IMPORTANTE É SABER QUE A
SUPINAÇÃO REALIZANDO CABEÇA DO RÁDIO REDUZ NA FLEXÃO
COMPRESSÃO AXIAL + VALGO - PODE SER CONSIDERADO POSITIVO SE APREENSÃO OU DOR (FALOPPA)
- PODE SER FEITO COM O BRAÇO ACIMA DA CABEÇA

 DIVERGÊNCIA: TARCÍSIO – COMEÇAR EM SEMIFLEXÃO PARTINDO PARA EXTENSÃO COM SUPINAÇÃO CARGA
AXIAL E VALGO, A CABEÇA DO RÁDIO FICA PROEMINENTE QUANDO ESTÁ ATINGINDO A EXTENSÃO TOTAL. NO FALOPPA
COMEÇA DA EXTENSÃO PARA FLEXÃO E A CABEÇA DO RÁDIO FICA PROEMINENTE COM 40º

 MUITO IMPORTANTE!!! VÁRIAS QUESTÕES

- A BANDA ANTERIOR DO LIGAMENTO COLATERAL MEDIAL (PRINCIPAL ESTABILIZADOR DO COTOVELO) SE INSERE NO TUBÉRCULO SUBLIME NA ULNA ESTÁ TENSO EM
FLEXÃO E EM EXTENSÃO, ENQUANTO A BANDA POSTERIOR ESTÁ TENSA A PARTIR DE 90º DE FLEXÃO
- A BANDA ANTERIOR GERALMENTE ROMPE FORA DO CORONÓIDE
- O COLATERAL LATERAL RESISTE AS FORÇAS EM VARO E SUA BANDA ULNAR É A PRINCIPAL ESTABILIZADORA PRINCIPALMENTE EM FLEXÃO 90º
- A FORÇA DE SUPINAÇÃO É 15% MAIOR DO QUE A DE PRONAÇÃO
- COM O COTOVELO EM EXTENSÃO A ESTABILIDADE EM VALGO É DIVIDIDA IGUALMENTE ENTRE O LCM, CÁPSULA E SUPERFÍCIE ARTICULAR.
- COM 90º DE FLEXÃO O LCM É RESPONSÁVEL POR 55% DA ESTABILIDADE DO COTOVELO EM VALGO
- LCL CONTRIBUI 14% PARA ESTABILIDADE EM VARO COM O COTOVELO E EXTENSÃO E 9% COM COTOVELO EM FLEXÃO 90º, SENDO O RESTANTE GARANTIDO PELA
CÁPSULA E ANTERIOR E PELA ARTICULAÇÃO
- A FORÇA MÁXIMA DE FLEXÃO DO COTOVELO OCORRE A 90º
- A 0º DE ABDUÇÃO O PRINCIPAL ESTABILIZADOR ANTERIOR É O LGUS
- LIGAMENTO COLATERAL LATERAL: A PORÇÃO RADIAL SE INSERE NO LIGAMENTO ANULAR, JÁ A PORÇÃO ULNAR INSERE NA CRISTA DO SUPINADOR DA ULNA
... A BANDA ULNAR É O MAIS FORTE DO LCL
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- PUNÇÃO ARTICULAR DO COTOVELO

COTOVELO FLETIDO A 90º E ANTEBRAÇO EM REPOUSO SOBRE O TÓRAX OU APOIADO EM UMA MESA.

→ Pontos de referência:

• Epicôndilo lateral

• Cabeça do rádio

• Ponta do olécrano

- PUNÇÃO ARTICULAR DO OMBRO

LATERAL (SUBACROMIAL)

PRESSIONAR O ACRÔMIO COM O DEDO, INSERIR A AGULHA SOB O ACRÔMIO (LATERAL OU POSTERIOR) COM LEVE
INCLINAÇÃO CEFÁLICA.

ACROMIOCLAVICULAR

INSERI-LA NO SULCO VERTICALMENTE (OU COM UMA LEVE INCLINAÇÃO LATERAL PARA MEDIAL) E NA
ARTICULAÇÃO. VOCÊ DEVE SENTIR UM “ESTALO/DIMINUIÇÃO DA RESISTÊNCIA” CONFORME A AGULHA ENTRA NA
ARTICULAÇÃO.

POSTERIOR
PALPAR A REGIÃO POSTERIOR DO OMBRO A PROCURA DO “PONTO MOLE” (GERALMENTE 2 CM PARA BAIXO, 1 CM
MEDIAL AO CANTO POSTEROLATERAL DO ACRÔMIO). TAMBÉM PALPAR O PROCESSO CORACÓIDE NA FACE
ANTERIOR DO OMBRO. INSERIR A AGULHA NO “PONTO MOLE” E DIRECIONÁ-LA PARA O PROCESSO CORACÓIDE.

 COMPLEXO SUSPENSÓRIO DO OMBRO

→ GLENÓIDE
→ CORACÓIDE
→ LIG. CORACOCLAVICULARES
→ CLAVÍCULA LATERAL
→ ART. ACRÔMIO CLAVICULAR (LIGAMENTO ACRÔMIO CLAVICULAR)
→ ACRÔMIO

... 04 OSSOS E 02 LIGAMENTOS

... O LIGAMENTO CÓRACO ACROMIAL NÃO!!!
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1- ÂNTERO POSTERIOR

⇝ AP VERDADEIRO (GRASHEY) - CORREÇÃO DA ANTEVERSÃO DA GLENÓIDE EM 40º-45º (TIRA A SOBREPOSIÇÃO)

⇝ AP SEM CORREÇÃO

⇢ ESPAÇO SUBACROMIAL – ENTRE O ACRÔMIO E O ÚMERO – 10 MM

⇢ ESPAÇO ACROMIOCLAVICULAR – 1 A 3 MM (ANORMAL SE > 7 MM EM HOMENS E > 6 MM MULHERES)
⇢ ESPAÇO CORACOCLAVICULAR 11 A 13 MM
⇢AP EM ROTAÇÃO INTERNA – MELHOR PARA VER HILL-SACKS
⇢ AP EM ROTAÇÃO EXTERNA- BOM P/ TUB. MAIOR
⇢ ÂNGULO GLENO POLAR (BESTARD): MEDIDO NO AP DE TODO O
CÍNGULO DO MEMBRO SUPERIOR (VR: 30-45º)
(REPRESENTA A VERSÃO DA GLENÓIDE)

2- Perfil (Y- DE NEER)

2.1- AXILAR: RELAÇÃO EXATA ENTRE GLENÓIDE E ÚMERO.
2.2- ESCAPULAR: A CABEÇA UMERAL DEVE ESTAR CENTRAL NO Y DA ESCAPULA. (Y-escapular)
 Y ESCAPULAR - BOM PARA AVALIAR O TIPO DE ACRÔMIO – CLASSIFICAÇÃO BIGLIANI
OBS2: Y- ESCAPULAR = SAÍDA DO SUPRA ESPINHAL

OBS3: AXILAR
 Melhor para Os Acromiale
 Fratura do coracóide/acrômio

OBS4: Y é formado anteriormente

pelo acrômio e post. pela espinha da
escápula

3- West Point

⇢ MELHOR PARA VER LESÃO DE BANKART

⇢ VÊ MELHOR BORDA ÂNTERO INFERIOR DA GLENÓIDE

FEIXE: 25º COM A LINHA MÉDIA E 25º COM A SUPERFÍCIE DA MESA

→ DICA: WEST- BOINT – BANKART ÓSSEO

4- Stryker - (DICA → “HILL-STRYKER”)

⇢ MELHOR PARA VER LESÃO DE HILL-SACKS

⇢ MOSTRA A BASE DO CORACÓIDE (BOM PARA FRATURAS DA BASE DO CORACÓIDE)
⇢ VÊ BEM PÓSTERO LATERAL DA CABEÇA UMERAL
⇢ 10º DE INCLINAÇÃO CEFÁLICA

5- Velpeault View

⇢ UTILIZADO COMO ALTERNATIVA AO PERFIL AXILAR EM PACIENTES COM OMBRO IMOBILIZADO

⇢ NÃO É INDICADO COMO DIAGNÓSTICO COMO SUBSTITUIÇÃO AO AXILAR

6- Zanca

⇢ PARA ACRÔMIO CLAVICULAR COLOCAR 1/3 DA PENETRAÇÃO HABITUAL

⇢ BOM PARA AVALIAR ARTICULAÇÃO ACROMIOCLAVICULAR

⇢ 10-20º DE INCLINAÇÃO CRANIAL → OBS: AP de clavícula – 45º cefálico

7- Apical Oblíqua de Garth

⇢ VISÃO TANGENCIA O REBORDO ANTERO-INFERIOR DA CAVIDADE GLENÓIDE E A PARTE PÓSTERO LATERAL DA CABEÇA DO ÚMERO

⇢ VÊ LESÕES DE HILL SACKS (parte póstero lateral do úmero) E BANKART ÓSSEO (parte ínfero-anterior da glenóide)

⇢RAIO 45º CAUDAL NO AP VERDADEIRO (45º de inclinação do tronco)

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8- Para luxação esterno-clavicular

- HEINING

- SERENDIPITY
(40-60º de inclinação cefálica)

- HOBBS

9- AP + Perfil do cotovelo ⇢ GOTA DE LÁGRIMA OU AMPULHETA

- PARTE ESTREITA: FOSSA CORONÓIDE

- PARTE INFERIOR – CAPITELO

- NO PERFIL VERDADEIRO A GOTA DE LÁGRIMA DEVE

SER BEM VISUALIZADA.

- É INDICATIVO DE UM PERFIL VERDADEIRO

PARÂMETROS RADIOGRÁFICOS:

1- NA CRIANÇA A LINHA ANTERIOR DA DIÁFISE UMERAL DEVE CORTAR O TERÇO MÉDIO DO CAPITELO

2- CAPITELO FORMA ÂNGULO DE 30-40º COM A DIÁFISE UMERAL

3- SINAL DA AMPULHETA – FOSSA DO CORONOIDE FOSSA E CAPITELO

4- LINHA DO CORONÓIDE – BISSETRIZ PASSANDO PELO CORONOIDE DEVE CORTAR A PARTE ANTERIOR
DO CÔNDILO LATERAL

5- ÂNGULO DE BAUMANN – LONGO EIXO DO ÚMERO E A FISE DO CAPITULO

NORMAL – α = 75 A 80º (CONTROVERSO... – 9 A 26º) ROCKWOOD 9TH

6- EIXO LONGO DO RÁDIO CORTA NA METADE DO CAPÍTULO

7- LINHA DE ROGERS – LINHA ANTERIOR DO ÚMERO

+ LINHA DO EIXO DO RÁDIO SE CRUZAM EM 90º NO CENTRO DO CAPÍTULO

8- ÂNGULO DE CARREGAMENTO
 15º
 EIXO DO ÚMERO/EIXO DA ULNA
... SENDO DE 11º A 14º EM HOMENS E 13º A 16º NAS MULHERES (maior nas mulheres) GREENSPAN

→ OUTRAS INCIDÊNCIAS:
JONES COYLE

- JONES : BOM PARA OLÉCRANO

- GREENSPAN – OBLÍQUA PARA CABEÇA DO RÁDIO

 RAIO COM DIREÇÃO 45º P/ MEDIAL, COTOVELO 90º

- COYLE : OBLÍQUA CABEÇA DO RÁDIO OU CORONÓIDE

 RAIO COM DIREÇÃO 45º PARA LATERAL, COTOVELO 80-90º
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GENERALIDADES:

- 3% DAS LUXAÇÕES DO OMBRO

- USUALMENTE: TRAUMA INDIRETO (¾) NA REGIÃO ANTERIOR DO OMBRO COM MEMBRO ABDUZIDO
- MAIORIA: LUXAÇÃO ANTERIOR

- LUXAÇÃO POSTERIOR SÃO INCOMUNS E NECESSITAM DE REDUÇÃO DEVIDO A RISCO DE COMPROMETIMENTO DE VASOS SUBCLÁVIOS, MEDIASTINO E PLEXO BRAQUIAL (ALGUNS LUGARES
CONSIDERAM UMA EMERGÊNCIA)

- SUBLUXAÇÃO ATRAUMÁTICA: ANTERIOR É MAIS COMUM EM MULHERES JOVENS. OCORRE DURANTE A ABDUÇÃO E EXTENSÃO. ASSOCIADO A LASSIDÃO. GERALMENTE TRATA-SE COM
FORTALECIMENTO MUSCULAR E EVITAR ATIVIDADES DE ESTRESSE NA AEC. EM CASOS CIRÚRGICOS (RAROS), ENXERTO DE SEMITENDINOSO É UTILIZADO.
ASPECTOS ANATÔMICOS

- ARTICULAÇÃO DIARTRODIAL (ÚNICA ARTICULAÇÃO VERDADEIRA ENTRE ESQUELETO AXIAL E MEMBRO SUPERIOR)
- ARTICULAÇÃO EM SELA QUE DEPENDE DE SEUS LIGAMENTOS: DISCO ARTICULAR, LIGAMENTOS COSTOCLAVICULARES, INTERCLAVICULARES E CAPSULARES

- DISCO ARTICULAR: RESTRINGE O DESLOCAMENTO MEDIAL

- LIGAMENTO COSTOCLAVICULAR (ROMBÓIDE) - fascículo anterior e posterior cruzados. Geram estabilidade durante rotação e elevação da clavícula.
∟ FASCÍCULO ANTERIOR PRINCIPAL EM LIMITAÇÃO SUPERIOR E LATERAL; JÁ O POSTERIOR EM TRANSLAÇÃO INFERIOR E MEDIAL.

- LIGAMENTO INTERCLAVICULAR: CONECTA OS ASPECTOS SUPERO MEDIAIS DE CADA CLAVÍCULA. GERA O EQUILÍBRIO DO OMBRO.
Obs: TANTO OS LIGAMENTOS INTERCLAVICULARES QUANTO O COSTOCLAVICULAR DÃO POUCA ESTABILIDADE ANTERIOR OU POSTERIOR.

- LIGAMENTOS CAPSULARES: SÃO OS MAIS FORTES – PRINCIPALMENTE A PARTE POSTERIOR DA CÁPSULA (+ IMPORTANTE). PRINCIPAL RESTRITOR TRANSLAÇÃO ANTERIOR OU POSTERIOR

- ASSOCIADO A SD DO DESFILADEIRO TORÁCICO (TARO 2014)

– FISE MEDIAL DA CLAVÍCULA (ÚLTIMA A OSSIFICAR) - 20 ANOS

– FUNDE-SE COM A DIÁFISE ENTRE 25-30 ANOS
– ARCO DE MOVIMENTO: 50º DE ROTAÇÃO, 35º SUPERIOR E HORIZONTAL
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CLÍNICA E MECANISMO DE TRAUMA

→ MECANISMOS INDIRETOS (MAIS COMUM) E DE GRANDE ENERGIA

- TRAUMAS DIRETOS: FORÇA DIRETAMENTE APLICADA CONTRA 1/3 MÉDIO/MEDIAL ANTERIORMENTE. LUXA PARA POSTERIOR
- TRAUMA INDIRETO: GERALMENTE FORÇA APLICADA AO OMBRO. SE OMBRO FOR ROLADO PARA TRÁS – LUXAÇÃO ANTERIOR;
SE OMBRO ROLADO PARA FRENTE- LUXAÇÃO POSTERIOR.
- CAUSA MAIS COMUM: 1º ACIDENTES DE CARRO/ 2º ATIVIDADE ESPORTIVA
- LUXAÇÃO POSTERIOR CAUSA MAIS DOR
- PODE APRESENTAR CONGESTÃO VENOSA CERVICAL OU NO MEMBRO SUPERIOR
- PODE APRESENTAR SINTOMAS RESPIRATÓRIOS TAIS COMO TOSSE SECA OU ROUQUIDÃO.
- PODE HAVER SINTOMAS COMPRESSIVOS DE PLEXO
- INFECÇÃO PODE GERAR LUXAÇÃO/SUBLUXAÇÃO

- OMBRO AFETADO LANÇADO PARA A FRENTE E APARENTEMENTE ENCURTADO.

- A CABEÇA PODE ESTAR INCLINADA PARA O LADO AFETADO.
- A DOR EXACERBA-SE NA POSIÇÃO SUPINA.

AVALIAÇÃO RADIOLÓGICA

- NO AP UMA DIFERENÇA DE 50% NAS POSIÇÕES CRANIOCAUDAIS EM RELAÇÃO AO LADO CONTRALATERAL SUGERE LUXAÇÃO.
- INCIDÊNCIA DE HEINING
- INCIDÊNCIA DE HOBBS
- SERENDIPTY – 40-60º – SE DESVIO SUPERIOR INDICA LUXAÇÃO ANTERIOR/ SE DESVIO INFERIOR INDICA LUXAÇÃO POSTERIOR
- TC – PADRÃO OURO

CLASSIFICAÇÃO

- AO – 10 C
ANTERIOR: 10-C1
POSTERIOR: 10-C2
LATERAL: 10-C3 (TEÓRICA)
MEDIAL: 10-C4 (TEÓRICA)
OUTROS: 10-C5 (TEÓRICA)
- ETIOLÓGICA: ATRAUMÁTICA X TRAUMÁTICA
- ANATÔMICA: ANTERIOR X POSTERIOR X SUBLUXAÇÃO

TRATAMENTO

- DE UMA MANEIRA GERAL SUBLUXAÇÕES E LUXAÇÕES AGUDAS ANTERIORES E POSTERIORES PODEM SER TRATADAS DE FORMA CONSERVADORA COM REDUÇÃO FECHADA E IMOBILIZAÇÃO.
- LUXAÇÕES POSTERIORES CRÔNICAS OU POSTERIORES AGUDAS IRREDUTÍVEIS NECESSITAM DE REDUÇÃO ABERTA
→ ENTORSE OU SUBLUXAÇÃO ANTERIOR OU POSTERIOR: PRICE + IMOBILIZAÇÃO COM TIPOIA OU ENFAIXAMENTO EM 8.
→ LUXAÇÃO ANTERIOR: REDUÇÃO FECHADA – PACIENTE EM SUPINO EM UMA MESA COM UM COXIM ENTRE AS ESCÁPULAS. ASSISTENTE APLICA PRESSÃO PARA BAIXO SOBRE O ASPECTO
ANTERIOR E A PARTE MEDIAL DA CLAVÍCULA É EMPURRADA PARA TRÁS, SE ESTÁVEL APÓS REDUÇÃO TTO COM 8 GESSADO POR 4-6 SEMANAS.
⇢ GRANDE MAIORIA FICA INSTÁVEL PÓS REDUÇÃO, ORIENTAR PACIENTE SOBRE RISCOS DE TTO CIRÚRGICO E TRATAR COM TIPOIA.

→ LUXAÇÃO POSTERIOR AGUDA OU CRÔNICA ASSINTOMÁTICA: REDUÇÃO FECHADA:

 TÉCNICA DE TRAÇÃO E ABDUÇÃO: PACIENTE EM SUPINO COM O OMBRO LESIONADO PERTO DA MESA E COXIM ENTRE OS OMBROS. FAZ-SE TRAÇÃO LATERAL DO BRAÇO EM ABDUÇÃO E CONDUZ-
SE PARA EXTENSÃO. CASO NÃO REDUZA PODE APLICAR-SE UMA TRAÇÃO DE POSTERIOR PARA ANTERIOR NO 1/3 MEDIAL DA CLAVÍCULA ... basicamente o movimento contrário ao da luxação
 TÉCNICA DE TRAÇÃO E ADUÇÃO (BUCKERFIELD E CASTLE) – MESMA POSIÇÃO ACIMA, MAS, TRAÇÃO COM O BRAÇO EM ADUÇÃO + PRESSÃO PARA BAIXO NO OMBRO.
APÓS REDUÇÃO – FAIXA EM 8 POR 3-4 SEMANAS

→ LUXAÇÃO POSTERIOR CRÔNICA SINTOMÁTICA- TTO CIRÚRGICO: RECONSTRUÇÃO LIGAMENTAR COM ENXERTO DE SEMITENDÍNEO/ RESSECÇÃO
DE 1/3 MEDIAL (2,5 CM) +/- FIXAÇÃO RESIDUAL À PRIMEIRA COSTELA (SE CAPSULA ROMPIDA).

 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
→ DOENÇA DE FRIEDRICH: OSTEONECROSE DA CLAVÍCULA MEDIAL
→ HIPEROSTOSE ESTERNO CLAVICULAR: JAPONESES, MULHERES, LESÃO PALMAR E PLANTAR

QUESTÕES
- LUXAÇÕES ANTERIORES GERALMENTE SÃO INSTÁVEIS PÓS REDUÇÃO
- LUXAÇÃO ESTERNO CLAVICULAR QUANDO ASSOCIADO A LUXAÇÃO AC – CLAVÍCULA FLUTUANTE – É ANTERIOR NA ESTERNO CLAVICULAR E
POSTERIOR NA ACROMIOCLAVICULAR
 P á g i n a | 13

MECANISMO DE TRAUMA GENERALIDADES

1- MAIS COMUM: TRAUMA DIRETO DURANTE QUEDA – fratura principalmente o corpo da escápula . RARA, MENOS DE 1%, GERALMENTE UNILATERAIS.
2- IMPACÇÃO DA CABEÇA DO ÚMERO... DEPENDE DA POSIÇÃO DO ÚMERO: . GERALMENTE EM HOMENS, 35-45 ANOS
- SE BRAÇO EM ABDUÇÃO: IMPACTA NA CAVIDADE GLENOIDEA INFERIOR QUE SE SEPARA SOZINHA OU COM A BORDA LATERAL
- SE BRAÇO EM ADUÇÃO: IMPACTO NO COTOVELO AO LONGO DO EIXO UMERAL FRATURA O ACRÔMIO OU CORACÓIDE
. ALTA ENERGIA – ACIDENTE AUTOMOBILÍSTICO (PRINCIPAL)
- SE LUXAÇÃO ANTERIOR: FRATURA DA BORDA ÂNTERO INFERIOR . FRATURA DO CORPO SÃO AS QUE MAIS TEM INCIDÊNCIA DE LESÕES
- SE LUXAÇÃO POSTERIOR: FRATURA DA BORDA POSTERIOR ASSOCIADAS
3- CONTRAÇÃO MUSCULAR: CONVULSÃO, CHOQUE– AVULSÕES, COMPRESSÃO NO CORPO DA ESCÁPULA, FRATURA DO CORACÓIDE. . FRATURAS ISOLADAS (SEM LESÕES ASSOCIADAS) SÃO RARAS

QUADRO CLÍNICO AVALIAÇÃO POR IMAGEM

→ LESÕES ASSOCIADAS: + FREQUENTE – FRATURA IPSILATERAL DE COSTELA- 27 A 65% - RX EM AP (NEER I)

OUTRAS: HEMOPNEUMOTORAX, FRATURA DE CLAVÍCULA, FRATURA DE COLUNA (PCTE TORÁCICA – 76%) - PERFIL DO OMBRO (NEER II)
- PEDIR RX DE TÓRAX
→ SINAL DE COMOLI: EDEMA TRIANGULAR SOBRE A ESCÁPULA - STRYKER – FRATURA DA BASE DO
INDÍCIO DE SD COMPARTIMENTAL CORACÓIDE

→ “PSEUDO-RUPTURA DO MR”: FUNÇÃO DEFICIENTE DO MANGUITO E PERDA DA ELEVAÇÃO ATIVA DO BRAÇO (HEMORRAGIA MUSCULAR) - ÂNGULO GLENO-POLAR: MEDE A
VERSÃO DA GLENÓIDE NO AP DE TODO O
→ OMBRO FLUTUANTE - COLO DA GLENÓIDE + CLAVÍCULA CÍNGULO DO MEMBRO SUPERIOR
- VR: 30-45º
CLASSIFICAÇÕES
→ CLASSIFICAÇÃO AO – 14 → CLASSIFICAÇÃO DE DAMHOLT (ANATÔMICA)
1- FRATURA DO CORPO
2- FRATURA APÓFISE (ACRÔMIO E CORACÓIDE)
3- FRATURA DO COLO E/OU GLENÓIDE

//
→ CLASSIFICAÇÃO DE IDEBERG – FRATURA DA GLENÓIDE (CÁI MUITO!!!)
 1- MARGEM DA GLENÓIDE – (GERALMENTE ASSOCIADO A LUXAÇÃO)
1A- MARGEM ANTERIOR (MAIS COMUM)
1B- MARGEM POSTERIOR
 2- FRATURA DA BORDA INFERIOR DA GLENÓIDE
 3- FRATURA OBLÍQUA DA MARGEM SUPERIOR DA GLENÓIDE ESTENDENDO PARA MEDIAL E
SUPERIOR – EXTENDE PARA BASE DO CORACÓIDE (+ ASSOCIADO COM LAC)

 4- FRATURA HORIZONTAL ENVOLVENDO COLO E CORPO DA ESCÁPULA, ESTENDENDO PARA BAIXO

DA ESPINHA
 5- COMBINAÇÃO DA FRATURA TIPO 4 + AS FRATURAS TIPO 2 (5A) OU TIPO 3 (5B) OU 4+2+3 (5C)
 6- (GOSS) FRATURA COMINUÍDA DA GLENÓIDE

FRATURA DO ACRÔMIO
- TRAUMA DIRETO NA REGIÃO LATERAL OU IMPACÇÃO INFERIOR DA CABEÇA DO ÚMERO EM ADUÇÃO
- MUITO ASSOCIADA COM LESÃO DO MANGUITO ROTADOR
- TIPOS DE ACRÔMIO – RETO, CURVO E GANCHOSO - DICA: aKUHNmio
- NÃO CONFUNDIR COM “OS ACROMIALE”
- TRATAMENTO CIRÚRGICO SE: DESVIADA + ALTERAÇÃO DO ESPAÇO SUBACROMIAL

FRATURA DO CORACÓIDE
- TRAUMA DIRETO - OGAWWA 1 É O MAIS COMUM
- PODE ASSOCIAR COM LAC (GRAU 1 E 2) – LIG. CORACOCLAVICULARES INTACTOS
- INCIDÊNCIA DE STRYKER – MELHOR PARA VER A BASE DO CORACÓIDE
- INCIDÊNCIA DE GOLDBERG – INCLINAÇÃO CEFÁLICA POSTERIOR DE 20º
- CIRÚRGICO SE: ASSOCIAÇÃO A LAC GRAU 3

FRATURA DO CORPO E GLENÓIDE → COMPLICAÇÕES

→ CONSERVADOR - GRANDE MAIORIA, PRINCIPALMENTE EXTRA-ARTICULARES - LIMITAÇÃO DE ADM POR CONSOLIDAÇÃO VICIOSA (PRINCIPAL)
- LESÃO DO NERVO SUPRAESCAPULAR
→ CIRÚRGICO: - OSSIFICAÇÃO HETEROTÓPICA
- INTRA-ARTICULAR COM ACOMETIMENTO > 25% DA SUPERFÍCIE ARTICULAR ANTERIOR OU 33% DA POSTERIOR
→ VIA DE ACESSO
- FRATURA DO COLO DA ESCÁPULA COM > 40-45ºDE ANGULAÇÃO E/OU 01 CM DE TRANSLAÇÃO MEDIAL
- JUDET – EM L INVERTIDO (CUIDADO COM N. SUPRAESC E AXILAR)
- OMBRO FLUTUANTE – FIXAR CLAVÍCULA
- DUPON- EVRARD – ENTRE O INFRAESPINHAL E REDONDO MENOR
-IDEBERG TIPO 2,3,4,5 COM: RESSALTO INTRA-ARTICULAR > 3-5 MM OBS: FRATURA DO COLO DA ESCÁPULA > 40º TENDE A CONVERTER FORÇA DE
- ÂNGULO GLENOPOLAR < 22º COMPRESSÃO EM CISALHAMENTO
- ACRÔMIO – TIPO 3 – DESVIADA COM DIMINUIÇÃO DO ESPAÇO SUBACROMIAL. - AGP MEDE A VERSÃO DA GLENÓIDE (Â DE BESTARD) NO AP: VALOR DE REF – 30-45º
- CORACÓIDE - SE LAC > 3 ASSOCIADA. - AGP< 20º DESFECHO DESFÁVORÁVEL

OS ACROMIALE -É A FALTA DE FUSÃO DOS CENTROS DE OSSIFICAÇÃO DO ACRÔMIO

- ACOMETE 3% DA POPULAÇÃO, MASCULINO, NEGRO
- 60% BILATERAL
- ENTRE O META E O MESO ACRÔMIO É O MAIS FREQUENTE
- MELHOR PARA AVALIAR – AXILAR - ISSO CAI!!!
- PIOR É O TERMINAL – LESÃO DO MANGUITO ROTADOR
- FALHA DE OSSIFICAÇÃO ANTERO-INFERIOR
 EPIDEMIOLOGIA
GENERALIDADES.
- PRIMEIRO OSSO A OSSIFICAR, QUINTA SEMANA DE VIDA FETAL. . 4-16% DE TODAS AS FRATURAS E 35% DAS FRATURAS DA CINTURA ESCAPULAR.
- SÃO AS MAIS COMUNS LESÕES NO PARTO. . MAIS COMUM EM HOMENS
- OSSIFICAÇÃO TOTAL TARDIA → FECHAMENTO DA FISE POR VOLTA DE 20 ANOS. P á g i n a | 14
. MAIS COMUM EM JOVENS (EM HOMENS ATÉ 20 ANOS A INCIDÊNCIA É MAIOR, DEPOIS VAI DIMINUINDO. NAS MULHERES É LINEAR)
- ÚNICO OSSO LONGO DE OSSIFICAÇÃO INTRAMEMBRANOSA, SEM PASSAR PELA FASE CARTILAGINOSA. . MAIS COMUM: 1/3 MÉDIO - 80 A 85% (2º DISTAL – 10-15%/ 3º MEDIAL)
- O PLEXO E OS GRANDES VASOS PASSAM ENTRE O TERÇO MÉDIO E A PRIMEIRA COSTELA. . A INCIDÊNCIA DE FRATURAS NO 1/3 LATERAL AUMENTA NOS IDOSOS E É TÍPICA DO IDOSO
- ESTABILIZA A CINTURA ESCAPULAR E PROPORCIONA MOVIMENTAÇÃO, PRINCIPALMENTE ACIMA DE 90°.
- APÓS EXCISÃO CLAVICULAR PODEMOS TER FUNÇÃO NORMAL OU NÃO. MECANISMO – MAIS COMUM TRAUMA INDIRETO *

- QUEDA SOBRE O OMBRO (87%), TRAUMA DIRETO NA CLAVÍCULA (7%), QUEDA SOBRE O BRAÇO EXTENDIDO (6%).
FORÇAS DEFORMANTES
OBS: NÃO EXISTE RELAÇÃO ENTRE O MECANISMO DE TRAUMA E LOCAL DE FRATURA
 FRAGMENTO MEDIAL:
- DESVIO SUPERIOR (E MEDIAL) → FORÇA DO ESTERNOCLEIDOMASTÓIDEO (E TRAPÉZIO NO 1/3 LATERAL) (*CUIDADO: OU TRAUMA DIRETO SOBRE A LATERAL DO OMBRO)

 FRAGMENTO LATERAL: IMPORTANTE!!! → CAUSA MAIS COMUM: QUEDA DA PRÓPRIA ALTURA

- DESVIO ANTERIOR, INFERIOR, RODADA ANTERIORMENTE E MEDIALIZADA (ENCURTADA) → LOCAL MAIS FREQUENTE DE FRATURA PATOLÓGICA → 1/3 MEDIAL
PELO PEITORAL MAIOR E LATÍSSIMO DO DORSO
→ LIGAMENTO CC SÃO MAIS FORTES QUE OS AC
 PESO DO BRAÇO: FAVORECE O DESVIO PARA INFERIOR, ANTERIOR E ROTAÇÃO ANTERIOR
→ ELEVAÇÃO DO BRAÇO -30º PRA CIMA, RETROVERTE 30º E RODA 50º NO PRÓPRIO EIXO
 TRAPÉZIO, PRINCIPALMENTE NA FRATURA DO 1/3 MÉDIO, É O PRINCIPAL ESTABILIZADOR E OPÕE
AO DESLOCAMENTO INFERIOR DO SEGMENTO LATERAL. → FRATURA ASSOCIADA MAIS COMUM – COSTELA
→ LESÃO ARTERIAL MAIS COMUM – ARTÉRIA SUBCLÁVIA
OBS: LESÃO DO N. ACESSÓRIO (TRAPÉZIO) TORNA A FRATURA DEBILITANTE E FAVORECE AO DESVIO → RISCO NV MAIOR NO 1/3 MÉDIO – mais próximo dos vasos

CLASSIFICAÇÕES
→ ALMANN
GRUPO I- 1/3 MÉDIO (80%) – MAIS COMUNS EM CRIANÇAS E ADULTOS
GRUPO. II- 1/3 LATERAL (15%)
GRUPO III – 1/3 MEDIAL (5%) – É O SÍTIO MAIS COMUM DE FRATURAS PATOLÓGICAS
→ CRAIG
⁞ GRUPO 1 – 1/3 MÉDIO
⁞ GRUPO 2- 1/3 LATERAL SINAIS CLÍNICOS
. TIPO 1 –- SEM DESVIO, INTERLIGAMENTAR (SEM LESÃO LIGAMENTAR) – ESTÁVEL (+ FREQUENTE) - DOR E DEFORMIDADE - PTOSE DO OMBRO
. TIPO 2 – MEDIAL AOS LIGAMENTOS CORACOCLAVICULARES - EQUIMOSE - TRANSLAÇÃO E ROTAÇÃO ANTERÓGRADA DO OMBRO
2A- CONÓIDE E TRAPEZOIDE ÍNTEGROS E INSERIDOS (FRATURA MEDIAL AOS LIGAMENTOS)
2B- CONÓIDE ROMPE, TRAPÉZIO PERMANECE INSERIDO. - INSTÁVEL
. TIPO 3 – TRAÇO DE FRATURA LATERAL AOS LIGAMENTOS - ARTICULAR (+ CHANCE DE ARTROSE AAC)
. TIPO 4 – CRIANÇA – MANGA PERIOSTEAL TRACIONADA PELOS LIGAMENTOS.
OS LIGAMENTOS CORACOCLAVICULARES PERMANECEM ADERIDOS AO PERIÓSTEO OU PODEM SER AVULSIONADOS COM UM
PEQUENO FRAGMENTO ÓSSEO. TAMBÉM CHAMADAS DE PSEUDOLUXAÇÃO ACROMIOCLAVICULAR
. TIPO 5 – FRATURA COMINUÍDA.
 LIGAMENTOS ADERIDOS A UM TERCEIRO FRAGMENTO SEPARADO DOS FGTOS PRINCIPAIS
⁞ GRUPO 3 – 1/3 MEDIAL
TIPO 1 – SEM DESVIO
TIPO 2- DESVIADA COM LESÃO LIGAMENTAR
TIPO 3- INTRA-ARTICULAR FRATURAS DO 1/3 LATERAL TEM MAIOR ÍNDICE DE NÃO CONSOLIDAÇÃO... PRINCIPALMENTE NO TIPO II
TIPO 4- EPIFISIOLISE
TIPO 5- COMINUÍDAS NEER DIVIDIU AS FRATURAS DO 1/3 LATERAL EM I, II, III. ROCKWOOD SUBDIVIDIU ACRESCENTANDO IIA E IIB. CRAIG UNIFICOU TUDO E ACRESCENTOU 4 E 5

→ CLASSIFICAÇÃO DE ROBINSON Classificação AO - 15

• TIPO 1 – 1/3 PROXIMAL
A- SEM DESVIO
1A1- EXTRA- ARTICULARES
1A2- INTRA-ARTICULARES
B- DESVIADAS
1B1- EXTRA- ARTICULARES
1B2- INTRA-ARTICULARES
• TIPO 2 – 1/3 MÉDIO
A- ALINHAMENTO CORTICAL
2A1- NÃO DESLOCADAS
2A2- ANGULADAS
B- SEM ALINHAMENTO CORTICAL
2B1- SIMPLES OU ASA DE BORBOLETA
2B2- COMINUÍDA OU SEGMENTAR
• TIPO 3 – 1/3 DISTAL
A- SEM DESVIO
3A1- EXTRA- ARTICULARES
3A2- INTRA-ARTICULARES
B- DESVIADAS
3B1- EXTRA- ARTICULARES - LEMBRAR QUE A LESÃO DE DESENLUVAMENTO PERIOSTEAL SÓ OCORRE EM CRIANÇAS.
3B2- INTRA-ARTICULARES - LEMBRAR QUE O DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO PODE OCORRER ATÉ OS 22 – 25 ANOS.

DIAGNÓSTICO
- RADIOGRAFIA AP (AP DE CLAVÍCULA: 45º CEFÁLICA) COMPLICAÇÕES:
- RX COM 10- 20° DE INCLINAÇÃO CEFÁLICA (INCIDÊNCIA DE ZANCA) – PARA FRATURAS DO 1/3 LATERAL
 CARGA RADIOLÓGICA É CERCA DE 1/3 MENOR QUANDO SE FAZ PARA FRATURAS DO TERÇO LATERAL. → PSA – 15 % NO CONSERVADOR E 2,2% NO CIRÚRGICO
 SERENDIPTY PODE AJUDAR A VER DESVIOS ANTEROPOSTERIORES → INFECÇÃO – REMOVER MATERIAL APENAS SE O MESMO ESTIVER INSTÁVEL (2,2%)
→ LESÃO NEUROVASCULAR – ARTÉRIA SUBCLÁVIA (EMBORA SEJA RARO)
→ SOLTURA DE PLACA, ESCÁPULA ALADA
LESÕES ASSOCIADAS → + F NO CIRÚRGICO: SINTOMAS TEMPORÁRIOS NEUROLÓGICOS NO PLEXO BRAQUIAL
→ CONSOLIDAÇÃO VICIOSA: PODE DAR SD. DESFILADEIRO TORÁCICO – TTO: OSTEOTOMIA
- FRATURA MAIS COMUM ASSOCIADA: COSTELA
. TCE / TRAUMA TORÁCICO – POLITRAUMA (MORTALIDADE ATÉ 20%)
→ OBS: CUIDADO COM O NERVO SUPRACLAVICULAR NA VIA LOGO APÓS O PLATISMA
. PNEUMOTÓRAX 3% DOS CASOS.
→ NÃO É CLARO SE ADOLESCENTES < 16 ANOS TEM O MESMO BENEFÍCIO EM TRATAR
. OMBRO FLUTUANTE CIRURGICAMENTE COMO NOS ADULTOS
. NERVO PLEXO E ARTÉRIA E VEIA SUBCLÁVIA. PODE OCORRER LESÃO DA VEIA JUGULAR INTERNA.

TRATAMENTO
 COMINUIÇÃO > 3 FRAGMENTOS
→ INDICAÇÕES DE TRATAMENTO CIRÚRGICO (1/3 MÉDIO)
 LESÃO VASCULAR QUE NECESSITE DE REPARO
 ENCURTAMENTO > 2 CM  DÉFICIT NEUROLÓGICO PROGRESSIVO
 DIÁSTASE > 2 CM  OMBRO FLUTUANTE
 FRATURA PATOLÓGICA  LESÃO DE PLEXO BRAQUIAL
 FRATURA EXPOSTA  DISSOCIAÇÃO ESCAPULO TORÁCICA
 FRATURA SEGMENTAR
 IMINÊNCIA DE EXPOSIÇÃO - BILATERALIDADE RELATIVO
- SEIOS PROEMINENTES

 TRATAMENTO CONSERVADOR - TIPOIA DE VELPEAULT 4-6 SEMANAS

... A MAIORIA DAS FRATURAS DE CLAVÍCULA SÃO TRATADAS DE FORMA CONSERVADORA ROCKWOOD 9TH

 TRATAMENTO CIRÚRGICO 1/3 MÉDIO

→ PLACA DCP MOLDADA (MAIS INDICADA DAS CIRÚRGICAS) – MÍNIMO 06 CORTICAIS DE CADA LADO – PLACA SUPERIOR X ÂNTERO INFERIOR. 04 PARAFUSOS EM CADA FGTO OU 3 PARAF. + 1 INTERF.
... SUPERIOR: VIA MAIS FAMILIAR, MAIS CHANCE DE IATROGENIA
... INFERIOR: MENOS IRRITAÇÃO DE PELE, TRAJETÓRIA DO PARAFUSO MAIS SEGURO, MAIS FÁCIL DE MOLDAR, PODE SE USAR PARAFUSOS MAIORES (PREFERIDA DO CAMPBELL 13 TH)
→ HASTE INTRAMEDULAR (MENOS ESTÁVEL DO QUE PLACA), MAIS PERDA DE REDUÇÃO, RESERVADA PARA FRATURAS SIMPLES, TRANSVERSAS, OBLÍQUAS CURTAS
→ FIOS DE CERCLAGEM ISOLADOS NÃO SÃO SUFICIENTES PARA ESTABILIZAÇÃO E DEVEM SER EVITADOS
- EVITAR PLACAS DE RECONSTRUÇÃO 3.5 EM INDIVÍDUOS FORTES, A MELHOR SERIA PLACA PRÉ MOLDADA DE TAMANHO ADEQUADO E COM RESISTÊNCIA SEMELHANTE A PLACA DE COMPRESSÃO
→ ATENÇÃO! UM DOS PRINCIPAIS FATORES CAUSADORES DE PSA É O ENCURTAMENTO (> 2CM – 91%)
- TRATAMENTO CIRÚRGICO X CONSERVADOR: CIRÚRGICO TEM MENOS PSA, TEMPO DE REABILITAÇÃO MENOR
→ 1/3 DISTAL - 2B – INSTÁVEL, CIRÚRGICO → AMARRILHAS, PLACAS, FIOS
PLACA GANCHO, FIOS DE K, AMARRILHA TRANSCORACÓIDEA (PRINCIPALMENTE NO 1/3 DISTAL) ÂNGULO QUE DEVE SER EVITADO DOS PARAFUSOS NA CLAVÍCULA SEM RISCO ARTERIAL É DE 50-70º
 P á g i n a | 15

PSEUDOARTROSE CONGÊNITA DE CLAVÍCULA

-+ FREQUENTE DO LADO DIREITO (ESQUERDO EM PACIENTES COM DEXTROCARDIA)
- 10% BILATERAL - SEXO FEMININO
- GERALMENTE 1/3 MÉDIO
- TRATAMENTO CIRÚRGICO

➔ COMPLEXO SUSPENSÓRIO DE GOSS

1- CLAVÍCULA (1/3 DISTAL)

2- GLENÓIDE
3- CORACÓIDE
4- LIGAMENTO CORACOCLAVICULARES
5- ARTICULAÇÃO ACROMIOCLAVICULAR
6- ACRÔMIO

C:\Users\gabri\OneDrive\Imagens\iCloud Photos\Shared\TEOT 2020

- DEFINIÇÃO DE OMBRO FLUTUANTE

FRATURA DO COLO DA ESCÁPULA ONDE A GLENÓIDE

E AGU PERDEM CONTATO ÓSSEO E LIGAMENTAR
COM O CORPO DA ESCÁPULA

CIRÚRGICO SE: DESVIO > 5 MM, ANGULAÇÃO >40º E

MEDIALIZAÇÃO > 2 CM

 FRATURAS DA ESCÁPULA NA CRIANÇA

- QUESTÃO: RITMO ESCAPULO UMERAL – 2:1 – PROPORÇÃO DOS - MAIS COMUM: CORPO 45%
MOVIMENTOS COMBINADOS GLENOUMERAIS PARA ESCAPULO - 2º MAIS COMUM – COLO DA GLENÓIDE
TORÁCICOS - MAIS RARO: ESPINHA DA ESCÁPULA

. MAIS COMUM EM HOMENS JOVENS < 30 ANOS . O LIGAMENTO AC TEM 04 FOLHETOS- O PRINCIPAL É O SUPERIOR (JUNTA A FIBRA DO DELTÓIDE)
. MULHERES SÃO MAIS PROPENSAS A LAC PATOLÓGICA . EM PCTES MAIS VELHOS > 60ANOS, PODE TER DIMINUIÇÃO DO ESPAÇO-0.5MM
. 9% DAS LESÕES DO OMBRO (SUBESTIMADO)
→ LIGAMENTO CORACOCLAVICULAR – ESTABILIDADE VERTICAL
→ LIGAMENTO ACRÔMIO CLAVICULAR - ESTABILIDADE HORIZONTAL (ANTERO-POSTERIOR)
→ CONCEITO: “NÃO É A CLAVÍCULA QUE SOBE, E SIM O ACRÔMIO QUE DESCE PELA GRAVIDADE”
→ ORDEM DE LESÃO: 1º ROMPE O AC, 2º ROMPE OS CC, POSTERIORMENTE ROMPE A FÁSCIA COM DELTÓIDE E TRAPÉZIO

MECANISMO DE TRAUMA
- GERALMENTE DEVIDO A UMA FORÇA NO ACRÔMIO
→ MECANISMO MAIS COMUM - DIRETO: TRAUMA DIRETO APÓS QUEDA COM OMBRO ADUZIDO
 INDIRETO – TRAUMA AXIAL DA CABEÇA DO ÚMERO CONTRA O ACRÔMIO (QUEDA SOBRE O BRAÇO ESTENDIDO)

.... NOS CASOS DE LUXAÇÃO INFERIOR – TRAUMA NA REGIÃO SUPERIOR DA CLAVÍCULA COM MEMBRO EM ABDUÇÃO

LESÕES ASSOCIADAS

. SLAP (18%) QUADRO CLÍNICO

. LESÃO TENDÍNEA DO MR
. NEUROPRAXIA DO PLEXO BRAQUIAL
. FRATURA DO 1/3 DISTAL ASSOCIADA . DOR QUE PIORA COM A ADUÇÃO E ELEVAÇÃO CRUZADA E MELHORA COM INJEÇÃO DE ANESTÉSICO NA AAC
. “CLAVÍCULA FLUTUANTE” – LAC TIPO IV + LEC (RARO) . DEFORMIDADE EM AAC
. FRATURA DA BASE DO CORACÓIDE . DEFORMIDADE EM “CASA DE BOTÃO” - POSTERIOR
. PNEUMOTÓRAX/LESÃO TORÁCICA (LAC IV) . SINAL DA TECLA/ TESTE DE PAXINOS (COMPRESSÃO DIGITAL GERANDO DOR)
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QUADRO CONFORME A LESÃO

. TIPO 2- INSTABILIDADE ANTEROPOSTERIOR NA AAC (LESÃO DOS LIG. AC. CLAVICULARES)

. TIPO 3 E 5- DEFORMIDADE NA ARTICULAÇÃO ACRÔMIO CLAVICULAR + SINAL DA TECLA
. TIPO 4- DEFORMIDADE EM “CASA DE BOTÃO” – CLAVÍCULA DESVIA PARA POSTERIOR- ENTRA NO TRAPÉZIO
. TIPO 6- MAIS ASSOCIADO A FRATURA DE CLAVÍCULA E LESÃO DE PLEXO

EXAME DE IMAGEM
→ RADIOGRAFIA EM AP NORMAL:
. ESPAÇO SUBACROMIAL- < 1 CM
. ESPAÇO ACRÔMIO- CLAVICULAR: 1 A 3 MM - SE - CONSIDERAR ANORMAL SE > 7 MM EM HOMENS E > 6 MM EM MULHERES
. ESPAÇO CÓRACO- CLAVICULAR: 11 A 13 MM – SE AUMENTO >50% CONSIDERAR LAC COMPLETA

→ ZANCA:
. AP COM 10-15º DE INCLINAÇÃO CEFÁLICA (SEMPRE COMPARATIVO) - O STANDARD PARA AVALIAR DISTÂNCIA CORACOCLAVICULAR É NO ZANCA
- NA ZANCA COLOCAR 1/3 DA PENETRAÇÃO NO RX

→ AXILAR:
. DESVIO POSTERIOR DA CLAVÍCULA

→ STRYKER-NOTCH:
. AVALIAR POSSÍVEL FRATURA DO CORACÓIDE
. SUSPEITAR SE LAC COM DISTÂNCIA CORACOCLAVICULAR NORMAL

- RX SOB ESTRESSE – PACIENTE EM ORTOSTASE COM PESO AMARRADO NO PUNHO

CLASSIFICAÇÃO DE ROCKWOOD

TIPO 1- DISTENSÃO DA ACRÔMIO CLAVICULAR

. RX NORMAL, APENAS REALCE DE PARTES MOLES
. SEM DEFORMIDADE
. LIGAMENTOS ÍNTEGROS

TIPO 2- AUMENTO DO ESPAÇO CC ATÉ 25%

- LIGAMENTO CC ÍNTEGRO
- LESA APENAS O AC
- INSTABILIDADE HORIZONTAL
- ALARGAMENTO DA AC PELA ROTAÇÃO MEDIAL DA ESCÁPULA

TIPO 3- AUMENTO DO ESPAÇO CC DE 25-100%

RUPTURA DOS AC E CC (LAC COMPLETA)
RX: CLAVÍCULA TOTALMENTE ACIMA DA BORDA SUPERIOR DO ACRÔMIO
APENAS O TRAPÉZIO PERMANECE INTACTO (SBOT-RJ)

 VARIAÇÕES DA LAC TIPO 3:

→ LAC COM FRATURA DA BASE DO CORACÓIDE

. RARO; CLAVÍCULA TOTALMENTE ASCENDIDA, PORÉM COM ESPAÇO CC PRESERVADO (LIG. CC ÍNTEGROS)
. NORMALMENTE É FX EXTRA-ARTICULAR – TRATAMENTO CONSERVADOR

→ LAC COM DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO SH I OU II DA CLAVÍCULA (TIPO IV DE CRAIG)

. É O PADRÃO MAIS COMUM DA CRIANÇA E ADOLESCENTE
. METÁFISE DISTAL ASCENDE
. EPÍFISE FICA PRESA AO ACRÔMIO (ART. AC INTACTA)
. LIGAMENTOS CC ÍNTEGROS, ADERIDOS AO TUBO PERIOSTEAL
. TRATAMENTO CONSERVADOR COM BONS RESULTADOS

TIPO 4 – LUXAÇÃO POSTERIOR ATRAVÉS DO TRAPÉZIO (RARA) – BEM VISTA NO PERFIL AXILAR
FORÇA APLICADA AO ACRÔMIO IMPULSIONA ESCÁPULA PARA ÂNTERO-INFERIOR
CLAVÍCULA DESLOCA POSTERIORMENTE ATÉ MUSC TRAPÉZIO OU ATRAVÉS DELE
SEMPRE AVALIAR CONCOMITÂNCIA – “LESÃO BIPOLAR” – CLAVÍCULA FLUTUANTE

TIPO 5- LAC COMPLETA + GRAVE – AUMENTO DO ESPAÇO CC DE 100-300%

CLAVÍCULA PERDE TODAS AS INSERÇÕES (LIG. AC, CC, MUSC. DELTÓIDE E TRAPÉZIO)
TRACIONADA SUPERIORMENTE PELO MUSC. ECM, FICANDO SUBCUTÂNEA

TIPO 6- LAC COM DESLOCAMENTO INFERIOR

. EXTREMAMENTE RARA, MUITAS LESÕES ASSOCIADAS (PRINCIPALMENTE LESÃO DE PLEXO E FRATURA DE CLAVÍCULA
. LIG AC SEMPRE ROMPEM, CC DEPENDE DA POSIÇÃO:
a) SUBACROMIAL: ↓ DISTÂNCIA CC, LIG. CC INTACTOS
b) SUBCORACÓIDEA: DISTÂNCIA CC INVERTIDA, COM CLAVÍCULA INFERIOR AO CORACÓIDE
(ALOJADA ATRÁS DO TENDÃO CONJUNTO QUE FICA INTACTO); LIG CC ROMPIDOS

