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Peeling de ácido láctico no tratamento Artigo

do melasma: avaliação clínica e impacto Original
na qualidade de vida
Lactic acid chemical peel in the treatment of melasma: clinical
evaluation and impact on quality of life

Autores:
Geraldo Magela Magalhães1
RESUMO Maria de Fátima Melo Borges2
Introdução: O melasma caracteriza-se por máculas hipercrômicas adquiridas, principal- Patrícia Januzzi Vieira e Oliveira3
Daniela Rezende Neves3
mente na face, que atingem frequentemente as mulheres, com verdadeira incidência des-
conhecida. O objetivo do tratamento é o controle da doença, e várias opções são dispo-
níveis. O Índice de área e gravidade do melasma - MASI é medida útil na avaliação clí- 1
Doutor em dermatologia pela Faculdade
de Medicina da Universidade Federal do
nica do melasma, e o Melasma Quality of Life Scale - MELASQoL, instrumento capaz de Rio de Janeiro (UFRJ) – Rio de Janeiro (RJ),
verificar objetivamente o impacto na qualidade de vida dos pacientes. professor de dermatologia da Faculdade
Objetivo: avaliar, através do MASI e MELASQoL, o efeito do peeling de ácido láctico de Ciências Médicas de Minas Gerais
(FCMMG) – Belo Horizonte (MG) e preceptor
em pacientes portadores de melasma. do Ambulatório de Cosmiatria da Santa
Métodos: 33 pacientes portadoras de melasma, predominantemente do fototipo IV, Casa de Belo Horizonte – Belo Horizonte
(MG), Brasil.
foram submetidas a peelings seriados de ácido láctico 85% (solução hidroalcolica, pH=3,5). 2
Preceptora do Ambulatório de Cosmiatria
Foram realizadas avaliação clínica, através do MASI, e avaliação de impacto na qualidade da Santa Casa de Belo Horizonte – Belo
Horizonte (MG), Brasil.
de vida, através do MELASQoL, pré e pós-tratamento. 3
Médicas dermatologistas, especialistas em
Resultados: observou-se redução significativa de ambos os índices após tratamento, dermatologia pela Sociedade Brasileira de
tendo sido de sete pontos a queda média do MASI. Não foi observada correlação entre a Dermatologia (SBD) – Rio de Janeiro (RJ),
Brasil.
variação do MASI e do MELASQoL, denotando que a melhora clínica nem sempre cor-
responde ao grau de expectativa das pacientes em relação ao tratamento.
Correspondência para:
Conclusões: o peeling de ácido láctico alia efetividade no tratamento do melasma com Geraldo Magela Magalhães, MD, PhD
bom perfil de segurança. Avenida do Contorno, 4747 sala 1709
Palavras- chave: melanose; ácido láctico; terapêutica; qualidade de vida. 30110 - 090 Belo Horizonte, Minas Gerais
E-mail: [email protected]

ABSTRACT
Introduction: Melasma is a skin disorder characterized by acquired hyperpigmented macules, espe-
cially in the face, and more often affects women. Its incidence is unknown. Several treatment moda-
lities are available to control the disorder.The MASI is a useful measure in the clinical evaluation
of melasma, and MELASQoL is a tool to objectively evaluate the impact on patient’s quality of life.
Objective: To evaluate the effectiveness of lactic acid peeling in patients with melasma, using MASI
and MELASQoL.
Methods: 33 patients, predominantly of phototype IV, were treated with 85% lactic acid peeling
(hydroalcoholic solution, pH = 3.5). Clinical results and patients’ quality of life were evaluated
using the Melasma Area and Severity Index - MELASQoL and the Melasma Quality of Life
scale, respectively, before and after treatment.
Results: A significant reduction in both indices was verified after treatment, with an average decrea-
se of seven points in the Severity Index. No correlation was observed between the changes in the two
measures, meaning that clinical improvement did not always correspond with the patients’ expecta-
Recebido em: 30/07/2010
tions regarding the treatment. Aprovado em: 10/09/2010
Conclusions: Lactic acid peeling is an effective, safe treatment method for melasma.
Trabalho realizado no Ambulatório de
Keywords: melanosis; lactic acid; therapeutics; quality of life. Dermatologia da Clínica Dermatológica da
Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte
– Belo Horizonte (MG), Brasil.

