Ortóptica e Ciências da Visão

Módulo: Ortóptica I – Fisiologia da Visão

Binocular e Ambliopia

Material Didático:
Controle Vergencial e seus distúrbios
Núcleo de Pós-Graduação
em Ciências da Visão
TEMAS DA AULA 04: VERGÊNCIAS BINOCULARES

1. Movimentos Disjuntivos Binoculares

2. Disfunções no Controle Vergencial :

- Insuficiência de Convergência
- Insuficiência de Divergência
- Excesso de Convergência
- Excesso de Divergência

3. Testes: - Ponto Próximo de Convergência – PPC

- Jump Vergencial
 MOVIMENTOS BINOCULARES
QUAL DIREÇÃO ? QUAL SENTIDO ?

http://avelardoensinacfq.blogspot.com.br/

http://www.medicinanet.com.br/m/conteudos/acp-medicine/6242/neuroftalmologia.htm
 VERSÕES
(MOVIMENTOS CONJUGADOS BINOCULARES )

MESMA DIREÇÃO E SENTIDO

http://mundoeducacao.bol.uol.com.br/fisica/direcao-sentido.htm
 MOVIMENTOS VERGENCIAIS

QUAL DIREÇÃO ? QUAL SENTIDO ?

http://avelardoensinacfq.blogspot.com.br/
 VERGÊNCIAS
(MOVIMENTOS DISJUNTIVOS BINOCULARES )

MESMA DIREÇÃO E SENTIDOS OPOSTOS

VERGÊNCIAS BINOCULARES

http://www.oculist.net/downaton502/prof/ebook/duanes/pages/v1/ch002/007f.html
VERGÊNCIAS BINOCULARES

Objetivo 1:

Adequar a posição dos olhos para permitir que as imagens de objetos

impressionem áreas correspondentes retinianas e possibilitem a
fusão binocular.

Objetivo 2:

Manter a posição dos olhos e o adequado estado de alinhamento

binocular ao longo do tempo.

http://mundoeducacao.bol.uol.com.br/fisica/direcao-sentido.htm
 DISPARIDADE DAS IMAGENS RETINIANAS

Ocorre quando há estimulação de áreas não correspondents retinianas ou elementos

retinianos díspares (aproximação/afastamento, nos sacádicos ou à anteposição de
lentes prismáticas), o indivíduo percebe a diplopia.

Se a disparidade excede o tamanho da área de Panum, os olhos ativam vergências

compensatórias para restabelecerem a correspondência retiniana e a fusão bifoveal.

Ref. Von Noorden, p.73

 Área Fusional de Panum
Objetos que recaem nessa área são vistos em imagem binocular única e
tridimensional (imagem estereoscópica).

Ref. Von Noorden, p.21

Segundo Leigh e Zee (2015, p.523)

Fatores desencadeadores de movimentos vergenciais:

1. Disparidade retiniana

2. O estado acomodativo (nitidez da imagem)

3. Indicadores visuais da proximidade de objetos

4. Fatores psíquicos, atencionais e voluntários (modulação vergencial)

5. Vergência tônica (Segundo Scheimann e Wick, p.453, representa a posição dos olhos em ausência de
estímulos de disparidade, acomodativo ou proximal, sendo aproximadamente entre 1 Dp E a 2 Dp X em adultos )
 VERGÊNCIAS: EXAME CLÍNICO

Se baseia principalmente em dois estímulos primários para o

desencadeamento dos movimentos disjuntivos binoculares (Leigh & Zee,
2015):

1. Disparidade entre a localização das imagens em ambas as retinas, que produz a

diplopia e estimula a ocorrência de movimentos vergenciais fusionais.

2. Embaçamento de imagens na retina, que estimula a ocorrência de movimentos

vergenciais acomodativos.
TIPOS DE VERGÊNCIAS BINOCULARES

1. VERGÊNCIA TÔNICA

2. VERGÊNCIA VOLUNTÁRIA

3. VERGÊNCIA PROXIMAL

4. VERGÊNCIA FUSIONAL

5. VERGÊNCIA ACOMODATIVA
 TIPOS DE VERGÊNCIAS BINOCULARES

1. VERGÊNCIA TÔNICA

Há um tônus vergencial de repouso, a partir do qual mudanças

vergenciais ocorrerão induzidas por novos índices sensoriais.
(LEIGH & ZEE , 2015)

Vergência Tônica aumentada se apresenta como uma Esoforia para longe.

