Farmacoterapia das cefaleias: enxaqueca e tensional

 Introdução:

Principal queixa dos pacientes no ambulatório de neurologia e no pronto atendimento de clínica médica.

É muito importante saber a semiologia da dor para definir se um quadro é mais grave ou não.

 Devemos:

Diferenciar Cefaleia primária x Cefaleia secundária: A cefaleia primária é uma cefaleia oriunda do SNC. As
cefaleias primárias se cronificam, não há causa secundária e há tratamento pra cada uma delas. A cefaleia
secundária é alguma alteração sistêmica, como um câncer, que desencadeia a cefaleia.

Reconhecer os principais tipos de cefaleia: Cefaleia tensional, enxaqueca ou causas secundárias.

* OBS: Paciente chega com uma dor de cabeça súbita, pior dor de cabeça na vida e nunca teve essa dor de
cabeça: Preocupante. Desconfia-se de uma patologia aguda grave, como aneurisma roto. O aneurisma roto é
uma dor de cabeça súbita e muito intensa. Se o aneurisma for rompido dentro do espaço subaracnóideo, o
paciente desenvolve uma hemorragia subaracnóidea.

- Ter noções importantes do tratamento dos principais tipos.

 Etiologia:

 Patologias:

- Estruturais nervosas e extra-nervosa: Processos expansivos intracranianos, meningoencefalites,

sinusopatias.

- Sistêmicas: Stados infecciosos, LES.

- Quadros disfuncionais: Enxaquecas, cefaléia tipo tensional, cefaléia em salvas.

 História clínica:

- Depende do tempo de evolução.

 Aguda:

- Apresentação (tempo): Horas a dia.

- “Pior dor de cabeça da minha vida”: HSA.

- Acompanhada de rigidez de nuca e febre alta: Meningite.

- “Dor sobre o olho”: Sinusite (palpação dos seios da face).

- Avaliar síndromes virais e doenças febris!

- Causas menos comuns: Convulsões, punção lombar, encefalopatia hipertensiva e coito.

 Subaguda:

- Apresentação (tempo): Semana a meses.

- Trauma?

- Mal-estar + rigidez de nuca + febre?

- Perda ponderal?

- Outras anormalidades neurológicas?

- Artrite de células gigantes, massa intracraniana (tumor, abscesso) e hipertensão (feocromocitoma).

 Crônica:

- Apresentação (tempo): Anos (geralmente benigna).

- Ataque agudo?

- Mudança no padrão da dor?

- Mesma resposta do tratamento clássico?

- Enxaquecas, cefaléias em salva, tensional, sinusite, doença dentária e doença da coluna cervical.

 Característica da dor:

- Aguda e lascinante: Causa neurítica/ nevralgia.

- Vaga e constante: Massa intracraniana.

- Aperto e apreensão: Cefaléia tensional.

- Pulsante e latejante: Enxaqueca, cefaleia tensional.

 Localização da dor:

- Occipital (faixa): Tensional, meningite, dist. Articulação, nervo ou ligamento da coluna cervical superior.

- 1ª divisão trigêmeo: Nevralgia pós-herpética.

- 2ª e 3ª divisão trigêmeo: Nevralgia do trigêmeo.

- Faringe e meato auditivo externo: Nevralgia do Glossofaríngeo.

 Sintomas associados:

- Perda ponderal recente, tremor/calafrios, distúrbios visuais, náuseas/vômitos, foto/fonofobia, lacrimejamento

e perda transitória da consciência.

 Fatores de piora:

- Tosse, espirro, raiva ou excitação.

 Fatores de melhora:

- Escuro, sono, vômitos, gravidez.

 Padrão temporal:

- Intensidade máxima ao acordar.

- Despertam o paciente.

- Ao fim do dia (associação com situações estressantes).

 Exame físico:

 Aspectos que devem ser valorizados:

Sinais vitais (temperatura, pulso, FC, FR),

Palpação couro cabeludo, principalmente na região occiptocervical

Palpação dos seios da face: Sinusite.

Contraturas musculares: Cefaleia tensional por comprimir inervações nervosas.

- Fundo de olho: É importante para avaliar sinais de hipertensão intracraniana. Se o paciente estiver com o
exame de fundo de olho com borramento da papila óptica, hipertensão arterial e cefaleia, o paciente está com
hipertensão intracraniana.

- Rigidez de nuca: Meningite ou hemorragia subaracnóide

- Pares cranianos, motricidade e sensibilidade: Problema neurológico, AVC e etc.

 Red Flags (sinais de alerta):

• Dor intensa de início abrupto (etiologia secundária): HSA, ruptura de aneurisma e hematoma intracerebral.