Conflito de interesse: Nenhum

Suporte financeiro: Nenhum

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174 Magalhães GM, Borges MFB, Oliveira PJV, Neves DR

INTRODUÇÃO
O melasma é alteração pigmentar adquirida que se carac- número de resultados positivos.17 Recentemente, alguns traba-
teriza por máculas hipercrômicas principalmente na face, atin- lhos evidenciaram a efetividade do peeling de ácido láctico no
gindo frequentemente as mulheres1 e sendo desconhecida sua tratamento do melasma.18,19
verdadeira incidência.2,3 Pretendeu-se estudar, através do MASI e MELASQoL, o
Newcomer et al. (1961) foi um dos primeiros a observar efeito do peeling de ácido láctico a 85% em pacientes portadoras
frequência aumentada dessa hiperpigmentação, principalmente de melasma. Especificamente, objetivou-se descrever os aspectos
na face. Os autores chamaram a atenção para a influência do sol clínicos e epidemiológicos; avaliar a eficácia terapêutica do pee-
no desencadeamento ou recidiva da doença, a ausência de infla- ling de ácido láctico a 85% na melhora do melasma e correlacio-
mação, a distribuição característica em áreas da face, evolução nar a melhora da qualidade de vida, medida através do
imprevisível e refratariedade terapêutica.1 MELASQoL – versão em português –, e a melhora da doença,
A etiopatogenia da doença persiste inconclusiva, porém medida pelo MASI.
vários fatores são descritos: radiação solar,1,2,4,5 gravidez,2,5,6 cos-
méticos,1,5 doenças endocrinológicas7-11 e medicamentos, princi- MÉTODOS
palmente a terapia de reposição estrogênio-progesterona e o uso Trata-se de estudo aberto, prospectivo e não randomizado,
de anticoncepcionais hormonais.4,5,12 Os poucos estudos que dis- realizado no Ambulatório de Cosmiatria da Clínica Derma-
cutem as alterações histopatológicas encontradas na pele com tológica da Santa Casa de Belo Horizonte, Minas Gerais, em
melasma5,13 demonstram que os principais achados são: hiperpig- pacientes ambulatoriais portadoras de melasma, no período de
mentação epidérmica, provocada provavelmente por aumento abril a dezembro de 2009.
do número de melanócitos com grande atividade melanogênica Trinta e três pacientes do sexo feminino foram incluídas no
associado a derme que revela evidentes sinais de fotodano.Além estudo. O trabalho foi submetido ao Comitê de Ética em
disso, Pathak et al. mostraram que a formação de melanina e pig- Pesquisa, e todas as participantes assinaram o termo de consen-
mentação imediata pode ser induzida tanto por radiação ultra- timento livre e esclarecido.
violeta (320 a 400nm) quanto por luz visível no espectro de 400 Os critérios de inclusão foram: mulheres portadoras de
a 650nm, mesmo na ausência de dano detectável às células.4 melasma facial; idade superior a 18 anos; fototipo I a V pela esca-
Sugere-se, então, a existência de um tipo específico de melanó- la de Fitzpatrick; e assinatura do termo de consentimento livre
cito que, em decorrência da combinação de diversos fatores e esclarecido.
desencadeantes, apresentaria mudanças funcionais que resulta- Os critérios de exclusão foram: mulheres grávidas, lactan-
