CURSO DE

EMERGÊNCIAS
NEUROLÓGICAS
CEFALEIA

JUNHO DE 2020
CEFALEIA 2
__________________________________________________________________________________

SUMÁRIO

1. DEFINIÇÃO
2. CEFALEIAS PRIMÁRIAS
- Apresentação clínica
- Diagnóstico
- Tratamento
3. CEFALEIAS SECUNDÁRIAS
- Arterite de células gigantes
- Meningite
- Hemorragia subaracnóidea
- Massa intracraniana
- Hipertensão intracraniana idiopática
- Neuralgia do trigêmio

Liga Acadêmica de Neurologia do Recôncavo da Bahia

Universidade Federal do Recôncavo da Bahia
CEFALEIA 3
__________________________________________________________________________________

DEFINIÇÃO

A cefaleia é uma das razões mais relacionada com a causa da dor; as

comuns de busca por atendimento médico, principais são a enxaqueca (migrânea),
sendo a alteração neurológica mais comum cefaleia tensional e cefaleia em salvas. Já
mundialmente. As cefaleias podem ser nas cefaleias secundárias, a dor é causada
divididas em primárias e secundárias, por uma alteração prévia no sistema
baseando-se em forma de apresentação da nervoso, como quadros de meningite,
dor, fisiopatologia e sintomatologia hemorragia subaracnoidea ou tumores.
associada. Esses casos exigem uma investigação mais
As cefaleias primárias não cuidadosa por tratarem-se de
possuem uma alteração anatômica acometimentos que podem levar a morte ou
específica ou disfunção orgânica sequelas nos pacientes.

CEFALEIA PRIMÁRIA CEFALEIA SECUNDÁRIA

Tensional Infecções sistêmicas

Enxaqueca Traumatismo craniano
Em punhaladas, idiopática Distúrbios vasculares
Por esforço Hemorragia subaracnóidea
Em salvas Tumor cerebral
Tabela 1. Tipos de cefaleia. Fonte: Manual de Medicina de Harrison (2017).

ativamente por sinais de alarme que

Durante a investigação clínica de indicam maior gravidade para a saúde do
casos de cefaleia, como na investigação de paciente, os chamados “red flags” que são:
outras queixas álgicas, deve se buscar por • Cefaleia iniciada a partir dos 50
fatores de piora e melhora, fatores anos;
desencadeantes e sintomas associados, tipo, • Pior cefaleia da vida;
duração, evolução e intensidade da dor. • Dor que acorda o paciente;
Além disso, no atendimento emergencial de • Mudança no padrão da dor;
uma queixa de cefaleia devemos buscar

Liga Acadêmica de Neurologia do Recôncavo da Bahia

Universidade Federal do Recôncavo da Bahia
CEFALEIA 4
__________________________________________________________________________________

• Cefaleia thuderclap (início súbito e • Alteração do nível de consciência e

atinge a intensidade máxima no achados neurológicos;
primeiro minuto); • Sintomas sistêmicos.

CEFALEIAS PRIMÁRIAS
APRESENTAÇÃO CLÍNICA

A cefaleia tensional normalmente dormência) ou incluir alteração de fala e

manifesta-se como uma dor de moderada linguagem (afasia, disartria).
intensidade na nuca ou em toda a cabeça, Já a cefaleia em salvas é também
com uma sensação de peso e sem outros unilateral e normalmente apresenta-se com
sintomas associados, durando de minutos a sintomas autonômicos, como:
horas. A maior parte dos pacientes lacrimejamento, hiperemia conjuntival,
apresenta os sintomas de forma episódica edema palpebral e congestão nasal. A dor
(menos de 15 dias por mês) e cerca de um costuma ser em “punhalada” e se apresenta
quarto apresenta a cefaleia de forma crônica em região retro-ocular e pode se estender
(mais de 15 dias por mês). em toda região da hemiface; atinge seu
Na enxaqueca a dor é máximo em alguns minutos, durando de
principalmente unilateral, pulsátil, de minutos a poucas horas e some
intensidade moderada a grave, com abruptamente, ocorrendo várias crises ao
fotofobia, fonofobia e pode haver aura antes longo do dia. Os pacientes ficam inquietos
do início da crise álgica; os pacientes e os episódios de dor podem também
também podem apresentar náuseas e apresentar sazonalidade.
tontura. A aura é entendida como
manifestações neurológicas localizadas, DIAGNÓSTICO
que surgem de maneira gradual, geralmente O diagnóstico das cefaleias é feito
em um dos lados do corpo, podendo iniciar pela história clínica do paciente, no caso da
antes ou junto com a dor de cabeça. A enxaqueca o diagnóstico é feito por meio da
enxaqueca com aura é geralmente visual, presença de pelo menos 5 episódios de dor
mas pode ser sensitiva (formigamento ou com duração de 4 a 72 horas e dor moderada
a grave do tipo unilateral, pulsátil, que piora