• Aumento de frequência e intensidade das crises: Processos expansivos (tumor crescendo na cabeça da
pessoa).

• Mudança no padrão de dor ou convulsões: Processos expansivos (tumor, ovos de tênias, granulomas e etc).

• Rigidez de nuca + febre alta: Meningite.

• Após 50 anos (mas também acontece em jovens): Neoplasia.

• Sinais disfunção endócrina + cefaleia: Adenoma de hipófise → sinal clinico no exame físico do paciente com
adenoma de hipófise: hemianopsias temporárias. Em cima da cela túrcica passa o quiasma óptico.

• Anormalidade no exame neurológico.

Exame complementar para paciente com cefaleia, sem alteração de SNC e que o médico não conseguiu
fechar o diagnóstico com anamnese e exame físico: tomografia.

Aneurisma: angiografia.

Massa: ressonância magnética.

 Cefaleias primárias:

Definição: “Trata-se de cefaleia crônica, de apresentação episódica ou contínua e de natureza disfuncional, o

que significa a não participação de processos estruturais na etiologia da dor”.

Não há nenhuma outra doença associada, a própria cefaleia é a doença.

Sem alterações no exame físico e neuroimagem.

Às vezes não acha nada no exame de imagem e o diagnóstico vai ser pela história do paciente.

Tipos: Enxaqueca com e sem aura (migrânea) cefaleia tensional, cefaleia em salvas e hemicraniana
paroxística.

 Cefaleias secundárias:

Cefaleia é um sintoma de alguma doença subjacente.

Cefaleia associada a processo expansivo intracraniano

Tipos: Cefaleia pós-punção liquórica, cefaleia pós-traumática e hemorragia subaracnóidea.

  Enxaqueca (migrânea)

Dor de cabeça que pode ser hemi ou holocraniana + sintomas neurológicos (fotofobia, formigamento,
parestesia, aurea) + sintomas gastrointestinais (náusea, vômito e enjoo) + sintomas autonômicos (tontura e
diarreia).

Prevalência: 25 a 55 anos (20% população).

Obs: Idoso com enxaqueca tem que fazer um diagnóstico diferencial de tumor.

3 vezes mais comum em mulheres: Evidências genéticas e alterações hormonais podem ter relação.

 Patogênese em 3 fases:

Enxaqueca é a liberação de neuropeptídios sintetizados pelo próprio cérebro, que são substâncias que
provocam vasodilatação nos vasos cerebrais. Quando aumenta o volume do cérebro pela vasodilatação, gera
estimulação de dor. Dependendo do local que acomete no cérebro, se atinge pontos específicos,
desencadeiam a aurea.

Os sintomas visuais ocorrem por causa da vasodilatação do lobo occipital, que está relacionado com a visão,
como por exemplo fotossensibilidade → mais comum de acontecer.

Quando há vasodilatação dos vasos cerebrais, diminui o fluxo sanguíneo da área cerebral e os neurônios
sofrem com hipóxia.

Quando há vasodilatação no sistema límbico a pessoa pode ficar muito irritada.

Há vasodilatação, mas fluxo de sangue que passa ali é o mesmo e o fluxo vai mais lento, e vai diminuir a
perfusão, gerando como se fosse uma hipóxia.

A vasodilatação não é súbita, isso vai ocorrendo aos poucos, por isso muitos pacientes podem ter os
pródromos, que são sinais que a pessoa começa a perceber que vai ter uma crise de enxaqueca.

* OBS: Se o paciente estiver com crise de enxaqueca prolongada, ou seja, com vasodilatação prolongada, é
contraindicado o uso de vasocontritores, porque senão acontece a isquemia da região.

 Pródromo:

Até 60% pacientes possuem aurea. Antecedem a crise e podem permanecer durante a crise.

Podem acontecer horas ou dias antes do início da cefaléia.

Alterações humor (tristeza, euforia, irritabilidade, inquietação) ou período menstrual.

Aumento da sensibilidade sensorial: Foto/fonofobia (não tolerância da claridade).

Alteração no balanço de fluidos (aumenta ou diminui): Sede, micção, retenção.

Alteração no apetite e função GI: Náusea, constipação ou diarreia.

As alterações mais comuns em pacientes com enxaqueca é a fotofobia e fonofobia.

 Aura (sintoma neurológico focal):

É um sintoma focal, como parestesia, contratura de pálpebra, que a pessoa sabe que vai ter a crise.

Existe paciente com enxaqueca com aurea e existe paciente com enxaqueca sem aurea.

Pode vir como “dejavú” – sensação de que já aconteceu algo: Começa com a crise de enxaqueca.

Normalmente precedem, mas podem acompanhar a dor.

Duram 10 a 30 minutos e ocorrem, normalmente, 1 hora antes da crise.