riam nas lesões clínicas do melasma.5,13 tes ou planejando engravidar nos próximos três meses; mulheres
O MASI (Índice de Área e Gravidade de Melasma), descri- portadoras de outras doenças cutâneas na face; alergia conheci-
to em 1994 por Kimbrough-Green, é medida útil na avaliação da ao ácido láctico ou ao veículo; uso de medicações tópicas
clínica do melasma. Quatro áreas da face são avaliadas no cálcu- (retinoides, hidroquinona, ácido glicólico, etc), fototerapia ou
lo: frontal (F), malar direita (MD), malar esquerda (ME) e men- bronzeamento há menos de duas semanas; tratamento com
toniana (M), correspondendo a 30%, 30%, 30% e 10% da área Lasers, LIP (luz intensa pulsada), dermabrasão ou peelings há
total da face, respectivamente. Cada área recebe pontuação de 0 menos de três meses; uso de corticoterapia oral há menos de um
a 6 de acordo com sua extensão. A gravidade do melasma é mês; uso de retinoides sistêmicos, ciclosporina, interferon ou
medida em dois fatores: pigmentação (P) e homogeneidade (H), metotrexato há menos de quatro meses; uso de drogas fotoalér-
em escala de 0 a 4. A fórmula é: Mais = 0.3(PF + HF)AF + gicas, fototóxicas ou fotossensibilizantes há menos de um mês e
0.3(PMD + HMD)AMD +0.3(PME + HME)AME +0.1(PM + HM)AM. O uso de terapia de reposição hormonal há menos de um mês
MASI varia de 0 a 48.14 (exceto se uso contínuo por mais de três meses).
O MELASQoL (Melasma Quality of Life Scale) é instru- Foram realizados peelings de ácido láctico (85%; pH 3.5 em
mento capaz de avaliar objetivamente a qualidade de vida dos solução hidroalcoólica) nas semanas 0, 2, 4, 6, 8 seguindo a
pacientes acometidos de melasma. Foi desenvolvido por seguinte técnica: aplicação do produto na pele da área do melas-
15
Balkrishnan et al., em 2003 . Em 2006, Cestari et al., traduzi- ma por dois a três minutos até observação de eritema. Caso não
ram o referido questionário para o português falado no Brasil.16 ocorresse eritema, nova aplicação. Dez minutos depois remoção
O objetivo do tratamento do melasma é o controle da do produto lavando-se a pele com água. O único tratamento
doença.Vários tratamentos estão disponíveis, como agentes des- complementar permitido foi o uso de fotoprotetor.
pigmentantes, peelings químicos, microdermabrasão, Lasers e luz As pacientes foram submetidas à avaliação clínica, através
intensa pulsada.2 Steiner et al., em recente revisão sistêmica, do MASI e à avaliação da qualidade de vida, através do
mostraram que fotoprotetores de amplo espectro (UVA e MELASQoL, nas semanas 0 e 10.
UVB), associados a cremes despigmentantes, constituem a base Na análise descritiva, para as variáveis nominais ou categó-
do tratamento do melasma.Ademais pontuaram que a utilização ricas, foram feitas tabelas de distribuição de frequências. Para as
de peelings químicos pode contribuir para resposta mais rápida e variáveis contínuas foram calculadas medidas de tendência cen-
chamaram a atenção para o fato de que os peelings de ácido gli- tral (média e mediana) e de variabilidade (desvio-padrão, míni-
cólico e solução de Jessner são os mais estudados e com maior mo e máximo). Para comparar os valores das escalas MASI e