Liga Acadêmica de Neurologia do Recôncavo da Bahia

Universidade Federal do Recôncavo da Bahia
CEFALEIA 5
__________________________________________________________________________________

com as atividades e podendo ter náusea ou ausência de náusea e vômito, podendo ter
foto e fonofobia. foto ou fonofobia.
Para casos de cefaleia tensional o No caso da cefaleia em salvas identifica-se
diagnóstico é feito a partir da identificação uma dor de grande intensidade, unilateral,
de 10 episódios de dor com duração entre com duração de minutos a poucas horas e
30 minutos a dias, bilateral, em aperto ou ipsilateral a alterações como: hiperemia
pressão, de intensidade moderada ou leve, conjutival, congestão nasal,
que não piora com atividade física e lacrimejamento, edema palpebral, sudorese
e rubor facial, miose ou ptose e inquietação.

O exame neurológico completo é importante na avaliação da Cefaleia. Se o exame estiver

anormal ou havendo suspeita de uma causa subjacente grave, está indicada solicitação de
exame de imagem (TC ou RM) como primeira etapa para o diagnóstico. A punção lombar
(PL) será indicada quando houver suspeita de meningite (rigidez de nuca, febre) ou de
hemorragia subaracnoidea (após exame de imagem negativo). O estado psicológico do
paciente também deve ser avaliado, visto que há uma relação estabelecida entre dor e
depressão.

TRATAMENTO e os ergotamínicos diminuem a recorrência,

mas causam efeitos colaterais. Para a
Há três abordagens para o
profilaxia, os antidepressivos tricíclicos são
tratamento da enxaqueca: não
a escolha inicial para jovens; nos idosos, o
farmacológico, farmacológico das crises
Verapamil é o mais usado.
agudas e profilaxia. No primeiro, paciente
deve permanecer em repouso, em ambiente
Durante as crises de cefaleia tensional
com pouca luz, em ambiente silencioso. No
podem ser usados analgésicos como
caso do tratamento farmacológico, as crises
paracetamol, dipirona ou AINEs. Para
leves a moderadas de enxaqueca costumam
profilaxia é utilizada amitriptilina ou
responder bem aos Anti-Inflamatórios Não
nortriptilina. Por fim, para a cefaleia em
Esteroidais (AINEs) vendidos sem
salvas administra-se oxigenoterapia a 100%
prescrição desde que sejam tomados no
10 a 15 litros ou sumatriptano e a profilaxia
início da crise; os triptanos são amplamente
é feita com verapamil.
utilizados, mas há alta taxa de recorrência;

Liga Acadêmica de Neurologia do Recôncavo da Bahia

Universidade Federal do Recôncavo da Bahia
CEFALEIA 6
__________________________________________________________________________________

indicativo de risco de vida ao paciente. Por

CEFALEIAS SECUNDÁRIAS isso, na anamnese e no exame físico, é
importante excluir essas causas. Nesse caso,
Incluem doenças neurológicas, sistêmicas e são levados em conta os já citados “red
cranianas. Esse tipo de cefaleia pode ser flags”.

Em uma cefaleia recente, o início súbito pode ser um sintoma de doença

intracraniana ou sistêmica grave.