- NA TIPO 3 O DELTÓIDE ESTÁ ROMPIDO... O TRAPÉZIO INTACTO

- A PARTIR DO TIPO 4 DELTÓIDE E TRAPÉZIO DESINSEREM

- OBS: QUAL O TIPO DE ROCKWOOD QUE ESTÁ ASSOCIADA A CLAVÍCULA

FLUTUANTE? TIPO IV

- OBS: QUAL O TIPO DE ROCKWOOD QUE ESTÁ ASSOCIADA A FRATURA BASE

DO CORACÓIDE? TIPO III

- OBS: QUAL TIPO ESTÁ MAIS ASSOCIADA A LESÃO DE PLEXO? TIPO VI

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TRATAMENTO

- TIPO 1 E 2 – PRICE + TIPOIA 15 DIAS

- TIPO 3 – CONTROVERSO – DEFORMIDADE, JOVEM, ALTA DEMANDA, POLITRAUMA, TRABALHADOR BRAÇAL, LESÃO DE PLEXO – TTO CIRÚRGICO
- PACIENTE IDOSO, BAIXA DEMANDA – TTO CONSERVADOR

→ TRATAMENTO CIRÚRGICO
- LAC TIPO 3/4/5/6
- DOR RESIDUAL/ LAC CRÔNICA SINTOMÁTICA PÓS TRATAMENTO CONSERVADOR
∟ REDUÇÃO, ESTABILIZAÇÃO E REFORÇO/RECONSTRUÇÃO
∟ REPARAR SEMPRE FÁSCIA DELTOPEITORAL

→ DEVE CUMPRIR 03 REQUISITOS

1.ARTICULAÇÃO AC DEVE SER EXPOSTA E DEBRIDADA
2. LIGAMENTOS CC E AC DEVEM SER REPARADOS
3. OBTER REDUÇÃO ESTÁVEL

→ VÁRIAS TÉCNICAS DESCRITAS

WEAVER – DUNN – TRANSFERÊNCIA DO CORACOACROMIAL PARA CÓRACO CLAVICULAR +
RESSECÇÃO DO 1/3 DISTAL DA CLAVÍCULA (MUNFORD) (não precisa se articulação intacta)
BOSWORTH – PARAFUSO CORACOCLAVICULAR – RISCO DE QUEBRA DE MATERIAL
AMARRILHA SUBCORACÓIDEA COM ETHIBOND OU ÂNCORA
ENTRE BASE DO CORACÓIDE E METADE ANTERIOR DA CLAVÍCULA (QUESTÃO)
PLACA GANCHO – “HOOK PLATE” (RETIRAR SEMPRE DEVIDO A IMPACTO)
FIOS DE K

 LAC CRÔNICA- RECONSTRUÇÃO ANATÔMICA DO CONÓIDE E TRAPEZOIDE ATRAVÉS DE ENXERTO

DO SEMITENDÍNEO – PERFURAÇÃO DO TÚNEL A 4,5 MM DA AAC, ANTERIOR A LINHA MÉDIA DA CLAVÍCULA
MAIOR RESISTÊNCIA QUANDO COMPARADO A WEAVER DUNN
OBS: A INSERÇÃO DOS LIGAMENTOS AC ESTENDE 5-7 MM NAS MULHERES E 8 MM NOS HOMENS. ENTÃO A RESSECÇÃO
→ LAC CRÔNICA DE 5 MM NÃO CAUSA INSTABILIDADE
- TIPO I – APÓS 3-6 MESES DE TRATAMENTO CONSERVADOR
. TRATAR CIRURGICAMENTE SE: RESULTADO NÃO SATISFATÓRIO OU ARTROSE AC COMPLICAÇÕES
. EXCISÃO DA CLAVÍCULA DISTAL (MUNFORD), DE 0,5 ATÉ 1CM. - OSTEOARTRITE - PRINCIPAL – 24%
- MIGRAÇÃO DOS PINOS
- TIPO II - PERDA DE REDUÇÃO
. SE DOR PERSISTENTE APÓS 3 A 6 MESES POR: - COMPLICAÇÕES DA FERIDA
. OSTEÓLISE PÓS TRAUMÁTICA DA CLAVÍCULA, ARTROSE AC, SUBLUXAÇÃO
. AP RECORRENTE, LIG. CAPSULARES APRISIONADOS NA ARTICULAÇÃO,
. FRAGMENTO SOLTO DE CARTILAGEM ARTICULAR, MENISCO
. INTRA-ARTICULA DESLOCADO
. OPÇÕES: DEBRIDAMENTO ISOLADO DO MENISCO, EXCISÃO DA CLAVÍCULA DISTAL
RECONSTRUÇÃO AC RARAMENTE INDICADA, APENAS SE
INSTABILIDADE AP DOLOROSA
WEAVER-DUNN MODIFICADO, INSERINDO NO CANTO POSTERIOR DA CLAVÍCULA - OBS: TECN. DE MAZZOCA: RECONSTRUÇÃO ANATÔMICA COM ENXERTO AUTÓLOGO

- TIPO III, IV E V – RESSECÇÃO DO 1/3 DISTAL + AMARRILHA OU ENXERTIA

QUESTÕES

- NÃO É A CLAVÍCULA QUE SOBE, É O OMBRO QUE DESCE

- LAC 3 COM LIGAMENTO CORACOCLAVICULAR ÍNTEGRO – FRATURA DA BASE DO CORACÓIDE
- LIGAMENTO ACRÔMIO CLAVICULAR – RESTRITOR PRIMÁRIO DE DESVIO SUPERIOR E ÂNTERO POSTERIOR

LESÕES ASSOCIADAS
GENERALIDADES . GRANDE MAIORIA – FRATURAS ISOLADAS (90%)
. É A FRATURA UMERAL MAIS COMUM (80% DAS FRATURAS UMERAIS) . FRATURA DO 1/3 DISTAL DO RÁDIO
. 7% DE TODAS AS FRATURAS . FRATURA DO 1/3 PROXIMAL DO FÊMUR
. EM PACIENTES > 65 ANOS - 2º MAIS COMUM DO MMSS E 3º FRATURA OSTEOPORÓTICA . FRATURA DA GLENOIDE E SEU COLO (PCTE COM LUXAÇÕES)
MAIS COMUM NÃO VERTEBRAL . LESÃO ARTERIAL (RARA) – AXILAR
. MULHERES > HOMENS (3:1) . LESÃO NEUROLÓGICA (67%) - N. AXILAR (+F) (58%), SUPRAESCAPULAR (48%) – 2/3 POR
. IDOSOS (TRAUMA DE BAIXA ENERGIA), ADULTOS JOVENS (ALTA ENERGIA) TRAUMA DE ALTA ENERGIA E 1/3 POR TRAUMA DE BAIXA ENERGIA
. MULHERES BRANCAS TEM MAIOR RISCO . PODE OCORRER LESÃO DO PLEXO ASSOCIADA → ASSOC. A TRAUMA EM VALGO
. TRH E CÁLCIO SÃO FATORES PROTETORES . 50% DAS LESÕES NEUROLÓGICAS OCORREM NA PRESENÇA DE LESÃO ARTERIAL
. MEMBRO NÃO DOMINANTE (75%) . NAS FRATURAS EXPOSTAS: + COMUM EXPOSIÇÃO MEDIAL

MECANISMO DE TRAUMA QUADRO CLÍNICO

. DOR
 TRAUMA INDIRETO (+ COMUM) → EM ADULTOS
. MEMBRO ADUZIDO, RODADO INTERNO E PRÓXIMO AO CORPO
. QUEDA SOBRE A MÃO ENTENDIDA COM OMBRO EM FLEXÃO, ABDUÇÃO E ROTAÇÃO INTERNA
. A GLENÓIDE FORÇA O ÚMERO EM VALGO + (ASSOCIADO A LESÃO DE PLEXO)
. AVALIAR PULSOS E REFLEXOS BICIPITAL, BRAQUIORRADIAL E TRICIPITAL

 TRAUMA DIRETO (É O MAIS COMUM NAS CRIANÇAS- TRAUMA PÓSTERO-LATERAL) EXAME DE IMAGEM

. QUEDA SOBRE O OMBRO, FORÇA DEFORMANDO O ÚMERO EM VARO - AP VERDADEIRO (GRASHEY) – BRAÇO EM ROTAÇÃO NEUTRA E TRONCO COM 30-45º
. QUANDO A CARGA SOBRE A ARTICULAÇÃO GLENOUMERAL OCORRE, A FORÇA TENDE A FRATURAR A REGIÃO - PROJEÇÃO DE NEER (PERFIL ESCAPULAR) – ESCÁPULA EM Y
DE MAIOR FRAGILIDADE (METAFISÁRIA) NO COLO CIRÚRGICO
. EM OSSOS OSTEOPORÓTICOS A EPÍFISE PODE CEDER JUNTAMENTE COM O COLO CIRÚRGICO
- PERFIL AXILAR/ VELPEAULT VIEW (QUANDO NÃO CONSEGUE O PERFIL ESCAPULAR)
. MAIS CHANCE DE NECROSE
➔ TOMOGRAFIA
 FRATURAS DAS TUBEROSIDADES (MAIOR E MENOR) – FRATURAS DA TRAÇÃO . AJUDA NA PROGRAMAÇÃO CIRÚRGICA (PRINCIPALMENTE EM FRATURAS COMINUÍDAS)

. GERALMENTE SÃO SECUNDÁRIAS A LUXAÇÃO ➔ RNM

. TRAÇÃO DO MANGUITO ROTADOR
. PAPEL MARGINAL NO DIAGNÓSTICO
. AS FRATURAS COMINUÍDAS DA TUBEROSIDADE - COMBINAÇÃO COM COMPRESSÃO DA CABEÇA UMERAL
. AVALIA FRATURAS OCULTAS/PATOLÓGICAS E OSTEONECROSE
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CLASSIFICAÇÕES ➔ CLASSIFICAÇÃO DE NEER

- FRAGMENTOS DE CODMANN - SÃO CONSIDERADOS FRAGMENTOS DESVIADOS SE: CONCEITO NOVO: SE O DESVIO DO FRAGMENTO COMPROMETE
A FUNÇÃO DO OMBRO ELE DEVE SER CONSIDERADO UMA PARTE
 CABEÇA UMERAL
 TUBEROSIDADE MAIOR 1- DESVIO > 1 CM (0,5 CM PARA GRANDE TUBEROSIDADE)
 TUBEROSIDADE MENOR 2- ANGULAÇÃO > 45º
 DIÁFISE DO ÚMERO
 EM 01 PARTE (45 A 87%) – FRATURA SEM FRAGMENTOS DESVIADOS
 EM DUAS PARTES – FRATURA DA TUBEROSIDADE MAIOR/ TUBEROSIDADE MENOR/ COLO CIRÚRGICO/ COLO ANATÔMICO
 EM TRÊS PARTES – COLO CIRÚRGICO + TUBEROSIDADE MAIOR OU MENOR
 EM QUATRO PARTES
 FRATURAS LUXAÇÕES (ANTERIOR OU POSTERIOR) – LUXA + FRATURA

➔ CLASSIFICAÇÃO AO 11

 A – EXTRA-ARTICULAR, UNIFOCAL EM 2 PARTES

A1- TUBEROSIDADE (A1.1 – TUBEROSIDADE MAIOR / A1.2 – TUBEROSIDADE MENOR)
A2 – COLO CIRÚRGICO
A3 – EXTRA-ARTICULAR VERTICAL

 B – EXTRA- ARTICULAR BIFOCAL, EM 03 PARTES

B1.1- GRANDE TUBEROSIDADE + COLO CIRÚRGICO
B1.2- PEQUENA TUBEROSIDADE + COLO CIRÚRGICO

OBS: FATOR DE RISCO PARA LESÃO DA  C- INTRA ARTICULAR EM 04 PARTES

ARTÉRIA AXILAR C1.1 – IMPACTADA EM VALGO
C1.3 – ISOLADA DO COLO ANATÔMICO
- FRATURA DESVIADA C3- MULTIFRAGMENTADA + FRAGMENTAÇÃO METAFISÁRIA
- IDADE > 50 ANOS
- LESÃO DE PLEXO

DESVIOS ESPERADOS RISCO DE NECROSE AVASCULAR

➔ FRATURAS EM DUAS PARTES - PRINCIPAL ARTÉRIA: ARQUEADA, RAMO DA ARTÉRIA CIRCUNFLEXA ANTERIOR DO
ÚMERO
- FRATURAS QUE COMPROMETEM O COLO ANATÔMICO PODEM ATRAPALHAR ESSA
- TUBEROSIDADE MAIOR: DESVIO POSTEROMEDIAL (CÁI MUITO) - TRAÇÃO DO SUPRA E DO INFRAESPINHOSO
IRRIGAÇÃO
- TUBEROSIDADE MENOR: DESVIO ÂNTERO MEDIAL – TRAÇÃO DO SUBESCAPULAR - ARTÉRIA CIRCUNFLEXA POSTERIOR PARA PARTE PÓSTERO MEDIAL DA METÁFISE
- COLO CIRÚRGICO: DIÁFISE ANTEROMEDIAL → TRAÇÃO DO PEITORAL MAIOR TARO (IGUAL IMPORTÂNCIA A CIRCUNFLEXA ANTERIOR NA IRRIGAÇÃO)
- EM FRATURAS COMPLEXAS DO 1/3 PROXIMAL OS RAMOS POSTEROMEDIAIS
➔ FRATURAS EM TRÊS PARTES TORNAM-SE RESPONSÁVEIS PELA PERFUSÃO DA CABEÇA UMERAL

- COLO CIRÚRGICO + TUBEROSIDADE MAIOR: CABEÇA RODA MEDIAL (SUBESCAPULAR)

- COLO CIRÚRGICO + TUBEROSIDADE MENOR: CABEÇA RODA LATERAL E ABDUÇÃO (SUPRA + INFRAESPINHOSO) ➔ FATORES DE RISCO PARA NECROSE - HERTEL
OBS: A CABEÇA UMERAL DESVIA EM VARO OU VALGO COM OU SEM DESVIO
1. EXTENSÃO METAFISÁRIA DA FRATURA < 8 MM – PREDITOR FORTE (1º)

➔ FRATURA EM QUATRO PARTES 2. DESVIO MEDIAL DA DIÁFISE AO NÍVEL DO CALCAR > 2 MM (QUEBRA DA
DOBRADIÇA ENTRE A CABEÇA E DIÁFISE) – DOBRADIÇA MEDIAL (FORTE)
. FRATURAS NÃO DESVIADAS 49%
- TUBEROSIDADE MAIOR VAI PARA PÓSTERO MEDIAL . FRATURAS EM DUAS PARTES 37% 3. FRATURA DO COLO ANATÔMICO OU EXTENSÃO PARA CABEÇA > 9 MM
- TUBEROSIDADE MENOR VAI PARA ÂNTERO MEDIAL . FRATURA DO COLO CIRÚRGICO 28% (PREDITOR FORTE 3º)
- CABEÇA UMERAL INCLINA EM VARO OU VALGO 4. DESVIO EM VARO (>45º), FRATURA EM 4 PARTES (PREDITORES MODERADOS)

OBS: A MAIORIA DAS FRATURAS É NÃO DESVIADA ... SE PRESENTES, ATÉ 97% DE OSTEONECROSE
- A MAIORIA DAS FRATURAS É MINIMAMENTE DESVIADA &
ANATOMIA PATOLÓGICA ➔ MÚSCULOS & DESVIOS
- A MAIORIA DAS FRATURAS É MINIMAMENTE DESVIADA
--RETROVERSÃO
A MAIORIA DAS
DAFRATURAS É MINIMAMENTE
CABEÇA UMERAL DESVIADA
= 18-30° (0-55°) - INTERVALO ROTADOR: REGIÃO TRIANGULAR ONDE O ÁPICE É O PROCESSO CORACÓIDE,
- ANTEVERSÃO DA ARTICULAÇÃO GLENOUMERAL = 30º SUBESCAPULAR INFERIORMENTE E SULCO DO BÍCEPS LATERALMENTE.
- INCLINAÇÃO DA CABEÇA DO ÚMERO = 135° . NELE PASSAM OS LIGAMENTOS CORACOUMERAL, CLB E GLENOUMERAL SUPERIOR
- ÂNGULO ENTRE COLO ANATÔMICO E DIÁFISE = 41° (30-50°)
- GLENÓIDE = RECOBRE 25-30% DA CABEÇA UMERAL - AS ARTÉRIAS CIRCUNFLEXAS SÃO RAMOS DA AXILAR
- RAIO MÉDIO DA CABEÇA UMERAL = 25-30 MM - A ARTÉRIA CIRCUNFLEXA ANTERIOR PASSA ATRÁS DO TENDÃO CONJUNTO E CIRCUNDA O COLO
- ARCO COBERTO DE CARTILAGEM HIALINA = 160°
CIRÚRGICO.
- COLO CIRÚRGICO = INFERIOR AOS TUBÉRCULOS
- NO SUCO BICIPITAL EMITE UM RAMO ASCENDENTE QUE PASSA POR TRÁS DO CABO LONGO DO
- DISTÂNCIA TM-CABEÇA UMERAL = 9MM (6-10MM)
- SULCO BICIPITAL 7MM ANTERIOR AO EIXO IM BÍCEPS. A 05 MM DA SUPERFÍCIE ARTICULAR O CASO PENETRA O OSSO CORTICAL
- COBERTO PELOS LIGAMENTOS TRANSVERSO E CORACOUMERAL TRANSFORMANDO NA ARTÉRIA ARQUEADA QUE NUTRE A MAIOR PARTE DA CABEÇA UMERAL
. SERVE COMO PONTO DE REFERÊNCIA PARA REDUÇÃO FX E RETROVERSÃO UMERAL
- LABRUM = AUMENTA 50% PROFUNDIDADE CAVIDADE GLENOIDAL ARTÉRIA ARQUEADA - PRINCIPAL NUTRIDORA DA CABEÇA DO ÚMERO, NÃO NUTRE A PARTE
POSTERIOR DA CABEÇA
- SULCO BICIPITAL:
SEPARA OS 2 TUBÉRCULOS . A ARTÉRIA CIRCUNFLEXA POSTERIOR PASSA JUNTO AO SUBESCAPULAR, PASSA PELO ESPAÇO
FECHADO PELO LIGAMENTO TRANSVERSO DO ÚMERO QUADRANGULAR E CONTORNA POSTERIORMENTE O COLO CIRÚRGICO. IMPORTÂNCIA NO
CONTEÚDO → TENDÃO DO CABO LONGO DO BÍCEPS + ARTÉRIA ARQUEADA (RAMO DA MÍNIMO IGUAL A ACAU.
ARTÉRIA CIRCUNFLEXA UMERAL ANTERIOR)
OBS: O RAMO MAIS CALIBROSO DA AXILAR É A ARTÉRIA SUBESCAPULAR

... ATENÇÃO – ACRÉSCIMOS DO ROCKWOOD 9TH

- FRATURA EM VARO POSTEROMEDIAL (FVPM)

. COMINUI PÓSTERO MEDIAL
. A CABEÇA UMERAL DESVIA PARA INFERIOR E POSTERIOR
. DIÁFISE EXTENDE PARA ANTERIOR
. GERALMENTE ASSOCIADA A FRATURAS DA TUBEROSIDADE
. QUANTO MAIS COMINUIÇÃO A NÍVEL POSTEROMEDIAL, MAIS INSTÁVEL A FRATURA SERÁ PÓS MANIPULAÇÃO CIRÚRGICA
. COMPLICAÇÃO- NÃO UNIÃO

- FRATURA IMPACTADA EM VALGO - MAIOR POTENCIAL DE OSTEONECROSE QUANDO COMPARADA À FVPM

. MAIS TENDÊNCIA A ISQUEMIA E NÃO UNIÃO E DESVIO DAS TUBEROSIDADES
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TRATAMENTO CONSERVADOR
. A MAIORIA NÃO TEM DESVIO OU TEM DESVIO MÍNIMO A MAIORIA DAS FRATURAS É DE TRATAMENTO
. PALPAÇÃO DO ÚMERO PROXIMAL ABAIXO DO ACRÔMIO E MOVER O ÚMERO – SE MOVER COMO UM BLOCO ÚNICO: ESTÁVEL CONSERVADOR!!!
. CREPITAÇÃO À PALPAÇÃO INDICA CONTATO ÓSSEO
. VARO É MENOS TOLERADO DO QUE VALGO
➔ INDICAÇÕES ROCKWOOD 9TH
➔ INDICAÇÕES
. FRATURAS SEM DESVIO OU MINIMAMENTE DESVIADAS 1- FRATURA DO COLO CIRÚRGICO COM CONTATO E SEM DESVIO GROSSEIRO
. BAIXA DEMANDA FUNCIONAL 2- DESVIO DA GRANDE E PEQUENA TUBEROSIDADE < 1 CM OU CONTATO < 20%
. PACIENTES NÃO CANDIDATOS A CIRURGIA 3- FRATURA EM VARO POSTEROMEDIAL COM VARO < 45º
. FRATURA 3 OU 4 PARTES IMPACTADA EM VALGO (RELATIVA – VER PERFIL DO PACIENTE) 4- FRATURA IMPACTADA EM VALGO COM A CABEÇA NÃO APONTANDO PARA SUPERIOR OU LATERAL
- TIPOIA DE VELPEAULT: 4 A 6 SEMANAS SEGUIDO DE FST. 5- DESVIO DO FRAGMENTO < 45º
6- DISTÂNCIA ACRÔMIO UMERAL < 2 CM E ACRÔMIO > 1 CM*
- OBJETIVO AO MENOS 90º DE FLEXÃO
*O ÚMERO NÃO PODE ESTAR MUITO BAIXO E A TUBEROSIDADE NÃO PODE ESTAR ALTA DMS
- FRATURA ATÉ AO 11B1 ... NÃO PODE TER
... FRATURAS QUE ENVOLVAM O COLO CIRÚRGICO OU GRANDE TUBEROSIDADE:
IMOBILIZAR EM ROTAÇÃO EXTERNA . ACOMETIMENTO > 20 % DA CABEÇA UMERAL (SUP. ARTICULAR) NEM DEPRESSÃO
SE IMOBILIZAR EM RI IRÁ CONSOLIDAR COM RI E GERAR DÉFICIT DE ADM
... FRATURA COM VARO POSTEROMEDIAL TEM MELHOR DESFECHO DO QUE AS IMPACTADAS EM VALGO NO
TRATAMENTO CONSERVADOR
... FRATURA DO COLO CIRÚRGICO – COLOCAR COXIM NA AXILA PARA INIBIR TRAÇÃO DO PEITORAL
... INTEGRIDADE OU NÃO DO MANGUITO NO MOMENTO DA FRATURA NÃO PARECE TER CORRELAÇÃO COM
➔ PIOR PROGNÓSTICO O RESULTADO FUNCIONAL
1º - FRATURA IMPACTADO EM VALGO/ 2º- FRATURA EM VARO PÓSTERO MEDIAL
3º- FRATURA ISOLADA DE GRANDE TUBEROSIDADE

COMPLICAÇÕES
PADRÃO DE FRATURA ESTÁVEL:
- RIGIDEZ → MAIS COMUM
- CONTATO CORTICAL RESIDUAL DIÁFISE-CABEÇA
- PSA (O LOCAL MAIS FREQ. ACOMETIDO É O COLO CIRÚRGICO) - PREFERÊNCIA ALGUMA IMPACÇÃO EM VALGO
- OSTEONECROSE - + FREQUENTE IMPACÇÃO ENTRE CABEÇA E DIÁFISE NÍVEL COLO CIRÚRGICO
- CONSOLIDAÇÃO VICIOSA SINTOMÁTICA (VARIA 8-44% DEPENDENDO DO TIPO - 4 PARTES → IMPACÇÃO COLO ANATÔMICO NA METÁFISE
DE FRATURA) → COLO CIRÚRGICO - MÍNIMO DESVIO DOS TUBÉRCULOS

TRATAMENTO CIRÚRGICO

- INDICAÇÕES DE TRATAMENTO CIRÚRGICO

- FRATURAS LUXAÇÕES
- FRATURAS EM VARO COM DESVIO > 25º EM JOVENS E 45º NO IDOSO
- DEPRESSÃO ARTICULAR > 20-25%
- FRATURA EM VARO COM DISTÂNCIA ACRÔMIO UMERAL > 2 CM
- SPLIT DA CABEÇA UMERAL
- FRATURA EM VALGO EM QUE A CABEÇA ESTEJA OLHA DO SUPERIOR OU
LATERALMENTE
- INSTÁVEIS DO COLO CIRÚRGICO
- FRATURA EXPOSTA, FRATURA PATOLÓGICA E COM LESÕES VASCULARES
- DA TUBEROSIDADE MENOR COM DESVIO > 1 CM OU 45º

- FRATURA DA TUBEROSIDADE MAIOR COM DESVIO > 0,5 CM OU 45º - OMBRO FLUTUANTE

... RAFI X ARTROPLASTIA

PACIENTES JOVENS (PRINCIPALMENTE) SEMPRE TENTAR SALVAR A CABEÇA
SE QUALIDADE ÓSSEA BOA, FRATURA NÃO COMINUÍDA, POSSIBILIDADE DE REDUÇÃO, JOVENS – RAFI INICIALMENTE. FRATURA EM 4 PARTES NÃO INDICA PRÓTESE DE IMEDIATO,
EMBORA A ARTROPLASTIA TENHA MELHOR PROGNÓSTICO
- ARTROPLASTIA SE:
. ACOMETIMENTO > 40-50% DA ARTICULAÇÃO
. SEPARAÇÃO DA CABEÇA + DIÁFISE + FRATURA DE UMA DAS TUBEROSIDADES
. FRATURA IMPACTADA EM VALGO COM FRATURA DE AMBAS AS TUBEROSIDADES
. JOVEM – HEMIARTROPLASTIA -FATORES ASSOCIADOS A PERDA DE REDUÇÃO
. IDOSO – ARTROPLASTIA TOTAL . DEFORMIDADE EM VARO PRÉ-OPERATÓRIA
... SEM MANGUITO: ARTROPLASTIA REVERSA . IDADE AVANÇADA
. TABAGISMO
. MÁ REDUÇÃO → EM VARO
 RAFI COM PLACA E PARAFUSOS → MAIS UTILIZADO . SUPORTE MEDIAL INADEQUADO
- BOM PARA OSSO OSTEOPORÓTICO E INCORPORAÇÃO DO MR . FALHA NA INCORPORAÇÃO DO MANGUITO ROTADOR
- IMPORTANTE INTEGRIDADE CALCAR POSTEROMEDIAL
. SE COMINUTO = INSTABILIDADE E PERDA REDUÇÃO
. FREQUENTEMENTE COMINUTO NAS FRATURAS COM DESVIO EM VARO
. VARO PERDE MAIS A REDUÇÃO DO QUE VALGO
. SE DEFEITO METAFISÁRIO = HASTE MODULAR DE PRÓTESE
- 05 OU 06 PARAFUSOS NO FRAGMENTO PROXIMAL
- O ÁPICE DA PLACA DEVE FICAR AO MENOS 05 MM ABAIXO NA BORDA SUPERIOR DA TUBEROSIDADE MAIOR CRITÉRIOS DE HERTEL PARA NECROSE
 BANDA DE TENSÃO

 FIXAÇÃO PERCUTÂNEA POR PINOS OU PARAFUSOS

- FX 3/4P IMPACTADAS EM VALGO

- FX 2/3/4P SEM IMPACÇÃO
- DIÁFISE COM TRANSLAÇÃO OU SEPARADA DA CABEÇA
- RISCO: LESÃO DE BÍCEPS EM 30% E VEIA CEFÁLICA EM 10%
- IMPORTANTE → BOA QUALIDADE ÓSSEA → EVITA MIGRAÇÃO PINOS
- CONTRAINDICADO SE COMINUIÇÃO METAFISÁRIA

 HASTE INTRAMEDULAR
. VANTAGEM EM OSSO OSTEOPORÓTICO
. RUIM PARA FRATURAS COMINUÍDAS OU SPLIT VERTICAL

COMPLICAÇÕES
- PSA: COLO CIRÚRGICO > TUBÉRCULO MAIOR (INTERPÕE CLB; MR)
FREQUENTE DESVIO ANTEROMEDIAL PELO PEITORAL MAIOR
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... CONTINUAÇÃO TRATAMENTO
- BAIXAS TAXAS DE REVISÃO
 HEMIARTROPLASTIA
- 97% SOBREVIDA COM 1A, 95% COM 5A, 94% COM 10A
- RECONSTRUÇÃO DE TUBÉRCULO MAIOR É O MAIOR FATOR PROGNÓSTICO
- INDICAÇÕES:
- A TM DEVE FICAR A 1 CM ABAIXO DA SUPERFÍCIE ARTICULAR
. CABEÇA SEM CONDIÇÕES DE RECONSTRUÇÃO OU BIOLOGICAMENTE INVIÁVEL
- TENDÃO DO PEITORAL MAIOR É O REPARO PARA INSERÇÃO DA HASTE NA ALTURA CERTA
. HEAD SPLIT COMINUTAS
- RETROVERSÃO DE 25º
. DEPRESSÕES CABEÇA > 40% SUPERFÍCIE ARTICULAR
-TENODESE DO CABO LONGO DO BÍCEPS COM TENDÃO CONJUNTO
CONTROLE DA DOR, MAS POUCO RESULTADO FUNCIONAL (ELEVAÇÃO 110°)
→ COMPLICAÇÕES:
RESULTADOS FUNCIONAIS DEPENDEM REDUÇÃO E CONSOLIDAÇÃO TUBÉRCULOS
. PSA DE TUBÉRCULOS (18%)
MELHORES RESULTADOS EM:
. SE PSA OU ON DOS TUBÉRCULOS = DISFUNÇÃO MR = OMBRO RUIM
TTO PRIMÁRIO EM PACIENTES JOVENS, COM CONSOLIDAÇÃO DOS TUBÉRCULOS
. INFECÇÃO (0,6-1,6%)
PORÉM, OMBRO RELATIVAMENTE FRACO E RÍGIDO, MAS INDOLOR
. OSSIFICAÇÃO HETEROTÓPICA (8,8%), SEM REPERCUSSÃO FUNCIONAL
...SE OA = ARTROPLASTIA TOTAL
...SE LESÃO MR E ATROFIA MUSCULAR = ARTROPLASTIA REVERSA

 ARTROPLASTIA REVERSA
- COLOCAR A GLENOIDE INFERIOR PARA EVITAR NOTCHING
- QUANDO DISFUNÇÃO DO MR (LESÕES MACIÇAS, PSEUDOPARALISIA)
- PACIENTE IDEAL → BAIXA DEMANDA, LESÃO MR, FRATURA COMPLEXA
- MEDIALIZAÇÃO CENTRO ROTAÇÃO → ATIVAÇÃO DELTÓIDE
- FRATURAS COM PSA TUBÉRCULOS
- REABILITAÇÃO MAIS RÁPIDA, PORÉM LIMITAÇÃO ROTAÇÕES
- RETROVERSÃO UMERAL 10-30° - 25º
- TENTAR CONTATO ENTRE TUBÉRCULOS E DIÁFISE – INSERIR NA DIÁFISE - TRANSFERÊNCIA DO TENDÃO SUBESCAPULAR PARA A LESÃO EM CASOS DE DEPRESSÃO DA
- REABILITAÇÃO AGRESSIVA, CONFORME DOR CABEÇA ENTRE 25-40%
- IMITAÇÃO DE CARGA → 20 LIBRAS O RESTO DA VIDA
- ALTAS TAXAS COMPLICAÇÕES → CURTO PRAZO NOTCH (10-53% → POSICIONAR GLENOSFERA INFERIORMENTE PARA EVITAR) E HEMATOMA; LONGO PRAZO INSTABILIDADE (SOLTURA
COMPONENTE GLENOIDAL)
- NA FALTA DE REDONDO MENOR – TRANSFERE O GRANDE DORSAL OU REDONDO MAIOR PARA LATERAL

COMPLICAÇÕES

1- MAIS COMUM → RIGIDEZ

2- INFECÇÕES SUPERFICIAIS OU PROFUNDAS
3- DISFUNÇÃO MANGUITO ROTADOR
4- OSTEONECROSE – FAZER DESCOMPRESSÃO (CASOS INICIAIS) OU ARTROPLASTIA
5- PSEUDOARTROSE
 MAIS COMUM COM TRATAMENTO CONSERVADOR
 MAIS COMUM NO COLO CIRÚRGICO
 OSTEOPOROSE, COMORBIDADES, TABAGISMO, ÁLCOOL, INFLAMAÇÃO, DEGENERAÇÃO
6- CONSOLIDAÇÃO VICIOSA → SD IMPACTO
. TUBÉRCULO MAIOR É MAIS COMUM QUE O MENOR
. COLO CIRÚRGICO = DESVIO EM VARO (OSTEOTOMIA)

OBS: INDICADO LIBERAÇÃO CIRÚRGICA DO COTOVELO QUANDO ADM FOR < 100º (TARO)

QUESTÕES

- CAI MUITO DIRETAMENTE OU INDIRETAMENTE A CLASSIFICAÇÃO E CRITÉRIOS DE HERTEL

- FRATURA DO COLO ANATÔMICO SEM DESVIO + LUXAÇÃO – SEMPRE FIXAR PROFILATICAMENTE ANTES DE REDUZIR
- TENDÃO DO CABO LONGO DO BÍCEPS INTERPÕE NA REDUÇÃO DO TUBÉRCULO MAIOR
- A QUESTÃO DO VARO-POSTEROMEDIAL X VALGO É NOVO E SÓ APRESENTA-SE NO ROCKWOOD 9TH
- A MAIORIA DAS FRATURAS É MINIMAMENTE DESVIADA
- N. AXILAR – MAIS LESADO
- SE LESÃO DA GLENOIDE POSTERIOR GRANDE DEVE SE AUMENTAR A ANTEVERSÃO DA PRÓTESE OU COLOCAR ENXERTO
- OBS: EXTENSÃO METAFISÁRIA DA FRATURA < 8 MM – A FRATURA PEGA MENOS DO QUE 8 MM DA METÁFISE
- SE FOR TRATAR CONSERVADOR – O VARO POSTEROMEDIAL – TEM MELHOR RESULTADO DO QUE VALGO, MAS, SE FOR OPERAR O VALGO TEM MELHOR RESULTADO QUE O VARO
- PODE SE FAZER HASTE EM COLO CIRÚRGICO (BOA INDICAÇÃO), MAS, NO COLO ANATÔMICO NÃO
- PLACA BLOQUEADA – OS 02 DE CIMA (EVITAM O VARO) E O QUE VAI NO CALCAR DA SUPORTE MEDIAL. É O PRIMEIRO A SER COLOCADO
➔ NOTCH
IMPACTO ENTRE O COMPONENTE UMERAL E O COLO DA ESCÁPULA DURANTE A ADUÇÃO DO BRAÇO OCORRE EM VIRTUDE DA MEDIALIZAÇÃO DO CENTRO DE ROTAÇÃO DA PRÓTESE REVERSA
MAIS COMUM NO 1º ANO PO, PROGRESSÃO INCERTA

- OBS: HEMATOMA É A COMPLICAÇÃO PÓS OP PRECOCE MAIS COMUM EM ARTROPLASTIA REVERSA

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GENERALIDADES
- MECANISMO MAIS COMUM ANTERIOR: QUEDA (58%), TRAUMA ESPORTIVO 48%
. CONDIÇÃO ONDE A CABEÇA DO ÚMERO NÃO PERMANECE CENTRADA NA FOSSA GLENOIDAL  RISCO DE RECIDIVA ANTERIOR MAIS ALTO DENTRE HOMENS JOVENS 55% NOS PRIMEIROS 2
. É A LUXAÇÃO MAIS FREQUENTE DO CORPO (45-50% DE TODAS) ANOS E 66% NOS PRIMEIROS 05 ANOS
. HOMENS > MULHERES
. OCORRE EM 2% DA POPULAÇÃO, SEM DIFERENÇA DE ETNIAS - MECANISMO MAIS COMUM POSTERIOR: 70% TRAUMÁTICO E O RESTANTE
. IDADE ENTRE 15-29 ANOS DEVIDO A CONVULSÕES
. ATUALMENTE ASSUMINDO UM PADRÃO BIMODAL – AUMENTO EM IDOSOS (80-89 ANOS)  FATOR DE RISCO PARA RECIDIVA POSTERIOR É LESÃO DA CABEÇA DO ÚMERO, IDADE <40 ANOS,
CONVULSÕES
. INSTABILIDADE POSTERIOR 5%, HOMENS 20-49 ANOS E APÓS 70 ANOS.

CLASSIFICAÇÃO DESCRITIVA

- FREQUÊNCIA – AGUDA X CRÔNICA & PRIMÁRIA X RECIDIVANTE

- GRAVIDADE → SUBLUXAÇÃO X LUXAÇÃO
 LUXAÇÃO
. AGUDA: 3-6 SEMANAS DO TRAUMA ATÉ REDUÇÃO FECHADA
. PERDA DA CONGRUÊNCIA COMPLETA E SINTOMÁTICA, SEM REDUÇÃO ESPONTÂNEA
. CRÔNICA: > 6 SEMANAS, FICA BLOQUEADA A REDUÇÃO
 SUBLUXAÇÃO
. PERDA DA CONGRUÊNCIA COM REDUÇÃO ESPONTÂNEA - VOLUNTÁRIA X INVOLUNTÁRIA

→ ETIOLOGIA → TRAUMÁTICA X MICROTRAUMÁTICA X ATRAUMÁTICA X NEUROMUSCULAR FATOR DE RISCO PARA RECIDIVANTE

- LESÃO ÓSSEA > 40%
 TRAUMÁTICA: GRANDE FORÇA QUE CONTRIBUI PARA INSTABILIDADE - IDADE DO PACIENTE: QUANTO MAIS CEDO MAIOR A CHANCE (<20 ANOS- 90%/ >60 ANOS – 10%)
- INTENSIDADE DO TRAUMA INICIAL
 NEUROMUSCULARES: CONVULSÕES, AVC – DESEQUILÍBRIO MUSCULAR
- GRAU DE ATIVIDADE ESPORTIVA
 ATRAUMÁTICA: SEM EPISÓDIO TRAUMÁTICO - SEXO MASCULINO
- A ATIVIDADE DO PCTE FOI IDENTIFICADA COMO FATOR INDEPENDENTE PARA O
DESENVOLVIMENTO DE INSTABILIDADE
- ESQUELETO IMATURO – 100%
→ DIREÇÃO: - A INCIDÊNCIA NÃO ESTÁ RELACIONADA COM PERÍODO DE IMOBILIZAÇÃO

 ANTERIOR: 90%  INFERIOR: LUXATIO ERECTA

→ MAIS COMUM: SUBCORACÓIDEA (TÍPICA) - 2/3 → RARO, ÚMERO FICA BLOQUEADO LOGO ABAIXO DA GLENÓIDE
→ PODE LUXAR PARA SUBGLENOIDAL (1/3) TAMBÉM (GERALMENTE ASSOCIA COM FRATURA DO TM) → OMBRO FICA TRAVADO ENTRE 100-160º DE ABDUÇÃO
→ OUTROS: SUBCLAVICULAR E INTRATORÁCICA  SUPERIOR:
→ TRAUMÁTICA DE ALTA ENERGIA, RARÍSSIMA
 POSTERIOR: 10% DOS CASOS
→ CONVULSÃO E CHOQUE ELÉTRICO SÃO CAUSAS COMUNS  MULTIDIRECIONAL: CÁPSULA REDUNDANTE
→ MAIORIA TRAUMÁTICA → DUAS OU MAIS DIREÇÕES

ANATOMIA APLICADA - ESTABILIZADORES DINÂMICOS

- ESTABILIZADORES ESTÁTICOS 1.CABO LONGO DO BÍCEPS REFORÇA A ESTABILIDADE DE FORMA QUE INSERE NO LABRUM
1- ¼ DA CABEÇA UMERAL É COBERTA PELA GLENÓIDE SUPEROLATERALMENTE – estabilidade anterior, posterior e inferior
2- GLENOIDE TEM 5-10º DE INCLINAÇÃO SUPERIOR E 30º DE ANTECURVATO 2- O MANGUITO ROTADOR É ESTÁTICO E DINÂMICO
∟ A GLENOIDE DEPENDE 50% DO LABRUM PARA ESTABILIDADE 3- DELTÓIDE (PCTE INFERIOR) – É O PRINCIPAL EXTRÍNSECO
3- O LABRUM AUMENTA A COBERTURA UMERAL EM 50-75% 4- PROPRIOCEPÇÃO
4- A CÁPSULA EM SI É FRÁGIL E FINA – NECESSITA DE REFORÇOS PARA ESTABILIDADE OBS: INTERVALO ROTADOR – ESPAÇO ENTRE O SUPRAESPINAL E O SUBESCAPULAR – ONDE
5- A PRESSÃO NEGATIVA DA ARTICULAÇÃO ESTÁ: 1- LGUS, 2- LIG. CORACOUMERAL; 3- CLB
6- A ADESÃO COESÃO
7- OS LIGAMENTOS GLENOUMERAIS SÃO ESTABILIZADORES ANTERIORES IMPORTANTES
∟ SÃO FROUXOS NO REPOUSO

→ LGU SUPERIOR – LIMITA A TRANSLAÇÃO INFERIOR EM ROTAÇÃO LATERAL COM BRAÇO EM ADUÇÃO
 LIMITA A TRANSLAÇÃO POSTERIOR COM MEMBRO EM FLEXÃO ANTERIOR + RI E ADUÇÃO (FUKUDA)
→ LGU MÉDIO – TENSÃO MÁXIMA EM ABDUÇÃO DE 45º + ROTAÇÃO EXTERNA – EVITA A TRANSLAÇÃO ANTERIOR
→ LGU INFERIOR – MAIS IMPORTANTE – LIMITA A TRANSLAÇÃO ANTERIOR (FOLHETO ANTERIOR É O MAIS IMPORTANTE A 45º E O POSTERIOR A 90º)
 EM ABDUÇÃO E RI EVITA TRANSLAÇÃO POSTERIOR E EM ABDUÇÃO E RE TRANSLAÇÃO ANTERIOR E INFERIOR
 SE ROMPE NA INSERÇÃO UMERAL (TARO) NA LESÃO HAGL, E NA INSERÇÃO GLENOIDAL NO BANKART
 LIMITA A TRANSLAÇÃO INFERIOR A PARTIR DE 0º DE ABDUÇÃO

LESÕES ASSOCIADAS

➔ LESÕES DE BANKART: É A CAUSA MAIS COMUM DE LUXAÇÃO RECIDIVANTE “BANKANT – BANKART → ANTERIOR
- LESÃO DE BANKART (82-97%) - CABEÇA UMERAL É FORÇADA ATRAVÉS DA CAPSULA EM SUA ÁREA DA MAIOR FRAGILIDADE:
ANTERIOR E INFERIORMENTE ENTRE SUBESCAPULAR E A CABEÇA LONGA DO TRÍCEPS, LESANDO O LABRUM E A CÁPSULA
 desinsere o LGUI – é a lesão essencial para a instabilidade crônica
➔ LESÃO DE BANKART ÓSSEO -CABEÇA UMERAL É FORÇADO ANTERIORMENTE CISALHANDO PARTE DA GLENÓIDE E PARTE LABRAL
➔ BANKART REVERSO/ LESÃO DE KIM: NA LUXAÇÃO POSTERIOR, LESÃO LABRAL POSTERIOR E INFERIOR

➔ HILL-SACHS (64-89%): FRATURA POR IMPRESSÃO PÓSTERO-LATERAL NA CABEÇA UMERAL NA LUXAÇÃO ANTERIOR
➔ MCLAUGHTLIN (HILL-SACHS REVERSO): LUXAÇÃO POSTERIOR COM FRATURA ÂNTERO MEDIAL NA CABEÇA UMERAL
➔ LESÃO PERTHES – LESÃO LABRAL COM DISSOCIAÇÃO/DESCOLAMENTO PARCIAL DO PERIÓSTEO SEM CICATRIZAÇÃO MEDIAL
(SEM LESÃO CAPSULO LABRAL)

➔ LESÃO ALPSA – AVULSÃO COMPLETA DO PERIÓSTEO ANTERIOR COM MEDIALIZAÇÃO DA GLENÓIDE

(CICATRIZA MEDIAL ABAIXO DA LOCALIZAÇÃO NORMAL, PERMITINDO TRANSLAÇÃO UMERAL EXCESSIVA)

➔ HAGL LESION – AVULSÃO DO LIG GLENOUMERAL INFERIOR NO ÚMERO (AVULSIONA NO ÚMERO)

➔ GLAD LESION – LESÃO LABRAL + CARTILAGEM ARTICULAR

OBSERVAÇÃO: A RECORRÊNCIA É RARA APÓS 40 ANOS (10%), MUITO MENOR DO QUE EM < 20 ANOS (90%)
- HAGL – ASSOCIADO A HIPERABDUÇÃO E ROTAÇÃO EXTERNA (HUMERAL AVULSION GLENOUMERAL LIGAMENT)
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MECANISMO DE TRAUMA
… LESÕES ASSOCIADAS ➔ INFERIOR
. LUXAÇÃO ERECTA
. 96% TRAUMÁTICAS (58,8% QUEDAS, 48,3% ESPORTES)
 DEFEITOS CABEÇA DO ÚMERO (HILL-SACKS E MCLAUGHTLIN) . HIPERABDUÇÃO
 FRATURAS DO TUBÉRCULO MAIOR (MAIS COMUM >40 ANOS) . RARO
➔ ANTERIOR = MAIS COMUM (90%)
 FRATURAS GLENÓIDE . TRAUMA INDIRETO
 FRATURA DO COLO DO ÚMERO ➔ SUPERIOR
. QUEDA
 LESÕES DO MANGUITO → >40 ANOS = 40% / > 60 ANOS = 80% . FORÇA PARA CIMA
. ROCKWOOD 9TH- FLEXÃO + ROTAÇÃO EXTERNA (FIG A- manchete)
- MAIS COMUM EM MULHERES E EM MAIS VELHOS . BRAÇO ADUZIDO
. OU COLISÕES ESPORTIVAS EM: ABDUÇÃO + EXTENSÃO + RE (FIG B)
. MUITO RARO
 LESÃO NEUROLÓGICA (13 A 65%) → N. AXILAR + COMUM (60%)
➔ POSTERIOR (10%)
 LESÃO VASCULAR → ART. AXILAR (MAIS COMUM) . TRAUMA INDIRETO
- RARO, IDOSOS . QUEDA, CONVULSÕES, CHOQUES ELÉTRICOS
- ARTÉRIA E VEIA AXILAR – MAIS COMUM EM LUXAÇÃO ERÉCTIA . ROCKWOOD 9TH- FLEXÃO + ADUÇÃO + RI (FIG C)
. TODOS OS MÚSCULOS CONTRAÍDOS
. RI SUPLANTAM OS RE
TRÍADE TERRÍVEL DO OMBRO

LUXAÇÃO DO OMBRO
+
LESÃO DO MANGUITO
QUADRO CLÍNICO
+
LESÃO DE NERVO
- DOR INTENSA + BLOQUEIO DA ADM E SINAL DA DRAGONA
(+AXILAR → IDOSOS, PLEXO)
- TESTES DE INSTABILIDADE:
1- APREENSÃO ANTERIOR E POSTERIOR
2- TESTE DE FUKUDA – INSTABILIDADE POSTERIOR
3- O’ BRIEN E BÍCEPS LOAD (SLAP)
EXAME DE IMAGEM
4- TESTE DA RECOLOCAÇÃO
5- TESTE DE FEAGIN INSTABILIDADE ÂNTERO-INFERIOR
➔ RADIOGRAFIA
6- TESTE DE (HIPERABDUÇÃO) – INSTABILIDADE INFERIOR
- AP VERDADEIRO 7- GAVETA ANTERIOR E POSTERIOR – SINAL DO SULCO
- AP COM CORREÇÃO – (GRASHEY) – ANGULAÇÃO DE 45º
. SE SOBREPOSIÇÃO ENTRE GLENÓIDE E ÚMERO- PENSAR EM LUXAÇÃO LUXAÇÃO ANTERIOR: BLOQUEIO DA ROTAÇÃO INTERNA E ABDUÇÃO
. FRATURAS DA BORDA INFERIOR DA GLENÓIDE LUXAÇÃO POSTERIOR: BLOQUEIO DA ROTAÇÃO EXTERNA, ELEVAÇÃO E ADUÇÃO
. PERDA DE 5 MM DA LINHA ESCLERÓTICA INFERIOR DA GLENÓIDE É ESPECÍFICA PARA LUXAÇÃO INFERIOR: MEMBRO ABDUZIDO
LESÕES DA BORDA ANTERIOR

-PERFIL AXILAR (ideal – direção da luxação)

-VELPEAULT VIEW (QUANDO O PACIENTE NÃO CONSEGUE ABDUZIR)
- PERFIL DE NEER (Y) / PERFIL ESCAPULAR

→ HILL-SACHS – STRYKER (+ SENSÍVEL) OU AP COM ROTAÇÃO INTERNA

→ BANKART – WEST POINT (BORDA DE GLENÓIDE) – WEST BOINT – Bankart Ósseo
→ GARTH – VÊ TANTO BANKART QUANTO HILL SACHS (AP DE VERDADEIRO C/ 45º CAUDAL)

→ BERNAGEU – NOVIDADE ROCKWOOD 9TH

. AVALIA PERDA ÓSSEA ANTERIOR NA GLENÓIDE
. ACURÁCIA SEMELHANTE A TC PARA AVALIAR O GRAU DE EROSÃO NA GLENÓIDE
. PACIENTE COM OMBRO FLETIDO E RAIO CRANIOCAUDAL 30º COM A LINHA DA
ESCÁPULA

CLASSIFICAÇÃO AO 10A.5_

10A [5A] – ANTERIOR

10A [5B] – POSTERIOR
→ TC: FX ASSOCIADAS: FX CABEÇA/ GLENÓIDE, CORPO LIVRE 10A [5C] – MEDIAL
. TC AVALIA O PERCENTUAL DE PERDA ÓSSEA NA GLENÓIDE (> 21-25% INSTABILIDADE) 10A [5D] – LATERAL
→ ARTROGRAFIA: PROCESSOS PATOLÓGICOS OU LESÃO MR 10A [5E] - INFERIOR
→ RESSONÂNCIA MAGNÉTICA: PROCESSOS PATOLÓGICOS DO MR, CÁPSULA OU LABRUM 10A [5F] - MULTIDIRECIONAL

AVALIAÇÃO ARTROSCÓPICA DE INSTABILIDADE

TÉCNICAS DE REDUÇÃO
- ANTERIOR: MELHOR AVALIAÇÃO COM ABDUÇÃO E ROTAÇÃO EXTERNA (PRINCIPALMENTE 40-80º)
- POSTERIOR: FAZ SE ESTRESSE POSTERIOR – SE DESLOCAMENTO >50% - INSTÁVEL (1) HIPÓCRATES – TRAÇÃO CONTRA-TRAÇÃO COM O PÉ NA AXILA DO PACIENTE (PROSCRITO) OU
CONTRA-TRAÇÃO COM UM LENÇOL. PODE EXERCER ROTAÇÃO MEDIAL OU LATERAL PARA
DESBLOQUEIO
TRATAMENTO (2) STIMSON – PACIENTE EM DECÚBITO VENTRAL COM MEMBRO PENDENTE E PESO AMARRADO
EM PUNHO
➔ LUXAÇÕES ANTERIORES (3) MILCH- EM PRONAÇÃO OU SUPINAÇÃO. ABDUÇÃO + ROTAÇÃO LATERAL (GERALMENTE
. EM GERAL: PRIMOLUXAÇÃO É TRATADO DE FORMA CONSERVADORA REDUZ COM 90º DE ABDUÇÃO E 90º DE ROTAÇÃO EXTERNA). A OUTRA MÃO ESTABILIZA A
CABEÇA UMERAL. ALTAS TAXAS DE SUCESSO E MÍNIMAS COMPLICAÇÕES
. REDUÇÃO FECHADA DE URGÊNCIA + REABILITAÇÃO.
(4) SPASO - TRAÇÃO VERTICAL E ROTAÇÃO EXTERNA
. CONTROVERSO EM PACIENTES JOVENS ATIVOS, TRABALHADORES BRAÇAIS E ESPORTES DE RENDIMENTO
(5) KOCHER – NÃO FAZER NO IDOSO – MAIOR RISCO DE FRATURA: QUANDO RELAXADO, RE
 TRATAMENTO CONSERVADOR: GRADATIVA E ADUÇÃO E FLEXÃO → FINAL RI
. É O TTO DE ESCOLHA EM PRATICAMENTE TODOS OS PACIENTES
. REDUÇÃO FECHADA DE URGÊNCIA