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Tabela 2 - Perfil epidemiológico das pacientes participantes do

MELASQoL antes e após o tratamento foi utilizado o teste t-
estudo – doença de pele prévia e ativa, doenças sistêmicas (n=33)
pareado. Foi criada variável que representava a diferença entre os
Frequência Percentual
valores iniciais e finais das duas escalas, visando quantificar a
magnitude de redução nos escores após o tratamento.Avaliou-se
Doença de pele prévia 7 21,2
também a correlação entre esses escores de diferença das duas
Quais?
escalas, MASI e MELASQoL, para verificar se alta redução nos
DCA - plástico 1 3,0
escores MASI refletem também alta redução nos escorese
DCA – hidroquinona, níquel 1 3,0
MELASQoL e vice-versa. Nessa análise a correlação foi avalia-
Prurido 1 3,0
da pelo coeficiente de Pearson. Em todas as análises considerou-
corporis, onicomicose 1 3,0
se nível de 5% de significância e foi utilizado o software SPSS
Urticária ao frio 1 3,0
15.0.
Vitiligo 2 6,1

RESULTADOS
Doença de pele ativa 3 9,1
Através da análise da tabela 1, observou-se que 81,8% das
Quais?
pacientes avaliadas tinham procedência urbana, 60,6% tinham foto-
Acne 1 3,0
tipo IV, e 78,8% nunca fumaram. A média de idade foi de aproxi-
Vitiligo 1 3,0
madamente 40 anos, com mínimo de 30 e máximo de 59 anos.
Urticária ao frio 1 3,0
A tabela 2 demonstra que, das 33 pacientes analisadas, sete
(21,2%) tiveram doença de pele prévia, sendo que em dois casos
(6,1%) a doença em questão era vitiligo. Com relação à doença Tabela 3 - Perfil epidemiológico das pacientes participantes do
de pele ativa, a prevalência foi de 9,1% (três pacientes), sendo estudo – doença sistêmica, idade da menarca e menopausa (n=33)
casos de acne, vitiligo e urticária ao frio. Frequência Percentual
De acordo com a tabela 3, 39,4% das pacientes avaliadas Doença de sistêmica 13 39,4
tinham alguma doença sistêmica, sendo o hipotireoidismo a Quais?
mais freqüente, ocorrendo em quatro pacientes (12,1%).A idade bócio coloide 1 3
média e mediana da menarca foi 13 anos.A menopausa ocorreu depressão 2 6,1
em média aos 43 anos, com idade mínima de 36 e máxima de dislipidemia 1 3
53 anos. DM 1 3
Verificou-se uso de medicamento sistêmico em 72,7% da HAS 2 6,1
amostra, e o medicamento mais frequente foi o anticoncepcio- hipotireoidismo 4 12,1
nal oral (36,4%). Apenas 15,2% das pacientes avaliadas relataram nefrolitíase, gastrite 1 3
sinusite 1 3
Tabela 1 - Perfil epidemiológico das pacientes participantes do
estudo – procedência, fototipo, tabagismo e idade (n=33) Menarca
Percentual Procedência Média 13,1
Frequência Mediana 13
Rural 6 18,2 Desvio-padrão 2,1
Urbana 27 81,8 Mínimo 10
Máximo 18
Fototipo
II 2 6,1 Menopausa
III 6 18,2 Média 43,1
IV 20 60,6 Mediana 42
V 5 15,2 Desvio-padrão 5,8
Mínimo 36
Tabagismo Máximo 53
Ex-fumante 7 21,2
Nunca fumou 26 78,8
relação entre uso da medicação e surgimento do melasma
ver Tabela 4).
Idade
A partir da observação da tabela 5, 21,2% das mulheres
Média 43,9
estudadas usavam anticoncepcional na época da avaliação. O
Mediana 40
tempo médio de uso foi de 114,5 meses (aproximadamente
Desvio-padrão 9,5
nove anos e meio), com mínimo de três meses e máximo de 240
Mínimo 30
meses (20 anos).
Máximo 59

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176 Magalhães GM, Borges MFB, Oliveira PJV, Neves DR

Tabela 4 - Perfil epidemiológico das pacientes participantes do Tabela 6: Perfil epidemiológico das pacientes participantes
estudo – história de uso de medicamento e relação desse uso com do estudo – relação das manchas com gravidez e uso de filtro
o surgimento do melasma (n=33) solar (n=33)
Frequência Percentual Frequência Percentual
História de uso de 24 72,7 Manchas apareceram ou
medicamento sistêmico pioraram durante a gravidez*
Quais? Sim 11 34,4
AC injetável 1 3 Não 21 65,6
AC injetável, puran 1 3
ACO 12 36,4 Uso de filtro solar
ACO, captopril 1 3 Sim 32 97
ACO, puran 2 6,1 Não 1 3
anafranil, ACO 1 3
atenolol, hctz 1 3 Número de aplicações diárias
higroton 1 3 de filtro solar
metformina 1 3 Média 2,2
sibutramina, oxibutinina 1 3 Mediana 2
syntiroid, AC injetável 1 3 Desvio-padrão 1
TRH, clonazepam, amitriptilina 1 3 Mínimo 0
Máximo 5
Relação do uso da medicação * Pergunta não se aplica para uma paciente (3%), que nunca engravidou
com surgimento do melasma
Sim 5 15,2
Tabela 7: Associação entre os escores da escala MASI no início do
Não 28 84,8
tratamento e as variáveis fototipo, uso pregresso e atual de
anticoncepcional e início do melasma na gravidez
MASI início Valor-p*
Tabela 5 - Perfil epidemiológico das pacientes participantes do
Média Desvio-padrão
estudo – uso de anticoncepcional e tempo de uso (n=33)
Fototipo
Frequência Percentual II e III 12,3 7,2 0,210
Uso atual de anticoncepcional IV e V 15,9 6,8
Sim 7 21,2
Não 26 78,8 História pregressa de uso
de anticoncepcional
Tempo de uso (em meses) Não 15,4 7,1 0,803
Média 114,5 Sim 14,8 7,1
Mediana 108
Desvio-padrão 99,1 Uso atual de uso de
Mínimo 3 anticoncepcional
Máximo 240 Não 16 7,3 0,125
Sim 11,4 4,6

