relato de caso

Acidente vascular enceflico: relato de

caso e reviso da abordagem inicial
Acute ischemic stroke: case report and initial management
brief review
Andr Coelho Barros1; Andr Fernandes Diniz1; Augusto Henriques Fulgncio Brando1; Bernardo Ferreira de
Paula Ricardo1; Bernardo de Padua Soares Bezerra1; Bernardo Luiz Silva de Matosinhos1; Breno Teixeira Moreno1;
Marcelo Nacif Moraes1; Joo Gabriel Gazzinelli Guimares1; Dbora Cerqueira Calderaro2

RESUMO

O acidente vascular enceflico o terceiro principal determinante de mortalidade e 1

Aluno de graduao do curso de Medicina da Universi-
dade Federal de Minas Gerais (UFMG);
a principal causa de morbidade nos Estados Unidos e no mundo. A procura imediata 2
Professora do Departamento de Clnica Mdica da
do servio de sade e adequada abordagem inicial e manejo clnico so fundamen- Faculdade de Medicina da UFMG.
tais para uma melhor evoluo. Relata-se neste trabalho o caso de um paciente que
apresentou acidente vascular enceflico isqumico e, apesar do tratamento institudo,
evoluiu para o bito. A abordagem inicial do acidente vascular enceflico isqumico
agudo brevemente revista.
Palavras-chave: Acidente Cerebral Vascular; Infarto Cerebral; Hipertenso; Servios
Mdicos de Emergncia.

ABSTRACT

Stroke is the third major determinant of death and the leading cause of morbidity in
United States and the world. The immediate demand of health care and appropriate initial
approach and clinical treatment are essential to guarantee a better outcome. This is a
case report of an ischemic stroke patient that, despite the adequate treatment given, died.
The initial assessment and treatment of acute ischemic stroke are briefly reviewed.
Key words: Stroke; Cerebral Infarction; Hypertension; Emergency Medical Services.

introduo

O acidente vascular enceflico (AVE) um problema de sade pblica.1 Nos

EUA, essa doena a terceira maior causa de morte.2 Em estudo epidemiolgico
realizado em So Paulo, a taxa de mortalidade atribuda ao AVE no isqumico foi
de 30,5% em homens e 21,9% em mulheres, enquanto o AVE isqumico associou-se
a mortalidade em 17,9% dos pacientes do sexo masculino e 12,1% dos de sexo femi-
nino.3 Em 80% dos casos, ocorre ocluso vascular cerebral trombtica ou emblica,
levando ocorrncia de AVE isqumico. Nos casos restantes, uma ruptura vascular
Instituio:
leva a hemorragia subaracnoide ou intraparenquimatosa, o que caracteriza o AVE Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG)
Faculdade de Medicina
hemorrgico.2
A abordagem inicial dos pacientes com AVE tem como objetivos a minimizao da Endereo para correspondncia:
Faculdade de Medicina
leso cerebral e o tratamento precoce das complicaes clnicas associadas ao AVE, Av. Professor Alfredo Balena, n 110, 4 andar
Belo Horizonte/ MG
sendo de grande relevncia no manejo de todos os casos suspeitos dessa afeco.4 E-mail: [email protected]