Somente 20% dos pacientes apresentam.

Visuais: escotomas cintilantes (áreas de perdas visuais), fotopsias (flash) e espectro de fortificação (linhas
em ziguezague de formato crescente).

Sensoriais: Parestesias e sensações de dormência em hemicorpo.

Motora: Hemiparesia transitória (menos comum).

 Cefaleia típica:

Unilateral (mais frequente) e hemicraniana, pode ser holocraniana mas não é comum, pulsátil, piora com o
esforço, dor intensidade moderada a severa (existem pacientes que não conseguem levantar da cama com
crise de enxaqueca), náuseas (60%), vômitos (25%), e, na maioria das vezes, acompanhada de fotofobia e
fonofobia. É episódica, a pessoa tem a dor e depois volta ao normal.

Fotofobia + fonofobia: Enxaqueca.

Sintomas extrapiramidais: Alterações no sistema extrapiramidal. É uma descarga adrenérgica muito grande
com movimentos involuntários.

 Terapêutica:

 Tratamento na crise:

A melhor escolha é anti-inflamatório, com exceção de úlceras gástricas e problemas renais. Porém, se o
paciente estiver em uma dessas situações, na crise utiliza um anti-inflamatório e ambulatorial utiliza um
analgésico.

AINEs: Ibuprofeno, Naproxeno, ou Diclofenaco de sódio (são mais eficazes).

Triptanos: Sumatriptan ou Rizatriptan: Inibem a liberação de peptídeos vasoativos, promovendo

vasoconstrição e bloqueando as vias de dor no tronco cerebral. O ideal é tomar logo no início dos sintomas,
porque ai via evitar que a crise seja muito intensa.

Coadjuvantes:

Antagonistas do receptor Antiemético /dopamina (para paciente com muitas náuseas e vômitos- 60% dos
pacientes possuem esses sintomas): Clorpromazina, Proclorperazina e Metoclopramida.
Pacientes podem apresentar síndrome extrapiramidal com esses medicamentos: rigidez muscular, fácies
parkinsoniana, hipertonia plástica ou podem ter crise eufórica → orientar pacientes

Corticoide (último caso, para pacientes recorrentes): Dexametasona IV ou intramuscular (10 a 25 mg)
APENAS no hospital, para reduzir o risco de recorrência precoce dor de cabeça. Os pacientes que tem
enxaqueca de repetição e tiveram crise aguda, podem desencadear cefaleia residual, que podem evoluir para
uma nova crise, por isso, administra um corticoide para evitar as crises de enxaqueca até oferecer o
tratamento de profilaxia. Usa quando a pessoa está tendo crises persistentes e isso vai evitar que crise sejam
tão frequentes.

É contraindicado o uso de analgésicos opióides porque são estimulantes do receptor da dor (cefaleias
medicamentosas).

Ergotamínicos: utilizados em pacientes que não possuem aurea nem as doenças coronarianas e
vasculares, são usados como 2ª escolha, se não responder aos anti- inflamatórios:

Dihidroergotamina e Ergotamina.

São Bloqueadores alfa-adrenérgicos potentes vasoconstritores, principalmente venoconstritores.

Em uma vasodilatação diminui o fluxo sanguíneo, se o paciente ficar muito tempo vasodilatador é
contraindicado utilizar essa medicação, porque essa medicação causa vasocontrição muito rápida, causando
isquemia.

Não deve ser usado para quadros de enxaqueca com aura prolongada porque pode reduzir o fluxo sanguíneo
cerebral.

Evitar: Doença da artéria coronária, de doença vascular periférica, hipertensão, e insuficiência renal ou
hepática. Uso excessivo de ergotamina associada a um risco aumentado de doenças cerebrovasculares,
cardiovasculares, e complicações isquêmicas periféricas. Pacientes podem ficar hipertensão, ter infartos, pois
faz vasoconstrição sistêmica, não apenas cerebral.

 Tratamento preventivo:

Quando utilizar: Limitação do trabalho ou atividades por 3 ou mais dias por mês.

Sintomas graves ou prolongados e se estiver associada com uma complicação (exemplo: infarto cerebral pela
perfusão muito lentificada), principalmente paciente com aurea prolongada.

Associar tratamento farmacológico + tratamento não farmacológica.

Não farmacológico: Modificação do comportamento (evitar fatores desencadeantes: café, chocolate, vinho,
derivados do leite), estabelecimento de padrões regulares de alimentação e sono (dormir pelo menos 6 horas
por dia, jejum prolongado pode desencadear crises) e terapias de minimização de estresse (yoga e
meditação).