De acordo com a tabela 6, 11 pacientes (34,4%) afirmaram Manchas apareceram

que as manchas apareceram ou pioraram durante a gravidez, e ou pioraram durante
apenas 1 (3%) relatou não usar filtro solar.A média de aplicações a gravidez
diárias de filtro solar foi de aproximadamente duas, com míni- Não 15, 5 7,3
mo de nenhuma e máximo de cinco. Sim 14,3 6,8 0,653
De acordo com os resultados apresentados na tabela 7, os
* Teste t-Student
escores médios da escala MASI no início do tratamento foram
mais elevados entre mulheres com fototipos IV e V, sem história uso de filtro solar, já que apenas uma participante declarou não
pregressa ou atual de uso de anticoncepcional e que não tiveram utilizar.
início do melasma durante a gravidez. Entretanto, em todos os Em relação à tabela 8, para ambas as escalas, MASI e
casos essas diferenças não foram estatisticamente significativas MELASQoL, houve significativa redução nos escores após o tra-
(valores-p>0,05). Deve-se ressaltar que os fototipos II/III e tamento (valores-p<0,05). Percebe-se que o escore médio da
IV/V foram agrupados devido ao reduzido tamanho da amostra escala MASI foi 15 antes do tratamento e passou para oito após
em alguns grupos.Além disso, não foi possível analisar a variável o tratamento. Já para a escala MELASQoL, o escore médio antes

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Tabela 8: Comparação dos escores das escalas MASI e MELASQoL antes e após o tratamento

MASI início MASI final MELASQoL início MELASQoL final

N 33 31 33 31
Média 15 8 36,3 31,7
Mediana 14,9 7,3 36 32
Desvio-padrão 7 4,7 13,8 14
Mínimo 4,2 0,6 7 7
Máximo 33,6 16,2 60 55
Valor-p* <0,001 0,031

* Teste t-pareado

Gráfico 1: Diagrama de dispersão comparando a diferença nos escores

do tratamento foi 36,3 e após o tratamento apenas 31,7. Deve- MASI e MELASQoL
se ressaltar que duas pacientes não fizeram a avaliação final.
A tabela 9 mostra que a diferença média nos escores MASI
de antes e após o tratamento foi de sete pontos, com máximo de
19 e mínimo de -1 (isto é, aumento de um ponto nos escores
no final do tratamento). Já para a escala MELASQoL a diferen-
ça média foi de aproximadamente cinco pontos, sendo os valo-
res máximo 27 e mínimo 20 (aumento de 20 pontos no final do
tratamento).
Avaliou-se, ainda, a correlação entre esses escores de dife-
rença, com o intuito de verificar se alta redução nos escores
MASI está associada a alta redução também nos escores
MELASQoL, o que, entretanto, não foi observado, como pode
ser verificado no gráfico 1. O coeficiente de correlação, de ape-
nas 0,02, não foi significativo (valor-p=0,925).
De acordo com os resultados apresentados na tabela 10, não
houve correlação significativa entre os escores das escalas MASI
e MELASQoL tanto no início quanto no final do tratamento.
Os coeficientes de correlação foram baixos (0,074 no início, e
0,130 no final do tratamento) e não apresentaram significância A idade média da população deste estudo foi 40 anos, houve pre-
estatística (valores-p>0,05). domínio do fototipo IV (60,6%); 39,4% das pacientes avaliadas
A tabela 11 aponta que o percentual de melhora na escala tinham alguma doença sistêmica sendo o hipotireoidismo a mais
MASI após o tratamento foi de 96,8%, sendo de 64,5% na esca- frequente (12,1%). O medicamento mais utilizado foi o anticon-
la MELASQoL. cepcional oral (36,4%). Esses dados são consistentes com a litera-
Duas pacientes não completaram o estudo, por perda de tura no que se refere aos fatores etiopatogênicos da doenças.
seguimento. Poucos efeitos adversos foram observados, como As médias da escala MASI no início do tratamento foram
eritema e edema leves transitórios no pós-peeling mediato. mais elevadas nas pacientes com fototipos IV e V, sem história
pregressa ou atual de uso de anticoncepcional e que não apre-
DISCUSSÕES E CONCLUSÃO sentaram o início do melasma durante a gravidez. Ressaltamos
que em todos os casos essas diferenças não foram estatisticamen-
te significativas (valores-p>0,05).
Tabela 9: Diferença nos escores das escalas MASI e MELASQoL antes Observou-se significativa redução do MASI antes e após
e após o tratamento cinco sessões de peeling de ácido láctico, como tratamento exclusi-
Diferença MASI Diferença MELASQoL vo do melasma. Ademais, foi verificada melhora significativa na
qualidade de vida dos pacientes, medida através do MELASQoL.
N 31 31 A média de queda do MASI neste estudo foi sete, o que corres-
Média 7 4,7 ponde ao encontrado por outros autores em outros grupos popu-
Mediana 5,7 5 lacionais.18
Desvio-padrão 4,7 11,7 Não se observou correlação entre a redução do MASI e do
Mínimo -1 -20 MELASQoL, o que demonstra que a melhora clínica nem sem-
Máximo 19 27 pre se traduz em melhora da qualidade de vida. Da mesma forma,