Arterite temporal ou de células gigantes: Hemorragia subaracnóidea (HSA): trata-

trata-se de uma vasculite sistêmica que se de sangramento para dentro do espaço
acomete mais idosos e mulheres. subaracnoide espontâneo (não traumático)
Caracteriza-se por inflamação que, em geral, resulta de um aneurisma roto
granulomatosa subaguda. A inflamação da de artéria cerebral ou uma MAV.
parede arterial sensível a dor leva à cefaleia
A ruptura de aneurisma sacular é
e uma estenose arterial leva a isquemia. A
responsável por 75% dos casos de
cefaleia pode ser uni ou bilateral, localiza-
hemorragia subaracnóidea. Ocorre com
se no couro cabeludo, em especial, sobre as
mais frequência a partir dos 50 ou 60 anos.
artérias temporais. Dor e rigidez mandibular
O risco de ruptura varia de acordo a idade,
durante a mastigação (claudicação
o local e o tamanho do aneurisma. A
mandibular) são sugestivas para o
hipertensão não parece ser fator
diagnóstico. O envolvimento da artéria
predisponentes para a formação de
oftálmica leva à cegueira permanente em
aneurismas, mas a elevação aguda da PA
50% dos pacientes.
pode ser responsável pela ruptura. Já as
- Diagnóstico: biópsia de uma artéria MAVs intracranianas ocorrem duas vezes
temporal afetada, que está espessa, não mais em homens e geralmente sangram por
pulsátil, dilatada e sensível. volta dos 40 anos.

Meningite: cefaleia aguda e intensa com - Patologia: aneurismas das artérias

rigidez de nuca e febre. Frequentemente a cerebrais geralmente são congênitos e
dor se acentua com a movimentação dos resultam de fraqueza da parede vascular
olhos. durante o desenvolvimento. Normalmente

Liga Acadêmica de Neurologia do Recôncavo da Bahia

Universidade Federal do Recôncavo da Bahia
CEFALEIA 7
__________________________________________________________________________________

se originam de artérias intracranianas ao As MAVs são comunicações vasculares

redor do círculo de Willis, junto à base do anormais, que permitem que o sangue
crânio. arterial entre no sistema venoso sem passar
por um leito capilar. Elas são mais comuns
na distribuição da artéria cerebral média.

Figura 1. Distribuição de frequência dos aneurismas intracranianos. Fonte: Neurologia Clínica (2014)

- Fisiopatologia: ao romper o - Achados clínicos: início súbito de

aneurisma, o sangue iniciará um processo uma cefaleia generalizada grave e incomum
de irritação importante no espaço (a pior cefaleia da vida). Quando ocorre, a
subaracnoideo, gerando edema e dor súbita. perda de consciência é no início do quadro,
Posteriormente, com a irritação, a medula assim como vômitos e rigidez de nuca.
espinal não consegue ser distendida, Embora a duração da hemorragia seja curta,
fazendo com que ocorra irritação meníngea a intensidade da dor pode continuar sem
(rigidez de nuca). Além disso, o edema irá mudanças por vários dias e desaparecer
gerar hipertensão intracraniana, podendo lentamente ao longo de umas duas semanas.
causar vômitos e síncope. A recorrência da cefaleia costuma significar
ressangramento.

Liga Acadêmica de Neurologia do Recôncavo da Bahia

Universidade Federal do Recôncavo da Bahia
CEFALEIA 8
__________________________________________________________________________________

A PA com frequência aumenta como Em caso de ruptura de aneurisma, o

resultado da hemorragia; a irritação sangramento ocorre principalmente no
meníngea pode induzir febre durante as espaço subaracnoide e menos no
duas primeiras semanas. Frequentemente, parênquima cerebral, o que torna os sinais
existe confusão, estupor ou coma. focais incomuns. Por outro lado, MAVs
Hemorragias globulares pré-retinianas são rotas tendem a ocorrem dentro do tecido
encontradas em 20% dos casos. cerebral e podem produzir sinais
neurológicos focais, como hemiparesia,
afasia ou defeitos de campo visual.

