CLÍNICA DE ESPECIALIDADES PEDIÁTRICAS - HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN

PROGRAMA DE AVALIAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO E COMPORTAMENTO

QUESTIONÁRIO DE PRÉ-CONSULTA – A partir de 5 anos e 6 meses

Inicialmente, gostaríamos de agradecer seu interesse em nosso Programa. E para que o atendimento de
seu filho/filha seja direcionado para suas especificidades, é importante que vocês respondam a este
questionário completamente. Ter estas informações previamente é de extrema importância, e nos
ajudará a programar uma consulta com melhor aproveitamento do tempo que teremos com seu
filho/filha, proporcionando uma avaliação direcionada às suas necessidades.
Solicitamos que no dia da consulta sejam trazidos todos os exames que seu filho(a) realizou no último
ano (ex. Ressonâncias magnéticas, tomografias, audiometrias, avaliações neuropsicológicas, etc).
Se possível, traga também os boletins e relatórios da escola referente ao desempenho
acadêmico, comportamento e socialização de seu filho (a) na escola.

Informações do paciente
Nome: Luísa Ramaldes Vera Sexo:
Data de nascimento: 08.05.2014 Dominância manual:
Endereço: Rua Nelson Gama de Oliveira 905 ap 174
Cidade: São Paulo Estado:
Telefone: 11 2578 4740, 11 982570283

Informações dos pais

Dados do pai:
Nome: Alejandro Victor Daniel Vera
Data de nascimento: 24.12.1980
Tel celular: 11 982692122 E-mail:
Escolaridade: Ensino superior completo Profissão e ocupação atual:
Dados da mãe:
Nome: Lilian Ramaldes Vera
Data de nascimento: 07.02.1983
Tel celular: 11 982570283 E-mail:
Escolaridade: Ensino superior completo Profissão e ocupação atual:

Estado civil dos pais:Casados há __ anos / Separados há ___ anos

Pediatra titular
Nome: Maria Cristina Januario. Dr Ariovaldo Ribeiro e dra Eliana Brandao
Endereço:
Cidade: Estado
Tel consultório:
Tel celular: E-mail:

Quais são as suas principais preocupações na área da saúde/médicas com seu filho/a?
(Estas informações nos ajudarão a programar uma consulta mais direcionada às suas necessidades)
1 Atraso na fala, propriocepção.fina ruim, atraso no desenvolvimento intelectual
2 Comportamento inadequado quando se depara com o não
3 Agressividade quando irritada

O que motivou a procura por este Programa?

Minha filha tem diagnóstico de síndrome Dravet há 2anos, porém ainda
não concluído se tem autismo ou não. A importância do diagnóstico é
valiosa, pois nos ajudará a nos preparar de forma mais adequada para
ajudá-la. Estamos perdidos e receosos em saber se o.que estamos
oferecendo é o suficiente, pois queremos que ela possa alcançar o seu
máximo de potencialidade para ter uma vida mais autonoma possível.
Informações sobre a gestação:
Houve alguma intercorrência na gestação?

X Sim Não

Quais? Fiquei afastada a partir de 30semanas, tinha muitas dores abdominais, o

andar já estimulava o útero e fazia me urrar de dor.

Informações sobre o nascimento:

Hospital: Santa Joana
Dias de hospitalização: 7.5.14 Idade gestacional: 38semana 5diasTipo de parto: Cesárea
Peso de nascimento: 2805g Comprimento: 44 cm Perímetro Cefálico: 33
Apgar: 9/10 Idade dos pais ao nascimento: pai 33 mãe 31

Houve alguma intercorrência no período neonatal?

Sim X Não

Quais?

Marcos do desenvolvimento:
Quando seu filho (a) começou a:
- Se sentar sem apoio? 7m
- Andar? 1a3m
- Correr sem dificuldades? 18m

Quando seu filho (a) começou a:

- Dizer as primeiras palavras? 8m, mama e bobó.
- Formular frases simples (encadeando duas ou três palavras)? 3anos
- Narrar situações ou atividades do dia-a-dia?
4anos e meio, de forma ruim ainda, tem muita dificuldade em se expressar
Seu filho (a) reconhece as letras do alfabeto?
X Sim Não Desde que idade? Algumas letras, 4anos e meio
Seu filho (a) reconhece os números?
Alguns números.
X Sim Não Desde que idade?
Seu filho (a) tem alguma alteração de fala (ex. gagueira, troca de fonemas)?
X Sim Não Se sim, qual? Fala infantil, tem articulação inadequada e fala errado
No dia a dia, utiliza-se mais de um idioma em sua casa (há bilinguismo no ambiente domiciliar)?
X Sim Não Meu esposo é argentino, mas fala somente com os pais castelhano.
Quando seu filho (a) passou a não usar mais fralda nem para dormir?
3anos e meio, mas as vezes tem.enurese noturna
Seu filho (a) recebeu aleitamento materno?
X Sim Não Até que idade? 5 anos
Seu filho (a) usou chupeta? Começou aos 3anos, após ficar doente, a:ô qie estimulou e à s vezes vê
X Sim Não Até que idade? chupeta na farmacia e faz um escarceu.
Seu filho (a) deixou de ter alguma habilidade que já tinha desenvolvido, teve alguma regressão?
X Sim Não Qual? Após as diversas internações, parece que parou no tempo quanto as
evoluçoes do desenvolvimento, voltando a melhorar com 3 anos
Informações sobre a rotina do seu filho (a):