(SCHEIMANN E WICK, P.68)
 TIPOS DE VERGÊNCIAS BINOCULARES

2. VERGÊNCIA VOLUNTÁRIA

Fatores voluntários e atencionais podem modular os movimentos

vergenciais, influenciando qual das disparidades existentes na cena
visual complexa serão selecionados de modo a prover o estímulo para a
visão em profundidade.

Como os demais movimentos oculares, a predição tem um papel na

geração vergencial.
TESTE SUA VERGÊNCIA VOLUNTÁRIA…

http://www.vestib.com/EOM-muscles-movements.html
TESTE SUA VERGÊNCIA VOLUNTÁRIA…

http://www.vestib.com/EOM-muscles-movements.html
 TIPOS DE VERGÊNCIAS BINOCULARES

3. VERGÊNCIA PROXIMAL

Ao olharmos um objeto em aproximação ou afastamento ocorre uma

disparidade de sua imagem em nossas retinas.

Essa disparidade retiniana induz um movimento vergencial de modo a

reposicionar o alvo visual novamente em áreas retinianas
correspondentes, mantendo a fusão binocular.

LEIGH & ZEE , 2015.

 TIPOS DE VERGÊNCIAS BINOCULARES

3. VERGÊNCIA PROXIMAL

A variação da disparidade pode ser abrupta e grande, como ocorre nas

mudanças súbitas do olhar (longe e perto), induzindo vergências mais
rápidas.

Mas também pode ser suave e lenta, como ocorre ao acompanharmos um

objeto que se move lentamente em profundidade, induzindo vergências
suaves e mais lentas.

LEIGH & ZEE , 2015.

TESTE SUA VERGÊNCIA PROXIMAL …

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 TESTANDO SUA VERGÊNCIA PROXIMAL…

1. Vergência abrupta e rápida e o teste

do “Salto/Pulo” ou Jump vergencial
http://innovativeeyecare.com.au/patient-
resources/U4az4AEAADkA3Pke/
Vision%20Training%20Push-Up%20Exercises

2. Vergência suave e lenta e o teste do

Ponto Próximo de Convergência (PPC)

https://www.youtube.com/watch?v=XROKUku2iiY
 TIPOS DE VERGÊNCIAS BINOCULARES

4. VERGÊNCIA FUSIONAL

Desencadeado por estimulação de áreas díspares da retina.

O estímulo mais potente para induzir vergências fusionais

se dá na região do campo visual central (5o).

Mas os indícios visuais periféricos podem modular a resposta vergencial.

TESTE SUA RESPOSTA VERGENCIAL FUSIONAL …

http://www.vestib.com/EOM-muscles-movements.html
 TESTE SUA RESPOSTA VERGENCIAL FUSIONAL …

Prática:

http://www.cyber-sight.org/bins/content_page.asp?cid=735-2858-4397-4404-4654-4709-4712 http://pt.slideshare.net/shafaaee44/pediatric-eye-and-vision
AMPLITUDE DA FUSÃO:

É o limite para a ativação vergencial compensatória, sendo maior para vergências

positivas (convergência) e menor para negativas (divergência).

É individual e dependente do aparato neuromuscular de cada pessoa.

É variável em função do estado de alerta (se cansado ou disposto) e do tipo de atividade

visual realizada antes de sua avaliação. É influenciado por agentes tóxicos.

Ref. Von Noorden, p.73

Amplitude da Fusão:

Pode ser mensurada com lentes prismáticas ou com equipamentos específicos que
dissociam as imagens apresentadas em cada olho (haploscópio, amblioscópio,
sinoptóforo).
Ref. Von Noorden, p.74

http://www.cybersight.org/bins/content_page.asp?cid=1-2193-2353 http://www.ortoptica.com.br/ortoptica02.htm
 Slides Diversos - Sinoptóforo

http://www.ootech.nl/images/upload/slidesoverzicht.pdf

https://data.epo.org/publication-server/rest/v1.0/publication-
dates/20010314/patents/EP1082939NWA2/document.html
http://pt.slideshare.net/HaagStreitUK/information-guide-23783467
Amplitude da Fusão:

=> Quanto maior a área retiniana exposta ao estímulo (área

periférica), melhor a condição fusional.