→ INDICAÇÕES:
1- PRIMOLUXAÇÃO FECHADA
2- RECIDIVA SEM TRATAMENTO PRÉVIO FST
3- EPILEPSIA INSTÁVEL
4- SEM CONDIÇÕES CIRÚRGICAS
5- LUXAÇÃO CRÔNICA (>3-6 SEMANAS): MAIORIA EM IDOSOS. SE IDOSO DE BAIXA DEMANDA FUNCIONAL,
SEM DOR, PODE SER OPTADO TTO CONSERVADOR. EM JOVENS: REDUZIR ABERTO (DIFÍCIL REDUZIR FECHADO)
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CLASSIFICAÇÃO DE MATSEN (DEFINE TRATAMENTO)

... SUBDIVIDIU OS PACIENTES EM 02 GRUPOS:

➔ GRUPO 1 – “TUBS” ➔ GRUPO 2 – “AMBRIIS”

- TRAUMATIC - ATRAUMATIC PACIENTES COM INSTABILIDADE ATRAUMÁTICA,

- UNIDIRECIONAL PACIENTES QUE SOFREM LESÃO TRAUMÁTICA GERALMENTE DESENVOLVEM INSTABILIDADE
- MULTIDIRECIONAL
- BANKART GERALMENTE EVOLUEM COM INSTABILIDADE MULTIDIRECIONAL BILATERAL POR LASSIDÃO
- BILATERALITY
- SURGERY UNIDIRECIONAL E BANKART POR LESÃO DO LGUI. LIGAMENTAR. O TRATAMENTO INICIAL É CONSERVADOR
- REHABILITY
JOVENS ATIVOS E ATLETAS PODEM NECESSITAR DE COM REABILITAÇÃO. QUANDO NECESSÁRIO CIRURGIA
- INFERIOR (CAPSULA)
CIRURGIA DEVE SE RETENSIONAR A CÁPSULA INFERIOR E
- INTERVAL ROTADOR
INTERVALO ROTADOR PARA EVITAR RECIDIVA

... CONTINUAÇÃO TRATAMENTO LUXAÇÃO ANTERIOR ➔ TÉCNICAS:

 APÓS REDUÇÃO (1) PARA LESÃO DE BANKART
- ANTIGAMENTE: IMOBILIZAÇÃO POR 03 SEMANAS 1.1 REPARO ARTROSCÓPICO COM SUTURA LABRAL
- ATUALMENTE ESTUDOS MOSTRAM QUE O TEMPO DE IMOBILIZAÇÃO NÃO INTERFERE NA RECIDIVA (1 SEMANA)
- ALGUNS ESTUDOS DEMONSTRAM QUE IMOBILIZAÇÃO EM ROTAÇÃO EXTERNA MANTEM O LABRUM MAIS REDUZIDO (CONTROVERSO) 1.2- CIRURGIA DE BANKART – CIRURGIA DE JOBE - REPARO ABERTO COM REPARO
LABRAL COM ÂNCORAS E SUTURA TRANSÓSSEA. AS ÂNCORAS DEVEM FICAR BEM NA
MARGEM ÂNTERO INFERIOR DA GLENÓIDE. NA HORA DE TENSIONAR TANTO A
 TRATAMENTO CIRÚRGICO: CÁPSULA QUANTO O LABRUM DEIXAR O BRAÇO COM ABDUÇÃO DE 30º E ROTAÇÃO
EXTERNA PARA EVITAR TENSÃO EXCESSIVA E RIGIDEZ. INDICADO QUANDO A CÁPSULA
- INDICAÇÕES: E O LABRUM ESTÃO DESINSERIDOS DA GLENÓIDE.
(1) – PERDA ÓSSEA > 25%/ AFUNDAMENTO > 6 MM/ SLAP, LESÃO DE MANGUITO CONCOMITANTE 1.3- CAPSULOPLASTIA DE NEER (... se hiper lassidão associada)
(2) - LUXAÇÃO IRREDUTÍVEL - SUTURA O LABRUM
(3) - LUXAÇÕES + FRATURAS COM DESVIO (> 25% DA GLENÓIDE E/OU FRATURA DAS TUBEROSIDADES) - FECHA INTERVALO ROTADOR
(4) – LESÕES EXPOSTAS - RETENSIONAR A CAPSULA EM 0º DE ABDUÇÃO (recesso axilar redundante e frouxo)
(5) – INSTABILIDADE PÓS REDUÇÃO (PODE SER CAUSADO POR FRATURA DA GLENÓIDE,
BANKART, HILL-SACHS, INTERPOSIÇÃO DO CLB, LESÕES DO MR) (2) HILL SACHS
(6) – LUXAÇÕES CRÔNICAS EM PACIENTES JOVENS 2.1 REPLISSAGE (DEFEITO DA CABEÇA UMERAL < 25%)
(7) - LUXAÇÃO PRIMÁRIA NOS PACIENTES DE ALTO RISCO ENVOLVIDOS COM ESPORTE DE CONTATO EM FIM DE TEMPORADA FAZ CAPSULODESE + TENODESE COM USO DE INFRAESPINHAL - ÂNCORAS POR VIA
OU LUXAÇÃO DO OMBRO DOMINANTE EM UM ATLETA QUE REALIZA MOVIMENTOS ACIMA DA ALTURA DA CABEÇA. ARTROSCÓPICA NO PORTAL POSTERIOR INSERIDAS NA LESÃO DE HILL-SACHS E AS
... QUANDO INDICAR TRATAMENTO CIRÚRGICO PARA RECIDIVAS: AMARRA NO INFRAESPINHAL (QUE PASSA A OCUPAR O ESPAÇO DA LESÃO DE HILL-
(8) – LUXAÇÃO RECIDIVANTE APÓS FALHA DO TRATAMENTO CONSERVADOR ADEQUADO COM FISIOTERAPIA SACHS. COMPLICAÇÃO: LIMITAÇÃO DA ROTAÇÃO LATERAL
→ INDICAÇÃO: FALHAS > 25% DA CABEÇA (E MENOR DO QUE 40%)
... CONTRAINDICAÇÃO – EPILEPSIA INSTÁVEL, LUXAÇÃO CRÔNICA INDOLOR EM PACIENTE DE BAIXA DEMANDA (COM FALHAS DA GLENÓIDE < 25% → SE MAIOR, PRECISA DE BLOCO ÓSSEO)

➔ COMPLICAÇÕES 2.2 TÉCNICA DE EDEN-HYBBINETE (FALHA DA GLENÓIDE >40 %)

- PRINCIPAL: LUXAÇÃO RECORRENTE → PRINCIPALMENTE: HOMENS NOS PRIMEIROS 2 ANOS - CIR. ABERTA. COBRE A LESÃO COM ENXERTO ÓSSEO (DE ILÍACO) ... FALHAS GRANDES
- LESÃO DE MR
- LESÃO DA CÁPSULA (3) INSTABILIDADE ANTERIOR RECIDIVANTE
- LESÃO DE TENDÕES SUBESCAPULARES (... SE DEFEITOS ENTRE DA GLENÓIDE 25-45%)
- LESÕES VASCULARES: TIPICAMENTE EM IDOSOS COM ATEROSCLEROSE, A. AXILAR 3.1 LETARJET – TRANSPÕE O CORACÓIDE SEM LEVAR O PEITORAL MENOR
- LESÕES NERVOSAS: . PREFERIDO DO ROCKWOOD
∟ NN. MUSCULOCUTÂNEO E AXILAR, NORMALMENTE NEUROPRAXIA . INDICADO QUANDO HÁ FALHA ÓSSEA NA GLENÓIDE (35-45%)
. OSTEOTOMIZA O CORACÓIDE ANTERIORMENTE AOS CC
➔ CONTRAINDICAÇÕES DE CIRURGIAS ARTROSCÓPICA . O TENDÃO CONJUNTO (CORACOBRAQUIAL E CABO CURTO DO BÍCEPS) PERMANECE
INSERIDO NO ENXERTO, PASSANDO POR CIMA DO MÚSCULO
1.GLENÓIDE EM PÊRA INVERTIDA (PERDA DE >25% DO DIÂMETRO INFERIOR DA GLENÓIDE)
. POSICIONA O CORACÓIDE DEITADO ÂNTERO-INFERIOR NA GLENÓIDE COBRINDO A
2.HILL-SACHS EM DOBRADIÇA (LESÃO ENCAIXA NA GLENÓIDE, QUANDO O OMBRO ESTÁ A 90º DE
FALHA ÓSSEA NA GLENÓIDE
ABDUÇÃO E ROTAÇÃO EXTERNA)
. EFEITO ÓSSEO + EFEITO SLING (1/3 INFERIOR DO SUBESCAPULAR) + EFEITO
CAPSULAR (SUTURA DO CÓRACO ACROMIAL COM A CÁPSULA)
➔ PREFERÊNCIA DO CAMPBELL 13TH (TABELA AO LADO)
 RESUMO: 3.2 BRISTOW + LETARJET - LEVA O TENDÃO DO PEITORAL MENOR JUNTO
- BANKART – FIXA LABRUM COM ÂNCORAS (SE ÓSSEO PODE USAR PARAFUSO) . CHANCE DE LESÃO DO MUSCULOCUTÂNEO TARO
. PASSA O TENDÃO CONJUNTO PELO SUBESCAPULAR – CONTRATURA EM RI
- HILL- SACHS- ATÉ 25% DA CABEÇA – REPLISSAGE COM INFRAESPINHAL
3.3 - PUTTI-PLATE
- INSTABILIDADE RECIDIVANTE: -JAQUETÃO/ PLICADURA DO SUBESCAPULAR
 SÓ LASSIDÃO: SUTURA DO INTERVALO ROTADOR, CAPSULOPLASTIAS -REINSERE SUBESCAPULAR NA BORDA INF. GLENOIDE
 ÓSSEA DE 25-45%: BRISTOW + LETARJET
... SE DEFEITOS DA CABEÇA > 40% PENSAR EM PRÓTESE

BRISTOW LETARJET

CIRURGIA DE JOBE

→ RESUMO DO TRATAMENTO:

- LABRUM → ARTROSCOPIA OU REPARO ABERTO

- LESÃO DA GLENÓIDE 35-45% → LETARJET
- FALHA DA GLENÓIDE > 40% → EDDEN HYBINETTE
- LESÃO DA CABEÇA 25%-40% → REMPLISSAGE
SE INSTABILIDADE + LESÃO DE MANGUITO ROTADOR: SEMPRE QUE - IDOSO / LESÃO DE HILL-SACHS → > 40% - ARTROPLASTIA
POSSÍVEL, AO OPERAR, JÁ FAZER OS 02 JUNTOS (MR + BANKART)

TRATAMENTO LUXAÇÃO POSTERIOR ➔ COMO REDUZIR?

➔ RADIOGRAFIA EM AP . COTOVELO FLETIDO + ROTAÇÃO INTERNA + ADUÇÃO – DESPRENDE

CABEÇA DO ÚMERO – SE FIZER ROTAÇÃO EXTERNA NÃO REDUZ E PODE
. AUSÊNCIA DA SUPERPOSIÇÃO ELÍPTICA DA CABEÇA SOBRE GLENÓIDE
FAZER FRATURA POR IMPACÇÃO DA GLENÓIDE
. SINAL DA GLENÓIDE VAZIA – ESPAÇO MENOR DE 6MM ENTRE ART DA GLENÓIDE E ÚMERO
. SINAL DA CANALETA – 75% PRESENTE – FX POR IMPACÇÃO A CABEÇA UMERAL ANTERIOR (HILL SACHS REVERSO) . DEPOIS TRAÇÃO E PRESSÃO PARA ANTERIOR
. PERDA DO PERFIL DO COLO DO ÚMERO
. DM, ÁLCOOL, DROGAS FAVORECEM A LUXAÇÃO POSTERIOR
➔ INDICAÇÕES DE CIRURGIA:
➔ TRATAMENTO CONSERVADOR . FRATURAS DA CABEÇA UMERAL 20-40% DA SUPERFÍCIE ARTICULAR
. GERALMENTE BOAS TAXAS DE SUCESSO COM TTO CONSERVADOR E REABILITAÇÃO ADEQUADA . IRREDUTIBILIDADE POR INTERPOSIÇÃO DE PARTES MOLES.
. FRATURAS DA TUBEROSIDADE MENOR OU BORDA GLENOIDAL
. TTO CONSERVADOR É O TTO INICIAL DE ESCOLHA
COM FRAGMENTOS GRANDES.
. PACIENTE COM INSTABILIDADE POSTERIOR PÓS TRAUMÁTICA É MAIS PROPENSO A NECESSITAR DE CIRURGIA
. INSTABILIDADE PÓS-REDUÇÃO PÓS TTO CONSERVADOR
➔ TRATAMENTO CIRÚRGICO – INDICADO PARA INSTABILIDADE POSTERIOR APÓS 4-6 MESES DE REABILITAÇÃO . FRATURAS TIPO COMPRESSÃO (HILL-SACHS REVERSO), CUJA
EXTENSÃO LEVA À INSTABILIDADE POSTERIOR DA ARTICULAÇÃO.
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... OPÇÕES CIRÚRGICAS: NEER E FOSTER

- PROCEDIMENTO DE NEER + FOSTER - PLICATURA DE MÚSCULO/TENDÃO DO INFRAESPINHAL (PROCEDIMENTO DE PUTTI-PLATT REVERSO)

- PROCEDIMENTO DE BOYD-FISK- TRANSFERÊNCIA DA CABEÇA DO TENDÃO LONGO DO BÍCEPS PARA MARGEM POSTERIOR DA GLENÓIDE
- PROCEDIMENTO DE MCLAUGHTLIN - INSERE O SUBESCAPULAR NO DEFEITO ÓSSEO ANTEROMEDIAL DE AO MENOS 25% TARO 18(HILL-SACHS REVERSO)
- OSTEOTOMIAS UMERAIS
- OSTEOTOMIAS DA GLENÓIDE
- CAPSULORRAFIA → INSTABILIDADE CRÔNICA ANTERIOR GERALMENTE É TRAUMÁTICA

→ INSTABILIDADE CRÔNICA POSTERIOR GERALMENTE É ATRAUMÁTICA POR FROUXIDÃO CAPSULAR CC

LUXATIO ERECTA

- POSTURA EM SAUDAÇÃO: ABDUÇÃO DE 100-160º

- CABEÇA DO ÚMERO PALPÁVEL NA PARTE LATERAL DO TÓRAX MCLAUGHTLIN
- REDUÇÃO –TRAÇÃO – CONTRA-TRAÇÃO LATERO- LATERAL
- CIRURGIA SE: “CASA DE BOTÃO” – CABEÇA NO MEIO DE PARTES MOLES

LUXAÇÃO SUPERIOR
. MUITO RARA
. QUEBRA TUDO PRA LUXAR
. ASSOC.: FX ACRÔMIO, DA CLAVÍCULA, DO CORACÓIDE E DAS TUBEROSIDADES UMERAIS, LAC
LESÃO DE MR, CÁPSULA, TENDÃO DO BÍCEPS E MUSCULATURA CIRCUNJACENTE
. FORÇA PARA O ALTO COM MEMBRO ABDUZIDO
- TRATAMENTO CONSERVADOR PÓS REDUÇÃO

INSTABILIDADE MULTIDIRECIONAL

- FROUXIDÃO DA CAPSULA ARTICULAR + CAPSULA REDUNDANTE (GRANDE) - QUESTÃO

- SE VOLUNTÁRIA NUNCA OPERAR, POIS SEMPRE HAVERÁ MAUS RESULTADOS

- CRITÉRIOS DE BEIGHTON PARA HIPERMOBILIDADE

1- HIPEREXTENSÃO ATIVA DO COTOVELO MAIOR QUE 10 GRAUS (1 PONTO PARA CADA LADO)
2- HIPEREXTENSÃO ATIVA DOS JOELHOS MAIOR QUE 10 GRAUS (1 PONTO PARA CADA LADO)
3- APOSIÇÃO PASSIVA DO POLEGAR NO ANTEBRAÇO IPSILATERAL (1 PONTO PARA CADA LADO)
4- HIPEREXTENSÃO PASSIVA DA 5ª MCF ALÉM DE 90 GRAUS (1 PONTO PARA CADA LADO)
5- CAPAZ DE ENCOSTAR AS PALMAS DAS MÃOS NO CHÃO, INCLINANDO PARA FRENTE (1 PONTO)
RESULTADO: > 4 = HIPERFROUXIDÃO MÁXIMO = 9

- CLASSIFICAÇÃO DE ZLATIKIN- ARTRO-RM

-ALARGAMENTO DA CÁPSULA ARTICULAR ANTERIOR
TIPO 1→ EXTRAVASAMENTO DE CONTRASTE ATÉ JUSTA GLENOIDAL – ATÉ 1CM DO LABRUM
TIPO 2→ EXTRAVASAMENTO ALÉM DA BORDA DA GLENÓIDE – MAIS DE 1CM ATÉ 3CM DO LABRUM
TIPO 3→ GRANDE EXTRAVASAMENTO DE LÍQUIDO- MAIS QUE 3CM DO LABRUM

OBS: COMPRESSÃO ISOLADA DO N. SUPRAESCAPULAR

- COMPLICAÇÃO NA INSTAB. MULTIDIRECIONAL
- COMPRIME NA FOSSA SUPRAESCAPULAR
- HIPOTROFIA ISOLADA DO M. INFRAESPINHAL – já inervou o supraespinhal

QUESTÕES:

- A LUXAÇÃO GLENOUMERAL EM INDIVÍDUOS ESQUELETICAMENTE IMATURO É RARA, POIS A PLACA FISÁRIA PROXIMAL DO ÚMERO É PARCIALMENTE INTRACAPSULAR, FRATURAS SÃO
MAIS COMUNS QUE LUXAÇÕES
- BRISTOW – CHANCE DE LESÃO DO MUSCULOCUTÂNEO (TEOT)
- BRISTOW – CONTRATURA EM RI PELO TENDÃO CONJUNTO - LIMITA A RE.
- BRISTOW- O BÍCEPS E O CORACOBRAQUIAL PASSAM A SER ESTABILIZADORES DINÂMICOS ÂNTERO-INFERIOR DA CABEÇA DO ÚMERO NA POSIÇÃO DE ARREMESSO
- FATOR DE PIOR PROGNÓSTICO NO TRATAMENTO ARTROSCÓPIO: PERDA DO DUPLO CONTORNO DA GLENÓIDE
- EM CRIANÇAS LUXAÇÃO DE ÚMERO ESTÁ MAIS ASSOCIADA A FRATURA SH III (TEOT)
- DETALHE: NA CIRURGIA DE BANKART TANTO O SUBESCAPULAR QUANTO O A CAPSULA SÃO ABERTOS VERTICALMENTE
- LUXAÇÕES RECIDIVANTES É O QUE MAIS PREDISPÕE A ARTROSE (40%) ENQUANTO PRIMOLUXAÇÃO (18%)

- CUIDADO PEGA DE QUESTÃO!!! NA LUXAÇÃO ANTERIOR O LGUI OCORRE MAIS COMUM NA INSERÇÃO GLENOIDALTARO POIS A LESÃO MAIS COMUM É A DE BANKART... MAS, SE PERGUNTAR
NA LESÃO HAGL AI A RESPOSTA SERIA NO LESÃO DO LGUI NA INSERÇÃO DO ÚMERO...

 ISIS BOILEAU TARO 2017

< 6 PONTOS: 10% RECORRÊNCIA COM ESTABILIZAÇÃO ARTROSCÓPICA.
> 6 PONTOS: 70% RECORRÊNCIA COM ESTABILIZAÇÃO ARTROSCÓPICA → PENSAR EM CIRURGIA ÓSSEA
- OBS: O PRIMEIRO ITEM É IDADE NA CIRURGIA, NÃO NO TRAUMA
- ESPORTE PRÉ OPERATÓRIO, DEFEITO NA GLENÓIDE OU NO ÚMERO NO AP, HIPERFROUXIDÃO
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GENERALIDADES ANATOMIA

. 3% DAS FRATURAS - DIÁFISE – DA BORDA SUPERIOR DO MÚSCULO PEITORAL MAIOR ATÉ A REGIÃO SUPRACONDILAR
- 1/3 MÉDIO ANTERO-LATERALMENTE TEM A TUBEROSIDADE DO DELTÓIDE
. 20% DAS FRATURAS DO ÚMERO NO ADULTO, DESTAS: 60% 1/3 MÉDIO, 30%
- SULCO PARA O NERVO RADIAL DESCE EM ESPIRAL A 10-15 CM DO COTOVELO DE PÓSTERO MEDIAL PARA ÂNTERO LATERAL
PROXIMAL E 10% DISTAL JUNTO COM O MÚSCULO BRAQUIAL
. BIMODAL: HOMENS < 50 ANOS E EM MULHERES > 70 ANOS (SIZÍNIO) - O NERVO ULNAR PERFURA O SEPTO INTERMUSCULAR MEDIAL, E O NERVO RADIAL FAZ O MESMO COM O SEPTO
. ROCKWOOD: ATÉ 60 ANOS, H=M, APÓS ISSO, 80% PASSAM A SER MULHERES INTERMUSCULAR LATERAL.
. MAIS DE 90% DAS FRATURAS SÃO LESÕES FECHADAS. - NERVO RADIAL SURGE A 21 CM DO EPICÔNDILO MEDIAL COM A ARTÉRIA BRAQUIAL PROFUNDA
. APROXIMADAMENTE 65% DAS FRATURAS SÃO SIMPLES E 35% COMPLEXAS - ART. NUTRÍCIA INSERE NO TERÇO PROXIMAL OU MÉDIO E 75% É MEDIAL
- N. AXILAR – POSTERIOR A 07 CM DO ACRÔMIO

MECANISMO DE TRAUMA
-TRAUMA DIRETO (MAIS COMUM) E INDIRETO (QUEDA SOBRE A MÃO ESPALMADA)
- ACIDENTES DE ALTA ENERGIA EM PACIENTES MAIS JOVENS E BAIXA ENERGIA EM PACIENTES IDOSOS
- QUEDA AO SOLO (1º), ACIDENTES AUTOMOBILÍSTICO (2º), ESPORTIVA E/OU PATOLÓGICA
- FORÇAS ANGULARES – FRATURAS TRANSVERSAS
- FORÇAS TORCIONAIS – FRATURAS ESPIRALADAS
- ANGULARES + TORCIONAIS COMBINADAS – OBLÍQUO
- 6-8% DE FRATURA PATOLÓGICA
- 2-5% DE FRATURAS EXPOSTAS

FORÇAS DEFORMANTES

 ABAIXO DA INSERÇÃO DO DELTÓIDE

- FRAGMENTO DISTAL: ENCURTADO E MEDIALIZADO PELA AÇÃO DO BÍCEPS
- FRAGMENTO PROXIMAL: ABDUZIDO E RODADO EXTERNO PELO DELTÓIDE
LESÕES ASSOCIADAS
 ABAIXO DA INSERÇÃO DO PEITORAL MAIOR (ENTRE ELE E O DELTÓIDE)
- MAIS COMUM: LESÃO DO NERVO RADIAL 15% (10-12%)
- FRAGMENTO DISTAL: ENCURTADO E LATERALIZADO DEVIDO AO DELTÓIDE
- LESÃO ARTÉRIA BRAQUIAL
- FRAGMENTO PROXIMAL: ADUZIDO PELO PEITORAL MAIOR, LATÍSSIMO DO DORSO E REDONDO MAIOR
- COTOVELO FLUTUANTE
- LESÃO DE ULNAR E MEDIANO (1,3-2,4 %)
 ACIMA DO PEITORAL MAIOR
- 63,6% BURSITE SUBACROMIAL, LESÃO PARCIAL OU
- FRAGMENTO DISTAL: ENCURTA E ANTERIORIZA E MEDIALIZA PELA AÇÃO DO PEITORAL
TOTAL DO MANGUITO ROTADOR
- FRAGMENTO PROXIMAL: ABDUZ E RODA EXTERNO PELO MANGUITO ROTADOR

CLASSIFICAÇÃO AO 12 LESÃO DE HOLSTEIN-LEWIS

- FRATURA EM ESPIRAL DA TRANSIÇÃO 1/3 DISTAL E
A – FRATURAS SIMPLES
MÉDIO COM ALTA ASSOCIAÇÃO DE ENCARCERAMENTO
A1- ESPIRAL
DO NERVO RADIAL
A2- OBLÍQUA >30º
- 7% DAS FRATURAS DO ÚMERO
A3- TRANSVERSA
- O ESTUDO DE HOLSTEIN INDICAVA EXPLORAÇÃO NO
B- FRATURAS EM CUNHA
CASO DE SINTOMAS NEUROLÓGICOS
B2- CUNHA INTACTA
B3- CUNHA COMINUÍDA
..., MAS, ESTUDOS SUBSEQUENTES NÃO INDICAM
EXPLORAÇÃO DO NERVO NOS CASOS DE FRATURAS DE
C- FRATURAS SEGMENTARES
HOLSTEIN-LEWIS DE IMEDIATO, A MAIORIA RETORNAVA
C2- SEGMENTO INTACTO
C3- SEGMENTO COMINUÍDO

QUADRO CLÍNICO

- DOR, EDEMA, CREPITAÇÃO, MOBILIDADE E DEFORMIDADE

- AVALIAR STATUS NEUROVASCULAR DO RADIAL, ULNAR E MEDIANO
- DÉFICIT RADIAL – INCAPACIDADE DE EXTENDER PUNHO E DEDOS + PARESTESIA NO DORSO RADIAL DA MÃO E DORSO DO 1/2/3º DEDO ATÉ A IFP
EXAME DE IMAGEM
- AP E PERFIL DO BRAÇO, OMBRO E COTOVELO
- FRATURAS COMINUÍDAS PODE SER NECESSÁRIO RX COM TRAÇÃO
- SUSPEITA DE FRATURA PATOLÓGICA: RNM, CINTILOGRAFIA OU TC
- ELETRONEUROMIOGRAFIA: APÓS 03 SEMANAS SE DÉFICIT NEUROLÓGICO

TRATAMENTO

 CONSERVADOR → PADRÃO OURO 1-2 SEMANAS PINÇA DE CONFEITEIRO OU GESSO + SARMIENTO ATÉ A CONSOLIDAÇÃO (SIMULADO STA. CASA SP)
- A MAIORIA DAS FRATURAS DA DIÁFISE DO ÚMERO É DE TRATAMENTO CONSERVADOR.
- EM GERAL, AS NÃO DESLOCADAS EVOLUEM DE MANEIRA SATISFATÓRIA, COM CHANCES DE CONSOLIDAÇÃO DE 90 A 100%.
- NA IMPOSSIBILIDADE DE REDUÇÃO ANATÔMICA, CERTOS GRAUS DE DESVIO ROTACIONAL, ENCURTAMENTO E ANGULAÇÃO PODEM SER ACEITOS COM BOM PROGNÓSTICO

- NAS FRATURAS DESLOCADAS → REDUÇÃO

- PROGNÓSTICO MELHOR EM CASO DE FRATURA ESPIRAL OU OBLÍQUA

→ VALORES ACEITÁVEIS DE DESVIO E ENCURTAMENTO:

• ANTECURVATO < 20°. ROCKWOOD 9TH
• VARO < 20-30º (NÃO ACEITA VALGO) . DESVIO ANGULAR < 15-20º EM QUALQUER DIREÇÃO
• ENCURTAMENTO DE ATÉ 2,5 CM (2-3 CM) . 30º DE MAU ALINHAMENTO ROTACIONAL
. ROTAÇÃO < 30º . 2-3 CM DE ENCURTAMENTO

→ MODALIDADES:
A) PINÇA DE CONFEITEIRO – DEVE SER EVITADA EM FRATURAS MUITO DESVIADAS E PACIENTES OBESOS (PODE-SE USAR EM TRANSVERSAS E COMINUÍDAS TAMBÉM, COM BOM ALINHAMENTO)
B) GESSO PENDENTE – INDICADA PARA FRATURAS COMINUÍDAS, TRANSVERSAS E ENCURTADAS
. SE ARGOLA DORSAL NO PUNHO CORRIGE O VARO – DICA “VARDO”
. SE ARGOLA VENTRAL NO PUNHO CORRIGE O VALGO- DICA “VALVE”
. SE FOR CORRIGIR RECURVATO – TIPOIA MAIS LONGA / CORRIGIR ANTECURVATO – TIPOIA CURTA
LESÃO PRIMÁRIA DO NERVO RADIAL FECHADA NÃO É CONTRAINDICAÇÃO
C) BRACE DE SARMIENTO → A CONTRAÇÃO MUSCULAR ATIVA, O EFEITO HIDRÁULICO DAS PARTES MOLES E A GRAVIDADE SÃO PRINCÍPIOS DO BRACE PARA TTO CONSERVADOR DESDE QUE SIGA OS CRITÉRIOS
... MANTER DE 7-10 DIAS IMOBILIZADO DE OUTRA MANEIRA, APÓS ISSO, CONVERTER PARA O BRACE (MELHORA DO EDEMA)
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 CIRÚRGICO
- SE NÃO TIVER REDUÇÃO SATISFATÓRIA (> 20º DE ANGULAÇÃO, > 30º DESVIO ROTACIONAL, > 2-3 CM DE ENCURTAMENTO) - INDICAÇÕES RELATIVAS:
- COTOVELO FLUTUANTE . FRATURA TIPO A NO 1/3 MÉDIO
- LESÃO NEUROVASCULAR PROGRESSIVA OU APÓS REDUÇÃO . SEIOS GRANDES/OBESIDADE
- POLITRAUMATIZADO . LESÃO DE PLEXO BRAQUIAL
- DÉFICIT NEUROLÓGICO APÓS TRAUMA PENETRANTE (EXCETO PROJÉTIL DE BAIXA ENERGIA) . FRATURA OBLIQUA LONGA DO 1/3 PROXIMAL
- ALTA DEMANDA/RETORNO PRECOCE . FRATURA PATOLÓGICA
- FRATURA PATOLÓGICA (PODE SER RELATIVA)
- PSEUDOARTROSE
- FRATURA BILATERAL

. CIRÚRGICO TEM MENOR ÍNDICE DE PSEUDOARTROSE E CONSOLIDAÇÃO VICIOSA ATENÇÃO: PLACA EM PONTE VIA ANTERIOR DISTAL PÕE EM
RISCO O MUSCULOCUTÂNEO – SIMULADO SBOT SP
A - FIXADOR EXTERNO
. LESÃO DE PARTES MOLES

B - PLACAS DCP 4.5 – NO MÍNIMO 6 CORTICAIS + PARAFUSO COMPRESSIVO OU 8 CORTICAIS SEM PARAFUSO COMPRESSIVO

C - PLACA EM PONTE – BELANGEIRO – FRATURAS COMINUTIVAS

D - HASTE INTRAMEDULAR – PRESERVA CIRCULAÇÃO PERIOSTEAL, E DIMINUI RISCO DE LESÃO DO NERVO RADIAL
. PONTO DE ENTRADA ANTERÓGRADA OU RETROGRADA (PREFERÊNCIA DO SIZÍNIO)
. ANTERÓGRADA – ENTRADA NO CENTRO DA CABEÇA DO ÚMERO NO SUPRAESPINHAL, JUNÇÃO MIOTENDÍNEA, VIOLAÇÃO DO MANGUITO ROTADOR - (FOSSA MEDIAL AO TM)
. RETROGRADA – ACIMA DA FOSSA DO OLÉCRANO (risco de fratura)
. RISCO DE LESÃO DO N. AXILAR NO BLOQUEIO PROXIMAL
. PIORES RESULTADOS COM CANAIS ESTREITOS E HASTE < 8
- EVITAR HIM FRESADA NAS LESÕES DO NERVO
RADIAL

COMPLICAÇÃO

→ LESÃO DO NERVO RADIAL 6-12%

. MAIORIA NEUROPRAXIA (90%)
. NÃO ESPERAR MAIS QUE 06 MESES PARA TOMAR CONDUTA
. MAIORIA TEM RESOLUÇÃO ESPONTÂNEA EM 03 MESES
. GERALMENTE A TRANSECÇÃO ESTÁ ASSOCIADA A FRATURA EXPOSTA
. EXPLORAR PRECOCE SE: DÉFICIT PROGRESSIVO, LESÃO VASCULAR ASSOCIADA, LESÃO POR ARMA DE FOGO, PÓS REDUÇÃO, LESÃO EXPOSTA
→ COMPLICAÇÃO COM HASTE – ANTERÓGRADA – DOR NO OMBRO; RETROGRADA- FRATURA SUPRACONDILEANA
→ LESÃO VASCULAR 3% (ARTÉRIA BRAQUIAL)
→ CONSOLIDAÇÃO VICIOSA – PRINCIPALMENTE VARO E EXTENSÃO
→ PSEUDOARTROSE 1-10% NO TRATAMENTO CONSERVADOR, E 10-15% NO CIRÚRGICO, DEPENDE DO TTO UTILIZADO, IDADE, DM, TABAGISMO, DESNUTRIÇÃO DENTRE OUTROS
(ISTO OCORRE, POIS, FRATURAS MAIS SIMPLES SÃO TRATADAS CONSERVADORAMENTE E FRATURAS COMPLEXAS, CIRÚRGICO)

- GERALMENTE PSA DE ÚMERO- PLACA COMPRESSIVA + ENXERTO QUESTÃO

DETALHES

- ROCKWOOD – RECOMENDA INSERÇÃO DA HASTE ANTERÓGRADA MAIS MEDIAL PARA ENTRAR NA JUNÇÃO OSTEOTENDÍNEA, AGREDINDO MENOS O MANGUITO ROTADOR
- FRATURA COM CUNHA LONGA: GRANDE RISCO DE PSEUDOARTROSE COM O TRATAMENTO CONSERVADOR DEVIDO A DEFORMIDADE PROVOCADA PELO DELTÓIDE.
- CASO OCORRA UMA PSA COM HASTE, TROCAR POR PLACA + ENXERTO
- PLACA COMO BANDA DE TENSÃO → PLACA NA REGIÃO POSTERIOR DO ÚMERO, PARA FAZER COMPRESSÃO NA ANTERIOR - REGIÃO POSTERIOR→ TENSÃO/ REGIÃO ANTERIOR → COMPRESSÃO
- PODE USAR HASTE EM FRATURA PATOLÓGICA

QUESTÕES

- FRATURA EXPOSTA + LESÃO DO N. RADIAL – LIMPEZA CIRÚRGICA + EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA DO NERVO RADIAL + AVALIAR NERVO – SE LACERAÇÃO LIMPA – REPARO IMEDIATO;
TRANSECÇÃO COMPLETA – MARCAR EXTREMIDADES COM FIO ÀS PARTES MOLES PARA FUTURO REPARO; N. INTACTO – OBSERVAR

- SE PSA APÓS TTO COM HIM – RETIRAR HIM + COLOCAR PLACA COM COMPRESSÃO + ENXERTO ÓSSEO

- ROCKWOOD 9TH- MAIORIA DAS PSA DE FRATURAS DIAFISÁRIAS DE ÚMERO SÃO ATRÓFICAS
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GENERALIDADES

- DEFINIÇÃO: CENTRO DA FRATURA EM QUADRADO CUJO LADO É A DISTÂNCIA ENTRE OS EPICÔNDILOS MEDIAL E LATERAL NO AP (QUADRADO DE HEIN)
- 7% DAS FRATURAS DO ADULTO OCORREM NO COTOVELO, E DESTAS, 1/3 É DO ÚMERO DISTAL (2% DE TODAS AS FRATURAS)
- 12-19 ANOS, HOMENS, ALTA ENERGIA
- > 80 ANOS, MULHERES, BAIXA ENERGIA - OSTEOPENIA
- MAIORIA COM DESVIO POSTERIOR OU PÓSTERO-LATERAL + COMUM: EXTRA-ARTICULAR
MECANISMO DE TRAUMA

- QUEDA DA PRÓPRIA ALTURA (MAIS COMUM) → baixa energia!!!

- MAIS COMUM: TRAUMA DIRETO 70 % PACIENTES - QUEDA DIRETA SOBRE COTOVELO: CARGA AXIAL COM FLEXÃO DE 90°
. SEM MECANISMO DE PROTEÇÃO
. CRESCENDO PELO NÚMERO DE IDOSOS

-ACIDENTE AUTOMOBILÍSTICO - 40% EXTRA-ARTICULAR (+ COMUM)

- PRÁTICA ESPORTIVA - 37% INTRA ART BICOLUNAR OU COMPLETAS ARTICULARES
- QUEDA DE ALTURA - 16% POLITRAUMA
- ACIDENTES INDUSTRIAIS - 7% EXPOSTAS
- FAF

ANATOMIA APLICADA

- ÂNGULO DE CARREGAMENTO: 10-17° VALGO

- SUPERF. ARTICULAR 4-8º VALGO COM DIÁFISE (TRÓCLEA MAIS DISTAL DO QUE O CAPÍTULO)
- ROTAÇÃO INTERNA DE 3-8º DA ARTICULAÇÃO NO EIXO AXIAL (QUANDO FLEXIONA, RODA INTERNO COTOVELO)
- EPICÔNDILO MEDIAL É MAIS DISTAL EM RELAÇÃO AO LATERAL (só lembrar do valgo)

 COLUNAS DE JUPITER

- COLUNA MEDIAL - TRÓCLEA E EPICÔNDILO MEDIAL – INCLINA-SE 45º DO PLANO CORONAL

- COLUNA LATERAL - CAPÍTULO E EPICÔNDILO LATERAL – INCLINA-SE 20º NO PLANO CORONAL
OBS: FACE POSTERIOR COLUNA LATERAL - MAIS PLANAM LARGA E NÃO TEM CARTILAGEM - COLOCAR A PLACA: PÓSTERO LATERAL
- A COLUNA LATERAL INCLINA-SE ANTERIORMENTE FORMANDO UM ÂNGULO DE 30-40º COM A DIÁFISE

 ESTRUTURA LIGAMENTAR

- LCL (LIGAMENTO COLATERAL LATERAL) – LIGAMENTO COLATERAL RADIAL + L. COLATERAL ULNAR LATERAL + L. ANULAR
 LCR – DO EPICÔNDILO LATERAL AO LIGAMENTO ANULAR
 LCUL – (PRINCIPAL) DO EPICÔNDILO LATERAL ATÉ A CRISTA DO SUPINADOR
 L. ANULAR – SE LIGA NAS INCISURAS SIGMOIDES MENOR
. RESTRINGE A INSTABILIDADE EM VARO E ROTATÓRIA POSTEROLATERAL

- COMPLEXO LIGAMENTAR MEDIAL – FEIXE ANTERIOR (+ FORTE E IMPORTANTE) + FEIXE POSTERIOR E LIGAMENTO TRANSVERSO
 FEIXE ANTERIOR: MAIS IMPORTANTE NA INSTABILIDADE – INSERE NO TUBÉRCULO SUBLIME DO CORONÓIDE
 RESTRITOR PRIMÁRIO EM VALGO E ESTABILIDADE PÓSTERO MEDIAL

 NERVOS
- NERVO ULNAR: PERFURA O SEPTO MUSCULAR E AVANÇA AO LONGO DA CABEÇA MEDIAL DO TRÍCEPS
. PODE SER COMPRIMIDO NA ARCADA DE STRUTHERS (PRESENTE EM 70% DA POPULAÇÃO) – 8 CM PROXIMAL AO EP. MEDIAL
. PASSA POR TRÁS DO EPICÔNDILO MEDIAL E ENTRA NO TÚNEL CUBITAL (SULCO OSTEOFIBROSO) E PASSA PELO LIGAMENTO DE OSBORNE
. APÓS SAIR DO TÚNEL CUBITAL CORRE JUNTO AO FUC

- NERVO RADIAL: PASSA POSTERIOR AO TERÇO MÉDIO E CONTORNA PARA ÂNTERO-LATERAL PELO SULCO RADIAL (21 CM DO EP. LATERAL) E EXTERIORIZA 14 CM SUPERIOR AO EP. LATERAL
. PASSA ENTRE O BRAQUIAL E O BRAQUIORRADIAL ONDE DIVIDE FORMANDO O NERVO INTERÓSSEO POSTERIOR E NERVO RADIAL

- NERVO MEDIANO: AVANÇA JUNTO A ARTÉRIA BRAQUIAL ÂNTERO-MEDIALMENTE

CLASSIFICAÇÃO AO 13
. AVANÇA NO TÚNEL ANTECUBITAL E PASSA PELAS CABEÇAS DO PRONADOR REDONDO
 EXTRA-ARTICULARES
QUADRO CLÍNICO
- A1- AVULSÃO (.1 LATERAL/.2 MEDIAL)
- DOR EDEMA E EQUIMOSE - A2- METAFISÁRIA SIMPLES
- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL – LUXAÇÃO DO COTOVELO - A3- METAFISÁRIA COMPLEXA
- INSTABILIDADE, CREPITAÇÃO, IMPOTÊNCIA FUNCIONAL
- AVALIAR COMPARTIMENTAL  PARCIALMENTE ARTICULARES
- AVALIAÇÃO NEUROVASCULAR
. ARTÉRIA BRAQUIAL -B1- SAGITAL LATERAL (B1.1- MILCH 2 /B1.2 – MILCH 1)
. NERVO RADIAL -B2- SAGITAL MEDIAL (B2.1 MILCH 2 / B2.2 – MILCH 1)
. NERVO MEDIANO -B3 – FRONTAL (.1 CAPITELO, .2 TRÓCLEA, .3 CAPITELO + TRÓCLEA
. NERVO ULNAR - 26% NEUROPATIA ULNAR
 ARTICULAR COMPLETA
-C1- ARTICULAR SIMPLES, METÁFISE SIMPLES
-C2 – ARTICULAR COMPLEXA E ARTICULAR SIMPLES
-C3 ARTICULAR E METÁFISE COMINUÍDAS
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CLASSIFICAÇÃO MEHNE E MATTA

I: INTRA-ARTICULARES
• A- UMA COLUNA
• B- DUPLA COLUNA
• C- SUPERFÍCIE ARTICULAR (CAPÍTULO/TRÓCLEA)

II: EXTRA-ARTICULAR INTRACAPSULAR

• ALTA
• BAIXA

III: EXTRA-ARTICULAR EXTRA-CAPSULAR

• EPICÔNDILO MEDIAL
• EPICÔNDILO LATERAL

(ATENÇÃO: EPICÔNDILO É CONSIDERADO EXTRACAPSULAR)

CLASSIFICAÇÃO DE JÚPITER CLASSIFICAÇÃO DE RINGS (PARA FRATURAS ARTICULARES DO ÚMERO DISTAL)

CLASSIFICAÇÃO INTRA- OPERATÓRIA • TIPO I: CAPÍTULO + PORÇÃO LATERAL DA TRÓCLEA

A- EM “T” ALTO • TIPO II: TIPO I + EPICÔNDILO LATERAL

B- EM “T” BAIXO
C- EM Y • TIPO III: II + COMINUIÇÃO DO CAPÍTULO COM IMPACÇÃO POSTERIOR
D- EM H
E- LAMBDA MEDIAL • TIPO IV: III + TRÓCLEA POSTERIOR
F- LAMBDA LATERAL
• TIPO V: IV + EPICÔNDILO MEDIAL

→ ANTERIOR- ÂNTERO-LATERAL-POSTERIOR -MEDIAL

CLASSIFICAÇÃO DE DUBBERLEY CLASSIFICAÇÃO DE RADIN

• TIPO I: CAPÍTULO COM OU SEM ÁPICE TROCLEAR TIPO 1 – SEM DESVIO ENTRE OS CÔNDILOS
• TIPO II: CAPÍTULO E TRÓCLEA (MESMO FRAGMENTO)
• TIPO III: CAPÍTULO E TRÓCLEA (FRAGMENTOS SEPARADOS) TIPO 2 – SEPARAÇÃO ENTRE O CAPÍTULO E TRÓCLEA
SEM ROTAÇÃO

TRATAMENTO CONSERVADOR TIPO 3 – DESVIO E ROTAÇÃO ENTRE OS CÔNDILOS

- RARO TIPO 4- COMINUIÇÃO E SEPARAÇÃO TOTAL

- PACIENTE SEM CONDIÇÕES CLÍNICAS
- FRATURAS SEM DESVIO
- PACIENTE IDOSO COM PELE INADEQUADA E INDICAÇÃO DE ARTROPLASTIA
(AGUARDA MELHORA DE PARTES MOLES PARA POSTERIORMENTE FAZER A
ARTROPLASTIA)

 IMOBILIZAÇÃO COM FLEXÃO DE 90-120º

 REDUÇÃO COM EXTENSÃO DO COTOVELO + SUPINAÇÃO + PRESSÃO SOBRE
O CAPÍTULO SE NECESSÁRIO
 09 MANDAMENTOS AO PARA RAFI FRATURAS ÚMERO DISTAL

TRATAMENTO CIRÚRGICO 1º) TODO PARAFUSO DO FRAGMENTO DISTAL DEVE PASSAR PELA PLACA
2º) TODO PARAFUSO NO FRAGMENTO DISTAL DEVE SER ÂNCORADO NO
 MAIORIA FRAGMENTO DO LADO OPOSTO (QUE ESTÁ FIXADO A PLACA)
. DESVIADAS (ARTICULARES, EXTRA...) 3º) O MAIOR NÚMERO DE PARAFUSOS POSSÍVEIS DEVE SER COLOCADOS
. PREFERÍVEL FIXAÇÃO QUE CONSERVADOR NO FRAGMENTO DISTAL
 MELHORA ESTABILIDADE, PERMITE MOBILIZAÇÃO IMEDIATA, DIMINUI RISCO DE DESVIO 4º) TODO PARAFUSO COLOCADO NO FRAGMENTO DISTAL DEVE SER O
MAIS LONGO POSSÍVEL
- MELHOR ENTRE 48 – 72H (DIMINUI OSSIFICAÇÃO HETEROTÓPICA, RIGIDEZ…) 5º) TODO PARAFUSO NO FRAGMENTO DISTAL DEVE PRENDER O MAIOR
NÚMERO DE FRAGMENTOS ARTICULARES POSSÍVEIS
 PRINCÍPIOS AO (RAFI) 6º) OS PARAFUSOS NO FRAGMENTO DISTAL DEVEM SER INSERIDOS EM
UMA FORMA DE INTERDIGITAÇÃO
. REDUÇÃO ANATÔMICA ARTICULAR E RECONSTRUÇÃO COLUNAS
7º) AS PLACAS DEVEM SER APLICADAS COM COMPRESSÃO NA REGIÃO
. ESTABILIZAÇÃO DAS COLUNAS COM 2 PLACAS A 90º (ORTOGONAIS)
. UTILIZAÇÃO DE 2 PLACAS 3,5MM SUPRACONDILEANA.
. PLACA MEDIAL, SAGITAL, SOBRE A COLUNA MEDIAL (AQUI CABE UMA DE RECONSTRUÇÃO PARA MODELAGEM OU AS ANATÔMICAS DCP) 8º) AS PLACAS DEVEM SER FORTES E RÍGIDAS O SUFICIENTE PARA
. PLACA POSTEROLATERAL, CORONAL, SOBRE A COLUNA LATERAL PERMITIR MOLDAGEM E RESISTIR A QUEBRA ENQUANTO A FRATURA
. NÃO USAR PLACA 1/3 DE CANO CONSOLIDA
. CUIDADOS, SE COMINUIÇÃO DA TRÓCLEA NÃO FAZER PARAFUSO DE COMPRESSÃO 9º) TESTAR MOBILIDADE APÓS RECONSTRUÇÃO E ESTABILIDADE
. COLOCAR AS PLACAS EM ALTURAS DIFERENTES
. NO MÍNIMO 03 PARAFUSOS EM CADA FRAGMENTO (DISTAL E PROXIMAL)
. SE COMINUIÇÃO METAFISÁRIA QUE IMPEDE RECONSTRUÇÃO ANATÔMICA, PENSAR EM ENCURTAR 02 CM OU PLACA PONTE + ENXERTO
- NÃO USAR FIXAÇÃO PERCUTÂNEA NO ADULTO

 INDICAÇÕES DE ARTROPLASTIA TOTAL DE COTOVELO

- INDICAÇÕES: CASOS EM QUE NÃO SE CONSEGUE OBTER UMA BOA SÍNTESE INTERNA
- IDOSOS OSTEOPÊNICOS, COMINUIÇÃO/ FRAGMENTAÇÃO ARTICULAR, DOR PRÉVIA
CONDIÇÃO PRÉ EXISTENTE EM COTOVELO: EXPL. ARTRITE REUMATÓIDE
- CONTRAINDICAÇÃO:
INFECÇÃO ATIVA/ ARTRITE SÉPTICA NO COTOVELO
COBERTURA INSUFICIENTE DE PARTES MOLES
ATENÇÃO!!! FRATURA EXPOSTA NÃO É CONTRAINDICAÇÃO
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 INDICAÇÕES DE HEMIARTROPLASTIA DE COTOVELO

- INDICAÇÃO: AS MESMAS DA TOTAL

- VANTAGEM: AUSÊNCIA DE RESTOS DE POLI PELO DESGASTE E OSTEÓLISE

- PACIENTE IDEAL: “MEIO TERMO” - PARA JOVENS E ATIVOS QUE TEM FRATURA IRRECONSTRUTÍVEL PARA UMA TOTAL
- PARTE LIGAMENTAR TEM QUE ESTAR BOA PARA FUNCIONAR
- E NECESSITA MUITAS VEZES RECONSTRUIR AS COLUNAS
- NECESSITA DE CABEÇA DO RÁDIO E CORONÓIDE BONS
- CONTRA INDICAÇÃO: INFECÇÃO ATIVA, PARTES MOLES INADEQUADAS, AUSÊNCIA DE COLUNAS LATERAL OU MEDIAL ÍNTEGRAS OU PASSÍVEIS DE RECONSTRUÇÃO
- PRINCIPAL COMPLICAÇÃO DE ARTROPLASTIA SEMICONSTRICTA – SOLTURA

VIAS CIRÚRGICAS
→ POSTERIORES: (PREFERENCIAS PARA SUPRA E SUPRAINTERCONDILEANA)

 OSTEOTOMIA OLÉCRANO EM CHEVRON

. MELHOR FRATURAS TIPO C, MELHOR TIPO CHEVRON, ACRESCENTA UMA FRATURA INTRA ARTICULAR, COM ÓTIMA EXPOSIÇÃO
. É CONTRAINDICADA NA POSSIBILIDADE DE PRÓTESE DE COTOVELO
 PARATRICIPTAL (TRICEPS-ON, ALLONSO-LAMAS) – AO C1-C2
. PRESERVA INSERÇÃO TRÍCEPS, LIMITADA EXPOSIÇÃO ARTICULAR, EXTRA OU INTRA SIMPLES, BOM SE PENSAR EM PRÓTESE FUTURA
. ESCOLHA PARA FRATURAS ARTICULARES NÃO COMINUÍDAS E PARA PRÓTESE
 TRANSTRICIPTAL DO TRÍCEPS (CAMPBELL)
. INCISÃO NA LINHA MÉDIA ATRAVÉS DO TRÍCEPS, EVITA OSTEOTOMIA E SUAS COMPLICAÇÕES
 REBATIMENTO DO TRÍCEPS (BRYAN-MORREY)
. DESCOLAMENTO DO TRÍCEPS, UTILIZADA TAMBÉM PARA PRÓTESE TEOT 2021, EVITA OSTEOTOMIA, BOA EXPOSIÇÃO
. VAI DESCOLANDO E REBATENDO
 TRAP – “REFLEXÃO DO TRÍCEPS COM PEDÍCULO DO ANCÔNEO”
. ISOLA UM PEDÍCULO DO ANCÔNEO E DESINSERE O TRÍCEPS DO OLÉCRANO
. REBATIMENTO DO TRÍCEPS E FORMAÇÃO DE UM PEDÍCULO DO ANCÔNEO

 VAN GORDER
. LÍNGUA DE TRÍCEPS, SECÇÃO DO TRÍCEPS “EM V” NA JUNÇÃO MIOTENDÍNEA, PARA ARTROPLASTIA E RAFI (MENOS)

→ ANTERIOR:
. HENRY (BOM PARA LESÃO NEUROVASCULAR)
ATENÇÃO! OTT DO OLÉCRANO – 10% DE PSEUDARTROSE OU ATRASO DE CONSOLIDAÇÃO

COMPLICAÇÕES

- LESÃO INCOMPLETA DO NERVO ULNAR NA APRESENTAÇÃO (26%, FRATURA EM FLEXÃO)

. NERVO MAIS ACOMETIDO - MAIORIA PRAXIA
. MAIS COMUM EM FRATURAS DAS COLUNAS DO QUE DO CAPÍTULO OU OUTRAS ESTRUTURAS
. PODE OCORRER PRÉ, TRANSOPERATÓRIA OU PÓS OPERATÓRIA (ACOTOVELA)
. ALGUNS AUTORES DEFENDEM QUE TRANSPOR O NERVO ULNAR PARA PROTEGE-LO (CONTROVERSO) AUMENTA O TEMPO DE NEUROPRAXIA – NÃO SE RECOMENDA MAIS!!!