Sono:
Seu filho (a) dorme bem?
X Sim Não Acorda 1x a noite chamando por.mim

Seu filho (a) ronca durante o sono?

Sim X Não Mas dorme de boca aberta

Local onde dorme na maior parte das noites

Quarto sozinho X Quarto com irmãos Outro: ________________
As vezes, maioria das noites,
termina a noite na mimha
Própria cama Cama dos pais cama.

Durante a semana:
21:30
Que horas acorda? _______________
6h Que horas vai dormir? ____________________

Seu filho (a) come bem?

X Sim Não

Com quem o seu filho mora?

Mora comigo, o pai e a irmã de 8anos

Como é um dia típico da rotina do seu filho?

Acorda cedo, vai a escola, fica até umas 15:30, quando não tem terapia,
vem comigo para casa, lancha, brinca, janta e vai dormir.
Quando tem terapia, três vezes na semana, apos sair da escola umas 14:40
vai a terapia, chega emmcasa as 17h e mantem a rotina de jantar, brincar e
dormir.

Quais são os momentos mais prazerosos com ele nessa rotina?

Na escola, brincando e quando encontra a mãe e o pai e em casa

Existem momentos mais difíceis, cansativos ou desgastantes nessa rotina com ele? Quais seriam?
Como toma depakote sprinkle, a tardinha tem.sono, senao dorme fica
agitada e agressiva

Com quem o seu filho permanece a maior parte do tempo quando não está na escola?

Meus sogros ou pais nas ferias e as tardes comigo.

Como a família e outras pessoas que ajudam nos cuidados do seu filho (a) se organizam e se dividem
para ficar com ele?
__________________________________________________________________________________
Meus sogros levam 1x por semana na terapia e quando.eu faço
__________________________________________________________________________________
consultorio.a tarde, meu marido fica comas criancas.
__________________________________________________________________________________
Como é o relacionamento do seu filho com os demais membros da família?
__________________________________________________________________________________
O relacionamento é bom, porém a Luísa sempre agride a Beatriz, irmã mais
__________________________________________________________________________________
velha de 8anos.
__________________________________________________________________________________

Com quem o seu filho parece ter maior afinidade? _______________________________________

Comigo e com o avô materno.
_________________________________________________________________________________

Informações médicas adicionais:

Hospitalizações: 8x, 1 por meningite, 1 bronquiolite e as outras
infecçoes e convulsão.
X Sim Não Quando e por qual motivo?
Cirurgias:
Sim X Não Quando e por qual motivo?
Doenças graves:
X Sim Não Quais? Sd Dravet
Acidentes/traumatismos:
X Sim Não Quais? Queda com 8 dias de vida, e queda na uti.
Alergias a medicamentos:
Sim X Não Quais?
Outras alergias:
X Sim Não Quais? Rinite.

Avaliações prévias:

Seu filho (a) já realizou avaliação auditiva?

X Sim Não Data: Bera, 2x, audiometria e impedanciometria, 3x

Seu filho (a) já realizou avaliação visual?

X Sim Não Data: 2017

Seu filho (a) já realizou avaliação do sono?

Sim X Não Data:

Seu filho (a) já realizou avaliação fonoaudiológica?

X Sim Não Data: Faz terapia há 2anos e meio.

Seu filho (a) já realizou avaliação neuropsicológica?

Sim X Não Data:

Seu filho (a) já realizou avaliação fisioterapêutica?

X Sim Não Data: Faz estimulação e fisio.

Seu filho (a) já recebeu algum diagnóstico de transtorno de aprendizado, TDAH, ou algum outro
problema de desenvolvimento ou comportamento?
Sim X Não Qual diagnóstico? Já suspeitaram de tea, tdah, mas sem
Quando?
diagnóstico.

Medicamentos em uso:
(por favor, informe TODOS os medicamentos que seu filho (a) utiliza, mesmo os homeopáticos, suplementos, produtos naturais,
vitaminas, etc).
Nome da medicação Dose
Depakote sprinkle 500mg por dia
Oleander 18ch.
Seu filho (a) utiliza algum dispositivo especial no cotidiano?