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Tabela 10: Análise da correlação entre as escalas MASI e MELASQoL Tabela 11: Percentual de melhora de acordo com diferenças nos
no início e final do tratamento escores MASI e MELASQoL

Coeficiente de correlação* Valor-p MASI MELASQoL

MASI X MELASQoL início 0,074 0,683 Piora 1 (3,2%) 10 (32,3%)

do tratamento Constante 0 1 (3,2%)
MASI X MELASQoL final 0,130 0,484 Melhora 30 (96,8%) 20 (64,5%)
do tratamento
*Coeficiente de correlação de Pearson

quando avaliados no inicio e no final do tratamento, não se Alguns estudos compararam diferentes peelings no trata-
encontrou correlação significativa entre os escores das escalas mento do melasma: solução de Jessner e ácido salicílico,25 solu-
MASI e MELASQoL (valores-p>0,05). Esse achado tende a ção de Jessner e ácido glicólico,26 solução de Jessner e ácido lác-
mostrar que a gravidade do melasma não está associada a pior tico,19 e ácido glicólico e ácido retinóico.27 Todos evidenciaram
qualidade de vida. a eficiência dos produtos na melhora do melasma, não se cons-
Os peelings químicos podem contribuir no tratamento do tatando nenhuma diferença entre os agentes.
melasma.17 Bagatin et al., observaram, em revisão sistêmica, que Alguns estudos recentes mostraram que o ácido láctico
não há dúvidas do benefício dos peelings químicos no tratamen- apresenta benefício como agente de peeling isolado no tratamen-
to de diversas dermatoses, incluindo melasma. Chamam a aten- to do melasma,18,19 o mesmo observado no presente estudo.
ção, porém, para o fato de que isso ocorre mais pela experiên- Outro dado interessante foi a segurança desse peeling, medi-
cia prática do que por estudos bem controlados e reprodutíveis.20 da através da quase total ausência de eventos adversos, mesmo
O ácido glicólico é o principal alfa-hidroxiácido utilizado em grupo de predominância de fototipo IV (60,9%). Os únicos
como agente esfoliante no tratamento do melasma.Alguns estu- eventos ocorridos foram eritema e edema leves transitórios no
dos avaliaram que, em associação a tratamentos tópicos, ele pro- pós-peeling mediato. Não houve necessidade de interrupção de
duziu resultados melhores e mais rápidos.21,22 Outros, porém, não nenhum tratamento devido a efeitos adversos.
conseguiram reproduzir os resultados positivos.23,24 O que pode Conclui-se que o peeling de ácido láctico é eficaz e seguro
explicar esses achados conflitantes é a diferença na qualidade no tratamento do melasma, como monoterapia.Trata-se de estu-
metodológica dos estudos. do aberto, não controlado, com limitações próprias. Os autores
entendem que são necessários estudos comparativos, controlados
com outros peelings superficiais.

AGRADECIMENTO
Amphora Farmácia de Manipulação, na figura da farmacêutica responsável Sra. Karina de Sá Pedras, pela manipulação
do peeling de ácido láctico a 85%.

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