=> Se o material não é fusionável não desencadeia vergência

compensatória (imagens semelhantes em tamanho e forma) .
Ref. Von Noorden, p.74
 TIPOS DE VERGÊNCIAS BINOCULARES

5. VERGÊNCIA ACOMODATIVA

O embaçamento da imagem de um objeto induz um

movimento vergencial (vergência acomodativa).
 Vergência e o estado acomodativo (nitidez da imagem)

Mueler (1826): observou que ao acompanharmos um objeto em aproximação ao longo

do eixo visual de um olho, sobrevém a adução do olho contralateral.

Tríade Proximal: sincinesia entre a convergência, acomodação e o controle do diâmeto

pupilar (miose).

CA/A: é uma forma de representar a relação sincinética entre a Acomodação (D) e a

Convergência Acomodativa (Dp). => voltaremos a esse tema mais a frente

Ref. Diaz e Dias (p. 100).

TESTE SUA RESPOSTA VERGENCIAL ACOMODATIVA …

http://www.vestib.com/EOM-muscles-movements.html
 TESTE SUA RESPOSTA VERGENCIAL ACOMODATIVA …

EXPERIMENTO DE MÜLLER

Quando o olho fixador muda o olhar de um alvo distante para um próximo,

ao longo de seu eixo visual, o olho contralateral ocluído “converge”.

O olho fixador parece imóvel, mas na realidade realiza pequenos

movimento vergenciais com sacádicos corretivos.

Leigh & Zee, 2015

TESTE SUA RESPOSTA VERGENCIAL …

Vídeo
 VERGÊNCIAS BINOCULARES

SIMÉTRICAS E ASSIMÉTRICAS

http://optometriasanfrancisco.es/insuficiencia-de-convergencia/
http://richbaby.tumblr.com/post/2714804466/uma-troca-de-olhares-e-pronto-fudeu-n%C3%A3o-faz
Convergência Simétrica e Assimétrica
(Von Noorden, p.86. Fig. 5.2)

Convergência simétrica:
o objeto fixado se localiza no plano
mediano da cabeça (plano sagital).

Convergência Assimétrica:
Se o objeto está deslocado da linha mediana.
VERGÊNCIAS BINOCULARES À LEITURA

SIMÉTRICA OU ASSIMÉTRICA?

http://collegeparkinfantschool.co.uk/reading/
 VERGÊNCIAS BINOCULARES À LEITURA

É ASSIMÉTRICA…

https://www.microsoft.com/typography/ctfonts/WordRecognition.aspx

http://suncityvision.com/eyemovements
 VERGÊNCIAS BINOCULARES À LEITURA

É ASSIMÉTRICA E EM VARIADAS DISTÂNCIAS…

http://www.theguardian.com/education/2011/sep/30/ofsted-tightens-outstanding-rating

http://www.gettyimages.co.nz/detail/news-photo/children-at-cheadle-high-school-are-encouraged-to-
listen-to-news-photo/2674229
 VERGÊNCIAS BINOCULARES À LEITURA

É ASSIMÉTRICA, EM VARIADAS DISTÂNCIAS E EM DIFERENTES SUPORTES…

http://rva.org.uk/article/would-you-like-to-be-a-digital-champion/

http://www.amblesideschools.com/main/library/reading-brain-digital-age-science-paper-versus- http://www.pressgazette.co.uk/news-uk-announces-first-tablet-reading-figures-times-and-sunday-
screens times
 VERGÊNCIAS BINOCULARES À LEITURA

É ASSIMÉTRICA, EM VARIADAS DISTÂNCIAS,

EM DIFERENTES SUPORTES E EM DIFERENTES POSTURAS…

http://www.betterhealthpractice.com.au/category/chiropractic/page/2/ /
http://www.americasangel.org/parent-resources/ready-to-read/ http://mia-mylittlefamily.blogspot.com.br/2010/06/crazy-life-and-new-positions.htm
 Unidades de Medida da Convergência
(Von Noorden, p.87. Fig.5.3)

Ângulo Métrico de Nagel (1880)

MA (meter angle): é a quantidade de convergência

requerida para cada olho fixar um objeto localizado a
01 metro de distância no plano mediano.