Sim X Não

Quais? Óculos

Aparelhos para audição

Órteses

Outros:

Seu filho (a) já fez ou ainda faz algum tipo de acompanhamento/intervenção com:

X Fonoaudiólogo (a) Quando? _______________________________

X Psicólogo (a) Quando? ______________________________

X Fisioterapeuta Quando? ______________________________

X Terapeuta ocupacional Quando? ______________________________

Outros profissionais Qual e Quando? _________________________

Antecedentes familiares:
(Por favor, assinale se uma das pessoas da família tem umas das alterações abaixo)
Mãe Pai Irmãos Outros
Depressão
Ansiedade
Transtorno bipolar
Transtorno Obsessivo
Compulsivo (TOC)
Autismo
Transtorno de déficit de atenção
e hiperatividade
Baixo rendimento escolar geral
ou em disciplinas específicas

Outras doenças

Há alguém na família com algum problema semelhante ao que observam no seu filho (a)? __________
__________________________________________________________________________________
Nao. Somente história de convulsão febril

Informação dos irmãos:

Nome Idade Problemas de saúde, comportamentais,
educacionais
Beatriz 8 Otima aluna
Emoções e comportamento:
Consideram que seu filho(a) tenha algum problema emocional ou comportamental?
Não C Sim, alguns Sim, muitos
Atualmente quais são as principais preocupações em relação aos aspectos emocionais e
comportamentais de seu filho(a)?

A impressão que dá que ela nao quer crescer, fala que é bebe, quer
vestur roupa de bebe. Apresenta birras insuportáveis inclusive em publico.
Agride irmã e a mim e já agrediu professora.

Seu filho(a) prefere brincar sozinho ou em grupo?

Brinca sozinho e com amigos, mas prefere mais sozinha

Que tipo de brincadeiras prefere?

De boneca, comidinha, inventando historinha

Das características abaixo, quais vocês consideram que são marcantes no comportamento do seu
filho(a)?

X Agressivo Tímido

Desafiador Cooperativo

Desatento X Carinhoso

X Agitado Tem espírito de liderança

X Impulsivo Ansioso

X Alegre Sociável

Triste Inteligente

Dependente Bravo

Independente X Curioso

Criativo Falante

Quieto
Das características abaixo, quais vocês consideram que eram marcantes no comportamento do seu
filho(a) em seus primeiros anos de vida (considere 1 como uma característica pouco marcante e 5
como uma característica muito marcante)?

Quieto e satisfeito 1 2X 3 4 5 Com cólicas e irritável 1 2 3 4 5

Fácil de se alimentar 1 2 3 4 5 Problemas diários de alimentação 1 2 3X 4 5
Dormia bem 1 2 3 4 5 Problemas freqüentes de sono 1 2 X3 4 5
Geralmente relaxado 1 2 3 4 5 Freqüentemente agitado 1 2 3 4 5X
Pouco ativo 1 2 3 4 5 Bastante ativo 1 2 3 4 5
X
Aconchegava-se facilmente
1 2 3 4 5X Não se aconchegava ao corpo da mãe 1 2 3 4 5
ao corpo da mãe
1 2 3 4 5 ( ) Acessos de raiva 1 2 X3 4 5
Acalmava-se facilmente X ( ) Movimentos de jogar corpo e a cabeça
1 2 3 4 5 1 2 3 X4 5
para trás
Cauteloso e cuidadoso 1 2 3 4 5 Ousado 1 2 3 4 5X

Coordenado 1 2 3 4 5 Descoordenado 1 2 3 4 5
X
Gostava de fazer contato
1 2 3 4 5 Evitava fazer contato visual 1 2 3 4 5
visual X
Não gostava de fazer contato com outras
Gostava de outras pessoas 1 2 3 4 5X 1 2 3 4 5
pessoas
Obs: No caso de dois comportamentos estarem listados juntos (ex. acesso de raiva e movimentos de jogar a cabeça para trás), por favor faça um circulo ao redor daquele que
criança tenha apresentado de forma mais frequente.

Escola

Nome da escola: Anglo Morumbi

Ano que está cursando: Horário da escola:

Infantil 5a.

A escola em que está estudando atualmente é bilíngue?

Sim X Não
Mas tem aula de ingles todos os dias
X

A adaptação inicial do seu filho (a) à escola foi tranquila?

X Sim Não

Houve dificuldade no processo de alfabetização?

X Sim Não Nao acompanha a turminha.

Tem dificuldade em acompanhar o restante da classe?

X Sim Não

Tem dificuldade em alguma matéria específica?

Sim X Não Qual (is)?

Tem dificuldade em.tudo.
Há reclamação quanto ao comportamento do seu filho (a) na escola?

Sim X Não
Mas acredito que eles minimizam
Qual (is)? __________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Na escola, está recebendo algum suporte diferenciado (ex. reforço)? Qual?