Cefaleia súbita intensa + síncope + rigidez de nuca = suspeita

de HSA

- Achados laboratoriais: o primeiro - Tratamento:

método diagnóstico é a TC, que confirma a
Internar na UTI. Monitorizar invasivamente
hemorragia em 90% dos pacientes com
a pressão arterial (Cateter de PAM) e a PIC
ruptura aneurismática. Se a TC não
(se houver rebaixamento). Contactar
confirmar o diagnóstico de hemorragia
neurocirurgia para verificação de
subaracnoidea, realiza-se punção lombar.
necessidade de intervenção precoce. Iniciar
Na HSA, o LCS apresenta-se
nimodipina 60 mg a cada 4 horas, visando
macroscopicamente sanguinolento e
reduzir as complicações do vasoespasmo,
sobrenadante centrifugado em coloração
melhorando o prognóstico. A abordagem do
amarelada (xantocrômico). Após a
aneurisma pode ser feita por meio da
confirmação da HSA por TC ou PL, o
cirurgia de clipagem do aneurisma ou da
padrão ouro é a arteriografia de quatro vasos
terapia endovascular.
(duas vertebrais e duas carótidas), mas em
geral, é feita a angioTC. Esses exames são
pré-requisitos para o planejamento racional Massa intracraniana: início recente de
do tratamento cirúrgico. No diagnóstico cefaleia na meia-idade ou em idade mais
diferencial, a meningite é excluída pela avançada sempre deve levantar suspeita de
presença de sangue no LCS ou na TC. uma lesão em massa, como tumor cerebral,

Liga Acadêmica de Neurologia do Recôncavo da Bahia

Universidade Federal do Recôncavo da Bahia
CEFALEIA 9
__________________________________________________________________________________

hematoma subdural ou abscesso cerebral. perda visual e diplopia. Afeta mais

Essas condições podem causar cefaleia ou mulheres, com incidência maior na faixa
não, a depender da compressão de dos 30 anos. A cefaleia difusa costuma ser
estruturas sensíveis à dor. o sintoma de apresentação;
obscurecimentos visuais transitórios (dura
- Tumor cerebral: somente metade
segundos) e visão borrada também podem
dos pacientes com tumor cerebral se
ocorrer.
queixam de dor de cabeça. A cefaleia
costuma ter caráter inespecífico (dor Neuralgia do trigêmio: síndrome de dor
maçante, profunda, intermitente, de facial, normalmente na meia idade ou idade
intensidade moderada, que pode piorar aos mais avançada, mais comum em mulheres.
esforços ou com mudança de posição e pode A dor geralmente é unilateral e confinada a
ser acompanhada de náuseas e vômitos). A área dos ramos V2 e V3. A dor se instala
cefaleia que surge originalmente em como um raio, com pontadas momentâneas
paciente com câncer conhecido sugere de dor acentuada, que diminuem
metástase cerebral ou meningite espontaneamente. A estimulação de zonas
carcinomatosa. desencadeantes situadas sobre a bochecha,
o nariz ou a boca por meio de toque, frio,
Hipertensão intracraniana idiopática
vento, ato de falar ou mascar pode precipitar
(pseudotumor cerebral): aumento difuso
a dor.
da pressão intracraniana que pode causar
cefaleia, papiledema, zumbido pulsátil,

Figura 2. Distribuição da dor na neuralgia do trigêmeo. Fonte: Neurologia Clínica (2014).

Liga Acadêmica de Neurologia do Recôncavo da Bahia

Universidade Federal do Recôncavo da Bahia
 CEFALEIA
10
__________________________________________________________________________________

Referências:

GREENBERG, D. A., et al. Neurologia Clínica. AMGH Editora, 2014.

Kasper, Dennis L., et al. Manual de Medicina de Harrison. McGraw Hill Brasil, 2017
Neto JPB, Takayanagui OM. Tratado de neurologia da Academia Brasileira de
Neurologia. Rio de Janeiro: Elsevier, 2013.

Liga Acadêmica de Neurologia do Recôncavo da Bahia

Universidade Federal do Recôncavo da Bahia