MA relaciona convergência e acomodação…

A convergência pode ser compreendida:

- Em termos do ângulo formado entre os dois eixos

visuais (em ângulo métrico ou “meter angle”).

- Em termos da quantidade de vergência realizada

pelos olhos (em dioptrias prismáticas).
Convergência e o ângulo métrico de Nagel (1880)

1 MA = 1 / d

MA = meter angle (ou ângulo métrico)

d = distância de fixação em metros

Se: d= 1m Então: eixos visuais convergem 1 MA

Se: d= 1/2m Então: eixos visuais convergem 2 MA

Acomodação, a distância do olhar e a convergência

A = 1/d
A = medida em dioptrias esféricas D = distância em metros

Quanto menor a distância,

maior a acomodação e a convergência binocular.
Acomodação e o olhar distante

A = 1/d

A = medida em dioptrias esféricas D = distância em metros

d = 10m A = 1/10 = 0,1 D

d= 100m A = 1/100 = 0,01 D

d=∞ A = 1/ ∞ = ~ zero

http://verysincere.blogspot.com.br/2012/01/menino-do-olhar-distante.html
http://www.livroscinemaecia.com.br/2012/08/02/saiba-como-te-uma-boa-leitura/
Acomodação e o olhar da leitura

A = 1/d

A = medida em dioptrias esféricas D = distância em metros

d = 1m A = 1/1 = 1,0 D

d= 1/3m A = 1/ (1/3) = 1 x 3 = 3,0 D

d = 1/5 m A = 1/ (1/5) = 1 x 5 = 5,0 D

http://verysincere.blogspot.com.br/2012/01/menino-do-olhar-distante.html
http://www.livroscinemaecia.com.br/2012/08/02/saiba-como-te-uma-boa-leitura/
 A convergência é individual…

Quanto maior a separação interocular, maior

a quantidade de convergência requerida.

Fórmula de Hill (apud Ciancia & Cornejo, p.215)

Medida da convergência em dioptrias prismáticas.

Convergência (∆) = Acomodação (D) x DIP (cm)

PAUSA PARA REFLEXÃO …

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 Fórmula de Hill
Convergência (∆) = Acomodação (D) x DIP (cm)

Atividade Distância de Acomodação DIP Convergência

de Leitura Leitura (D) (cm) (∆)
(m)
Livro 5
Livro 6,5
PC em mesa 5
PC em mesa 6,5
Smartphone 5
Smartphone 6,5
SINCINESIA REAJUSTADA DA ACOMODAÇÃO E DA CONVERGÊNCIA

Para manter alinhamento e visão nítida em condições de

heteroforias ou em caso de miopia ou hipermetropia, mediante a
vergência fusional:
-Divergência Fusional Relativa

- Convergência Fusional Relativa

 Divergência Fusional Relativa

Exemplo: Hipermetropia

Exige-se mais acomodação do que o usual nas diferentes distâncias do olhar.

Se a maior acomodação fosse acompanhada de uma convergência também maior,

todos os hipermétropes seriam estrábicos convergentes.

Assim, ocorre uma divergência fusional relativa em favor da visão única e nítida.
 Convergência Fusional Relativa

Exemplo: Miopia

Exige-se menos acomodação do que o usual nas diferentes distâncias do olhar.

Se a menor acomodação fosse acompanhada de uma convergência também

menor, todos os míopes seriam estrábicos divergentes.

Assim, ocorre uma convergência fusional relativa em favor da visão única e nítida.
PAUSA PARA REFLEXÃO …

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Estudo de uma situação problema:

Para ler um livro à 33cm de distância, uma pessoa emétrope com 6,0 cm de DIP
necessita acomodar …… D e convergir ……….. ∆ . Mas se o leitor for hipermétrope de
+2 D, a situação seria igual?