- RARAMENTE LESÃO VASCULAR -LOCAL MAIS COMUM DE OSSIFICAÇÃO HETEROTÓPICA –

- CONSOLIDAÇÃO VICIOSA: COMPLICAÇÃO TARDIA MAIS COMUM- MAIS COMUM DEFORMIDADE EM VARO PÓS TRAUMÁTICA: POSTEROLATERAL (1º), ANTEROLATERAL (2º)
PÓS QUEIMADURA: POSTEROMEDIAL – OBLITERAÇÃO DO TÚNEL CUBITAL
- SÍNDROME COMPARTIMENTAL NEUROGÊNICA: ANTERIOR (intramuscular no antebraço proximal)

- PSA: 6%, NORMALMENTE SUPRACONDILAR OU OLÉCRANO ... a PSA do úmero distal + comum é extra articular BIZU: TRALMÁTICA (lateral) E QUEIMADURA (medial)

- RIGIDEZ (COMPLICAÇÃO + COMUM)

FATORES DE RISCO: POLITRAUMA, USO DE O2, LESÃO CRANIANA, IMOBILIZAÇÃO PROLONGADA,
- OSSIFICAÇÃO HETEROTÓPICA INTERVENÇÃO EM 2º TEMPO, LESÃO DE TECIDOS MOLES E FRATURAS EXPOSTAS
PRINCIPALMENTE POSTEROLATERAL

→ OUTRAS:
- INFECÇÃO DE FO, HEMATOMA, SEROMA, NECROSE
- COMPLICAÇÕES DA OSTEOTOMIA DO OLÉCRANO
- EM VIAS QUE DESINSERE O TRÍCEPS – FRAQUEZA DE EXTENSÃO OU RUPTURA

ISSO ABAIXO CÁI MUITO QUESTÕES

 RIGIDEZ: MAIS COMUM PERDA DE EXTENSÃO - LESÃO DO NERVO ULNAR – É A LESÃO NERVOSA MAIS COMUM,
. ASSOCIADO A TEMPO DE IMOBILIZAÇÃO ASSOCIADA PRINCIPALMENTE COM FRATURAS EM FLEXÃO OU COM
- CAUSAS INTRÍNSECAS: ENVOLVEM A SUPERFÍCIE ARTICULAR E ADERÊNCIAS FRATURAS DO EPICÔNDILO MEDIAL
- CAUSA EXTRÍNSECA: CONTRATURA CAPSULAR E OSSIFICAÇÃO HETEROTÓPICA
- FRATURA DO CAPÍTULO – IMOBILIZA EM HIPERFLEXÃO
 OSSIFICAÇÃO HETEROTÓPICA
- PLANO ENTRE AS PLACAS – 90º
- A MAIORIA NÃO CAUSA RIGIDEZ
- ALGUNS AUTORES DEFENDEM INDOMETACINA OU RADIAÇÃO PARA TTO - CAPÍTULO UMERAL – AO B3
- NÃO PENSAR EM RETIRÁ-LA ATÉ QUE TENHA PARADA DE CRESCIMENTO E CORTICALIZAÇÃO DA MESMA
- NA OSTEOCONDRITE DISSECANTE DO CAPÍTULO – PRINCIPAL INDICAÇÃO
- CLASSIFICAÇÃO DE HASTINGS PARA OSSIFICAÇÃO HETEROTÓPICA DE COTOVELO CIRÚRGICA- FGTO INTRA-ARTICULAR

I – OSSIFICAÇÃO HETEROTÓPICA RADIOGRÁFICA SEM LIMITAÇÃO FUNCIONAL ATENÇÃO: NA FLEXO EXTENSÃO – O EIXO DE ROTAÇÃO DO COTOVELO
ESTÁ NA TRÓCLEA NO PERFIL
II- COM LIMITAÇÃO FUNCIONAL
A- NA FLEXÃO-EXTENSÃO SD DE PANNER – CRIANÇAS MAIS NOVAS DO QUE A OSTEOCONDRITE
B- NA PRONO-SUPINAÇÃO DISSECANTE DE CAPÍTULO
C- NA FLEXO EXTENSÃO + PRONO-SUPINAÇÃO
NO COTOVELO RÍGIDO:- “PROCEDIMENTO DA COLUNATARO” - VIA LATERAL
III- ANQUILOSE DO COTOVELO
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FRATURA DO FRATURA DO FRATURA DO CAPÍTULO FRATURA DA TRÓCLEA FRATURA DOS

CÔNDILO LATERAL CÔNDILO MEDIAL EPICÔNDILOS
MECANISMO MECANISMO LATERAL

- FORÇAS DE TENSÃO - FORÇA DE CISALHAMENTO CORONAL (INDIRETA) – QUEDA SIMPLES COM O . EXTREMAMENTE RARA
. ALAVANCA ENTRE O ANTEBRAÇO E COTOVELO EM EXTENSÃO + VARO OU
COTOVELO SEMI EXTENDIDO (ALGUM GRAU DE FLEXO) COM A MÃO ESPALMADA . CENTRO DE OSSIFICAÇÃO – 12 ANOS
VALGO

- FORÇAS COMPRESSIVAS EPIDEMIOLOGIA - EXTREMAMENTE RARAS . ADULTOS: TRAUMAS DIRETOS

- FORÇA AXIAL . JOVENS: PODE SER POR AVULSÃO
- FORÇAS DIRETAS . MULHERES <19 OU >80 ANOS - “FRATURA DE LAUGIER” . TRATAMENTO
. TRAUMA POSTERIOR COM COTOVELO FLETIDO . HOMENS <19 ANOS . IMOBILIZAÇÃO ATÉ REGREDIR A DOR
- ASSOCIAÇÃO COM LUXAÇÃO DO . MOVIMENTAÇÃO PRECOCE
EPIDEMIOLOGIA - ASSOCIADA A FRATURA DA CABEÇA DO RÁDIO E DO COTOVELO . CIRÚRGICO SE FGTO GRANDE OU
LCM
INTRA-ARTICULAR
- CÔNDILO LATERAL É O MAIS FRATURADO → TRATAMENTO CONSERVADOR
→ COMPLICAÇÃO MAIS COMUM: PERDA DA ADM
- MAIS COMUM EM CRIANÇAS MEDIAL
- ASSOCIADO A FRATURAS DO ANTEBRAÇO (CABEÇA DO RÁDIO) FRATURAS SEM DESVIO
TRATAMENTO CONSERVADOR
. MAIS COMUM QUE A LATERAL
. SEM CONDIÇÕES CLÍNICAS → TRATAMENTO CIRÚRGICO
. CENTRO DE OSSIFICAÇÃO –FUSÃO
- DESVIO: - QUEDA COM EXTENSÃO DO . FRATURAS SEM DESVIO AOS 20 ANOS (É O ÚLTIMO A FUNDIR)
MUSCULATURA EXTENSORA COTOVELO FORÇADO EM VARO . REDUÇÃO ABERTA + FIXAÇÃO
. IMOBILIZAÇÃO HIPERFLEXÃO DO COTOVELO E RÍGIDA
ROTAÇÃO NEUTRA . EXCISÃO DOS FRAGMENTOS . FRATURA-AVULSÃO – NÃO HOUVE
- DIFERENCIAR DA FRATURA DO -DESVIO: . REDUÇÃO DAS TIPO I COM COTOVELO EM FUSÃO (JOVEM)
IMOBILIZAÇÃO 15 DIAS
CAPÍTULO MUSCULATURA FLEXORA EXTENSÃO + PRESSÃO SOBRE O CAPÍTULO + VARO +
FLEXÃO + PRONA ATENÇÃO: NA FLEXO EXTENSÃO – . GOLPE DIRETO (ADULTO)
TRATAMENTO . MAIOR INCAPACIDADE O EIXO DE ROTAÇÃO DO
FUNCIONAL TRATAMENTO CIRÚRGICO
COTOVELO ESTÁ NA TRÓCLEA NO . DESVIO PELA MUSCULATURA
→ CONSERVADOR . QUALQUER DESVIO
PERFIL FLEXORA
. REDUÇÃO + FIXAÇÃO RÍGIDA
SEM DESVIO . MAIS ASSOCIADO A LESÃO DO HERBERT, MINI MICRO, EXCISÃO SE FRAGMENTO . CUIDADOS COM NERVO ULNAR
SEM CONDIÇÕES CLÍNICAS NERVO ULNAR PEQUENO
EPICÔNDILO É CONSIDERADO NÃO
→ CIRÚRGICO TRATAMENTO ARTICULAR
. REESTABELECER A COLUNA
LATERAL COM PLACA IGUAL DO CÔNDILO LATERAL
(ADULTOS) OU PARAFUSOS ISOLAR NERVO ULNAR CLASSIFICAÇÃO DE HAHN – PARA FRATURAS DO CAPÍTULO
(JOVENS) (*MODIFICADA POR MCKEE)
→ COMPLICAÇÃO:
→ COMPLICAÇÃO CÚBITO VARO I -CAPÍTULO + OSSO SUBCONDRAL GRANDE (FRATURA DE HAHN)
. CÚBITO VALGO . MAIS COMUM
. MEC. COM COTOVELO EM EXTENSÃO

II- FRATURA DE KOCHER (RARA)

. CAPÍTULO + FINA CAMADA DE OSSO SUBCONDRAL (ou sem osso subcondral)
. COTOVELO EM FLEXÃO (RANCA UMA “LASQUEIRINHA”)

III- COMINUÍDA DO CAPÍTULO (FRATURA DE BRYAN-MORREY)

IV- SE EXTENDE PARA METADE LATERAL DA TRÓCLEA **

- SINAL DO DUPLO CRESCENTE TARO
(TAMBÉM TRAZEM COMO CLASSIFICAÇÃO DE BRYAN-MORREY)

- DO “MELHOR” PARA O “PIOR” – FGTO GRANDE, LASQUEIRINHA, COMINUÍD0, ACOMETE A TRÓCLEA

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GENERALIDADES → HÁ 03 TIPOS DE INSTABILIDADE

- 11-28% LESÕES COTOVELO 1) INSTABILIDADE ROTATÓRIA POSTEROLATERAL (EM VALGO):

- É 2ª LUXAÇÃO + FREQUENTE (OMBRO 1ª) . LUXAÇÃO COTOVELO COM OU SEM FX ASSOCIADA
- HOMENS JOVENS (3º DÉCADA) – ADOLESCENTES MASCULINO É O GRUPO DE MAIOR RISCO
- MENOS 10% → INSTABILIDADE RESIDUAL PÓS REDUÇÃO 2) INSTABILIDADE ROTATÓRIA POSTEROMEDIAL (EM VARO)
. FRATURA DA FACETA ANTEROMEDIAL DO PROC. CORONÓIDE
... PODEM SER LUXAÇÕES SIMPLES = SEM FRATURAS E GERALMENTE ESTÁVEIS APÓS REDUÇÃO
...COMPLEXAS (QUASE 50%) = ASSOCIADA A FRATURAS 3) FRATURAS-LUXAÇÕES OLECRANIANAS ANTERIORES

→ LUXAÇÃO MAIS COMUM: POSTERIOR (80%)

MECANISMO DE TRAUMA

 LUXAÇÃO PÓSTERO LATERAL EM VALGO MAIS COMUM: QUEDA SOBRE A MÃO ESPALMADA (INDIRETO) + SUPINAÇÃO OU ROTAÇÃO EXTERNA + VALGO
- A LUXAÇÃO DE COTOVELO OCORRE EM UM SENTIDO: LATERAL → MEDIAL
- É O MECANISMO DA TRÍADE TERRÍVEL (LUXAÇÃO COMPLEXA)
 O’ DRISCOLL: DESCREVEU UMA FORÇA EM VALGO, AXIAL E PÓSTERO-LATERAL → LUXAÇÃO PÓSTERO-LATERAL

→ 1º PASSO: RUPTURA DO LIGAMENTO COLATERAL LATERAL (1º A ROMPER) ... cabeça do rádio “vaza pra lateral”
→ 2º PASSO: AVANÇA PELA CÁPSULA ANTERIOR E POSTERIOR EM DIREÇÃO AO LADO MEDIAL
... ENTÃO A ÚLTIMA ESTRUTURA A SE ROMPER É O LCM (PODE ESTAR ÍNTEGRO)
. ASSOCIADA A FRATURA DA CABEÇA DO RÁDIO OU CORONÓIDE (NAS COMPLEXAS)
. INSUFICIÊNCIA DA BANDA ULNAR (LCL) POR AVULSÃO (75%) NO EPICÔNDILO/NA ORIGEM

 LUXAÇÃO PÓSTERO MEDIAL: FORÇA EM VARO + PRONAÇÃO + AXIAL E PÓSTERO MEDIAL (MENOS COMUM)

 LUXA PARA PÓSTERO MEDIAL – A FORÇA AVANÇA DE MEDIAL PARA LATERAL

. ASSOCIA-SE MUITO A FRATURA DO CORONÓIDE (LUXAÇÕES COMPLEXAS)
. FACETA ANTEROMEDIAL DO CORONÓIDE, OLÉCRANO, LCL OU BASE DO CORONÓIDE.
. LUXAÇÕES MENOS ESTÁVEIS
. TRAÇO FRATURA VERTICAL OU OBLIQUO DA PORÇÃO MEDIAL DO CORONÓIDE

 LUXAÇÃO ANTERIOR - FRATURA DA CABEÇA DO RÁDIO OCORRE EM 5-10%

- FRATURA DO EPICÔNDILO MEDIAL OU LATERAL OCORRE EM 12%

 INSTABILIDADE ANTERO-POSTERIOR - TRAUMA DIRETO NO COTOVELO FLETIDO.
. FRATURA DO OLÉCRANO ASSOCIADA, IDOSOS, MÁ QUALIDADE ÓSSEA. - FRATURAS DO EPICÔNDILO MEDIAL REPRESENTAM RUPTURAS DO COMPLEXO MEDIAL E
PODEM PREDISPOR A RECIDIVAS

LESÕES ASSOCIADAS

. RUPTURA DOS LIGAMENTOS COLATERAIS, CÁPSULA, MUSCULATURA FLEXORA E EXTENSORA

. ARTÉRIA BRAQUIAL (RARA)
. LESÃO DO N. ULNAR (É O MAIS COMUM), OU MEDIANO (ENCARCERAMENTO APÓS REDUÇÃO)

QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO

- DOR E DEFORMIDADE EVIDENTE

- EQUIMOSE
- BLOQUEIO DE ADM
- AVALIAR NEUROVASCULAR
- RX EM AP + PERFIL + OBLÍQUO

ANATOMIA APLICADA

 ESTABILIZADORES ESTÁTICOS:

→ CÁPSULA ARTICULAR: DELGADA, MAS, CONTRIBUI PARA ESTABILIDADE EM FLEXO EXTENSÃO

→ LIGAMENTO COLATERAL LATERAL: L. COLATERAL RADIAL + L. COLATERAL ULNAR + LIGAMENTO ANULAR – ESTABILIZA O VARO E ROTAÇÃO PÓSTERO-LATERAL
 LESA MAIS EM SUA ORIGEM – NO EPICÔNDILO LATERAL
- L. ANULAR – CIRCUNDA A CABEÇA DO RÁDIO, E INSERE NA NAS MARGENS ANTERIOR E POSTERIOR DA INCISURA RADIAL NA ULNA
- L. COLATERAL RADIAL – ORIGEM DO EPICÔNDILO LATERAL E INSERE NO LIGAMENTO ANULAR
- L COLATERAL ULNAR – PRINCIPAL LIGAMENTO ESTABILIZADOR LATERAL – TENSO EM FLEXÃO E EXTENSÃO ORIGEM NO EPICÔNDILO LATERAL E INSERE NA CRISTA SULPINATORIS

- ESTABILIDADE EM VARO É PRINCIPALMENTE ÓSSEO:

 PRINCIPAL EM EXTENSÃO: INTERFACES ÓSSEAS (55%), CÁPSULA ANTERIOR (31%), LIGAMENTO COLATERAL LATERAL 14%
 PRINCIPAL EM FLEXÃO: INTERFACE ÓSSEA (75%), CÁPSULA (16%), LCL (9%)

→ LIGAMENTO COLATERAL MEDIAL – FEIXES ANTERIOR (+ FORTE) E POSTERIOR – PRINCIPAL ESTABILIZAÇÃO EM VALGO EM FLEXÃO

- FEIXE ANTERIOR (55%) – PRINCIPAL ESTABILIZADOR EM VALGO EM FLEXÃO– ORIGEM NO EPICÔNDILO MEDIAL E INSERE NO TUBÉRCULO SUBLIME
- FEIXE POSTERIOR – ESTABILIZADOR SECUNDÁRIO EM VALGO E ROTAÇÃO ULNAR (TENSO EM FLEXÃO)

ATENÇÃO: ESTABILIDADE VALGO EM EXTENSÃO - IGUAL PARTICIPAÇÃO DO LCM, DA CÁPSULA ANTERIOR E DA ESTRUTURA ÓSSEA
 EM EXTENSÃO: 1/3 CÁPSULA, 1/3 LCM/ 1/3 ÓSSEO

OBS: NA RIGIDEZ DE COTOVELO PARA GANHO DE FLEXÃO, DEVE-SE LIBERAR O FEIXE POSTERIOR DO LCM
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→ ESTABILIZADORES DO VALGO:
1- PRIMÁRIO LCM (PRINCIPALMENTE EM FLEXÃO)
 ESTABILIZADORES DINÂMICOS:
2- SECUNDÁRIO: CABEÇA DO RÁDIO

- BÍCEPS BRAQUIAL → ESTABILIZADORES DO VARO:

- BRAQUIAL
1- PRIMÁRIO - CORONÓIDE
- TRÍCEPS 2- SECUNDÁRIO- LCL (BANDA ULNAR) E CÁPSULA

- MASSA DOS EXTENSORES COMUNS PROMOVEM ESTABILIDADE EM VARO Obs: a lesão do LCL gera instabilidade póstero lateral rotatória
Obs: a tróclea e a cápsula não são estabilizadores primários
- MASSA DOS FLEXORES: EM VALGO

OBS: NA LESÃO DO LCL – A PRONAÇÃO DEIXA MAIS ESTÁVEL E A SUPINAÇÃO INSTÁVEL

- LUXAÇÕES SIMPLES – FREQUENTEMENTE LESÃO DO LCM, LCL E CÁPSULA

- GERALMENTE LESÃO DOS EXTENSORES COMUM É MAIS COMUM DO QUE DOS FLEXORES

MECANISMO DE O’DRISCOLL – PARA INSTABILIDADES PÓSTERO LATERAIS EM VALGO

 ESTÁGIO I - LESÃO LCL PARCIAL OU TOTAL (PRINCIPAL- BANDA ULNAR → PODE ROMPER SÓ O LCLU)

 ESTÁGIO II- RUPTURA TODO COMPLEXO LIG LATERAL + LESÃO CAPSULA ANTERIOR E POSTERIOR – PINÇAMENTO DO CORONÓIDE.

 ESTÁGIO III- ACOMETIMENTO MEDIAL

A. LESÃO DO LCM, MAS, PRESERVA A BANDA ANTERIOR - ESTÁVEL NO ESTRESSE EM VALGO

B. LESÃO DE TODO LIGAMENTO MEDIAL – INSTABILIDADE – NECESSITA DE FLEXÃO >90º PARA MANTER REDUÇÃO
C. INSTABILIDADE FRANCA, MESMO QUANDO IMOBILIZADO NA TALA.

TRATAMENTO DAS LUXAÇÕES SIMPLES

- 1º REDUZIR DE URGÊNCIA E TESTAR ESTABILIDADE

 TÉCNICAS DE REDUÇÃO
- APENAS 10% DAS LUXAÇÕES SIMPLES FICAM INSTÁVEIS
→ FLEXÃO DO COTOVELO ATÉ 30º - 90º + TRAÇÃO PELO ANTEBRAÇO + PRESSÃO SOBRE O OLÉCRANO + SUPINAÇÃO - NERVO MAIS LESADO: ULNAR
- PODE SER EM DECÚBITO VENTRAL OU DORSAL - LESÃO DA ARTÉRIA BRAQUIAL É RARA
 APÓS REDUÇÃO- TESTAR A ESTABILIDADE EM FLEXO EXTENSÃO E VARO E VALGO - IMOBILIZAÇÃO > 3 SEMANAS → RIGIDEZ
... SE SUBLUXAR: TESTAR EM PRONAÇÃO... SE ESTÁVEL = ÓRTESE PRONAÇÃO
- SE LUXAR NOVAMENTE COM MENOS DE 30º - CONSIDERAR CIRURGIA
- A MAIORIA FICARÁ ESTÁVEL APÓS REDUÇÃO E COM INSTABILIDADE EM VARO OU VALGO DEVIDO A LESÃO LIGAMENTAR
- IMOBILIZAR NA POSIÇÃO MAIS ESTÁVEL (90º FLEXÃO COTOVELO COM ROT NEUTRA, PRONAÇÃO OU SUPINAÇÃO) NA CRIANÇA A PRINCIPAL CAUSA DE INDICAÇÃO
CIRÚRGICA É FRAGMENTO INTRA-ARTICULAR
...APÓS A REDUÇÃO – ALGUNS PACIENTES PODERÃO APRESENTAR O “SINAL DA GOTA” NO RX PERFIL DO COTOVELO
- AUMENTO DA DISTÂNCIA ÚMERO ULNAR – INDICA INSTABILIDADE RESIDUAL PÓSTERO LATERAL
- NESSES PACIENTES DEVE-SE EVITAR O VARO – INICIAR MOVIMENTOS RESTRINGINDO QUALQUER MECANISMO DE VARO

… REAVALIAÇÃO EM 01 SEMANA, RETIRAR TALA E TESTAR ESTABILIDADE

… REABILITAÇÃO PARA GANHO ADM, EVITAR ESFORÇO VARO-VALGO POR 12 SEMANAS

 MANOBRAS

A) PARVIM – BRAÇO PENDULAR TRACIONADO PELO PUNHO, APÓS RELAXAMENTO E GANHO DE COMPRIMENTO,
TRACIONA-SE O BRAÇO (P de pendular e puxa pelo braço)

B) MEYN – COTOVELO 90º, TRAÇÃO PELO PUNHO + PRESSÃO SOBRE O OLÉCRANO (M de Mais fletido – 90º)

ATENÇÃO!!!
 TRATAMENTO CIRÚRGICO
Nas luxações simples de cotovelo instáveis, a primeira
estrutura a ser reparada é o LCL e, na maioria das
- PRINCIPAL INDICAÇÃO: INSTABILIDADE E IMPOSSIBILIDADE DE MANTER REDUÇÃO
vezes, já estabiliza a articulação
- LESÃO VASCULAR
 ... se permanecer luxando, repara-se o LCM.
- LUXAÇÃO ABERTA
- LUXAÇÕES IRREDUTÍVEIS  ... se ainda assim houver instabilidade, fazer reparo
- DÉFICIT NEUROLÓGICO PÓS REDUÇÃO capsular ou fixação externa

... REPARO LATERAL + MEDIAL (SE NECESSÁRIO)

- PROCEDIMENTO: REDUÇÃO ABERTA + RETIRA POSSÍVEIS INTERPOSIÇÕES + RECONSTRUÇÃO CAPSULAR

- SE INSTABILIDADE: ACRESCENTAR FIXADOR EXTERNO OU PINO TRANSARTICULAR
- PLACA EM PONTE NO COTOVELO SE TORNA OPÇÃO EM PACIENTES OBESOS OU NÃO COOPERATIVOS
- VIA DE KOCHER: ENTRE O EUC + ANCÔNEO – REPARO DO LCL COM TÚNEIS TRANSÓSSEOS NO CENTRO DO CAPÍTULO EM DIREÇÃO A ANTERIOR E POSTERIOR SOBRE O EPICÔNDILO
LATERAL OU ÂNCORAS
... ATLETAS/ARREMESSADORES PODEM SE BENEFICIAR COM REPARO PRECOCE DO LCM

TRÍADE TERRÍVEL DE HOTCHKISS (TRÍADE TERRÍVEL DO COTOVELO) – INSTABILIDADE ROTACIONAL PÓSTERO LATERAL

- FRATURA DO CORONÓIDE + FRATURA DA CABEÇA DO RÁDIO + LUXAÇÃO DO COTOVELO

. AS FRATURAS DO CORONÓIDE MAIS COMUM SÃO AS TIPO I (MAIS COMUM) E TIPO II

 MECANISMO: DESVIO ROTACIONAL POSTEROLATERAL DA ULNA POR – QUEDA COM A MÃO ESPALMADA + SUPINAÇÃO + TRAUMA AXIAL + VALGO
- A TRÓCLEA CAUSA UM CISALHAMENTO DO CORONÓIDE + LESÃO DE LCL + FRATURA DA CABEÇA DO RÁDIO (principalmente borda anterior)

 LESÃO ASSOCIADA: 10-20% DE FRATURA NO MEMBRO IPSILATERAL (MAIORIA DO PUNHO), TCE, TRAUMA ABDOMINAL
 BIOMECÂNICA:
- ESTABILIZADORES PRIMÁRIOS – LCM (do valgo), LCL E CORONÓIDE (ESTABILIZADOR PRIMÁRIO DO VARO E ROTACIONAL)
- ESTABILIZADORES SECUNDÁRIOS SÃO – CÁPSULA + ART. RÁDIOCAPITULAR + ORIGEM DOS EXTENSORES/FLEXORES
- CABEÇA DO RÁDIO É SECUNDÁRIO NA ESTABILIZAÇÃO EM VALGO
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... CONTINUAÇÃO TRÍADE TERRÍVEL:

- SE A FRATURA DO CORONÓIDE FOR REAGAN 1 – O REPARO DO LCM + CÁPSULA + LCL + RAFI/ARTROPLASTIA DA CABEÇA DO RÁDIO – A ESTABILIDADE VOLTA PARA O NORMAL
- NO ENTANTO SE FRATURA REAGAN 2 OU 3 – APRESENTA INSTABILIDADE EM TODOS OS PLANOS – PORTANTO O PRINCIPAL ESTABILIZADOR É O CORONÓIDE

 TRATAMENTO

- MAIORIA DAS VEZES CIRÚRGICO – ALTA INSTABILIDADE E PROGNÓSTICO RESERVADO

- TRATAMENTO CONSERVADOR SE:

COMPRESSÃO DA CABEÇA DO
RÁDIO NO CAPÍTULO
1- COTOVELO CONCÊNTRICO APÓS REDUÇÃO
2- + FRATURA DA CABEÇA DO RÁDIO PASSÍVEL DE TTO CONSERVADOR (SEM DESVIO, SEM BLOQUEIO ROTACIONAL
3- + FRATURA DO CORONÓIDE PASSIVA DE TRATAMENTO CONSERVADOR (REGAN TIPO I OU TIPO II E III SEM DESVIO)

... APÓS REDUÇÃO TESTAR ESTABILIDADE A 30º - SE RELUXAÇÃO- CIRÚRGICO

LUXAÇÃO PÓSTERO LATERAL
- VIA DE KOCHER:
. TENTAR FIXAR O CORONÓIDE POR VIA POSTEROLATERAL COM PARAFUSOS PÓSTERO ANTERIOR SE FGTO GRANDE OU EXCISÃO E REINSERÇÃO CAPSU LAR SE PEQUENO
- RAFI OU ARTROPLASTIA DA CABEÇA DO RÁDIO
- REPARAR LCL E MÚSCULOS EXTENSORES
... SE NÃO FOR POSSÍVEL FIXAR O CORONÓIDE PELA VIA DE KOCHER OU INSTABILIDADE RESIDUAL
. FAZER VIA MEDIAL DE TAYLOR-SCHAM (MAIS INDICADA PARA AS LESÕES TIPO III DE O’DRISCOLL) - FIXAR CORONÓIDE, REPARAR LCM + MÚSCULOS FLEXORES

INSTABILIDADE PÓSTERO MEDIAL → EM VARO (queda com cotovelo extendido, pronado com carga axial em varo)

- FRATURA ÂNTERO-MEDIAL DO PROCESSO CORONÓIDE GERANDO INSTABILIDADE PÓSTERO MEDIAL EM VARO

- RARAS
- A FRATURA DO PROCESSO ÂNTERO MEDIAL DO CORONÓIDE CORRESPONDE AO TIPO II DE O’DRISCOLL
- COMUM ASSOCIAR COM LESÃO DO LCM POSTERIOR, LCL E CÁPSULA.
- A CABEÇA DO RÁDIO NÃO SOFRE FRATURA (lesa o LCL e o coronóide que são os restritores do varo)
- RX DEMONSTRA PERDA DA LINHA PARALELA MEDIAL ÚMERO ULNAR + POSSÍVEL LASCA DO EPICÔNDILO LATERAL E ABERTURA EM VARO
 SUBTIPOS DA FRATURA ANTEROMEDIAL DO PROCESSO CORONÓIDE POR O’DRISCOLL (SUBTIPOS DA TIPO II)
FRATURA ÂNTEROMEDIAL DO CORONÓIDE
TIPO I – APENAS A PARTE ANTEROMEDIAL DA BORDA
TIPO II – ENVOLVE A BORDA E A PONTA
TIPO III – ENVOLVE A BORDA E O TUBÉRCULO SUBLIME COM OU SEM ENVOLVIMENTO DA BORDA (GERA INSTABILIDADE EM VALGO)
 BIOMECÂNICA
- COM A LESÃO ANTEROMEDIAL DO CORONÓIDE + LESÃO DO LCL GERA GRANDE INSTABILIDADE EM VARO
- SE LESÃO DO TUBÉRCULO SUBLIME ASSOCIADA – INSTABILIDADE EM VARO E VALGO
 TRATAMENTO

- CONSERVADOR: SE FRAGMENTO PEQUENO (<2,5MM) SEM DESVIO + COTOVELO CONCÊNTRICO

- CIRÚRGICO: MAIORIA – FIXAR O CORONÓIDE + REPARO CAPSULAR + REPARO DE LCM + REPARO DE LCL
 NAS TIPO III DE O’DRISCOLL → VIA MEDIAL DE TAYLOR SCHAM

COMPLICAÇÕES DE LUXAÇÃO DE COTOVELO

1- RIGIDEZ – MAIS COMUM

- MAIS ACOMETIDO, ACOMETIDO PRIMEIRO E ÚLTIMO A RECUPERAR = EXTENSÃO

- REABILITAÇÃO RIGIDEZ: NÃO FAZER PASSIVA - RISCO DE FRATURA ÚMERO
- LIBERAÇÃO CIRÚRGICA.

2- OSSIFICAÇÃO HETEROTÓPICA

- LESÕES NO COTOVELO, PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS INVASIVOS NUMEROSOS, TCE OU PROBLEMAS NEUROLÓGICOS, REABILITAÇÃO INADEQUADA.
- NEM SEMPRE A CLÍNICA SE RELACIONA COM O RAIO-X.
- RARAMENTE NA LUXAÇÃO SIMPLES COTOVELO.
- PROFILAXIA: RADIOTERAPIA (UMA DOSE – 700 GY)

- HASTING E GRAHAM: -LOCAL MAIS COMUM DE OSSIFICAÇÃO HETEROTÓPICA –

1: SEM LIMITAÇÃO ADM. PÓS TRAUMÁTICA: POSTEROLATERAL (1º), ANTEROLATERAL (2º)

2A: LIMITAÇÃO FLEXO-EXTENSÃO PÓS QUEIMADURA: POSTEROMEDIAL – OBLITERAÇÃO DO TÚNEL CUBITAL
2B: LIMITAÇÃO PRONO-SUPINAÇÃO NEUROGÊNICA: ANTERIOR
2C: LIMITAÇÃO DE AMBOS.
3: ANQUILOSE.

3- NEUROPATIA DO ULNAR

- NERVO ULNAR: TÚNEL CUBITAL, LIGAMENTO OSBORNE.

- COMUM APÓS TRAUMA COTOVELO.
- LIBERAÇÃO INDICADA LOGO DE IMEDIATO APÓS FRATURAS OU LUXAÇÕES GRAVES.
- MAIORIA NEUROPRAXIA, MESMO APÓS UM ANO.

4- INSTABILIDADE 5- ARTROSE

- RARO - COMUM EM QUALQUER LESÃO TRAUMÁTICA DO COTOVELO.

- EM GERAL, POR PERDA ÓSSEA OU PSA - REABILITAÇÃO, LIBERAÇÃO CAPSULAR, DEBRIDAMENTO E RETIRADA DE CORPOS LIVRES.
- INSTABILIDADE APÓS FRATURA-LUX: MAU ALINHAMENTO OU INCONGRUÊNCIA RESIDUAL - SE FALHA: ARTROPLASTIA CONVENCIONAL OU INTERPOSIÇÃO.
- LEVA A ARTROSE - INTERPOSIÇÃO: JOVENS, ATIVOS, MAIOR DEMANDA.

- FRATURAS DO EPICÔNDILO MEDIAL ASSOCIADAS PODEM OCORRER E ESTÃO ASSOCIADAS A INST. USO DE FASCIA LATA OU AQUILES DE BANCO.
- NOVOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS SÃO NECESSÁRIOS = RESTAURAR A ANATOMIA ÓSSEA E - ARTROPLASTIA – IDOSOS, BAIXA DEMANDA
LIGAMENTAR ESTABILIZADORA
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INSTABILIDADE CRÔNICA

- RARA, 85% DAS VEZES EM HOMENS

- A LESÃO INICIAL GERALMENTE ACONTECE ANTES DOS 15 ANOS DE IDADE
- LUXAÇÃO RECORRENTE É RARA → POSTERIOR + FREQUENTE
- INSTABILIDADE PÓSTERO-LATERAL OU MEDIAL É MAIS COMUM → SINTOMÁTICA = CIRURGIA (NOS PACIENTES APROPRIADOS)
- NA MAIORIA A INSTABILIDADE SE DÁ SEM LUXAÇÃO COMPLETA, ATINGE APENAS O ESTÁGIO I DE O’DRISCOLL – LESÃO DO COLATERAL LATERAL POR TRAUMA
- CORPOS LIVRES ESTÃO PRESENTES EM 15% E PSA DO CÔNDILO LATERAL EM 25%

 CAUSAS DE INSTABILIDADE DO COTOVELO:

. DEFICIÊNCIA DO LCL É A PRINCIPAL CAUSA
. CONGÊNITA
. TRAUMÁTICA
. IATROGÊNICA
. LIBERAÇÃO EXCESSIVA LATERAL NA EPICONDILITE
. ACESSOS LATERAIS E SUBLUXAÇÃO OU LUXAÇÃO CIRÚRGICA
. POR ATRITO (OVERUSE / DEGENERATIVA)
. INTERPOSIÇÃO DO BÍCEPS!!!

 EXAME FÍSICO

✓ TESTES ESPECÍFICOS PARA COMPLEXO LIGAMENTAR MEDIAL:

A) STRESS VALGO: AB SUPINADO E PRONADO COM 15-30º FLEXÃO COTOVELO

B) VALGUS EXTENSION OVERLOAD TEST: STRESS VALGO COM EXTENSÃO PASSIVA 30º ATÉ 0º
 DOR POSTEROMEDIAL OLÉCRANO = IMPACTO POSTEROMEDIAL OLÉCRANO

C) O’DRISCOLL ACTIVE VALGUS EXTENSION OVERLOAD TEST: MAIS PRECISO PARA O LCM
OMBRO ABDUZIDO E EM RE→ FAZER ESTRESSE EM VALGO SEGUIDA DE ADM PASSIVA DE COTOVELO DE 120º → 30° E DEPOIS FLETE NOVAMENTE EM SEQUÊNCIA RÁPIDA
PACIENTE APRESENTA DOR ENTRE 80-120º

D) MANOBRA DO ORDENHAMENTO
PUXAR POLEGAR DO PACIENTE REALIZANDO ESTRESSE EM VALGO ENQUANTO ESTABILIZA O BRAÇO E REALIZA ADM COTOVELO DE 30º → 120º

✓ TESTES ESPECÍFICOS PARA O COMPLEXO LIGAMENTAR LATERAL: A DOR REFERIDA PELO PACIENTE É UM SINAL CLÍNICO MAIS CARACTERÍSTICO DO QUE A INSTABILIDADE RELATADA

A) ESTRESSE EM VARO: AB SUPINADO E PRONADO COM 30º FLEXÃO COTOVELO (PODE SER NEGATIVO EM INSTABILIDADES LEVES)

B) PIVOT SHIFT → INSTABILIDADE PÓSTERO-LATERAL → ANTEBRAÇO SUPINADO + EXTENSÃO INDO PARA 30º FLEXÃO COTOVELO + STRESS VALGO + COMPRESSÃO AXIAL → TESTA O LCL BANDA ULNAR
 PODE SER FEITO COM MMSS SOBRE CABEÇA:
- RE TOTAL ÚMERO + ATB SUPINADO + VALGO + COTOVELO EXTENSÃO → FLEXÃO DE 30º (FALOPPA) OU FLEXÃO → EXTENSÃO (TARCÍSIO)
- AOS 40º FLEXÃO = CABEÇA DO RÁDIO PROEMINENTE POR SUBLUXAÇÃO (FALOPPA)

C) ERGUER-SE DA CADEIRA COM ANTEBRAÇO SUPINADO

D) “GAVETA POSTERIOR” OU EMPURRAR PAREDE OU FLEXÃO DE BRAÇO COM ANTEBRAÇO SUPINADO

 IMAGEM

✓ RADIOGRAFIAS: AP, 2 OBLÍQUAS A 45° E PERFIL

- LUXAÇÃO RECENTE → ALARGAMENTO ULNO-UMERAL = SUBLUXAÇÃO (DROP SIGN)

- STRESS GRAVITACIONAL: POSIÇÃO SUPINA → OMBRO ABDUZIDO 90° RE + COTOVELO FLEXÃO 30º → GRAVIDADE FAZ STRESS EM VALGO
- INCIDÊNCIA DE JONES: OSTEÓFITOS POSTEROMEDIAIS OLÉCRANO

✓ RNM COM GADOLÍNIO OU ARTRO-TC: PADRÃO OURO PARA INSTABILIDADE MEDIAL COTOVELO

- SINAL DO “T” (TIMMERMAN E ANDREWS) = EXTRAVASAMENTO CONTRASTE POSTEROMEDIAL

 TRATAMENTO:

✓ CONSERVADOR: ANALGESIA + REABILITAÇÃO

✓ ARTROSCOPIA – PRINCIPALMENTE P/ INSTABILIDADE POSTEROMEDIAL

- INSTABILIDADE MEDIAL PODE ESTAR ASSOCIADA:

. CONDROMALÁCIA RADIOCAPITELAR
. SINOVITE CÁPSULA MEDIAL
. OSTEÓFITOS MEDIAIS
. CORPOS LIVRES, OSTEÓFITOS OLÉCRANO
. TESTAR INSTABILIDADE MEDIAL INTRA-OP (TESTE DO ESTRESSE EM VALGO NA ARTROSCOPIA - ANDREWS)
ABERTURA MAIOR QUE 2MM ENTRE ULNA E TRÓCLEA APÓS STRESS EM VALGO COM COTOVELO A 70-90° = INSTABILIDADE

✓ CIRURGIA:

. INDICADA NA RECORRÊNCIA E PARA INSTABILIDADES

- DIRECIONADA PARA SÍTIO DE MAIOR INSTABILIDADE

. NORMALMENTE LATERAL
. OCASIONALMENTE GLOBAL (INTERVENÇÃO LATERAL + MEDIAL)

- GERALMENTE NECESSÁRIOS PARA OBTER ESTABILIDADE:

. REPARO CÁPSULA
. RECONSTRUÇÃO LIGAMENTAR PRIMÁRIA
. REINSERÇÃO TENDINOSA À ORIGEM
. FRATURAS QUE CAUSEM INSTABILIDADE DEVEM SER FIXADAS

- JOBE: RECONSTRÓI O LCM COM PALMAR LONGO

- NEER: RECONSTRUÇÃO DO LCL

... GERALMENTE RECONSTRÓI O LCL + RAFI DO CORONÓIDE + RETENSIONAMENTO CAPSULAR ... SE INSTABILIDADE RESIDUAL REPARO MEDIAL

 QUESTÕES
1- NA LUXAÇÃO POSTERIOR CRÔNICA PODE HAVER DÉFICIT DE PRONO-SUPINAÇÃO (PRINCIPALMENTE PRONAÇÃO) DEVIDO A INTERPOSIÇÃO DO BÍCEPS (TARO)
2- A LUXAÇÃO POSTERIOR + FRATURA DA CABEÇA DO RÁDIO É MAIS ESTÁVEL DO QUE COM A FRATURA DO CORONÓIDE
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GENERALIDADES

. É A FRATURA MAIS COMUM DO COTOVELO

. MAIS COMUM EM MULHERES, 20 – 60 ANOS
. ARCO FUNCIONAL DO COTOVELO – 30-130º DE FLEXO-EXTENSÃO E 50 + 5º DE PRONO SUPINAÇÃO
- A MAIORIA DAS SÃO: NÃO DESVIADAS E OCORREM DE FORMA ISOLADA
- FRATURAS DESVIADAS GERALMENTE OCORREM ASSOCIADAS – LESÃO DO CORONÓIDE, CAPÍTULO, ULNA OU LESÃO DOS LIGAMENTOS COLATERAIS
- FRATURA DE ESSEX-LOPRESTI – FRATURA DA CABEÇA DO RÁDIO + LESÃO DA MEMBRANA INTERÓSSEA + LESÃO DA ARTICULAÇÃO RADIO-ULNAR DISTAL (RADIO MIGRA PROXIMAL)
MECANISMO DE TRAUMA

. MAIORIA DEVIDO A TRAUMA DE BAIXA ENERGIA – INDIRETO - QUEDA SOBRE A MÃO ESPALMADA
- SEGUEM TRÊS PADRÕES DE TRAUMA:
(1) CARGA AXIAL EM VALGO + IMPACÇÃO DA CABEÇA DO RÁDIO EM RELAÇÃO AO CAPÍTULO COM ANTEBRAÇO EM PRONAÇÃO– COMUMENTE COM RUPTURA DO LCM
(2) INSTABILIDADE ROTACIONAL PÓSTERO-LATERAL DA CABEÇA DO RÁDIO – EM RELAÇÃO AO CAPÍTULO
 CAUSA FRATURA POR CISALHAMENTO ANTERIOR DA CABEÇA DO RÁDIO + LESÃO DE LCL
(3) CARGA AXIAL NO ANTEBRAÇO COM IMPACÇÃO DA CABEÇA DO RÁDIO NO CAPÍTULO - COM MAIS ENERGIA
 OCORRE FRATURA DO CORONÓIDE + RUPTURA DA MEMBRANA INTERÓSSEA E DOS LIGAMENTOS DA ARUD – ESSEX-LOPRESTI

LESÕES ASSOCIADAS ANATOMIA APLICADA

- MEMBRANA INTERÓSSEA – 70% DA ESTABILIDADE
. MAIS COMUM: LACERAÇÃO DO LCL E LCM - ARTICULA-SE NA INCISURA SIGMOIDE DA ULNA PARA O RÁDIO
. LUXAÇÃO DE COTOVELO E FRATURA DE ULNA PROXIMAL - A MARGEM NÃO ARTICULAR CORRESPONDE A 1/3 DO ARCO DE MOVIMENTO E GERALMENTE É DESPROVIDA DE CARTILAGEM

 ZONA DE SEGURANÇA (PARA COLOCAR OSTEOSSÍNTESE) → 100º

QUADRO CLÍNICO
. ANTEBRAÇO NEUTRO – ZONA DE SEGURANÇA LATERAL - COLOCAR A SÍNTESE 10º ANTERIORMENTE A LINHA AXIAL MÉDIA
. CAPUTO – ZONA DO TUBÉRCULO DE LISTER AO ESTILÓIDE DO RÁDIO
. DOR, EDEMA E LIMITAÇÃO DE ADM . SMITH – SUPINA E PRONA VENDO A LINHA QUE BISSECTA A CABEÇA DO RÁDIO NÃO ARTICULAR.
. SEMPRE AVALIAR PUNHO – ARUD  EM SUPINAÇÃO ESTÁ PÓSTERO LATERAL, EM NEUTRO ESTÁ LATERAL E EM PRONAÇÃO ESTÁ SUPERIOR

 BIOMECÂNICA
VALGO – CARGA PASSA PELO RÁDIO <- EXPLICA TUDO!!! (É O RESTRITOR SECUNDÁRIO DO VALGO)
VARO – CARGA TRANSFERIDA DO RÁDIO PARA ULNA PELA MEMBRANA INTERÓSSEA (MÁXIMA TENSÃO)
EXAMES DE IMAGEM - EXCISÃO DA CABEÇA DO RÁDIO SOBRECARREGA A MEMBRANA INTERÓSSEA

. RX AP E PERFIL
. SINAL DO COXIM GORDUROSO NA CABEÇA DO RÁDIO
. SOBREPOSIÇÃO PODE GERAR DIFICULDADES -> SOLICITAR OBLIQUAS: GREENSPAN (MELHOR) E COYLE (AVALIA BEM CORONÓIDE E CABEÇA DO RÁDIO)
 RADIOCAPITELAR
 É UMA OBLIQUA, AMPOLA DIRECIONADA 45° CEFÁLICO

 TC – APROPRIADO PARA AVALIAR DESVIOS, POSIÇÃO, TAMANHO E LESÕES CONCOMITANTES

CLASSIFICAÇÃO

 MASON
 MASON MODIFICADA POR BROBERG E MORREY
1- FISSURA OU FRATURA MARGINAL - SEM DESVIO 1- LESÃO COM DESVIO < 2MM E < 30% DA SUPERFÍCIE ARTICULAR
2- FRATURA MARGINAL DESVIADA 2- DESVIO > 2 MM E > 30% DA SUPERFÍCIE ARTICULAR
3- FRATURA COMINUÍDA 3- FRATURA COMINUÍDA (> 3 FRAGMENTOS)
4- QUALQUER FRATURA ASSOCIADA A LUXAÇÃO

TRATAMENTO

 CONSERVADOR – INDICAÇÕES

- SEM DESVIO (<2 MM) E SEM BLOQUEIO ROTACIONAL* - TIPO 1 DE MASON

*-CASO ESTEJA BLOQUEADO E SEM DESVIO, ESTE PACIENTE DEVE SER REAVALIADO EM ALGUNS DIAS APÓS MELHORA DA DOR → IMOBILIZAÇÃO POR 02 A 3 DIAS SEGUIDO DE TIPOIA + MOBILIZAÇÃO ATIVA
- SEM CONDIÇÕES CLÍNICAS PARA TRATAMENTO CIRÚRGICO
FRAGMENTO ATÉ 25% → EXCISAR!!!
 CIRÚRGICO
. FRAGMENTO COM DESVIO > 2MM (BLOQUEIO ARTICULAR É INDICAÇÃO ABSOLUTA -TARO)
. FRAGMENTO COM ACOMETIMENTO DA SUPERFÍCIE ARTICULAR > 30%
. LESÕES CONCOMITANTES QUE NECESSITEM CIRURGIA (EXPL – FRATURA DO CAPÍTULO OU CORONÓIDE)
. CORPOS LIVRES INTRA ARTICULARES (PRINCIPAL INDICAÇÃO CIRÚRGICA EM CRIANÇAS)

 EXCISÃO DO FRAGMENTO DA CABEÇA DO RÁDIO (VIA ARTROSCÓPICA OU ABERTA) A AUSÊNCIA DA CABEÇA DO RADIO NÃO CAUSA
INSTABILIDADE SE O LIGAMENTO COLATERAL
. FRATURA DESVIADA OU COM BLOQUEIO ARTICULAR E FRAGMENTO < 25% DO DIÂMETRO (NÃO PASSÍVEL DE FIXAÇÃO) MEDIAL, LC ULNAR E A ARTICULAÇÃO
RADIOULNAR DISTAL ESTÃO INTACTAS
 EXÉRESE DA CABEÇA DO RÁDIO

. FRATURAS DESVIADAS ISOLADAS SEM INDICAÇÃO DE FIXAÇÃO INTERNA OU COMINUÍDAS

. CONTRAINDICADO SE INSTABILIDADE -PRINCIPALMENTE LESÃO DO LCM -SEMPRE AVALIAR SE NÃO HÁ INSTABILIDADE DO COTOVELO NO PRÉ OPERATÓRIO (INCLUINDO LESÃO DA ARUD)

 REDUÇÃO ABERTA E FIXAÇÃO INTERNA

. FRATURAS DESVIADAS > 2MM, NÃO COMINUTIVAS, COM ACOMETIMENTO > 30% DA SUPERFÍCIE ARTICULAR – MASON TIPO 2
. MELHORES PACIENTES – JOVENS, MASSA ÓSSEA BOA, < 3 FRAGMENTOS
. PARAFUSOS DE BAIXO PERFIL, PLACAS MINI-MICRO, FIOS DE STEIMANN
. ESSEX LOPRESTI – NÃO RETIRAR A CABEÇA DO RÁDIO – FIXAR OU PROTETIZAR + FIXAR A ARUD COM FIO DE K
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... CONTINUAÇÃO TRATAMENTO

 ARTROPLASTIA DE CABEÇA DO RÁDIO

. FRATURAS COMINUÍDAS NÃO PASSÍVEIS DE RECONSTRUÇÃO (MASON 3) COM INSTABILIDADE LIGAMENTAR

- RESSECÇÃO PROXIMAL AO TUBÉRCULO BICIPITAL

- METÁLICAS (SILICONE E BORRACHA EM DESUSO) PRESS FIT OU CIMENTADAS
- ALGUMAS FUNCIONAM COMO ESPAÇADORES
- FICAM MAIS “SOLTAS”
- PRINCIPAL PROBLEMA: “OVERSTUFFING” = PREENCHIMENTO EXCESSIVO – SOBRECARGA NO CAPÍTULO (TARO 2019)