Rev Med Minas Gerais 2009; 19(4 Supl 3): S107-S110 107

RMMG_19_4_S3.indb 107 12/18/09 12:28 PM

 Acidente vascular enceflico: relato de caso e reviso da abordagem inicial

No presente estudo, os autores relatam o caso de xicilina-clavulanato. Na fase aguda de sua evoluo,
um paciente que apresentou AVE isqumico, enfati- o paciente foi mantido em decbito com cabeceira a
zando sua abordagem inicial, ocorrncia e manejo zero grau.
de suas complicaes, com o objetivo de discutir as Em 20/09/09, observou-se perda dos reflexos
medidas de abordagem e tratamento iniciais para crneo-palpebral e culo-ceflico, mas manuteno
todos os pacientes com acidente vascular enceflico dos reflexos da tosse e de drive respiratrio, sendo
isqumico. adotada a conduta de observao peridica. O su-
porte ventilatrio oferecido ao paciente foi no modo
de ventilao por presso de suporte. Na manh de
RELATO DE CASO 21/05/09, o paciente evoluiu com abertura ocular
espontnea, resposta motora inespecfica dor, au-
O paciente M.A.G., com 49 anos de idade, do sexo sncia de reflexos culo-ceflico e crneo-palpebral
masculino, natural de Belo Horizonte, tabagista, sem bilateralmente, pupilas isocricas e fotorreativas ao
relato de outras comorbidades, compareceu ao servi- exame direto e cruzado, presena de reflexo de tos-
o de Pronto Atendimento (PA) do Hospital Munici- se, clnus esgotvel aquileu e RCP bilaterais. Manteve
pal Odilon Behrens, queixando-se de cefaleia desde febre (39-40C). O exame do lavado brnquio-alve-
17/08/09. Naquele momento, foi diagnosticada sinusi- olar realizado em 20/08/09 evidenciou cocos gram-
te bacteriana e iniciado tratamento com Amoxicilina. positivos e bastonetes gram-negativos, sendo manti-
Na madrugada de 19/08/09, acordou com cefaleia in- do o antibitico. O paciente, em 22/08/09, apresentou
tensa, hemiparesia direita, desvio da comissura labial parada cardio-respiratria em assistolia, no respon-
para a esquerda e afasia. Foi levado a uma Unidade siva s manobras de ressuscitao cardio-pulmonar,
de Pronto Atendimento municipal, onde recebeu sendo constatado seu bito s 3h05 daquele dia.
atendimento inicial, sendo transferido no mesmo dia
para o PA do Hospital das Clnicas (PA-HC) da Uni-
versidade Federal de Minas Gerais. admisso neste DISCUSSO
servio, apresentava rebaixamento do nvel de cons-
cincia, com classificao 8 pela Escala de Coma de A abordagem inicial do AVE agudo tem como
Glasgow (abertura ocular a estmulos, flexo inespe- objetivos a estabilizao clnica inicial, incluindo a
cfica a estmulos dolorosos, ausncia de resposta proteo de vias areas e os suportes ventilatrio e
verbal). Ao exame neurolgico, houve ausncia de hemodinmico, seguida de avaliao neurolgica,
rigidez de nuca, pupilas isocricas e fotorreativas, realizao de mtodo de imagem cerebral e deter-
clnus aquileu esgotvel bilateralmente, reflexo minao da indicao e possibilidade do tratamento
cutneo-plantar (RCP) presente bilateralmente e si- fibrinoltico.4-7
nal de Hoffman direita. Sua presso arterial foi de A histria e o exame clnico devem ser direcio-
160x100 mmHg. Glicemia capilar 212 mg/dl, que foi nados excluso de outras doenas que podem
corrigida com insulina regular. No houve outras alte- apresentar-se clinicamente como o AVE, tais como
raes. Foi prontamente sedado, entubado e coloca- convulses, hipoglicemia, enxaqueca, uso de dro-
do sob assistncia ventilatria. Manteve estabilidade gas, trauma, entre outras.4
hemodinmica. A Tomografia Computadorizada de A avaliao dos dficits neurolgicos deve ser rea-
Crnio (TCC) evidenciou hipodensidade occipital lizada clinicamente e por meio do uso de escalas, mais
esquerda (AVE isqumico), com suspeita clnica de comumente a escala de avaliao do acidente vascu-
extenso at o tronco cerebral (rebaixamento do lar cerebral do Instituto Nacional de Sade (NIHSS),
nvel de conscincia). Os exames hematolgicos e que pode ser acessada, em portugus, no site: <http://
bioqumicos realizados internao no apresenta- www.hospitalsiriolibanes.org.br/medicos_ profissio-
vam alteraes significativas. O paciente foi mantido nais_saude/diretrizes_assistenciais/pdf/abordagem_
sem sedao contnua a partir da tarde daquele dia. diagnostica_terapeuticado_avci_nohsl.pdf>.7 O uso de
Na noite de 19/08/09, apresentou febre, leucocitose escalas neurolgicas preconizado, pois permite re-
(contagem de leuccitos: 10.700) e elevao de pro- tratar o dficit neurolgico para avaliar dinamicamen-
tena C reativa, sem foco infeccioso definido, sendo te a intensidade durante a evoluo do AVC isqumico
iniciado tratamento antibitico emprico com Amo- e a elegibilidade do paciente para o tratamento fibri-