Pergunta-se:
- Qual a acomodação que o hipermétrope deverá realizar? ……. D

- Quanto deveria convergir para atender a essa demanda acomodativa? ….. D

- Que tendência de desvio a situação levaria?
- Para não desviar e conseguir ver nítido o que deveria acontecer?
Estudo de uma situação problema:

Para ler um livro à 33cm de distância, uma pessoa emétrope com 6,0 cm de DIP
necessita acomodar 3 D e convergir 18 ∆ . Mas se o leitor fosse hipermétrope de +3 D,
mantendo o valor da DIP, a situação seria igual? não

Pergunta-se:
- Qual a acomodação que o hipermétrope deverá realizar? 3 D + 3D = 6 D

- Quanto deveria convergir para atender a essa demanda acomodativa? 36 ∆

- Que tendência de desvio a situação levaria? Convergiria 18 ∆ a mais (Esodesvio)
- Para não desviar e ver nítido o que deveria acontecer? Divergência Fusional Relativa de 18 ∆
 RELAÇÃO CA/A
INTERAÇÃO ENTRE VERGÊNCIA E ACOMODAÇÃO

Sincinesia entre a Acomodação (A) e a

Vergência Acomodativa (Convergência e a Divergência ).

LEIGH & ZEE, 2015

 CA/A
Importante aspecto a ser considerado no planejamento
terapêutico de pacientes Heterofóricos (Scheimann & Wick, p.234)

Valor normal:
CA/A = ~ 4,0 ∆ /D Unidades de medida: CA (∆ ou Dioptrias Prismáticas)
A (D ou Dioptrias Esféricas)
 CA/A normal e a leitura na lousa escolar

CA/A = ~ 4,0 ∆ /D Unidades de medida: CA (Dioptrias Prismáticas)

A (Dioptrias Esféricas)

Se lousa a 4m: A = 1/d = ¼ = 0,25 D CA = 4,0 x 0,25 = 1 ∆

 CA/A normal e a leitura no tablet ou livro

CA/A = ~ 4,0 ∆ /D Unidades de medida: CA (Dioptrias Prismáticas)

A (Dioptrias Esféricas)

Se livro a 1/3 m: A = 1/d = 1/ (1/3) = 3,0 D CA = 4,0 x 3,0 = 12 ∆

TAREFA DOMICILIAR (1,0 PONTO)

INDIVIDUAL OU EM DUPLA

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 Escolha uma atividade visual

Calcule a acomodação (A) e a convergência acomodativa (CA),

considerando:

CA/A normal = 4,0 ∆ / D

CA/A aumentada = 7,0 ∆ / D

CA/A diminuída = 2,0 ∆ / D

Responda: qual a tendência de descompensação binocular em cada situação e como deve reagir o sistema
binocular na tentativa de compensar o problema?
DISFUNÇÕES VERGENCIAIS

As desordens vergenciais podem estar relacionadas a:

. Problema na sincinesia acomodação-convergência (CA/A)

. Dificuldade em adequar os níveis de vergência tônica e acomodativa

(Ref. Leigh & Zee, 2015. Cap. 9, p.551)

 Desordens vergenciais adquiridas

Podem estar relacionadas a diferentes fatores e cursam com queixa de

diplopia à inadequação vergencial:

- Drogas sedativas como o álcool e anticonvulsivantes.

- Desordens neurológicas adquiridas: Parkinson, Paralisia Supranuclear Progressiva (PSP), Lesões

mesencefálicas, Esquizofrenia, Infarto de Tronco Cerebral (lesões pontinas), Lesões Cerebelares, Lesões do Lobo
Parietal, etc.

(Ref. Leigh & Zee, 2015. Cap. 9, p.552)

 DISFUNÇÕES VERGENCIAIS

“Queixas de vertigem e enjoo com exame do controle vestibular normal”

Podem se dever a problemas no controle dos movimentos vergenciais e/ou

modulação inadequada do reflexo vestíbulo-ocular nas diferentes distâncias, sendo
as respostas vergenciais mais lentas, com maiores latências ou dismétricas.
(BUCCI et al,2004)

(BUCCI et al,2004 apud Leigh & Zee, 2015. Cap. 9, p.551)

 DISFUNÇÕES VERGENCIAIS e a TERAPIA ORTÓPTICA

A terapia ortóptica se direciona à melhoria da interação vergência-acomodação

com aprimoramento do controle vergencial (Grisham et al, 1991; Jainta et al, 2011).