CONTRAINDICAÇÃO: GRAVE CONTAMINAÇÃO DA FERIDA OU INFECÇÃO ATIVA

. COLO DO RÁDIO SEM SUPORTE O SUFICIENTE PARA RECEBER A PROTETIZAÇÃO
. FRATURA ASSOCIADA DO CAPÍTULO

 VIAS DE ACESSO

- KOCHER – ENTRE EUC E ANCÔNEO – PRINCIPALMENTE SE LESÃO DO LCL + FRATURA

- SE LESÃO DE LCM – VIA ENTRE O EXTENSOR COMUM DOS DEDOS
- BOYD: LEVANTA SUBPERIOSTEAL O M. ANCÔNEO... ENTRE O ANCÔNEO E A ULNA
- KAPLAN: VIA ÂNTERO-LATERAL, ENTRE O EXTENSOR COMUM DOS DEDOS E O EXTENSOR RADIAL CURTO DO CARPO
- SPLIT NO EXT. COMUM DOS DEDOS: SE LIGAMENTO COLATERAL LATERAL ULNAR INTACTO

- NESTAS VIAS: O ANTEBRAÇO DEVE SER MANTIDO EM PRONAÇÃO E FLEXÃO PARA AFASTAR O NERVO INTERÓSSEO POSTERIOR → afasta o NIP para anterior e distal

OBS: PRINCIPAL INDICAÇÃO CIRÚRGICA EM CRIANÇA É A PRESENÇA DE FRAGMENTO INTRA-ARTICULAR

QUESTÕES
- EXCISÃO DA CABEÇA DO RÁDIO – RISCO DE INSTABILIDADE PÓSTERO-LATERAL
- PRINCIPAL COMPLICAÇÃO DE ARTROPLASTIA DE CABEÇA DE RÁDIO É SOBRECARGA NO CAPÍTULO
- LUXAÇÃO CONGÊNITA DA CABEÇA DO RÁDIO- MAIS COMUM – POSTERIOR E PÓSTERO LATERAL – LIMITA A EXTENSÃO
- SINOSTOSE RADIO ULNAR- MAIS COMUM NO ANTEBRAÇO PROXIMAL E RELACIONADO A VIA DE ACESSO ÚNICA

COMPLICAÇÕES
- RIGIDEZ (PRINCIPAL COMPLICAÇÃO) → devido a contratura capsular!!
- OSSIFICAÇÃO HETEROTÓPICA
- NEUROPATIAS – INTERÓSSEO POSTERIOR
- INSTABILIDADE - ATENÇÃO! A RIGIDEZ É CAUSADA PRINCIPALMENTE POR CONTRATURA CAPSULAR QUESTÃO
- PSEUDOARTROSE
- INFECÇÃO
- PROBLEMAS COM A FERIDA
- ARTROSE
- CUIDADO: OVERSTUFFING É COMPLICAÇÃO DA PRÓTESE DE CABEÇA DO RÁDIO, NÃO CONFUNDIR

MECANISMO
- FORÇA INDIRETA POR CARGA AXIAL - MECANISMO DE CISALHAMENTO
...E NÃO AVULSÃO DA CÁPSULA OU BRAQUIAL…. (PONTINHA É INTRA-ARTICULAR…)

. É MAIS COMUM NA LUXAÇÃO POSTERIOR

. FRATURA CORONÓIDE É INDICATIVO DE INSTABILIDADE
. PRINCIPALMENTE FRATURA COM > 50%
GENERALIDADES
 RADIOGRAFIA
. FRATURAS ISOLADAS SÃO RARAS O SINAL DE ALERTA É A IMAGEM EM “DUPLO CRESCENTE” NO RAIO X EM PERFIL DO
. MAIORIA ASSOCIADA A LUXAÇÃO, FRATURA DA CABEÇA DO RÁDIO OU DA ULNA PROXIMAL COTOVELO
. 2-15% DAS LUXAÇÕES APRESENTAM FRATURA DO CORONÓIDE
. CORONÓIDE + CABEÇA DO RÁDIO – 50% DA ESTABILIDADE DO COTOVELO

CLASSIFICAÇÃO REGAN – MORREY SE COMPROMETIMENTO > 50% DO

TIPO I – PEQUENAS FRATURAS DA PONTA DO CORONÓIDE CORONÓIDE, INSTABILIDADE EM
VARO E ANTERIOR
TIPO II – FRATURAS QUE ENVOLVEM < 50% DA ALTURA DO CORONÓIDE
TIPO III – ENVOLVEM > 50% DA ALTURA DO CORONÓIDE
(SUBDIVISÃO: A – FRATURA ISOLADA / B- ASSOCIADA A LUXAÇÃO DO COTOVELO)

CLASSIFICAÇÃO DE O’DRISCOLL

TIPO I – FRATURA DA PONTA DO CORONÓIDE (CISALHADA PELA TRÓCLEA) → mais associada a tríade terrível
SUBTIPO I - < 2 MM
SUBTIPO II- > 2 MM, MAS, < 50% DA ALTURA DO CORONÓIDE

TIPO II – FRATURA DA FACETA ANTEROMEDIAL → mais associado a instabilidade póstero medial

SUBTIPO I- APENAS A BORDA DA FACETA
SUBTIPO II – ENVOLVE A BORDA E A PONTA
SUBTIPO III- ENVOLVE E BORDA E O TUBÉRCULO SUBLIME COM OU SEM ENVOLVIMENTO DA PONTA

TIPO III- FRATURAS DA BASE DO CORONÓIDE

SUBTIPO I – FRATURA DO CORPO E DA BASE DO CORONÓIDE

SUBTIPO II – FRATURA DO CORPO + BASE + TRANSOLECRANIANA – TRAUMA DIRETO POSTERIOR
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- FRATURA MAIS ASSOCIADA A TRÍADE TERRÍVEL DO COTOVELO: TIPO I DE O’DRISCOLL

- ASSOCIADA A INSTABILIDADE POSTEROMEDIAL EM VARO- TIPO II DE O’DRISCOLL (FACETA ANTEROMEDIAL)

- FRATURA ASSOCIADA A FRATURA LUXAÇÃO DO OLÉCRANO – TIPO III DE O’DRISCOLL

TRATAMENTO

 CONSERVADOR

... SE COTOVELO CONCÊNTRICO/ESTÁVEL OU LESÕES ISOLADAS

- TIPO I DE REAGAN E MORREY

- TIPO II E III SEM DESVIO NO SIZÍNIO TRAZ A TIPO III COMO SEMPRE
INSTÁVEL E COM NECESSIDADE INDISPENSÁVEL
 IMOBILIZAÇÃO EM 90º DE FLEXÃO DE CIRURGIA

 CIRÚRGICO – FRATURAS INSTÁVEIS

- PODE TER INSTABILIDADE PELO FRAGMENTO OU POR LESÃO DE PARTES MOLES

- DESVIADAS TIPO II E III DE REGAN

. SUTURA TRANSÓSSEAS
. PARAFUSOS (DEPENDE DO TAMANHO DO FRAGMENTO)
. PULL OUT
. RAFI PLACA E PARAFUSO

- FACETA ANTEROMEDIAL:
. OCORRE POR UMA FORÇA EM VARO
. PODE LEVAR A INSTABILIDADE POSTEROMEDIAL
. INSTABILIDADE ROTATÓRIA
...REPARO LCL E FIXAÇÃO DO FRAGMENTO CORONÓIDE (ATÉ PLAQUINHA)

- FRAGMENTOS INTRA-ARTICULARES

- NAS TIPO I COM INSTABILIDADE NA FLEXO-EXTENSÃO DE 30-130º HÁ A NECESSIDADE DE REINSERIR O FRAGMENTO COM FIO E TRANSFIXÁ-LO NA ULNA
COMPLICAÇÕES

- RIGIDEZ
- INSTABILIDADE RESIDUAL
- OSSIFICAÇÃO HETEROTÓPICA

- SÃO COMUNS EM ADULTOS E REPRESENTAM 10% DAS FRATURAS DO COTOVELO QUADRO CLÍNICO
- BIMODAL – JOVENS DE ALTA ENERGIA E IDOSOS DE BAIXA ENERGIA
- 2-30% DE EXPOSIÇÃO (GERALMENTE DORSAL) - DERRAME ARTICULAR
- A INSTABILIDADE AUMENTA CONFORME O OLÉCRANO É EXCISADO ATÉ 75% DE SUA TOTALIDADE - DOR LOCAL
E APRESENTA INSTABILIDADE PERCEPTÍVEL COM EXCISÃO DE 87,5% DO OLÉCRANO - GAP PALPÁVEL
- RESTRIÇÃO DE ADM (EXTENSÃO) ATIVA
MECANISMO DE TRAUMA - AVALIAR NEUROLÓGICO: NERVO ULNAR – COMINUIÇÃO POR TRAUMA DIRETO

- MAIS COMUM – TRAUMA DIRETO – QUEDA SOBRE O COTOVELO FLETIDO AVALIAÇÃO POR IMAGEM
. FRATURAS MAIS COMINUÍDA
. NAS CRIANÇAS MAIS COMUM TRAUMA DIRETO COM AVULSÃO PELO TRÍCEPS APÓS - AP + PERFIL (SINAL DO DUPLO CONTORNO NO PERFIL)
QUEDA COM COTOVELO FLETIDO - GREENSPAN – 45º OBLÍQUA RAIO 45º CEFÁLICO

- TRAUMA INDIRETO:
AVULSÃO PELO TRÍCEPS EM QUEDA COM COTOVELO SEMIFLEXIONADO
CONTRAÇÃO EXCÊNTRICA E SÚBITA PELO TRÍCEPS CLASSIFICAÇÃO DE MAYO
FX TRANSVERSAL OU OBLIQUA
TIPO I – SEM DESVIO (< 2 MM)

CLASSIFICAÇÃO DE COLTON IA- NÃO COMINUTIVA

IB- COMINUTIVA
TIPO I – SEM DESVIO
TIPO II- DESVIADA ESTÁVEL
TIPO II – DESVIADAS
IIA- AVULSÃO IIA- NÃO COMINUTIVA
IIB- OBLÍQUA OU TRANSVERSA IIB- COMINUTIVA
IIC – COMINUÍDA
IID – ASSOCIADA A LUXAÇÃO TIPO III- INSTÁVEL
(DISLOCATION)
IIIA- NÃO COMINUTIVA
ASSOCIAÇÕES IIIB- COMINUTIVA

- 68% FRATURA DA CABEÇA DO RÁDIO

- 26% LESÃO DE MONTEGGIA
-24% LESÃO DO MEMBRO SUPERIOR IPSILATERAL
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... SOBRE A CLASSIFICAÇÃO DE MAYO CLASSIFICAÇÃO DE SCHATZKER

- FRATURAS TIPO I – PASSÍVEL DE TRATAMENTO CONSERVADOR A: TRANSVERSA - AVULSÃO

B: TRANSVERSA-IMPACTADA - FORÇA DIRETA
- FRATURAS TIPO II E III – TRATAMENTO CIRÚRGICO C: OBLIQUA - HIPEREXTENSÃO
. AS TIPO B – INDICAÇÃO DE PLACA D: COMINUTIVA - TRAUMA DIRETO (ALTA ENERGIA)
. AS TIPO A – BANDA DE TENSÃO E: OBLIQUA DISTAL - COMPROMETE ESTABILIDADE
F: FX-LX - TRAUMA GRAVE
- AS TIPO III DE MAYO SÃO DITAS FRATURAS LUXAÇÃO
 PRESERVA A ARUP

- NAS FRATURAS DESVIADAS É COMUM PERDA DA EXTENSÃO ATIVA

TRATAMENTO

- OBJETIVOS:
. RESTABELECIMENTO DA SUPERFÍCIE ARTICULAR E COMPRIMENTO DA ULNA (EVITA SOBRECARGA NO RÁDIO
. RESTABELECER A ARUP - INCISURA TROCLEAR DA ULNA
. RESTABELECER E PRESERVAÇÃO DO MECANISMO EXTENSOR
. RESTABELECER A MOBILIDADE DO COTOVELO E PREVENIR A RIGIDEZ
. OBSERVAR SE HOUVE LUXAÇÕES E LESÕES LIGAMENTARES

 TRATAMENTO CONSERVADOR

- PACIENTES SEM CONDIÇÕES CLÍNICAS

- FRATURA ESTÁVEL (DESVIO < 2 MM SEM AUMENTO DO DESVIO DE 0-90º DE FLEXO-EXTENSÃO
- FRATURAS NÃO DESVIADAS (DESLOCAMENTO < 2MM) - MAYO TIPO I

 TALA COM POSIÇÃO DE FLEXÃO ATÉ 90º E EXTENSÃO CONTRA GRAVIDADE

 CIRÚRGICO

- FRATURAS DESVIADAS – TIPO 2 E 3 DE MAYO

- FRATURAS EXPOSTAS

... SE FRATURAS SIMPLES NÃO COMINUTIVAS – BANDA DE TENSÃO, PLACA OU HASTE INTRAMEDULAR
... FRATURAS COMINUTIVAS – PLACA – (NÃO FAZER BANDA DE TENSÃO)

ATENÇÃO – EM PACIENTES COM FRATURAS COMINUTIVAS, IDOSOS, BAIXA DEMANDA OSSOS OSTEOPORÓTICOS, SEM POSSIBILIDADE DE FIXAÇÃO – PODE SE FAZER EXCISÃO DO
OLÉCRANO E AVANÇO DO TRÍCEPS DESDE QUE NÃO SE RETIRE > 75% DA SUPERFÍCIE (GERA INSTABILIDADE FRANCA) – CASO DE EXCEÇÃO/ NÃO DEVE SER ROTINA CPOT DIZ QUE PODE TIRAR ATÉ 50%

- NA BANDA DE TENSÃO - 02 FIOS PARALELOS, ENTRANDO NA EXTREMIDADE SUPERIOR DO OLÉCRANO E EXPONDO NA SUPERFÍCIE ANTEROMEDIAL DA ULNA EVITAR SAIR LATERAL PELA
POSSIBILIDADE DE LESÃO NO TUBÉRCULO RADIAL E RISCO DE SINOSTOSE
. PODE SE FAZER COM 01 PARAFUSO CANULADO 6.5
. COMPLICAÇÃO MAIS COMUM DESTA TÉCNICA – DOR E DESCONFORTO RELACIONADO A SALIÊNCIA DO FIO ... se fios longos: pode lesar mediano ou ulnar

- PLACA DE OLÉCRANO – DEVE SE PASSAR UM PARAFUSO DE TRAÇÃO LONGO SUBCONDRAL EM DIREÇÃO A CORTICAL ANTEROMEDIAL NAS FRATURAS SIMPLES
. NAS FRATURAS COMINUTAS COLOCAR ESSE PARAFUSO EM TRAÇÃO
. A PLACA E PARAFUSO PODE ATUAR COMO BANDA DE TENSÃO NAS FRATURAS SIMPLES

COMPLICAÇÕES

- SINTOMAS PELA SÍNTESE DE 22-80%

- FALHA TÉCNICA (BANDA DE TENSÃO) – 1-5%
- PSA (RARA) – 5%
- SINOSTOSE RADIO ULNAR (PRINC. FX LX)
-INFECÇÃO 0-6%
-MIGRAÇÃO DO PINO 15%
-NEURITE DO ULNAR
-OSSIFICAÇÃO HETEROTÓPICA
REDUÇÃO DA ADM: PERDA EXTENSÃO, 50% MAIORIA SEM LIMITAÇÃO FUNCIONAL

- Obs: Anatomia da fossa cubital – ordem de lateral para medial: n. cutâneo lateral do antebraço, tendão do bíceps, artéria braquial e nervo mediano

 ADENDO – RIGIDEZ DE COTOVELO → CONDUTAS

- ARCO DE MOVIMENTO FUNCIONAL: FLEXO EXTENSÃO 30-130º / PRONO-SUPINAÇÃO 50-50º

- PERDA DE EXTENSÃO É MAIS COMUM

- AVALIAR: IDADE, GRAU DE DEGENERAÇÃO, ETIOLOGIA, CAUSA

- CLASSIFICAÇÃO DE MORREY - CAUSAS EXTRÍNSECAS: CONTRATURA CAPSULAR E OSSIFICAÇÃO HETEROTÓPICA ⁞ INTRÍNSECA: ADERÊNCIASTEOT

 POUCA OU NENHUMA DEGENERAÇÃO: LIBERAÇÃO DE PARTES MOLES (ABERTA OU ARTROSCÓPICA

 MODERADA DEGENERAÇÃO: AFILAMENTO DO ESPAÇO, SEM EXPOSIÇÃO SUBCONDRAL COMPLETA OU LESÕES OSTEOCONDRAIS
 DEBRIDAMENTO ARTICULAR CRUENTO OU ARTROSCÓPICO

 GRAVE DEGENERAÇÃO: JOVENS ATIVOS – ARTROPLASTIA DE INTERPOSIÇÃO

IDOSOS / BAIXA DEMANDA – ARTROPLASTIA TOTAL DO COTOVELO
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POximal – Popeye-Principal – Pai (idade 40-60)

GENERALIDADES:

- LOCALIZAÇÃO QUADRO CLÍNICO

. >50% OCORRE NA CABEÇA LONGA - PERDA DE 20% DA FORÇA DE FLEXÃO DO COTOVELO

. ÁREA HIPOVASCULAR – 1,2 - 3 CM DA ORIGEM TENDÍNEA
. MAIORIA: TRANSVERSAL, NO INTERIOR DA ARTICULAÇÃO DO OMBRO - PERDA DE 17% NA ABDUÇÃO DO OMBRO COM MEMBRO EM RE
OU SULCO INTERTUBERCULAR
- AGUDA: DOR, EQUIMOSE E RETRAÇÃO DO TENDÃO
. 2º: JUNÇÃO MUSCULOTENDÍNEA OU INSERÇÃO GLENOIDAL
- CRÔNICA: NÃO HÁ FRAQUEZA SIGNIFICATIVA NA FLEXÃO OU ABDUÇÃO
. 3º (POUCAS): CABEÇA CURTA, NO PRÓPRIO MÚSCULO OU DISTAL
- IMPORTANTE AFASTAR LESÕES DO MR OU INSTABILIDADE
. HOMENS, 40-60 ANOS
- SINAL DO POPEYE – Popeye - Poximal
. ETIOLOGIA: SD DO IMPACTO OU MICROTRAUMAS CRÔNICOS
... EM JOVENS – ESPORTE OU TRAUMA AGUDO

EXAME FÍSICO

- PALM UP TEST – SPEED UP

- YEGARSON TEST
- BÍCEPS LOAD TEST

LESÕES ASSOCIADAS
. LESÕES DO MANGUITO ROTADOR >50% DOS CRÔNICOS
. IMPACTO ACROMIOCLAVICULAR

TRATAMENTO

- GERALMENTE CONSERVADOR – DIFICILMENTE CAUSA DÉFICIT

... REPARO CIRÚRGICO SE:

. JOVENS – CASOS AGUDOS ONDE O PACIENTE NÃO ACEITA A DEFORMIDADE E/OU LIGEIRA FRAQUEZA DE SUPINAÇÃO

. MEIA-IDADE COM PROFISSÕES QUE EXIGEM FORÇA DE SUPINAÇÃO COMPLETA (CARPINTEIROS)

...EM LESÕES CRÔNICAS – TTO VOLTADO PARA O MR OU IMPACTO

. < 40A COM <1A DE LESÃO ASSOCIADO A IMPACTO OU LESÃO DO MR: REALIZADO TENODESE EM CONJUNTO COM A ACROMIOPLASTIA/REPARO DO MR

. MAIS VELHOS QUE NÃO SE IMPORTARÃO COM PERDA DE FORÇA DE DEFORMIDADE ESTÉTICA = TENOTOMIA

ATENÇÃO: A TENODESE NÃO É FEITA NO LOCAL DE ORIGEM NA MAIORIA DOS CASOS

OBS: O LOCAL MAIS COMUM DE SUBLUXAR É MEDIAL
OBS: EM PACIENTES CIRÚRGICOS – LESÕES PARCIAIS COM ACOMETIMENTO> 25-50% TEM NECESSIDADE
DE REPARO

EXAME FÍSICO

- BÍCEPS SQUEEZE TEST (RULAND)

GENERALIDADES . COTOVELO FLETIDO 60-80˚
. LIGEIRAMENTE PRONADO
. HOMENS (90%) DE MEIA-IDADE >40 A, MEMBRO DOMINANTE . APERTA COM AS DUAS MÃOS E TEM QUE TER SUPINAÇÃO
. RARO; 10% DE TODAS AS ROTURAS BÍCEPS . POSITIVO SE NÃO OCORRER SUPINAÇÃO
. EXCÊNTRICA . 95% VALOR PREDITIVO POSITIVO
. 100% SENSIBILIDADE
MECANISMO
- HOOK TEST
. LEVANTAMENTO DE PESO COM COTOVELO FLETIDO 90˚ . 100% DE SENSIBILIDADE E ESPECIFICIDADE
. CONTRAÇÃO DO BÍCEPS CONTRA RESISTÊNCIA INESPERADA . COTOVELO FLEXIONADO E EM SUPINAÇÃO ATIVA
. DEDO NA FACE LATERAL DO TENDÃO (GANCHO) – DE LATERAL PARA MEDIAL
CLÍNICA . SE FIZER MEDIAL CONFUNDE COM LACERTUS FIBROSUS

. ESTALIDO  BIOMECÂNICA
. DOR, EDEMA E EQUIMOSE EM FOSSA ANTECUBITAL - COTOVELO ESTENDIDO BÍCEPS TEM O DOBRO DE FORÇA DO MÚSCULO SUPINADOR PARA
. RETRAÇÃO PROXIMAL COM GAP – DEFEITO PALPÁVEL SUPINAR O ANTEBRAÇO
. FRAQUEZA DURANTE FLEXÃO E SUPINAÇÃO (↓ 60%) - E ESSA FORÇA AUMENTA COM FLEXÃO DO COTOVELO – FORÇA MÁXIMA DE FLEXÃO
. PODE HAVER COMPRESSÃO DO MEDIANO NA RUPTURA PARCIAL OCORRE A 90º
. RUPTURA PARCIAL TEM PERDA DE FORÇA, PORÉM TENDÃO AINDA PODE SER PALPADO, DIFÍCIL - FORÇA DE SUPINAÇÃO É MAIOR DO QUE A FORÇA DE PRONAÇÃO EM 15% QUESTÃO
DE DIFERENCIAR
IMAGEM
TRATAMENTO  RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
(NO BÍCEPS PROXIMAL A MAIORIA É CONSERVADOR... NO DISTAL, MAIORIA CIRÚRGICO)
- ÚTIL PARA DISTINÇÃO DE RUPTURAS PARCIAIS E TOTAIS
→ CIRÚRGICO – DIVERGÊNCIA QUANTO A LOCAL DE INSERÇÃO – MAIORIA CONSIDERA MELHOR INSERÇÃO NA - POSIÇÃO DE FLEXO-ABDUÇÃO-SUPINAÇÃO (FABS)
POSIÇÃO ANATÔMICA – NA TUBEROSIDADE BICIPITAL 90º DE FLEXÃO DO COTOVELO, 180º DE ABDUÇÃO DO OMBRO E SUPINAÇÃO DO ANTEBRAÇO.
RECOMENDADA PARA VISÃO LONGITUDINAL DO TENDÃO FIDEDIGNA
→ INCISÃO ÚNICA OU DUPLA
- BOYD AND. ANDERSON - 2 ACESSOS E REINSERÇÃO NA TUBEROSIDADE DO RÁDIO ATRAVÉS DE 02 FUROS  ULTRASSOM
. RESTAURA A POTÊNCIA DE SUPINAÇÃO PARA O BÍCEPS, MAS HÁ O RISCO DA VIA NA FOSSA CUBITAL . EXAMINADOR DEPENDENTE
. RISCO: OSSIFICAÇÃO HETEROTÓPICA E SINOSTOSE RADIOULNAR TARO
. CUSTO-BENEFÍCIO
- INCISÃO ÚNICA COM FIXAÇÃO COM ÂNCORA MAIOR CHANCE DE LESÃO NEUROLÓGICA E SINOSTOSE - TARO
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... LEMBRAR: AS LESÕES VÃO DE ANTERIOR PARA POSTERIOR... LGUS → SUPRAESPINHAL → SUBESCAPULAR → OS DOIS

- MAIORIA DAS LUXAÇÕES: MEDIAL (RARO LUXAR PARA LATERAL)

- MAIORIA DAS LUXAÇÕES ESTÃO ASSOCIADAS A LESÃO DO MANGUITO ROTADOR
- PRINCIPALMENTE FIBRAS PROFUNDAS DO SUBESCAPULAR E POLIA BICIPITAL MEDIAL
- O CLB PODE FICAR POSTERIOR ÀS FIBRAS DO TENDÃO DO SUBESCAPULAR, INTRASSUBSTANCIAL OU
ANTERIOR (NESTE CASO, EXTRA-ARTICULAR)
- POLIA DO SULCO BICIPITAL: FIBRAS DOS TENDÕES SUBESCAPULAR E SUPRAESPINAL, BEM COMO OS
LIGAMENTOS CORACOUMERAL E GLENOUMERAL SUPERIOR
→ CLASSIFICAÇÃO DE BENNET:
1- LESÃO DO SUBESCAPULAR
2- LESÃO DO LCU MEDIAL (SUBESC ÍNTEGRO)
3- LESÃO SUBESC. + LCU MEDIAL
4- LESÃO LCU LATERAL + SUPRA
5- LESÃO LCU MEDIAL + LATERAL + SUB/SUPRA
- TRATAMENTO: PACIENTES JOVENS, SINTOMÁTICOS, ALTA DEMANDA COM LUXAÇÕES DO TENDÃO BICIPITAL
DEVEM SER SUBMETIDOS A TTO CIRÚRGICO

- LESÕES MUSCULARES SÃO MAIS COMUNS: EM MÚSCULOS

BIARTICULARES, COM PREDOMINÂNCIA DE FIBRAS TIPO II

GENERALIDADES
- MECANISMO MAIS COMUM: ABDUÇÃO + RE + EXTENSÃO CONTRA A RESISTÊNCIA (POSIÇÃO DO SUPINO)
. FASE EXCÊNTRICA
. HOMEM 20-40 ANOS
. GERALMENTE NA TRANSIÇÃO MUSCULOTENDÍNEA NA INSERÇÃO UMERAL (CAMPBELL 13TH)

. AUMENTO DA INCIDÊNCIA – HALTEROFILISMO

. GERALMENTE NO SUPINO, MAS TAMBÉM: RÚGBI, SNOWBOARDING E ESQUI AQUÁTICO, LUTA LIVRE E HÓQUEI

QUADRO CLÍNICO

. DEFORMIDADE MUSCULAR
. FRAQUEZA PARA RI E ADUÇÃO (NÃO CONSEGUE FAZER A FASE CONCÊNTRICA – PECK DECK)
. SINAL MAIS ESPECÍFICO: PERDA DA PREGA AXILAR ANTERIOR DO LADO DA LESÃO
. ACENTUADO NA ABDUÇÃO OU ADUÇÃO CONTRA RESISTÊNCIA

EXAME DE IMAGEM

- RNM E US – FAZEM O DX

TRATAMENTO

- REPARO DIRETO – JOVENS COM LESÃO TRAUMÁTICA AGUDA

. SUTURAS TRANSÓSSEAS OU TENDÃO-TENDÃO
. TENDÃO EM GERALMENTE AVULSIONA – ÂNCORAS É UMA BOA OPÇÃO NESTE CASO

- REPARO TARDIO
. CASOS SINTOMÁTICOS
. DEPENDE DA RETRAÇÃO DO TENDÃO – ENXERTO S/N
. MELHOR PROGNÓSTICO EM SUTURA TARDIA – CASOS COM FORÇA RESIDUAL PARA RI E ADUÇÃO

- PÓS-OP:
. IMOBILIZAÇÃO 06 SEMANAS
. PENDULARES COM 7-14 D
. RESISTÊNCIA 3 MESES
. 4 MESES: LIBERADO PARA ATIVIDADES

GENERALIDADES
- É RELATIVAMENTE INCOMUM
- GERALMENTE OCORRE AVULSÃO COM UM PEQUENO PEDAÇO DE OSSO DO OLÉCRANO
- HOMENS JOVENS
- FATORES DE RISCO
. INJEÇÕES DE ESTEROIDES/ANABOLIZANTES
. BURSITES E TENDINITES COM USO DE INFILTRAÇÕES DE CORTICOIDES
QUADRO CLÍNICO
- DOR/EDEMA/EQUIMOSE
- DEFEITO PALPÁVEL PROXIMALMENTE AO OLÉCRANO
- AUSÊNCIA DE EXTENSÃO CONTRA RESISTÊNCIA = LESÃO COMPLETA
- PORÉM NEM TODA LESÃO COMPLETA TEM AUSÊNCIA DE EXTENSÃO!

EXAME DE IMAGEM

 RNM – EXAME DE ESCOLHA

- NO PLANO SAGITAL
- ESPAÇO COM LÍQUIDO ENTRE EXTREMIDADE DISTAL DO TENDÃO E OLÉCRANO

TRATAMENTO

 NÃO-CIRÚRGICO: PACIENTES IDOSOS DE BAIXA DEMANDA – EXCEÇÃO

 CIRÚRGICO – TRATAMENTO DE ESCOLHA!!!

. REPARO COM FIO INABSORVÍVEL N2 OU N5 COM TÚNEIS NO OLÉCRANO

. NA TRANSIÇÃO MIOTENDÍNEA = V-Y COM REFORÇO DE PLANTAR DELGADO
. PÓS-OP: IMOBILIZAÇÃO 3 SEMANAS, GANHO DE ADM E COM 3 MESES FORTALECIMENTO MUSCULAR
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GENERALIDADES

- PROLIFERAÇÃO DE OSTEÓFITOS E EDEMA NA SUPERFÍCIE INFERIOR DO ACRÔMIO ANTERIOR

- IMPACTO DO MANGUITO E CABEÇA UMERAL CONTRA O ARCO CORACOACROMIAL
- ARCO CORACOACROMIAL - FORMADO PELA SUPERFÍCIE ÂNTERO-INFERIOR DO ACRÔMIO, LIGAMENTO CORACOACROMIAL E A CORACOCLAVICULAR
- O M. SUPRAESPINHAL PASSA ABAIXO DO ARCO E É SUSCEPTÍVEL A COLISÃO

⇢ TESTE DO IMPACTO – INJEÇÃO DE LIDOCAÍNA GERANDO MELHORA DA DOR. DIFERENCIA IMPACTO DE OUTRAS CAUSAS DE DOR
(SE NÃO MELHORAR, PROCURAR OUTRAS CAUSAS QUE NÃO SÃO IMPACTO PARA A DOR)
TIPOS

(1) PRIMÁRIO – SEM CONTRIBUIÇÃO DE ALGUMA PATOLOGIA

. INTRÍNSECO – ESTRUTURAS INTERNAS AUMENTADAS E ESPESSADAS
. EXTRÍNSECO – ESPAÇO SUBACROMIAL DIMINUÍDO (EXPL. ESPORÕES SUBACROMIAIS, “OS ACROMIALE”, FRATURAS ACROMIAIS, EXOSTOSE NO TUBÉRCULO MAIOR E ETC.)

(2) SECUNDÁRIO – INSTABILIDADE GLENO UMERAL PERMITINDO CONTATO DO MANGUITO COM O ARCO ÓSSEO

(3) SUBCORACÓIDE- CORACÓIDE PROEMINENTE. PRINCIPAL CAUSA: IATROGÊNICA (APÓS RESSECÇÃO DO CORACÓIDE PARA CIRURGIA DE INSTABILIDADE)
. SENSIBILIDADE NO CORACÓIDE AUMENTADA - ANTIGAMENTE SE FAZIA CIR. DE TRILLAT P/ INSTABILIDADE COM RESSECÇÃO DE CORACÓIDE
. LESA O SUBESCAPULAR
. TESTE DE IMPACTO CORACÓIDE – TESTE DE GUERBER PARA IMPACTO - (ADUÇÃO DE 20º E FLEXÃO) PROVA SBOT RJ
. TC COM DISTÂNCIA < 6,8 CM ENTRE O CORACÓIDE E O ÚMERO INDICA IMPACTO SUBCORACÓIDE

(4) INTERNO - CONTATO DO MANGUITO (SUPRA E INFRA) COM A BORDA PÓSTERO SUPERIOR DA GLENÓIDE (TARO 2014) COM O MEMBRO EM ABDUÇÃO, EXTENSÃO E ROTAÇÃO LATERAL
. TÍPICO DE ARREMESSADORES (QUESTÃO) → QUE PERDEM A AMPLITUDE DE ROTAÇÃO INTERNA
. ASSOCIADO A LESÃO DE MANGUITO E DO LABRUM POSTERIOR E SUPERIOR. FROUXIDÃO DA CÁPSULA ANTERIOR E A CABEÇA SUPERIORIZA

MORFOLOGIA ACROMIAL

⇢ BIGLIANI (OBSERVADO NO PERFIL ESCAPULAR)

1- RETO (É O QUE MENOS CAUSA IMPACTO)

2- CURVO
3- GANCHOSO – MAIS CAUSA RUPTURA DO MANGUITO E IMPACTO

FISIOPATOLOGIA

- ENVELHECIMENTO GERA DESARRANJO DO TENDÃO E RUPTURAS FASCICULARES “MAIORIA DA MOVIMENTAÇÃO DO OMBRO OCORRE EM FLEXÃO, DESTA FORMA, OCORRE
- ACÚMULO DE TECIDO DE GRANULAÇÃO IMPACTO DO TUBÉRCULO MAIOR (E CONSEQUENTEMENTE O SUPRA) CONTRA O ARCO
- CALCIFICAÇÃO DISTRÓFICA ACROMIAL
- ZONA DE HIPOVASCULARIZAÇÃO – “ZONA CRÍTICA DE CODMANN” (1-2 CM DE SUA INSERÇÃO)

AVALIAÇÃO POR IMAGEM - INCID. LECREC – AP COM ABDUÇÃO

- INCID. ROCKWOOD – AP VERDADEIRA

- RX EM “OUTLET SUPRAESPINHAL” – AVALIA A RELAÇÃO ENTRE O MÚSCULO SUPRAESPINHAL E O ACRÔMIO COM 30º CAUDAL

⇢ ÍNDICE ACROMIAL DE GERBER (NO AP VERDADEIRO COM OMBRO EM ROTAÇÃO NEUTRA)

. DISTÂNCIA ENTRE A GLENÓIDE E A BORDA LATERAL DO ACRÔMIO (GA) = ÍNDICE ACROMIAL

DISTÂNCIA ENTRE A GLENÓIDE E A BORDA LATERAL DA TUBEROSIDADE MAIOR (GU)

... SE ÍNDICE > 0,73 + 0,06 – PREDISPOSIÇÃO A IMPACTO E LESÃO DO MR

(“SIGNIFICA QUE O ACRÔMIO É GRANDE”)

⇢ ÂNGULO CRÍTICO DO OMBRO

. AVALIA A “COBERTURA DO ACRÔMIO”

. ÂNGULO ENTRE A INCLINAÇÃO DA GLENÓIDE E O ACRÔMIO
. SE > 38º - RUPTURA DO MANGUITO ROTADOR
. SE < 28º - MAIOR RISCO DE OSTEOARTROSE

EXAME FÍSICO

⇢ IMPACTO DE NEER – TM CONTRA O ACRÔMIO ACROMIOCLAVICULAR (S – 68%; E- 68%)

 NA SÍNDROME DO IMPACTO (TEOT)
⇢ IMPACTO DE HAWKINS – TM CONTRA LIGAMENTO CORACOACROMIAL (S:71%; E: 66%)
→ O MAIS SENSÍVEL É O SINAL DO ARCO DOLOROSO, SEGUIDO PELO HAWKINS KENNEDY.
⇢ TESTE DO ARCO DOLOROSO – MAIS SENSÍVEL (S: 73%; E: 81%) → O MAIS ESPECÍFICO É O TESTE DO INFRAESPINHAL, SEGUIDO PELO JOBE.
→ ACURÁCIA GERAL MAIS ELEVADA É DO ARCO DE MOVIMENTOS DOLOROSO.
⇢ IMPACTO DE YOKUM - TM CONTRA CORACOCLAVICULAR E ACROMIOCLAVICULAR

⇢ TESTE DE JOBE – LESÃO NO SUPRAESPINHAL – (S: 44%, E: 89%) – 1º-2º MAIS ESPECÍFICO (TEOT 2014)

⇢ TESTE DE NEER COM INJEÇÃO DE LIDOCAÍNA – SE NÃO MELHORAR A DOR, PRATICAMENTE EXCLUI IMPACTO – 8-10 ML DE XILOCAÍNA SUBACROMIAL

⇢ TESTE DO INFRAESPINHAL – MAIS ESPECÍFICO PARA LESÃO DO INFRA

- DOR: PIOR A NOITE, MELHORA COM ABDUÇÃO E FLEXÃO ANTERIOR (COM A RUPTURA COMPLETA PODE OCORRER MELHORA DA DOR), A DOR NÃO PASSA DO COTOVELO (PODE IRRADIAR PARA ESCÁPULA E BRAÇO)
- DIMINUIÇÃO DA FORÇA MUSCULAR
- CONTRATURA
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FASES DA SÍNDROME DO IMPACTO (CÁI MUITO)

⇢ ESTÁGIO 1: < 25 ANOS

. EDEMA E HEMORRAGIA REVERSÍVEIS - Dg. diferencial: artrite acromioclavicular e subluxação
. JOVENS COM USO EXCESSIVO NO TRABALHO OU ESPORTE (DORT)
. TRATAMENTO CONSERVADOR + REFORÇO DO MANGUITO ROTADOR

⇢ ESTÁGIO 2: 25-40 ANOS

. FIBROSE E TENDINITE (RUPTURA PARCIAL)
. CRÔNICO E INTERMITENTE
. DIAGNÓSTICO CLÍNICO
. JOVENS ADULTOS
. INICIALMENTE CONSERVADOR, MAS, NAS RECIDIVAS – ACROMIOPLASTIA ARTROSCÓPICA, BURSECTOMIA
. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE TENDINITE CALCÁRIA e CAPSULITE ADESIVA

⇢ ESTÁGIO 3: > 40 ANOS

. RUPTURA COMPLETA DO MANGUITO
. ALTERAÇÕES RADIOGRÁFICAS: ESCLEROSE E CISTOS SUBCONDRAIS, OSTEÓFITOS
. PACIENTES > 40-50 ANOS
. PERDA PROGRESSIVA DA FUNÇÃO DG. DIFERENCIAL: HÉRNIA DE DISCO E NEOPLASIA

. TRATAMENTO: REPARO DO MANGUITO ROTADOR + ACROMIOPLASTIA

OBS: SUPRAESPINHAL POSSUI 05 CAMADAS:

1- LIG. CORACOUMERAL
2- CORPO MUSCULAR (FIBRAS PARALELAS)
3- CORPO MUSCULAR (FIBRAS COM MENOR ORIENTAÇÃO)
4- TEC. CONJUNTIVO FROUXO
5- CÁPSULA ARTICULAR

TRATAMENTO

 CONSERVADOR – CASOS INICIAIS, ESTÁGIO I, DOR LEVE

 CIRÚRGICO:
. PRINCIPAL INDICAÇÃO: DOR + TESTE DA XILOCAÍNA POSITIVO
. ESTÁGIO II E III

→ IMPACTO PRIMÁRIO:
. EXTRÍNSECO – INICIALMENTE CONSERVADOR – AINE + INFILTRAÇÕES + FST

. QUANDO OCORRE FALHA NO TRATAMENTO CONSERVADOR - ACROMIOPLASTIA ÂNTERO INFERIOR – RESSECÇÃO DE OSTEÓFITOS
 ARTROSCÓPICA X ABERTA – A ARTROSCÓPICA TEM MAIOR ÍNDICE DE REMOÇÃO INSUFICIENTE
 REMOVER BORDA ÂNTERO-INFERIOR DO ACRÔMIO (INCLUSIVE A PARTE ANTERIOR A CORTICAL DA CLAVÍCULA+ RESSECÇÃO DO LIGAMENTO CORACO-ACROMIAL
 PODE SER NECESSARIO RETIRAR 1-1,5 CM DA BORDA DISTAL DA CLAVÍCULA SE DEGENERAÇÃO

ATENÇÃO: A ACROMIOPLASTIA NÃO PREVINE RUPTURA DO MANGUITO

→ SUBCORACÓIDE:
. CORACOIDOPLASTIA ARTROSCÓPICA OU ABERTA

→ INTERNO
. INÍCIO: FST COM GANHO DE ROTAÇÃO INTERNA E FORTALECIMENTO DO MANGUITO

... QUANDO RESSECAR O 1/3 DISTAL DA CLAVÍCULA? – RESSECAR 05 MM

. FALHA NO TRATAMENTO CONSERVADOR + OSTEÓLISE DA CLAVÍCULA DISTAL – PRINCIPALMENTE EM JOVENS TRABALHADORES BRAÇAIS
. PRINCIPAL INDICAÇÃO: DOR + TESTE DE COMPRESSÃO ACROMIOCLAVICULAR POSITIVO + TESTE DA XILOCAÍNA POSITIVO
. A ARTROSE DOCUMENTADA NA AAC NÃO INDICA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO POR SI SÓ (DEVE HAVER EDEMA NA CLAVÍCULA DISTAL NA RNM E DOR A PALPAÇÃO AAC)

- COMPLICAÇÕES:
. DOR RESIDUAL
. RIGIDEZ
. LESÃO DO N. AXILAR (PERDA DE FUNÇÃO DO DELTÓIDE- PIOR COMPLICAÇÃO)

OBSERVAÇÃO: O MESOACROMION É O MAIS COMUM E É RELACIONADO A IMPACTO

- O DE PIOR PROGNÓSTICO É O TERMINAL

 ADENDO:

- SLOPE DO ACRÔMIO > 43º

- ÂNGULO ACROMIAL LATERAL < 70º

... favorecem a impacto e lesão do

Manguito rotador
 P á g i n a | 43
- 30-50% DE ACOMETIMENTO (ESTUDO EM CADÁVER)
- 91% DAS LESÕES EM ATLETAS/JOVENS SÃO ARTICULARES (QUESTÃO)
- EM JOVENS PREDOMINAM CAUSAS TRAUMÁTICAS, MAS, NO GERAL MAIS COMUM DEGENERATIVO
- FREQUENTEMENTE BILATERAL E ASSINTOMÁTICA
GENERALIDADES
- A LESÃO MAIS COMUM É DO SUPRAESPINHAL, DA SUA PORÇÃO ARTICULAR
→ > 40 ANOS - RNM MELHOR NO CORTE CORONAL EM T2 COM SUPRESSÃO DE GORDURA
→ MAIS COMUM: LADO DIREITO (MEMBRO DOMINANTE)
→ MAIS COMUM: ARTICULAR, PARCIAL DO SUPRAESPINHOSO - ZONA DE CODMANN 1-2 CM DA INSERÇÃO OU 15 MM POSTERIOR AO CABO LONGO DO BÍCEPS →

. MÚSCULOS DO MANGUITO:

⇢ SUPRAESPINHAL: INSERE NA TUBEROSIDADE MAIOR, INERVAÇÃO – N. SUPRAESCAPULAR

⇢ INFRAESPINHAL: INSERE NA TUBEROSIDADE MAIOR, INERVAÇÃO – N. SUPRAESCAPULAR
⇢ REDONDO MENOR: INSERE NA TUBEROSIDADE MAIOR, INERVAÇÃO – N. AXILAR
⇢ SUBESCAPULAR: INSERE NA TUBEROSIDADE MENOR, INERVAÇÃO – N. SUBESCAPULAR

↝ FUNÇÕES DO MANGUITO: ESTABILIDADE, MOBILIDADE E NUTRIÇÃO (GERA UM ESPAÇO “À PROVA D’ÁGUA” PARA CONTER O LÍQUIDO SINOVIAL).

↝ CABO LONGO DO BÍCEPS – ENTRE O SUBESCAPULAR E O SUPRAESPINHAL NA GOTEIRA BICIPITAL – ESTABILIZA ANTERIOR A CABEÇA DO ÚMERO E DEPRIME A CABEÇA DO ÚMERO EM
ROTAÇÃO EXTERNA

CAUSAS: ⇢ EM ATLETAS “ PUTA QUE P-AR-I-U” - Parcial, Articulares, Intrínsecas

- TRAUMÁTICA: EMBORA A MAIORIA NÃO SE LEMBRA DE TRAUMA DIRETO - RUPTURAS PARCIAIS – GERALMENTE SÃO ARTICULARES E POR FATORES INTRÍNSECOS (QUESTÃO)
- DEGENERATIVA: ENVELHECIMENTO BIOLÓGICO
- EXTRÍNSECA: IMPACTO (LESÕES BURSAIS) Obs: em cadáveres tem se percebido que a maioria das lesões em não atletas/não jovens/ no geral
- INTRÍNSECA: HIPOVASCULARIZAÇÃO TENDÍNEA – “ZONA CRÍTICA DE CODMANN” é parcial intratendínea... nos jovens/atletas é parcial e articular

↝ TEORIA DE UHTHOFF – O MANGUITO DEGENERA-SE COM A IDADE

↝ TEORIA DE NEER – O MANGUITO É COMPRIMIDO PELO ARCO CORACOACROMIAL – PRINCIPAL FATOR PARA LESÃO PARCIAL
↝ CONSENSO ATUAL: INICIA-SE COM DEGENERAÇÃO VASCULAR ASSOCIADA A FATORES EXTRÍNSECOS LEVANDO A UMA LESÃO PARCIAL QUE PODE EVOLUIR COM LESÃO COMPLETA

CLASSIFICAÇÃO

- AGUDA X CRÔNICA (90%)

- TOTAL X PARCIAL (+ COMUM)

. AS PARCIAIS PODEM SER INTRASSUBSTANCIAIS, BURSAIS OU ARTICULARES
. AS TOTAIS PODEM SER: CRESCENTE (+ COMUM), EM “L”, TRIANGULAR, LINEAR OU TRANSVERSA

- TRAUMÁTICA X DEGENERATIVA

↝ CLASSIFICAÇÃO DE ELLMAN (PARA LESÕES PARCIAIS) – ellman- 6 letras ATENÇÃO PEGA DE QUESTÃO:
- A DOR NÃO É PELA CABEÇA DO ÚMERO QUE IMPACTA E SIM O MANGUITO,
⇢ TIPO I – ROTURA < ¼ DA ESPESSURA DO TENDÃO E PROFUNDIDADE < 3 MM BURSA, CLB

⇢ TIPO II – ROTURA < ½ DA ESPESSURA DO TENDÃO E PROFUNDIDADE DE 3-6MM

⇢ TIPO III – ROTURA > ½ DA ESPESSURA DO TENDÃO E PROFUNDIDADE > 6 MM

↝ CLASSIFICAÇÃO DE BATEMAN & COEFIELD – (LESÕES TOTAIS)

⇢ PEQUENA - < 1 CM
⇢ MÉDIA – ENTRE 1-3 CM
⇢ GRANDE – ENTRE 3-5 CM
⇢ MACIÇA/ EXTENSA - > 5 CM

“LESÃO IRREPARÁVEL”

LESÕES > 5 CM, ENVOLVENDO 02 OU MAIS TENDÕES DO MANGUITO, E QUE NÃO POSSAM SER FECHADAS SEM TENSÃO
(APÓS LIBERAÇÃO DE ADERÊNCIAS, DO LIGAMENTO CORACO-UMERAL E INTERVALO ROTADOR) COM GOUTALIER > 3

... COMO A DOENÇA OCORRE?

