Ficha de Anamnese (Melasma)

FICHA DE ANAMNESE (MELASMA)
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Motivo da Visita:
HISTORICO
Tratamento estético anterior? S ( ) N ( )
Funcionamento intestinal regular? S ( ) N ( ) Alimentação balanceada? S ( ) N ( )
Ciclo menstrual regular? S ( ) N ( ) Bebe bastante água? S ( ) N ( )
Faz uso de anticoncepcionais? S ( ) N ( ) Qual?
Já fez ou faz algum tratamento com hormônios? S ( ) N ( ) Qual?
Faz ou ja fez uso de ácidos na pele? S ( ) N ( ) Quais?
Com qual frequencia se expoe ao sol? Por quanto tempo?
Usa protetor solar? S ( ) N ( ) Qual FPS?
Já teve melasma anteriormente? Como foi tratada?
A quanto tempo tem esse melasma?
Cuidados diários e produtos em uso? S ( ) N ( ) Quais?
É fumante? S ( ) N ( ) Alergias? S ( ) N ( )
Endócrino? ( ) Ginecológico? ( )
Outras informações que julgar importante:
Avaliação da Pele: Seca ( ) Oleosa ( ) Mista ( ) Normal ( )
TERMO DE ORIENTAÇÃO
O melasma ou cloasma é o aumento da melanina localizada e de forma adquirida, caracterizada
pelo aparecimento de manchas acastanhadas, principalmente no rosto e em alguns casos em braços e colo. É
também chamado de cloasma gravídico, que são considerados quando ocorrem na gravidez. Trata-se daquela
indesejável “manchas da gravidez” que muitas mulheres apresentam no rosto. Em alguns casos ocorrem
também em homens. Outros fatores que podem desencadear ou agravar o melasma é o uso de
anticocepcionais, alterações da tireóide, não usar protetor solar e os fatores genéticos, sempre associados à
exposição às radiações solares. A hipercromia de pele é importante que seja controlado, tomando os devidos
cuidados diários, pois cientificamente não tem cura e sim tratamento. A (o) cliente identificada (o) compromete-
se a seguir as recomendações indicadas e que a eficiência dos procedimentos estéticos realizados depende
dos cuidados posteriores. A Clínica_____________________ responsabiliza por fatores extra aos
recomendados.
________________________________________ ____________________, _____/______/_______.

Assinatura da (o) cliente

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