Nao.

Realiza atividades fora da escola? Quais?

Sim, terapias diversas.

Nome das escolas frequentadas pelo seu filho (a) anteriormente (especificar idades e séries)

Resumo das características do seu filho e do aproveitamento escolar:

Pré-escola: ______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Dificuldade escolar, desatençao.
1 Série: ________________________________________________________________________________________
a

_______________________________________________________________________________________________
2a Série: ________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
3a Série: ________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
4a Série: ________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Ensino Fundamental II (Ginásio):_____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Ensino Médio:____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Em relação ao desempenho escolar atual do seu filho, assinale a melhor opção:
Excelente Acima Dentro Um tanto Problemático
da da quanto
média média problemático
Desempenho geral na escola 1 2 3 4 5 X
Leitura 1 2 3 4 5 X
Escrita 1 2 3 4 5 X
Matemática 1 2 3 4 5 X
Relação com os pais 1 2 3 4 X 5
Relação com os irmãos/irmãs 1 2 3 4 5 X
Relação com os colegas 1 2 X 3 4 5
Participação em atividades
organizadas (ex. equipes, 1 2 3 4 X 5
times)
Para cada uma das afirmações abaixo, assinale a opção que consideram mais compatível
com o comportamento do seu filho nos últimos 6 meses:

Muito
Nunca Ocasional Freqüente
Freqüente

1. Deixa de prestar atenção a detalhes ou

comete erros por descuido em atividades 0 1 2 3
escolares, de trabalho ou outras X
2. Tem dificuldades para manter a atenção
em tarefas ou atividades lúdicas (como jogos 0 1 2 3
de tabuleiro, de cartas, filmes) X

3. Parece não escutar quando lhe dirigem a

0 1 2 3
palavra (parece estar “no mundo da lua”) X

4. Não segue instruções até o fim e não

termina seus deveres escolares, deixando 0 1 2 3
frequentemente “pela metade” X

5. Tem dificuldade em organizar tarefas e

0 1 2 3
atividades X

6. Evita, reluta ou se envolve contra a

vontade em tarefas que exijam esforço
0 1 2 3
mental prolongado (como tarefas escolares X
ou deveres de casa mais difíceis)
7. Perde coisas necessárias para tarefas ou
atividades (por ex., brinquedos, tarefas 0 1 X 2 3
escolares, lápis, livros ou outros materiais)

8. É facilmente distraído por estímulos

0 1 2 3
externos X

9. Se esquece das atividades diárias 0 1 2 X 3

10. Agita as mãos ou os pés ou se remexe na

0 1 2 3
cadeira
X
11. Abandona sua cadeira em sala de aula
em ou outras situações nas quais se espera
que permaneça sentado (ou pede muitas 0 1 2 3
vezes para deixar a sala de aula para ir ao
banheiro) X
12. Corre ou escala em demasia, em
situações nas quais isto é inapropriado (em
0 1 2 3
adolescentes e adultos, pode estar limitado a
X
sensações subjetivas de inquietação)
13. Tem dificuldade para brincar ou se
envolver em atividades de lazer de forma 0 1 2 3
calma X

14. Está sempre “a mil por hora” ou

freqüentemente age como se estivesse 0 1 2 3
X
“ligado na tomada”
15. Fala em excess 0 1 2 3
X

16. Dá respostas precipitadas antes de as

0 X 1 2 3
perguntas terem sido completadas

17. Tem dificuldade em esperar sua vez 0 1 2 X 3

18. Interrompe ou se intromete em assuntos

de outros (por exemplo, intromete-se em 0X 1 2 3
conversas ou brincadeiras)

0 1 2 3
19. Discute com adultos
X

20. Perde a paciência/controle facilmente 0 1 2 3

X

21. Desafia ativamente ou se recusa a acatar

0 1 2 3
pedidos ou regras de adultos
X

22. Aborrece as pessoas deliberadamente 0 1 2 3

23. Culpa os outros por seus erros ou mau

0 1 2 3
comportamento
X

24. É sensível ou se aborrece facilmente com

0 1 2 3
os outros
X

25. É ressentido 0 1 2 3
X

26. É malicioso e quer dar o troco 0 1 2 3

X

27. É medroso, ansioso ou preocupado 0 1 2 3

X

28. Tem medo de tentar fazer coisas novas

0 1 2 3
por receio de cometer erros X

29. Sente-se inútil ou inferior 0 1 2 3

X

30. Culpa-se pelos problemas, sente-se

0 1 2 3
culpado Z
31. Sente-se solitário, mal quisto ou mal
0 1 2 3
amado; reclama que “ninguém a ama”
X

32. É triste, infeliz ou deprimido 0 1 2 3

X

33. Acha que todos a reparam no seu

0 1 2 3
comportamento ou é facilmente constrangido
X