Escolhendo a terapia farmacológica: Um número de classes de medicamentos são usados para a prevenção
da enxaqueca. Os medicamentos que são eficazes em ensaios clínicos incluem:

Betabloqueadores não seletivos: Metoprolol, Propranolol ou Timolol → se bloqueia os receptores beta,

predominam os alfa, que fazem vasoconstrição

Antidepressivos: Amitriptilina ou Venlafaxina

Anticonvulsivantes: Valproato ou Topiramato.

São utilizados para evitar a vasodilatação.

Duração: No mínimo 6 meses

Descontinuação lenta: Após 6 meses, retirar o medicamento de maneira lenta. Se voltar com as crises, voltar
com o medicamento e as vezes tem que manter a profilaxia pelo resto da vida.

 Cefaleia tensional

Dor de pressão ou aperto constante, em geral bilateral, que pode ser episódica ou crônica. Pode ser tão
grave que algumas pessoas podem precisar de anestésicos e botox no local tensionado.
Associada com estresse, ansiedade e tensão → muito relacionada com musculatura, acontece a contratura
muscular

Em geral é persistente e flutua de intensidade durante o dia: “Sensação de peso”.

Pode se manifestar em faixa em torno da cabeça. Muitas vezes se localiza na região occipital e é associada a
contrações do pescoço e dos ombros.

 Manifestações clínicas:

Episódico: < 15 ataques de cefaleias/mês.

Crônico: > 15 ataques de cefaleias/mês.

Quadros crônicos são mais comuns, pois muitas vezes a pessoa se automedica em casa e não vai em busca
da causa.

 Diagnóstico (pelo menos 2 das seguintes características):

Qualidade em pressão ou aperto (não pulsátil).

Intensidade leve a moderada que não inibe atividades diárias (geralmente não impede as pessoas de suas
atividades cotidianas).

Bilateral.

Sem piora ao esforço.

Sem náuseas ou vômitos.

Fotofobia OU fonofobia (um desses): É raro, e, quando tem, é apenas um.

 Terapêutica:

 Tratamento na crise:

Analgésicos simples (Acetaminofeno = Paracetamol) ou AINES (Ibuprofeno 400mg, Naproxeno, e

Diclofenaco de sódio), ou Aspirina ( 650 a 1000 mg, no Brasil não é muito utilizado)

Acetaminofeno (Paracetamol) de 1000mg é menos eficaz do que a aspirina ou AINE, mas é preferido na
gravidez. Na gestante é utilizado o Acetaminofeno (Paracetamol).

Pacientes não responsivos, com fraca resposta à monoterapia com analgésicos simples ou crises mais
graves: Analgésicos associados com cafeína (65mg).

Não recomendamos o uso de terapias de combinação contendo ou butalbital ou opióides para o tratamento
inicial: Maior risco de cefaleia medicamentosa.

Paciente com cefaleia de intensidade mais grave: Analgésico + Clorpromazina (endovenosa) ou

Metoclopramida (mesmo não tendo enjoo) para potencializar a ação analgésica e anti-inflamatória. Outra
alternativa é a associação com Acetocorolato.

 Tratamento preventivo:

Tratamento com terapia combinada ADT (Amitriptilina) mais a terapia de gerenciamento de estresse e/ou
acupuntura.
  Cefaleia em salvas (cefaleia trigeminoautonômica)

Paciente tem alteração na parte sensitiva do trigêmeo, começa muito rápido, acaba rápido.

Dor de fortíssima intensidade, unilateral e periorbitária, que dura 15min a 3 horas.

Associada a sintomas autonômicos ipsilaterais – na hemiface acometida do trigêmeo: hiperemia conjuntival

ipsilateral, obstrução nasal, rinorréia anterior, sudorese facial ipsilateral, lacrimejamento, miose ou semiptose,
inquietude e agitação.

Recorre 1 vez ou mais por dia, durante semanas a meses.

 Manifestações clínicas:

Episódica (80%).

Períodos de ataques recorrentes (a cada 2 meses possui as cefaleias em salvas) e períodos sem ataques
(remissões – 1 ano). Crises geralmente são a noite, associadas ao uso de álcool ou vasodilatadores, dor de
fortíssima intensidade, unilateral e periorbitária, com lacrimejamento, rinorréia

 Terapêutica:

 Sintomático:

Oxigenoterapia – máscara 7L/min por 15 a 20min. Pode associar a Triptanos

80% dos ataques de cefaleia de salvas são retiradas da crise apenas com a oxigenoterapia.

 Profilático:

Oxigenoterapia + Verapamil 120mg 3x/dia.

Glicocorticoide (Prednisona): Para pacientes com cefaleia episódica que têm períodos de cluster ativo que
duram menos de dois meses (salvas em um período de tempo muito perto).

Maioria das pessoas depois que trata não tem episódios recorrentes.