- A LESÃO SE INICIA, EM GERAL, NO SUPRAESPINHAL. EM SUA PORÇÃO ARTICULAR E PROFUNDA

- A LESÃO PROGRIDE DE PROFUNDA PARA SUPERFICIAL E DE ANTERIOR PARA POSTERIOR – ATINGINDO O INFRAESPINHAL
- A CABEÇA UMERAL MIGRA PARA ANTERIOR E SUPERIOR E, A PARTIR DAI, O CABO LONGO DO BÍCEPS, PASSA A EXERCER A FUNÇÃO DE ESTABILIZADOR
- COM A PROGRESSÃO ATINGE O SUBESCAPULAR E LIGAMENTO TRANSVERSO – DAÍ O CABO LONGO DO BÍCEPS LUXA PARA MEDIAL
- A INSTABILIDADE PROGRIDE GERANDO ARTROSE GLENOUMERAL + LESÃO IRREPARÁVEL DO MANGUITO

- MCLAUGHLIN- 05 MOTIVOS PARA EVITAR CIRURGIA PRECOCE:

(1) 25% DOS CADÁVERES TEM LESÃO NO MANGUITO/ ASSINTOMÁTICO
(2) 50% RECUPERA ESPONTANEAMENTE
(3) REPARO IMEDIATO NÃO TRAZ VANTAGENS
(4) REPARO TARDIO E PRECOCE TEM MESMOS RESULTADOS
(5) DIAGNÓSTICO PRECOCE É DIFÍCIL

TARO 2020: INSTABILIDADE ANTERO-SUPERIOR TARDIA DEVIDO A INSUFICIÊNCIA DO LIGAMENTO CORACOACROMIAL

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... COM A RUPTURA DO TENDÃO, ELE RETRAI E SOFRE DEGENERAÇÃO GORDUROSA

↝ CLASSIFICAÇÃO DE GOUTALLIER (NA TC- RNM) – CORTE SAGITAL EM T1

GRAU 0 – MÚSCULO SEM PRESENÇA DE GORDURA

GRAU 1 – PEQUENAS FIBRAS DE GORDURA
GRAU 2 - MÚSCULO > GORDURA
GRAU 3 - MÚSCULO = GORDURA FATOR DE PIOR PROGNÓSTICO
GRAU 4 – GORDURA > MÚSCULO (>50% DE GORDURA)

... A CLASSIFICAÇÃO ERA FEITA NA TC ORIGINALMENTE, MAS, FOI MODIFICADA PARA RNM (USADA ATUALMENTE)
...ESSA CLASSIFICAÇÃO TEM VALOR PROGNÓSTICO
... APÓS O REPARO, A LESÃO NÃO PROGRIDE, MAS, NÃO SE RECUPERAM AS FIBRAS DEGENERADAS
- A DEGENERAÇÃO GORDUROSA TEM ASSOCIAÇÃO COM ATROFIA MUSCULAR E TRAÇÃO DO NERVO SUPRAESCAPULAR

QUADRO CLÍNICO

- AS FASES DE NEER SE APLICAM NA LESÃO DO MANGUITO TAMBÉM

↝ DOR
. PROPORCIONAL AO GRAU DE INFLAMAÇÃO E NECROSE (NÃO A RUPTURA)
. POSIÇÃO ANTIALGICA EM ABDUÇÃO E FLEXÃO ANTERIOR
. PIORA A NOITE
. MAIS INTENSA NOS QUADROS INICIAIS, LESÕES PEQUENAS E RUPTURA PARCIAL - PARADOXO

↝ CREPITAÇÃO
. DEMONSTRA IMPACTO
. PRESENTE NAS FASES 2 E 3 DE NEER

↝ FORÇA MUSCULAR - ↓ ROTAÇÃO EXTERNA (PRINCIPAL) E ABDUÇÃO → SÓ PENSAR... LESA O SUPRAESPINHAL PRINCIPALMENTE
- PERDA DE FORÇA DE RE: SINAL + SENSÍVEL DE LESÃO MR (PERDA DE FORÇA DE FLEXÃO É UM ACHADO MENOS CONSISTENTE)
. ABDUÇÃO E ROTAÇÃO EXTERNA DIMINUÍDAS NAS LESÕES TOTAIS (PODE ESTAR NORMAL NAS PARCIAIS)
. “PSEUDOPARALISIA DO MANGUITO ROTADOR” → sinal que cursa com ADM passiva normal, mas, ativa <90º

↝ CONTRATURA/CAPSULITE ADESIVA (OCORRE EM 14%)

↝ TENDINITE OU RUPTURA DA CABEÇA LONGA DO BÍCEPS (COMUM ASSOCIAÇÃO DE LESÃO DE MANGUITO + TENDINITE/LESÃO DE CABO LONGO DO BÍCEPS)

DIAGNÓSTICO

- EXAME FÍSICO:
. TESTE DE JOBE
ESCLEROSE/ SINAL DA SOBRANCELHA OSTEÓFITO EM ESPELHO
. TESTE DE NEER (COM E SEM XILOCAÍNA)
. TESTE DA CANCELA * SÃO ACHADOS EM FASES FINAIS, NA FASE DA ARTROPATIA DO MANGUITO ROTADOR
. TESTE DE GUERBER/TESTE DE BEAR HUG
. DROP ARM SIGN – LESÕES GRAVES

- RX: AP VERDADEIRO EM ROTAÇÃO EXTERNO E INTERNO -SINAL DA SOBRANCELHA + OSTEÓFITO EM ESPELHO*

AXILAR (MELHOR PARA VER TIPO DE ACRÔMIO)
TÚNEL DO SE (SUPRASPINATUS OUTLET) - LATERAL ESCÁPULA COM 10º CAUDAL – VÊ A FORMA DO ACRÔMIO
DISTÂNCIA ÚMERO-ACROMIAL: 7-10MM

- USG – DIFICULDADE EM LESÕES PARCIAIS E LESÕES MENOR QUE 01 CM

- <1CM: BAIXA SENSIBILIDADE
- >1CM: ALTA ESPECIFICIDADE

- RNM – EXCELENTE AVALIAÇÃO DO MANGUITO – MELHOR: T2 STIR CORONAL

- PODE-SE USAR A ARTRO- RNM
- SENSIBILIDADE E ESPECIFICIDADE > 90%
- SEQUÊNCIA SAGITAL É A MELHOR PARA AVALIAR DEGENERAÇÃO GORDUROSA

-ARTROSCOPIA (PADRÃO OURO) – DIAGNÓSTICO E TERAPÊUTICO ATENÇÃO PEGA DE QUESTÃO:

- O LADO BURSAL DO SUPRAESPINHAL É POUCO VASCULARIZADO
TRATAMENTO ↳ NO ENTANTO: MENOS LESÕES POIS AS FIBRAS SÃO MAIS RESISTENTES

- O LADO CAPSULAR É RICAMENTE VASCULARIZADO

↝ TRATAMENTO IMPACTO
↳ NO ENTANTO: MAIS LESÕES POIS AS FIBRAS SÃO MAIS FRÁGEIS
⇢ FASE 1 E 2 DE NEER
. TENTAR TRATAMENTO CONSERVADOR POR 3-6 MESES
. ALONGAMENTO CAPSULAR – EVITA PROGRESSÃO DO IMPACTO POR CONTRATURA E CAPSULITE ADESIVA
. REFORÇO DO MANGUITO DO ROTADOR

⇢ FASE 3 DE NEER – PERDA DE FUNÇÃO, LESÃO IRREVERSÍVEL -LESÃO DO SUBESCAPULAR → ASSOCIAÇÃO COM LUXAÇÃO MEDIAL DO CABO LONGO DO BÍCEPS
. ACROMIOPLASTIA QUANDO IMPACTO – APENAS SE LESÃO EXTRÍNSECA
. REPARO DE LESÃO DO MANGUITO ROTADOR -MELHOR RESULTADO NOS REPAROS DO MANGUITO→ LESÃO AGUDA PÓS-TRAUMA

1º OBJETIVO – MELHORA DA DOR -ATLETAS DE ARREMESSO + LESÃO PARCIAL DO MR → FST

2º OBJETIVO – MELHORA DA FUNÇÃO

... OPERAR SE:

- FALHA NO TRATAMENTO CONSERVADOR POR 3-6 MESES ↝ PIOR PROGNOSTICO DO TRATAMENTO CONSERVADOR
- RUPTURA TOTAL/ LESÃO MACIÇA
- DOR NOTURNA
- > 1 CM
- > 1 ANO
- ▼FORÇA
- ALTO IMC, PACIENTES IDOSOS
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- NO REPARO DAS LESÕES DO MANGUITO ROTADOR, É IMPORTANTE MOBILIZAR BEM O
↝ RUPTURA PARCIAL MANGUITO AO REDOR DA GLENÓIDE PARA QUE SE POSSA SUTURAR SEM TENSÃO

- AUMENTA 2X A INCIDÊNCIA DE ROTURA TOTAL... 80% PROGRIDEM - FORÇA CONJUNTA → EQUILÍBRIO ENTRE O DELTÓIDE E A PORÇÃO INFERIOR DO
MANGUITO ROTADOR (SUBESCAPULAR, INFRAESPINHAL E REDONDO MENOR)
- MAIS COMUM: SUPRAESPINHOSO
- MAIS COMUM–ARTICULAR - CABO ROTADOR PERMITE QUE COM A LESÃO DO SUPRA VOCÊ PERMANEÇA COM A
FUNÇÃO DO MESMO – ENTRE O SUPRAESPINHAL E INFRAESPINHAL
...TRATAMENTO EMINENTEMENTE CONSERVADOR, SE FALHAR:

↳ GRAUS I E II DE ELLMAN- (ATÉ 25% OU <3MM / 25-50% OU 3-6MM): ACROMIOPLASTIA + DESBRIDAMENTO

↳ GRAU III (+50% LESÃO OU > 6MM) – EXCISÃO ELÍPTICA + REPARO ARTROSCÓPICO

TEOT- CIRURGIA CONTRA INDICADA SE – CAPSULITE ADESIVA

- ARTROSCOPIA X MINI OPEN X GOLPE DE SABRE

. LESÃO DO SB ASSOCIADA: ARTRO + ABERTA
. ARTROSCÓPICA É PADRÃO OURO

↝ RUPTURA TOTAL “NÃO SE OPERA SE OMBRO RÍGIDO”

↳ INDICAÇÃO:

. IMEDIATA = RUPTURA DO MANGUITO ROTADOR (GRAU III)

. PERDA DE FORÇA DE ROTAÇÃO EXTERNA
. EVITA RETRAÇÃO, DEGENERAÇÃO, PERDA DE ADM E FORÇA, EVITA ARTROPATIA DO MR

⇢ ACROMIOPLASTIA - OBJETIVO = OBTER UM ACRÔMIO TIPO I

. DESCOMPRESSÃO DO IMPACTO
. EXPOSIÇÃO ADEQUADA PARA A REPARAÇÃO DO MANGUITO
. ORIGEM DO DELTÓIDE PRESERVADA

⇢ PONTOS TRANSÓSSEOS NA TUBEROSIDADE MAIOR (PADRÃO-OURO) OU MASON-ALLEN

...SÃO OS MAIS FORTES E MELHORES – SUTURAR COM BRAÇO EM ADUÇÃO (EVITAR TENSÃO)

↝ LESÕES IRREPARÁVEIS

MANSON ALLEN
MELHORES RESULTADOS
↳ NÃO ANATÔMICO (TECN. DE MCLAUGHTLIN)

↳ REPARO PARCIAL

↳ TRANSFERÊNCIAS MUSCULARES
- COFIELD: SUBESCAPULAR

↳ DEBRIDAMENTO: IDOSOS

PIORES RESULTADOS

➔ TÉCNICAS PARA LESÕES IRREPARÁVEIS

 INDICATIVOS DE LESÃO IRREPARÁVEL
↳ NÃO ANATÔMICO (TECN. DE MCLAUGHTLIN) - MIGRAÇÃO SUPERIOR ESTÁTICA (IAU < 7 MM)
- PSEUDOPARALISIA DA ELEVAÇÃO ANTERIOR (< 90º)
- PREJUÍZO MECÂNICO (PERDA DE POTÊNCIA) - PERDA DE FORÇA DE ROTAÇÃO EXTERNA
- SUTURA DO SUPRAESPINHAL EM TOPOGRAFIA ÓSSEA AONDE O TENDÃO CHEGAR - GOUTALLIER 3-4

↳ REPARO PARCIAL PGN MELHOR DO QUE AS TRANSFERÊNCIAS

↳ TRANSFERÊNCIAS MUSCULARES

↝ COFIELD: SUBESCAPULAR
. PREENCHE A FALHA DO SUPRAESPINHAL COM SUBESCAPULAR
. INDICADO: LESÃO ISOLADA DO SUPRAESPINHAL
↝ TRANSFERÊNCIA DO PEITORAL MAIOR
↝ GUERBER: GRANDE DORSAL
. ROTURA DO SUPRAESPINHAL E INFRAESPINHAL . INDICADO: LESAO DO SUPRAESPINHAL+ SUBESCAPULAR (LESÃO PÓSTERO SUPERIOR)
. NECESSITA SUBESCAPULAR ÍNTEGRO (TARO) . NECESSITA DO ARCO CORACOACROMIAL INTACTO
. MELHORA DA FORÇA . PROTEÇÃO DO NERVO MUSCULOCUTÂNEO
. PROFUNDAMENTE AO TENDÃO CONJUNTO – ↑POTÊNCIA MUSCULAR
. TAMBÉM MELHORA INSTABILIDADE ANTERIOR OMBRO
. PPTE APÓS ARTROPLASTIA
↳ DEBRIDAMENTO: IDOSOS

. CONTROLE DA DOR
. MANTEM O CLB (AJUDA COMO DEPRESSOR)
. RESULTADO SEMELHANTE A TRANSFERÊNCIA DO SUBESCAPULAR, COM MENOS MORBIDADE

→ PIOR PROGNÓSTICO PÓS OPERATÓRIO → COMPLICAÇÕES

⇢ DM/ OBESOS ⇢ FALHA DA SUTURA (CAUSA MAIS COMUM: TENSÃO EXCESSIVA NA SUTURA)
⇢ DEGENERAÇÃO TENDÍNEA/ATROFIA MUSCULAR ⇢ N. SUPRAESCAPULAR – 1.8 CM DA GLENÓIDE PÓSTERO SUPERIOR. (MOBILIZAÇÃO TENDÕES)
⇢ GOUTALLIER III E IV (>50% DE GORDURA) ⇢ INSTABILIDADE ANTERIOR E PERDA DE FORÇA DE RI APÓS TRANSFERÊNCIA DO SB
⇢ > 65 ANOS ⇢ CAPSULITE ADESIVA
⇢ LESÕES LARGAS E/OU MACIÇAS (> 3 CM) ⇢ DEFICIÊNCIA DO ARCO CORACOACROMIAL – NÃO TEM RESOLUÇÃO (SUBLUXAÇÃO) - PREVENÇÃO
⇢ RETRAÇÃO > 2,5 CM
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- TC (Tend. Calc.)... “TEN CAMILE” ... toda camila é 10

- MULHER MAIS NOVA (30-40 ANOS) DO QUE A

CAPSULITE ADESIVA (CAMILE É NOME DE NOVA)
↣ AUTOLIMITADA E DOLOROSA - 10% POP.
↣ DEPOSIÇÃO DE CÁLCIO NOS TENDÕES DO MANGUITO - 10% BILATERAL

↝ LOCAL MAIS COMUM: INTERIOR DO SUPRAESPINHAL – 1,5 A 2 CM DA INSERÇÃO – ZONA CRÍTICA DE CODMANN
↝ GÊNERO: MAIS COMUM EM MULHERES (75%)
↝ IDADE: > 30-40 ANOS QUADRO CLÍNICO
↝ INCIDÊNCIA: 10% DA POPULAÇÃO - MAIORIA ASSINTOMÁTICO
↝ BILATERAL: 10% DOS CASOS - SINTOMA MAIS IMPORTANTE: DOR (FACE LATERAL DO DELTÓIDE)
↝ LADO: DIREITO EM 57% - DOLOROSO NA FASE DE REABSORÇÃO +LIMITAÇÃO FUNCIONAL TEOT
- MELHORA DA DOR NA FASE DE PÓS CALCIFICAÇÃO
GENERALIDADES: - FOSFATASE ALCALINA, CÁLCIO E FÓSFORO NORMAIS
. PODE DESENVOLVER “OMBRO CONGELADO” ASSOCIADO
. CORRELAÇÃO COM DM, NEFROLITÍASE . NÃO HÁ ASSOCIAÇÃO ENTRE O TAMANHO DO DEPÓSITO E A CLÍNICA
. MAIORIA ASSINTOMÁTICO (MAS, OS SINTOMÁTICOS SÃO MUITO DOLOROSOS) . AS FASES “COEXISTEM”, NÃO HÁ DELIMITAÇÃO EXATA DE CADA UMA
. ETIOLOGIA DESCONHECIDA (DEGENERAÇÃO + VASCULAR)
. NÃO EXISTE CORRELAÇÃO COM TRAUMA IMAGEM
. 1º- SUPRAESPINHAL/ 2º INFRAESPINHAL/ 3º SUBESCAPULAR - RX AP NEUTRO + ROTAÇÃO INTERNA + ROTAÇÃO EXTERNA
. FATOR DE RISCO: DM, HIPOTIREOIDISMO E NEFROLITÍASE, HIPERLIPIDEMIA - INCIDÊNCIA LATERAL DO ACRÔMIO (SUPRAESPINATUS OUTLET)

- USG: 100% DE SENSIBILIDADE

EVOLUÇÃO NATURAL → (I- METAPLASIA → II- DEPOSITA CÁLCIO → III- COLÁG. + GRANULAÇÃO)
CLASSIFICAÇÃO DE BOSWORTH
↣ FASE I – ESTÁGIO DE PRÉ CALCIFICAÇÃO TIPO I – CALCIFICAÇÃO < 0,5MM
↳ METAPLASIA FIBROCARTILAGINOSA TENDÍNEA
↳ FASE ASSINTOMÁTICA TIPO II – CALCIFICAÇÃO ENTRE 0,5 E 1,5 MM

TIPO III- CALCIFICAÇÃO > 1,5 MM (GERALMENTE COM REPERCUSSÃO CLÍNICA)

↣ FASE II – ESTÁGIO DE CALCIFICAÇÃO – FORMAÇÃO – REPOUSO - REABSORÇÃO
↳ DEPÓSITO DE CÁLCIO TARO CLASSIFICAÇÃO DE UHTOFF
I- BEM DELIMITADA E ARREDONDADA
↳ FASE DE FORMAÇÃO: ASPECTO EM “GIZ”
II- MULTILOBULADA E DELIMITADA
. SUBSTITUIÇÃO DA FIBROCARTILAGEM POR EROSÕES III- IRREGULAR E DISFORME, COM PERDA DA DENSIDADE
IV- NA ÁREA DE INSERÇÃO DO TENDÃO, DISTRÓFICO
↳ FASE DE REPOUSO: DOR MÍNIMA
. APARÊNCIA RADIOGRÁFICA BEM DELINEADA E APARÊNCIA MADURA
. DURAÇÃO VARIÁVEL, TERMINA COM O INÍCIO DA REABSORÇÃO

↳ FASE DE REABSORÇÃO
. EXTREMAMENTE DOLOROSA (macrófagos, céls. gigantes, corpos de psamoma)
. RX EM “ASPECTO DE PASTA DE DENTE” OU “EM NUVEM” → IRREGULAR

↣ FASE III – PÓS CALCIFICAÇÃO

↳ FORMAÇÃO DE COLÁGENO MADURO e TECIDO DE GRANULAÇÃO
↳ DIMINUIÇÃO DA DOR

TRATAMENTO

- MAIORIA AUTOLIMITADA E MELHORA COM TRATAMENTO CONSERVADOR: (80-90%) – MELHOR RESULTADO NA FASE DE CALCIFICAÇÃO
. AINES + INFILTRAÇÕES + IMOBILIZAÇÃO (POR CURTO PERÍODO)

↣ TRATAMENTO CIRÚRGICO

↳ INDICAÇÕES:

1- PROGRESSÃO DOS SINTOMAS

2- DOR CONTÍNUA INTERFERINDO AS ATIVIDADES DIÁRIAS
3- AUSÊNCIA DE MELHORA PÓS TRATAMENTO CONSERVADOR

↳ TÉCNICAS POSSÍVEIS:
- BARBOTAGEM – QUEBRA DOS CRISTAIS DE CÁLCIO COM AGULHA, GUIADO POR USG
- PUNÇÃO GUIADA POR USG COM CORTICOIDE SUBACROMIAL – 70% DE BONS RESULTADOS
- TERAPIA EXTRACORPÓREA POR ONDAS DE CHOQUE (NÃO É A PREFERÊNCIA- RISCO DE NECROSE DA CABEÇA UMERAL)
- PREFERIDA CAMPBELL: ARTROSCOPIA COM REMOÇÃO DOS DEPÓSITOS DE CÁLCIO -PADRÃO OURO

ATENÇÃO: A PRINCIPAL CAUSA DE DOR PÓS OPERATÓRIA NESTES CASOS SE DEVE A CAPSULITE ADESIVA

↣ COMPRESSÃO DO NERVO AXILAR E ARTÉRIA CIRCUNFLEXA UMERAL POSTERIOR

↣ ESPAÇO QUADRANGULAR: REDONDO MENOR, REDONDO MAIOR, DIÁFISE DO ÚMERO E CABEÇA LONGA DO TRÍCEPS

↝ LOCAL MAIS COMUM: LADO DOMINANTE EM ADULTOS

↝ GÊNERO: MAIS COMUM EM HOMENS
↝ IDADE: 20-35 ANOS
↝ INCIDÊNCIA: MAIOR EM ATLETAS DE ARREMESSO
- RNM: FASES TARDIAS – DEG. GORDUROSA DO REDONDO MENOR (PATOGNOMÔNICO)
- DOR ÂNTERO-LATERAL DO OMBRO EM PONTO SENSÍVEL SOBRE O ESPAÇO QUADRANGULAR TEOT 2014
- PIORA COM: ABDUÇÃO E ROTAÇÃO EXTERNA POR 01 MINUTO OU ESTIRAMENTO EM ADUÇÃO E ROTAÇÃO INTERNA AO EXAME FÍSICO
- ARTERIOGRAFIA MOSTRA COMPRESSÃO DA CIRCUNFLEXA LATERAL EM ABDUÇÃO E ROTAÇÃO LATERAL

↝ TRATAMENTO: CONSERVADOR A PRINCÍPIO ... SE FALHA POR 03-06 MESES: ACESSO POSTERIOR E LIBERAÇÃO DA COMPRESSÃO (PRINCIPALMENTE REDONDO MENOR)
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RIFREA → RI- F-RE-A

DEFINIÇÃO
- INCIDÊNCIA: 2% DA POPULAÇÃO
- DOENÇA IDIOPÁTICA CARACTERIZADA POR DOR INTENSA E DIMINUIÇÃO DA MOBILIDADE ATIVA E PASSIVA NA AUSÊNCIA DE ALTERAÇÕES INTRÍNSECAS (ANATOMIA INALTERADA)
- AUTOLIMITADA – 12-18 MESES
- GÊNERO: MAIS COMUM EM MULHERES (70%) FATORES DE RISCO:
- IDADE: 40-60 ANOS (> 50 anos) 1- DIABÉTICOS (5X MAIS RISCO) – PRINCIPALMENTE EM DM2 INSULINODEPENDENTES
- LADO: NÃO DOMINANTE – - No dominante tem melhor prognóstico 2- IMOBILIZAÇÃO PROLONGADA
- BILATERAL: 30% (RECORRÊNCIA NO MESMO OMBRO É BAIXA) 3- DOENÇA NEUROLÓGICA EM USO DE ANTICONVULSIVANTE
- SEM PREDOMINÂNCIA ENTRE RAÇAS 4- AVC/IAM
- RELAÇÃO COM IMOBILIZAÇÃO PROLONGADA 5- DISLIPIDEMIA
6- HIPERTIREOIDISMO OBS: SEM ASSOCIAÇÃO COM O TABAGISMO
- 1º MOVIMENTO A PERDER: ROTAÇÃO INTERNA
7- HÉRNIA DE DISCO CERVICAL
8- MULHERES E > 50 ANOS ... mais cobrados: Mulher, > 50 anos, Hipertireoidismo e DM
FISIOPATOLOGIA

- HIPERPLASIA FIBROBLÁSTICA COM EXCESSIVA SECREÇÃO DE COLÁGENO TIPO III CLASSIFICAÇÃO DE LEFFERT-LUNDBERG
- ESPESSAMENTO + CONTRATURA DA CÁPSULA E DO LIGAMENTO CORACOUMERAL
- HÁ ALTERAÇÕES GENÉTICAS QUE PREDISPÕEM AO APARECIMENTO DESTA HIPERPLASIA - PRIMÁRIA (SEM CAUSA DETERMINADA)
-LÍQUIDO SINOVIAL É NORMAL, MAS, DE VOLUME DIMINUÍDO EM RELAÇÃO AO NORMAL . DURAM 4-6 MESES
. APRESENTA 03 FASES
QUADRO CLÍNICO
- SECUNDÁRIA (CONCOMITÂNTE OU APÓS ALGUMA PATOLOGIA)
- DOR MAL LOCALIZADA QUE PROGRIDE LENTAMENTE NO OMBRO DE INÍCIO ESPONTÂNEO EXPL. PÓS TENDINITE CALCÁRIA OU PÓS TRAUMA
- DOR PERTO DA INSERÇÃO DO DELTÓIDE . SEM DURAÇÃO DETERMINADA
- SEM HISTÓRIA DE TRAUMA . NÃO APRESENTA NECESSÁRIAMENTE AS 03 FASES
- A DOR TORNA-SE MUITO INTENSA, MESMO EM REPOUSO, PIOR A NOITE
- A DOR DIMINUI DE INTENSIDADE EM ALGUMAS SEMANAS - AMBAS TÊM O MESMO PROGNÓSTICO E TRATAMENTO
- MOBILIDADE LIMITADA: ROTAÇÃO INTERNA, FLEXÃO, R. EXTERNA E ABDUÇÃO
1º PERDE RI, 2º FLEXÃO, 3º ROTAÇÃO EXTERNA (50%), ABDUÇÃO (<90º)
. NA MAIORIA TEM ROTAÇÃO INTERNA ATÉ O SACRO APENAS RADIOLOGIA

➔ DURAÇÃO: - RX SIMPLES É NORMAL OU COM LEVE DIMINUIÇÃO NO ESPAÇO ARTICULAR (RETRAÇÃO CAPSULAR)
- OSTEOPOROSE POR DESUSO
. EVOLUÇÃO LENTA
. 12-18 MESES  CINTILOGRAFIA: SE POSITIVA – RESPONDE BEM A INFILTRAÇÃO COM CORTICOIDE

➔ DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:  ARTROGRAFIA

- ARTRO-RNM- PD OURO
. RUPTURA MACIÇA DO MANGUITO ROTADOR - MÉTODO EFICAZ PARA DIAGNÓSTICO, MAS, BASTANTE DOLOROSO
. TENDINITE CALCÁRIA - AVALIA INTEGRIDADE DO MANGUITO
. LUXAÇÃO NEGLIGENCIADA - CONSTATA DIMINUIÇÃO DO VOLUME ARTICULAR QUE ESTÁ SEMPRE DIMINUÍDO
. TRAUMA . NÃO PREENCHIMENTO DO RECESSO AXILAR - VOLUME < 10 ML

 RNM E USG
03 FASES DE REEVES: . CONTRATURA DA CÁPSULA INFERIOR E ↑ FLUXO SANGUÍNEO SINOVIAL
. HIPERSSINAL NO RECESSO AXILAR
➔ 1ª FASE: DOR / INFLAMATÓRIA – GRADUAL E PROGRESSIVA . ANATOMIA INALTERADA
– PIOR A NOITE E DEITADO SOBRE OMBRO, PACIENTE DIMINUI ADM PELA DOR
– SEMANAS A MESES  ARTROSCOPIA – ESTÁGIOS DE NEVAISIER

➔ 2ª FASE: RIGIDEZ / CONGELAMENTO • ESTÁGIO I: “PRÉ ADESIVO”. INFLAMAÇÃO SINOVIAL. POUCA OU SEM PERDA DE ADM
– PERDA ADM PROGRESSIVA: RI → FLEXÃO → RE
– DOR CONTÍNUA, PIOR NOS EXTREMOS DE MOVIMENTO • ESTÁGIO II: “SINOVITE ADESIVA”. INÍCIO DO COLABAMENTO DOS RECESSOS ARTICULARES E
– DIFICULDADE PARA AVD (PEGAR CARTEIRA NO BOLSO, PRENDER SUTIÃ) ADERÊNCIA DA CÁPSULA NA CABEÇA UMERAL
– 4 A 12 MESES
• ESTÁGIO III: “MATURAÇÃO”. REGRESSÃO DA INFLAMAÇÃO E OBLITERAÇÃO DO RECESSO AXILAR
➔ 3ª FASE: DESCONGELAMENTO
– AUMENTO PROGRESSIVO ADM E DIMINUIÇÃO DA DOR • ESTÁGIO IV: “CRÔNICO”. AMADURECIMENTO DAS ADERÊNCIAS
– PODE NÃO RETORNAR 100% ADM PRÉVIA
– 10% TEM PREJUÍZO A LONGO PRAZO
– SEMANAS A MESES  PROGNÓSTICO:

1º FASE - DOR! - GERALMENTE: AUTO-LIMITADA (12 – 18 MESES)

2º FASE - ↓ DOR ↓ADM (CONGELAMENTO) - GERALMENTE- SEM SEQUELAS
3º FASE - ↓ DOR ↑ ADM (DESCONGELAMENTO) - 10% PERMANECEM COM PROBLEMAS A LONGO-PRAZO – MAS, NEM TODOS PERCEBEM
- HOMENS, DIABÉTICOS, DOENÇA BILATERAL, CONTRATURAS GRAVES PIOR PROGNÓSTICO
TRATAMENTO - LADO DOMINANTE E DIAGNÓSTICO PRECOCE– MELHOR PROGNÓSTICO
- OCUPAÇÃO LABORAL SEM DIFERENÇA SIGNIFICATIVA NO PROGNÓSTICO
- PREVENÇÃO É A ARMA MAIS SEGURA
. DIAGNÓSTICO PRECOCE- DIMINUI O TEMPO DE TRATAMENTO
. MOBILIZAÇÃO PRECOCE NO PÓS OP OU PÓS TRAUMA
- OBJETIVO: ALÍVIO DA DOR E GANHO DE MOBILIDADE..., MAS, EVITAR INICIALMENTE A ABDUÇÃO!!!

... 1º PASSO: ENCAMINHAR PARA FST + DISTENSÃO HIDRÁULICA COM CORTICÓIDES NA FASE 1 OU NA 2 PRECOCEMENTE + ANESTÉSICOS
OU BLOQUEIO DO SUPRAESCAPULAR A CADA 3-4 SEMANAS

. SE EM 30 DIAS NÃO GANHAR MOBILIDADE – CONSIDERAR:

... 2º PASSO: FLEXÃO

(A) MANIPULAÇÃO SOB ANESTESIA E DISTENSÃO CAPSULAR (70% DE MELHORA)
. OUVIR UM RUIDO DA LIBERAÇÃO CAPSULAR
ELEVAÇÃO (NO PLANO DA ESCÁPULA)
ABDUÇÃO → ADUÇÃO
ROTAÇÃO EXTERNA -> ROTAÇÃO INTERNA
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... + RETORNO IMEDIATO DA FST OBS: CRITÉRIOS DE CODMANN PARA CAPSULITE ADESIVA
(B) NA FALHA DA MANIPULAÇÃO → LIBERAÇÃO ARTROSCÓPICA PARA GANHO DE RE
- LIBERAÇÃO DO INTERVALO ROTADORES (80-90% MELHORA) - INCAPACIDADE DE DORMIR SOBRE O MEMBRO ACOMETIDO
- INDICADA PARA CAPSULITE RECORRENTE OU PROLONGADA - QUADRO PROGRIDE LENTAMENTE
- ATUA PRINCIPALMENTE NO GANHO DA ROTAÇÃO LATERAL - ATROFIA DOS MÚSCULOS ESPINHAIS
-DOR PERTO DO DELTÓIDE
(C) NA FALHA DA ARTRO → LIBERAÇÃO ABERTA - SENSIBILIDADE LOCAL
- LIBERAR LIGAMENTO CORACOUMERAL E O INTERVALO ROTADOR ENTRE SUPRAESPINAL E SUBESCAPULAR - CONTINUA FAZENDO AS ATIVIDADES DIÁRIAS
- ROTAÇÃO EXTERNA E ELEVAÇÃO DOLOROSA E INCOMPLETA

COMPLICAÇÕES

- FRATURA DE ÚMERO PROXIMAL DURANTE MANIPULAÇÃO

. DEVE-SE EVITAR EM PACIENTES COM OSTEOPENIA OU FRATURAS RECENTEMENTE CONSOLIDADAS

- LUXAÇÃO GLENOUMERAL
. REALIZAR REDUÇÃO
. REABILITAÇÃO INTENSIFICADA
. EVITAR POSIÇÃO DE RE E ABDUÇÃO

QUESTÕES
- HOMENS, BILATERAL, DM – PIOR PROGNÓSTICO
- TEOT 2008 – O PRINCIPAL DG DIFERENCIAL DE RUPTURA DO SUPRAESPINHOSO É RADICULOPATIA CERVICAL

DEFINIÇÃO E GENERALIDADES

- PATOLOGIA DO LÁBIO SUPERIOR DA GLENÓIDE OU COMPLEXO BÍCEPS-LABRAL

- SUPERIOR LABRUM ANTERIOR AND POSTERIOR

↳ LESÕES LABIAIS QUE SE INICIAM POSTERIOR E SE ESTENDEM PARA ANTERIOR AO NÍVEL OU ACIMA DA INCISURA DA GLENÓIDE
PODENDO OU NÃO CAUSAR LESÃO DO CABO LONGO DO BÍCEPS
→ JOVENS
→ ABAIXO DE 30 ANOS
→ ATLETAS COM MOVIMENTO DE ARREMESSO

ETIOLOGIA

- TRAUMÁTICA MAIS COMUM: TRAÇÃO DO LÁBIO PELO CABO LONGO DO BÍCEPS – ARREMESSO DE REPETIÇÃO

↳ OUTRA: FORÇAS DE COMPRESSÃO NA SUPERFÍCIE ARTICULAR SUPERIOR OU FORÇA PROXIMAL DE SUBLUXAÇÃO NA CABEÇA UMERAL

↳ “PEEL-BACK” (DESCASCAR) - TORCIONAL DA PARTE POSTERIOR DO LABRUM DURANTE A FASE DE ENCAIXE DO ARREMESSO (“COCKING”)
– POSIÇÃO DO OMBRO EM ROTAÇÃO EXTERNA EXTREMA
- O TENDÃO DO BÍCEPS RODA PÓSTERO-SUPERIOR TRACIONANDO O LABRUM
- ALTERAÇÕES DEGENERATIVAS E VASCULARES AUMENTAM A CHANCE DE LESÃO LABRAL

ANATOMIA DO LABRUM

- FIBROCARTILAGEM DENSA E ALGUMAS FIBRAS ELÁSTICAS

- CONTÍNUO INTERNAMENTE COM A CARTILAGEM HIALINA DA GLENÓIDE
- CONTÍNUO EXTERNAMENTE COM O TECIDO FIBROSO DA CÁPSULA ARTICULAR
- FREQUENTE A EXISTÊNCIA DE UM RECESSO NA POSIÇÃO 12H, PODENDO EXTENDER ATÉ 4H
(ERROS DIAGNÓSTICOS POR ARTRO RNM)

- CIRCUNDA A GLENÓIDE AUMENTANDO SUA PROFUNDIDADE E ESTABILIDADE

↳ AUMENTA A SUPERFÍCIE DA GLENÓIDE EM 75% NO SENTIDO VERTICAL E 57% NO HORIZONTAL

- DISTRIBUIÇÃO DE CARGAS NA GLENÓIDE COM ABDUÇÃO DE 90º DO OMBRO

↳ DIVIDIDO EM 6 QUADRANTES

• SUPERIORES ASSOCIADOS À LESÃO BICIPITAL OU DO MANGUITO ROTADOR

• INFERIORES ASSOCIADOS À INSTABILIDADE

OBS: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE FORAME SUBLABRAL

- VASCULARIZAÇÃO MENOR NA REGIÃO SUPERIOR E ANTERO-SUPERIOR DO QUE NO COMPLEXO LABRUM-CAPSULAR INFERIOR

- COMPLEXO DE BUFORD: VARIAÇÃO ANATÔMICA, AUSÊNCIA DE LABRUM NA POSIÇÃO DE 1-2H E LIGAMENTO GLENOUMERAL MÉDIO FORTE (“CORDA”) INSERIDO NA GLENÓIDE OU NA
INSERÇÃO DO BÍCEPS... LGUM INSERE NO LUGAR QUE NÃO POSSUI LABRUM

QUADRO CLÍNICO

- DOR E LIMITAÇÃO DE MOVIMENTO, PRINCIPALMENTE EM ATIVIDADES ACIMA DA CABEÇA E ARREMESSO

- POUCAS QUEIXAS DURANTES ATIVIDADES DIÁRIAS

- INÍCIO PODE SER TRAUMÁTICO OU INSIDIOSO

- BOA MOBILIDADE DO OMBRO E FORÇA DO MANGUITO ROTADOR NORMAL

- OMBRO DO ARREMESSADOR: AUMENTO RE E DIMINUIÇÃO RI

- DIAGNÓSTICO CLÍNICO
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EXAME FÍSICO

→ BICEPS LOAD II: SENSIBILIDADE DE 89.7% E ESPECIFICIDADE DE 92.1%

. ABDUÇÃO DE 90-120º + ROTAÇÃO EXTERNA MÁXIMA + ANTEBRAÇO EM SUPINAÇÃO
. FLEXÃO ATIVA CONTRA A RESISTÊNCIA
. POSITIVO PARA SLAP SE DOR

→ SUPINE FLEXION RESISTANCE TEST: 92% SENSIBILIDADE

. OMBRO COM FLEXÃO MÁXIMA
. PACIENTE REALIZA EXTENSÃO ATIVA CONTRA RESISTÊNCIA
. POSITIVO SE DOR DURANTE A EXTENSÃO

→ O´BRIEN TEST (S: 100%) “ O’’’ A DOR SUMIU”!

. PACIENTE EM PÉ
. OMBRO COM 90º FLEXÃO, 20º ADUÇÃO E ROTAÇÃO INTERNA, COM ANTEBRAÇO PRONADO (POLEGAR APONTA PARA CHÃO)
. PACIENTE RESISTE À FORÇA PARA BAIXO FEITA PELO EXAMINADOR
. SEGUNDO MOMENTO COM ANTEBRAÇO SUPINADO E PALMA PARA CIMA
. POSITIVO PARA SLAP SE DOR NO 1º TEMPO ALIVIA NO 2º TEMPO TEOT
(HÁ REFERÊNCIAS QUE TRAZEM QUE NÃO TEM TANTA SENSIBILIDADE ASSIM)
→ TARCÍSIO: BICEPS LOAD = 91 % SENSIBILIDADE QUANDO SLAP + BANKART // O'BRIEN = 100% SENSIBILIDADE PARA SLAP

→ TESTES DE HAWKINGS, ADUÇÃO HORIZONTAL, YEGARSON, O’BRIEN, PALM-UP E APREENSÃO PODEM SER POSITIVOS, PORÉM NÃO POSSUEM SENSIBILIDADE SUFICIENTE PARA FECHAR O
DIAGNÓSTICO

EXAMES DE IMAGEM

- ARTRORESSONÂNCIA POUCA SENSIBILIDADE E ESPECIFICIDADE

 ARTROSCOPIA - DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

- PD. OURO

- SINAIS DE INSTABILIDADE BÍCEPS-LABRAL:

↳ DESLOCAMENTO DE 5 MM OU MAIS DO LABRUM COM A TRAÇÃO DO CLB TARO
↳ HEMORRAGIA TARO 2020
↳ TECIDO DE GRANULAÇÃO FIBROSO NA INSERÇÃO DO CLB
- PEEL-BACK TEST (BURKHART)
↳ RETIRA O BRAÇO DA TRAÇÃO E COLOCA EM 90º DE ABDUÇÃO
↳ O LABRUM DESLOCA MEDIAL QUANDO SE FAZ RE
↳ AVALIA A EXTENSÃO POSTERIOR DA LESÃO

CLASSIFICAÇÃO

 CLASSIFICAÇÃO DE SNYDER (ARTROSCÓPICA)

→ TIPO I: FIBRILAÇÕES DO LABRUM SUPERIOR SEM DESINSERÇÃO DA GLENÓIDE

→ TIPO II: DESINSERÇÃO DO COMPLEXO BÍCEPS-LABRAL DA GLENÓIDE

↳ MAIS COMUNS E SIGNIFICANTE CLINICAMENTE

→ TIPO III: ALÇA DE BALDE DO LABRUM SUPERIOR, BÍCEPS INTACTO

→ TIPO IV: ALÇA DE BALDE COM EXTENSÃO AO CABO LONGO DO BÍCEPS

 CLASSIFICAÇÃO DE MORGAN

- SUBCLASSIFICAÇÃO DO TIPO II DE SNYDER:

. TIPO IIA: ANTERIOR

. TIPO IIB: POSTERIOR
. TIPO IIC: COMBINADO ANTERIOR E POSTERIOR

 SUBCLASSIFICAÇÃO DE MAFFET - EXTENDE A CLASSIFICAÇÃO DE SNYDER COM MAIS 3 TIPOS:

. TIPO V: EXTENSÃO ÂNTERO-INFERIOR DO SLAP (SLAP + BANKART)

. TIPO VI: FLAP INSTÁVEL DO LABRUM
. TIPO VII: EXTENSÃO PARA O LIGAMENTO GLENOUMERAL MÉDIO COM PERDA DE FUNÇÃO

TRATAMENTO

 CONSERVADOR: ... MAS A MAIORIA ACABA EVOLUINDO PARA CIRÚRGICO:

- TRATAMENTO CONSERVADOR COM ANALGESIA E REFORÇO MUSCULAR

- FISIOTERAPIA: REFORÇO MANGUITO ROTADOR
. GANHO DE ADM (ROTAÇÃO INTERNA)
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 CIRÚRGICO

- CIRURGIA: ATLETAS QUE NÃO RESPONDEM AO TRATAMENTO CONSERVADOR

- CIRURGIA TEM MELHORES RESULTADOS EM PACIENTES COM LESÃO TRAUMÁTICA E BAIXA DEMANDA
- USO EXCESSIVO OU ESPORTES ACIMA DA CABEÇA SÃO CANDIDATOS À TENODESE DO CLB – RESULTADOS MENOS IMPREVISÍVEIS E MAIOR RETORNO AO ESPORTE

↳ IDADE É FATOR DETERMINANTE

. ATÉ 30 ANOS: REPARO SLAP

. 30 – 60 ANOS: TENODESE CLB
. ACIMA 60 ANOS: TENOTOMIA CLB

- TIPO I: DESBRIDAMENTO SIMPLES

- TIPO II: FIXAÇÃO/REPARO/RECONSTRUÇÃO COM ANCORAS OU PARAFUSOS

- TIPO III: RECONSTRUÇÃO OU EXCISÃO DA ALÇA DE BALDE

- TIPO IV:
... SE < 30-50% DO CLB ENVOLVIDO – APENAS EXCISAR DA ALÇA DE BALDE
... SE MAIS QUE 1/3 DO CLB - REPARO EM JOVENS OU TENODESE/TENOTOMIA IDOSOS

ARTROSCOPIA: PORTAL DE NEVAISIER: 01 CM MEDIAL AO ACRÔMIO, DENTRO DO TRIÂNGULO

DA CLAVÍCULA-ACRÔMIO- ESPINHA DA ESCÁPULA – BOM PARA SLAP

GENERALIDADES
... ATIVIDADES QUE EXIJAM PRONO-SUPINAÇÃO COM
- “COTOVELO DO TENISTA” - BACKHAND
COTOVELO EM EXTENSÃO QUASE COMPLETA
- MAIS FREQUENTE EM NÃO ATLETAS
- IDADE: 50 ANOS (35-50 ANOS)
- MEMBRO DOMINANTE
-H=M PEGADINHAS!!!
1- HOMEM = MULHER
2- NÃO ATLETAS DE 35-50 ANOS
ETIOPATOGENIA

... MICROTRAUMAS QUE GERALMENTE SE ORIGINAM NO EXTENSOR RADIAL CURTO DO CARPO

- MICROSCOPICAMENTE: HIPERPLASIA ANGIOFIBROBLÁSTICATARO (É UMA TENDINOSE- PROCESSO CRÔNICO DEGENERATIVO)

... É MAIS COMUM OCORRER NO EXTENSOR RADIAL CURTO DO CARPO, MAS, PODE ACOMETER ERLC E O E. COMUM DOS DEDOS

QUADRO CLÍNICO

... O DIAGNÓSTICO É CLÍNICO

→ DOR NA ORIGEM DO EXT. RADIAL CURTO DO CARPO – 05 MM DISTAL E ANTERIOR AO EPICÔNDILO LATERAL (Sd. Túnel radial é + distante)
 EXACERBADA COM DORSIFLEXÃO RESISTIDA DO PUNHO E SUPINAÇÃO AB E AO PEGAR OBJETOS

→ TESTE DE COZEN: COM COTOVELO A 90° DE FLEXÃO E ANTEBRAÇO EM PRONAÇÃO, O PACIENTE FAZ EXTENSÃO ATIVA DO PUNHO
CONTRA A RESISTÊNCIA A PARTIR DE FLEXÃO MÁXIMA (FALOPPA E GERALDO MOTA)

... OUTRA MANEIRA: COTOVELO EM FLEXÃO 90° E PUNHO EM EXTENSÃO COMPLETA → RESISTE CONTRA FLEXÃO (EXTENSÃO ATIVA)

→ TESTE DE MILL: O PACIENTE POSICIONA-SE COM A MÃO FECHADA, O PUNHO EM FLEXÃO E O COTOVELO EM EXTENSÃO; O
EXAMINADOR DEVE RESISTIR AO MOVIMENTO DE EXTENSÃO DE PUNHO E DEDOS

... OUTRA MANEIRA MILL: COM O COTOVELO FLETIDO E PUNHO FLETIDO FAZER EXTENSÃO DO COTOVELO E PUNHO CONTRA A RESISTÊNCIA

→ GARDNER OU TESTE DA CADEIRA: O PACIENTE COM O ANTEBRAÇO EM PRONAÇÃO, O PUNHO EM FLEXÃO PALMAR
E O COTOVELO EM EXTENSÃO LEVANTA CADEIRA COM 02-03 DEDOS

→ TESTE DO “COPO DE CAFÉ”: DOR AO SEGURAR UM COPO

→ TESTE THOMSON: 60° FLEXÃO OMBRO, COTOVELO ESTENDIDO, ANTEBRAÇO PRONADO E 30° EXTENSÃO PUNHO
 RESISTE CONTRA FLEXÃO

→ TESTE BOWDEN: COMPRESSÃO MANGUITO PA A 30MMHG → MANTER PRESSÃO COM COTOVELO E PUNHO ESTENDIDOS POR 60 SEGUNDOS (POSITIVO SE OSCILA O PONTEIRO)

EXAMES DE IMAGEM  CLASSIFICAÇÃO DE NIRSCHL

→ RNM: AUMENTO DE SINAL EM T1-T2 1 – INFILTRADO DIFUSO

2 – INFILTRADO CONCENTRADO EM PEQUENA QUANTIDADE
... UM ESTUDO MOSTROU CORRELAÇÃO DE BOM PROGNÓSTICO COM ↑ SINAL EM T2 NO ERCC 3 – INFILTRADO CONCENTRADO EM GRANDE QUANTIDADE

→ RADIOGRAFIAS: GERALMENTE SÃO NORMAIS... PODENDO TER TENDINITE CALCIFICADA  CLASSIFICAÇÃO DE NIRSCHL PARA LESÕES SECUNDÁRIAS

1- INFLAMATÓRIO, CÁPSULA INTACTA

2- DEGENERAÇÃO ANGIOFIBROBLASTICA
3- TENDINOSE ASSOCIADA A ALTERAÇÃO ESTRUTURAL (RUPTURA TENDÍNEA) + LESÃO DA CÁPSULA
4- FIBROSE E CALCIFICAÇÃO
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→ SD DO TÚNEL RADIAL
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS:
– COMPRESSÃO N. INTERÓSSEO POSTERIOR
– SD TÚNEL RADIAL → DIFERENCIADO PELO EXAME CLÍNICO
– OSTEOCONDRITE DE CAPÍTULO / OSTEOCONDROSE (DÇA DE PANNER) – 4 POSSÍVEIS CAUSAS:
– ARTROSE COMPARTIMENTO LATERAL • BANDA FIBROSA ANTERIOR Á CABEÇA RADIAL
– INSTABILIDADE VARO • RAMO ANÔMALO ARTÉRIA RADIAL RECORRENTE
• BORDA DO ERCC
TRATAMENTO • ARCADA DE FRÖHSE (MARGEM DO M. SUPINADOR)
... A ENMG NÃO FAZ ESSE DG DIFERENCIAL
... A PRINCÍPIO CONSERVADOR – BONS RESULTADOS EM 95% DOS CASOS – DOR:
• 3-4CM DISTAL AO EPICÔNDILO (epicondilite é a 5 mm)
. PRICE (IMOBILIZAÇÃO GESSADA NÃO É EFETIVO... PODE SE USAR BRACE DE 05 CM A 4-5 CM DO EPICÔNDILO LATERAL) • REPRODUZIDOS PELA EXTENSÃO CONTRA A RESISTÊNCIA DO 3QD (MAUDISLEY TEST)
. FST
. ALONGAMENTO → ASSOCIAÇÃO COM EPICONDILITE EM 5%
. INFILTRAÇÃO LOCAL
. ONDAS DE CHOQUE (CONTROVERSO)/ PRP / INJEÇÃO DE SANGUE AUTÓLOGO

... APÓS 06-12 MESES... SE FALHA DE TRATAMENTO CONSERVADOR: TRATAMENTO CIRÚRGICO (90% DE SUCESSO)
- CALCIFICAÇÕES NA TOPOGRAFIA DO EPICÔNDILO LATERAL PODE SIGNIFICAR REFRATARIEDADE AO TTO CONSERVADOR
- MANIPULAÇÃO SOB ANESTESIA – SE CONTRATURA MUSCULAR EM FLEXÃO (EXTENSÃO REPENTINA DO COTOVELO COM PUNHO E DEDOS FLETIDOS)
- PODE SE SENTIR ROMPIMENTO DO ERCC E OUVI-LO E ISSO GERA ESTÍMULO AO PROCESSO CICATRICIAL

- TÉCNICA DE BOYD E MCLeod – RETIRA AS COMPRESSÕES → EXCISÃO DO LIGAMENTO ANULAR + LIBERAÇÃO DE EXTENSORES + RETIRADA DA BURSA E SINÓVIA ESPESSADA

- CIRURGIA DE NIRSCH: RESSECÇÃO TECIDO DOENTE (FIBRILADO E OPACO) NA INSERÇÃO ERCC + DECORTICAR O EP. LAT (EM ALGUNS CASOS LIBERAR A APONEUROSE ANTEROMEDIAL DO EXT. COMUM DOS DEDOS)
REPARO PONTOS TRANSÓSSEOS (PREFERÊNCIA DO CAMPBELL) – NÃO É NECESSÁRIO SUTURAR A PARTE RESTANTE DO ERCC + ECD POIS PODE GERAR BLOQUEIO DE EXTENSÃO... DEVE-SE FECHAR A BORDA PÓSTERO LATERAL

... 1-2% NÃO MELHORAM NEM COM CONSERVADOR NEM COM CIRÚRGICO:
MORREY DEFINIU ESSA SITUAÇÃO EM 02 GRUPOS

(1) MESMOS SINTOMAS PRÉ OPERATÓRIOS: LIBERAÇÃO INSUFICIENTE OU ERRO NO DG INICIAL

(2) INSUFICIÊNCIA CAPSULAR GERANDO INSTABILIDADE PÓSTERO-LATERAL

- TÉCNICA DE ALMQUIST: RESSECÇÃO DO EPICÔNDILO LATERAL E TRANSFERÊNCIA DO ANCÔNEO

- LIBERAÇÃO PERCUTÂNEA (MESMA EFICÁCIA DA LIBERAÇÃO ABERTA) – GERA RESPOSTA INFLAMATÓRIA LOCAL

- LIBERAÇÃO ARTROSCÓPICA:
. RESULTADOS SEMELHANTES, MAS COM VÁRIAS VANTAGENS:
. NÃO SACRIFICA O EXTENSOR COMUM
. RETORNO ÀS ATIVIDADES MAIS RAPIDAMENTE
. AVALIA INTRA ARTICULAR EXCLUINDO OUTRAS PATOLOGIAS

 CLASSIFICAÇÃO ARTROSCÓPICA PARA LESÃO DA CÁPSULA E DO ERCC

TIPO I – CAPSULA INTACTA

– FATORES PREDITORES DE NECESSIDADE DE CIRURGIA
TIPO II – RUPTURAS LINEARES NA CÁPSULA
TIPO III – RUPTURA COMPLETA DA CÁPSULA + LESÃO PARCIAL OU COMPLETA DO ERCC • COMPENSAÇÃO TRABALHISTA
• PRESENÇA DE SD TÚNEL RADIAL
• INJEÇÃO PRÉVIA DE CTC LOCAL
• DOR HÁ MAIS DE 12 MESES
• CX ORTOPÉDICA PRÉVIA

- “COTOVELO DO GOLFISTA”
- MENOS COMUM E DE TRATAMENTO MAIS DIFÍCIL
- ACOMETE: ORIGEM DO FLEXOR RADIAL DO CARPO E PRONADOR REDONDO (MASSA FLEXO-PRONADORA) TEOT 2018
- IDADE: 40-50 ANOS

-H=M
- PODE ACOMETER (MENOS COMUM): FUC E FLEXOR SUPERFICIAL DOS DEDOS

ETIOLOGIA

- ATIVIDADES COM VALGO FORÇADO

- ATLETAS - MOVIMENTOS DE REPETIÇÃO ACIMA DA CABEÇA

... DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS: INSTABILIDADE COLATERAL MEDIAL E NEUROPATIA N. ULNAR

QUADRO CLÍNICO

→ DOR EM EPICÔNDILO MEDIAL

. PIORA COM A RESISTÊNCIA A PRONAÇÃO DO ANTEBRAÇO
. PIORA COM A FLEXÃO DO PUNHO
. DOR A 05 MM DISTAL E ANTERIOR AO EPICÔNDILO

- PODE DER PERDA DE ADM E CONTRATURA EM FLEXÃO

→ TESTE PARA EPICONDILITE MEDIAL: FLEXÃO DO PUNHO ATIVA CONTRA A RESISTÊNCIA COM COTOVELO EM 90º E ANTEBRAÇO SUPINADO
OU COTOVELO É FLETIDO, O ANTEBRAÇO MANTIDO EM SUPINAÇÃO E O PUNHO EM EXTENSÃO. EM SEGUIDA, O COTOVELO SERÁ ESTENDIDO VAGAROSAMENTE (GERALDO MOTTA)
OU EXTENSÃO PASSIVA DE PUNHO E DEDOS COM COTOVELO EM EXTENSÃO (FALOPPA)

→ RADIOGRAFIA: GERALMENTE É NORMAL

. PODE APRESENTAR ESPORÕES OU CALCIFICAÇÕES NO LIGAMENTO COLATERAL MEDIAL
OBS: CALCIFICAÇÕES NÃO INDICAM CIRURGIA
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TRATAMENTO

... INICIALMENTE TRATAMENTO CONSERVADOR

... SE FALHA TTO CONSERVADOR = CIRURGIA

... EXCISÃO DA ORIGEM DO TENDÃO DOENTE E REINSERÇÃO

 TÉCNICA PERCUTÂNEA X ABERTA

COM OU SEM LIBERAÇÃO DO PRONADOR DE SUA ORIGEM

→ CIRURGIA DE VANGNESS E JOBE: LIBERAÇÃO PRONADOR, EXCISÃO TECIDO DOENTE E REINSERÇÃO

→ CIRURGIA DE NIRSCH: EXCISÃO TECIDO DOENTE E REPARO DE DEFEITO, MANTENDO O TENDÃO CONJUNTO INTACTO + DESCOMPRESSÃO E TRANSPOSIÇÃO N. ULNAR SE SINTOMÁTICO PRÉ-OPERATÓRIOS (SE
COMPRESSÃO ULNAR PRÉ OP.)