Evidências em estudos de imagens funcionais - fMRI (Alvarez et al, 2014):

as melhoras sintomáticas e do controle vergencial obtidos por meio de terapia
vergencial se correlacionam ao aumento da ativação das áreas frontais visuais
(FEF’s), das áreas corticais parietais posteriores e do vermis cerebellar.

(apud Ref. Leigh & Zee, 2015. Cap. 9, p.551)

 DISFUNÇÕES VERGENCIAIS e a CA/A

CA/A baixa: pequena resposta vergencial frente à

acomodação/desacomodação

CA/A alta: grande resposta vergencial frente à

acomodação/desacomodação

Scheimann e Wick, 2014. Cap. 9-10

 DISFUNÇÕES VERGENCIAIS e a CA/A

1. CA/A BAIXA: INSUFICIÊNCIA DE CONVERGÊNCIA

INSUFICIÊNCIA DE DIVERGÊNCIA

Principal característica:
Pouco ou nenhum efeito do uso de lentes
visando a alteração do tamanho da heteroforia.
 DISFUNÇÕES VERGENCIAIS e a CA/A

2. CA/A ALTA: EXCESSO DE CONVERGÊNCIA

EXCESSO DE DIVERGÊNCIA

Principal característica:
Maior efeito do uso de lentes esféricas
visando a alteração do tamanho da heteroforia.
Disfunções vergenciais com baixa CA/A: INSUFICIÊNCIA DE CONVERGÊNCIA

EXOFORIA MAIOR PARA PERTO

ORTOFORIA OU EXOFORIA PEQUENA PARA LONGE

CA/A BAIXA

PONTO PRÓXIMO DE CONVERGÊNCIA AFASTADO

(Principal sinal - Rouse et al, 1999)

BAIXA AMPLITUDE FUSIONAL POSITIVA (CONVERGÊNCIA)

(Scheiman & Wick , p.237-9)

 Insuficiência de Convergência
(Diferença entre os valores de desvio para longe e para perto)

Rouse et al, 1998 e 1999* (Diferença exodesvio P e L ≥ 4Dp)

Martinez - Palomera, 1999* (Diferença exodesvio P e L ≥ 6Dp)

Scheiman & Wick, 2014: ≥ 8Dp, pois leva em conta os valores reduzidos de CA/A na IC

(*apud Scheiman & Wick , p.237)

 Prevalência da Insuficiência de Convergência

Rouse et al, 1998 e 1999 (Diferença exodesvio P e L ≥ 4Dp)

Prevalência: 6,0 % - Estudo em clínica (crianças de 8 a 12 anos)

4,2 % - Estudo em escolar (crianças de 9 a 12 anos)

Martinez - Palomera, 1999 (Diferença exodesvio P e L ≥ 6Dp)

Prevalência: 7,7% - Estudo com 65 estudantes universitários norte-Americanos

(apud Scheiman & Wick , p.237)

 Insuficiência de Convergência

Secin, 2011 – “Prevalência de IC é culturalmente determinada”

9,8% (estudo em 51 estudantes universitários)

54,5% (estudo em 44 indígenas guaranis mbya)
 Insuficiência de Convergência

Um dos maiores causadores de queixas visuais (astenopia).

Condição inervacional usualmente associada a dificuldades acomodativas.

Von Noorden, p. 470.

http://revistasaludablemente.blogspot.com.br/2011/06/astenopia-la-enfermedad-de-los.html
 Insuficiência de Convergência - IC

Pacientes míopes ou alto hipermétropes (>5D) não corrigidos, não costumam

utilizar o mecanismo vergencial acomodativo e por desuso ocorrer a IC.

http://revistasaludablemente.blogspot.com.br/2011/06/astenopia-la-enfermedad-de-los.html
 Insuficiência de Convergência (IC)

Pacientes presbíopes incipientes podem desenvolver a IC após uso da adição

para perto, já que relaxam o esforço acomodativo sustentado.