108 Rev Med Minas Gerais 2009; 19(4 Supl 3): S107-S110

RMMG_19_4_S3.indb 108 12/18/09 12:28 PM

 Acidente vascular enceflico: relato de caso e reviso da abordagem inicial

noltico e seu potencial de complicaes. Dessa for- pertensivos de escolha devem ser os parenterais cujos
ma, pacientes com dficits que evoluem com melhora efeitos sejam rapidamente titulveis.7
significativamente rpida ou que apresentam apenas A avaliao da glicemia deve ser realizada inter-
alteraes neurolgicas discretas e pouco incapaci- nao e periodicamente. Deve-se evitar tanto a hipo-
tantes no so candidatos ao uso do tromboltico, en- glicemia como a hiperglicemia. Deve-se usar insulina
quanto aqueles que apresentam dficits neurolgicos para controle de glicemia superior a 140-185 mg/dl.4-7
importantes (NIHSS>22) apresentam pior prognstico Nos pacientes que cursam com febre, deve-se
e maior risco de complicaes hemorrgicas.7 suspeitar de infeces do sistema nervoso central
Exames complementares iniciais incluem TCC ou sistmicas, cujo diagnstico e tratamento devem
sem contraste ou ressonncia nuclear magntica do ser precoces. A febre associa-se a piora do progns-
encfalo, eletrocardiograma, hemograma completo, tico do AVE. Apesar de no haver evidncias de que
tempo parcial de tromboplastina ativado, tempo de o tratamento da febre melhore o prognstico desses
protrombina, ureia, creatinina, eletrlitos, glicemia, indivduos, deve-se tratar precocemente sua causa, e
marcadores de leso miocrdica, saturao de oxi- o uso de antipirticos preconizado com o objetivo
gnio e lipidograma. Outros exames so indicados de retorno temperatura corporal normal.4
para diagnstico diferencial com outras doenas que O tratamento fibrinoltico deve ser considerado
podem mimetizar o AVE.4-7 para qualquer paciente com AVE isqumico. O nico
Pacientes com AVE apresentam risco aumentado tromboltico aprovado para o tratamento do AVE a
de insuficincia respiratria por aspirao e pneu- alteplase (r-TPA), que pode ser administrada por via
monia, por causa da dificuldade de proteo de vias intravenosa (efeito sistmico) ou intra-arterial (efeito
areas e expectorao de secrees brnquicas, local, no vaso obstrudo). Na abordagem inicial do
devido a paresia ou paralisia facial ou bulbar ou re- paciente com AVE isqumico, este deve ser avaliado
baixamento do nvel de conscincia situaes em quanto sua elegibilidade e ausncia de contrain-
que a entubao traqueal indicada precomente.4-7 dicaes para esse tratamento. Os pacientes elegveis
O modo ventilatrio varia conforme cada caso. Nos para tromblise intravenosa so os que apresentam
pacientes sem sedao, pode ser usada a ventilao incio de sintomas h menos de 4,5 horas, dficits
por presso de suporte.7 neurolgicos moderados a graves e ausncia de qual-
Nas situaes em que o indivduo mantm ventila- quer uma das contraindicaes a esse tratamento.
o adequada, a saturimetria de pulso dever ser su- A forma de administrao do r-TPA, uma lista das
perior a 95%, havendo necessidade de fornecimento contraindicaes tromblise e os cuidados que de-
de oxigenioterapia suplementar em muitos casos.4-7 vem ser tomados durante e aps sua infuso fogem
Pacientes com AVE geralmente apresentam nveis ao objetivo desta breve discusso, mas podem ser
elevados de presso arterial, cujo tratamento agressi- acessados no site: <http://www.hospitalsiriolibanes.
vo pode ser deletrio e contribuir para a reduo do org.br/medicos_profissionais_saude/diretrizes_assis-
fluxo sanguneo cerebral. Preconiza-se que a hiper- tenciais/pdf/abordagem_diagnostica_terapeuticado_
tenso arterial sistmica seja tolerada em pacientes avci_nohsl.pdf>. O uso da tromblise intra-arterial
com AVE agudo, exceto nos casos em que h indica- mais restrito, e suas indicaes e tcnica podem ser
o de tratamento fibrinoltico ou presena de emer- acessadas no mesmo site.
gncia hipertensiva. Dessa forma, o uso de medica- Nos pacientes cujo incio dos sintomas no pode
mentos anti-hipertensivos est indicado, com cautela, ser estabelecido com certeza ou que se apresentem
apenas nos casos em que a presso arterial sistlica com mais de seis horas de evoluo, no h indicao
ultrapassa 220 mmHg ou a diastlica superior a 120 de tromblise e, alm dos cuidados iniciais acima dis-
mmHg, de forma que no haja reduo da presso ar- cutidos, h indicao de tratamento com antiplaque-
terial superior a 20% do valor inicial nas primeiras 24 trio (cido acetil-saliclico 325 mg ou clopidogrel 75
horas, devendo-se, tambm, evitar episdios de hipo- mg), uso de protetor gstrico (omeprazol), preveno
tenso. Nos pacientes candidatos ou submetidos ao de trombose venosa profunsa (uso de meias elsticas
tratamento fibrinoltico, os nveis em que se indica o e compresso pneumtica ou uso de profilaxia com
tratamento hipotensor passam a ser, respectivamente, heparina) e incio de tratamento com estatina, alm
180 mmHg e 105 mmHg.4-7 Os medicamentos anti-hi- de reavaliao neurolgica peridica.8