→ EPICONDILECTOMIA PODE SER FEITA (NÃO RETIRAR MAIS DO QUE 25% DO EPICÔNDILO) – DANO NO LCM
RESULTADOS PIORES QUE EPICONDILITE LATERAL

... TIRAR ATÉ 25% DO EPICÔNDILO MEDIAL

 LEMBRAR DESSE TEMA:

- SUBLUXAÇÃO POSTERIOR + DESTRUIÇÃO POSTERIOR DA GLENÓIDE
- RETRAÇÃO DO SUBESCAPULAR
- CÁPSULA ANTERIOR CONTRAI E A POSTERIOR DISTENDE
GENERALIDADES
→ ARTROSE PRIMÁRIA
- DEGENERAÇÃO DA ARTICULAÇÃO GLENOUMERAL
→ ARTROSE SECUNDÁRIA
- MAIS COMUM EM IDOSOS - ATÉ 20% DELES TEM • TRAUMA/CX/INSTABILIDADE (PÓS-CAPSULOPLASTIA)
- EM JOVENS = ATLETAS DE ARREMESSO • ARTRITES INFLAMATÓRIAS (EXPL. AR)
• ARTROPATIA DO MANGUITO ROTADOR
→ 3ª ARTICULAÇÃO + SUBMETIDA À ARTROPLASTIA • OUTRAS: NECROSE AVASCULAR, ARTROPATIA NEUROPÁTICA, DEGENERAÇÃO PÓS-IRRADIAÇÃO, ARTRITE SÉPTICA,
- MAIS INCAPACITANTE DO QUE DE QUADRIL E JOELHO NEOPLASIAS DO ÚMERO PROXIMAL
• CONDRÓLISE PODE ESTAR ASSOCIADA → USO DE CTC INTRA-ARTICULAR APÓS CIRURGIAS
EVOLUÇÃO DA ARTROSE PRIMÁRIA X SECUNDÁRIA

 ARTROSE PRIMÁRIA

– QUADRO INSIDIOSO • OCORRE EM UMA MINORIA (4%) DOS PCTES COM LESÃO EXTENSA DO MR
– ACOMETIMENTO DE OUTRAS ARTICULAÇÕES • MULHERES > 60 ANOS, PRINCIPALMENTE, LADO DOMINANTE
– SEM AFECÇÕES PRÉVIAS NO OMBRO • 60% BILATERAL
• FALÊNCIA DA CONTENÇÃO ATIVA DA CABEÇA NA GLENÓIDE CAUSADA PELA LESÃO TENDÍNEA DO MR
– SEM CAUSA DEFINIDA
– RARO A ROTURA DO MR (5-10%)  QUADRO CLÍNICO
• DOR PIORA AO DEITAR →CARACTERÍSTICO
• PSEUDOPARALISIA: PERDA DA ADM ATIVA E MANUTENÇÃO DA ADM PASSIVA
 ARTROSE SECUNDÁRIA • DOR QUE INTERFERE O SONO E PIORA COM ATIVIDADES + SINTOMAS DE LESÃO DO MR
– GERALMENTE MONOARTICULAR • ↓LÍQUIDO SINOVIAL POR COMUNICAÇÃO DIRETA COM ESPAÇO SUBACROMIAL
– HISTÓRIA PREVIA DE: • PERDA DA FORÇA CONJUNTA, CABEÇA SUBLUXA PARA SUPERIOR

• CIRURGIA OU TRAUMA (JOVENS) = + COMUM (EM < 50 ANOS) TEOT • SUBLUXAÇÃO SUPERIOR DA CABEÇA (INSUFICIÊNCIA DO MR)
• LUXAÇÕES INVETERADAS OU RECIDIVANTES ↓ DISTÂNCIA ACROMIOUMERAL E ATRITO GERANDO A FORMAÇÃO DE UM CISTO DEGENERATIVO – “SINAL DE GEYSER”
• FRATURAS ANTIGAS COM REDUÇÃO NÃO ANATÔMICA
… MIGRAÇÃO SUPERIOR DA CABEÇA UMERAL – NEOARTICULANDO COM A PARTE INF. DO ACRÔMIO…
– ARTROPATIA PÓS-CAPSULOPLASTIA • ACETABULIZAÇÃO (EROSÃO DA BORDA SUP DA GLENÓIDE E ARCO CORACOACROMIAL)
• POR TENSIONAMENTO EXCESSIVO CÁPSULA ANTERIOR • FEMURIZAÇÃO (COLAPSO DA CABEÇA UMERAL E EROSÃO DA TUBEROSIDADE MAIOR)
• LIMITAÇÃO DA RE, TRANSLAÇÃO POSTERIOR DA CABEÇA • OSTEÓFITOS
• DESGASTE POSTERIOR DA GLENÓIDE
– ARTRITES INFLAMATÓRIAS
• APRESENTAÇÃO CLÍNICA SISTÊMICA (MÚLTIPLAS ARTICULAÇÕES)
• BILATERALIDADE É FREQUENTE
• LESÕES DO MR SÃO MAIS COMUNS
• ACOMETIMENTO DA CARTILAGEM DIFUSO
• ALTERAÇÕES CÍSTICAS SÃO COMUNS, OSTEÓFITOS INFERIOR MENOS COMUM

- RNM: HEMARTROSE + DEGENERAÇÃO GRAU IV DE GOUTALLIER + LESÃO DE MR + LESÃO BÍCEPS

→ CLASSIFICAÇÃO DE HAMADA (ARTROPATIA DO MANGUITO ROTADOR)
 EDEMA SUBACROMIAL E GLENOUMERAL (NÃO DA EDEMA NA ACROMIOCLAVICULAR)
 ESTÁGIO 1- ESPAÇO ACRÔMIO UMERAL > 6 MM
 ESTÁGIO 2- ESPAÇO ACRÔMIO UMERAL < 5 MM → TRATAMENTO: PREVENÇÃO (DG PRECOCE DE LESÕES DO MR), CONSERVADOR
 ESTÁGIO 3- ESPAÇO < 5 MM + ACETABULARIZAÇÃO (úmero sobe) - ARTROSCOPIA: DEBRIDAMENTO + RETIRADA DE OSTEÓFITO (QUADROS INICIAIS)
 ESTÁGIO 4A- GLENOUMERAL ESTREITA SEM ACETABULARIZAÇÃO - ARTRODESE: PROCEDIMENTO DE SALVAMENTO PARA INDIVÍDUOS COM DELTÓIDE INSUFICIENTE.
 ESTÁGIO 4B- GLENOUMERAL ESTREITA COM ACETABULARIZAÇÃO
∟ CONTRAINDICADO EM BILATERAIS
 ESTÁGIO 5- COLAPSO DA CABEÇA
- ARTROPLASTIA: TRATAMENTO DE ESCOLHA – PRÓTESE REVERSA (A PARTIR DA ACETABULARIZAÇÃO)
 CONTRAINDICADO ARTROPLASTIA TOTAL CONVENCIONAL (lesão do manguito)
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QUADRO CLÍNICO

→ DOR GENERALIZADA SOBRE O OMBRO (NOTURNA E MOVIMENTOS)

→ DIFICULDADE PARA MOVIMENTOS ACIMA DA CABEÇA E ATIVIDADES DA VIDA DIÁRIA

→ AO EXAME:
. ADM ATIVA E PASSIVA DIMINUÍDA (PRINCIPAL RE E RI)
. HIPOTROFIA MUSCULAR
. DIMINUIÇÃO DE FORÇA PELA DOR OU LESÃO DE MR ASSOCIADA
. CREPITAÇÃO PALPÁVEL
. AVALIAR DEGENERAÇÃO ACROMIOCLAVICULAR E TENDINITE DO BÍCEPS ASSOCIADAS
. CONTRATURA DO SUBESCAPULAR
→ RETRAÇÃO DA CÁPSULA ANTERIOR - DISTENSÃO POSTERIOR!!!
→ ACHATAMENTO DO CONTORNO ANTERIOR DO OMBRO

ACHADOS RADIOGRÁFICOS

 ESCLEROSE SUBCONDRAL

 OSTEOFITOSE - OSTEÓFITO MAIS COMUM: POSTERIOR E INFERIOR (TEOT)

– GRANDE OSTEÓFITO NA PARTE INFERIOR DA CABEÇA UMERAL (BARBA DE BODE) → PATOGNOMÔNICO DE DEGENERAÇÃO AVANÇADA
– AUMENTO DA CABEÇA UMERAL (ATÉ 2X)

• DIMINUIÇÃO DO ESPAÇO ARTICULAR SÓ EM CASOS AVANÇADOS (ART. NÃO É SUBMETIDA A CARGA DURANTE RADIOGRAFIA)

 NOS CASOS DE ARTROPATIA PÓS CAPSULORRAFIA:

. ACHADOS SEMELHANTES, COM CORPOS LIVRES E OSTEÓFITOS MAIS NUMEROSOS

. NO AXILAR: INSTABILIDADE POSTERIOR SECUNDÁRIA À DISTENSÃO DA CÁPSULA PELO AUMENTO DA CABEÇA UMERAL, COM EROSÃO POSTERIOR DA GLENÓIDE E SUBLUXAÇÃO (PODE
OCORRER NAS OUTRAS, MAS É MAIS COMUM NA PÓS-CAPSULORRAFIA)

 NOS CASOS DE ARTROPATIA INFLAMATÓRIA (EXPL. DÇAS REUMATOLÓGICAS)

. DIMINUIÇÃO SIMÉTRICA DO ESPAÇO ARTICULAR

. OSTEOPENIA PERIARTICULAR
. ALTERAÇÕES CÍSTICAS
. DESGASTE CENTRAL DA GLENÓIDE (MEDIALIZAÇÃO)
. SUBLUXAÇÃO POSTERIOR MENOS COMUM, OSTEÓFITO INFERIOR, NORMALMENTE, NÃO ESTÁ PRESENTE

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA

- DEGENERAÇÃO CARTILAGINOSA AVANÇADA, ARTROPATIA PÓS

- ↑ CAPSULAR POSTERIOR + CONTRATURA CAPSULAR ANTERIOR CAPSULORRAFIA

- EM PACIENTES COM DIMINUIÇÃO DE FORÇA A RNM DIFERENCIA DOR ARTRÍTICA DE LESÃO DO MR

- MELHOR EXAME PARA OSTEONECROSE: ÁREAS DE OSSO MORTO ANTES DO COLAPSO

→ TENDINOPATIA COMUM NA ARTROSE, MAS:

- LESÃO COMPLETA EM APENAS 10% (DAS PRIMÁRIAS)
- ACHADOS COMUNS: AFILAMENTO E CONTRATURA DO SUBESCAPULAR, TENDINITE DO BÍCEPS
- NA ARTRITE REUMATÓIDE -> 25-50% DE LESÕES COMPLETAS (MAIORIA SUPERIORES)

→ NA OSTEONECROSE

. LESÃO SERPENGINOSA COM ÁREA DE NECROSE E DE TURNOVER AUMENTADO.

. NECROSE – CINTILO FRIA
. TURNOVER AUMENTADO - CINTILO HIPERCAPTANTE

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

- PADRÃO DE DESGASTE DA GLENÓIDE, ESTOQUE ÓSSEO, CORPOS LIVRES E CONSOLIDAÇÃO VICIOSA DE FRATURAS DO ÚMERO PROXIMAL
- SUBLUXAÇÃO POSTERIOR DA CABEÇA DO ÚMERO, DESGASTE DA GLENÓIDE POSTERIOR

CLASSIFICAÇÃO DE WALCH

• TIPO A (59%): CABEÇA DO ÚMERO CENTRADA

– A1: EROSÃO PEQUENA
– A2: EROSÃO MAIOR
• TIPO B (32%): CABEÇA DO ÚMERO SUBLUXADA POSTERIORMENTE
– B1: ESPAÇO ARTICULAR POSTERIOR ESTREITO, ESCLEROSE SUBCONDRAL E OSTEÓFITOS
– B2: GLENÓIDE RETROVERTIDA COM EROSÃO BORDA POSTERIOR
• TIPO C (9%): GLENÓIDE RETROVERSÃO > 25º INDEPENDENTE DA EROSÃO

CLASSIFICAÇÃO DE SAMILSON E PIETRO

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TRATAMENTO CONSERVADOR → CONCÊNTRICAS: ARTROSE SEM TENDÊNCIA A SUBLUXAÇÃO

• PRINCIPALMENTE EM ARTROSES LEVES/MODERADAS SEM GRANDE REPERCUSSÃO FUNCIONAL → EXCÊNTRICAS: SUBLUXAÇÃO GERALMENTE POSTERIOR E ASSOCIADA A
• MUDANÇA DE ATIVIDADES, FISIOTERAPIA, ANALGESIA, AINE, CALOR/CRIOTERAPIA EROSÃO DA GLENOIDE POSTERIOR
• CONDROPROTETOR, VISCOSSUPLEMENTAÇÃO
• INFILTRAÇÃO COM CTC

* NÃO PROLONGAR TRATAMENTO CONSERVADOR SE EROSÃO POSTERIOR DA GLENÓIDE PROGRESSIVA → ATRASAR CIRURGIA PIORA RESULTADOS

TRATAMENTO CIRÚRGICO

• DEBRIDAMENTO ARTROSCÓPICO

– DEBRIDAMENTO ARTICULAR (LESÕES CONDRAIS, LABRAIS E DO MR), RETIRADA DE CORPOS LIVRES, LIBERAÇÃO CÁPSULA ANTERIOR, POSTERIOR, INTERVALO DOS ROTADORES E RECESSO AXILAR

→ SOLUÇÃO PARCIAL, TEMPORÁRIA

– JOVENS: POSTERGAR A PRÓTESE
– IDOSOS: COMORBIDADES

→ MELHORES RESULTADOS  RESUMO TRATAMENTO

– PACIENTE COM EXACERBAÇÃO AGUDA DOS SINTOMAS
– DEFEITOS PEQUENOS NA CABEÇA UMERAL - CASOS LEVES: CONSERVADOR
– PACIENTES JOVENS (<50 ANOS, COM QUADRO LEVE)
... CASOS MODERADOS, GRAVES, EROSÃO POSTERIOR: CIRÚRGICO
• ARTROPLASTIA DE INTERPOSIÇÃO
- DEBRIDAMENTO: PALIATIVO
- O QUE USAR? FÁSCIA LATA, CÁPSULA ARTICULAR, MENISCO LATERAL E AQUILES (BANCO)
- É UM RESURFACING BIOLÓGICO DA GLENÓIDE - INTERPOSIÇÃO: PALIATIVO PARA GANHAR TEMPO
- OBJETIVO: ESTABILIZAÇÃO DA EROSÃO ARTICULAR, PORÉM RESULTADOS NÃO SÃO DURADOUROS
- EM JOVENS BUSCA: EVITAR COMPLICAÇÕES DA SUBSTITUIÇÃO GLENOIDAL ... ARTROPLASTIAS: BONS RESULTADOS
- PODE SER ASSOCIADA COM HEMIARTROPLASTIA . JOVENS COM BONS ESTOQUES ÓSSEOS DA GLENÓIDE – PARCIAL
. LESÃO DA GLENÓIDE E MAIS IDOSOS - TOTAL
• ARTROPLASTIAS
- ARTROSE EXCÊNTRICA: ARTROPLASTIA TOTAL.
– ARTROPLASTIA TOTAL = MANGUITO BOM/DELTÓIDE BOM! - ARTROSE CONCÊNTRICA E IDOSOS: TOTAL.
– ARTROPLASTIA PARCIAL - SEM COMPROMETIMENTO DA GLENOIDE EM QUALQUER IDADE: PARCIAL.
– ARTROPLASTIA REVERSA = MANGUITO RUIM/DELTÓIDE BOM! - JOVENS: GERALMENTE PARCIAL.

• ARTROPLASTIA DE RESSECÇÃO (RESSECA A CABEÇA UMERAL)

... ARTRODESE: EXCEÇÃO... SE CONTRAINDICAÇÃO AOS OUTROS TRATAMENTOS
- CARÁTER DE EXCEÇÃO
- PARA PACIENTES COM CONTRAINDICAÇÃO PARA USO DE IMPLANTES
- INFECÇÃO PÓS-ARTROPLASTIA (COM RETIRADA DA PRÓTESE)

• ARTRODESE

- RARAMENTE INDICADA PARA ARTROSE → MELHORES RESULTADOS COM ARTROPLASTIA

- INDICADA NA FALHA OU CONTRAINDICAÇÃO DE ARTROPLASTIA, EM PACIENTES JOVENS E ATIVOS
- O SERRÁTIL ANTERIOR É RESPONSÁVEL PELA ROTAÇÃO DA ESCÁPULA NA ARTRODESE

 INDICAÇÕES  CONTRAINDICAÇÕES

- INFECÇÃO - ARTROSE 1ª / AR / PÓS-TRAUMÁTICA / ARTROPATIA DO MANGUITO / ON -> MELHOR COM PRÓTESE

- DESORDENS PARALÍTICAS – LESÃO DO AXILAR - ARTROPATIA DE CHARCOT – ALTA TAXA DE PSA
- LESÃO MANGUITO NÃO REPARÁVEL - ARTRODESE IPSILATERAL DO COTOVELO
- COMBINAÇÃO INSUFICIÊNCIA MANGUITO E - ARTRODESE CONTRALATERAL DO OMBRO
DELTÓIDE
- FALHA DA ARTROPLASTIA
- ARTRITES INCOMPATÍVEIS COM
ARTROPLASTIA
- LUXAÇÃO RECORRENTE
- NEOPLASIAS

- NÃO HÁ CONSENSO
- DEVE PERMITIR ALCANÇAR BOCA, CINTURA, BOLSO DE TRÁS E OMBRO CONTRALATERAL

- MAIS RECOMENDADO:
o 10-20° DE ABDUÇÃO E FLEXÃO
o 35-45° DE ROTAÇÃO INTERNA
o BULLETS = 30/30/30°

- RI É O MAIS IMPORTANTE PARA BOA FUNÇÃO POSIÇÃO DE ROWE PARA ARTRODESE

- COM DUPLA PLACA É A MAIS RÍGIDA
- 20º DE ABDUÇÃO
 COMPLICAÇÕES (28%) - 30º DE FLEXÃO ANTERIOR
- 40-50º DE ROTAÇÃO INTERNA
- IMEDIATAS: INCOMUNS, RELACIONADAS A FO
- TARDIAS: MAIS PREVALENTES - 20 – 30- 40-
. PSA (ATÉ 1/3 DOS PACIENTES)
. ARTROSE AC
. FRATURA DO ÚMERO PROXIMAL IPSILATERAL (25%)
. NEURITE POR TRAÇÃO DEVIDO AO MAU POSICIONAMENTO
. DEFICIÊNCIA NO CRESCIMENTO SE FISE ABERTA
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CONCEITOS

- É UMA PARALISIA NEONATAL DO PLEXO BRAQUIAL RELACIONADO AO PARTO

 MAIORIA EVOLUI COM RECUPERAÇÃO COMPLETA

... MEDIDAS NO PARTO QUE DEVEM SER TOMADAS PARA PREVENÇÃO:

1- INDUÇÃO PRECOCE QUANDO A CRIANÇA É GIG
2- RECONHECIMENTO DE POSIÇÕES FETAIS DESFAVORÁVEIS NA USG E INDICAÇÃO DE CESÁREA

EPIDEMIOLOGIA

- DECRÉSCIMO NO DECORRER DOS ANOS (PRÉ-NATAL MELHOR REALIZADO)

- LATERALIDADE: LADO DIREITO MAIS ACOMETIDO → DEVIDO A POSIÇÃO OEA (OCCÍPTO ESQUERDA ANTERIOR- MAIS COMUM) QUE CAUSA COMPRESSÃO DO OMBRO DIREITO CONTRA O
PÚBIS
- ASSOCIAÇÃO COM LESÃO DO NERVO FRÊNICO EM 5% (EMBORA O MESMO NÃO FAÇA PARTE DO PLEXO)
- DOENÇA FAMILIAR COM PARALISIA DO PLEXO É AUT. DOMINANTE COM PENETRÂNCIA INCOMPLETA, LIGADA AO X
FATORES DE RISCO

(A) DISTOCIA DE OMBRO (PRINCIPAL) – FAZ PRINCIPALMENTE LESÕES ALTAS

(B) MACROSSOMIA FETAL/ ALTO PESO/ NENÉM GIG – (ASSOCIADO A DM MATERNO)
(C) APRESENTAÇÃO PÉLVICA – FAZ LESÕES MAIS BAIXAS ATENÇÃO!!!
(D) PARTO PRÉVIO COM PARALISIA OBSTÉTRICA NO ENTANTO, A MAIORIA DOS CASOS DE PARALISIA OBSTÉTRICA NÃO APRESENTA
(E) PARTO PROLONGADO FATORES DE RISCO IDENTIFICÁVEIS
(F) USO DE FÓRCEPS
(G) TAQUISSISTOLIA / ANGÚSTIA FETAL / SOFRIMENTO FETAL COM ATONIA MUSC. ...E, NÃO HÁ DIFERENÇA NA INCIDÊNCIA EM PAÍSES COM MAIOR NÚMERO DE
(H) USO DE PITOCINA (ANÁLOGO DA OCITOCINA) CESÁREAS (BRASIL)

FATORES DE PROTEÇÃO
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
- GEMELARIDADE
- MULTÍPARA - FRATURA CLAVÍCULA (ASSOCIADA EM 10-15% CASOS)
- PARTO CESÁREO . DEVE MELHORAR SOZINHO EM 10-15 DIAS
- FRATURA IPSILATERAL DA CLAVÍCULA DURANTE O PARTO (REDUZ O ESTIRAMENTO E TENSÃO NO PARTO) . PSEUDOPARALISIA
. SE NÃO MELHORAR EM 1 MÊS = LPB ASSOCIADA
MECANISMO DE TRAUMA
- FRATURA ÚMERO PROXIMAL
→ ESTIRAMENTO DO PLEXO BRAQUIAL
 FORÇAS DO PARTO - ARTRITE SÉPTICA
... SE SINTOMAS SISTÊMICOS ASSOCIADOS, FAZER US E PUNÇÃO
 MANOBRAS DE EXTRAÇÃO
- PARALISIA CEREBRAL (ACOMETIMENTO CENTRAL)
 APRESENTAÇÃO CEFÁLICA – ESTIRAMENTO MAIOR NO PLEXO SUPERIOR (PLEXO “DE CIMA)
 PRINCIPALMENTE SE ELE FOR PRÉ-FIXADO (CONTRIBUIÇÃO IMPORTANTE DE C4)
- ABUSO
 APRESENTAÇÃO PÉLVICA – ESTIRA PRINCIPALMENTE O PLEXO INFERIOR - PLEXOPATIA PÓS INFECÇÃO DE PARSONAGE-TURNER
. FLÁCIDA TOTAL
... ATENÇÃO... TAMBÉM PODE OCORRER NO PARTO PÉLVICO . NEURITE INFECCIOSA FLÁCIDA

FORMAÇÃO DO PLEXO

C5 + C6 → TRONCO SUPERIOR (SE ENCONTRAM NO PONTO DE ERB DE ONDE SÁI O SUPRAESCAPULAR)

- DO TRONCO SUPERIOR TAMBÉM SÁI O M. SUBCLÁVIO

C7 → TRONCO MÉDIO

C8-T1 → TRONCO INFERIOR

... TODOS ELES EMITEM 03 DIVISÕES ANTERIORES E 03 POSTERIORES

 OS 03 TRONCOS POSTERIORES SE UNEM FORMANDO O FASCÍCULO POSTERIOR:

. N. RADIAL (C5 A T1)
. N. AXILAR (C5-C6)
. OUTROS: SUBESCAPULAR, TORACODORSAL

 O RAMO ANTERIOR DO INFERIOR FORMA O FASCÍCULO MEDIAL → N. ULNAR (C7-C8-T1)

. OUTROS: PEITORAL MEDIAL, CUTÂNEO MEDIAL DO ANTEBRAÇO E BRAÇO

 O RAMO ANTERIOR DO SUPERIOR + MÉDIO FORMAM O FASCÍCULO LATERAL:

. MÚSCULO CUTÂNEO (C5-6-7)
. OUTROS: N. PEITORAL LATERAL

... RECEBE UM RAMO DO FASCÍCULO MEDIAL FORMANDO O NERVO MEDIANO (C5 A T1)

HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA

• MAIORIA EVOLUI COM RESOLUÇÃO E RECUPERAÇÃO DE DIVERSOS GRUPOS MUSCULARES (MAIORIA LEVA EM MÉDIA 12 MESES)

• PROGNÓSTICO: SE DÁ PELA VELOCIDADE DE RECUPERAÇÃO DA FORÇA DE GRUPOS MUSCULARES

• BÍCEPS → PRINCIPAL PREDITOR DE RESULTADO → SE NÃO RECUPERA ATÉ 3 MESES* (TACHDJIAN’S) – GRANDE CHANCE DE SER ANORMAL COM 2 ANOS.
(LOWELL – DE 3-6 MESES PARA RECUPERAR)
• MAIS GRAVES → AVULSÕES (GERALMENTE ASSOCIADAS A POSIÇÃO PÉLVICA)

• MAIS COMUNS → RUPTURAS PÓS-GANGLIONARES DO TRONCO SUPERIOR

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- REFLEXO TÔNICO CERVICAL: POSIÇÃO DO
QUADRO CLÍNICO ESGRIMISTA. EXAMINADOR FAZ ROTAÇÃO LATERAL
DO PESCOÇO PARA UM LADO. O BEBÊ ESTENDE O
MS DO LADO QUE ESTÁ OLHANDO, E DO OUTRO
- REDUÇÃO DOS MOVIMENTOS ESPONTÂNEOS LADO ELE FLETE O MS E O MI.
- DESAPARECE ENTRE 4-6 MESES

→ REFLEXOS ASSIMÉTRICOS:
 MORO E TÔNICO CERVICAL – ASSIMÉTRICO → LESÕES ALTAS
 REFLEXO DA PREENSÃO PALMAR → LESÕES TOTAIS E LESÕES BAIXAS
(MORO E TÔNICO PRESENTES ATÉ 06 MESES DE IDADE;)  ESCALA DE MALLET

→ SD. DE HORNER IPSILATERAL: PTOSE + MIOSE + ENOFTALMIA → AVALIA FUNÇÃO DA PARTE MOTORA SUPERIORA
. LESÃO DOS NERVOS CERVICAIS E SIMPÁTICOS E PRÉ GANGLIONARES DE T1 (RAIZ BAIXA) →0A5
→ 5 É NORMAL, 0 É AUSÊNCIA DE FUNÇÃO (TIPO FRANKEL)
→ 05% DOS CASOS – LESÃO DO N. FRÊNICO (ALTERAÇÃO DIAFRAGMÁTICA E RESPIRATÓRIA) “ABRE A MÃO” – ABDUÇÃO, ROTAÇÃO EXT., MÃO NA BOCA, DORSO E NUCA

- VER SENSIBILIDADE (PINCH TEST)

- DISTÚRBIOS VASOMOTORES
- ASSIMETRIA DA MUSCULATURA PERIESCAPULAR
- SINAIS DE LESÃO PRÉ-GANGLIONAR - SÍNDROME DE HORNER, PARALISIA DE ROMBÓIDES OU DE SERRÁTIL ANTERIOR.

→ SINAL DO CORNETEIRO: PEDE PARA A CRIANÇA COLOCAR A MÃO NA BOCA

. A CRIANÇA NECESSITA REALIZAR ABDUÇÃO DO OMBRO PARA FLETIR O COTOVELO
. PERDA DE ROTAÇÃO EXTERNA – LESÃO DO SUPRAESCAPULAR (C5)
. USA FIBRAS DO DELTÓIDE E TRAPÉZIO

→ TESTE DA BOLACHA TESTE DA BOLACHA

- A PARTIR DOS 9 MESES
- RESTRIÇÃO DA ABDUÇÃO OMBRO
- CRIANÇA NÃO CONSEGUE COLOCAR BOLACHA NA BOCA
- TESTE DA TOALHA PARA MENORES

→ SINAL DE PUTTI
. ELEVAÇÃO DA ESCAPULA NA TENTATIVA DE RODAR INTERNO.
. ESCÁPULA ALADA NA ROTAÇÃO INTERNA

(MAIS COMUNS: ERB-DUCHENNE > MISTA > KLUMPKE)

 CLÍNICA CONFORME A TOPOGRAFIA

✓ PARALISIA DE ERB-DUCHENNE-46% – LESÃO MAIS COMUM E DE MELHOR PROGNÓSTICO

ERB PLUS (30%)

– POSIÇÃO – WAITERS TIP → C5-C6-C7

– PERDA PROXIMAL DO MEMBRO – OMBRO E COTOVELO
– PARALISIA DAS RAÍZES: C5 – C6, COM OU SEM C7

 ADUÇÃO, ROTAÇÃO INTERNA DO BRAÇO – RI > RE

 ANTEBRAÇO PRONADO + COTOVELO EM EXTENSÃO
 SE ASSOCIADA A C7 – PERDE A EXT. DO COTOVELO E DEDOS – FLEXÃO DO PUNHO/ DEDOS E DEDO POLEGAR EM FLEXÃO (WAITERS TIP)
 MORO ASSIMÉTRICO, REFLEXO DE PREENSÃO PRESERVADO (BAIXO)

✓ PARALISIA DE KLUMPKE – 1% - LESÃO DAS RAÍZES BAIXAS (C8-T1)

- PARALISIA DA MÃO
- LESÃO RARA- 1%
- OMBRO E COTOVELO PRESERVADO
- PODE TER PERDA SENSIBILIDADE
- PODE SER UMA LESÃO TOTAL COM RECUPERAÇÃO ALTA
- PODE FAZER DEFORMIDADE EM SUPINAÇÃO DO ANTEBRAÇO E FLEXÃO DO COTOVELO DEVIDO AO BÍCEPS ESTAR PRESERVADO SEM ANTAGONISTAS!
- REFLEXO DE MORO PRESENTE
- REFLEXO PREENSÃO PALMAR AUSENTE

✓ PARALISIA TOTAL (20%)

– PARALISIA DE TODOS OS NERVOS DO PLEXO (C5 A T1)
– PROGNÓSTICO MAIS RESERVADO
– RECUPERAÇÃO INCOMPLETA
– MEMBRO FLÁCIDO
– MAO FRIA, SUPINADA E EM INTRÍNSECO MINUS

SINAIS DE MAU PROGNÓSTICO 4. ALTERAÇÕES VASCULARES DA MÃO

– ALTERAÇÃO DO SNA – PRÓXIMO AS RAÍZES
1. SD DE CLAUDE-BERNARD-HORNER
– MIOSE, PTOSE PALPEBRAL E ENOFTALMIA 5. PSEUDOMENINGOCELE
– LESÃO GÂNGLIO ESTRELADO (SIMPÁTICO) – 1º E 2º GÂNGLIOS TORÁCICOS – ABAULAMENTO DA DURA MÁTER NO LOCAL DE AVULSÃO DA RAIZ
– SINAL IMPORTANTE DE MAU PROGNÓSTICO
6. TESTE DA HISTAMINA: PERDA SNA (ARÉOLA, RUBOR E PÁPULA)
2. ESCÁPULA ALADA – ATROFIA DA MUSCULATURA PERIESCAPULAR
– PERDA DA INERVAÇÃO PELO TORÁCICO LONGO E DORSAL DA ESCÁPULA 7. DOR NEUROPÁTICA: AVULSÃO DENTRO DA MEDULA/ INTENSA
– SAÍDA PRÓXIMO A CERVICAL, LESÃO ALTA
8. TINEL NEGATIVO
3. PARALISIA TOTAL (LESÃO TOTAL) OU AUSÊNCIA DE RECUPERAÇÃO EM 3-6 MESES
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CLASSIFICAÇÃO DE NARAKAS

 GRUPO 1 – MAIS COMUM

 GRUPO 3
 LESÃO DE RAÍZES – C5-C6 (PLEXO SUPERIOR/ ERB DUCHENNE)
 FRAQUEZA NA:
 LESÃO DE TODAS AS RAÍZES DO PLEXO BRAQUIAL (PANPLEXO)
. ABDUÇÃO DO OMBRO (C5)
. SEM HORNER
. ROTAÇÃO EXTERNA DO OMBRO (C5)
. FLEXÃO DO COTOVELO (C5)
. EXTENSÃO DO PUNHO (C6)
 GRUPO 4
 GRUPO 2
 LESÃO PANPLEXO + SD. DE HORNER (TEMPORÁRIA)
 LESÃO DE RAÍZES C5-C6-C7 (WAITERS TIP)
 FRAQUEZA:
 GRUPO 5
. ABDUÇÃO DO OMBRO (C5)
. ROTAÇÃO EXTERNA DO OMBRO (C5)
 LESÃO PANPLEXO + SD. DE HORNER PERSISTENTE
. FLEXÃO DO COTOVELO (C5)
. EXTENSÃO DO PUNHO (C6)
. EXTENSÃO DO COTOVELO (C7)
. FLEXÃO DO PUNHO (C7)
. EXTENSÃO DOS DEDOS (C7)
. ADUÇÃO DO OMBRO

CLASSIFICAÇÃO DE SEDDON

• NEUROPRAXIA: PEQUENA CONTUSÃO OU COMPRESSÃO.

- NÃO OCORRE DEGENERAÇÃO WALLERIANA
- A RECUPERAÇÃO É COMPLETA EM ALGUNS DIAS OU SEMANAS

• AXONIOTMESE: RUPTURA DO AXÔNIO + DEGENERAÇÃO WALLERIANA DISTAL, COM PRESERVAÇÃO DE

ESTRUTURAS INTERNAS.
- REGENERAÇÃO ESPONTÂNEA COM BOA RECUPERAÇÃO FUNCIONAL PODE SER PREVISTA
- INTERVENÇÃO NÃO ALTERA O PROGNÓSTICO

• NEUROTMESE: SECÇÃO COMPLETA DO NERVO OU LESÃO EXTENSA DE AVULSÃO OU ESMAGAMENTO.

- NÃO SE ESPERA RECUPERAÇÃO ESPONTÂNEA SIGNIFICATIVA.
- LESA TODAS AS ESTRUTURAS (AXÔNIO, CÉLULA DE SCHWANN E TUBO NEURAL)

CLASSIFICAÇÃO DE SUNDERLAND

✓ LESÃO DE 1ºGRAU

➢ CORRESPONDE À NEUROPRAXIA DE SEDDON;

➢ LESÃO DA BAINHA DE MIELINA PODE OCORRER;
➢ PRESERVA TODAS AS ESTRUTURAS (AXÔNIO, ENDONEURO, PERINEURO E EPINEURO);
 DICA SUDERLAND - NAEPE
➢ AUSÊNCIA DE DEGENERAÇÃO WALLERIANA;
➢ INTERRUPÇÃO FISIOLÓGICA TEMPORÁRIA DOS IMPULSOS; 1- NEUROPRAXIA
➢ PROGNÓSTICO DE RECUPERAÇÃO COMPLETA; 2- LESÃO DO AXÔNIO
3- 2 + ENDONEURO
✓ LESÃO DE 2º GRAU:
4- 3 + PERINEIRO
➢ RUPTURA DO AXÔNIO (E BAINHA DE MIELINA); 5- 4 + EPINEURO → NEUROTMESE
➢ PRESERVA AS CÉLULAS DE SCHWANN E TUBO NEURAL;
➢ PRESERVA ENDONEURO, PERINEURO E EPINEURO;
➢ OCORRE DEGENERAÇÃO WALLERIANA A PARTIR DESSE GRAU;
➢ PROGNÓSTICO DE RECUPERAÇÃO COMPLETA;

✓ LESÃO DE 3º GRAU:
➢ RUPTURA DO AXÔNIO E ENDONEURO;
➢ PERINEURO E EPINEURO PRESERVADOS; OCORRE DEGENERAÇÃO WALLERIANA
➢ CICATRIZ PODE SE FORMAR DENTRO DO ENDONEURO, COMPROMETENDO A RECUPERAÇÃO;
➢ PROGNÓSTICO DE RECUPERAÇÃO PARCIAL (O QUE DIFERENCIA DO 2º GRAU);
✓ LESÃO DE 4º GRAU:

➢ RUPTURA DO AXÔNIO, ENDONEURO E PERINEURO (PORÉM PARTE DO PERINEURO PODE ESTAR PRESERVADA);
➢ EPINEURO (E PARTE DO PERINEURO) PRESERVADOS;
➢ OCORRE DEGENERAÇÃO RETRÓGRADA;
➢ CICATRIZ NO NERVO MANTÉM A CONTINUIDADE, PORÉM EVITA A PROGRESSÃO DOS AXÔNIOS;
➢ NÃO HÁ PROGRESSÃO DO TINEL;
➢ MAU PROGNÓSTICO, NECESSITANDO DE CIRURGIA PARA RETORNO FUNCIONAL;

✓ LESÃO DE 5º GRAU:

➢ NEUROTMESE DE SEDDON;
➢ TRANSECÇÃO COMPLETA DO NERVO, COM DISTÂNCIA VARIÁVEL ENTRE OS COTOS;
➢ OCORRE APENAS EM LESÕES ABERTAS;
➢ NECESSIDADE DE CIRURGIA;

✓ LESÃO DE 6º GRAU (MODIFICADA POR MACKINNON) OU LESÕES MISTAS:

➢ RUPTURA PARCIAL DO NERVO, E O TRONCO RESTANTE APRESENTA LESÕES DE 4º, 3º, 2º OU 1º GRAUS;
➢ O PADRÃO DE RECUPERAÇÃO É VARIÁVEL DEPENDENDO DO GRAU DE LESÃO EM CADA SEGMENTO DO NERVO;
➢ TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS LESÕES DE 4º E 5º GRAU
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ESCORE DE MICHELOW / TORONTO

- AVALIA A INDICAÇÃO CIRÚRGICA PARA RECONSTRUÇÃO NERVOSA BASEADO NA RECUPERAÇÃO DA FORÇA MUSCULAR
- NOTAS: 0 (SEM FUNÇÃO); 1 (FUNÇÃO PARCIAL); 2 (FUNÇÃO TOTAL)

. ABDUÇÃO DE OMBRO
. FLEXÃO DO COTOVELO
. EXTENSÃO DO PUNHO SE SOMATÓRIA TOTAL <3.5 EM CRIANÇAS < 3 MESES → INDICAÇÃO CIRÚRGICA
. EXTENSÃO DOS DEDOS
. EXTENSÃO DO POLEGAR

→ C5-C6: PARALISIA FLÁCIDA DO MEMBRO SUPERIOR COM O OMBRO EM ROTAÇÃO INTERNA E ADUÇÃO, COTOVELO EM EXTENSÃO E ANTEBRAÇO PRONADO.
→ C5-C6-C7: ACIMA + PUNHO E DEDOS FLETIDOS (CONSIDERADO FATOR AGRAVANTE) (POSIÇÃO DO GARÇOM)
→ C5-C6-C7-C8-T1: PARALISIA FLÁCIDA DE TODO MEMBRO SUPERIOR, INCLUSIVE DA MÃO
→ C8-T1: NORMAL OMBRO E COTOVELO E PARALISIA FLÁCIDA DA MÃO - ATITUDE SIMIESCA – INTRÍNSECO MINUS POSITION

DIAGNÓSTICO

 RX (FRATURAS E ALTERAÇÕES DIAFRAGMÁTICAS)

 MIELOGRAFIA + TC + RNM
. COMBINAÇÃO DAS 3 → DISTINGUIR AVULSÕES DE RUPTURAS
. QUANDO OCORRE AVULSÃO É COMUM GRANDES DIVERTÍCULOS E MENINGOCELES

 ENMG
- A PARTIR DE 3 MESES → MOSTRA SE HÁ OU NÃO REINERVAÇÃO..., NO ENTANTO:
. REINERVAÇÃO NÃO INDICA QUALIDADE DA RECUPERAÇÃO MUSCULAR
. NÃO É PREDITOR DE RECUPERAÇÃO!!!!

TRATAMENTO

... OBSERVAÇÃO NOS PRIMEIROS 03 MESES:

- INICIAL - 7-10 DIAS VELPEAU → PROTEGER O MEMBRO

- ESTÁ CONTRA-INDICADA A IMOBILIZAÇÃO EM “ESGRIMISTA” OU “ESTÁTUA DA LIBERDADE” (CAUSAM LUXAÇÃO INFERIOR DO OMBRO E RIGIDEZ ARTICULAR);
- FISIOTERAPIA
• ESTIMULAR ABDUÇÃO E ROTAÇÃO EXTERNA
• F/E COTOVELO
• MÃO-BOCA (02M)

- PODE FAZER BOTOX NOS PRIMEIROS 3 MESES PARA ANULAR ROTAÇÃO INTERNA E MANTER OMBRO E COTOVELO CONGRUENTES.
- A ESTABILIDADE DO OMBRO É ESSENCIAL NA RECUPERAÇÃO DO NERVO

... APÓS 03 MESES SE RECUPEROU O BÍCEPS: FST E ACOMPANHAMENTO ATÉ 02 ANOS DE IDADE

 SE NÃO RECUPEROU BÍCEPS – SINAL DE MAU PROGNÓSTICO – TRATAMENTO CIRÚRGICO... DEVE-SE AVALIAR: (LOWELL 7TH)

(1) SE SÍNDROME DE HORNER – MAU PROGNÓSTICO – TRATAMENTO CIRÚRGICO - MICROCIRÚRGICO OU RECONSTRUTIVO

(2) SE SEM SÍNDROME DE HORNER – PROGNÓSTICO UM POUCO MELHOR – OBSERVAR SE O BÍCEPS RECUPERA ATÉ OS 06 MESES... SE NÃO RECUPERAR: CIRURGIA

... O MOMENTO CERTO DA CIRURGIA É CONTROVERSO (3M, 4M, 5M, 6M OU 9M)

 MAS, SABE-SE QUE A DECISÃO CIRÚRGICA- JANELA CIRÚRGICA- DEVE SER TOMADA ENTRE 04 MESES E 01 ANO DE VIDA

- INDICAÇÕES PARA REPARO MICROCIRÚRGICO (APÓS OS 03 MESES):

. SEM BÍCEPS COM 3 MESES DE IDADE

. ESCALA DE TORONTO < 3.5
. LESÃO TOTAL DE PLEXO
. MENOS DE 1 ANO DE IDADE
. LESÃO A NÍVEL DO NERVO

→ MICROCIRURGIA:
. EXPLORAÇÃO + RECONSTRUÇÃO MICROCIRÚRGICA (ENXERTO OU TRANSFERÊNCIAS NERVOSAS) + RESSECÇÃO DE NEUROMA

. NÃO REESTABELECE A FUNÇÃO NORMAL, MAS, MELHORA EM RELAÇÃO AOS CASOS EM QUE NÃO SÃO REALIZADOS (GERALMENTE FICA UM DÉFICIT RESIDUAL)
. MAIORIA: AINDA VAI PRECISAR DE TRANSFERÊNCIAS MUSCULARES FUTURAMENTE
. NÃO REALIZAR NEURÓLISE ISOLADA
. CRIANÇAS TEM PROGNÓSTICO PARA RECUPERAÇÃO DA MÃO MELHOR QUE OS ADULTOS
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→ RECONSTRUÇÃO CIRÚRGICA: EXPLORAÇÃO DO PLEXO + RECONSTRUÇÃO

 SE AS RAÍZES PROXIMAIS INTACTAS – RECONSTRUÇÃO COM ENXERTO DE N. SURAL (OU CUTÂNEO MEDIAL DO ANTEBRAÇO, FIBULAR SUPERFICIAL)
 SE AS RAÍZES AVULSIONADAS: NEUROTIZAÇÕES

 ENXERTO DE NERVO SURAL:

. C5-C6 PARA O CORDÃO LATERAL  TACHDJIAN’S 5TH
. DIVISÃO POSTERIOR DO TRONCO SUPERIOR PARA CORDÃO POSTERIOR
“A RECONSTRUÇÃO MICROCIRÚRGICA NÃO TEM SIDO UM MEIO
CONFIÁVEL DE RESTAURAR A FUNÇÃO DO NERVO
 NEUROTIZAÇÕES: SUPRAESCAPULAR E ROTAÇÃO EXTERNA DO OMBRO, E
PROCEDIMENTOS DE TRANSFERÊNCIA DE TENDÃO GERALMENTE
- N. ACESSÓRIO → N. SUPRAESCAPULAR (PEGA DO N. ACESSÓRIO DISTALMENTE A RAIZ DE INERVAÇÃO AO TRAPÉZIO) SÃO NECESSÁRIOS”
- OBERLIN → N. ULNAR → MUSCULOCUTÂNEO (DICA – “UNBERLIM” – ULNAR P/ MUSCULOCUTÂNEO (BÍCEPS))
- N. INTERCOSTAIS (T2-T4) → N. MUSCULOCUTÂNEO
- RADIAL → AXILAR
- C7 CONTRALATERAL

TRATAMENTOS CASOS CRÔNICOS

... GERALMENTE ESTAS CRIANÇAS DESENVOLVEM → FRAQUEZA DE ABDUÇÃO E ROTAÇÃO EXTERNA + CONTRATURA EM ADUÇÃO E ROTAÇÃO INTERNA
 DESBALANÇO - ROTADORES INTERNOS FORTES E ROTADORES EXTERNOS FRACOS
 APÓS 02 ANOS O OMBRO VAI SE DEFORMANDO (GLENÓIDE) DEVIDO A ESTA POSIÇÃO VICIOSA:

• CLASSIFICAÇÃO DE WATERS  PRIORIDADES

I. ARTICULAÇÃO GLENO UMERAL NORMAL. 1º - MÃO E PUNHO!!! (NA CRIANÇA SEMPRE SE PRIORIZA A MÃO)
II. HIPOPLASIA MÍNIMA (< 5º RETROVERSÃO). 2º- FLEXÃO DO COTOVELO
III. SUBLUXAÇÃO POSTERIOR (DISPLASIA DA GLENÓIDE POST. < 35%) 3º OMBRO
IV. FALSA GLENOIDE POSTERIOR.
... DIFERENTEMENTE DOS ADULTOS, AS CRIANÇAS TÊM UM BOM
V. ACHATAMENTO DA GLENÓIDE.
PROGNÓSTICO EM RECUPERAÇÃO DA FUNÇÃO DA MÃO
VI. LUXAÇÃO POSTERIOR.
VII. HIPOPLASIA DA CABEÇA DO ÚMERO.

➢ CONDUTA:

 WATERS I E II OU III (LEVE) (CASOS SEM DEFORMIDADE ARTICULAR OU LUXAÇÃO DO OMBRO)

- LIBERAÇÃO ANTERIOR + TRANSFERÊNCIA ARTICULAR PARA GANHO DE ROTAÇÃO EXTERNA ... PRINCIPALMENTE GRANDE DORSAL E REDONDO MAIOR PARA ROTADOR EXTERNO

 LOWELL 7TH: L’PISCOPO MODIFICADO POR ZACHARY

- ALONGAMENTO MUSCULOTENDÍNEO DO PEITORAL MAIOR E LIBERAÇÃO DO SUBESCAPULAR (LIBERAÇÃO ANTERIOR)
- TRANSFERÊNCIA DO REDONDO MAIOR E LATÍSSIMO DO DORSO PARA TUBEROSIDADE MAIOR (TRANSFORMA EM ROTADOR EXTERNO)
 FAIRBANK E SEVERE – ALONGAMENTO TENDÃO CONJUNTO, PEITORAL MENOR, E RELEASE DO SUBESCAPULAR

 HOFFER – TRANSFERÊNCIA DO REDONDO MAIOR E LATÍSSIMO DO DORSO PARA O SUPRA ESPINHOSO (ALÉM DE ROTADOR EXTERNO, VIRA ABDUTOR)
+ TENOTOMIA DO SUBESCAPULAR E PEITORAL MAIOR

ATENÇÃO! PRÉ-REQUISITO PARA TRANSFERÊNCIAS: GLENÓIDE SEM DEFORMIDADE

 WATERS III (GRAVE), IV E V – DEFORMIDADE ARTICULAR + LUXAÇÃO – OSTEOTOMIA DERROTATÓRIA

- OSTEOTOMIA DE ROGERS - RODA 90º ÚMERO ENTRE INSERÇÃO DO DELTÓIDE E PEITORAL.

. NÃO É NECESSÁRIO CONGRUÊNCIA ARTICULAR, MAS É CONTRA INDICADO EM CASOS DE RIGIDEZ.