E ainda…

Podem passar a descompensar

uma exoforia pré-existente e até
então controlada.

http://www.improveeyesighthq.com/presbyopia.html
 Insuficiência de Convergência (IC)

Von Noorden (p.470) rejeita a associação entre IC e neurose,

assim como a sugestão de tratamento psicoterápico para esse fim.

http://soyneurotico.com/tag/cuarto-de-bano /
 Insuficiência de Convergência (IC)

Mas Von Noorden considera possível o paciente se comportar como tal ,

em consequência do impacto negativo dessa condição em
suas atividades cotidianas visuais.

http://guiaastral.uol.com.br/2011/voce-e-mais/neurticos-annimos-descubra-se-est-na-hora-de-procurar-ajuda/
 Astenopia e IC
(usualmente associada à visão de perto e à leitura)

Von Graefe (1855)

- Cansaço Visual
- Sensação de tensão no interior e ao redor do globo ocular
- Embaçamento de letras à leitura
- Letras do texto se movem na linha
- Diplopia cruzada ocasional para perto
- Oclusão de um olho para alívio

Von Noorden (1996) acrescenta a CEFALÉIA (muito frequente)

Scheimann & Wick (2014) ainda a sonolência, a dificuldae de concentração e a dificuldade

de compreensão da leitura.
 Astenopia e IC
(usualmente associada à visão de perto e à leitura)

Scheimann & Wick (2014)

Alerta para os casos assintomáticos, usualmente associados a

mecanismos de defesa em relação à astenopia.

http://tecnologiaparaoaliviodador.com.br

Exemplo: interrupção das atividades de estudo ou proximais.

 PAUSA PARA CONHECER O
TESTE DO PONTO PRÓXIMO DE CONVERGÊNCIA …

http://www.vestib.com/EOM-muscles-movements.html
 Ponto Próximo de Convergência - PPC

https://www.youtube.com/watch?v=6R6ygnLZfmo http://pt.slideshare.net/FarhanaAdnin/headache-evaluationfarhanaislam
 Insuficiência de Convergência e o PPC
Von Noorden (1996:86): 10cm

Hayes et al* (1998): > 6 a 10 cm em crianças

Maples & Hoenes* (2007): > 5cm

Scheimann* (2003): > 5 a 7 cm

Secin (2011): Bom < 7cm

Limítrofe 7 a 9 cm
Insuficiente > 9cm

* apud Scheiman & Wick , p.239

 PPC: registro dos pontos de fusão e de refusão

Caracterizam a habilidade do paciente em recuperar a fusão após sua ruptura,

PPC: registrar os valores em cm dos pontos de ruptura fusional e de refusão.

Uso de lanterna de teste, lanterna e óculos vermelho/verde ou figura acomodativa?

Em IC, o uso de figura acomodativa reduz os valores de fusão/refusão.

Scheiman & Wick (2014. p.239)

 Teste do Salto ou “Jump” Vergencial

Pickwell & Stephens (1975):

Consideram esse método de avaliação da habilidade vergencial
mais sensível para a determinação de distúrbios da convergência.

Teste: mudança do olhar de um alvo a 6m para 15 cm

Scheiman & Wick (2014. p.240)

Disfunções vergenciais com baixa CA/A: INSUFICIÊNCIA DE DIVERGÊNCIA

Esoforia é maior para longe do que para perto (diferença de ~ 8 a 10 Dp).

É pouco frequente, mas pode gerar sintomas astenópicos e

diplopia homônima intermitente para longe.

(Ref.: Scheiman & Wick, 4 Ed. 2014, p. 259)

 Insuficiência de Divergência

Esoforia ( Longe > Perto )

Desvios comitantes (versões normais)

CA/A baixa (< 3,0 Dp/D)

Pouco ou nenhum efeito de lentes na redução do desvio.

Reduzida AFNL

Erro refrativo pouco significante

(Ref.: Scheiman & Wick, 4 Ed. 2014, p. 259)

Insuficiência de Divergência - Baixa CA/A

Desvios comitantes
Versões normais

Desvio não varia nas diferentes posições do olhar

Desvio não varia ao fixar um ou o outro olho

Diferenciação entre ID e paresias de VI nervo craniano.