Rev Med Minas Gerais 2009; 19(4 Supl 3): S107-S110 109

RMMG_19_4_S3.indb 109 12/18/09 12:28 PM

 Acidente vascular enceflico: relato de caso e reviso da abordagem inicial

Durante sua evoluo, os pacientes com AVE is- REFERNCIAS

qumico devero ser submetidos a avaliao etiolgi-
ca e definio acerca de tratamento da causa, com o 1. Hankey GJ. Stroke: how large a public health problem,
intuito de prevenir novos eventos. and how can the neurologist help? Arch Neurol. 1999
Jun; 56(6):748-54.
No caso apresentado, diante da ocorrncia de d-
2. Somes J, Bergman DL. ABCDs of acute stroke interven-
ficit neurolgico focal associado a rebaixamento do
tion. J Emerg Nurs. 2007 Jun; 33(3):228-34.
nvel de conscincia, sem outros elementos para sus-
3. Lotufo PA, Bensenor IM. Stroke mortality in So Paulo
peita de outras causas, a hiptese diagnstica inicial (1997-2003). A description using the tenth revision of the
foi a de AVE. A evoluo com rebaixamento do nvel International Classification of Diseases. Arq Neuropsi-
de conscincia demandou a intubao traqueal para quiatr. 2004; 62(4):1008-11.
proteo de vias areas. A presena de hipertenso 4. Oliveira Filho J, Koroshetz WJ. Initial assessment and
arterial esperada nesse caso, e, diante dos nveis management of acute stroke. [Cited 2009 Sept. 26].
apresentados pelo paciente, no houve necessidade Available from: http://www.uptodate.com/online/con-
de tratamento admisso ou durante a evoluo. A tent/topic.do?topicKey=c va_dise/6754& selected Title=
4~150&source=search_result..
hiperglicemia capilar foi corrigida com insulina re-
5. Zivin JA. Ischemic cerebrovascular disease. In: Goldman
gular. A TCC evidenciou AVE isqumico. O paciente
L, Ausiello DA, Goldman Cecil Medicine. 23rd ed. Ma-
acordou com o dficit e, dessa forma, no houve pos- ryland Heights, MO: Elsevier; 2007. p.2708-18
sibilidade de definir exatamente seu incio, o que o 6. Adams HP Jr, del Zoppo G, Alberts MJ, Bhatt DL, Brass
tornou inelegvel para a terapia tromboltica. Foi insti- L, Furlan A, et al. Guidelines for the early management
tudo o tratamento clnico para o AVE isqumico. Em of adults with ischemic stroke: a guideline from the Ame-
sua evoluo, apresentou febre e processo infeccioso rican Heart Association/American Stroke Association
de provvel foco pulmonar, tratado. Apesar do trata- Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardio-
vascular Radiology and Intervention Council, and the
mento institudo, evoluiu com parada cardio-respira-
Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality
tria e bito, ainda na fase inicial de sua doena. of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working
Groups: the American Academy of Neurology affirms the
value of this guideline as an educational tool for neurolo-
CONCLUSES gists. Stroke. 2007; 38:1655.
7. Caulfield AF, Wijman CAC. Critical care of acute ische-
A alta mortalidade do acidente vascular cerebral mic stroke. Crit Care Clin. 2007; 22:581-606.
isqumico, apesar da instituio de tratamento ade- 8. Massaro AR, Cardoso LF, Schettino G, Mattar J, Do-
cema M, Lourenzen R, et al. Abordagem diagnstica e
quado, confirma a gravidade dessa doena divulga-
teraputica do acidente vascular cerebral isqumico agu-
o de sua apresentao e abordagem inicial junto do. [Cited 2009 Sep. 26]. Disponvel em: http://www.
populao geral e aos profissionais de sade. hospitalsiriolibanes.org.br/medicos_profissionais saude /
diretrizes_assistenciais/pdf/abordagem_diagnostica_te-
rapeuticado_avci_nohsl.pdf .

110 Rev Med Minas Gerais 2009; 19(4 Supl 3): S107-S110

RMMG_19_4_S3.indb 110 12/18/09 12:28 PM