➢ OUTRAS DEFORMIDADES/CONTRATURAS

- ALGUNS CASOS TÊM CONTRATURA EM ABDUÇÃO E ROTAÇÃO EXTERNA – ESCÁPULA ALADA

. LIBERAÇÃO POSTERIOR DO OMBRO (REDONDO MENOR E INFRAESPINHAL) OU OSTEOTOMIA EM ROTAÇÃO INTERNA

- SE APENAS ABDUÇÃO: ALONGAMENTO OU TRANSFERÊNCIA PROXIMAL DO DELTÓIDE

- SE PARALISIA FLÁCIDA: ARTRODESE DO OMBRO + FLEXOPLASTIA DO COTOVELO

... LEMBRAR: LESÃO A NÍVEL DE RAIZ NERVOSA (AVULSÃO) → NÃO FAZ REPARO! FAZ ENXERTO OU TRANSFERÊNCIA

➢ CONTRATURA DO COTOVELO

→ NO KLUMPKE (C8-T1) O BÍCEPS FICA SEM ANTAGONISTA, OCORRENDO ENTÃO DEFORMIDADE EM “FLEXÃO DO COTOVELO E SUPINAÇÃO DO ANTEBRAÇO”

 PODE OCORRER LUXAÇÃO DA CABEÇA DO RÁDIO ASSOCIADA

 O PUNHO E MÃO FICAM EM DORSIFLEXÃO DEVIDO A FRAQUEZA DA MUSCULATURA FLEXORA PALMAR

... TRATAMENTO: ALONGAMENTO EM Z DO BÍCEPS E REINSERÇÃO E ROTAÇÃO DO BÍCEPS DE MEDIAL PARA LATERAL (TORNANDO-O PRONADOR)
(CUIDADO PARA NÃO PRESSIONAR NA CABEÇA DO RÁDIO GERANDO COMPRESSÃO NO N. RADIAL)

ZANCOLLI: ALONGAMENTO EM Z + REINSERÇÃO LATERAL + LIBERAÇÃO DA MEMBRANA INTERÓSSEA

WALTER E SIMMONS: ASSOCIA A OSTEOTOMIA ROTATÓRIA DOS OSSOS DO ANTEBRAÇO COLOCANDO-OS EM 20-30º DE PRONAÇÃO

... NOS CASOS DE CONTRATURA EM EXTENSÃO→ STEINDLER: REORIENTAÇÃO DA MASSA FLEXO PRONADORA PARA REGIÃO MAIS PROXIMAL E CENTRAL DO ÚMERO.
. TRANSFERE O EPICÔNDILO MEDIAL PROXIMALMENTE JUNTO COM A MASSA FLEXO PRONADORA – “FLEXOPLASTIA DO COTOVELO”

... NOS CASOS DE ATITUDE EM PRONAÇÃO DO ANTEBRAÇO: EM LESÕES ALTAS DO PLEXO (ERB-DUCHENNE)
. GERALMENTE COM EXTENSÃO DO COTOVELO E PRONAÇÃO DO ANTEBRAÇO;
➢ ALONGAMENTO OU REDIRECIONAMENTO DO M. PRONADOR REDONDO
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- MAIS FREQUENTE: LADO DIREITO (ESQUERDO EM PACIENTES COM DEXTROCARDIA)

CONDIÇÕES ASSOCIADAS
- MAIS COMUM EM MENINAS
- DISOSTOSE CLEIDOCRANIAL
- 10% BILATERAL
- NEUROFIBROMATOSE
- GERALMENTE 1/3 MÉDIO
- TRISSOMIA 21
- ETIOLOGIA DESCONHECIDA – FALHA DE FUSÃO DOS 02 CENTROS DE OSSIFICAÇÃO
- ALGUNS DEFENDEM QUE A PULSAÇÃO DA SUBCLÁVIA DO LADO DIREITO FAVORECE
- PSA HIPERTRÓFICA
- HF+, ERHLES-DANLOS E PRADER-WILLIS

CLÍNICA
- DEFORMIDADE ESTÉTICA
- PODE SER ASSINTOMÁTICA OU SINTOMÁTICA
- DESCONFORTO NAS ATIVIDADES
... PODE SER PROGRESSIVA COM O CRESCIMENTO CAUSANDO ATÉ MESMO SD. COMPRESSIVA

CLASSIFICAÇÃO DE KITE

1- FALHA CONGÊNITA NO NÚCLEO DE OSSIFICAÇÃO- PIOR PROGNÓSTICO

2- OSSIFICAÇÃO FRÁGIL NA UNIÃO DOS 02 NÚCLEOS COM “SOLTURA” DA PONTE ÓSSEA

TRATAMENTO CIRÚRGICO
- IDADE IDEAL - 3-4 ANOS
- RESSECÇÃO DO FOCO DE PSEUDARTROSE + ENXERTO ÓSSEO + FIXAÇÃO COM INTERNA
- CONTRAINDICAÇÃO A FIOS DE K – FAVORECE A MAIS PSA

GENERALIDADES

- ATO TEM MENOR TAXA DE COMPLICAÇÃO, REVISÃO E ESTADIA HOSPITALAR QUE AS ATQ E ATJ.
- DEPENDE DE ESTABILIZADORES DINÂMICOS E ESTÁTICOS
 MANGUITO (PRINCIPALMENTE)
 DELTÓIDE
- OFFSET LATERAL DO ÚMERO (F → H)
 BORDA LATERAL DO CORACÓIDE À BORDA LATERAL DA TUBEROSIDADE MAIOR
... SE ↓ OFFSET → REDUZ O BRAÇO DE ALAVANCA DO DELTÓIDE E SUPRA ESPINAL → ↓ FORÇA
... SE ↑ OFFSET → TENSÃO NOS TECIDOS MOLES (OVERSTUFFING) E PERDA DE ADM E IMPACTO

→ RECONSTRUÇÃO DEVE SER ANATÔMICA:

- ÂNGULO COLO DIÁFISE DE 45º (30-55º) E O CERVICO DIAFISÁRIO 130-150º
- 160º DE COBERTURA CARTILAGINOSA NA CABEÇA UMERAL
- RAIO DE CURVATURA DA CABEÇA UMERAL MÉDIO É DE 25 MM (NAS MULHERES UM POUCO MENOR)
- GLENÓIDE COM INCLINAÇÃO DE -7º A 20º
- ÚMERO PROXIMAL COM RETROVERSÃO MÉDIA DE 30º E GLENÓIDE COM 1,5º DE RETROVERSÃO A 10º ANTEVERSÃO (CAMPBELL 13 TH)
- CENTRO DA CABEÇA UMERAL É 2,6MM POSTERIOR E 6,9 MM MEDIAL AO CENTRO DA DIÁFISE

- PARTE SUPERIOR DA CABEÇA ÚMERO FICA 8 A 10MM DO ÁPICE DO TM (DISTÂNCIA E-D)

- ACEITO “ERRO” DE ATÉ 4MM... SE 8 MM OFFSET → ↓ ADM (...05 MM DE DIFERENÇA – PERDA DE ADM DE 20-30º)
 SE PRÓTESE ALTA – MUITA TENSÃO NO SUPRAESPINHAL E IMPACTO NO ACRÔMIO
 SE PRÓTESE BAIXA – IMPACTO NO TM NO ACRÔMIO OU IMPACTO INTERNO NA GLENÓIDE

- RAIO DA GLENÓIDE É MAIOR (2 A 4 MM) DO QUE O RAIO DA CABEÇA UMERAL

 SE RAIO DA GLENÓIDE AUMENTADO LEVA A INSTABILIDADE, TRANSLAÇÃO E FAVORECE A FRATURA POR DESGASTE RESUMO:NO GERAL
- MAIOR DESGASTE DA GLENÓIDE É POSTERIOR GERALMENTE – PRIMEIRA ESCOLHA EM JOVENS: HEMIARTROPLASTIA
- IDOSOS COM MANGUITO BOM: ARTROPLASTIA TOTAL
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA - SE MANGUITO RUIM: REVERSA
- AVALIAR ESTOQUE ÓSSEO – RX + TAC - MELHORES RESULTADOS DA ARTROPLASTIA TOTAL EM ARTROSE
- RM PARA AVALIAR MANGUITO
- EM ALTA: ASPIRAÇÃO E CULTURA DE PROPINONIBACTERIUM ACNES NO PRÉ-OP (POSSÍVEL AUMENTO TAXAS INFECÇÃO)

HEMIARTROPLASTIA
• MAIS FÁCIL E MAIS RÁPIDA - INDICADO PRINCIPALMENTE PARA JOVENS, DEMANDA ALTA, GLENOIDE BOA
• PODE SER REVISADA PARA UMA TOTAL
• MENOR RISCO DE INSTABILIDADE  OBJETIVOS
• MELHOR EM OSTEONECROSE - 90% BONS RESULTADOS
 RESTANTE → 25% DE SATISFAÇÃO (OSTEOARTRITE DE OMBRO, DISPLASIA, PÓS TRAUMÁTICOS) - RESTAURAR FUNÇÃO / MELHORA DA DOR
• MENOR MELHORA DA DOR E FUNÇÃO (MELHOR NA ATO) - REPARAR O MR QUANDO POSSÍVEL
• COLOCAR COMPONENTE UMERAL COM 30º DE RETROVERSÃO - EM PACIENTES JOVENS COM ARTROSE PODE SER INTERPOSTO TECIDO
• CAUSA EROSÃO PROGRESSIVA DA GLENÓIDE CÁPSULA ANTERIOR, FÁSCIA LATA, SUBESCAPULAR, T. AQUILES, MENISCO LATERAL
• NECESSITA GLENOIDE BOA  REFORÇA UMA “SUPERFÍCIE ACOLCHOADA NA GLENÓIDE”
‘
 INDICAÇÕES (05 INDICAÇÕES DE MATSEN)  JOVENS COM GLENÓIDE BOA, CORACOACROMIAL ÍNTEGRO OU COM GLENÓIDE INSUFICIENTE PARA SUPORTAR UM COMPONENTE

1. - DEGENERAÇÃO DA ARTICULAÇÃO UMERAL COM SUPERFÍCIE CARTILAGÍNEA DA GLENOIDE INTACTA, ARCO DA GLENOIDE SUFICIENTE PARA ESTABILIZAR CABEÇA DO ÚMERO
2. - OSSO GLENÓIDE INSUFICIENTE PARA SUPORTAR COMPONENTE (APÓS GRANDE EROSÃO POR ARTRITE REUMATÓIDE POR EXEMPLO)
3. - ARTROPATIA DO MANGUITO ASSOCIADA A DESLOCAMENTO DA CABEÇA UMERAL EM RELAÇÃO A GLENOIDE, MAS, COM FLEXAO >90º (NECESSITA LIG CORACOACROMIAL ÍNTEGRO E BOM DELTÓIDE)
4. - OMBROS COM ALTA DEMANDA = JOVENS (OU ALTA DEMANDA PELO USO DE MULETAS POR EXPL.)
5. - OSTEONECROSE, OA, AR, DEGENERATIVO PÓS TRAUMÁTICO, HISTÓRIA REMOTA DE INFECÇÃO NO OMBRO

 CONTRAINDICAÇÃO
1. INFECÇÃO ATUAL OU RECENTE
2. ALTERAÇÕES PARALITICAS DA ARTICULAÇÃO
3. INSUFICIÊNCIA DO MANGUITO ROTADOR E DO DELTÓIDE (OS DOIS JUNTOS)
4. FALTA DE COOPERAÇÃO DO PACIENTE
ATENÇÃO! ARTRITE SÉPTICA REMOTA NÃO É CONTRAINDICAÇÃO
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RESSURFACING EFEITO CAVALO DE BALANÇO: OCORRE EM UMA

ARTICULAÇÃO PERFEITAMENTE CONGRUENTE ONDE O
- MENOS INVASIVO, MAIOR PRESERVAÇÃO DO ESTOQUE ÓSSEO, RECUPERAÇÃO MAIS RÁPIDA RAIO DE CURVATURA DA GLENÓIDE É IGUAL AO RAIO
- SATISFAÇÃO DE 93%, RESULTADOS SIMILARES A PARCIAL / MAIOR TAXA DE REVISÕES
- PODE SER INDICADA EM OSTEONECROSE, LUXAÇÃO COM LESÃO DA CABEÇA
DE CURVATURA DO ÚMERO
- RESULTADOS INFERIORES A PRÓTESE TOTAL

ARTROPLASTIA TOTAL
- PRINCIPAL INDICAÇÃO: OSTEOARTROSE COM MR ÍNTEGRO (PRINCIPALMENTE CONCÊNTRICA → PRIMÁRIA)
• ARTROPLASTIA TOTAL É MELHOR QUE A HEMIARTROPLASTIA EM:
- MAIOR MELHORA DA DOR E FUNCIONAL QUE PARCIAL
– DOR
- 91% DE SATISFAÇÃO EM AR
– FUNÇÃO
- COMPONENTE UMERAL E GLENOIDAL
– ADM
- REINSERIR A TUBEROSIDADE: 1º MAIOR, 2º MENOR
– NÍVEL DE ATIVIDADE
- TECNICAMENTE MAIS DIFÍCIL + TEMPO CIRÚRGICO MAIS LONGO
– REVISÃO
 ESTABILIDADE DEPENDE DA PRESERVAÇÃO COM COMPRIMENTO UMERAL E GLENOIDE, VERSÃO DAS SUPERFÍCIES
– TEMPO DE DURAÇÃO DOS COMPONENTES
 FRESAR A GLENÓIDE COM 7º DE RETROVERSÃO E 5º DE INCLINAÇÃO SUPERIOR
- DETRITOS DO POLI PODEM AFROUXAR A PRÓTESE (GERALMENTE A GLENÓIDE É DE POLI)
- DURABILIDADE TÃO BOA OU MELHOR DAS OUTRAS ARTICULAÇÕES

- ARTROSE GLENO UMERAL MAIS AVANÇADA

 MELHORAS RESULTADOS QUE NA ARTROPATIA DO MR
 MANGUITO SUFICIENTE

→ CONTRA INDICAÇÃO
- LESÕES NO MANGUITO ROTADOR NÃO REPARÁVEIS (LEVAM A SOLTURA DA GLENÓIDE) – ÚMERO MIGRA PROXIMAL
- INFECÇÃO ATIVA OU RECENTE
- PARALISIA COM PERDA COMPLETA DO DELTÓIDE
- INSTABILIDADE GLENO UMERAL INCORRIGÍVEL
- PERDA ÓSSEA MUITO GRANDE IMPOSSIBILITANDO RECONSTRUÇÃO DA GLENÓIDE

→ RESULTADOS

- BONS RESULTADOS EM 65 A 95%

- SOLTURA DO COMPONENTE GLENOIDAL – EM METADE DOS PCTES EM ACOMPANHAMENTO PO DE 10 ANOS – TAXA DE 4,3%
- RESULTADOS MELHORES EM OA DO QUE AR
- DURABILIDADE IGUAL ATQ E ATJ
- REVISÃO → MENOS DE 10%

 ADENDO – OSTEONECROSE:

- JOVENS, BOM ESTOQUE ÓSSEO

- CAUSAS MAIS COMUNS – CTC, FALCIFORME, ÁLCOOL, DISBARISMO, GAUCHER, LES E IDIOPÁTICO
- APO E ATO COM BONS RESULTADOS → AVALIAR DEFORMIDADE E GRAU DE ARTROSE DA GLENOIDE PARA OPTAR QUAL

→ CLASSIFICAÇÃO DE CRUESS
I- SEM ALTERAÇÕES RADIOGRÁFICAS, SEM ALTERAÇÕES AO EXAME FÍSICO
II- ESCLEROSE, MAS, MANUTENÇÃO DA ESFERICIDADE DA CABEÇA UMERAL
III- ESCLEROSE + FRATURA SUBCONDRAL COM PERDA DA ESFERICIDADE DA CABEÇA UMERAL
IV- CABEÇA UMERAL COLAPSADA COM FRAGMENTO INTRA-ARTICULAR
V- ACOMETIMENTO DA FOSSA GLENÓIDE

... ESTÁGIO 5 DA CLASSIFICAÇÃO → MELHOR COM ATO

ARTROPLASTIA REVERSA
- VANTAGEM BIOMECÂNICA: DESLOCA O CENTRO DE ROTAÇÃO DO BRAÇO (OFFSET LATERAL) → AUMENTA O BRAÇO DE ALAVANCA DO DELTÓIDE
- MEDIALIZA E DISTALIZA O CENTRO DE ROTAÇÃO CABEÇA UMERAL (TARO 2020/ TEOT)
 INDICAÇÕES
– PRINCIPAL: ARTROPATIA COM MANGUITO NÃO FUNCIONANTE
– LESÃO MACIÇA DO MR (PSEUDOPARALISIA) / LIMITAÇÃO FUNCIONAL (FLEXÃO < 90º)
– FRATURAS EM 3 OU 4 PARTES EM IDOSOS
– PSA DE ÚMERO PROXIMAL
– CONSOLIDAÇÃO VICIOSA ÚMERO PROXIMAL
– PRÓTESE PARCIAL QUE EVOLUIU COM INSTABILIDADE/ NÃO CONSOLIDAÇÃO DAS TUBEROSIDADES
 É IDEAL PARA PACIENTES
– DELTÓIDE INTACTO
– ESTOQUE ÓSSEO BOM PARA SUPORTAR A GLENÓIDE
– SEM INFEÇÃO
– SEM DEFICIÊNCIA NEUROLÓGICA (PARKINSON, CHARCOT)
– SEM SOBRECARGA EXCESSIVA AO OMBRO
– >70 ANOS – BAIXA DEMANDA - PRINCIPAL FATOR DE RISCO PARA LUXAÇÃO: É LESÃO DO SUBESCAPULAR IRREPARÁVEL
 CONTRAINDICAÇÕES
– INATIVIDADE DO DELTÓIDE  ASPECTOS TÉCNICOS:
- PARAFUSOS SUPERIOR AS 12 HRS COM DIREÇÃO AO CORACÓIDE
– ARTROPATIA NEUROPÁTICA (TEOT)
– PERDA ÓSSEA GRANDE NA GLENÓIDE - PARAFUSO INFERIOR PERPENDICULAR A BASE METÁLICA SUPORTA A MAIOR FORÇA CISALHANTE
- O PERFIL SEMICONSTRICTO PREVINE ASCENÇÃO DA CABEÇA UMERAL
– MENOR QUE 70 ANOS (ALGUNS AUTORES)
– CIRURGIÃO INEXPERIENTE - SMILLEY FACE: AO FRESAR A GLENÓIDE CORRETAMENTE, ENCONTRA-SE OSSO ESCLERÓTICO SUPERIOR E SANGRANTE INFERIOR

COMPLICAÇÕES GERAIS (15% DE COMPLICAÇÕES) GERALMENTE TARDIAS- 5-10 ANOS • PARA ARTROPLASTIA REVERSA (A QUE MAIS TEM COMPLICAÇÕES E SÃO MAIS TARDIAS) -6%
... ORDEM DE FREQUÊNCIA CAMPBELL 13
TH

→ 1º- SOLTURA DOS COMPONENTES (GLENÓIDE PRINCIPALMENTE 1/3 DAS COMPLICAÇÕES) – SÓ REVISA SE SINTOMÁTICO – PRINCIPAL COMPLICAÇÃO: NOTCHING ESCAPULAR 10-42%
 É UMA OSTEÓLISE CAUSADA PELO IMPACTO DO POLIETILENO UMERAL NA GLENÓIDE INFERIOR (principalmente em adução e RE)
→ 2º INSTABILIDADE – PPTE ANTERO-SUPERIOR  NA MAIORIA SE ESTABILIZA EM GRAU 2 NOS PRIMEIROS 12 MESES
 ANTERIOR: POR FALHA DO SUBESCAPULAR, ANTEVERSÃO GLENOIDAL, MÁ ROTAÇÃO DA HASTE OU DELTÓIDE ANTERIOR DEFICIENTE  PARA EVITAR: COLOCAR BASE METÁLICA EM POSIÇÃO INFERIOR 1-2 MM E COM INCLINAÇÃO INFERIOR (10-15º)
 SUPERIOR: CABEÇA PEQUENA, FRAQUEZA DO SUPRAESPINHAL, FALHA NO REPARO DO MANGUITO
– FX POR STRESS DO ACRÔMIO
→ 3º LESÃO DO MR
– HEMATOMA (É A COMPLICAÇÃO PÓS OP PRECOCE MAIS COMUM)
→ FRATURA PERIPROTÉTICA (4º MAIS COMUM PÓS OP E PRINCIPAL INTRA-OP)
 MULHER / AR → PRINCIPAL COMPLICAÇÃO INTRAOP (ÚMERO) – SOLTURA – APÓS 8 ANOS (TODAS AS PRÓTESES)
 PRINCIPALMENTE NA DIÁFISE E NOS PROCEDIMENTOS DE FRESAGEM E REDUÇÃO
 GERALMENTE POR ERRO TÉCNICO – INSTABILIDADE

– FRATURA – APÓS 6 ANOS / TAMBÉM É A PRINCIPAL COMPLICAÇÃO NO INTRAOP –

• INFEÇÃO – PROPINIBACTERIUM ACNES MAIS COMUM, DEPOIS S. AURES NO ÚMERO DURANTE A ABERTURA DO CANAL E REDUÇÃO DA PRÓTESE – ESPIRAL DO ÚMERO
(...SE ATÉ 3-6 SEMANAS, APENAS DEBRIDAR E MANTER COMPONENTES + ATB)
• FALHA DO MATERIAL – INFEÇÃO – APÓS 12 ANOS (TODAS AS PRÓTESES)
• DISFUNÇÃO DO DELTÓIDE
– LESÃO NEUROLÓGICA – INTRA OP É O AXILAR
• LESÃO NERVOSA (PRINCIPAL: AXILAR) → RARO, MAS, DEVASTADOR
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 CLASSIFICAÇÃO PARA NOTCHING ESCAPULAR: COMPLICAÇÃO MAIS COMUM DE ARTROPLASTIA REVERSA

→ SIRVEAUX

- GRAU 1- LIMITADO AO PILAR ESCAPULAR

- GRAU 2- EM CONTATO COM PARAFUSO INFERIOR NA BASE DA GLENÓIDE
- GRAU 3- ALÉM DO PARAFUSO INFERIOR
- GRAU 4- EXTENDE ABAIXO DO COMPONENTE GLENOIDAL APROXIMANDO DA CAVILHA GLENOIDAL

→ CLASSIFICAÇÃO DE NEROT

GRAU 0 – SEM NOTCH

GRAU 1 – PEQUENO NOTCH
GRAU 2- NOTCH ESTÁVEL
GRAU 3- NOTCH EVOLUTIVO COM EROSÃO DO PARAFUSO INFERIOR
GRAU 4- PERDA DE PARAFUSO GLENOIDAL INFERIOR

 CLASSIFICAÇÃO DE WRIGHT E COFIELD

– A: PROXIMAL A PONTA DA HASTE

. REGIÃO 1 – TUBEROSIDADE
. REGIÃO 2 – METÁFISE PROXIMAL
 REVISAR PRÓTESE + FIXAR (EVITAR PLACAS – STRESS SHIELD)

– B: NA PONTA DA HASTE:
 BRACE OU RAFI

– C: DISTAL A HASTE
 BRACE

OBS: ENXERTO ÓSSEO NA GLENÓIDE:

- NO GERAL A FALHA POSTERIOR É MAIS COMUM, EXCETO EM ARTRITE REUMATÓIDE ONDE É MAIS COMUM A FALHA CENTRAL
- SE COLO DA GLENÓIDE COM < 1 CM DE PROFUNDIDADE – NÃO PODE FAZER COMPONENTE GLENOIDAL SEM ENXERTO ÓSSEO
- SE DEFEITO NÃO CENTRAL:
 ATÉ 3 MM – FRESAR CORRIGINDO E NIVELANDO O DEFEITO (FRESAGEM EXCÊNTRICA DA GLENÓIDE)
 ATÉ 5 MM – FRESAR CORRIGINDO E DEIXAR CERTA RETROVERSÃO
 > 5 MM - ENXERTO FIXADO COM PARAFUSO OU COMPONENTE GLENOIDAL PRÉ FABRICADO PARA COBRIR A FALHA

 O QUE CÁI MUITO SOBRE A ARTROPLASTIA

- A 1º REDUZ PRIMEIRO A GRANDE TUBEROSIDADE

- AMARRAR A TUBEROSIDADE NA DIÁFISE (REINSERÇÃO ÓSSEA)
- MELHOR PREDITOR DE FUNÇÃO – TUBEROSIDADES BEM REDUZIDAS
- SE FOR FAZER TENODESE – CABO LONGO DO BÍCEPS NO TENDÃO CONJUNTO
- IMOBILIZAÇÃO EM LEVE ABDUÇÃO E ROTAÇÃO EXTERNA

• PARÂMETROS
- ALTURA A 5,6 CM DO PEITORAL MAIOR
- RETROVERSÃO DE 25º E 135º INCLINAÇÃO
- FIXAR AS TUBEROSIDADES (PRIMEIRO A MAIOR)
- ALTURA DE 10 MM EM RELAÇÃO AO ACRÔMIO
- MANUTENÇÃO DO ARCO GÓTICO COM O A BORDA LATERAL DA ESCÁPULA

• CONTRAINDICAÇÃO ARTROPLASTIA REVERSA:

. ARTROPATIA NEUROPÁTICA
. DELTÓIDE INSUFICIENTE
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ANATOMIA E BIOMECÂNICA
• COTOVELO SUPORTA MAIOR CARGA AXIAL QUANDO FLETIDO
- ÂNGULO CARREGAMENTO COTOVELO VARIA DE 11º VALGO EM EXTENSÃO A 6º DE VARO EM FLEXÃO
• MAIOR FORÇA DE FLEXÃO DO COTOVELO OCORRE EM 90º DE FLEXÃO
– BRAQUIAL – MÚSCULO MAIS ATIVO PARA FLEXAO DO COTOVELO
- COTOVELO EM EXTENSÃO
o CÁPSULA ANTERIOR RESTRINGE 70% TRANSLOCAÇÃO ANTERIOR
• COTOVELO EM EXTENSÃO COM CARGA AXIAL
o STRESS VARO E VALGO– RESISTIDOS PELA ARTICULAÇÃO, CAPSULA E LCL (NO VARO) E PRINCIPALM. LCM (VALGO)
– 40% CARGA NA ULNOUMERAL
– 60% RADIOCAPITELAR (É POR ONDE SE INICIA A ARTROSE NO COTOVELO)
- COTOVELO EM FLEXÃO
o STRESS VARO: 75% RESTRINGIDO PELA ARTICULAÇÃO
• TORQUE ROTATÓRIO COM COTOVELO FLETIDO EM 90º
o STRESS EM VALGO: LCM É RESTRITOR PRIMÁRIO (55% EM FLEXÃO E 1/3 EM EXTENSÃO)
– LCM RECEBE EM TORNO DE 2X PESO CORPO
– RADIOCAPITELAR RECEBE EM TORNO DE 3X PESO CORPO
ARTROPLASTIA DE DEBRIDAMENTO
• APÓS RESSECÇÃO CABEÇA RÁDIO
- INDICADAS PARA PATOLOGIAS DEGENERATIVAS EM JOVENS QUE NÃO VÃO SEGUIR AS RESTRIÇÕES DA ARTROPLASTIA
– LCM RECEBE 9X PESO CORPO E ESTA FORÇA TAMBÉM SERÁ TRANSMITIDA A PRÓTESE SE NÃO
(LEVANTAR PESOS)
RECONSTRUIR CABEÇA DO RÁDIO
- ACESSO LATERAL E/OU MEDIAL
- REMOVE CORPOS LIVRES, OSTEÓFITOS E LIBERA PARTES MOLES PARA GANHO DE ADM
- PODE SER FEITA POR ARTROSCOPIA
- INDICAÇÕES: OSTEÓFITOS POSTEROMEDIAL NO OLÉCRANO

ARTROPLASTIA DE INTERPOSIÇÃO FÁSCIAL

- PARA PACIENTES COM CONTRAINDICAÇÃO A ARTROPLASTIA DE IMPLANTE

→ INDICAÇÕES:
. PERDA DE MOVIMENTO (ARTRITE INFLAMATÓRIA OU DEGENERATIVA, TRAUMA, QUEIMADURA, SEPSE)
. DOR INCAPACITANTE EM JOVENS (INDICAÇÃO MAIS CARACTERÍSTICA)
. ADERÊNCIA INTRA ARTICULAR INTENSA
. MELHOR INDICAÇÃO: PERDA PÓS TRAUMÁTICA DOLOROSA DE MOVIMENTO EM PACIENTES JOVENS E SEM INFECÇÃO
. INDICAÇÃO MAIS COMUM EM PAÍSES SUBDESENVOLVIDOS – LUXAÇÃO INVETERADA COTOVELO
. PACIENTE COM INSTABILIDADE NÃO É UMA BOA INDICAÇÃO (TEOT 2016)
. PRESERVA MATERIAL ÓSSEO E INTEGRIDADE DOS TECIDOS MOLES

→ COMPLICAÇÕES APÓS ARTROPLASTIA DE INTERPOSIÇÃO

– ABSORÇÃO ÓSSEA (CÔNDILOS UMERAIS – INSTABILIDADE)
– RUPTURA DO TRÍCEPS (EXPOSIÇÃO CIRÚRGICA)
– FORMAÇÃO DE OSSO HETEROTÓPICO (LIMITA MOVIMENTO)
– SUBLUXAÇÃO E INSTABILIDADE
– INFECÇÃO IMPLANTES
– SEROMA DO LOCAL DOADOR  CONSTRITAS:
 ABANDONADAS!!! PODEM AFROUXAR E QUEBRAR
ARTROPLASTIA SEMI CONSTRICTA  SUPERFÍCIE METAL-METAL

- MAIS NOVA INDICAÇÃO: FRATURA COMINUTIVA DE TERÇO DISTAL ÚMERO EM IDOSOS  SEMICONSTRICTA:
- INDICADOS: > 65ANOS, COM AR, DM, ARTROSE, OSTEOPOROSE
 2 OU 3 PARTES
- TRABALHO MOSTROU MELHORES RESULTADOS COM ARTROPLASTIA PRIMÁRIA DO QUE RAFI
 METAL + POLI
 PINO DE TRAVAMENTO OU ENCAIXE INSTANTÂNEO
ARTROPLASTIA TOTAL DE COTOVELO
 LEVE FROUXIDÃO PARA PERMITIR QUE FORÇAS DISSIPEM
- NECESSITA CÁPSULA E LIGAMENTOS INTACTOS, COMO TAMBÉM ALINHAMENTO ESTÁTICO
- OBJETIVO: REESTABELECER FUNÇÃO ATRAVÉS DO ALÍVIO DA DOR, GANHO DE ADM E ESTABILIDADE
 NÃO-CONSTRITAS E DE RESSURFACING
- COTOVELO ESTÁVEL, INDOLOR, COM ADM OK → NÃO NECESSITA OBRIGATORIAMENTE DE PRÓTESE
 2 PARTES, METAL + POLI
- DEFORMIDADE E DISFUNÇÃO SEM DOR NÃO SÃO INDICAÇÕES
 NÃO TEM CONEXÃO OU ENCAIXE INSTANTÂNEO
- INDICAÇÕES PRINCIPAIS: DOR, INSTABILIDADE E RIGIDEZ BILATERAL DOS COTOVELOS  TENTA REPRODUZIR AS SUPERFÍCIES ARTICULARES DO COTOVELO
- AR COM DESTRUIÇÃO ARTICULAR - MELHOR INDICAÇÃO E MELHORES RESULTADOS  SOLTURA DO COMPONENTE RADIAL EM 1/3
- PERDA ÓSSEA POR TUMOR, TRAUMA OU INFECÇÃO  ÚNICO CENTRO DE ROTAÇÃO E RESTAURAM O OFFSET ANTERIOR
- FRAQUEZA E DESCONFORTO SECUNDÁRIOS A INSTABILIDADE = IND. RELATIVA  EXIGEM LIGAMENTOS, CÁPSULA ANTERIOR E ALINHAMENTO INTACTOS

CONTRAINDICAÇÕES
- ABSOLUTA A DE IMPLANTE: HISTÓRICO DE INFECÇÃO PRÉVIA DE COTOVELO, ANQUILOSE DO OMBRO IPSILATERAL, NEUROARTROPATIA E USO EXCESSIVO DO COTOVELO, MECANISMO FLEXOR E EXTENSOR MUITO RUINS
- RELATIVAS A ARTROPLASTIA NÃO CONSTRITA: PERDA ÓSSEA EXCESSIVA, CISTOS REUMATOIDES GIGANTES, DEFICIÊNCIA DA INCISURA TROCLEAR, ARTRITE PÓS TRAUMÁTICA OU DEGENERATIVA

COMPLICAÇÕES APÓS ARTROPLASTIA TOTAL DE COTOVELO – PRINCIPAL → SOLTURA TARO 2015 - OBS: NAS HEMIARTROPLASTIA DE COTOVELO:

- GERAL 43%, REVISÃO DE 18% E COMPLICAÇÕES PERMANENTES 15% → MAIS EM HOMENS, ATIVOS, PÓS-TRAUMÁTICO, DEFORMIDADES PREVIAS - FRATURAS ARTICULARES COMINUTAS NÃO SÃO
CONTRAINDICAÇÃO DESDE QUE MANTENHAM AS COLUNAS
- AFROUXAMENTO DO COMPONENTE UMERAL – PPTE NA CONSTRITA (PRINCIPAL ENTRE 5 E 10 ANOS) (TARO-2015- SOLTURA) LATERAIS E MEDIAIS ÍNTEGRAS OU PASSÍVEIS DE RECONSTRUÇÃO
- INSTABILIDADE COM LUXAÇÃO OU SUBLUXAÇÃO (NÃO RESTRINGIDAS)
- COMPLICAÇÃO QUE MAIS EXIGE REVISÃO – 9 A 10% DAS PRÓTESES - CONTRAINDICAÇÕES: INFECÇÃO LOCAL, PELE INSUFICIENTE,
- INFECÇÃO EM 5,3% (PRINCIPAL COMPLICAÇÃO ATÉ 5 ANOS)
FRATURAS DA CABEÇA DO RÁDIO E/OU CORONÓIDE NÃO PASSÍVEIS
- COMPRESSÃO NERVOSA
DE RECONSTRUÇÃO E INTEGRIDADE DOS COMPLEXOS MEDIAL E
- CURA DA FERIDA
LATERAL

ARTRODESE DE OMBRO
- INDICAÇÕES DE ARTRODESE VÊM DIMINUINDO COM O TEMPO.
- PACIENTES COM ALGUMA FUNÇÃO MUSCULAR ESCAPULO TORÁCICA E DO TRAPÉZIO → MELHOR ESTABILIDADE ARTICULAR E ALGUM MOVIMENTO NA ARTICULAÇÃO ESCAPULO TORÁCICA.
-ROTAÇÃO ESCAPULAR É PRESERVADA SE O SERRÁTIL ANTERIOR É FUNCIONAL. TEOT 2016
- RARAMENTE INDICADA PARA AO AR, ARTROSE PÓS-TRAUMÁTICA, ARTROPATIA DO MANGUITO → POIS SÃO MAIS BEM TRATADAS COM ARTROPLASTIA.

- CONTRAINDICAÇÕES: SÃO OSTEONECROSE; ARTROPATIA DE CHARCOT, EM QUE O RISCO DE NÃO UNIÃO É INACEITAVELMENTE ALTO; ARTRODESE IPSILATERAL DO COTOVELO E CONTRALATERAL DO OMBRO.

- INDICAÇÕES: INFECÇÃO, DOENÇAS PARALÍTICAS, LESÕES NÃO RECONSTRUÍVEIS DO MANGUITO, INSUFICIÊNCIA COMBINADA DO MANGUITO ROTADOR E DELTÓIDE, ARTROPLASTIA COM FALHA, DOENÇAS ARTRÍTICAS
QUE NÃO SÃO COMPATÍVEIS COM ARTROPLASTIA, LUXAÇÕES RECORRENTES, NEOPLASIAS.

- POSIÇÃO (ROWE): 20 GRAUS DE ABDUÇÃO, 30 GRAUS DE FLEXÃO ANTERIOR, 40 A 50 GRAUS DE ROTAÇÃO INTERNA.

ARTRODESE DE COTOVELO

- NÃO HÁ POSIÇÃO IDEAL, AVALIAR CASO POR CASO

- GERALMENTE: 90-100º DE FLEXÃO PARA PROVER MANTER FORÇA DE APERTO
- EM CASOS BILATERAIS: RARAMENTE INDICADA, MAS, QUANDO OCORRE 1 DOS MEMBROS EM 110-120º
E O OUTRO EM 45-65º (UM PARA COMER E O OUTRO PARA HIGIENIZAR-SE)
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IMPORTANTE
POSICIONAMENTO

• CADEIRA DE PRAIA
- ESTRUTURA EM RISCO MAIS PRÓXIMA: ARTÉRIA
- MELHOR ORIENTAÇÃO ANATÔMICA SUPRAESCAPULAR
- FACILMENTE CONVERTIDA EM ABERTA
- HIPOTENSÃO: PODE LEVAR A AVC (↓ 40MMHG NA PA DO CÉREBRO EM RELAÇÃO AFERIDA) - NERVOS EM RISCO: AXILAR E SUPRAESCAPULAR

• DECÚBITO LATERAL - N. AXILAR PASSA A 7,9 CM DO ACRÔMIO NOS

HOMENS E 6,37 CM NAS MULHERES
- MELHOR ACESSO A REGIÃO POSTERIOR
- MELHOR DISTRAÇÃO ARTICULAR
- MELHOR CONTROLE DA PERFUSÃO CEREBRAL
... PODE FAZER NEUROPRAXIA (23 A 30%) POR TRAÇÃO - 10 A 13 LIBRAS DE TRAÇÃO

CONTRAINDICAÇÕES

- ALTERAÇÕES LOCAIS NA PELE

- INFECÇÕES DE PELE QUE PODEM CAUSAR UMA ARTRITE SÉPTICA
- RISCO CLÍNICO PARA CIRURGIA

CONTROLE DE SANGRAMENTO

- MANTER PRESSÃO SORO 60 A 70MMHG

- COLOCAR EPINEFRINA NO SORO

PORTAIS

 1º PORTAL: POSTERIOR

- PORTAL PRIMÁRIO, É MAIS SEGURO

- UTILIZADO PARA VISUALIZAÇÃO DA ARTICULAÇÃO
- 1.5 A 3 CM INFERIOR E 1 CM MEDIAL DA PONTA PÓSTERO-LATERAL DO ACRÔMIO
- ENTRE O INFRA ESPINAL E O REDONDO MENOR (SOFT SPOT)
- ATENÇÃO: SE MUITO MEDIAL – RISCO DE LESAR O SUPRAESCAPULAR, SE MUITO INFERIOR
OU LATERAL, RISCO DE LESAR A AXILAR

 PORTAL ANTERIOR

- LATERAL A UM PONTO MÉDIO DA LINHA ENTRE O CORACÓIDE E ACRÔMIO (ÂNGULO SÚPERO-LATERAL)

- TRANSLUMINAÇÃO – INSIDE-OUT OU OUTSIDE-IN
- PORTAL DE TRABALHO, FLUXO DE SORO
- ENTRADA E FORMADA PELO TRIÂNGULO QUE CONTEM:
1- A PORÇÃO INTRA-ARTICULAR DO CABO LONGO DO BÍCEPS
2- TENDÃO DO SUBESCAPULAR INFERIORMENTE
3- A PORÇÃO ANTERIOR DA GLENÓIDE

 PORTAL ÂNTERO- INFERIOR (DAVIDSON)

- ATRAVÉS DO SUBESCAPULAR E LATERAL AO TENDÃO CONJUNTO

- RISCO DE LESÃO DE N. MUSCULOCUTÂNEO, AXILAR, CEFÁLICA E ART. CIRCUNFLEXA

 PORTAL SUPERIOR DE NEVAISIER (SUPRAESCAPULAR/SUPRACLAVICULAR)

- ENTRADA NA FOSSA SUPRAESPINHAL → ENTRE O VENTRE DO SUPRAESPINHAL E TRAPÉZIO

(MACETE: NEVAISIER – NEVE VEM DE CIMA – SUPERIOR)
- MELHOR PORTAL PARA SLAP
- ANTERIORMENTE: CLAVÍCULA
- LATERAL: ACRÔMIO
- POSTERIOR: ESPINHA DA ESCÁPULA E BASE ACROMIAL
- NÃO OFERECE RISCO À ARTÉRIA E NERVO SUPRAESCAPULAR

 PORTAL LATERAL

- 03 CM LATERAL AO ACRÔMIO (cuidado com N. Axilar)

- ENTRA NO DELTÓIDE
- PERMITE MINI OPEN PARA REPARO ABERTO SE NECESSÁRIO

 PORTAL DE WILMINGTON (PÓSTERO-LATERAL)

- ATRAVESSA O SUPRAESPINHAL
- 01 CM ANTERIOR E 01 CM LATERAL AO ÂNGULO POSTERIOR DO ACRÔMIO – TBM É USADO PARA SLAP
- CUIDADO PARA NÃO DESINSERIR O MANGUITO NA TUBEROSIDADE MAIOR

ARTROSCOPIA DIAGNÓSTICA
COMPLICAÇÕES
- ARTROSCÓPIO DE 4MM E 30º
- BASE DE LOCALIZAÇÃO: TENDÃO DO BÍCEPS • MAIS RARAS NO OMBRO
• OCORREM MAIS COMPLICAÇÕES DA TRAÇÃO EXCESSIVA E DO POSICIONAMENTO
... AVALIAR INCORRETO DO QUE DECORRENTES DA POSIÇÃO DOS PORTAIS
- CABO DO BÍCEPS • 10 A 30% DE PARESTESIAS APÓS TRAÇÃO
- CARTILAGEM ARTICULAR DA GLENOIDE • POSIÇÃO COM 30º FLEXÃO E 70º ABDUÇÃO CAUSA MAIOR ESTIRAMENTO AO PLEXO
- CABEÇA DO ÚMERO - RODAR INTERNO E EXTERNO
- LABRUM • RECOMENDADO BOTAR EM 45º FLEXAO, 90º ABDUÇÃO OU 45º FLEXAO E 0º DE ABDUÇÃO.
- TENDÃO SUBESCAPULAR • CONDRÓLISE: RISCO SE USO ANESTÉSICO PÓS OP E ÂNCORAS
- LIGAMENTOS GLENOUMERAIS • TVP MMSS E MMII - RARO
• RETENÇÃO DE FLUÍDOS
• COMPLICAÇÃO MAIS COMUM: FALHA DO PROCEDIMENTO
• FALHAS ESTÃO DIMINUINDO COM ÂNCORAS
QUESTÃO: O NERVO AXILAR PODE SER LESADO NO PORTAL POSTERIOR, LATERAL OU ANTERIOR
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CONTRAINDICAÇÕES
INDICAÇÕES:
– ANQUILOSE – ÓSSEO OU FIBROSA
– CORPOS LIVRES
– INFECÇÃO PERIARTICULAR – RISCO DE ARTRITE SÉPTICA
– OSTEOCONDRITE DISSECANTE DO CAPÍTULO
– TRANSPOSIÇÃO ANTERIOR DO NERVO ULNAR PRÉVIA (RELATIVA)
– LESÕES CONDRAIS DA CABEÇA DO RÁDIO
– ALTERAÇÃO DA ANATOMIA – CX PREVIA
– EXCISÃO DE OSTEÓFITOS
– SINOVECTOMIA PARCIAL (ARTRITE REUMATÓIDE)
– LIBERAÇÃO DO COTOVELO
– EPICONDILITE LATERAL
– BURSECTOMIA
– ESTABILIZAÇÃO DE SOBRECARGA EM VALGO DO COTOVELO

POSIÇÃO:

 SUPINA
 DECÚBITO VENTRAL
- COTOVELO FLETIDO EM 90°, OMBRO ABDUZIDO EM 90° EM ROTAÇÃO NEUTRA
- BOA MANIPULAÇÃO
- TRAÇÃO PARA MANTER POSIÇÃO
- MELHOR PARA ACESSAR POSTERIOR
- RELAXA ESTRUTURAS NEUROVASCULARES ANTERIORES
- USO DO GARROTE

PORTAIS

 PORTAL LATERAL DIREITO

- REALIZADO NO SOFT SPOT DO COTOVELO

- CENTRO DO TRIÂNGULO FORMADO POR EPICÔNDILO LATERAL, CABEÇA DO RÁDIO E OLÉCRANO
- USADO PARA DISTENSÃO DA ARTICULAÇÃO

 PORTAL ÂNTERO LATERAL

- PORTAL DIAGNÓSTICO
- ATRAVESSA EXTENSOR ULNAR E ABAIXO DO RADIAL
- IMPORTANTE COTOVELO 90º E DISTENSÃO DA ARTICULAÇÃO PARA PROTEGER RADIAL

 PORTAL MEDIAL PROXIMAL

- 2 CM PROXIMAL E 2 CM ANTERIOR AO EPICÔNDILO MEDIAL

- CÂNULA DEVE SER RENTE AO ÚMERO, EM DIREÇÃO A CABEÇA DO RÁDIO
- EVITA LESÃO DO NERVO MEDIANO E RADIAL

 PORTAL PÓSTERO-LATERAL

- FLEXÃO ENTRE 45-60° E SUPINO

- RELAXA TRÍCEPS E PERMITE DISTENSÃO
- 2 A 3 CM PROXIMAL A PONTA DO OLÉCRANO E JUSTA LATERAL AO TENDÃO DO TRÍCEPS
CUTÂNEO LATERAL DO BRAÇO E CUTÂNEO POSTERIOR DO ANTEBRAÇO EM RISCO

 PORTAL POSTERIOR DIREITO OU POSTERIOR CENTRAL

- 2 A 3 CM PROXIMAL AO OLÉCRANO, CENTRADO NO TENDÃO DO TRÍCEPS

COMPLICAÇÕES

→ MAIS COMUNS: NEUROLÓGICAS 3%

... PARA EVITAR, DEVE-SE:
(1) PALPAR NERVO ULNAR
(2) DISTENDER CAPSULA
(3) 90º FLEXAO COTOVELO
(4) PROTEGER INTERÓSSEO POSTERIOR COM PRONAÇÃO

- PORTAIS MAIS PROXIMAIS SÃO MAIS SEGUROS

- NÃO USAR PRESSURIZADOR (GRAVIDADE JÁ BASTA – 40MMHG)
- EVITAR ASPIRAÇÃO PERTO DE NERVOS
- EVITAR ANESTESIA LOCAL – CONFUNDE AVALIAÇÃO PÓS OP.

- DECÚBITO DORSAL
- ABDUÇÃO DO OMBRO, COTOVELO FLETIDO
. PORTAIS LOCALIZADOS ENTRE OS COMPARTIMENTOS EXTENSORES
. 11 PORTAIS: 09 RADIOCARPAIS E 2 PARA ARUD
. PORTAL VOLAR: LATERAL AO FRC
. MAIS USADOS: DORSAL 3-4 E DORSAL 4-5
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- TAMBÉM É CHAMADO DE COTOVELO DA BABÁ OU COTOVELO DA CUIDADORA - OCORRE EM < 5 ANOS

- SUBLUXAÇÃO DA CABEÇA DO RÁDIO NO LIGAMENTO ANULAR - MEMBRO NÃO DOMINANTE
- MAIS COMUM EM CRIANÇAS DE 2-3 ANOS
- UM POUCO MAIS COMUM EM MENINAS (ORTHOBULLETS)

→ O LIGAMENTO ANULAR INTERPÕE ENTRE A CABEÇA DO RÁDIO E O CAPÍTULO

→ GERALMENTE ASSOCIADO A TRAÇÃO DO COTOVELO EXTENDIDO COM O ANTEBRAÇO SUPINADO

. EMBORA SE SAIBA QUE 30-40 % DOS PACIENTES NÃO TENHAM HISTÓRIA DE TRAÇÃO PELO ANTEBRAÇO

→ RX: GERALMENTE SÃO NORMAIS

→ CONDUTA: REDUÇÃO COM SUPINAÇÃO + FLEXÃO (PODE SER USADO TAMBÉM HIPERPRONAÇÃO DO ANTEBRAÇO
. A RECORRÊNCIA É FREQUENTE COM O COTOVELO EM EXTENSÃO MENOS COMUM*)
. ORIENTAÇÃO DOS PAIS
. CRIANÇAS COM DG DUVIDOSO DEVEM SER REEXAMINADOS EM 7-10 DIAS
. GERALMENTE NÃO OCORRE APÓS 05 ANOS

- INDICAÇÃO CIRÚRGICA É RARA

. CASOS CRÔNICOS, NEGLIGENCIADOS

PANNER É DOS PIRRALHO

- OCORRE EM CRIANÇAS MAIS VELHAS (11-17 ANOS) - É A OSTEOCONDROSE DO CAPÍTULO → AUTOLIMITADA

- MAIS COMUM EM HOMENS, LADO DOMINANTE - COMUM EM ARREMESSADORES
- CRIANÇAS PERTO DA IDADE DE FECHAMENTO FISÁRIO COM MENOS POTENCIAL DE REMODELAÇÃO - É UMA NECROSE AVASCULAR
- OCORRE POR FORÇAS COMPRESSIVAS DO LADO LATERAL DA ARTICULAÇÃO
- NÃO É AUTOLIMITADA . OCORRE EM CRIANÇAS MAIS NOVAS (< 10 ANOS) – GERALMENTE DE 6-8 ANOS
- TEM ENVOLVIMENTO INCOMPLETO DO CAPÍTULO, FORMAÇÃO DE CORPOS LIVRES INTRA ARTICULAR E CURSO CLÍNICO . MAIS COMUM EM HOMENS
PROLONGADO
- MICROFRATURAS → EDEMA → NECROSE (INFARTO DO OSSO SUBCONDRAL) → POTENCIAIS CORPOS LIVRES - PROVAVELMENTE POR VARIAÇÕES NA OSSIFICAÇÃO
- MAIS COMUM EM ARREMESSADORES, GINASTAS, ESTRESSE EM VALGO DE REPETIÇÃO - AUTOLIMITADA E COM RESOLUÇÃO ESPONTÂNEA

 ACOMETIMENTO  QUADRO CLÍNICO

. REGIÃO ANTERO DISTAL DA SUPERFÍCIE DISTAL DO CAPÍTULO - DOR LOCAL DURANTE ARREMESSO
- PODE EVOLUIR COM DOR A FLEXÃO FORÇADA
 CLÍNICA - CONTRATURA EM FLEXÃO
. DOR NO CAPÍTULO (QUADRO INSIDIOSO) - BLOQUEIO ARTICULAR
. EDEMA, FALSEIOS, CREPITAÇÕES - CORPOS LIVRES
. TESTE DE O’DRISCOLL - TESTE DE CISALHAMENTO RADIAL, COM ESTRESSE EM VALGO APLICADO DURANTE A FLEXÃO PASSIVA
E EXTENSÃO DO COTOVELO, PRODUZINDO DOR OU RANGER DO LADO RADIAL.  TRATAMENTO
. A PRESENÇA DE EDEMA E PERDA DE 20º DE ADM INDICAM MAU PROGNÓSTICO . AUTOLIMITADA
. A PERDA MAIS COMUM DE MOVIMENTO PERDA DE EXTENSÃO (PODE TER DE FLEXÃO E RARO PRONO-SUPINAÇÃO) . GERALMENTE SEM SEQUELAS
. ASSOCIAÇÃO: DISCRASIA SANGUÍNEA, ALTERAÇÕES ENDÓCRINAS E INCOMPATIBILIDADE MECÂNICA ENTRE A CABEÇA DO
RÁDIO E O CAPÍTULO

 RADIOGRAFIA:

- ESCLEROSE SUBCONDRAL + ZONA RAREFEITA RADIOLUCENTE EM FORMATO DE SEMILUNAR → SINAL DO CRESCENTE - TERMO USADO PARA DESCREVER AS ALTERAÇÕES NO COTOVELO SECUNDÁRIO AOS
- PODE TER CORPOS LIVRES ARREMESSADORES DO BASEBALL
- PODE TER IRREGULARIDADE E AUMENTO DA CABEÇA DO RÁDIO - PATOLOGIAS NO CAPÍTULO, CABEÇA DO RÁDIO OU EPICÔNDILO MEDIAL
- ENVOLVE A OSTEOCONDROSE OU OSTEOCONDRITE DISSECANTE NO COTOVELO
- CAUSA OBSCURA E NÃO É LIMITADA AO ARREMESSADORES

 RNM É O EXAME DE ESCOLHA PARA DEFINIÇÃO DA LESÃO E DO TRATAMENTO

- SÃO SINAIS DE INSTABILIDADE DA LESÃO:

1- LINHA DE ALTO SINAL PROFUNDO AO FRAGMENTO VISTO EM T2
2- ACOMETIMENTO ARTICULAR VISTO POR UM ALTO SINAL ATRAVÉS DO OSSO SUBCONDRAL
3- DEFEITO OSTEOCONDRAL
4- 5MM DE FLUÍDO EM LINHA PROFUNDAMENTE A LESÃO (FLUÍDO AO REDOR DA LESÃO)

 CLASSIFICAÇÃO

I – CARTILAGEM ARTICULAR INTACTA

A. SEM INSTABILIDADE
B. COM INSTABILIDADE, COLAPSO IMINENTE

II- CARTILAGEM LESADA/INSTÁVEL

FRATURA DA CARTILAGEM, FRAGMENTAÇÃO, COLAPSO E DESVIO PARCIAL SUBCONDRAL

 TRATAMENTO

- TIPO IA: CONSERVADOR (BONS RESULTADOS)

. REPOUSO POR 3-6 SEMANAS + AFASTAMENTO DO ESPORTE POR 3-6 MESES

- TIPO IB E II:
CIRURGIA É MAIS BEM INDICADA EM: UM CAPITELO COM UMA FISE FECHADA, FRAGMENTAÇÃO, MOVIMENTO DO COTOVELO
RESTRITO DE 20 GRAUS OU MAIS, OU UMA EFUSÃO.

- DESCOMPRESSÃO E DEBRIDAMENTO
- EXCISÃO OU FIXAÇÃO DE FRAGMENTOS APÓS CURETAGEM DO LEITO
- TRANSPLANTE OSTEOCONDRAL
... NÃO SE FAZ PERFURAÇÕES DA CARTILAGEM

 PIOR PROGNÓSTICO

- LESÕES MAIORES QUE 50%

- PERDA DE DO CONTRAFORTE LATERAL >6 MM
- ACOMETIMENTO DA CABEÇA RADIAL