(Ref.: Scheiman & Wick, 4 Ed. 2014, p. 260)

Disfunções vergenciais com alta CA/A: EXCESSO DE CONVERGÊNCIA

Esodesvio é maior para perto do que para longe ( ~ 10 Dp de diferença)

Ortoforia ou pequena Esoforia para longe

Alta CA/A

Prevalência: 8,2% (Estudo em 1.650 crianças de 6 a 18 anos. Scheiman et al, 1996)

1,5% (Estudo em população universitária. Martinez – Palomera, 1997)

Ref.: Scheiman & Wick, 4 Ed. 2014, p. 273)

 EXCESSO DE CONVERGÊNCIA – SINTOMAS

Sintomas associados ao trabalho visual para perto, como a leitura.

Esforço visual, cefaléia à leitura, embaçamento visual, diplopia,

sonolência, dificuldade de concentração e de compreensão.

Ausência de sintomas pode estar associada a supressão

ou por evitar as atividades visuais para perto.

Scheiman e Wick, p. 282

Disfunções vergenciais com alta CA/A: EXCESSO de DIVERGÊNCIA

EXODESVIO é maior para longe do que para perto ( ~ 10 a 15 Dp de diferença)

Desvio para longe: X , X(T) ou XT

Desvio para perto: Ortoforia ou pequena Exoforia

Estereopsia normal para perto e ambliopia ausente

(Ref.: Scheiman & Wick, 4 Ed. 2014, p. 290)

 EXCESSO DE DIVERGÊNCIA - Alta CA/A

Desvio comitante

Consciência em relação ao aspecto estético do estrabismo

Prevalência: 7,5% (Estudo em 1.000 indivíduos XT. Bair, 1952)

7,0% (Estudo em 250 indivíduos estrábicos. Pickwel, 1979)
24,0% (Estudo em 250 pacientes X(T). Wick et al, 1990)

(Ref.: Scheiman & Wick, 4 Ed. 2014, p. 290)

 EXCESSO DE DIVERGÊNCIA - Alta CA/A

Usualmente há X(T) para longe: desvio de aproximadamente - 30 Dp

Observar a proporção de tempo em que o desvio para longe ocorre em relação ao de perto.

X(T) piora na desatenção, fadiga ou em estado de doença.

Considerar o relato de desvio do paciente ou responsável,

mesmo quando a intermitência não seja detectada em consultório

(Ref.: Scheiman & Wick, 4 Ed. 2014, p. 291)

 EXCESSO DE DIVERGÊNCIA VERDADEIRO

OU

PSEUDO-EXCESSO DE DIVERGÊNCIA?

Desvio inicialmente menor para perto aumenta após 30’ a 45’ de oclusão de
um dos olhos, igualando-se ao devio para longe.

Antes: desvio perto < longe

Depois: desvio perto = longe (básico)

(Ref.: Scheiman & Wick, 4 Ed. 2014, p. 292)

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Básica
ALVES, Milton Ruiz (Org.). BICAS, Harley E. A.; SOUZA-DIAS, Carlos R. ; ALMEIDA, Henderson C.. ESTRABISMO. CBO - Série
Oftalmologia Brasileira. 3ª Ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2013.

SOUZA-DIAS, Carlos Ramos; GOLDCHMIT, Mauro. OS ESTRABISMOS: teoria e casos comentados. Rio de Janeiro: Cultura
Médica: Guanabara Koogan, 2011.

YAMANE, Riutiro. SEMIOLOGIA OCULAR. 3ª Edição. Rio de Janeiro: Cultura Médica,2008

Complementar

DIAZ, Julio Prieto; DIAS, Carlos Souza. ESTRABISMO. 5ª Edição. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2009.

LEIGH, R. John; ZEE, David S.. THE NEUROLOGY OF EYE MOVEMENTS. 5th Ed. New York: Oxford University Press, 2015.

SECIN, V.K.A.V.; Pfeiffer, M.L. (Orgs) CADERNOS DE ORTÓPTICA. Goiânia: Ed,PUC, 2009.

VON NOORDEN, G.K. BINOCULAR VISION AND OCULAR MOTILITY: Theory and management of Strabismus. 6ª Ed. Saint
Louis: Mosby,2002.
Viviam Secin
[email protected]

Módulo: Ortóptica I